LA SAGE-FEMME EN TUNISIE · Dr Mohamed Chaouch Chef de Service de la SMI. Direction des Soins de Santé de Base Mme Rafia Chida Directrice de l’Unité Centrale de la Formation des

LA SAGE-FEMMEEN TUNISIEAcquis, Défiset Perspectives

2014

Avec l’appui du Fonds desNations Unies pour la Population

Ministère du Développement et de la Coopération Internationale

LA SAGE-FEMMEEN TUNISIEAcquis, Défiset Perspectives

2014



Crédits photos : UNPFA TUNISIE - Sophia Baraket

SOMMAIREREMERCIEMENTS 6

COMITE DE LECTURE 10

ACRONYMES 12

LISTE DES TABLEAUX ET DES FIGURES 14

1. INTRODUCTION GENERALE 18

2. MODELE DE REFERENCE ET METHODOLOGIE DE TRAVAIL 20 2.1. Modèles de référence 21 2.2. Méthodes et Outils 21 2.3. Considérations éthiques 22 2.4. Traitement et analyse des données 22 2.5. Limites méthodologiques 23

3. ANALYSE DE LA SITUATION 24

3.1. Prestataires des services de santé de la mère et du nouveau-né 25 3.1.1. Situation actuelle, Acquis et Réalisations 25 3.1.2.Défis 31

3.2. Education et Formation Continue 35 3.2.1. Situation actuelle, Acquis et Réalisations 35 3.2.2.Défis 45

3.3. Règlementation de la pratique professionnelle 47 3.3.1.Situationactuelle 47 3.3.2.Défis 49

3.4. Associations et Syndicats Professionnels 49 3.4.1.Aperçudutissuassociatifetsyndicalspécifiqueauxsages-femmesenTunisie 49 3.4.2.Défis 51

3.5. Politiques publiques 58 3.5.1. Evolution des orientations de la politique de la Santé Maternelle et Néonatale en Tunisie 58 3.5.2.Défis 60

4. SYNTHESE ET RECOMMANDATIONS 62

4.1. Nécessité d’impulser des débats consultatifs pour des choix consensuels 63 4.1.1. Quelmodèledepriseenchargedelagrossesseetdel’accouchementsouhaitéparlesfemmes

etadaptableausystèmedesantématernelleetnéonatale?Quelseraitalorsceluidelasage-femme? 63 4.1.2.Quelleformationpourlasage-femmeenTunisie?Quellepédagogie?Quelleprogressionacadémique? 64

4.2. Recommandations opérationnelles 64 4.2.1.LesRéférentielsdesActivitésProfessionnellesetdeCompétences 64 4.2.2.EducationetFormationContinue 64 4.2.3.Règlementationdelapratiquedesage-femme 65 4.2.4.Stratégiedeplanificationdesressourceshumaines 65

4.3. Recherche 65

4.4. Associations et Syndicat professionnels 66

5. REFERENCES 68

P.6 LA SAGE-FEMME EN TUNISIE - Acquis, Défis et Perspectives - 2014

Ce travail a été réalisé grâce à l’initiative du Ministère du développement et de la Coopération Internationale, à l’appui technique du Fonds des Nations Unies pour la Population, à la lecture attentive et constructive du comité de lecture et à la contribution des sages-femmes, des responsables de programmes et d’institutions à travers leurs propos et les documents qu’ils ont bien voulu partager. Leurs noms sont présentés ci-après (par institution et par ordre alphabétique)


Mme Fatma Bouhamed Chef de service chargée du secteur santé, Direction Générale du Développement des ressources Humaines

Ministère de la Santé

MrWalidAyari Chef de Service de la Formation Continue, Unité Centrale de la Formation des Cadres

Pr Abdelmajid Ben Hamida Professeur de Santé Publique, Faculté de Médecine de Tunis

MmeLamiaBenHamouda Sous Directrice des Ressources humaines, Office National de la Famille et de la Population

Dr Mohamed Chaouch Chef de Service de la SMI. Direction des Soins de Santé de Base

MmeRafiaChida Directrice de l’Unité Centrale de la Formation des Cadres

Mr Abderrazak Chihi Chef de Service des Cadres de la Santé, Unité Centrale de la Formation des Cadres

MrFaouziElYoussfi Directeur de l’Unité Juridique et du Contentieux

REMERCIEMENTS


Ce travail a été réalisé grâce à l’initiative du Ministère du développement et de la Coopération Internationale, à l’appui technique de l’UNFPA, à la lecture attentive et constructive du comité de lecture et à la contribution des sages-femmes, des responsables de programmes et d’institutions à travers leurs propos et les documents qu’ils ont bien voulu partager. Leurs noms sont présentés ci-après (par institution et par ordre alphabétique)


Mme Fatma Bouhamed Chef de service chargée du secteur santé, Direction Générale du Développement des ressources Humaines


MrWalidAyari Chef de Service de la Formation Continue, Unité Centrale de la Formation des Cadres

Pr Abdelmajid Ben Hamida Professeur de Santé Publique, Faculté de Médecine de Tunis

MmeLamiaBenHamouda Sous Directrice des Ressources humaines, Office National de la Famille et de la Population

Dr Mohamed Chaouch Chef de Service de la SMI. Direction des Soins de Santé de Base

MmeRafiaChida Directrice de l’Unité Centrale de la Formation des Cadres

Mr Abderrazak Chihi Chef de Service des Cadres de la Santé, Unité Centrale de la Formation des Cadres

MrFaouziElYoussfi Directeur de l’Unité Juridique et du Contentieux

Dr Ridha Gataa Président Directeur Général de l’Office National de la Famille et de la Population (ONFP)

Mme Anne-Emmanuèle Hassairi Sous-directrice du Centre de Formation Internationale et de Recherche en Santé de la Reproduction, Office National de la Famille et de la Population

Associations et Syndicats des Sages-Femmes

MmeAffèsMalika Présidente de l’Association des Sages-Femmes du Grand Nord

Mme Amamou Monia Présidente de l’Association des Sages-Femmes du Sahel

Mme Ben Saïd Amel Présidente de l’Union Nationale Syndicale des Sages-Femmes

Mme Chaabane Hasna Vice-Présidente de l’Association Horizons et Défis

Mme Dkhil Jalila Présidente de l’Association des Sages-Femmes de Gabès

Mme Essassi Nour El Houda Présidente Association Horizons et Défis

MelleFrayouSaaida Présidente de la Confédération Tunisienne des Sages-Femmes

Mme Ghaddes Souhir Secrétaire Générale de l’Association Horizons et Défis

Mme Hachich Sonia Présidente de l’Association des Sages-Femmes de Gafsa

Mme Hamdi Raja Présidente du Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes

Mme Kahlaoui Radhia Union des Associations de Sages-Femmes du Maghreb Arabe

Mme Kaouel Kalthoum Trésorière de l’Union Nationale Syndicale des Sages-Femmes

Mme Khiari Amal Présidente de l’Association des Jeunes Sages-Femmes

Mme Kombass Souad Secrétaire Générale de l’Union Nationale Syndicale des Sages-Femmes

MmeMahfoudhiMounira Présidente de l’Association Tunisienne des sages femmes

Mme Trabelsi Kallel Samira Présidente de l’Association des Sages-Femmes du Sud

Bureau de l’UNFPA en Tunisie

DrLeïlaJoudane Représentante Assistante de l’UNFPA en Tunisie

Mr Chokri Ben Yahia UNFPA Tunisie




COMITE DE LECTURE


DrMahaBargaoui Direction des Soins de Santé de Base de l’Ariana

Pr Abdelmajid Ben Hamida Faculté de Médecine de Tunis

Mr Chokri Ben Yahia Fonds des Nations Unies pour la Population

Mme Chédia Ben Mansour Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis

Mme Fatma Bouhamed Ministère du Développement et de la Coopération Internationale

Dr Dorra Bousnina Direction des Soins de Santé de Base de Tunis

Dr Mohamed Chaouch SMI/DSSB

MmeRafiaChida Unité Centrale de la Formation des Cadres

MrMongiElAyeb Ministère du Développement et de la Coopération Internationale

DrAtfGherissi Sciences de l’Education appliquées à la Santé. ESSTS de Tunis

MmeFayrouzGhorbel Office National de la Famille et de la Population

Mme Anne Emmanuèle Hassairi CEFIR/ONFP

DrLeïlaJoudane Fonds des Nations Unies pour la Population

Mme Radhia Kahlaoui Union des Association des Sages-Femmes du Maghreb Arabe

MmeMouniraMahfoudhi Association Tunisienne des Sages Femmes

DrAmiraMedimegh Fonds des nations Unies pour l’Enfance

MmeMouniraZaray ESSTS de Tunis

Pr Béchir Zouari Professeur de Santé Publique


ACRONYMES


CEFIR Centre de Formation Internationale et de Recherche en Santé de la Reproduction

CGTT Confédération Générale des Travailleurs Tunisiens

CNOM Conseil National de l’Ordre des médecins

DSSB Direction des Soins de Santé de Base

EDS Enquête Démographique et de Santé

ERA Education-Regulation-Association

ESSTST Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis

ICM International Confederation of Midwives

INS Institut National de la Statistique

IST Infections Sexuellement Transmissibles

ITR Infection du tractus Génital

JORT Journal Officiel de la République Tunisienne

LMD Licence-Master-Doctorat

MICS Enquête à Indicateurs Multiples

OMDs Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ONFP Office National de la Famille et de la Population

ONG Organisation Non Gouvernementale

Pap Child Pan Arab project for Child Health

Pap Fam Pan Arab Project for Family Health

SMI Santé Maternelle et Infantile

SMN Santé Maternelle et Néonatale

SMIG Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti

SSR Santé Sexuelle et reproductive

TD Travaux Dirigés

TP Travaux Pratiques

TIC Technologies de l’Information et de la Communication

UFC Unité de la Formation des Cadres

UGTT Union Générale des Travailleurs Tunisiens

UNDAF United Nations Development Assistance Framework

UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population


LISTE DES TABLEAUX

ET DES FIGURES


LISTE DES TABLEAUXNuméro Titre Page

Tableau 1 Liste des répondants ayant éclairé la pratique de sage-femme en Tunisie 18

Tableau 2 Effectifs des professionnels de santé maternelle et néonatale en Tunisie (Carte sanitaire 2013), Carte sanitaire, 2011), (DSSB, 2014) 22

Tableau 3 Infrastructure de santé sexuelle et reproductive y compris de santé maternelle et néonatale (Carte sanitaire 2011 ; DSSB/SMI, 2014) 24

Tableau 4 Salaires des prestataires de services de SSR et de SMN (Secteur public, 2014) 25

Tableau 5 Priorisation des fonctions consensuelles attribuées à la sage-femme en Tunisie (Ghérissi, 2003) 28

Tableau 6 Répartition horaire par semestre d’études de sage-femme (ESSTS de Tunis, 2014) 39

Tableau 7 Référentiel de compétences de la sage-femme en Tunisie (Gherissi, 2003) 40

Tableau 8 Charte des compétences en santé de la reproduction pour les sages-femmes affectées dans structures de l’ONFP (CEFIR, 2006) 42

Tableau 9 Structure générale du curriculum des sages-femmes, ESSTS de Tunis (2014) 44

Tableau 10 Inscriptions aux études de sages-femmes inscrites et diplômes obtenus par secteur entre 2010 et 2014 (UFC, 2014) 46

Tableau 11 Répartition horaire dans les secteurs public et privé 53

Tableau 12 Textes règlementaires relatifs à la pratique de sage-femme en Tunisie 55

Tableau 13 Aperçu du tissu associatif et syndical spécifique aux sages-femmes en Tunisie 59

Tableau 14 Place de la Formation Continue et du Soutien à la qualité des services de santé maternelle et néonatale dans les missions des 13 organisations 63

Tableau 15 Place de la Défense des collègues accusées et des négociations syndicales des 13 organisations de sages-femmes 64

Tableau 16 Place de la Contribution aux réflexions stratégiques nationales et/ou régionales dans les missions des 13 organisations de sages-femmes 65

Tableau 17 Autres missions auto-attribuées par les 13 organisations de sages-femmes 66

Tableau 18 Taux d’accouchement en milieu assisté de 1988 à 2000 (EDS 1984-1988; Pap Child 1990-1994; Pap Fam 2001) 73

Tableau 19 Taux de couverture par les prestations de SMI et par milieu en 2000 (MICS2, 2000) 74

Tableau 20 Evolution des indicateurs de couverture par les prestations de santé périnatale (MICS 2, 2000 ; MICS 3, 2006 ; MICS 4, 2011) 74

LISTE DES FIGURESNuméro Titre Page

Figure 1 Education, Règlementation et Association (ERA): des piliers inter reliés(ICM, 2011), (Gherissi A. & Brown J-M, 2014) 17

Figure 2 Evolution des effectifs de sages-femmes qualifiées de 1976 à 2014 23

Figure 3 Contribution chiffrée de la sage-femme dans le suivi prénatal entre 1988 et 2012 (EDS 1984-1988, MICS 4 2011-2012) 34

Figure 4 Contribution chiffrée de la sage-femme dans l’assistance à l’accouchement entre 1988 et 2012 (EDS 1984-1988, MICS 4 2011-2012) 34

Figure 5 Evolution du taux de césarienne par milieu et par secteur (Pap Child 1994 ; Pap Fam 2001 ; MICS 3 2006 ; MICS 4 2011-2012) 76




1. INTRODUCTION GENERALE


Dans le monde, la pratique de sage-femme a fait l’objet de deux rapports mondiaux, le premier publié en 20111 et le plus récent en 20142. Le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA) avec l’appui de nombreux partenaires dont l’OMS, la Confédération internationale des sages-femmes (ICM), le Conseil International des Infirmières, la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique, les ONG internationales, ont œuvré conjointement pour en assurer la publication. Ce rapport est basé sur l’analyse des réponses à un questionnaire élaboré à l’échelle mondiale. Sept pays de la région arabe, qui font partie du groupe «Countdown»

1 La pratique de sage-femme dans le monde en 2011. Naissances réussies, vies sauvées. http://www.unfpa.org/sowmy/resources/docs/main_report/fr_SoWMy_Full.pdf

2 L’état de l pratique de sage-femme dans le monde 2014. Sur la voie de l’universalité. Le droit de la femme à la santé. http://unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2014/FRENCH_SOWMY2014_complete.pdf

20153, y ont répondu et les résultats sont présentés dans les rapports susmentionnés (Countdown to 2015, 2014).

Conscient des défis liés aux ressources humaines en santé de la reproduction dans les pays de la région Arabe, à assurer l’accès des femmes à une assistance qualifiée pendant l’accouchement, au développement des compétences des sages-femmes ainsi que leur statut; l’UNFPA souhaite étendre cette exploration aux autres pays de la région qui n’ont pas été impliqués dans le processus du développement du rapport mondial sur les sages-femmes.

EnTunisie,cetteanalysearriveàbrûlepourpoint.Eneffet,lerôledelasage-femmedanslastratégie

nationale de réduction de la mortalité maternelle se trouve être de nouveau au centre des débats

3 Djibouti, Egypte, Irak, Maroc, Somalie, Soudan, Yémen

nationauxensaqualitéderessourcehumainejusque-làessentielledansla réussite des politiques de santé maternelle,néonataleetinfantilequisesontsuccédésdepuis1956.Lessuccèsnotoiresetrespectifsduprogrammenationaldeplanificationfamilialepuisduprogramme

national de périnatalité en sont des illustrations concrètes.

C’est donc avec l’appui technique du Bureau de l’UNFPA en Tunisie et avec l’intérêt soutenu du Ministère du Développement et de la Coopération Internationale que le premier rapport officiel sur la sage-femme en Tunisie a pu voir le jour en 2014.

Ce rapport se propose d’analyser le parcours des composantes liées à la pratique de la sage-femme, à savoir, l’éducation, la formation continue, la réglementation et le mouvement associatif et syndical dans le contexte tunisien de la politique de santé maternelle et néonatale.


2. MODELE DE REFERENCE ET

METHODOLOGIE DE TRAVAIL


2.1. MODELE DE REFERENCE

L’analyse de la pratique de sage-femme en Tunisie s’est principalement basée sur le Modèle ERA élaboré par ICM en 2011 et qui pose l’Education, la Règlementation et l’Association en piliers inter reliés et basés sur les compétences essentielles de la sage-femme. Ce modèle a été revisité après identification des défis d’identité professionnelle auxquels la sage-femme est confrontée dans les pays du Moyen Orient et d’Afrique du Nord (Gherissi A., Brown J-M. 2014).

Education, Réglementation, Association(ERA) : pilliers interreliés

EDUCATION

REGLEMENTATION

ASSOCIATION

COMPETENCES ESSENTIELLES

REFERENTIEL DES ACTIVITES PROFESSIONNELLES

DEFINITION CLAIRE ET FORMELLE DE LA SAGE-FEMME

Figure 1 : Education, Règlementation et Association (ERA):des piliers inter reliés(ICM, 2011), (Gherissi A. & Brown J-M, 2014)

2.2. METHODES ET OUTILS

2.2.1. Entretiens

Des entretiens ont été conduits auprès de 25 répondants représentants les différentes institutions à même d’éclairer sur les différentes composantes de la pratique de sage-femme en Tunisie. Le questionnaire élaboré par l’UNFPA et ses partenaires pour les rapports de 2011 et de 2014 a été utilisé pour le recueil des données.


Tableau 1 : Liste des répondants ayant éclairé la pratique de sage-femmeen Tunisie

Nombre de répondants

Nombre d’entretiens individuels

Nombre d’entretiens de groupe


Office National de la Famille et de la

Population

Direction Générale

3 3 -

Centre de Formation Internationale et de

Recherche en Santé de la reproduction

Direction des Ressources Humaines

Unité Juridique et du Contentieux 1 1 -

Unité Centrale de la Formation des Cadres 3 3 -

Direction des Soins de Santé de Base ; Service de la Santé maternelle et infantile

1 1 -

Faculté de Médecine de Tunis 1 1 -

Mouvements Associatifs et Syndicaux 16 7 3

Total 25 16 3

2.2.2.Analysedocumentaire

39 documents, rapports, carte sanitaire, plans d’action, programme de formation et 11 textes règlementaires, ont constitué des sources d’informations additionnelles (cf Références).

2.3. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Cet aspect a principalement concerné les entretiens conduits auprès des 25 répondants. Le recueil des données a donc été effectué en conformité avec l’un des trois principes éthiques fondamentaux et universels de la recherche : le respect de la personne et plus précisément la confidentialité des déclarations. La question de l’anonymat a également été posée et tout-te-s ont accepté que leur nom figure parmi la liste des répondants.

2.4. TRAITEMENT ET ANALYSE DES DONNEES

Les données recueillies par entretien et par analyse documentaire ont fait l’objet d’une analyse thématique basée sur les composantes du modèle ERA (ICM, 2011).

Ce rapport compte donc cinq chapitres qui sont de nature à permettre d’explorer successivement la place de la sage-femme parmi les prestataires de services de santé maternelle et néonatale, sa formation initiale et continue, la règlementation de sa pratique, le mouvement associatif et syndical et enfin, la sage-femme dans les politiques publiques.


2.5. LIMITES METHODOLOGIQUES

Malgré la diversité des sources de données utilisées par cette analyse de l’état de la pratique de sage-femme en Tunisie, chaque composante nécessite plus d’approfondissement.


3. ANALYSE DE LA SITUATION


3.1. Prestataires des services de santé de la mère et du nouveau-né

3.1.1. Situation actuelle, Acquis et Réalisations

EnTunisie,lasantématernelleetnéonataleestpriseenchargepartroiscatégoriesdeprofessionnelsdesanté:lessages-femmes,lesmédecinsgénéralistesetlesgynécologuesobstétriciens.

Si les sages-femmes et les gynécologues obstétriciens consacrent 100% de leur temps de travail aux prestations de santé maternelle et néonatale, les médecins généralistes affectés dans les structures périphériques en consacrent une partie de leur temps parmi leurs multiples responsabilités liées à la mise en œuvre des différents programmes nationaux. Dans le secteur privé, ces prestations sont incluses dans la gamme des services offerts par les médecins généralistes dans leur pratique courante.

3.1.1.1.Effectifs

La carte sanitaire de la périnatalité établie par la Direction des Soins de Santé de Base révèle l’existence de 2000 sages-femmes en 2014. En y ajoutant les 31 installées en pratique libérale en 2011, leur effectif atteint 2031 (Carte sanitaire 2011 ; DSSB/SMI 2014).

En 2014, le nombre de gynécologues obstétriciens, secteurs public et privé confondus, est de 866 (DSSB/SMI 2014) sachant qu’il était de 705 en 2011 (Carte sanitaire 2011).

Quant aux médecins généralistes, leur effectif était de 7361 en 2011 tous secteurs confondus (Carte sanitaire 2011). En 2013, 1929 médecins généralistes sont affectés dans les structures de première ligne et sont impliqués dans les prestations de santé maternelle et néonatale en 2014 (Carte sanitaire de la 1ère ligne 2013).

Tableau 2 : Effectifs des professionnels de santé maternelle et néonatale en Tunisie (Carte sanitaire, 2013), (Carte sanitaire, 2011), (DSSB/SMI, 2014)

Sages-femmes Médecin Généralistes Gynécologues Obstétriciens

Secteur public

2000 (DSSB/SMI 2014)1495 dans les hôpitaux de

circonscriptions et les centres de santé de base (Carte sanitaire de la première

ligne 2013)

4260 (Carte sanitaire 2011)1929 en première ligne en 2013

(Carte sanitaire de la première ligne 2013)

168

Secteur privé

31(Carte sanitaire 2011)

3101 (Carte sanitaire 2011) 644

Total 2031 7361866

(DSSB/SMI 2014)

Sil’onconsidèrel’effectiftotaldesprofessionnelsimpliquésdanslesprestationsdesantématernelleetnéonatale(2000+1929+168)danslesecteurpublicuniquement,ilestintéressantdenoterquelessages-femmesyreprésententprèsdelamoitié(49.8%),suivisrespectivementparlesmédecinsgénéralistesaffectésdanslesstructuresdepremièreligneetparlesgynécologuesobstétriciensquireprésententensemblelesproportions

restantes,47%et4%respectivement.

1495 soit 74.75% des sages-femmes recrutées dans le secteur public sont affectées dans les structures de première ligne (Carte sanitaire de la première ligne 2013). Parmi elles, 607 exercent dans les hôpitaux de circonscriptions et 888 dans les centres de santé de base.


0

500

1000

1500

2000

25002031

2014

1866

2003

1502

1991

682

1980

360

1976Figure 2 : Evolution des effectifs de sages-femmes qualifiées de 1976 à 2014

Une étude des effectifs des sages-femmes qualifiées entre 1976 et 2014 met en évidence le caractère clairement croissant quoiqu’avec des vitesses variables (Figure 2).

C’est entre 1980 et 1991, soit en 11 ans, que l’effectif des sages-femmes a au moins doublé.

Toutefois, si ces effectifs sont en progression constante, les variations du nombre de femmes en âge de reproduction desservies par une sage-femme interpellent. En effet, il est passé de 1 pour 1800 en 1992 à 1 pour 1500 en 2014 avec un pic de 1 pour 693 en 1999 (Gherissi, 2003 ; DSSB/SMI 1996). Dans la première ligne, ce ratio est de 1 sage-femme pour 217 femmes en âge de reproduction (Carte sanitaire de la première ligne, 2013).

D’après les propos recueillis lors des entretiens, le taux d’abandon de la pratique professionnelle est considéré dérisoire chez les sages-femmes et les médecins généralistes. Pour les gynécologues obstétriciens, il ne s’agit pas d’abandon mais du choix de la libre pratique (40-60%).

3.1.1.2.Répartitionparniveaudestructuredepriseenchargedelasantématernelleetnéonatale et de santé de la reproduction

Dans le secteur public, 2289 structures dispensent des prestations de santé sexuelle et reproductive y compris de santé maternelle et néonatale parmi lesquelles 6.72% assurent des accouchements.

Le tableau 3 illustre le caractère pyramidal de l’infrastructure de santé sexuelle et reproductive et de santé maternelle et néonatale dont la base – ou le niveau 1 - est constituée par 96% de l’ensemble des structures. Le niveau de référence représente la pointe de cette infrastructure avec 0.56% uniquement.

Enfin, il est important de relever que dans 90 hôpitaux de circonscription, le service de maternité est dirigé par la sage-femme de garde.


Tableau 3 : Infrastructure de santé sexuelle et reproductive y compris de santé maternelle et néonatale (Carte sanitaire 2011 ; DSSB/SMI, 2014)

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3

Hôpitaux de circonscription

Centres de santé de base

Centre de Protection

Maternelle et Infantile

Hôpitaux régionaux

Centres de santé de la

reproduction

Centres hospitalo-

universitaires

Suivi prénatal X X X X X X

Accouchement X - - X - X

Prise en charge néonatale X - - X - X

Suivi postnatal X X X X X X

Consultation préconceptionnelle

et Planning Familial

X X X X X X

Total 108 1923 77 33 44 13

3.1.1.3.SalairesdebasedesprestatairesdeservicesdeSSRetdeSMN(secteurpublic,2014)

Tableau 4 : Salaires des prestataires de services de SSR et de SMN (2014)

Sage-femme Médecin GénéralisteGynécologue

Obstétricien(sanitaire)

Dinarstunisiens(brut) 1040 2160 2500

US Dollars 581.91 1195 1390.74

NombredefoisleSMIG(348dt =>192.265 US Dollars4)

2.98 6.20 7.18

En 2013, le salaire minimum interprofessionnel garanti (régime de 48h) est fixé par le Ministère des Affaires Sociales à 348 dinars tunisiens soit 192.265 US Dollars. Il s’avère être respectivement multiplié par 2.98, 6.2 et 7.18 pour la sage-femme, le médecin généraliste et le gynécologue obstétricien en tout début de carrière.

L’âge légal de mise à la retraite est fixé à 60 ans pour la quasi-totalité des professionnels exerçant dans le secteur public. Les sages-femmes, les médecins généralistes et les gynécologues obstétriciens n’échappent pas à cette règle.

3.1.1.4.Evolutiondesdomainesdepratiquedelasage-femmeentre1960et2010

Quatre dates ont marqué un tournant dans la détermination des domaines de pratique de la sage-femme en Tunisie : • 1960, décision du secrétariat d’état à la santé publique et aux affaires sociales

En 1960, le Secrétariat d’Etat à la Santé Publique et aux affaires sociales publia un guide pratique sur la protection maternelle et infantile. Ce guide définit entre autres les fonctions de la sage-femme dans les activités de protection maternelle et infantile et plus précisément dans l’action médicale qui comporte des prestations de soins curatifs et préventifs dispensés aux femmes enceintes, aux mères et aux enfants d’âge préscolaire.

4 Il s’agit du SMIG au régime de 48h. Ministère des Affaires Sociales. 2013


Prérogativesdelasage-femme

(Secrétariatd’EtatàlaSantéPubliqueetauxAffairesSociales.1960)

«…..Lessages-femmesetlesinfirmièressages-femmesexercentleuractivitésouslecontrôledirectdumédecindel’établissement.Lessages-femmesrattachéesauxmaternitéspratiquent lesaccouchementsnormauxetassurentles gardes et les soins aux accouchées et aux nouveau–nés. Elles assistent lesmédecins pour les consultationsprénatales,postnatalesetdenourrissonsetassurentelles-mêmescellesquileursontconfiéesparlechefdeservice.Les sages-femmes des circonscriptions médicales assurent le service de la maternité et sont personnellementresponsablesde labonnemarchedescentresdeprotectionmaternelleet infantilede leursecteur.Ellesassurentles consultations prénatales dans ces centres et assistent le médecin pour les consultations des nourrissons et des enfantsmalades.Elless’occupentégalementdel’éducationdesmèresenmatièredepuéricultureenorganisantdesséancesdedémonstrationportantsurlanutritionetl’hygiènematernelleetinfantile.Etantdonnélavaleuréducativedesaccouchementssurveilléssurlemilieufamilialetleursrépercussionssurlevoisinage,touteslessages-femmesdelasantépubliquesonttenues,souslecontrôledumédecindontellesdépendent,d’assisterlesmèresàdomicileenpratiquant des accouchements dans leur secteur et en assurant la surveillance des suites de couches et lk2es soins

auxnouveau-nés.

Lessages-femmesdelasantépubliquedoiventsoumettreàl’approbationdumédecindontellesdépendent,unelistedemédicamentsetd’instrumentsnécessairesàl’exercicedeleurart.

Ilyalieuderappelerauxsages-femmesquel’exercicedelamédecine,c’est-à-direl’artdefairedesdiagnosticetd’instituerunethérapeutique,leurestexpressémentinterdit»

Ce même guide reproduisit notamment le texte de la circulaire ministérielle de 1957 qui définissait les attributions des sages-femmes de la santé publique (Secrétariat d’Etat à la Santé Publique et aux Affaires Sociales, 1960).

• 1985, élaboration d’un profil de poste par un comité d’experts

Dès1978,étendreetaméliorerlacouverturedelapopulationparlessoinsdesantématernelleetinfantile(SMI)constituèrentunepréoccupationmajeuredesresponsablesdelasantéquifirentleconstatd’uneproportion

d’accouchementsàdomicilelargementsupérieureàcelledesaccouchementsayantlieuenstructurehospitalière(60%danslesannées1975),(FNUAP,1981).

La nouvelle stratégie s’articula autour de la densification de l’infrastructure de santé maternelle et infantile, et l’augmentation de l’effectif en personnel de santé en particulier en sages-femmes. Il s’agissait de veiller à la qualité et à l’accessibilité des prestations de santé maternelle et infantile offertes à la population. L’effectif en sages-femmes s’éleva progressivement. Il passa de 360 en 1976, à 682 en1980. Le contenu de la formation retint également l’attention des responsables.

En 1985, lors d’un séminaire national sur l’adéquation formation-emploi du personnel paramédical et des techniciens supérieurs, le profil de poste de la sage-femme fut élaboré par des représentants du centre de recherche et de formation pédagogique, l’unité de la formation des cadres, les départements des techniciens supérieurs des facultés de médecine et les écoles professionnelles de santé publique (Ben Romdhane, 1988).


Profildepostedelasage-femmeenTunisie

(MinistèredelaSantéPublique,1985)

1.dépisterl’existenced’unegrossesseetlaplacerdanssoncontexte:grossessenormaleougrossesseàhautrisque,

2.dirigerlesgrossessesàrisqueélevéverslescentresspécialisés,3.surveillerlesgrossessesnormalesdanslecadredelaprotectionmaternelleetinfantile,4.détecteraucoursdelasurveillancelesgestationsàrisqueélevépourlesdirigeràtempsversuncentre

spécialisé,5.dépisterlespathologiesgynécologiquesouautres,pouvantcontribueràunemauvaiseévolutiondelagrossesseoudel’accouchement,

6.assurerunepréparationpsychologiqueconvenabledelafemmeenceinteàl’accouchement,7.surveilleretdirigerl’évolutiondutravailenayantrecoursauxmoyenscliniquesetparacliniques,8.effectuerlesaccouchementseutociquesetencasdenécessité,mesurerlerisqued’unaccouchementpara-eutociqueenl’absenced’unspécialiste,

9.pratiquerl’accouchementdusiègeencasd’urgenceetd’absencedumédecin,10.assurerlaréanimationnéonataleetmaternelleenattendantlesecoursd’unspécialiste,11.dirigerunesurveillancepostnatale,maternelleetnéonatale,12.organiserunprogrammedupost-partumetdupost-abortumenmatièredecontraception,13.établirlesrapportsécritsnécessairesetteniràjourunfichieréchéancierdesfemmesenceintesetdesfemmes

utilisant une méthode contraceptive,14.exécuterlesprescriptionsmédicalestoutenconnaissantleslimitesdesespropresprescriptions,15.assisterlespécialisteencasd’accouchementàhautrisqueendirigeantl’activitédupersonnelparamédical,16.assumerlaresponsabilitéd’unesurveillancedansunematernitéoudansuncentredeprotectionmaternelleetinfantileetdeplanificationfamiliale,

17.participerd’unefaçonactiveauprogrammenationaldeplanificationfamiliale,18.contribueràlaformationdupersonnelparamédicalenobstétriqueetennéonatalogie,19.veilleràsapropreformationcontinue.

• 1996 et 2003, données probantes pour un référentiel des activités professionnelles et un référentiel de compétences

Une autre enquête réalisée en 1996 auprès d’un échantillon de l’ensemble des intervenants concernés, a permis d’identifier 4 domaines de pratique attribués à la sage-femme comme suit (Ghérissi, 1996): 1) Educatrice de la femme et de la communauté (100 %), 2) Prestataire des soins périnataux et de planification familiale (100 %), 3) Gestionnaires des activités de surveillance périnatale/planification familiale (60 %), 4) Formateur, Chercheur, Superviseur (50 %).

Une recherche qualitative inductive, conduite par le même auteur entre 1997 et 2003,révèle notamment que : 1) l’évolution de la condition de la femme et le développement de l’infrastructure sanitaire et de la démographie médicale représentent les deux déterminants majeurs de l’évolution culturelle de la grossesse et de la naissance ; 2) le contexte de pratique et l’institutionnalisation de l’exercice de la profession s’avèrent être les déterminants les plus importants dans l’évolution des conceptions de l’identité du métier de sage-femme.

Elle permet également d’identifier les cinq principales fonctions attribuées à la sage-femme par consensus : 1) Prestations de soins maternels et néonatals, 2) Education pour la santé & communication avec la femme, 3) Collaboration avec le médecin, 4) Utilisation & Remplissage des supports de suivi et de recueil de données, 5) Supervision.


Tableau n°5 : Priorisation des fonctions consensuelles attribuées à la sage-femme en Tunisie (Ghérissi, 2003)

FonctionSages-Femmes

(8)

Techniciens(6)

Gestionnaires(7)

Score total(21)

Rang de priorité

Prestations de soins maternels et néonatals 3,9 3,7 3,9 3,8 1

Education pour la santé & communication avec la femme

3,8 3,7 3,9 3,8 2

Collaboration avec le médecin 3,6 3,8 3,6 3,7 3

Utilisation & Remplissage des supports de suivi et de recueil de données

3,5 3,5 3,1 3,4 4

Supervision 3,5 2,8 3 3,1 5

Evaluation - Recherche 2,8 3,3 3,1 3 6

Formation – Encadrement 3,6 3,3 2,1 3 7

Adolescentologie 2,9 3 2,7 2,9 8

Secourisme, Gestion des urgences obstétricales

2,9 2,7 3 2,8 9

Gestion - Planification 2,6 3,2 2,6 2,8 9bis

Puériculture 2,3 2,8 2,4 2,5 11

Activités sociales 2,4 2,5 2,4 2,4 12

Soins infirmiers 2,6 2,5 1,9 2,3 13

Gestion de stock 2,1 2,3 2 2,2 14

Activités d’entretien des locaux 1,3 2,2 1,6 1,7 15

Activités administratives 1,5 2,3 1,1 1,7 15bis

Gestion du personnel 1,4 2 1,6 1,6 17

• 2006, Référentiel des Activités Professionnelles pour les Sages-Femmes de l’ONFP

En 2006, le référentiel des activités professionnelles et la charte des compétences de la sage-femme en santé sexuelle et reproductive sont établies par consensus entre 66 sages-femmes réunies par le centre de formation internationale et de recherche en santé de la reproduction dans un atelier de travail (CéFIR, 2006).

Basé sur les modules techniques établis par la Direction des Soins de Santé de Base et sur le manuel de référence sur les bonnes pratiques en santé sexuelle et reproductive élaboré par l’Office National de la Famille et de la Population – et mis à jour en 2013, ces deux outils pédagogiques constituent une référence pour les sages-femmes exerçant dans les structures de l’office mais aussi pour les formateurs et les gestionnaires de programmes.


RéférentieldesActivitésProfessionnellesdesSages-Femmes

affectéesdanslesstructuresrelevantdel’ONFP(CEFIR,2006)

1.Organiseretgéreruneconsultationdesantédelareproductiondansunestructuredesanté(manueldeRéférenceONFP2004)

2.Assurerles5consultationsprénatalesdanslecadreduProgrammeNationaldePérinatalité(moduleDSSB2005)3.Assurerlesconsultationspostnatalesdes8èmeet40èmejoursdupostpartum(moduleDSSB1994)4.Assurerunservicedeplanningfamilial(manueldeRéférenceONFP2004)5.Assurerunaccompagnementpourl’interruptionvolontairedegrossesse(manueldeRéférenceONFP2004)6.Diagnostiquerettraiterlesinfectionssexuellementtransmissiblesetlesinfectionsdutractusgénitalparapprochesyndromique(manueldeRéférenceONFP2004+moduleDSSB2000)

7.Dépisterleslésionsprécancéreusesducoldel’utérus(manueldeRéférenceONFP2004+moduleDSSB2005)8.Assurerlediagnosticprécoceducancerdusein(manueldeRéférenceONFP2004+moduleDSSB2005)9.Assurerlapriseencharged’uncoupleinfertiledansunestructuredepremièreligne(manueldeRéférenceONFP2004)

10.Assurerdesservicesdesantésexuelleetreproductivepourlesfemmesménopausées(manueldeRéférenceONFP2004)

11.Assurerdesservicesdesantésexuelleetreproductivepourlesjeunes(Guideprestataires-santésexuelleetreproductivedesadolescentsetdesjeunesFascicule1)

12.Contribuerauxprojetsderecherchedel’institution13.Contribueràlaformationdupersonneldel’institution14.Assurerledépistage,l’écouteetl’orientationdesfemmesvictimesdeviolence(guideetformationencourspour2007)

D’unemanièregénérale,lesprestationsrelevantdelasage-femmesontdéfiniesparlesdirectionstechniquesduMinistèredelaSanté,àsavoir,l’OfficeNationaldelaFamilleetdelaPopulationetlaDirectiondesSoinsdeSantédeBase.

Ainsi, l’Office National de la Famille et de la Population a publié en 2013 la troisième édition du manuel de référence en santé sexuelle et reproductive au profit des prestataires de santé. La Direction des Soins de Santé de Base a engagé une nouvelle révision des modules techniques publiés en 1990-1991 dans le cadre du programme national de périnatalité (suivi prénatal, assistance à l’accouchement, soins systématiques au nouveau-né, allaitement maternel, suivi postnatal, ….).

3.1.2.Défis

3.1.2.1. Multiplesapprochesdeladéfinitiondesdomainesdepratiquedelasage-femmetoutefoisenmajorité normatives

L’approche normative a longtemps été adoptée pour élaborer le profil de la sage-femme, que ce soit en 1960 ou en 1985 dans la mesure où seules les attentes des décideurs ont été prises en compte.

Néanmoins, les démarches par les référentiels, amorcées entre 1996 et 2003 (Gherissi, 1996 ; Gherissi, 2003) puis en 2006 (CEFIR, 2006), ont permis d’identifier les attributions de la sage-femme dans une démarche consensuelle. Elles ont aussi permis d’établir la connexion avec la révision du curriculum tout au moins pour l’école de Tunis en 2008 et d’élaborer en 2010 un module d’enseignement de la santé sexuelle et reproductive au profit des étudiantes inscrites en 2ème et 3ème années d’études en obstétrique (Chanoufi B., Ben Zineb N., Hassairi A-E, Gherissi A., Ben Ammar M. ; 2010).

Cependant,lesréférentielsexistantsdemeurentméconnusparcequenonformalisés.



3.1.2.2.Faiblevisibilitédelacontributiondessages-femmesdanslesdonnéesrecueillies par les enquêtes nationales

Les rapports des différentes enquêtes nationales (EDS 1984-1988, Pap Child 1994, MICS 2 2000, Pap Fam 2002, MICS 3 2008, MICS 4 2011-2012) permettent notamment de quantifier la contribution des sages-femmes dans la surveillance prénatale et dans l’assistance à l’accouchement.

Toutefois, si les méthodologies d’enquête se rejoignent, les indicateurs varient et ne permettent pas de suivre régulièrement la contribution des différents professionnels de santé dans la prise en charge de la santé maternelle et néonatale.

En effet, seules les enquêtes EDS (1984-1988), MCS 3 (2008) et MICS 4 (2011-2012) indiquent les contributions respectives de la sage-femme, de l’infirmière (obstétricale), du médecin et de l’accoucheuse traditionnelle dans le suivi prénatal et dans l’assistance à l’accouchement. Les autres enquêtes n’apportent pas cette précision et se limitent au lieu de prise en charge et au rôle du personnel qualifié toutes catégories confondues. Toutefois, la Pap Fam 2002 quantifie le recours en cas de complications pendant la grossesse au médecin de libre pratique (52%) et à la sage-femme (28%) à l’échelle nationale.

3.1.2.3.Contributiondessages-femmesenrégressiondanslapriseenchargedelasantématernelleet néonatale

• Suivi prénatal

L’exploitation des données de deux enquêtes nationales permettent d’étudier la contribution chiffrée des sages-femmes dans le suivi prénatal entre 1984-1988 (EDS) et 2011-2012 (MICS 4).

A l’échelle nationale, le taux de couverture par 4 visites prénatales et plus est passé de 67.5% à 98.1%. La contribution de la sage-femme a régressé de près de trois fois, passant de 42% à 14.5% au profit de celle du médecin qui, elle, a doublé.

Dans les milieux urbain et rural, la contribution de la sage-femme a connu une baisse particulièrement plus importante dans le milieu rural (3.68 fois) par rapport à celle en milieu urbain (2.7 fois). Les mêmes tendances, toutefois inversées, sont observées uprès du médecin dont la contribution marque une évolution croissante nette.

Enfin, la contribution des sages-femmes est également en baisse dans toutes les régions et ne devance plus les médecins comme en 1984-1988. C’est dans le Sud-Ouest, le Sud-Est et Kairouan qu’elle gravite autour de 30% mais ne les atteint pas à Kairouan (29.9%) et encore moins à Kasserine (19.4%).

0

20

40

60

80

100

120

33.40%23.90%

36.30%

11.20%

0.30%0.20%0.40%

0.10%0.00%0.20%

35.40%

31.40%

Sage-Femme

Rural (EDS 1988) Urbain (EDS 1988) National (EDS 1988)

Médecin Infirmièreobstétricale

Accoucheusetraditionnelle

0

50

100

150

200

250

14.50%

83.30%

87.10%

76.70%

0.30%0.20%0.50%

0.10%0.00%0.30%

11.40%19.80%

Sage-Femme

Rural (MICS 4 2012) Urbain (MICS 4 2012) National (MICS 4 2012)



Figure 3 : Contribution chiffrée de la sage-femme dans le suivi prénatal entre 1988 et 2012 (EDS 1984-1988, MICS 4 2011-2012)


Une lecture du questionnaire de chaque enquête montre que la question spécifique au type de personne recours pendant la grossesse est exclusive pour l’EDS5. Pour la MICS 4, la question présente la même gamme de prestataires ou intervenants potentiels mais une consigne est donnée à l’enquêteur pour « encercler toutes les réponses données » sans autre précision. Or pour chaque enquête, les résultats sont présentés exclusivement par profil de prestataire.

• Assistance à l’accouchement

En24ans,letauxd’accouchementassistéparunpersonnelqualifiéestpasséde69%à98.6%.

Quel que soit le milieu de résidence, la contribution de la sage-femme et celle du médecin ont évolué dans des proportions rapprochées mais dans des tendances totalement opposées, descendante pour la première et ascendante pour le second. Dans le milieu rural, ces proportions atteignent une diminution de 1.46 fois pour la sage-femme mais une augmentation de 8.2 fois pour le médecin.

0

50

100

150

200

52.50%

16.40%

25.60%

7% 0.10%0.00%0.10%

28.10%

8.20%18.10%

61.70%

43.10%

Sage-Femme

Rural (EDS 1988) Urbain (EDS 1988) National (EDS 1988)



0

50

100

150

200

25.10%

64.80%

69.10%

57.50%

8.80%8.10%9.90%

0.80%0.20%1.90%

22.50%

29.50%

Sage-Femme

Rural (MICS 4 2012) Urbain (MICS 4 2012) National (MICS 4 2012)



Figure 4 : Contribution chiffrée de la sage-femme dans l’assistance à l’accouchement entre 1988 et 2012 (EDS 1984-1988, MICS 4 2011-2012)

A l’échelle régionale, c’est uniquement dans le gouvernorat de Kasserine que la contribution des sages-femmes devance celle des médecins (54.5% versus 43.9%). Cette même contribution, bien que loin derrière celle des médecins, se situe autour de 30% dans la région du Nord-Ouest (33.7%), dans les gouvernorats de Kairouan (34%) et de Sidi Bouzid (30%).

Une lecture du questionnaire de chaque enquête montre que la question spécifique au profil du prestataire ou de la personne ayant assisté l’accouchement est exclusive pour l’EDS 6. Pour la MICS 4, la question présente la même gamme de prestataire ou intervenants potentiels mais une consigne est donnée à l’enquêteur pour « encerclez toutes les réponses données » sans autre précision. Or pour chaque enquête, les résultats sont présentés exclusivement par profil de prestataire.

3.1.2.4.Déséquilibresentreleseffectifsetlacontributiondanslapriseenchargedelasantématernelle et néonatale

Unequestionsembleseposerd’elle-même:quellessontlesraisonsdesécartscontradictoiresentreleseffectifs etlacontributiondessages-femmesetdesmédecinsgénéralistesetobstétriciensdanslapriseenchargedela

santépérinatale?

Cette question nécessite une mûre réflexion avec l’autorité de tutelle pour en étayer les causes sur la base des données de la recherche.

5 Pendant la grossesse, vous avez consulté le médecin ou la sage-femme ou l’accoucheuse traditionnelle

6 Qui était présent pendant votre accouchement, le médecin ou la sage-femme ou l’accoucheuse traditionnelle ?


3.1.2.5.Irrégularitédelapublicationdelacartesanitaireetmultiplicationdessourcesdedonnées

L’irrégularité de la publication de la carte sanitaire ne permet pas de suivre l’évolution du ratio des sages-femmes pour 10.000 femmes en âge de reproduction sur une période plus longue ni d’étudier leur déploiement par niveau de structure de prise en charge de la santé maternelle et néonatale. En effet, la carte sanitaire 2011 présente des données, certes pertinentes mais qui regroupent tous les techniciens supérieurs, toutes spécialités et spécificités confondues. Seul le corps des infirmiers fait l’exception.

De plus, les effectifs obtenus ne considèrent pas les sages-femmes recrutées par les cliniques privées ni celles qui ont choisi d’exercer leur pratique à l’étranger dans le cadre de la coopération technique.

Ilestimportantdesoulignerquel’absenced’uneinscriptionannuelleobligatoiredessages-femmesempêched’ensuivrel’évolutiondeseffectifsdemanièrefiable,d’enreconnaitreleslieuxdepratiqueetsurtoutd’évaluerde

manièreobjectivel’abandondelapratiquedesage-femme.

Une telle mission ferait d’ailleurs partie des prérogatives d’une instance ordinale chargée notamment de la protection de la pratique de la profession de sage-femme. Le registre du CNOM chiffre par exemple le nombre de gynécologues obstétriciens sans activité à 57 gynécologues 7.

Enfin, la stratégie de planification des ressources humaines et les normes d’affectation des sages-femmes par niveau de structure empêchent de confirmer ou d’infirmer l’adéquation des effectifs sur le terrain ni d’étudier les critères de recrutement.

3.2. EDUCATION ET FORMATION CONTINUE DES SAGES-FEMMES

3.2.1. Situation actuelle, Acquis et Réalisations

3.2.1.1.Etapesd’évolutiondelaformationdebasedessages-femmesenTunisie

En Tunisie, le passage du profil de « femme accomplie « (matrone) à celui d’une technicienne dans l’art de l’obstétrique prit son point de départ avec l’avènement de l’indépendance, soit en1956, date du début de la formation des sages-femmes. Auparavant, les quelques sages-femmes certifiées en exercice avaient suivi leurs études en Algérie ou en France. Le gouvernement opta alors pour une formation « accélérée» d’agents de santé compétents et polyvalents, en vue de combler en urgence le vide créé par le départ des cadres européens (Gherissi, 1992).

• 1956, formation d’Infirmières obstétricales

La formation des sages-femmes démarra donc à cette date et concerna les infirmières diplômées d’état qui, au bout d’une année, devinrent les premières « kabla souri » ou sages-femmes modernes, gradées infirmières obstétricales (Laabidi,1988).

C’est en 1967 que la durée de la formation fut prolongée à 3 ans. Le grade accordé resta le même mais l’accès se fit obligatoirement sur concours, et exigeait également un niveau équivalent à celui de la fin des études secondaires, avec ou sans baccalauréat (Ghérissi, 1996).

La formation d’infirmières obstétricales prit fin en 1979 puis fut reprise dans les années 1990pour pallier ponctuellement le manque voire l’absence de sages-femmes dans les régions défavorisées.

• 1976, formation des Techniciens supérieurs de la santé publique, option obstétrique

En 1976, la sage-femme devint « technicien supérieur de la santé publique, option obstétrique ». Et c’est à partir de 1978, avec le transfert progressif de la formation dans les départements des techniciens supérieurs des facultés de médecine le baccalauréat fut exigé pour l’accès aux études.

C’est en 1987 que la réforme des études de sage-femme fut initiée par l’office national de la famille et de la population, et

7 La Santé Maternelle et Néonatale. Mémoire et Ressources réelles. Communication faite par la DSSB. Atelier Séminaire sur la Santé Maternelle et Néonatale en Tunisie. Pour un travail conjoint en vue d’un projet conjoint. Bureau de l’OMS. 9-10 Octobre 2014


confiée au centre national de recherche et de formation pédagogique. Cette réforme se basa sur le profil de poste élaboré en 1985. Un nouveau souffle fut néanmoins donné au cursus par l’introduction d’une nouvelle approche pédagogique : l’enseignement modulaire (qui n’a toutefois pu concerner que trois matières, à savoir, la pédiatrie, la santé communautaire et la contraception) avec la conception et la généralisation d’un carnet de stage (Ben Romdhane, 1988).

• 2008, formation des Licenciés en Obstétrique

Depuis 2008 et dans le cadre de la réforme Licence-Master-Doctorat, la sage-femme est désormais titulaire d’une Licence Appliquée en Obstétrique au terme de 3 ans d’études universitaires suivies dans l’une des 3 écoles supérieures des sciences et techniques de la santé du pays.

Cette dernière réforme a nécessité une révision du programme. A l’école de Tunis, un groupe d’enseignantes sages-femmes a effectué un travail approfondi en procédant à une connexion avec les compétences essentielles identifiées par une recherche qualitative inductive menée dans le pays par une sage-femme tunisienne de 1999 à 2003 et ce, dans le cadre d’une recherche doctorale.

3.2.1.2.Structures,OrganisationetContenudelaformation

• Structures

Les années 90 furent marquées par la création de trois écoles supérieures des sciences et techniques de la santé (Tunis, Monastir, Sfax), lieu de formation de base des techniciens supérieurs dont les sages-femmes.

Ces institutions, dont la localisation permet de couvrir l’ensemble du territoire, sont chargées de la formation des personnels paramédicaux dans plusieurs spécialités dont celle des sages-femmes, assurée auparavant par les écoles de santé publique.

Une quatrième Ecole a été créée à Sousse depuis cette date mais qui ne compte pas la formation des sages-femmes.

• Organisation

L’organisation des études et les conditions d’obtention du diplôme de technicien supérieur de la santé en obstétrique sont définies par arrêté conjoint des Ministres de l’Enseignement Supérieur et de la recherche Scientifique et de la Santé Publique en date du 10 Février 2007.

La durée des études, revisitée depuis par les écoles est de six semestres, soient trois années universitaires. Une très récente révision du programme de l’école de Tunis permet de compter un total de 3469 heures dont 45.5% consacrées aux stages pratiques et 41.8% aux cours théoriques.

Tableau n°6 : Répartition horaire par semestre d’études de sage-femme (ESSTS de Tunis, 2014)

Cours TD TP Stagespratiques Total

Semestre 1 345 40 55 100 540

Semestre 2 214 8 70 260 552

Semestre 3 291 46 36 220 593

Semestre4 221 10 40 320 591

Semestre 5 284 85 50 320 739

Semestre6 94 0 0 360 454

Total 1449 189 251 1580 3469


• A la base de la révision du programme de formation : les référentiels de compétences et les exigences des normes pédagogiques de la réforme LMD

Référentiel de compétences identifié par la recherche (Gherissi, 2003)

Il s’agit d’un référentiel fondé sur le référentiel de métier établi par une recherche en deux passages réalisée auprès des différents intervenants concernés (femmes, sages-femmes, gestionnaires de programmes, représentants des sociétés savantes et formateurs) de 1997 à 2003.

Six domaines de compétences générales et un domaine de compétence transversale ont été identifiés. Parmi eux, cinq sont nouveaux : Utilisation et Exploitation des supports de suivi et de recueil de données, l’éducation et la communication avec la femme, les activités de gestion, la formation et l’encadrement et enfin, la recherche.

Tableau n°7 : Référentiel de compétences de la sage-femme en Tunisie (Gherissi, 2003)

Domaine de compé-tence

Situationsignificative Objectifsterminauxd’intégration

Compétencesgénérales

Priseenchargedelasantédelafemme

En période pré,per et postnatale

- Etre capable de poser un diagnostic de grossesse et d’assurer une surveillance prénatale

- Etre capable de faire la surveillance du travail- Etre capable d’assurer un accouchement normal- Etre capable de faire la surveillance du post-partum immédiat (en salle

de naissance)- Etre capable de faire la surveillance du post-partum précoce (8ème

jour)- Etre capable de faire la surveillance du post-partum tardif (40ème jour)- Etre capable d’effectuer des visites de prise en charge des femmes à

domicile- Etre capable de prodiguer les soins infirmiers- Etre capable de gérer les urgences obstétricales

Pratique etInterprétation des tech-

niquesexploratoires

- Etre capable de pratiquer et d’interpréter certaines techniques explora-toires

En gynécologieet planification

familiale

- Etre capable de poser le diagnostic d’une inflammation du col de l’utérus et d’en assurer la prise en charge (y compris par la lecture et la pratique des frottis cervico -vaginaux)

- Etre capable de poser le diagnostic d’une infection sexuellement trans-missible et d’en assurer la prise en charge

- Etre capable de faire le dépistage du cancer du sein- Etre capable de prendre en charge de la ménopause- Etre capable de prescrire et d’appliquer les méthodes de contraception- Etre capable de faire le contrôle des femmes sous contraception


Priseenchargedelasantédel’enfantdelanaissanceàunan

Le nouveau-né

- Etre capable de prodiguer au nouveau-né les soins et l’examen systé-matiques

- Etre capable de faire la surveillance post-partum immédiat- Etre capable de faire la vaccination par le BCG- Etre capable de faire la toilette et le change quotidiens du bébé pen-

dant les trois jours qui suivent sa naissance

L’enfant âgéde moins d’un an

- Etre capable de faire la surveillance de la croissance de l’enfant

Education pour la santé et Communica-tionaveclafemme

Communication avec la femme

- Etre capable de mettre la femme en confiance et de dialoguer avec elle- Etre capable de respect de la pudeur, de la dignité et du point de vue

de la femme- Etre capable de personnaliser la prise en charge et l’accompagnement

de la femme depuis le début de la grossesse jusqu’à la consultation postnatale et de planification familiale

- Etre capable de faire une psychothérapie- Etre capable de prendre en charge des filles mères- Etre capable de prendre en charge les jeunes et leurs problèmes

Education pour la santé

- Etre capable de faire une éducation de promotion d’une méthode contraceptive, de l’allaitement maternel, de l’hygiène de la femme, dans un cadre individuel, collectif intra muros et extra muros

- Etre capable de prodiguer à la femme explication, information, enca-drement, counseling, conseil et orientation

- Etre capable de préparer la femme à l’accouchement sans douleurs- Etre capable de prodiguer conseil et sensibilisation (Conseil conjugal,

Conseil sur l’éducation des enfants)Conception de supports

éducatifs- Etre capable de concevoir des supports éducatifs

UtilisationetExploi-tation des supports de suivi et de recueil de données

Utilisation et remplissage

- Etre capable de remplir correctement les supports de suivi- Etre capable de remplir correctement des supports de recueil de données- Etre capable de recueillir des données- Etre capable de compiler des données

Exploitation et Evaluation des données

- Etre capable de d’exploiter des statistiques- Etre capable de participer aux activités d’évaluation- Etre capable de commenter des bilans d’évaluation statistique- Etre capable de faire une évaluation locale, régionale, nationale des activités- Etre capable de faire une évaluation sur dossier- Etre capable de faire la saisie informatique de données- Etre capable de faire la représentation graphique des données- Etre capable de superviser l’application du système de surveillance des

décès maternels- Etre capable de superviser la qualité des supports de recueil de données

Synthèse écrite- Etre capable de rédiger des rapports (annuel, de supervision, de partici-

pation à des manifestations- Etre capable de prendre des notes pendant les réunions, séminaires


Activités de Gestion

Gestion de stock

- Etre capable de formuler des besoins- Etre capable de commander des médicaments, contraceptifs, impri-

més, matériel fongible, produits d’entretien- Etre capable de contrôler les stocks reçus- Etre capable de faire l’inventaire du matériel technique et du mobilier local- Etre capable de vérifier la consommation de médicaments

Gestion du personnel

- Etre capable de responsabiliser les membres de l’équipe de santé (ani-matrice, infirmière, chauffeur)

- Etre capable de gérer et de coordonner des équipes mobiles- Etre capable de collaborer avec le médecin (référence, recours, concer-

tation, assistance)

Gestion logistique

- Etre capable de préparer, organiser la logistique de réunions, sémi-naires, séances de formation continue des sages femmes

- Etre capable d’organiser des sorties de supervision- Etre capable de coordonner des cours

Formation et Enca-drement

Supervision

- Etre capable de superviser la qualité des services des animatrices (zones d’intervention prioritaire, organisations non gouvernementales)

- Etre capable de superviser la qualité des services de sages femmes- Etre capable de superviser la qualité des services des infirmières- Etre capable de superviser la qualité des services des ouvrières

Formation

- Etre capable d’assurer l’encadrement pratique des étudiantes sages femmes

- Etre capable d’assurer l’information, la formation et l’encadrement des sages femmes

- Etre capable de former les éducateurs pairs en santé de la reproduction et planification familiale

- Etre capable d’évaluer des sessions de formation

Conception de supports pédagogiques

- Etre capable de concevoir des supports pédagogiques- Etre capable de concevoir des objectifs, le programme et le support

technique de sessions de formation des sages femmes

Compétence transversale

Recherche

- Etre capable de participer à l’élaboration de protocoles de recherche - Etre capable de participer à des études médicales, enquêtes nationales - Etre capable de produire et d’administrer des questionnaires - Etre capable de réaliser des travaux, des études médicales - Etre capable de p réparer et de présenter des communications scientifiques

Charte des compétences en santé de la reproduction pour les sages-femmes affectées dans les structures de l’ONFP (CEFIR, 2006)

Par consensus entre sages-femmes par le CEFIR, une Charte des compétences a été établie, l’une basée sur un paquet minimum de compétences pour toutes les sages-femmes de l’ONFP, et l’autre sur un paquet spécifique de compétences qui ne concerne que quelques sages-femmes appelées à assurer des responsabilités en rapport et pour qui une formation a été dispensée.



Tableau n°8 : Charte des Compétence en Santé de la Reproduction pour les sages-femmes affectées dans les structures de l’ONFP (CEFIR, 2006)

Volet Paquet minimumPaquetspécifique

(sous réserve de formation spécifique)Prévention et Priseencharge(diagnostic, prise en charge et suivi)

- Consultation prénatale à bas risque jusqu’à 41 SA - Consultation post-natale mère et enfant 8ème et

40ème jour - Consultation de Planning Familial : contraception - Diagnostic précoce du cancer du sein - Dépistage du cancer du col de l’utérus - Prévention et prise en charge des IST/ITR - Assurer des services de santé sexuelle pour les

femmes ménopausées (premier niveau de recours) - Assurer des services de prise en charge du couple

infertile : 1er niveau voir Référentiel

- Interruption volontaire de grossesse : chirurgicale et médicamenteuse

- Assurer des services de santé sexuelle et reproductive pour les Jeunes

- Prévention de la Violence à l’égard des femmes

Education pour la Santé, communication, counseling

- Education et séance de counseling individuel (intra-muros)

- Education de groupe (intra-muros) : identification des besoins, organisation et animation d’une séance, évaluation

- Education de groupe extra-muros (usine, écoles, universitaires, etc…)

- Education de masse

- Communication/Ecoute/counseling ciblé : Jeunes/Ménopause/Violence à l’égard des femmes

- Elaboration de microprogrammes d’éducation pour la santé avec les Partenaires

- Participation à l’élaboration et à la mise en œuvre de programmes nationaux d’éducation pour la Santé

Gestion et Organisation

- Organiser et gérer une consultation de la santé de la Reproduction

- Gestion des stocks de médicaments, de contraceptifs, des antiseptiques

- Gestion du matériel métallique, fongible, lames de verres, spatules d’Ayre

- Gestion du papier : consommation, besoins, commande

- Tenue du dossier médical - Remplissage des recueils de données : registre

d’activité, supports de suivi - Intégration dans une équipe multidisciplinaire et

coordination avec les Partenaires extra-muros (services médicaux, sociaux et autres)

- Gestion de l’équipe locale (infirmière, ouvrière, chauffeur)

- Observance des bonnes pratiques d’hygiène et d’asepsie

- Observance des indicateurs de qualité de la Structure tels que décrits par l’ONFP

- Gestion et Coordination d’équipe (dans le cadre de la supervision ou autre)


Formation et encadrement

- Encadrement des étudiantes/stagiaires (formation de base)

- Identification de ses propres besoins en formation et de ceux de l’équipe locale

- Recherche documentaire pour répondre à ses propres questionnements et aux besoins de formation de l’équipe locale

- Encadrement des professionnels stagiaires (formation continue)

- Planification, organisation, évaluation de programmes/séances de formations locales, régionales et interrégionales

- Animation de séance de formation - Démonstrations sur mannequins - Conception de supports pédagogiques

Suivi Evaluation et Recherche

- Remplissage et compilation des données des supports de suivi et de recueil de données

- Participation à des enquêtes ou des études (remplissage du questionnaire)

- Connaissance de l’environnement d’exercice (traditions, croyances, …)

- Participation active à la préparation et à l’analyse des statistiques des bilans d’activité de la Structure

- Participation active à des réunions locales et régionales

- Participation active au monitoring de la qualité des services au sein de l’équipe de la Structure

- Participation à la préparation et à l’analyse de bilans d’activité aux niveaux régional et national

- Participation à la rédaction de protocole d’enquête, d’étude

- Participation à l’analyse des données d’enquêtes/d’études

- Participation à la rédaction des rapports d’enquêtes/d’études

- Présentation et publication de communications et d’articles

- Participation active au monitoring de la qualité des services aux niveaux régionale et nationale

- Participation active à des réunions régionales et nationales

Cours exigés par la réforme LMDLes Droits de l’Homme et l’informatique (C2i) sont les deux cours introduits dans le programme de formation conformément aux exigences de la réforme LMD.

• Contenu

Lessages-femmesdisposentd’uncurriculumdevenustandardaprèsconsensusentrelestroisécolessupérieuresenjuin2014etc’estlemodèledel’écoledeTunisquiaétéadopté.

Tableau 9 : Structure générale du curriculum des sages-femmes, ESSTS de Tunis (2014)

Unitésfondamentalesobligatoires

Unitéstransversales

Unitésoptionnelles

Semestre 1

- Sciences biomédicales (Anatomie, Physiologie, Sémiologie médico-chirurgicale, Pharmacologie, Histologie)

- Sciences biologiques (Biochimie, Nutrition, Micro-biologie, Immunologie, Parasitologie)

- Nursing - Santé Publique- Psychosociologie

Semestre 2

- Sciences biomédicales (Anatomie, Physiologie, Pathologie Médico-chirurgicale)

- Biologie clinique - Soins De Base (Nursing, Secourisme)- Pratiques de soins


Semestre 3

- Sciences biomédicales spéciales (Anatomie, Physio-logie spéciale, Embryologie)

- Obstétrique (Obstétrique normale, Pratiques obsté-tricales)

- Sciences humaines et sociales (Psychopathologie de la femme et de l’enfant, Epidémiologie, Statis-tiques, Santé et sécurité au travail)

- Santé publique- Activités pratiques

- Langues (Anglais)- DroitsDeL’homme- C2i- Recherche (Intro-

duction à la Re-cherche, Processus de recherche, PFE)

- Histoire et Identité delaProfessiondeSageFemme

- Ethique de la pratiquedesage-femme

- Anthropologie (physiologie, patho-logie)

- Sport collectif ou individuel- Gestion du stress- Sociologie de la Santé- Economie de la santé

Semestre4

- Néonatologie (Néonatologie, Puériculture)- Obstétrique pathologique (Pathologies obstétri-

cales, Pharmacologie spéciale)- Pratiques obstétricales- Préparation à la naissance - Stage et validité (Néonatologie, Maternité, Stage)- Activités pratiques

- Activités associatives- Leadership

Semestre 5

- Pathologie maternelle et grossesse, manœuvres et dystocies

- Anesthésie réanimation - Pratiques obstétricales - Rééducation Périnéale - Gynécologie (Gynécologie, Santé de reproduction,

Procréation Médicalement Assistée)- Sciences humaines et sociales (Sexologie, Législa-

tion administrative et sanitaire, Médecine légale et déontologie)

- Activités pratiques

- Gestion en santé (Gestion en maternité, Centre de santé de base et de Santé de la Reproduction)- Violencedegenre- Education et allaite-ment

Semestre6

- Pédiatrie (Enfant malade) - Maternité sans risque (Programme National de

Périnatalité, Conduites à tenir en maternité périphé-rique)

- Evaluations Pratiques (Pratique d’Accouchement, Epreuve Clinique)

- Activités pratiques

- Internet (C2I)- Anglais

Ce programme révisé compte l’introduction de plusieurs nouveaux cours.

Le référentiel de compétences établi par la recherche de 1997-2003 (Gherissi, 2003) a notamment permis d’introduire quatre d’entre eux (histoire et identité de la profession de sage-femme dans le monde et en Tunisie, éthique de la pratique de sage-femme, anthropologie et méthodologie de la recherche), sont enseignés selon une pédagogie interactive et participative à laquelle les étudiantes répondent avec un enthousiasme remarquable. Les valeurs professionnelles, la pensée critique, la créativité et la vision sont désormais cultivées chez les futures sages-femmes (Gherissi A., Melliti I. 2014).

D’autre part, la santé de la reproduction est venue compléter le module relatif à la gynécologie. Basée sur la charte des compétences en santé de la reproduction pour les sages-femmes de l’ONFP (CEFIR, 2006), cette introduction compte également un module d’enseignement spécifique élaboré avec le soutien du bureau de l’UNFPA de Tunis. Depuis 2010, il est intégré au programme et prodigué par les enseignantes sages-femmes aux étudiantes de 2ème et 3ème années d’études à l’école de Tunis (Chanoufi B., Ben Zineb N., Hassairi A-E., Gherissi A., 2010).


3.2.1.3.Inscriptionsetdiplômes

Entre les années universitaires 2009-2010et 2013-2014, 2429 bachelières se sont inscrites aux études de sage-femme, tous secteurs confondus, soient 485 par an en moyenne. Si le secteur public compte 88.4% de ces inscriptions avec des effectifs relativement stables tout au long des années, dans le secteur privé, ce nombre est régulièrement croissant entre 2011-2012 et 2013-2014.

Entre 2012-2013 et 2013-2014, non seulement aucune place vacante n’a été enregistrée dans l’ensemble des écoles tous secteurs confondus, mais les inscriptions dans les écoles publiques dépassent de 20% celles prévues par le guide de l’orientation universitaire (2012-2013)(Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique, 2013). Ce dépassement atteint 56% dans les écoles privées malgré la notification des effectifs autorisés par l’Unité Centrale de la Formation des Cadres (UFC, 2014).

Tableau 10 : Inscriptions aux études de sages-femmes inscrites et diplômes obtenus par secteur, entre 2010 et 2014 (UFC, 2014)

2009/2010 2010/2011 2011/2012 2012/2013 2013/2014Projectionsd’inscriptionsSecteur public - - - 84 95

Secteur privé - - - - 80

Total - - - 84 175InscriptionsSecteur public 1ère année 168 193 119 101 -

2ème année 163 168 185 108 -

3ème année 165 152 160 174 -

Total 496 513 464 383 291

Secteur privé - - 72 81 125

Total 496 513 536 464 420Diplômesobtenus

Secteur public 162 152 160 172 -Secteur privé - 5 15 - -Total 162 157 175 172 -

Tauxd’échec (promotion2012)

Secteur public - - 4.76% 10.88% -Secteur privé - - - - -

Le taux d’échec ou d’abandon varie entre 5% et 11% dans l’ensemble des 3 écoles publiques et ce, pour la cohorte d’étudiantes diplômées en 2011-2012 et 2012-2013.

L’absence de données périodiques et précises relative au secteur privé empêche d’évaluer ce taux d’échec ou d’abandon des études.

Enfin, il n’existe pas de système qui permette de calculer le taux de recrutement des lauréates sages-femmes durant l’année de l’obtention de leur diplôme.

3.2.1.4.Conditionsd’accèsàlaformationdebase

L’accès aux études de sage-femme ou de médecine se fait obligatoirement avec un baccalauréat et sur orientation notifiée par le Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique, laquelle a pris effet en 1976.


En 20148, le baccalauréat « option Sciences Expérimentales » concerne 74.5% des candidates aux études de sage-femme et 64% de ceux aux études de médecine, suivi par le baccalauréat « option Mathématiques » (16% pour les candidates aux études de sage-femme et 35% pour les étudiants en médecine).

3.2.2.Défis

3.2.2.1.Programmedeformationmédicaliséetenmaldestandardsdequalité

Il est intéressant de relever la présence dominante des médecins dans le corps enseignant dans les écoles supérieures des sciences et techniques de la santé en général. A titre d’exemple, en 2011, l’école de Tunis comptait 482 enseignants dont 20% sont des professeurs de l’enseignement paramédical et 64% des médecins vacataires (UFC, 2011).

D’autre part, et malgré un guide de stage périodiquement révisé par les enseignantes elles-mêmes, la formation pratique ne dispose pas de normes codifiées (nombre d’étudiantes par enseignante sage-femme, absence de référents de stages, …).

Enfin, l’enseignement relève d’un modèle de pédagogie classique qui active les capacités de mémorisation des étudiantes pour l’écrasante majorité des cours. Un inventaire des épreuves écrites de fin de formation des étudiantes sages-femmes qui se sont déroulés à l’école supérieure des sciences et techniques de la santé de Tunis au mois de juin 2001-2002, a permis de relever les épreuves de pathologie obstétricale, de gynécologie, de pédiatrie, de sexologie et d’informatique comportent des questions qui font surtout appel à la mémoire de l’étudiante. Seules les épreuves d’anglais et de statistique comptent trois fois plus de questions qui font appel à réfléchir, à comprendre et à raisonner qu’à tester les capacités de mémorisation des étudiantes (Gherissi, 2003).

3.2.2.2.Absencedemécanismedesuivietd’évaluationcontinu

Il n’existe pas de normes nationales d’évaluation de la qualité des curricula et de l’enseignement prodigué.

Dans son enquête réalisée en 1981 auprès des sages-femmes en exercice, Hachicha rapportait déjà que « les sages-femmes sont unanimes à dire que la formation actuelle, essentiellement théorique, ne prépare pas correctement la sage-femme aux sollicitations multiples de son travail. La formation pratique est considérée comme réduite …. ». Dans cette même enquête, 51,5 % des sages-femmes déclaraient ne pas pratiquer les techniques de travail enseignées. Enfin, une sage-femme proposait déjà « d’envoyer les étudiantes sages-femmes en stage au sud pendant dix jours, et de leur montrer que l’activité de la sage-femme est davantage éducative que technique » (Hachicha, 1981).

En 2011, une analyse de la situation de la formation aux professions de santé a été menée par une commission de réflexion à la demande de l’Unité centrale de la Formation des Cadres au Ministère de la Santé. Le rapport produit s’est efforcé de faire une exploration rétrospective et actuelle qui inclut la formation des sages-femmes sans toutefois l’aborder spécifiquement (UFC, 2011).

3.2.2.3.AbsencedeschémadeprogressionmalgréuneintégrationdanslesystèmeLMD

En parallèle à une mise en œuvre débutante de l’étape L de la réforme LMD, les discussions sectorielles, mais également celles menées à l’échelle des étudiants et des enseignants, ont abordé l’éventualité de fusionner les formations paramédicales comme des spécialités qui, accumulées avec une Licence en Sciences Infirmières, permettraient aux diplômés de bénéficier d’un diplôme spécialisé du niveau de Master professionnel. Il s’agit là d’un schéma de progression qui rappelle celui emprunté par le passé et qui faisait évoluer la fonction infirmière vers celle d’infirmier spécialisé. Pour la formation de sage-femme précisément, il s’agit de l’infirmière obstétricale.

Un schéma de progression académique a été proposé pour l’ensemble des professions des sciences de la santé dans lesquelles la formation des sages-femmes a été considérée comme faisant partie des sciences cliniques spécifiques. Ainsi et au terme d’un master dans les spécialités en sciences de la santé, l’accès est possible, sous des conditions à définir, à des masters transversaux puis à des doctorats dans l’objectif de développer des compétences à même d’autonomiser les professions des

8 Guide de l’orientation universitaire 2014. Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique


sciences de la santé, y compris les sages-femmes, et de leur permettre d’accéder à des fonctions autres que celles cliniques, telles que l’enseignement universitaire, la recherche, la direction d’institution de formation, … (UFC, 2011). A cette proposition qui cadre avec les priorités de la formation aux professions des sciences de la santé d’une manière générale, il reste pertinent d’envisager un master de maïeutique au profit des sages-femmes et toujours selon des critères d’accès à définir. Le plus important sera de définir à l’avance des perspectives de ce master, comme celle de disposer de sages-femmes enseignantes universitaires ou même de créer et de diriger leur collège qui n’existe toujours pas en Tunisie.

3.2.2.4.Uneformationcontinuenonqualifianteetpeuvalidante

Le centre de Formation Internationale et de Recherche en Santé de la Reproduction (Office National de la Famille et de la population) et la Direction des Soins de Santé de Base représentent les principaux organes du Ministère de la Santé qui offrent des cycles de formation relativement périodiques et dont les sages-femmes sont les principales bénéficiaires.

Ces cycles répondent généralement à un besoin de formation identifié soit suite à l’introduction ou à l’actualisation de pratiques nouvelles en santé de la reproduction, soit aux constats établis par les visites de supervision.

Malgré le contenu pertinent de ces cycles de formation, seules des attestations de participation sont délivrées aux sages-femmes.

En l’absence d’opportunités de cultiver le sens de la redevabilité et du mérite, ces dernières sont à l’affût d’attestations de présence à diverses réunions pour remplir des dossiers de candidature à de rares concours de passage de grade.

3.2.2.5.InsuffisancequantitativeetqualitativeducorpsenseignantparailleursendéphasageaveclaréformeLMD

Pendant des décennies, le centre de formation pédagogique des cadres de la santé a formé des promotions de professeurs de l’enseignement paramédical pendant une année d’études par ailleurs considérées comme professionnelles et jamais validées comme universitaires par le Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et des TIC.

Depuis 2010-2011, l’Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Sousse, en collaboration avec la Faculté de Médecine de Sousse, a mis en œuvre un Master de Recherche en Sciences Infirmières, devenu depuis, Master de Recherche en Sciences de la Santé. En révision permanente et dès sa deuxième promotion, ce master révise régulièrement ses critères d’accès pour ne concerner qu’une élite de professionnels des sciences de la santé sélectionnés sur le volet par un concours sur dossier puis sur entretien oral individuel. Au terme de la production de sa première promotion constituée sans critères précis, ce master n’intègre plus les professeurs de l’enseignement paramédical.

Le master entend produire des diplômés de troisième cycle et vient de créer une école doctorale en vue de former des docteurs en sciences de la santé. De plus, et malgré sa pertinence, il ne prépare pas clairement et délibérément à la pratique d’enseignant.

Ces deux formations respectives ne comptent donc aucun cours sur la préparation spécifique au métier d’enseignant.

En conclusion, même si les sages-femmes ont accès à ces deux formations, leurs pratiques d’enseignement appellent à être évaluées et renforcées.

Enfin, le personnel enseignant n’a pas suffisamment d’opportunités pour maintenir à jour ses compétences pratiques ni ses savoirs théoriques. Une association des enseignants, basée à l’école de Tunis, veille depuis quelques temps à y pourvoir par un programme de conférences pédagogiques périodiques.

Avec l’intégration de la formation aux professions des sciences de la santé, y compris des sages-femmes dans le système LMD, le rôle du corps des professeurs de l’enseignement paramédical, habituellement appelé corps des monitrices, se trouve en déphasage vu l’absence d’une mise à niveau.


3.2.2.6.Unenvironnementd’apprentissageinadéquat

L’environnement spatial et matériel est qualitativement et quantitativement insuffisant et les opportunités d’apprentissage pratique pour les étudiantes gagneraient à être renforcées notamment sur les terrains de stage qui sont dans le même temps ceux des écoles privées et qui s’en trouvent donc constamment encombrés.

3.2.2.7.Descritèresd’accèsnonclairementdéfinis

Hormis l’orientation notifiée du Ministère de l’Enseignement Supérieure de la recherche Scientifique et des TIC qui exige un baccalauréat sciences expérimentales ou mathématiques, l’accès aux études de sage-femme n’exige aucune autre condition et surtout pas de test psychotechnique.

Les entretiens avec les étudiantes relèvent leur engagement dans des études dont la plupart ne cachent pas qu’elles en ignorent l’issue. Plus encore que leur engagement peu éclairé et souvent motivé par l’appartenance au secteur de la santé, c’est l’absence de vocation qui est préoccupante (Gherissi, 2003).

3.2.2.8.Desprogrammesdeformationvariablesdanslesecteurprivéquoiquelecontenusoitidentique

Une lecture du programme de formation dans les deux institutions privées qui le dispensent révèle un contenu similaire avec celui du secteur public.

Par contre, si dans ce dernier, le programme est comptabilisé en semestre d’études, il l’est en année d’études dans le secteur privé.

Seule l’Université Mahmoud El Matri détaille la répartition horaire de la formation mais qui ne concorde pas avec celle du secteur public. En effet, les différences concernent le volume horaire total ainsi que la part de cet horaire consacrée aux stages pratiques.

Tableau 11 : Répartition horaire dans les secteurs public et privé

Structure adoptée

Heures de cours

Heures de TD

Heures de TP

Stagespratiques

Total

ESSTSdeTunis(standard) Semestre 41.8% 5.4% 7.2% 45.5% 3469

EcoleSage-FemmeCentrale.Univer-sité Centrale de Tunis9

Année Information non disponible sur le site de l’école

Université Mahmoud El Matri10 Année 59.45% 40.54% 3700

3.3. REGLEMENTATION DE LA PRATIQUE DE SAGE-FEMME

3.3.1. Situation actuelle

3.3.1.1.Institutionsenchargedelaréglementationdelapratiquedesage-femme

L’Unité Juridique et du Contentieux au Ministère de la Santé représente l’organe chargé de la réglementation de la pratique de sage-femme. Cette unité assure précisément le suivi des affaires portées en justice pour l’ensemble des professionnels de santé y compris des sages-femmes.

D’un autre côté, les affaires disciplinaires pour tous les professionnels de santé y compris pour les sages-femmes sont gérées par l’Unité de Discipline de la Direction Générales des Services Communs au Ministère de la Santé.

9 http://www.centralesante.tn/sage-femme/formation-sage-femme.php

10 http://www.umm-tunisie.com/Universite-Tunis-Orientation-Universitaire/Obstetrique-Sage-femme-Universite-Privee-Tunisie.php


3.3.1.2.Principauxtextesrèglementairespromulgués

Onze textes ont successivement porté sur la pratique de sage-femme y compris sur la liste des médicaments et des actes professionnels autorisés et sur la formation. Deux sont des textes de loi et quatre des arrêtés ministériels.

L’arrêté de 1990, mis à jour en 2006, établit la nomenclature des actes professionnels des médecins, biologistes, médecins dentistes, psychologues cliniciens et auxiliaires médicaux. Les sages-femmes figurent sur la liste des professionnels concernés.

Entre 1991 et 2001, une loi et quatre arrêtés ministériels ont concerné les sages-femmes qui ont choisi de s’installer en libre pratique.

Enfin, deux arrêtés émanant des ministres de la santé publique et de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifiques concernent la formation de base et les institutions qui la dispensent.

Cet inventaire succinct des textes promulgués révèle que la pratique de la sage-femme fait l’objet d’une règlementation foisonnante quoique partielle et dont les révisions ont été faites à des intervalles de temps variant entre 1 an et 14 ans.

Tableau 12 : Textes règlementaires relatifs à la pratique de sage-femme en Tunisie

Année Référence Objetdutexte

1966 Loi n° 66-52 du 3 Juin 1966Règlementation de la profession d’Infir-mière-Sage-Femme

1980 Décret n°80-885 du 4 Juillet 1980Organisation des études et conditions d’obtention du diplôme de technicien supérieur de la santé en obsté-trique

1990Arrêté des Ministres de l’Economie et des Finances et de la Santé Publique du 25 Septembre 1990 (JORT n°65 du 12 Octobre 1990)

Nomenclature générale des actes professionnels des Médecins, des biologistes, des Chirurgiens Dentistes, des Sages-Femmes et des Auxiliaires Médicaux

1991 Arrêté du Ministre de la Santé PubliqueListe des médicaments pouvant être détenus et pres-crits par la Sage-Femme

1992Loi n°74 du 3 Aout 1992 (JORT n° 51, page 959, 4 Août 1992)

Conditions de la libre pratique par les professions paramédicales

1993Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 4 Décembre 1993 (JORT n°95, page 2119, 14 Décembre 1993)

Liste des professions paramédicales autorisées à la libre pratique

1996Arrêté du ministre de la santé publique du 12 no-vembre 1996 (JORT, 1996)

Conditions spécifiques à l’exercice de la profession de sage-femme de libre pratique

2001Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 15 Mai 2001 (JORT n° 42, page 1481, 24 Mai 2001)

Validation du cahier des charges pour la sage-femme de libre pratique

2006Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 1er Juin 2006

Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, biologistes, médecins dentistes, psycholo-gues cliniciens, sages-femmes et auxiliaires médicaux

2007Arrêté des Ministres de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique et de la Santé Publique du 10 Février 2007 (JORT n° 14, page 465, 16 Février 2007)

Programmes et Organisation des études, Conditions d’obtention du diplôme national de technicien supé-rieur de la santé en obstétrique.

2010Arrêté des Ministres de la Santé Publique et de l’Ensei-gnement Supérieur et de la Recherche Scientifique du 10 Avril 2010 (JORT n°31, page 1102, 16 Avril 2010)

Spécialités pouvant être enseignées dans les écoles supérieures des sciences et techniques de la santé


3.3.1.3.Desprérogativesinstitutionnalisées

Les directions techniques du Ministère de la santé énoncent et actualisent périodiquement des protocoles de prise en charge où les interventions des sages-femmes sont clairement définies mais au même titre que les médecins généralistes et ce, par des commissions techniques compétentes désignées par ces institutions.

Ainsi, l’Office National de la Famille et de la Population publie depuis 2000 un Manuel de référence en Santé Sexuelle et reproductive. Révisé en 2004, il a fait l’objet d’une troisième édition publiée en 2013 et disséminée en 2014.

Pour sa part, la Direction des Soins de Santé de Base a élaboré cinq modules techniques à l’usage des sages-femmes et des médecins généralistes sur les composantes suivantes : la surveillance prénatale, l’accouchement, les soins systématiques et la réanimation du nouveau-né, la surveillance postpartum et postnatale, l’allaitement maternel. Publiés en 1991, révisés en 1994, puis en 2000 pour celui relatif aux soins systématiques et à la réanimation néonatale, ils font actuellement l’objet d’une nouvelle mise à jour en sachant que celui relatif à la surveillance prénatale a été actualisé en 2005.

Ces directions techniques assurent des visites de supervision et des cycles de formation pour veiller à la qualité des prestations en conformité avec les normes établies par ces documents. Il est utile de préciser que ces modules de référence portent principalement sur les structures de première et deuxième lignes.

3.3.2.Défis

3.3.2.1.Uneréglementationàrenforceretàclarifier

La réglementation de la pratique de sage-femme en Tunisie est une composante qui appelle à un grand renforcement.

Al’heureactuelle,iln’existepasdedéfinitionofficielleetlestextessusmentionnéssontconsidéréscommeunelégislationquireconnaitlapratiquedesage-femmecommeétantuneprofessionautonomeetréglementée.Or,prèsdelamoitiédecestextes(5/11)concernentunensembledeprofessionnelsdontlessages-femmesetneleursontdoncpasspécifiques.

3.3.2.2.Absenced’inscriptionannuelleobligatoireetd’unsystèmed’autorisationd’exercice

Iln’existenisystèmed’autorisationd’exercice,lediplômedélivréétantimplicitementuneautorisation,niinscriptionannuelleobligatoiredessages-femmes,àl’instardesmédecins,despharmaciens,deschirurgiensdentistes,desavocats,…..Ilenrésultenotammentladifficultédedénombrer,delocaliseretd’évaluerletauxderecrutementdes

sages-femmes.Lesentretiensrévèlentqu’iln’estpasprévud’encréerunàl’heureactuelle.

3.3.2.3.Institutionnalisationdesprérogativeslimitativeetnonsécurisante

Bien que les documents de référence produits par les directions techniques du Ministère de la Santé précisent les prérogatives de la sage-femme dans la prise en charge de la SSR dans un contexte d’exercice déterminé, ils représentent une autorisation institutionnelle pour celles qui en relèvent et non pas une autorisation réglementaire et sécurisante pour l’ensemble des sages-femmes, quels que soient le lieu d’affectation et le niveau de leur structure d’affectation.

3.4. ASSOCIATIONS ET SYNDICATS PROFESSIONNELS

Ce chapitre est élaboré sur la base de 10 entretiens directs (6 dont 3 de groupe) et/ou téléphoniques (4) menés avec 16 représentantes des organisations des sages-femmes qui ont toutes répondu favorablement à nos contacts. Parmi elles, 7 travaillent dans des maternités universitaires (Rabta, Hôpital Militaire, Nabeul, Sousse), 4 dans des centres de santé de base du Grand Tunis, 3 sont des Sages-Femmes de Supervision des Soins de Santé de Base (Gabès, Gafsa, Sfax), une très récemment installée en cabinet de libre pratique, et une retraitée.

Notre analyse porte donc sur la teneur des propos recueillis et sur les différents documents que la plupart d’entre elles ont bien voulu partager, soit sur place, soit par courrier électronique par la suite.

3.4.1.Aperçudutissuassociatifetsyndicalspécifiqueauxsages-femmesenTunisie

Trois associations nationales, une association maghrébine, un conseil de l’ordre et une union syndicale se donnent pour mission de promouvoir la profession de sage-femme en Tunisie. A l’exception d’une seule, créée en 1989, toutes les autres ont vu le


jour entre 2012 et 2014.

Toutes disposent d’un bureau directeur et de représentations régionales quoique, pour la confédération et l’union syndicale, elles regroupent des mouvements régionaux et/ou interrégionaux en réalité autonomes et inscrits eux aussi au Journal Officiel de la République Tunisienne (tout au moins pour les associations).

Ainsi, la confédération entend fédérer les associations régionales constituées, les unes par région, d’autres par gouvernorat, et dont les dates de création varient entre 2012 et 2013 bien que deux d’entre elles attendent encore le visa des autorités compétentes. Toutefois, l’union des sages-femmes du Grand Nord a préféré ne pas rejoindre la confédération et continue à œuvrer de manière indépendante.

Le conseil national de l’ordre des sages-femmes est en réalité inscrit en tant qu’association en raison des exigences règlementaires de création d’un organe de ce genre et qui ne sont vraisemblablement pas remplies pour ce bureau fondateur qui n’est donc pas encore opérationnel.

Tableau 13 : Aperçu du tissu associatif et syndical spécifique aux sages-femmes en Tunisie

Année de créa-tion(officielle)

Nb de membres (Bureaux)

Nb de comités régionaux

Nbd’adhérentesTotal adhé-

rentesAssociations

Association Tunisienne des Sages-Femmes Novembre 1989

140(Bureaux directeur et

régionaux)20 1500

2792

Confédération Tunisienne des Sages-Femmes Février 2014 7 7 500

Association des Sages-Femmes du Cap Bon Février 2013 5 - 80

Association des Sages-Femmes du Sahel En cours 7 - 30

Association des Sages-Femmes du Sud Janvier 2012 5 - 150

Association des Sages-Femmes de Gafsa 2012 - - 60

Association des Sages-Femmes de Gabès En cours 7 - -

Association Horizons et Défis Janvier 2014 11 - 200Association des Jeunes Sages-Femmes 2013 13 - 230

Association des Sages-Femmes du Grand Nord Décembre 2012 9 - 42

Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe

Octobre 2012 7 10 clubs de 2

sages-femmes-

Conseil National de l’ordre des Sages-Femmes Juin 2012 11 0 0

SyndicatsUnion Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes Janvier 2014 13 13 1100 1100


Le mouvement associatif compte également une Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe, avec un bureau directeur composé en majorité par les présidentes des associations des pays membres (Algérie, Libye, Maroc, Mauritanie, Tunisie). Créé en 2012, il est inscrit au Journal Officiel de la République Tunisienne et compte en Tunisie à ce jour 10 clubs régionaux composé chacun de 2 sages-femmes. La Présidente nous a expliqué que la réglementation tunisienne exige une entité tunisienne pour créer une organisation à envergure internationale.

Enfin, le parterre compte également et très récemment – janvier 2014 – la création de l’Union Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes qui regroupe 13 syndicats régionaux également autonomes et inscrits au Journal Officiel de la République Tunisienne.

Durant la période des entretiens, seule l’Association Tunisienne des Sages-Femmes (ATSF) avait déjà entrepris des démarches pour adhérer à la Confédération Internationale des Sages-Femmes (ICM). Sa candidature est actuellement à l’étude par le bureau directeur de ICM. Au moment de la rédaction de ce rapport, l’ATSF était de retour d’un atelier de renforcement des capacités des associations des sages-femmes francophones, organisé par ICM et par l’UNFPA (Moroni, Octobre 2014).

Les besoins en formation continue ont fait partie des principales réclamations les plus fréquemment notées durant le recueil de données. En commun accord et à la demande de l’actuelle directrice du Centre de Formation Internationale et de Recherche en Santé de la Reproduction, la liste nominative des répondantes lui a été transmise pour l’intégrer dans les cycles de formation continue organisés par le CEFIR en collaboration avec la Direction des Soins de Santé de Base.

3.4.2.Défis

La démesure frappante entre le nombre d’organisations versus l’effectif réel de sages-femmes dans le pays, leur mission et objectifs à la fois similaires et confondus, leur démarche et le contenu de leur activisme varié mais discutable, et enfin, leur faible place dans le système de santé maternelle et néonatale posent une série de questionnements importants qui méritent de s’y attarder non pas pour y répondre mais pour les étayer.

En effet, si la motivation et la frustration de voir leur profession en mal de reconnaissance représente leur principal point commun, tous les autres aspects semblent à première vue marquer leurs divergences.

3.4.2.1.13organisationsporte-parolede2031sages-femmestunisiennesoul’imaged’unsecteurfragmenté

Dix organisations sont âgées de moins de deux ans en moyenne, deux attendent le visa des autorités compétentes et une existe depuis 25 ans. Le conseil de l’ordre en est encore à l’élaboration de son règlement intérieur et ne dispose donc pas d’adhérentes.

Parmi elles, 6 sont nationales et 8 sont régionales à interrégionales. Ces dernières, officiellement indépendantes ont convenu de se regrouper en une confédération à l’exception de celle du Grand Nord qui a choisi de ne pas le faire.

Avec leurs différents niveaux de maturité et d’expérience, toutes œuvrent pour recruter des adhérentes dont le nombre total, tel qu’il a été avancé par les répondantes, dépasse largement l’effectif actuel des sages-femmes en Tunisie (2031 en 2014). L’Association Tunisienne des Sages-Femmes déclare compter 1500 adhérentes en 2013 et dispose de 20 bureaux régionaux. Quant à la Confédération Tunisienne des Sages-Femmes, la présidente considère que le nombre d’adhérentes est celui cumulé par les 7 associations régionales qui en sont membres, qu’elle estime à 500 et qui est largement dépassé par celui avancé par l’ensemble de ces mêmes associations (750 adhérentes).

L’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe dit ne disposer actuellement que de dix clubs composés chacun de 2 sages-femmes sur le territoire tunisien.

Enfin, l’Union Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes assure compter 1100 adhérentes avec ses 13 syndicats régionaux.

Les entretiens ont également relevé la création en cours d’autres associations régionales supposées rejoindre la confédération.

La majorité des répondantes disent être conscientes de cet éparpillement mais les divergences des propos ne sont pas prometteuses d’une unité. Les unes assurent qu’il s’agit d’une situation transitoire, d’autres se disent prêtes à s’unir en une


seule association avec la confédération et non pas sous l’Association Tunisienne des Sages-Femmes, d’autres refusent l’idée d’une rencontre….

Deuxquestionsseposentdoncd’elles-mêmes:

-quelleimagereçueparles2031sages-femmestunisiennesquipourraientvoirdanslegrandnombred’organisationsunmanqued’unitéetdecohésion?

-lenombretotald’adhérentesdépasselargementles2131sages-femmes.Est-cequecelasignifiequ’ellesadhèrentplusieursfois?Maissurtout,est-cequecelaleurposeundilemme:quichoisir?etcombiendefoissont-elles

prêtesàcotiser?

3.4.2.2.Absencedecohésiondanslesmissionsréellesetcellesattenduesdesunesetdesautresorganisations

• Formation Continue et Soutien à la qualité des services de santé maternelle et néonatale

Le tableau 14 met en évidence les principales missions que s’attribue chacune des 13 organisations pour promouvoir et revaloriser la profession de sage-femme en Tunisie.

Toutes disent inclure la formation continue dans leurs missions respectives mais deux d’entre elles précisent ne pas prodiguer de conseils à leurs adhérentes à propos des normes de qualité des services qu’elles dispensent. Il s’agit notamment de l’Union des Sages-Femmes du Grand Nord et de l’Union Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes.

Tableau14 : Place de la Formation Continue et du Soutien à la qualité des services de santé maternelle et néonatale dans les missions des 13 organisations

Formation continue

Conseilsauxadhérentesàproposdesnormes de qualité des services

Association Tunisienne des Sages-Femmes X XConfédération Tunisienne des Sages-Femmes X XUnion des Sages-Femmes du Grand Nord X NonAssociation des Sages-Femmes du Sud X XAssociation des Sages-Femmes de Gabès X XAssociation des Sages-Femmes du Cap Bon X XAssociation des Sages-Femmes de Gafsa X XAssociation des Sages-Femmes du Sahel X XAssociation Horizons et défis X XAssociation des Jeunes Sages-Femmes X XConseil de l’Ordre des Sages-Femmes X XUnion des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe X XUnion nationale des Syndicats des Sages-Femmes X Non

• Défense des collègues accusées et Négociations syndicales

La représentation des collègues en position d’accusée, que ce soit pour faute professionnelle ou incompétence, est citée par l’Association Tunisienne des Sages-Femmes, l’Association des Sages-Femmes de Gafsa, l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe et l’Union Nationale des Syndicats des Sages-Femmes.



Tableau 15 : Place de la Défense des collègues accusées et des négociations syndicales des 13 organisations de sages-femmes

Représentationdescollèguesaccusées(fauteprofessionnelle,incompétence)

Négociationssyndicales avec les autorités

Association Tunisienne des Sages-Femmes X X

Avec l’UGTTConfédération Tunisienne des Sages-Femmes Non Non

Union des Sages-Femmes du Grand Nord Non Non Association des Sages-Femmes du Sud Non Non Association des Sages-Femmes de Gabès Non X Association des Sages-Femmes du Cap Bon Non Non

Association des Sages-Femmes de Gafsa X X Association des Sages-Femmes du Sahel Non Non Association Horizons et défis Non X Association des Jeunes Sages-Femmes Non Non Conseil de l’Ordre des Sages-Femmes Pas encore Pas encore mais prévuUnion des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe X Non

Union nationale des Syndicats des Sages-Femmes X X

S’il est attendu que les négociations syndicales soient assurées par l’Union Syndicale, il est néanmoins surprenant de le voir inscrit dans les missions de quatre associations dont celle nationale qui précise le faire avec l’UGTT.

• Contribution aux réflexions stratégiques nationales et/ou régionales

Moins de la moitié des organisations se félicitent d’être mises à contribution dans les réflexions stratégiques menées par le Ministère de la Santé, à l’échelle nationale et/ou régionale. Parmi celles qui regrettent de ne pas y être conviées, deux disent s’imposer de toute façon. Il s’agit de l’Association des Jeunes Sages-Femmes et de l’Union Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes.

Tableau 15 : Place de la Contribution aux réflexions stratégiques nationales et/ou régionales dans les missions des 13 organisations de sages-femmes

Contributionsauxréflexionsstratégiquesnationaleset/ourégionales

Association Tunisienne des Sages-Femmes XConfédération Tunisienne des Sages-Femmes Jamais invitéesUnion des Sages-Femmes du Grand Nord X (Dialogue sociétal)Association des Sages-Femmes du Sud Non Association des Sages-Femmes de Gabès XAssociation des Sages-Femmes du Cap Bon Jamais invitéesAssociation des Sages-Femmes de Gafsa Non Association des Sages-Femmes du Sahel XAssociation Horizons et défis Jamais invitéesAssociation des Jeunes Sages-Femmes Non impliquées mais s’imposent quand mêmeConseil de l’Ordre des Sages-Femmes X (Dialogue sociétal)Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe XUnion nationale des Syndicats des Sages-Femmes Jamais invitées mais s’imposent quand même


• Autres missions rapportées

Les activités de bénévolat en partenariat avec d’autres organisations diverses sont rapportées par 6 associations et qui portent principalement sur des conseils aux femmes enceintes, la sensibilisation de l’opinion générale sur les problèmes liés aux cancers génitaux et au Sida, et d’autres activités auprès des femmes résidantes dans des régions éloignées (Association des Sages-Femmes du Sud).

L’Association des Jeunes Sages-Femmes déclare sensibiliser les sages-femmes au rôle spécifique du conseil de l’ordre, des associations et du syndicat ; mener des recherches de textes de loi et œuvrer en partenariat avec des laboratoires pour financer ses activités.

L’union Syndicale des Sages-Femmes Tunisiennes s’attribue le rôle de porte-voix auprès de l’Assemblée Constituante, du Ministère de la Santé et du 1er Ministère, et l’Association des Sages-Femmes du Sahel dit participer aux revendications syndicales.

Tableau17 : Autres missions auto-attribuées par les 13 organisations de sages-femmes

Autres activités

Association Tunisienne des Sages-Femmes - Activités de volontariat extra muros- Prise en charge sociale des consultantes démunies

Confédération Tunisienne des Sages-Femmes - Activités de volontariat (conseils aux femmes enceintes) en partenariat avec l’Association de Lutte contre le Cancer)

Union des Sages-Femmes du Grand Nord- Staff régionaux en partenariat avec d’autres associations et avec les autori-

tés régionales - Sensibilisation de l’opinion publique (cancer, Sida) et des jeunes étudiantes

Association des Sages-Femmes du Sud - Activités en partenariat avec d’autres associations (Mouatinate, Travail des Femmes, ATSR)

Association des Sages-Femmes de Gabès

- Activités de rapprochement des services aux femmes résidant dans des zones reculées

- Caravanes - Membre d’une ONG Tounissiate

Association des Sages-Femmes du Cap Bon - Activités de volontariat en partenariat avec d’autres ONG (conseils aux femmes enceintes, dépistage des cancers génitaux)

Association des Sages-Femmes de Gafsa - Journées portes ouvertes avec des ONG (Croissant Rouge)

Association des Sages-Femmes du Sahel - Participation aux revendications syndicales

Association Horizons et défis - Participations aux activités d’autres associations (conseils aux femmes enceintes, dépistage des cancers génitaux

Association des Jeunes Sages-Femmes

- Sensibilisation des sages-femmes au rôle spécifique du conseil de l’ordre, des associations et du syndicat

- Recherche de textes de loi- Partenariat avec des laboratoires pour des raisons financières

Conseil de l’Ordre des Sages-Femmes - Préparation du règlement intérieur

Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe

- Recherches scientifiques sur les thèmes de santé maternelle et infantile en partenariat avec les directions du Ministère de la Santé

- Partenariat avec des laboratoires- Organisation de la journée internationale de la sage-femme en partenariat

avec l’UNFPA

Union nationale des Syndicats des Sages-Femmes

- Porte sa voix auprès de l’Assemblée Constituante, du Ministère de la Santé et du 1er Ministère

Enfin, l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe inscrit dans sa mission, la conduite de recherches


scientifiques en santé maternelle et infantile avec les directions techniques du Ministère de la Santé. Toutefois, la composition de cette union ne met pas en évidence des compétences en matière de recherche.

Pour récapituler, les 13 organisations sont engagées dans une multitude de missions et d’activités, le plus souvent similaires, qui pourraient ne pas toujours concorder avec ce qui est spécifiquement attendu de chacune d’entre elles et qui, surtout, sembler les disperser quand elles ne les dépassent pas, tout en les faisant agir sur des problématiques communes et pertinentes.

D’oùlesquestionssuivantes:

-Quelimpactpeutavoirchacunedecesorganisationsavecunetelledispersion?

-Quelregardestportéparlesautoritésetparlessages-femmeselles-mêmes?

3.4.2.3.Uncontenuetuneapprochedeplaidoyerdiscutables

• Des démarches divergentes, qui ne se superposent pas à une recherche d’autonomie et qui semblent inadéquatement éclairées

A l’exception de l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe, les organisations créées entre 2012 et 2014 sont en réalité un seul et même groupe qui a commencé de concert. Cela est d’ailleurs confirmé par l’appartenance de plusieurs membres à plus d’un bureau directeur à la fois11.

Initialement, l’idée était d’œuvrer pour une représentation des sages-femmes au sein de l’UGTT auprès de laquelle cela n’a pas été possible au vu de l’existence d’une représentation des professionnels de santé sans distinction de spécialité. Cet obstacle a été contourné par la création de multiples associations tant à l’échelle nationale que régionale avec pour mission syndicale en réalité. L’opportunité ayant été offerte par la Confédération Tunisienne des Travailleurs (CGT), l’Union Syndicale des sages-Femmes a vu le jour au mois de Janvier 2014. Entre temps, le nombre d’associations régionales continue d’augmenter en même temps que celui des syndicats régionaux12.

Les entretiens soulignent ouvertement que ces associations œuvrent en synergie sous le leadership de l’union syndicale. La présidente de cette dernière précise agir sous l’éclairage d’un conseiller juridique qui, à la lecture des documents règlementaires partagés, suggère être un huissier notaire. Cette même union déclare enfin focaliser son action au sein des membres de l’Assemblée Nationale Constituante en priorité, ainsi que sur le 1er Ministère et le Ministère de la Santé.

D’autre part, l’Association Tunisienne des Sages-Femmes, l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe et l’Union des Sages-Femmes du Grand Nord semblent opter pour une démarche plus technique mais également très médicalisée. En effet, elles organisent périodiquement des manifestations et/ou des réunions scientifiques et de formation continue dont les programmes relèvent quasi-exclusivement de thèmes médicaux - ou tout au moins cliniques – et où les médecins sont omniprésents en qualité d’orateurs mais aussi en qualité de président de séance ou même de réunion. A titre d’exemple, l’Association Tunisienne des Sages-Femmes et l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe ont pour tradition de célébrer la journée internationale de la sage-femme sous la présidence d’un médecin le plus souvent gynécologue obstétricien. Toutefois, les représentantes expliquent que cette dépendance du médecin est liée à trois raisons :

- elle est incontournable pour délivrer aux sages-femmes des attestations signées par eux et exclusivement acceptables par le service paramédical du Ministère lors des candidatures aux concours de passage de grade ;

- elle permet d’obtenir les financements des laboratoires pharmaceutiques qui voient en eux des prescripteurs potentiels de leurs produits ;

- les sages-femmes ne sont pas enthousiastes à présenter des travaux.

11 Parmi les 16 répondantes, 4 sont membres du bureau directeur d’une association et de l’union syndicale et une est membre de l’union syndicale et du conseil de l’ordre

12 Durant les entretiens, mention a été faite d’une création en cours de l’Association des Sages-Femmes de Monastir


Les jeunes organisations y compris l’union syndicale organisent elles aussi des manifestations scientifiques qui se veulent émancipées du médecin et durant lesquelles elles abordent des thèmes à la fois techniques que relevant directement de la profession. L’absence de plus d’informations sur ces manifestations nous empêche d’en faire toute analyse.

• Un contenu inadéquat avec le but recherché et une méconnaissance des publications portant sur la santé maternelle et néonatale en général et sur la pratique de sage-femme en particulier en Tunisie

Le plaidoyer mené par la plupart des jeunes associations, de l’ordre et de l’union syndicale se base sur les politiques internationales qui placent la sage-femme au centre des solutions à même d’atteindre les OMD 4 et 5 et de juguler principalement la mortalité maternelle dans le monde. Leurs revendications sont doubles et reposent totalement leur argumentaire sur les expériences des collègues Algériennes et Françaises comme des modèles à suivre parmi d’autres encore (Espagne, Belgique, Canada, …): un statut de professionnelle médicale à « compétence définie » et 5 ans d’études avec une première année d’études fondamentales.

Si le dessein est incontestablement noble, ces revendications suggèrent un manque d’expérience et probablement un manque de connaissance du fait que, le syndicat des sages-femmes Algériennes a réussi à prolonger la durée de leur formation à cinq ans dans une orientation professionnelle et non pas universitaire, ce qui est à l’opposé de ce que les collègues tunisiennes revendiquent. De plus, les autres modèles de pratique de sage-femme ont eux aussi leurs spécificités, leurs traditions et leurs défis dans un contexte qui est le leur et dont il est important d’en tirer les enseignements nécessaires en vue du choix du modèle Tunisien.

Le plaidoyer aléatoire et très passionné semble donc manquer d’approfondissement, de recherche documentaire adéquate et de concertation avec des personnes ressources éclairées. En effet, seules une à deux répondantes ont connaissance de quelques publications tunisiennes spécifiques à même de construire et de crédibiliser leur plaidoyer.

• Une confusion dans les missions des unes et des autres organisations

Ce qui apparait également, c’est la méconnaissance des missions spécifiques d’une association, d’un ordre et d’un syndicat, supposées être complémentaire mais non fusionnelles.

Pour cette simple raison, l’appartenance aux deux ou trois à la fois est difficilement envisageable et les missions se doivent d’être synchrones et divergentes et non disparates.

• Un manque de communication et de maturation des messages malgré une visibilité sur les réseaux sociaux, radiophoniques et télévisés

Depuis leur création entre 2012 à ce jour, les jeunes organisations, à l’exception de l’Union des Associations des Sages-Femmes du Maghreb Arabe et de l’Union des Sages-Femmes du Grand Nord, œuvrent pour rendre leur cause visible et audible, ce qui est à même d’attirer l’attention de l’opinion générale et des décideurs sur la profession de sage-femme. Si leurs passages et leurs messages répétés ont de toute évidence atteint ces derniers, c’est leur teneur qui pose question. En effet, certaines déclarations risquent d’avoir l’effet contraire comme le fait de déclarer que la formation des sages-femmes en Tunisie n’a pas été révisée depuis 1950, ou encore que le grade actuel de technicien supérieur empêche l’adhésion à ICM, …..

Chacune des 13 organisations est sans nul doute animée d’une volonté farouche mais il est clair que l’ensemble des interventions témoigne d’une part d’un manque d’expérience et de formation en matière d’activité associative, et d’un ancrage de la subordination au médecin.

Trois questions au moins méritent réponse:

-Queléchod’untelplaidoyer–démarcheetcontenu–auprèsdessages-femmes,del’opiniongénéraleetdesdécideurslesquelsappellentcesorganisationsàl’unité,àplusdetactetàmoinsdepassiondansleurapprochede

communicationetderevendications?

-Sont-ellesconscientesdurisquequ’ellesprennentpourlaprofessiondesage-femmedel’engagerdansunevoie


irréversiblecontraireàlacausequ’ellesdéfendentpourtant?

- Pourquoi une telle contradiction entre la revendication de leur autonomie et la recherche de la subordination médicaledanslemêmetemps?Quellecrédibilitéauprèsdessages-femmesetdesmédecinseux-mêmes?

3.5. POLITIQUES PUBLIQUES

3.5.1. Evolution des orientations de la politique de la santé maternelle et néonatale en Tunisie

La santé maternelle et néonatale représente l’une des composantes les plus importantes du système de santé en Tunisie depuis 1956.

Il nous a paru pertinent de revenir sur les dates qui ont marqué son évolution.

• 1956-1989 : Priorité à la santé de l’enfant puis à la planification familiale

L’attention portée à la santé maternelle et infantile a d’abord privilégié l’enfant par la mise en œuvre de programmes et d’actions spécifiques dont le programme élargi de vaccination, le programme de lutte et de prévention des maladies diarrhéiques, le programme de prévention et de prise en charge des infections respiratoires aigues, la promotion de l’allaitement maternel et l’éducation nutritionnelle, qui ont largement contribué à la réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles.

C’est dès 1964 que l’intérêt a été focalisé sur la santé maternelle avec priorité pour la planification familiale.

Depuis 1978, étendre et améliorer la couverture de la population par les soins de santé maternelle et infantile (SMI) constituèrent une préoccupation majeure des responsables de la santé qui firent le constat d’une proportion d’accouchements à domicile largement supérieure à celle des accouchements ayant lieu en structure hospitalière (60% dans les années 1975) (FNUAP, 1981). La nouvelle stratégie s’articula autour de la densification de l’infrastructure de santé maternelle et infantile, et l’augmentation de l’effectif en personnel de santé en particulier en sages-femmes. Il s’agissait de veiller à la qualité et à l’accessibilité des prestations de santé maternelle et infantile offertes à la population.

L’effectif en sages-femmes s’éleva progressivement. Il passa de 360 en 1976, à 682 en 1980.

• 1990 : Place à la Maternité Sans Risque

1990 marque la mise en œuvre du programme national de périnatalité dont l’objectif général est de réduire la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales.

Ce programme a évolué en deux phases (Garbouj&Ghérissi, 2002) :

- celle du lancement et de la généralisation par la codification et la mise en application sur le terrain des normes de prise en charge périnatale basées sur la notion de risque (1990-1996),

- celle du ciblage direct de la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle depuis 2000.

• 1994 : Approche de Santé de la Reproduction

Intégrée dans la politique de santé, la santé de la reproduction a été opérationnellement inscrite dans la stratégie du IXème plan quinquennal de développement économique et social (1997 – 2001).

Dans ce cadre, l’accent a été mis sur la promotion de l’accouchement en milieu assisté dont le taux a connu une élévation progressive aux dépensde celui à domicile entre 1988 et 2000.


Tableau 18 : Taux d’accouchement en milieu assisté de 1988 à 2000 (EDS 1984-1988 ; Pap Child 1990-1994 ; Pap Fam 2001)

1984-1988EDS

1990-1994Pap Child

2001Pap Fam

Milieu urbain 87% 93.8% 96.8%Milieu rural 50% 66.06% 78.2%National 69% 81.3% 90.3%

• 1999-2000 : Investissement pour la réduction de la mortalité maternelle, début de l’ère des OMD et ciblage

Une stratégie de réduction de la mortalité maternelle a été mise en œuvre entre 1999 et 2000 et qui compte notamment la mise en place d’un système de surveillance des décès maternels dans les hôpitaux publics.

Dès l’an 2000, les objectifs du programme national de périnatalité sont ajustés en fonction des OMDs.

Enfin, l’attention est portée sur les disparités inter régionales en matière de couverture par les services de SMI révélées par les résultats de la MICS 2 (2000). Une stratégie de ciblage est dès lors élaborée.

Tableau19: Taux de couverture par les prestations de SMI et par milieu en 2000 (MICS2, 2000)

Milieu urbain Milieu rural National

Suivi de la grossesse

Au moins 1 consultation prénatale 96.8% 84.2% 91.5%Au moins 4 consultations prénatales 86.4% 74.8% 82.4%

Accouchement en milieu assisté 97% 78.5% 89.3%Prévalence contraceptive 63.9% 59.8% 62.5%Au moins une visite postnatale 54.2% 41.3% 54.5%

• 2000-2008 : Place à l’évaluation de la stratégie de réduction de la mortalité maternelle

Plusieurs évaluations et enquêtes sont menées et qui permettent de suivre l’évolution des taux de couverture par les services de santé maternelle et infantile.

Tableau20: Evolution des indicateurs de couverture par les prestations de santé périnatale (MICS 2, 2000 ; MICS 3, 2006 ; MICS 4, 2011)

MICS2.2000 MICS3.2006 MICS4.2011Prévalence contraceptive 65.5% 60.2% 62.5%

Couverture par au moins 1 consultation prénatale 91.5% 96% 98.2%

Couverture par au moins quatre consultations prénatales 57.3% 66.8% 85.3%

Assistancemédicaleàl’accouchement 89.3% 94.5% 98.6%

Consultation postnatale 59.3% 51.3% 53.5%

Ces mêmes évaluations permettent également de noter la baisse du ratio de mortalité maternelle qui est passé de 68.9 pour 100.000 naissances vivantes en 1994 à 44.8 pour 100.000 naissances vivantes en 2008 (DSSB, 2014).

Dans les hôpitaux publics et selon le système de surveillance des décès maternels, ce ratio est passé de 46.6 entre 1999 et 2001 à 41.2 entre 2005 et 2007 avec une baisse à 39.4 entre 2002 et 2004 (DSSB, 2014).

• 2008-2014 : Accélération de la réduction de la mortalité maternelle

En 2010, un projet de réduction de la mortalité maternelle est élaboré dans le cadre de l’accélération de l’atteinte des OMDs 4


et 5 pour la quinquennie 2010-2015. Après une exécution partielle, il est revisité en 2011 dans un souci d’équité. Il s‘agit d’un projet conjoint entre les agences des Nations Unies (OMS, Unicef, UNFPA) et plusieurs Ministères dont celui de la Santé (DSSB, 2014).

Au terme de l’année 2012, une feuille de route nationale pour la santé maternelle et néonatale est élaborée et qui s’inscrit dans le cadre de l’UNDAF (2015-2019).

Enfin, une stratégie de réduction de la mortalité maternelle a été élaborée pour la quinquennie 2014-2019 et dont la publication est prévue au courant de l’année 2014.

C’est aussi en 2014 que le dialogue sociétal de la santé, impulsé depuis 2013, achève sa première phase de diagnostic et en partage les résultats lors d’une conférence nationale de la santé. Conduit par des cadres de différents ministères, ce dialogue implique en force des représentants de la société civile. Il a actuellement engagé l’étape suivante de planification des interventions puis de leur mise en œuvre (Comité Technique du Dialogue sociétal, 2014).

3.5.2.Défis

Cette lecture du parcours de la politique nationale de santé périnatale met en évidence une orientation résolument médicale de la prise en charge périnatale et qui a résolument responsabilisé la sage-femme pour atteindre ses objectifs de couverture par les prestations de santé maternelle et néonatale.

Cette responsabilisation en qualité de premier niveau de recours a été d’emblée placée sous le contrôle direct du médecin spécialiste puis sous celle du médecin généraliste dans les structures périphériques.

L’évolution du taux de césarienne entre 1994 et 2011 interpelle si ce n’est qu’elle surprend. En 2012, elle est estimée à 26.70% variant entre 23.20% dans le secteur public à 49.20% dans le secteur privé.

Pap Child 1994 Pap Fam 2001 MICS 3 2006 MICS 4 2011

20.50%

26.70%

18.50%

9%

21%

21%

17%

19.50% 19%

36%

23.20%22%

30.90%

49.20%

0% 0%0

10

20

30

40

50

National Urbain Rural Secteur public Secteur privé

Evolution du taux de césarienne entre 1994 et 2011

Figure5 : Evolution du taux de césarienne par milieu et par secteur (Pap Child 1994 ; Pap Fam 2001 ; MICS 3 2006 ; MICS 4 2011-2012)

D’oùlaquestion:58ansaprèslapromulgationduCodeduStatutPersonnel,quelestlemodèledepriseenchargequelafemmetunisiennesouhaiteen2014poursagrossesseetsonaccouchement?

Schématiquement, l’accouchement est défini aux Etats Unis comme un processus médical, au Yucatán comme une étape stressante mais normale de la vie familiale, en Hollande comme un processus naturel, en Suède comme un accomplissement personnel » (Vuille M., 1999).

UneautrequestionseposepourlaTunisie:quelledéfinitionattribueràlagrossesseetàl’accouchementau21èmesiècle?


Du modèle de santé périnatale et de la définition de l’accouchement dépendra ceux de la sage-femme.

Une investigation de la pratique de sage-femme en Tunisie avait identifié cinq scénarios alternatifs comme pouvant caractériser le futur de la profession de sage-femme en Tunisie (Gherissi, 2003):

- Un scénario « tendanciel » basé sur le consensus atteint par la recherche et qui précise les fonctions de la sage-femme par rapport à celles du médecin

- La médicalisation de la prise en charge de la grossesse et de la naissance qui mettrait la sage-femme à l’écart des activités de santé de la procréation, et en ferait l’assistante du médecin, tant dans le secteur public que dans le secteur de libre pratique

- Une auto-prise en charge de la profession suivie d’une appropriation de sa place dans l’ensemble du système de santé périnatale

- Une intervention active de la femme tunisienne par une appropriation de sa santé, à la recherche d’une prise en charge démédicalisée

- Un scénario mixte ou la rencontre entre des femmes à la recherche d’une prise en charge démédicalisée de leur grossesse et des sages-femmes revalorisées par une auto-prise en charge.

D’oùuneautrequestion:aujourd’aujourd’hui,quelseraitlescénariolepluspertinent?


4. SYNTHESE ET RECOMMANDATIONS


Ce rapport présente une analyse approfondie de la situation de la sage-femme dans le contexte des politiques de santé maternelle et néonatales qui ont orienté le système de santé depuis l’Indépendance de la Tunisie (1956).

Basée sur des entretiens et sur une analyse documentaire, cette analyse a exploré les trois principales composantes de la pratique de sage-femme représentées dans le modèle ERA de ICM (ICM, 2011) : Education-Règlementation-Association.

Les résultats permettent de conclure que la profession de sage-femme en Tunisie est aujourd’hui une profession «disqualifiée»13 par un système qui, disposant désormais d’une démographie médicale suffisante, s’est résolument confirmé dans une orientation médicalisée de la prise en charge de la santé périnatale.

Mais cette disqualification résulte également du corps des sages-femmes lui-même qui s‘est confiné dans son rôle de prestataire de services sans savoir ni pouvoir porter sa propre voix ou même transformer la subordination médicale en une collaboration positive et équilibrée au profit d’une meilleure prise en charge de la santé de la femme et du nouveau-né.

Une formation de base focalisée sur le développement des capacités de mémorisation des étudiantes ainsi que sur la maîtrise des gestes techniques, une formation continue sporadique non validante, la démotivation des sages-femmes et leur dépendance morale et scientifique du médecin en plus du manque de solidarité au sein du corps lui-même, y ont certainement grandement contribué.

Plus encore, les taux de contribution des sages-femmes dans le suivi prénatal et dans l’assistance à l’accouchement connaissent une baisse vertigineuse et régulière comme le confirment les enquêtes nationales sur la santé de la mère et de l’enfant entre 1988 et 2011.

Les défis sont certes importants et multiples mais l’opportunité est offerte par le Ministère du Développement et de la Coopération Internationale pour qui, la sage-femme est une ressource humaine essentielle, et par l’UNFPA, en sa qualité d’agence technique des Nations Unies, leader mondial dans le renforcement des services des sages-femmes pour réduire la mortalité maternelle à son possible minimum et rendre à la grossesse et à l’accouchement sa dimension heureuse.

Ce chapitre énonce des recommandations, les unes stratégiques et d’autres opérationnelles, sur la base des défis développés en détail pour chacune des composantes liées à la pratique de sage-femme en Tunisie.

4.1. Nécessité d’impulser des débats consultatifs pour des choix consensuels

4.1.1.Quelmodèledepriseenchargedelagrossesseetdel’accouchementsouhaitéparlesfemmesetadaptableparlesystèmedesantématernelleetnéonatale?Quelseraitalorsceluidelasage-femme?

Le rôle de la sage-femme dépend en premier de la perception de la naissance selon qu’elle est un événement d’emblée ou à posteriori physiologique.

L’approche selon laquelle « l’accouchement est normal à posteriori » est une philosophie retrouvée en France, en Grande Bretagne, en Algérie et au Maroc.

Toutefois si la réduction de la mortalité maternelle représente un objectif commun entre ces pays, des différences se creusent selon la place de la sage-femme dans ces politiques.

La sécurité de la naissance, dans sa dimension principalement médicale, paraît être l’objectif principal des modèles français et nord africains, qui prônent les bienfaits de l’accouchement en milieu assisté. De nouvelles différences se démarquent selon le niveau socio-économique et culturel du pays.

Ainsi en France, la prise en charge de la femme s’effectue dans un dispositif où la mise au monde de son enfant devient un acte médical par excellence et où la femme subit plus qu’elle ne choisit. Dans ce système, la sage-femme est le premier niveau de recours et l’accompagnatrice de la femme qui, durant un moment crucial de sa vie, n’est plus l’actrice mais l’objet. Classée dans

13 Ce terme a été utilisé par Mr Omar Brixi, Consultant auprès de l’UNFPA et que nous lui avons emprunté dans ce rapport


la catégorie des professions médicales à compétence partielle, la sage-femme se voit définir un espace d’interventions réduit à la surveillance prénatale et à celle de l’accouchement normal.

En Algérie et au Maroc, le nombre insuffisant de médecins, les habitudes des femmes privilégiant le recours à l’accoucheuse traditionnelle, l’orientation de la politique de santé en faveur de l’accouchement en milieu assisté, situent la sage-femme comme premier niveau de recours avec un éventail d’interventions qui s’étale de la conception à la contraception.

Dans la même perception de l’accouchement comme étant normal en rétrospectif, le système de prise en charge de la naissance, est, en Grande Bretagne, centré sur les besoins des femmes à partir de critères de Choix, de Continuité et de Contrôle. Ce qui implique une approche de travail en équipe unissant les mères, les sages-femmes, les médecins, les autres professionnels et les groupes de consommateurs (Gherissi, 2003).

L’approche selon laquelle la naissance est considérée d’emblée comme un phénomène physiologique, pouvant comporter des risques, est une philosophie néerlandaise considérée par la Banque Mondiale comme la meilleure au monde dans la réduction de la mortalité maternelle (Tinker & Koblinsky, 1997). Cette approche non interventionniste prône les bienfaits de l’accouchement à domicile par la sage-femme et trace une conduite à tenir rigoureuse et hiérarchisée selon le niveau du risque identifié. Comme en Grande Bretagne, la sage-femme néerlandaise est une praticienne autonome et un premier niveau de recours aux soins de périnatalité.

Cette rapide revue de la littérature sur les modèles de santé périnatale etceuxdelapratiquedesage-femmepermetdesoulignerl’intérêtde:

-EntameruneconcertationsurlemodèledepriseenchargepérinataleenTunisie dontlaplaceetlerôledelasage-femmeendépendront

-Convenirdeladéfinition,delamissionetdesattributionsdelasage-femmeenTunisie

-Définirlerôledesassociationsdessages-femmesdanslesODD(ObjectifsdeDéveloppementDurable)

-Débattredel’intérêtd’uneinstanceordinaleenvuedel’élaborationd’uncodededéontologie, d’unmécanismed’autorisationd’exerciceetd’inscriptionannuelleobligatoire

4.1.2.Quelleformationpourlasage-femmeenTunisie?Quellepédagogie?Quelleprogressionacadémique?

- Approfondir la réflexion initiée par l’Unité Centrale de la Formation des Cadres et convenir de la stratégie de formation initiale et continue des sages-femmes

o Elaborer un référentiel de formation et adapter le programme actuel

o Etablir des standards de formation en s’inspirant notamment de ceux de ICM

o Convenir des conditions qui permettent de cultiver une pédagogie plus responsabilisante de l’étudiante qui s’en trouverait au centre de son propre apprentissage

o Convenir d’un schéma global de progression vers le master et le doctorat dans une approche mixte (transversale et de spécialité telle que la maïeutique)

4.2. Recommandations opérationnelles

4.2.1.LesRéférentielsdesactivitésprofessionnellesetdecompétences

- Valider, uniformiser et formaliser les référentiels existants (référentiels des activités professionnels et de compétences)

4.2.2.EducationetFormationContinue

• Priorité à la qualité de la formation des sages-femmes dans les secteurs public et privé


- Mettre en place un mécanisme de suivi et évaluation de la formation de base en vue d’une accréditation des institutions de formation y compris du cadre enseignant. Ce mécanisme devra inclure des approches d’évaluation interne et externe, de processus et de résultats à court et à moyen terme (fin de formation, après la formation) et devra inclure la voix de l’étudiant comme une assurance qualité (Dembeley B., 2008).

- Créer un comité pédagogique par département et par école en tant qu’interface entre l’institution, les enseignants et les étudiants

• Un corps enseignant aux compétences renforcées

- Mettre en place un référentiel de formation qualifiant et diplômant, basé sur des référentiels d’activités professionnelles et de compétences, pour les enseignantes sages-femmes, ainsi qu’un mécanisme de suivi et d’évaluation de leurs pratiques.

- Réfléchir à la création d’un collège de sages-femmes

• Une formation continue validante et un plan de carrière

- Elaborer et institutionnaliser un programme de formation continue validant et qualifiant qui aille en parallèle avec un plan de carrière qui doit lui-même être établi.

4.2.3.Règlementationdelapratiquedesage-femme

- Formaliser la définition, la mission et les référentiels convenus par des textes réglementaires

- Réglementer les documents de référence produits par les directions techniques du Ministère de la Santé afin de formaliser les prestations attendues des sages-femmes.

4.2.4.Stratégiedeplanificationdesressourceshumaines

- Elaborer une stratégie de planification des ressources humaines qui inclut l’adoption de normes de distribution des sages-femmes par niveau de structure

- Faire le suivi du respect de ces normes sur la base des données de la carte sanitaire dont la mise à jour devra être périodique.

4.3. Recherche

- Explorer les raisons de la contribution décroissante des sages-femmes dans la prise en charge de la santé maternelle et néonatale auprès des sages-femmes, des femmes et des médecins

- Mettre en place un mécanisme de suivi et évaluation de la formation de base en vue d’une accréditation des institutions de formation y compris du cadre enseignant. Ce mécanisme devra inclure des approches d’évaluation interne et externe, de processus et de résultats à court et à moyen terme (fin de formation, après la formation) et devra porter la voix de l’étudiant comme une assurance qualité (Dembeley B., 2008).

- Analyser les effets de la pédagogie socioconstructiviste - entamée depuis 2008 pour les cours précités au profit des sages-femmes – sur les effets ressentis par les bénéficiaires tout au long du cursus, au terme de la formation et une fois ayant intégré l’environnement professionnel (Gherissi A., Melliti I., 2014).

- Evaluer les effets des sessions de formation continue organisées par les associations et le syndicat sur la pratique des sages-femmes

- Identifier et analyser la contribution des sages-femmes dans l’amélioration de la santé maternelle et néonatale


4.4. Associations et Syndicat professionnels

- Clarifier la mission et les valeurs dans la création, le fonctionnement et les normes de chacune d’une association professionnelle, d’un ordre professionnel et d’un syndicat professionnel

- Cultiver l’unité et la solidarité professionnelle et épurer le panorama associatif et syndical pour une meilleure acceptabilité, efficacité, crédibilité et complémentarité

Organiser un atelier d’évaluation et de capitalisation des réalisations des associations en vue d’unifier le réseau associatif

- Renforcer les capacités de plaidoyer et de gouvernance chez les membres des mouvements associatifs et syndicaux

- Former les membres des mouvements associatifs et syndicaux à rédiger des requêtes à soumettre aux bailleurs de fonds

- Rédiger une requête claire qui précise le contexte, les objectifs et les résultats attendus et qui soit connecté à un projet national de renforcement du tissu associatif



5. REFERENCES


1. Ben Romdhane H., Bousnina A., Nacef T., Ghachem A.(1988). Une expérience tunisienne dans la révision du curriculum : la formation des sages-femmes. In Idées. Décembre 1988 ; N°27

2. Centre de Formation Internationale et de Recherche en Santé de la Reproduction, OfficeNational de la Famille et de la Population & UNFPA (2012-2013). Manuel de référence en santé sexuelle et reproductive pour les prestataires de santé. 3ème Edition

3. Centre de Formation International et de Recherche en Santé de la Reproduction (2006). Office National de la Famille et de la Population. Référentiel des Activités Professionnelles et Charte des Compétences de la Sage-Femme exerçant à l’ONFP.

4. Chida R. ; Gherissi A. & al (2011). Réflexion sur la formation aux professions des sciences de la santé en Tunisie : situation actuelle et propositions stratégiques. Unité Centrale de la Formation des Cadres.Ministère de la Santé

5. Chanoufi B., Ben Zineb N., Hassairi A-E., Gherissi A., Ben Ammar M. (2010). Module d’enseignement au profit des étudiants de 2ème et 3ème années d’études en obstétrique : Santé de la Reproduction, Communication et Ecoute. Ecole Supérieure des Sciences et techniques de la Santé de Tunis. Avec l’appui technique de l’UNFPA

6. Comité Technique du Dialogue Sociétal (2014). Pour une meilleure santé en Tunisie, faisons le chemin ensemble. Propositions soumises à la conférence nationale de la santé.

7. Countdown to 2015Maternal, Neonatal and Child Survival (2014). Fulfilling the Health Agenda for Women and Children. The 2014 report. Conference draft.

8. Dembeley B. (2008). Evaluation de programme d’enseignement selon l’approche par compétence. Mémoire de fin d’étude pour l’obtention du Diplôme de Professeur de l’Enseignement Paramédical. Centre de Formation Pédagogique des Cadres de la Santé. Ministère de la Santé. Tunisie

9. Direction des Etudes et de la Planification (2013). Carte sanitaire de la première ligne. Ministère de la Santé

10. Direction des Etudes et de la Planification (Mai 2013). Carte sanitaire 2011. Ministère de la Santé. Informations disponibles sur le lien :http://www.santetunisie.rns.tn/fr/images/articles/csfinale2011.pdf Consulté le 20 Septembre 2014

11. Direction de la Population, Office National de la Famille et de la Population, Ministère de la Santé Publique et DHS (1988). Enquête Démographique et de Santé en Tunisie.

12. Direction des Soins de Santé de Base (1994). Résultats de l’enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie. Ministère de la Santé Publique. Tunisie

13. Direction des Soins de Santé de Base (1998). Enquête CAP sur la surveillance prénatale et évaluation de l’application des recommandations du programme national de périnatalité. Ministère de la Santé Publique. Tunisie

14. Direction des Soins de Santé de Base (1989). Evaluation du fonctionnement de l consultation périnatale dans les structures de santé publique. Ministère de la Santé Publique. Tunisie

15. Dialogue Sociétal sur les politiques, les stratégies et les plans nationaux de santé (Septembre 2014). Santé en Tunisie. Etat des lieux.

16. Direction des Affaires Estudiantines. Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et des TIC (2014). Guide de l’orientation universitaire

17. Direction des Affaires Estudiantines. Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et des TIC (2013). Guide de l’orientation universitaire


18. Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de la Santé de Tunis. (2014). Programme des études de sage-femme. Tunisie (document interne)

19. FNUAP (1981). Rapport de mission sur l’évaluation des besoins d’aide en matière de population. Tunisie. Rapport n°45

20. Garbouj M. & Gherissi A. (2002). Skilled Care During Childbirth : Country Profile. Tunisia. Sri Lanka. Malaysia. Botswana. Family Care International.

21. Gherissi A., Melliti I (2014). Développer les aptitudes à la vie quotidienne chez les adolescents et jeunes tunisiens: un investissement d’avenir. Avec le soutien de l’Unicef et de la Direction de la Médecine Scolaire et Universitaire.

22. Gherissi A., Brown J-M. (2014). Midwifery in the Middle East and North African countries: high challenges but strong opportunities in 2012.Communication présentée au MENA Midwifery Symposium. 30th ICM TriennialConference. Prague, 2-5 June 2014

23. Gherissi A. (2013). The ICPD achievements from 1990 to 2010 in Tunisia. The Reproductive health Working Group (American University of Beirut) and Unité de Recherche en Evaluation et Santé, Faculté de Médecine de Tunis. DAWN Report.

24. Gherissi A. (2012). La satisfaction en rapport avec les services de santé de la reproduction au regard des adultes. 3ème partie. In Tinsa F. & Gherissi A. Les services de santé de la reproduction : satisfaction ou insatisfaction ? Unité de Recherche Evaluation en Santé. Faculté de Médecine de Tunis.

25. Gherissi A. (2011). Tunisia’s evolving midwifery education programme. In Delivering Health, Saving lives. Série de publications dans le rapport sur la pratique de sage-femme dans le monde. Coordonné par l’UNFPA (Fonds des Nations Unies pour la Population)

26. Gherissi A. (2003-2004). La Sage-Femme en Tunisie au 21ème siècle : quel référentiel de métier ? quel référentiel de compétences ? Thèse de doctorat d’université, sciences de l’éducation. Faculté des sciences humaines et sociales Sorbonne. Université René Descartes. Paris 5

27. Gherissi A. (1996). Profil de poste de la sage-femme tunisienne en l’an 2000 : étude de faisabilité. Mémoire de recherche pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Approfondies en Sciences de l’Education. Université de Provence Aix-Marseille 1. France

28. Gherissi A. (1992). La sage-femme et la vie. Edité par l’Office National de la Famille et de la Population. Tunisie

29. Groupe de Travail Tawhida Ben Cheikh (non daté). Clarification des valeurs et transformation des attitudes en santé de la reproduction. Module de formation

30. Hachicha S. (1981). Enquête d’évaluation des sages-femmes en exercice, relative à la formation de base des sages-femmes. centre de Recherche et de Formation Pédagogique des cadres de la santé. Ministère de la Santé. Tunisie

31. Hattab N. (1994-1995). Etude de la perception et des attentes des femmes mariées en âge de reproduction du District de Tunis vis-à-vis de la sage-femme. Mémoire de recherche et développement pour l’obtention du diplôme de professeur de l’enseignement paramédical.

32. Institut National de Santé Publique (2000). MICS 2.http://www.childinfo.org/mics2_tunisia.html Consulté le 18 Novembre 2014

33. Laabidi L. (1988). Qabla souri (sage-femme moderne). 1ères Journées Aziza Othmana « Médecine Santé des femmes ». Unité de Pédiatrie Préventive et Sociale Tunis.

34. Ministère du Développement et de la Coopération Internationale (MDCI), Institut National de la Statistique (INS), Unicef (2011-2012). Suivi de la situation des enfants et des femmes. Enquête par grappes à indicateurs multiples 2011-2012. Tunisie


35. Office National de la Famille et de la Population (2008). Enquête sur la Santé et le bien-être de la mère et de l’enfant. MICS 3.

36. Office National de la Famille et de la Population et Ligue des Etats Arabes (2002). Enquête Tunisienne sur la Santé de la Famille. Rapport principal. Projet Panarabe de la Santé de la Famille. Septembre 2002.

37. Secrétariat d’Etat à la Santé Publique et aux Affaires Sociale (1960). Protection Maternelle et Infantile. Guide pratique. Editions « Progrès social ». Série des Monographies Techniques. Tunis

38. Tinker A., Koblinsky M. (1993). Vers une Maternité sans risques. Document de synthèse de la Banque Mondiale.

39. Vuille M. (1999). Changer la Naissance ou changer la Société ? In Les Dossiers de l’Obstétrique N°271 ; 26èmeannée





Documents

LA SAGE-FEMME EN TUNISIE · Dr Mohamed Chaouch Chef de Service de la SMI. Direction des Soins de Santé de Base Mme Rafia Chida Directrice de l’Unité Centrale de la Formation des