La sécurité

des Patients

Novembre 2014

Des professionnels à votre écoute Le jeudi 27 novembre 2014 de 10h à 12h et de 13h à17h

Hall d’accueil

La sécurité de la prise en charge

• Limitons les interruptions de tâche• Gestion de vos traitements personnels

Limitons les interruptions de tâche

• Déranger une infirmière augmente de plus de 12 % les risques d’erreur.

• Les autres membres de l’équipe sont à votre écoute pendant l’administration des médicaments.

Gestion de vos traitements personnels

• À votre entrée, l’infirmière récupère vos médicaments personnels.

• Ils sont identifiés et stockés de manière sécurisée.• Lors de votre séjour, la pharmacie de l’Hôpital délivre

votre traitement.• À votre sortie, vos médicaments personnels vous sont

restitués.

L’information du patient

• À l’Hôpital• Au retour à domicile

A l’Hôpital

• N’hésitez pas à interroger les professionnels de santé qui vous entourent.

• Connaître le médicament, parler de ses effets et partager les informations avec les professionnels de santé participent à votre bonne prise en charge.

Au retour à domicile

Je contacte mon médecin traitant ou mon pharmacien :• En cas d’effets indésirables ou de réaction au

traitement,• En cas de doute sur le traitement (indication, dosage)

ou le médicament (m’a-t-on donné un générique?)• En cas d’oubli ou d’erreur de prise,• Sur le suivi du traitement (analyses, bilan sanguin)…

Pour plus d’informations, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre médecin, votre pharmacien ou

de l’infirmière du service.

La gestion et l’analyse des risques

par lesComités de retour

d’expérience:CREX

OBJECTIFS

• Analyser en concertation avec tous les corps de métier les « évènements indésirables »:(erreurs, « presque-accidents », ou simple risque)

POUR• mettre en place des « boucliers » qui

éviteront que les erreurs ne se reproduisent ou qu’un accident ne survienne…

Au CH de Sully/Loire

• Un comité de retour d’expérience ciblé sur les problèmes liés aux médicaments est en place depuis janvier 2014

• D’autres sont à l’étude pour 2015

Comment ça marche?• Réunion une fois par mois• Durée: 1h• Le comité comprend:– des membres permanents– des membres du personnel soignant (pas toujours les

mêmes):• 1 médecin• 1 IDE• 1 cadre de santé• 1 AS• Toute personne intéressée peut participer sur simple demande

Les membres permanentsQui sont-ils?

Le responsable

• Le responsable du CREX « prise en charge médicamenteuse » est le pharmacien également gestionnaire des risques de l’établissement.

• Son rôle est d’organiser les réunions et d’assurer le suivi des actions décidées par le comité.

Le référent

• Une personne neutre et bienveillante qui recueille tous les signalements (déclarations) d’erreurs ou simple risque.

• Le référent présente au comité tous les évènements survenus dans le mois qui précède la réunion.

L’animateur

• Participant permanent aux réunions.• A Sully, c’est aussi un membre de la pharmacie

qui connait bien les problématiques liées aux médicaments et qui est formé à l’analyse des risques.

Comment ça se passe?

1.Le référent présente à tous les membres les « évènements indésirables » du mois qui vient de s’écouler

2.Choix d’un évènement

• Tous les membres du comité s’expriment et choisissent à la majorité un évènement qui sera analysé en profondeur.

• Un binôme d’analyste est désigné (une personne formée et une personne qui se formera par la pratique).

Choix d’un évènement important

Désignation des analystes

3.L’analyse• Les analystes présentent à tous le

déroulement chronologique de l’évènement qui avait été choisi lors de la réunion précédente.

• Les causes ou « facteurs » qui ont abouti à l’évènement indésirable sont alors exposés.

• Des actions simples claires et réalisables sont proposées au comité.

Une première étude des documents à disposition permet aux analystes de définir les protagonistes de l’évènement afin de les interroger et de situer le contexte.

• La chronologie de l’évènement est retracée

• Les dysfonctionnements survenus en amont sont mis en évidence et analysés.

• Des actions d’amélioration sont proposées afin d’éviter que l’incident ne se reproduise.

4.Action• Une action est retenue à la majorité par tous

les membres• On désigne les responsables de l’action, sa

mise en œuvre et les moyens de communication

• On fixe un délai de réalisation ni trop court, ni trop long.

5. Suivi des actions en cours• Le responsable fait un point sur les actions

décidées lors des précédentes réunions:– Leur état d’avancement,– Leur impact sur le terrain,– Leur intégration dans l’amélioration continue de la

sécurité des soins,– Leur efficacité…

Et enfin…on fixe une date pour la réunion du

mois suivant!

Merci à tous les acteurs, participants, figurants et

réalisateursPar ordre alphabétique:Jérôme BabefClaire BeduCorinne BillaultPhilippe De PersonDiane GauthierVirginie GuedrasFrank LavorelMichelle LetienneNathalie HouzeViviane NaquinSandrine SurplieSylvie TurpinFatema Zekrini