La territorialisation : un défi pour la médecine …de parcours de vie s’attache également à considérer les questions de santé sur l’ensemble d’un cycle de vie, avec notamment

La territorialisation :un défi pour la médecine libérale

RencontreMartine Aoustinpage 6

À la loupeLes médecins examinateursdu permis de conduirepage 14

Le journal de la 15 avril 2016 • n°1264

Le Médecin de France • Bimensuel79, rue de Tocqueville 75017 Paris Tél. 01 43 18 88 33 • Fax : 01 43 18 88 34Email : [email protected] • Site : www.csmf.orgLes articles originaux du Médecin de France peuvent être reproduits par tout organisme affilié à la CSMF sans autorisation spéciale,à condition de faire figurer les mentions habituelles. Édité par la SEPMF, SARL au capital de 32 000 € • Durée : 50 ansà partir du 1er juin 1978 • Associés : CSMF et ACFM.Gérant : Jean-Paul Ortiz • Directeur de la publication :Jean-Paul Ortiz • Rédacteur en chef : Laurent VerzauxCrédits photos : P. Chagnon - Cocktail SantéRéalisation : Aliénor Consultants - Tél. 05 49 62 69 00Impression : Megatop • Distribution : Info RoutageAbonnement : 40,00 € par an. Prix du numéro : 4 € Commission paritaire : 0916 G 82702.

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Le Médecin de France n°1264 • 15 avril 20163

sommaire

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Spécialités techniques : diviser pour mieux régner...

Lors des premières séances de négociation consacrées aux spécialités techniques, nous avons été on ne peut plus clairs vis-à-vis de la CNAM, « La CSMF n’acceptera pas de baisses de tarifs d’actes ». Cela fait partie des quatre points sur lesquels la CSMF sera intransigeante (les autres

étant l'opposition au TPG, la prépondérance du paiement à l’acte et la convention unique pour tous les médecins).

Non seulement la CSMF n’acceptera pas de baisses tarifaires, mais elle demande que la valeur des actes techniques puisse être majorée par le point travail et qu’elle prenne en compte les spécialités du coût de la pratique (en particulier pour les DOM). Pour la CSMF, il doit être possible d’associer les actes de CCAM technique et les actes de consultations.

C’est malheureusement un tout autre son de cloche que nous entendons à la CNAM qui envisage « une opération de maintenance régulière », ce qui concrètement signifie qu’il y aura des revalorisations ciblées et des actes dont la valeur sera passée à la moulinette, donc à la baisse.

C’est donc une évolution de la nomenclature qui est dans les cartons. Elle est justifiée par la volonté de valoriser les innovations à forte valeur ajoutée médicale ou des actes ciblés à fort impact de santé publique, selon des critères préalablement définis par la CNAM… Pour les actes ne rentrant pas dans ces concepts, attention danger !

Nous mesurons ici toute la bienveillance de la CNAM qui, par le biais d’une philosophie politique de progrès médical, n’a en réalité qu’un seul objectif : une stratégie budgétaire aux relents de maitrise comptable, aux dépens de la santé des français !

Une vision comptable contre une médecine de qualité… décidément, il y a plus de choses qui nous divisent que de choses qui nous rapprochent avec la CNAM. Comptez sur mon engagement et ma vigilance !

Dr Jean-Paul Ortiz,Président de la CSMF

4. Verbatim

5. L'événement Liens d'intérêts, la dictature de la transparence ?

6. Rencontre Martine Aoustin

8. Dossier Territorialisation : un défi pour la médecine libérale

12. Actu en bref L'actualité de la médecine

14. À la loupe Médecin examinateur du permis de conduire : un conseiller technique du préfet


verbatim

« L’instauration d’une recertification ne peut être considérée que comme une mesure inutile, contraignante et humiliante. »Daniel Paguessorhaye, président de l’Union Nationale des Professionnels de Santé.

« Nous n’avons pas de chiffres vérifiés,mais on peut avancer trois ou quatre suicides par an, et un nombre évidemment beaucoup plus important

de burn-out de confrères dans la région Centre. »Raphaël Rogez, président de l’URPS Centre-Val-de-Loire, à La Nouvelle République,

à propos du burn-out chez les médecins libéraux.

« Des dépenses plus élevées que prévu pèsentsur la campagne tarifaire 2016 des hôpitaux,

sur les objectifs de maîtrise médicaliséedes dépenses de médecine de ville

et sur les dépenses de médicaments, notammentau titre des nouveaux traitements contre le cancer. »

Le Comité d’alerte, à propos du risque de non-respect de l’ONDAM en 2016.

« Le nombre de bénéficiaires des aides à l’accèsaux soins (CMU-C, ACS) a continué de croîtreen 2015 pour approcher les 7 millions de personnes. Près de 5,4 millions de personnes bénéficientde la CMU-C. »Fonds CMU.


l'événement

Le sujet a été relancé mi-mars par un rapport de la Cour des comptes. À la demande des sénateurs, l’institution s’est en effet penchée sur le dispositif de transparence des liens d’intérêt qui s’impose désormais comme une obligation pour l’ensemble des professionnels.

Les magistrats de la rue Cambon dressent un bilan pour le moins mitigé de la loi Bertrand, quatre

ans après sa mise en application. Rappelant que la réglementation repose sur « trois piliers » (obligation de rendre publics tous les liens d’intérêt entre médecins et entreprises, publication des comptes-rendus d’expertise, déclaration des avantages en nature au-delà de dix euros), la Cour des comptes la qualifie d’ambitieuse, mais « souffrant de failles majeures ». Elle relève notamment que « 8 % des déclarations d’intérêt manquaient lors du contrôle » et que « 22 % d’entre elles comportent des anomalies. » Et elle déplore l’absence d’un mécanisme de contrôle destiné à vérifier la véracité de ces déclarations.

Seconde actualité, le directeur de l’AP-HP, Martin Hirsch, qui aime

jouer les chevaliers blancs sur ce sujet, a communiqué quelques jours plus tard à propos d’une enquête interne sur l’état des liens entre praticiens hospitaliers parisiens et laboratoires. Il critique au passage « les 400 associations de services dont les sources de financement ne sont pas connues » et préconise que ces financements transitent par la Fondation de l’AP-HP avant redistribution. Et il s’étonne également des « 40 millions d’euros de frais de déplacement sur des congrès financés par les industries de santé. » Enfin, le 30 mars dernier, le Conseil national de l’Ordre des médecins est également entré dans la danse, en réclamant la publication du décret d’application de l’article 178 de la loi Touraine. Cet article oblige en effet les entreprises à rendre publiques les conventions signées avec les médecins ainsi que les montants des rémunérations versées. Ce décret doit fixer le seuil de rémunération à partir duquel la déclaration sera obligatoire.

Que penser de ces nouvelles offensives pour « laver plus blanc que blanc » ? Si sur le principe une telle exigence n’est pas contestable, après l’accumulation de scandales sanitaires, on peut s’interroger

néanmoins sur la portée de tels dispositifs. On notera d’abord que les critiques de la Cour des comptes sont sévères, alors que les statistiques d’anomalies n’ont rien « d’anormal » pour un dispositif récent et qui doit s’installer dans le temps. Seconde remarque, la publication des montants des rémunérations entre praticiens et laboratoires peut clairement freiner de nombreux programmes de R & D, alors que l’innovation thérapeutique repart et que les équipes françaises doivent rester dans la compétition mondiale ! Par ailleurs, des sociétés savantes ont tiré la sonnette d’alarme, ces derniers mois, sur les difficultés croissantes à organiser des congrès internationaux. Outre les tensions en termes de financement, la publication des avantages démotive un certain nombre de participants. Ces rencontres entre confrères sont pourtant essentielles pour la diffusion du progrès médical. Enfin, certains représentants d’agences sanitaires n’hésitent plus à s’inquiéter du recrutement d’experts dans certaines disciplines, où il devient impossible d’identifier des spécialistes vierges de tout lien d’intérêt.

Liens d’intérêt, la dictature de la transparence ?


« Les libéraux doivent faire leur révolution culturelle »Ses trois idées fortes• « L’organisation territoriale du système de soins est incontournable car il faut répondre à la nouvelle demande de soins liée à l’avènement des pathologies chroniques, dans un contexte de rationalisation croissante de la dépense publique. » Pour Martine Aoustin, il faut adapter les modèles sanitaires au niveau de chaque bassin de population.

• « Les médecins libéraux ont un rôle important à jouer, pour contribuer au virage ambulatoire et faire la preuve de leur efficience. » Les nouvelles grandes ARS auront besoin de contractualiser avec des professionnels porteurs de projet viables et évaluables.

• « Certains nouveaux dispositifs prévus par la loi Touraine doivent être l’occasion de concevoir des projets innovants en termes de suivi et d’accompagnement des patients. » Elle souhaite contribuer à l’élaboration de ces projets aux côtés de la CSMF.

Martine Aoustin.

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L’approche territoriale en matière d’offre de soins progresse encore d’un cran avec le vote de la loi Touraine. En quoi est-elle pertinente pour améliorer la prise en charge des patients ?C’est devenu une évidence, la territorialité répondant à la prise en charge au plus près du domicile doit être l’élément fondateur de l’organisation. Sans partager d’autres orientations de la loi, c’est bien que la loi énonce et porte pour l’avenir ce sujet : l’approche territoriale est en effet nécessaire pour répondre au plus près aux besoins de santé des populations, à partir de critères notamment géographiques et sociaux. De nombreuses enquêtes montrent depuis longtemps qu’il peut exister de fortes variations dans la demande de soins sur un même territoire, y compris au plan micro-local. Ces variations s’expliquent par des facteurs connus, comme la densité de population, l’âge moyen, la démographie des professionnels de santé, le niveau de vie moyen, l’état de l’emploi, le taux de précarité, quelle qu’en soit l’origine. Mais il existe également des indicateurs moins évidents à définir en termes d’impact sur la santé, comme la pollution environnementale, la qualité de l’eau, la proportion de logements insalubres, etc. Nous disposons aujourd’hui d’un ensemble considérable de données, dont il faut tenter d’analyser l’effet cumulé sur la santé, au niveau de chaque bassin de population. Et l’étape suivante est bien entendu d’adapter la réponse sanitaire, avec deux exigences : offrir le bon soin à la bonne personne et au bon moment, et le faire à des conditions d’efficience optimales. Ce sont deux des missions principales des ARS, en partenariat avec l’ensemble des parties prenantes dans chaque territoire.

Aujourd’hui, on ne parle plus seulement de parcours de soins, mais plutôt de parcours de santé, et même de parcours de vie… Que faut-il comprendre derrière ces concepts ?La notion de parcours de soins reste évidemment essentielle, afin d’établir le rôle précis de chaque professionnel et les différentes étapes de la prise en charge du patient. Mais elle doit s’intégrer dans des approches plus larges. Avec les parcours de santé, l’idée est de prendre en compte l’ensemble des facteurs qui influent sur l’état global de santé d’un individu et / ou d’une population et de sensibiliser davantage à la gestion de sa propre santé et aux actions de prévention. Enfin, la notion de parcours de vie s’attache également à considérer les questions de santé sur l’ensemble d’un cycle de vie, avec notamment une attention marquée sur certaines périodes plus vulnérables, comme la petite enfance, l’adolescence, l’âge de la maternité chez les femmes et bien sûr la vieillesse. Il s’agit de prévenir les risques évitables, d’inciter les professionnels à se coordonner pour un meilleur accompagnement au long cours de leurs patients. Et il faut également mieux articuler les modalités d’intervention entre soignants et professionnels du médico-social, notamment par rapport aux problématiques de dépendance, de long séjour post-hospitalier ou encore de fin de vie.

Face à ces enjeux organisationnels, les médecins libéraux ont-ils vraiment un rôle à jouer ?Bien entendu, et j’y crois profondément. En premier lieu, je rappelle qu’ils sont les garants du maillage géographique des territoires.

C’est par leur engagement de proximité auprès des patients que le système de santé français reste l’un des plus universels et équitables en termes d’accès aux soins. Mais ils doivent aussi s’impliquer pour bâtir de nouveaux modes d’organisation, à la fois collectifs et coopératifs, ouverts sur les autres professionnels et fondés sur des modèles entrepreneuriaux. Les ARS ont besoin de solutions portées par le terrain, évaluables à partir d’indicateurs de résultats et de performance.

La loi Touraine crée de nouveaux dispositifs. Faut-il s’y engager ?En effet, nos attendons les textes d’application, qui définiront plus précisément ce que seront les communautés professionnelles de territoires d’une part et les plate-formes d’appui d’autre part. Mon opinion est que ces dispositifs dépendront de la capacité des médecins libéraux à en faire des outils utiles pour leur pratique et de réponse adaptée aux besoins de leurs patients. Il importe qu’ils s’engagent, sinon d’autres le feront pour eux dans des conditions qu’ils n’auront pas choisies. L’un des enjeux sera d’intégrer les soins spécialisés de proximité dans ces organisations collectives, alors que la loi leur accorde peu de place. Il faudra que les établissements privés fassent aussi la preuve de leur engagement. Un autre enjeux fondamental sera de s’emparer et de développer des pratiques innovantes, de type télémédecine et e-santé. Il faut saisir l’opportunité de démontrer qu’une bonne articulation entre soins primaires et soins spécialisés de proximité permet d’améliorer la prise en charge des patients, en lien, mais à moindre coût par rapport à l’hôpital. De façon globale, je suis fermement opposée à toute forme de monopole.

Ancienne directrice générale de l’ARS Languedoc-Roussillon, Martine Aoustin accompagne désormais la CSMF face aux nouveaux enjeux de l’offre de soins, notamment sur le plan territorial. Un concours précieux, à l’heure où les libéraux doivent mieux s’organiser pour promouvoir leurs propres solutions.Rencontre


Dossier

Avec la loi Touraine, une nouvelle étape est franchie en matière de territorialisation de la santé. Des outils se profilent qui doivent offrir l’opportunité aux médecins libéraux et aux professionnels de l’ambulatoire d’organiser entre eux la coordination des soins.

« La territorialisation des politiques de santé est une approche d’une politique publique qui détermine

un territoire pour l’analyse des besoins de santé et de l’offre sanitaire et un lieu de pouvoir doté d’une certaine autonomie. » Posée en 2012 par une chercheuse, Cécile Castaing, la définition vise à cerner une tendance de fond, depuis deux décennies, pour sortir de la vision centralisée et jacobine typiquement française et mener des réformes destinées à améliorer les performances du système de santé. La notion de « territoire de santé » est en réalité en vogue depuis la loi HPST votée en 2009, après la phase axée sur la « régionalisation » de la politique de santé. Elle avait été initiée en 1996 avec les ordonnances Juppé et la création des Agences Régionales Hospitalières, dont l’objectif était uniquement axé sur la recomposition

du paysage hospitalier, les fusions public-privé et la rationalisation de la dépense. Avec la création des Agences Régionales de la Santé en 2009, un nouveau cap est franchi : désormais, la région devient l’échelon pertinent pour mener des actions de prévention, de promotion de la santé publique et d’organisation des soins, à partir de besoins spécifiquement identifiés par bassin de population et en fonction d’indicateurs locaux de résultats.

Le PRS, un document stratégiqueÀ partir de 2010, les ARS en mode opérationnel s’attellent à une cartographie précise de ces besoins de santé et à une analyse pointilleuse de l’offre de soins. Les outils anciens, comme les Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire et Sociale (SROSS) sont modernisés, complétés et s’intègrent au sein d’un document stratégique, le Projet Régional de Santé (PRS). Véritable programme d’action opérationnel, il est censé être adopté à l’issue d’une phase de concertation avec l’ensemble des acteurs sanitaires et sociaux du territoire. Une démarche souvent critiquée, à l’époque, pour le caractère factice de l’exercice de démocratie sanitaire. Issues de sept

administrations préexistantes, les ARS ont encore des difficultés à s’émanciper d’une approche jacobine et autoritaire. Et les médecins libéraux dénoncent souvent le défaut d’écoute et la persistance d’une vision hospitalo-centrée de l’offre de soins. Aujourd’hui, avec le vote de la loi Touraine, une nouvelle étape de la territorialisation en santé se profile. La réforme s’interfère avec la réforme des collectivités régionales et la création de super-régions. Les ARS nouvelle mouture se replacent en phase de préfiguration, et certaines ont déjà annoncé qu’elles seront opérationnelles à partir de 2018.

De nouveaux outils à faire vivreAvec la loi Touraine, donc, de nouveaux outils doivent permettre d’améliorer le pilotage sanitaire au plan régional et au plan local. Au premier rang, les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) imposent aux établissements de se rassembler, à partir d’un projet médical partagé et dans le but de mutualiser certaines dépenses de fonctionnement, comme les achats ou les systèmes d’information. L’enjeu de pouvoir autour des GHT est considérable, ce qui explique que l’ensemble des parties prenantes se


soient mobilisées pour tenter de peser sur les décrets en cours d’examen. La version finale devait être éloignée des intentions d’origine du gouvernement, avec la volonté de limiter la prééminence des CHU, avec l’intégration de représentants des collectivités locales et avec la liberté pour les établissements de s’organiser entre eux. Entre 150 et 200 GHT devront être constitués d’ici au 1er juillet 2016. Chez les libéraux, la crainte est bien sûr que ces « super hopitaux » n’accentuent l’organisation hospitalo-centrée des soins et la satellisation des acteurs de l’ambulatoire.

Exister face aux ARSAutre évolution, l’article 158 modifie les Projets Régionaux de Santé. Ils comprendront désormais une vision stratégique à dix ans, les différents schémas d’organisation sanitaire seront fusionnés en un seul « schéma régional de santé ». Les médecins libéraux estiment que cette approche porte à terme la menace d’un schéma opposable pour l’ambulatoire, avec de facto une restriction de la liberté d’installation pilotée par l’ARS. Une crainte d’autant plus légitime que

le même article autorise l’ARS à définir des « territoires de démocratie sanitaire à l’échelle infra-régionale ». Autant dire qu’elle devrait avoir toute latitude pour peser sur les acteurs et imposer les modes d’organisation. Enfin, deux nouveautés concernent plus particulièrement les médecins libéraux. D’abord, les « communautés professionnelles de territoires », regroupant les acteurs de terrain, auront vocation à « porter un projet de santé, destiné à permettre une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de la santé

de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. » Vaste programme, sanctuarisé par un contrat avec l’ARS, et qui va bien au-delà du simple curatif. Second outil, les plate-formes territoriales d’appui à la gestion des cas complexes ont pour objet d’accompagner les médecins dans la gestion des parcours de soins pour certains patients chroniques dont la prise en charge doit être coordonnée et suivie de près.

Porter des projets sur mesureFace à ces bouleversements annoncés, quelle doit être l’attitude des médecins libéraux ? « L’approche territoriale des questions de santé est inéluctable, estime Martine Aoustin, ancienne directrice de l’ARS Languedoc-Roussillon. Elle est nécessaire pour répondre aux nouveaux enjeux de santé liés aux maladies chroniques, mieux accompagner les patients tout au long de leur existence et permettre une plus grande efficience du système de santé. » Pour la CSMF, la donne territoriale fait aujourd’hui partie du paysage sanitaire et doit être anticipée

dès à présent. « Il faudra analyser précisément les textes d’application pour nous positionner de façon active sur les projets de communautés professionnelles de territoire et les plate-formes d’appui, estime Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Car si nous ne portons pas nos propres projets, le risque qu’ils soient pilotés par les établissements hospitaliers ou imposés par les ARS est réel. » De fait, l’article sur les communautés professionnelles de territoire précise qu’à défaut de projets imaginés par les professionnels de santé, l’ARS peut les imposer. Autant dire que l’enjeu, en termes d’autonomie et de liberté d’exercice, est essentiel.

Des exemples réussisHeureusement, les médecins libéraux n’ont pas attendu la loi Touraine pour s’investir dans des schémas innovants d’organisation des soins. Illustration avec Luc Duquesnel, président de l’UNOF-CSMF et porteur d’un projet unique en France dans son département de la Mayenne. « Nous allons ouvrir en fin d’année une plate-

forme territoriale d’appui, qui permettra à l’ensemble des professionnels de santé libéraux de mieux gérer les parcours de soins complexes, explique-t-il. Dans notre département, la coordination des soins en libéral est essentielle pour bien prendre en charge des patients souvent âgés, isolés, et atteints de polypathologies. » À Deauville, Nicolas Saint-Mont est président d’une maison médicale pluriprofessionnelle. « De telles initiatives visent à démontrer que les médecins libéraux peuvent s’organiser entre eux pour proposer la continuité et la qualité des soins à leurs patients, estime-t-il. Nous devons nous engager dans ce type de projets sur tous les territoires, les concevoir " à notre main " si nous voulons éviter que d’autres opérateurs nous les imposent. » C’est l’avenir de la médecine libérale qui est en jeu, alors que des groupes de maisons de retraite, des prestataires de soins à domicile ou d’HAD préparent déjà leurs propres solutions. Sans oublier, bien sûr, les ambitions des assureurs complémentaires, qui n’ont pas renoncé aux réseaux de soins fermés pour certains.

Territorialisation :un défi pour la médecine libérale.


Dossier Territorialisation :un défi pour la médecine libérale.

« L’URPS, porte-voixdes médecins libéraux »L’approche territoriale de la santé vous parait-elle justifiée, en tant que président d’URPS ?Elle est pertinente, surtout quand on se penche dans le détail et qu’on voit à quel point des situations sanitaires peuvent varier d’une zone géographique à l’autre, en fonction de critères qui ne sont pas toujours liés à la santé. Cela étant, je suis plutôt dubitatif sur le cours actuel des événements. La loi votée risque de déboucher sur une usine à gaz, surtout si les décrets sont dans le droit fil des débats entendus au Parlement. Nous devons donc être particulièrement vigilants sur certains points, et notamment sur les futurs GHT. N’oublions pas qu’ils sont conduits par une idéologie qui cherche à mettre de côté le secteur privé. Il est probable qu’un certain nombre d’établissements chercheront à s’appuyer sur ce nouvel outil pour asseoir leur leadership en termes d’organisation des soins.

Quel devra être le rôle d’une URPS face à ces territoires de santé ?Nous devons être présents, audibles et convaincants, afin que la voix des libéraux soit entendue à l’occasion des débats qui se tiendront au titre de la démocratie sanitaire. Mon expérience me fait dire que ce n’est pas toujours évident. Mais les deux URPS, aujourd’hui regroupées, peuvent s’appuyer sur leur bilan, avec par exemple la création de responsables territoriaux. Le second enjeu, c’est de renforcer encore notre capacité à accompagner les porteurs de projets, à faciliter leur repérage dans un univers technico-administratif très complexe et à les aider à défendre leur indépendance professionnelle.

« Cibler la réponse sanitaire au plus près des populations »L’organisation territoriale de l’offre de santé est-ilun enjeu clépour le système de santé ?Sans aucun doute, car on sait maintenant à quel point l’état de santé d’une population donnée est liée à une multiplicité de facteurs, dont tous ne relèvent pas du seul champ sanitaire. La multiplicité des données disponibles nous permet de parvenir à un niveau très fin d’analyse, en croisant des informations de nature sanitaire et d’autres plus larges, par exemple comme l’Indice de développement humain. Pour l’ARS, l’enjeu majeur est, pour chaque territoire défini, de parvenir à un diagnostic précis, et qui doit être partagé avec l’ensemble des acteurs. Car c’est à partir de ce diagnostic que les réponses peuvent être adaptées en termes d’offre de soins. La loi crée de nouveaux outils, comme les GHT, les communautés professionnelles de territoires et les plate-formes d’appui. Il va falloir les faire vivre sur le terrain, et les ARS devront être des impulseurs et des facilitateurs pour les projets conçus par les professionnels.

Quelle peut être la place des libérauxdans cette organisation ?Elle est bien sûr fondamentale, à l’heure où tout le monde s’accorde à prôner le virage ambulatoire. Ils restent les mieux placés pour imaginer des modes d’organisation conformes aux besoins des patients et permettant de maintenir un bon maillage du territoire. Mais ils vont devoir aussi apprendre à contractualiser avec les ARS et à s’engager en termes d’objectifs, par exemple sur la permanence et la continuité des soins, les délais de rendez-vous, les pratiques de prévention, la prise en compte de critères sociaux, le suivi au long cours des patients…

Claude Evin,avocat, ancien directeurde l’ARS de l'Île-de-France

Philippe Chazelle,président

de l’URPS Hauts-de-France


Dossier Territorialisation :un défi pour la médecine libérale.

Luc Duquesnel, président de l’UNOF-CSMF« S’organiser pour refuserle modèle venu d’en haut »En Mayenne, nous avons mis en place une Maison de santé pluridisciplinaire et multi-site qui permet de coordonner le travail de 68 professionnels de santé, avec le soutien de deux administratifs à temps plein. Leur rôle est de faciliter la coordination des interventions pour les patients complexes avec les autres professionnels de santé libéraux, l’hôpital et le médico-social. Mais ces salariées n’ont pas vocation à assurer le secrétariat des médecins libéraux. La prochaine étape, aujourd’hui, c’est la constitution d’une plate-forme territoriale d’appui départementale, destinée à améliorer la prise en charge des cas complexes. Nous avons emporté un appel d’offres réalisé par l’ARS, et le projet devrait être opérationnel au dernier trimestre de l’année, avec 5 salariés, dont 1 chargé de mission, 3 infirmières coordinatrices, 1 assistante sociale et 1 secrétaire-comptable. Elle sera accessible à tous les professionnels de santé du territoire, qu’ils soient en exercice regroupé ou isolé. Cet exemple montre que les libéraux doivent porter eux-mêmes leur projet au plan territorial, s’ils ne veulent pas que l’hôpital ou des opérateurs privés leur imposent des modèles venus d’en haut.

Bruno Silberman, président de l’URPS Île-de-France« Plutôt sceptique sur la place des libéraux »Cela fait longtemps qu’on entend parler de territorialisation de la santé. Elle a été associée depuis le plan Juppé à la planification hospitalière, avec l’idée de regrouper les établissements et supprimer des lits, tout en renforçant les tendances à l’hospitalo-centrisme. Avec la création des ARS, un nouveau tournant a été pris, la planification pour tous, mais je ne suis pas persuadé qu’il s’opère au profit des professionnels de santé libéraux. La dite démocratie sanitaire ne nous permet pas, à nous libéraux, de faire entendre notre point de vue. Cette pseudo concertation alibi permet le plus souvent au pilote, c’est à dire l’ARS, de prendre des décisions de façon unilatérale. On nous dit aujourd’hui, avec la loi Touraine, qu’il faut partir du terrain pour élaborer des projets de santé au niveau de chaque territoire. Il est très difficile de délimiter des territoires cohérents, car ils peuvent fortement varier d’une spécialité à l’autre ou d’une pathologie à l’autre. Quant à l’installation des GHT, ils signifient le retour en force de la prééminence hospitalière. Quoi qu’il en soit, l’URPS doit être plus que jamais au service des médecins libéraux qui souhaitent porter des projets sur leur territoire d’exercice.

Nicolas Saint-Mont, généraliste à Deauville« Rester maîtres de la coordination des soins »Je suis à l’origine d’un projet de maison médicale à Deauville. Nous nous sommes bien sûr appuyés sur la problématique de l’offre et de la demande de soins sur le territoire pour concevoir notre structure et coordonner les interventions des professionnels pour répondre au mieux aux besoins. La phase d’élaboration est complexe, les porteurs de projets doivent être accompagnés. Par rapport à la loi Touraine, j’ai quelques inquiétudes. Les libéraux doivent à tout prix rester maîtres de la coordination des soins, car le risque d’une offre concurrentielle développée par l’hôpital, via les GHT, n’est pas à négliger.


TPG : les médecins ne feront pas la manche

Selon un projet de décret ré-vélé par Le Figaro, le gouver-nement envisage de fixer à un euro le montant de l’amende imposée à l’assurance maladie, en cas de paiement au-delà de sept jours des actes facturés dans le cadre du tiers payant généralisé. Outre qu’elle de-meure fermement opposée au principe même du tiers payant généralisé, la CSMF tient à dénoncer l’inanité de ce pro-jet. Le montant ne variera pas, quel que soit le statut du mé-decin ni la durée du retard. Et cette pénalité « ne s’appliquera jamais, estime Jean-Paul Ortiz. Les médecins n’auront jamais le temps, surtout pour un euro, de vérifier si la caisse les a réglés dans les temps. Et ce n’est pas la Sécu qui viendra les voir pour leur dire qu’elle leur doit des pénalités de retard. Bref, c’est du grand gui-gnol. » La CSMF reste sur ses positions : non au TPG et aux tracas administratifs supplé-mentaires, oui au tiers payant social pour les patients qui ne peuvent faire l’avance de frais.

DPC : le compten’y est pasLe 7 avril dernier, l’Organisme Gestionnaire du DPC (OG-

DPC) a annoncé que l’enve-loppe consacrée à l’indemni-sation du DPC des médecins allait passer de 85 millions à 93,2 millions d’euros pour 2016. Une hausse, certes, mais qui n’a rien d’une nouvelle : l’OG-DPC a également reconnu que ce montant devrait être totale-ment consommé aux alentours du 7 septembre ! Un brico-lage, donc, qui rappelle que le sous-financement chronique du DPC n’est pas prêt de s’ar-ranger. Rappelons qu’en 2014, l’enveloppe de 100 millions d’euros avait déjà été dépen-sée au 11 octobre. L’excédent de 9 millions d’euros n’avait pas été reporté sur l’exercice suivant, et les 85 millions d’eu-ros avaient été dépensés au 23 septembre 2015. Une nouvelle fois, l’Etat ne respecte pas son obligation de financement de la formation continue. La CSMF refuse que les médecins continuent à payer les pots cassés et demande la mise en place d’un dispositif viable, avec la création de l’ANDPC.

Vers un forfait prévention ?Renforcement du rôle du mé-decin traitant et création d’un forfait prévention… C’est l’une des préconisations du Think Tank Economie santé, qui re-groupe une quarantaine de personnalités du secteur. Le groupe d’experts recommande également que les libéraux soient incités à assurer les ur-gences via une rémunération plus incitative, et qu’un statut mixte libéral / salarié soit créé afin d’assouplir les conditions d’exercice et améliorer les pas-serelles entre hôpital et am-bulatoire. De façon globale, il appelle les partis politiques à « placer les questions de santé au cœur de la campagne électorale pour la présidentielle. »

CN-URPS-ML :un nouveau départC’est le 2 avril que la Confé-rence nationale des URPS Médecins libéraux a tenu son assemblée générale dans sa nouvelle composition et dans le but de s’adapter à l’évolu-tion du contexte régional. Phi-lippe Boutin a été réélu à la présidence. Et trois vice-prési-

dents ont également été dési-gnés : Ghislaine Kieffer-Des-grippes (SML, URPS Grand Est), Pierre-Jean Ternamian (FMF, Auvergne-Rhône-Alpes) et Éric Blondet (Le Bloc, Bour-gogne, Franche-Comté). La CN URPS-ML a comme objectif essentiel de contribuer à la dé-fense de la médecine libérale dans le contexte de la nouvelle Loi de Santé. Et elle demeure également un lieu d’échange sur les pratiques profession-nelles, de partage d’informa-tions, de mutualisation des ex-périences.

actu en bref


Médecin examinateurdu permis de conduire :un conseiller technique du préfetLes médecins agréés pour le contrôle médical d'aptitude à la conduite ont une fonction stratégique. Ils éclairent la décision du préfet, à l’heure de confier ou de restituer un permis à des professionnels ou à des particuliers. Enjeux et perspectives.

Volontaires et engagés. Les médecins agréés pour le contrôle médical d'aptitude à la conduite sont les garants de la sécurité routière. Généralistes

et spécialistes confondus, ils sont plus de 4 000 à exercer cette fonction, en sus de leur activité principale. « Nous sommes des conseillers techniques, au service des préfets. C’est à eux seuls qu’appartient la décision de confier et de restituer ou non un permis de conduire », précise Dominique Richter, président du SMACMAC*, une « verticalité » de la CSMF créée en 2009 pour donner une légitimité et une représentativité à cette forme d’exercice.

Dans les faits, cette « visite » est obligatoire tous les cinq ans pour tous les conducteurs professionnels (ambulances, poids lourds, taxis, etc.), auprès d’un médecin de ville agréé. Les particuliers qui ont fait l’objet d’une suspension de permis supérieure à un mois y sont également soumis. « Les usagers de drogues et d’alcool sont reçus dans le cadre d’une commission médicale primaire qui réunit deux praticiens pour étude attentive et contradictoire du cas », souligne ce médecin généraliste, installé dans un cabinet de groupe à Jarny (54).

Une formation spécifique Avis aux amateurs. Pour accomplir cette tâche, il faut impérativement être inscrit à l’Ordre national des

médecins, ne pas avoir été condamné par l’institution et être âgé de moins de 73 ans. Il faut aussi avoir suivi une formation initiale reconnue et agréée par la Délégation Interministérielle à la Sécurité Routière (DISR), une antenne administrative qui dépend des ministères de l’Intérieur et de la Santé. À l’issue d’un programme de neuf heures de formation, le médecin se voit alors remettre une attestation. Il doit ensuite obtenir un agrément spécifique de la part du préfet. Tous les cinq ans, les praticiens doivent obligatoirement s’acquitter d’une mise à jour de leurs connaissances, en suivant un module de trois heures. Rappelons que ces formations sont à la charge exclusive des médecins volontaires.

Les combats d’hier et de demainDepuis le 1er septembre 2011, l’évaluation médicale de l’aptitude à la conduite est rémunérée à hauteur de 33 euros par patient, contre 24,40 euros auparavant. « Nous avons récemment obtenu la revalorisation du tarif de la consultation en commission médicale primaire qui s’établit désormais à 46 euros, soit l’équivalent de 2C », se félicite Dominique Richter. Depuis le 21 février dernier, les deux praticiens sollicités pour donner leur avis perçoivent 23 euros chacun, contre 16,50 euros auparavant. « C’est une très belle victoire syndicale », souligne-t-il.

Un nouveau combat se profile déjà à l’horizon, celui de la reconnaissance et de l’intégration de ces honoraires dans le calcul de la retraite. « Nous avons bon espoir d’obtenir gain de cause sur ce sujet », estime-t-il. La demande est légitime…

(*) Syndicat des Médecins Agréés pour le Contrôle Médical d'Aptitude à la Conduite (SMACMAC).

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