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Généralités
C’est un traitement qui consiste à injecter le sang
ou plutôt l’un de ses constituants provenant de
sujets sains appelés Donneurs à des malades qui en
ont besoin, appelés Receveurs.
Aujourd’hui le don du sang reste irremplaçable
En Tunisie, chaque année, 1/2 million de dons sont
nécessaires pour assurer la survie des malades et
blessés.
La transfusion sanguine est donc une thérapeutique
indispensable mais qui comporte certains risques
potentiellement mortels ( immunologiques et
infectieux).
Elle impose le respect de règles strictes de sécurité pour
lesquelles chaque intervenant a sa part importante de
responsabilité.
Produits sanguins labiles et indications
produit indications
Sang total Exceptionnelles:
hémorragie massive dans le contexte de l’urgence
Concentrés globulaires standarts
Choc hémorragique
Anémie mal tolérée
1 culots Hb de 1g et ht 3 à 4%
Concentrés leucocytaires
Aplasie ou neutropénie< 100 PN/mm3 avec infection sévère non
contrôlée par anitibiothérapie
Concentrés plaquettaires
Thrombopénie sévère < 20.000 / mm3
Plasma frais congelé
CIVD
Déficit global en facteurs de coagulation
Surdosage AVK+ saignement qui menace le pronostic vital ou
fonctionnel
Transport et conservation des PS Conteneurs validés pour assurer le maintien de la température
de conservation de chaque type de PSL
Température de conservation des PSL :
PS Durée et température de conservation
Sang total Immédiat 2 – 8 °C
Concentrés globulaires déleucocytés 42 jours 2 – 8°C
Concentrés plaquettaires déleucocytés 5 jours 20 – 24 °C avec agitation lente et continue
Concentrés leucocytaires Quelques heures 20 – 24 °C
Plasma frais congelé (PFC) 1an - 25°C
O
A
B
AB
Schéma de compatibilité pour la transfusion de globules rouges
Donneur
universel
Receveur
universel
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE
On utilise:
1. le sang du sujet: ses globules rouges et son
plasma
2. des réactifs:
des sérums tests qui contiennent des anticorps
connus dans le système ABO
des globules tests avec à leur surface des antigènes
connus dans le système ABO
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE
Elle consiste à faire 2 épreuves:
une épreuve globulaire appelée Beth-Vincent: on
mélange une goutte des globules rouges du patient:
avec une goutte de sérum test anti-A
avec une goutte de sérum test anti-B
avec une goutte de sérum-test sérum test anti-A+B
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE
une épreuve sérique dite épreuve de Simonin:
elle consiste à mélanger une goutte du sérum du
patient avec une goutte de globules rouges tests
A et une goutte de sérum du patient avec une
goutte de globules tests B
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE
La loi prévoit pour assurer la sécurité du
résultat du groupage sanguin que:
1).le patient soit prélevé à 2 moments différents ou par
2 personnes différentes en cas d ’urgence afin
d ’éviter une erreur d ’identification du patient.
2).chacun des prélèvements soit techniqué par 2
techniciens différents
DETERMINATION DU GROUPE SANGUIN ABO AU LABORATOIRE
+++ = agglutination - = absence d’agglutination
EPREUVE GLOBULAIRE EPREUVE
SERIQUE
GROUPE
Sérum test anti-A Sérum test anti-B Sérum test anti-A+B GR tests A GR tests B
+++ - +++ - +++ A
- +++ +++ +++ - B
+++ +++ +++ - - AB
- - - +++ +++ O
Règles de transfusion Règles de compatibilité ABO
Rhésus Rh- Rh+ Règles immunologiques o Groupage: carte de groupe o Cross match: globules rouges à transfuser/ sérum du malade o Recherche d’agglutinines irrégulières chez le receveur o Vérification au lit du malade+++++++
Concentré de globules rouges “ adulte ” déleucocytés transformés
Concentrés globulaires déplasmatisés: déficit en IgA; anti-VIII acquis, réactions anaphylactiques post-transfusionnelles répétées.
Concentrés globulaires irradiés: allogreffe de moelle; transplantation d’organe, déficit de l’immunité cellulaire (hors VIH), prématurité, ttt immunosuppresseur
Concentrés globulaires congelés : conservation à une température inférieure à -80°C (sangs rares en particulier).
CONCENTRES DE GLOBULES ROUGES (CGR): Transformations de CGR
Indications transfusionnelles
Transfusions de CGR
Anémies par insuffisance de production médullaire
Myélodysplasies
Leucémies aigues
Hémopathies malignes/tumeurs solides
Aplasie médullaire / Erythroblastopénie (idiopathique, virale)
Carence martiale avec anémie très sévère et mal tolérée
Anémies par excès de destruction
Anémie Hémolytique Auto-Immune
Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne
Hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie)
Syndromes hémorragiques post-traumatiques ou chirurgicaux
Transfusion de CGR
L’indication repose sur la nature de l’anémie :
Isolée ou associée à un déficit volémique (hémorragie).
Rapidité d’installation et l’évolution.
La prise en compte d’un taux d’hémoglobine “ limite ” (8 g/dl) est à moduler selon :
La tolérance cardio-neurologique.
La possibilité d’un traitement étiologique (carence martiale; AHAI;EPO)
Le rapport risque/efficacité de la transfusion
En cas de transfusion prévisible et programmable (chirurgie à risque hémorragique
important), il faut déterminer la date et la quantité nécessaire compatibles avec une
éventuelle transfusion autologue programmée (TAP) sur la base d’un maximum de trois
unités.
Transfusion de CGR
Préparation de la transfusion
Information et accord du malade ou du représentant légal. ATCD allo immuns (grossesse, greffe, transfusions).
Groupe et RAI (moins de 72 heures avant TS)
Sérologies pré-transfusionnelles VIH, VHC et ALAT (avec accord du malade).
Prescription
Nom du prescripteur.
Produit de base : concentré de globules rouges (CGR) déleucocyté,
Phénotypé s’il s’agit d’une femme avant la ménopause, de transfusions itératives, de greffe.
Quantité (1 CGR= 50g d’hémoglobine, majorant le taux d’hémoglobine par poche d’environ 1 g/dl pour 70 Kg)
Nbre de CG à transfuser= VST X (Hb souhaitée-Hb initiale)/Qté d’Hb par CG
Vol sg total= homme et nourrisson (80 ml/kg), femme= 70 ml/kg
Transfusion de CGR
Pose et surveillance
Nom du transfuseur* Délai de moins de six heures après la cession* Identification poche/receveur, groupe Epreuve ultime au lit du malade* Surveillance du pouls, de la tension artérielle, de la température, des
urines. Rythme : 1h par unité selon tolérance, plus rapide si hémorragie > 20
% de la volémie. Arrêt de la transfusion au moindre signe d’alerte : pouls accéléré,
hypertension, frissons, température, douleurs lombaires, urines colorées: examens immuno-hématogiques et bactériologiques.
Suivi post-transfusionnel
Court terme : NFS pour efficacité transfusionnelle, hémolyse retardée. À la sortie du malade :
Information et remise d’un document précisant la date, le type, le nombre d’unités reçues et les circonstances*.
Prescription d’un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, RAI, sérologies du VIH, VHC, anti-Hbc **, Antigène HBs**, ALAT.
S’assurer de la traçabilité. Information orale et écrite du malade
Transfusion de CGR
Cas particuliers : urgences vitales
Urgence vitale immédiate : pas de groupe ni de RAI si non disponibles, O négatif
(ou positif) sans hémolysine, distribution sans délai.
Urgence vitale : pas de RAI si non disponible, nécessité de groupe conforme, délai
de distribution inférieur à 30 minutes.
Urgence "relative" : nécessité de groupe et RAI conformes, délai de distribution de 2-3
heures.
En cas d'urgence, la prescription doit en mentionner le degré en utilisant l'un de ces
termes.
CONCENTRES DE PLAQUETTES (CP)
Concentré de plaquettes standards déleucocyté (CPS)
Mélange d’au maximum 12 unités de plaquettes issues d’un don de sang
total. Il se conserve cinq jours à 22° C après le prélèvement si le circuit est
clos, et six heures s’il a été ouvert.
Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocyté (CPA)
Provenant d'un donneur unique.
Les CP peuvent avoir des qualifications ou être transformés.
Indications transfusionnelles
Thrombopénies centrales
CIVD
PTI
Contre-indication: purpura thrombotique thrombocytopénique (Sd de
Moschowitz)
Transfusion de CP
Indications :
Traitement préventif des hémorragies :
Au cours des thrombopénies centrales : seuil 15 X 109 plaquettes/L à moduler en fonction des facteurs de risque.
A l’occasion d’un geste invasif si le taux de plaquettes est inférieur à 40 X 109 /L.
Traitement curatif des hémorragies :
Au cours d’une thrombopénie centrale (efficacité moindre en cas de thrombopénie périphérique).
Au cours d’une thrombopathie.
Transfusion de CP
Préparation de la transfusion Information et accord du malade. Examens et sérologies pré-transfusionnels.
Prescription
Nom du prescripteur. Produit de base : concentré plaquettaire standard ou
d’aphérèse. CMV négatif irradié : idem CGR.
Quantité
50 x 109 Plaquettes: (1 unité) /10 kg de poids
Transfusion de CP
Pose et surveillance
Nom du transfuseur.
Délai de moins de six heures après la cession
Identification poche/receveur.
Surveillance : pouls, tension artérielle, température.
En cas de mauvais rendement : rechercher une alloimmunisation ou d’autres causes d’état réfractaire ; envisager, selon les résultats, des plaquettes compatibles HLA ou HPA.
Suivi post-transfusionnel
A la sortie :Information et remise d’un document précisant la date, le type, le nombre d’unités reçues et les circonstances.
Prescription d’un bilan post-transfusionnel : au troisième mois, sérologies VIH, VHC, HBc, antigène HBs, ALAT (et RAI en cas de transfusion associée de concentrés globulaires).
Complications
Immuno-hémolytiques
Allergiques
Infectieuses
Bactérienne
Virale
Parasitaire
Surcharge
Volémique
Citratée
Hémochromatose post-transfusionnelle
Complications:
Signes de mauvaise tolérance:
Hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur
Douleurs osseuses, surtout thoraciques
Hypotension, voire collapsus, et plus rarement hypertension
Nausées et/ou vomissements, bouffées de chaleur
Dyspnée, pâleur, sensation de prurit ou d’urticaire
Saignements, en particulier aux points d’injection
Hémoglobinurie
Tachycardie, nausées et vomissements.
Au bloc opératoire : choc hémodynamique, syndrome hémorragique
Complications immuno-hémolytiques
Rares, mais fréquence sans doute sous-estimée (de l’ordre de 1/30 000 Unités de sang).
Mais elles sont GRAVES.
Presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps (AC) présents dans le plasma du patient.
AC concernés: les AC naturels du système ABO ; les AC immuns irréguliers des systèmes RH, Kell, Duffy, Kidd, MNS et les AC naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents.
dues le plus souvent au non-respect par les établissements de soins des procédures transfusionnelles standardisées, notamment :
Erreur d’identification des prélèvements sanguins.
Non respect des examens biologiques pré-transfusionnels.
Erreur d’attribution des unités de sang ou mauvaise réalisation de la vérification ultime du groupe au lit du malade, obligatoire pour éviter une incompatibilité ABO.
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
Les cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) ont un aspect identique chez tous les individus.
Cependant, ils sont très différents d’un sujet à l’autre du fait de la présence d’Antigènes sur leur membrane.
Ces Antigènes sont reconnus par des Anticorps qui leur correspondent.
Ces antigènes sont réunis en systèmes,
indépendants génétiquement les uns des
autres.
Une vingtaine de systèmes sont actuellement
connus pour le globule rouge:
Système ABO, système Rhésus, système Kell,
système Lewis, système Duffy …
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
Le groupage sanguin des donneurs de sang et des malades
à transfuser a pour but de limiter ces différences et de
donner au malade un sang le plus semblable au sien ,On
dit le plus « compatible »
Risque: une agglutination de ces globules rouges, puis à
leur destruction, pouvant aboutir à la mort du malade.
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
Groupes sanguins
o Antigènes reconnus par des anticorps, qui sont génétiquement transmis selon des lois mendéliennes
o On distingue principalement:
Système ABO et ses associés :
groupe antigène anticorps fréquence
A A antiB 45%
B B antiA 9%
AB A+B - 3%
O - antiA+antiB 43%
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
Système Rhésus et ses semblables:
Sujet Rh + : si globules rouges ont l’antigène D
Sujet Rh – : si globules rouges n’ont pas
l’antigène D
85% : Rh +
15% : Rh –
IL NE FAUT JAMAIS DONNER A UN MALADE DES ANTIGENES DONT
IL POSSEDE LES ANTICORPS
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
Complications immuno-hémolytiques
Le tableau clinique est celui d’un ictère hémolytique, précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal, parfois retardé au 5e ou 6e jour (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un AC).
Le risque majeur est un choc avec collapsus, s’installant sans les minutes ou heures suivant la transfusion, souvent compliqué de CIVD, d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë.
Au contraire d’autres cas sont moins dramatiques: simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête immunologique.
Complications immuno-hémolytiques
L’OEDEME PULMONAIRE LESIONNEL POST-TRANSFUSIONNEL
Très rare, lié à des AC anti-leucocytes dans le produit sanguin transfusé, il met en jeu le pronostic vital.
L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-LEUCOPLAQUETTAIRE
Plus fréquente et moins grave, (du fait de la déleucocytation systématique), se manifestant par de violents frissons et une forte hyperthermie, survenant souvent dès le début de la transfusion, et surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses.
Complications immuno-hémolytiques
LA REACTION DE “GREFFON CONTRE L’HÔTE” POST-TRANSFUSIONNELLE
Exceptionnelle, mais habituellement mortelle.
Due à la transfusion de cellules immunologiquement compétentes, apportées par le sang du donneur, chez un receveur en immunodépression profonde (Fludarabine, greffe de moelle).
LES REACTIONS ALLERGIQUES
chocs anaphylactiques,
“réactions allergiques” bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, fièvre passagère), cédant aux anti-histaminiques ; quelquefois des réactions plus inquiétantes : œdème de Quincke, crise d’asthme.
Complications infectieuses
Bactériennes
Choc septique ou endotoxinique : immédiat et très grave.
1 infection par des bactéries pour 370 000 transfusions.
Transmission de maladies virales
Virus connus (virus d’hépatite B et C, VIH-1 et –2) : risque résiduel infime en raison du dépistage spécifique systématique.
1 infection par le virus de l'hépatite B pour 450 000 transfusions,
1 infection par le virus de l'hépatite C pour 700 000 transfusions,
1 transfusion par le virus du Sida pour 1 750 000 transfusions,
Virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile à apprécier.
Transmission de parasitoses : paludisme (très rare en raison d’une prévention spécifique).
Complications de surcharge
Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque)
Complications des transfusions massives :
Intoxication citratée par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements (crise de tétanie), de troubles du rythme cardiaque (gluconate de calcium)
Risque hémorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation.
Hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades receveurs polytransfusés chroniques en concentrés érythrocytaires.
Programme de chélation dès que ferritinémie >1500-2000 ou 15-20 CG
Desferal, nouveaux chélateurs per os (Exjade)
Accidents et incidents de la transfusion
Trois ordres :
Immunologiques
Infectieuses
Liées aux modalités de transfusion
LES RISQUES DE LA TRANSFUSION
1.Les risques immunologiques
2.les risques infectieux
Virus (hépatites, SIDA, etc), bactéries avec risque de choc septique mortel immédiatement ( le sang est un excellent milieu de culture pour les bactéries) et les parasites
3.les autres risques
-Réactions allergiques: du simple urticaire jusqu’au choc anaphylactique (rare)
-La surcharge volémique
Signes cliniques
Réaction frissons-hyperthermie
Réactions allergiques
Érythème, prurit, urticaire
Choc anaphylactique : rare
Hémolyse intravasculaire Incompatibilité ABO
Signes généraux PRECOCES, lombalgies en coup de barre, choc
OAP lésionnel Exceptionnel
LES RISQUES IMMUNOLOGIQUES
o Clinique: • frissons,vomissements,douleurs abdominales,hypotension
arterielle • Choc endotoxinique • Hémorragies diffuses o Virus plus graves: Hépatite B et C H.I.V o Bactéries: syphilis… o Parasites: Palludisme…
LES RISQUES INFECTIEUX
Surcharge volémique
Nourrisson
âgé ++
taré
Transfusion massive :
hypocalcémie => trismus, tétanie, troubles de rythme cardiaque
LES RISQUES LIES AU REMPLISSAGE
CAT devant l’apparition d’incidents au cours de la transfusion
Immédiatement
Arrêt transfusion Maintien de la voie d’abord
PATIENT Traitement médical
Surveillance biologique
et clinique
Recherche étiologique
POCHE Contrôle
Bactériologique
Immunologique
ETABLISSEMENT DE TRANSFUSION Blocage des lots enquête
PUIS:
déclaration de la fiche d’incident
Correspondant de l’hémovigilance de l’établisement de santé o Informations et examens complémentaires
au niveau du patient
o Enquête des dons