La triangulationréseau/filière/CLIC

Docteur Marie-Yvonne George

Présidente du Réseau Gérard Cuny Nancy

Conseil de la CFDT Retraités de Lorraine le 8.10.2009

1999 Rapport de Paulette Guinchard Kunstler

Cohérence des politiques publiques en matière de coordination gérontologique

Nécessité d’une prise en charge globale et pluridisciplinaire des PA dépendantes

Développement des concepts de réseaux et filières de soin

entrent dans le droit français

Réunion Nationaledes CLIC 2002

Loi n°2004-809du 13 Août 2004

Lettre DGAS/DHOS2C/03/2004/452du 16 sept 2004

Textes réglementairesCLIC RESEAUX

Loi n°2001-647

Prise en charge de la perte d’autonomie des PA

Article L.232-13 du Code de l’Action sociale et des familles

Loi n°2001-1246 financement de la sécurité sociale

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Circulaire DHOS du 15 mai 2007

FILIERE GERIATRIQUEPlan Solidarité Grand Age 2007-2012

Circulaire DHOS/02/DGS/02/SD5/2002/157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la

filière de soins gériatriques Circulaire DHOS/O2/2007/117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques

Soutenir les personnes âgées en situation de fragilité ou de dépendance

à domicile ou en établissement d’hébergement

dans des conditions médicales et sociales optimales

en mobilisant tous les acteurs implantés sur un territoire donné.

CLIC/Réseau/Filière

Un objectif commun

Clivage du sanitaire et du social

Les CLIC s’inscrivent dans une

politique publique territorialisée en faveur des PA, définie dans le cadre du

Schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale

Les réseaux de Santé La filière de soins

gériatriques à l’hôpital s’inscrivent dans

l’organisation du système de santé définie dans le cadre du

Schéma régional d’organisation des soins

SROS IIISchéma gérontologique

Hôpital

Filière gériatrique hospitalière

Consultations Hôpital de jour

Service de court séjour S.S.R. U.S.L.D

Équipe mobile de gériatrie

Domicile

Soutien à domicileMédecin généralisteIntervenants libérauxSSIADAides à domiciles …

CLIC Réseau gérontologique

EHPAD

Accueil de jour Hébergement temporaire

Cloisonnement domicile - établissements

Approche globale et personnalisée : chaque personne s’inscrit dans un environnement et une histoire.

Nette préférence pour le domicile Le recours aux aides est un processus différé

le plus longtemps possible. Fréquence des demandes dans l’urgence en

situation de crise qui peut se présenter sous une forme plus médicale, plus psychologique ou plus sociale.

Complexité de la prise en charge

Des réponses adaptées :

Anticipation et évaluation précise des situations avec des outils partagés

Mise en place des aides graduée et coordonnée : travail en réseau

Appui chaque fois que nécessaire du secteur sanitaire : filière gériatrique

Efficacité et cohérence des actions Lisibilité de l’offre pour le public et pour les

professionnels

Dans un soucis de

CLICStructures de proximité

Dotée ou non d’une personnalité morale propre

Au cœur du territoire

Rôles Guichet unique d’accueil et d’information Coordination des dispositifs de PEC Animation du territoire

Financement et gestion confiés aux départements depuis 2005

CLIC

Population concernée toutes les PA de 60 ans et + Et les personnes concernées

par leur prise en charge (proches, professionnels, collectivités…) sur un territoire donné.

toutes les personnes en GIR 1 à 4 du même territoire

Missions Accueil, d’écoute,

d’information du public orientation et actions de

prévention et de sensibilisation

Evaluation de leur autonomie et mise en place d’ un plan d’aide dans le cadre de l’ Allocation personnalisée d’Autonomie

Un public cible et des missions spécifiques

CLIC

Dans le cadre du schéma gérontologique, les CLIC sont chargés de :

Décliner localement la politique gérontologique départementale

Faire remonter les attentes des personnes, des professionnels, bénévoles et élus locaux

Assurer une fonction d’observatoire

Des actions partenariales

Les Réseaux de santé PA Adhésion volontaire des partenaires Charte constitutive Pour coordonner la prise en charge des

patients âgés fragiles► Indépendance de fonctionnement► Partenariat avec toutes les structures existantes► Possibilité de rémunérer des prestations non financées► Equipe opérationnelle de composition variable /

ressources du territoire

Réseaux de santé PA

Population concernéeLes PA de 75 ans et +- critères de fragilité - pathologies chroniques et

invalidantes rendant critique le maintien ou le retour à domicile

- en rupture socio -sanitaire nécessitant des aides dans ces domaines

Missions Repérage de la population âgée « gériatrique

» Evaluation gériatrique précoce

personne âgée/médecin/famille Elaboration et suivi du plan d’intervention

personnalisé Accès aux soins Accompagnement et soutien des aidants Coordination, adaptation,continuité de la prise

en charge Partage d’information

Un public cible et des missions spécifiques

Les Réseaux de santé PA

Des actions partenariales Proposent aux professionnels de santé des

prestations d’information, de formation, d’échange sur les pratiques.

Proposent aux patients des actions de prévention, d’information et d’orientation

Participent à des projets de recherche Participent à la diffusion des référentiels des plans de

santé publique concernant leur population cible.

Filière de soins gériatriques à l’hôpital Palette complète de prise en charge

gériatrique en hospitalisation programmée ou non programmée

Avis gériatrique Accès réfléchi et rapide au plateau technique Accompagnement de la sortie

d’hospitalisation Rôle de ressource et d’expertise

Les acteurs de la filièreServices de court séjour gériatrique

Prise en charge des patients « gériatriques » Essentiellement pour l’aggravations de

pathologies chroniques invalidantes +/- associées à des affections neuro-dégénératives ou lors de la survenue d’une affection aiguë surajoutée.

hospitalisation « porte », investigations et équilibration des traitements, orientation du patient

Les acteurs de la filièreEquipe mobile de gériatrie

Équipes transversales assistant les services de soin non gériatriques dans la prise en charge et l’orientation des patients âgés.

Interventions aux urgences ++ Pour la sortie collaboration avec CLIC et

Réseaux de santé. Avenir hors des murs: expertises

gériatriques en EHPAD, à domicile, en appui des réseaux gérontologiques

Les acteurs de la filièreUnité de consultationset hospitalisation de jour gériatrique

A l’interface entre la médecine de ville et la médecine hospitalière

Centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé.

Comprend consultations gérontologiques et consultations mémoire

Evaluation et suivi du patient. Bilans et traitements sans hospitalisation complète Soins lourds (pansements, transfusions…) Conseil et aide au maintien à domicile en partenariat

avec le réseau gérontologique.

Les acteurs de la filièreSoins de Suite et de Réadaptation S.S.R (anciens Moyens Séjours)

Suivi médical et réadaptation après un épisode aigu et en situation de perte d'autonomie

Rééducation Evaluation gérontologique Préparation du retour à domicile, éducation

thérapeutique et soutien des aidants Polypathologies graves instables Soins palliatifs

Nouveau cadre réglementaire des SSR Buts principaux

Améliorer la fluidité des filières Obtenir une meilleure lisibilité de l’offre de soins

Textes de référence 2 décrets du 17 avril 2008 réglementant l’activité en SSR Circulaire du 03 avril 2008

Disparition des structures de MPR SSR polyvalent SSR spécialisés avec fiches techniques par spécialité.

Révision des SROS

SSR personnes âgées polypathologiques

Inscrits clairement dans une filière gériatrique Complexité des états de santé pris en charge

Fragilité, risque ++ de décompensations, dépendance physique ou psychique, troubles cognitifs, problèmes psychosociaux.

Prise en charge spécifiques avec des compétences obligatoires : médecin gériatre, IDE, Ass. Sociale, kiné, ergo, diététicien, psychologue.

Personnel formé Maillage du territoire

Les acteurs de la filièreSoins de longue durée : U.S.L.D redéfinis

Accueil des patients n'ayant plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale continue (handicap physique et/ou psychique)

D'après l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 :

"les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une poly-pathologie soit active au long cours, soit susceptible d'épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner une perte d'autonomie durable.

Ces situations cliniques requièrent un suivi médical rapproché, des actes médicaux itératifs, une permanence infirmière continue et l'accès à un plateau technique minimum".

Rôle de « ressources » de la filière gériatrique locale

Pour les acteurs de ville Pour le secteur médicosocial et social.

Diffusion de la culture gériatrique au sein et en dehors de l’établissement de santé.

Mission d’éducation thérapeutique et de prévention

Articulations CLIC/Réseau/ FilièreCohérence de l’action de coordination Ville Hôpital

auprès de la personneaxée sur le médecin traitant

Cohérence géographique Cohérence en terme d’articulation des missions Cohérence en terme de parcours du patient

Lisibilité pour les personnes et les aidants Lisibilité pour les professionnels Efficience de la coordination

Articulation CLIC - Réseau La concertation entre le pilotage régional des réseaux et

le pilotage départemental des CLIC entre dans les préconisations DHOS / DGAS.Elle a permis :

De viser à la cohérence et à la compatibilité des territoires

De les inciter à une très forte articulation afin d’éviter les doublons et de permettre aux usagers et professionnels d’accéder à la prestation adéquate quelle que soit la porte d’entrée

D’articuler le schéma gérontologique et le SROS

Articulation CLIC-Réseau Le CLIC apporte au réseau un accès facilité au grand

public,de par une bonne connaissance du territoire

une mise en œuvre de l’accompagnement social et médicosocial concertée

une mise en place d’actions de prévention et d’éducation à la santé pour un public plus large

une contribution au projet de réseau gérontologique

Le Réseau apporte au CLIC

une expertise médicale facilement mobilisable

la possibilité d’une prise en charge globale et continue pour les PA atteintes de polypathologies

une reconnaissance du CLIC par les professionnels de santé

Une contribution du réseau au projet du CLIC

Les moyens concrets Des réunions de travail régulières organisées

entre l’équipe médico-sociale APA et l’équipe réseau.

Volonté de mettre en place un dossier commun : le dossier de coordination et de santé

Le réseau intègre dans le plan d’intervention individualisé, le plan d’ aide proposé dans le cadre de l’APA

Articulation CLIC-Réseau

Articulation Filière – Réseau/CLIC

Le point de vue de l’hôpital

►Limiter les recours aux urgences Anticiper les situations de crise Programmer au mieux les entrées dans la

filière

►En cas d’admission non évitable informations partagées « dossier de santé

» patient►Faciliter les sorties

Sécuriser le retour à domicile

Missions Réseau

► Faciliter les sorties Réactivité dans

l’organisation des aides Adaptation du logement Admissions priorisées

en EHPAD

Missions CLIC

Articulation Filière – Réseau/CLIC

Le point de vue des acteurs côté ville ►Aux urgences : repérage des patients à risque :

Prendre contact avec le réseau si :

- Hospitalisations itératives non programmées

- Retour à domicile à « sécuriser »

- Projet de vie / projet de soins difficiles

- Suspicion de maltraitance au domicile

- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée

- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

► Besoin d’hospitalisation Accessibilité filière Anticipation et programmation concertée des sorties

Triangulation réseau/filière/CLIC

Des apports incontestables en terme de prises en charge et de coordination

Mais aussi des points à améliorer inégalité de couverture des territoires des compétences gériatriques à développer tout au long du parcours

Un nombre croissant des acteurs sur les fonctions orientation, évaluation, coordination, suivi.

La multiplicité des outils : dossier patient, protocoles, formation Des compétences parfois en doublon, sanitaire et social encore souvent cloisonnés

La triangulation réseau/filière/CLIC La question de la coordination des soins reste d’actualité

priorités de la loi HPST Accessibilité des soins Le patient au cœur du système de soins Coordination des parcours de soins Concerne les secteurs hospitalier et ambulatoire et secteur

médicosocial.

particulièrement pour les personnes âgées les plus fragiles Plan Solidarité Grand Age 2007-2012 Rapport concernant la maladie d’Alzheimer et les syndromes

apparentés novembre 2007

Après le passage de la liaison (réseau informel)

à la coordination (réseau organisé)

de nouveaux modèles en cours d’expérimentation

vers l’intégration complète des services : projet MAIA ciblé Maladie d’Alzheimer dans un premier temps

M.A.I.A

Des portes d’entrée multiples mais convergentes vers un guichet unique

Un référent unique si besoin, le « gestionnaire de cas »

Une articulation à trouver…

Plate-forme de coordination

Filière médico-sociale

PAIS/CLIC

Services sociaux

Associations d’aide à domicile

CCAS – Elus EHPAD et autres

Représentants d’usagers

Filière gériatrique

Réseau de santé

Hôpitaux

(consultations,CS,SSR…)

USLD

Libéraux

SSIAD

Famille et entourage

Cadre de vie

Dr M.STRYJSKI CG 54

Un challenge à relever …: MAIA

Maison pour l’accueil et l’intégration

des malades Alzheimer

Filière médico-sociale

PAIS/CLICServices sociaux

Structures d’aide à domicile

CCAS – Élus EHPAD et autres

Représentants d’usagers

Filière gériatrique

Réseau gérontologique Hôpitaux (consultations,CMRR, hôpitaux de jour, MCO,SSR, USLD …)

Libéraux

SSIAD

Famille et entourage

Cadre de vie

Gestionnaire de cas

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