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Université de Lille 2 Faculté des Sciences Pharmaceutiques
Année Universitaire 2011/2012 et Biologiques de Lille
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Soutenue publiquement le 18 novembre 2011
Par Mlle KERRAD Fatiha
_____________________________
La vaccination en France : Craintes
et polémiques
_____________________________
Membres du jury :
Président : Monsieur DINE Thierry, Professeur des Universités de Pharmacie
Clinique, Praticien Hospitalier, Faculté de Pharmacie Lille 2.
Assesseur : Monsieur CARNOY Christophe, Maître de Conférences des Universités
en Immunologie, Faculté de Pharmacie Lille 2.
Membre extérieur : Monsieur NUTTIN Jean-François, pharmacien.
2
Université Lille 2 – Droit et Santé
Président : Professeur Christian SERGHERAERT
Vice- présidents : Professeur Véronique DEMARS
Professeur Marie-Hélène FOSSE-GOMEZ
Professeur Régis MATRAN
Professeur Salem KACET
Professeur Paul FRIMAT
Professeur Xavier VANDENDRIESSCHE
Professeur Patrick PELAYO
Madame Claire DAVAL
Madame Irène LAUTIER
Monsieur Larbi AIT-HENNANI
Monsieur Rémy PAMART
Secrétaire général : Monsieur Pierre-Marie ROBERT
Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques
Doyen : Professeur Luc DUBREUIL
Vice-Doyen, 1er assesseur : Professeur Damien CUNY
Assesseurs : Mme Nadine ROGER
Professeur Philippe CHAVATTE
Chef des services administratifs : Monsieur André GENY
Liste des Professeurs des Universités :
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. ALIOUAT El Moukhtar Parasitologie
Mme AZAROUAL Nathalie Physique
M. BAILLEUL François Pharmacognosie
M. BERTHELOT Pascal Chimie Thérapeutique 1
M. BROUSSEAU Thierry Biochimie
Mme CAPRON Monique Immunologie
M. CAZIN Jean-Louis Pharmacologie – Pharmacie clinique
M. CHAVATTE Philippe Chimie Thérapeutique
M. COURTECUISSE Régis Sciences végétales et fongiques
M. CUNY Damien Sciences végétales et fongiques
Mlle DELBAERE Stéphanie Physique
M. DEPREZ Benoît Chimie Générale
Mme DEPREZ Rebecca Chimie Générale
M. DUPONT Frédéric Sciences végétales et fongiques
M. DURIEZ Patrick Physiologie
Faculté des Sciences Pharmaceutiques
et Biologiques de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX
03.20.96.40.40 - : 03.20.96.43.64
http://pharmacie.univ-lille2.fr
3
Mlle GAYOT Anne Pharmacotechnie Industrielle
M. GESQUIERE Jean-Claude Chimie Organique
M. GOOSSENS Jean François Chimie Analytique
Mme GRAS Hélène Chimie Thérapeutique 3
M. IMBENOTTE Michel Toxicologie
M. LEMDANI Mohamed Biomathématiques
Mme LESTAVEL Sophie Biologie Cellulaire
M. LUC Gerald Physiologie
Mme MELNYK Patricia Chimie Générale
Mme MUHR – TAILLEUX Anne Biochimie
Mme PAUMELLE-LESTRELIN Réjane Biologie Cellulaire
Mme PERROY – MAILLOLS Anne Catherine Droit et déontologie pharmaceutique
Mlle ROMOND Marie Bénédicte Bactériologie
Mme SAHPAZ Sevser Pharmacognosie
M. SIEPMANN Juergen Pharmacotechnie Industrielle
M. STAELS Bart Biologie Cellulaire
M TARTAR André Chimie Organique
M. VACCHER Claude Chimie Analytique
M. VION Daniel Droit et déontologie pharmaceutique
Liste des Professeurs des Universités - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M BRUNET Claude Pharmacologie
M. DINE Thierry Pharmacie clinique
M. DUBREUIL Luc Bactériologie et Virologie Cliniques
M. DUTHILLEUL Patrick Hématologie
M. GAMOT André Chimie Analytique
M. GRESSIER Bernard Pharmacologie
M. LHERMITTE Michel Toxicologie
M. LUYCKX Michel Pharmacie clinique
M. ODOU Pascal Pharmacie Galénique
M. DEPREUX Patrick Chimie Organique (ICPAL)
M. BONTE Jean-Paul Chimie Analytique et (ICPAL)
Liste des Maitres de Conférences
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme AGOURIDAS Laurence Chimie Générale
Mme ALIOUAT Cécile Marie Parasitologie
Mme AUMERCIER Pierrette Biochimie
Mme BANTUBUNGI Kadiombo Biologie cellulaire
Mme BARTHELEMY Christine Pharmacie Galénique
M. BEGHYN Terence Chimie Thérapeutique 3
Mme BEHRA Josette Bactériologie
M. BERTHET Jérôme Physique
4
M. BERTIN Benjamin Immunologie
M. BLANCHEMAIN Nicolas Pharmacotechnie industrielle
M. BOCHU Christophe Physique
M. BOUTILLON Christophe Chimie Organique
M. BRIAND Olivier Biochimie
Mme CACHERA Claude Biochimie
M. CARATO Pascal Chimie Thérapeutique 2
M. CARNOY Christophe Immunologie
Mme CARON Sandrine Biologie cellulaire
Mlle CHABÉ Magali Parasitologie
Mlle CHARTON Julie Chimie Organique
M CHEVALIER Dany Toxicologie
M. COCHELARD Dominique Biomathématiques
Mlle DANEL Cécile Chimie Analytique
M. DE FOUCAULT Bruno Sciences végétales et fongiques
Mme DEMANCHE Christine Parasitologie
Mlle DEMARQUILLY Catherine Biomathématiques
Melle DUMONT Julie Biologie cellulaire
M. FARCE Amaury Chimie Thérapeutique 2
Mlle FLAMENT Marie-Pierre Pharmacotechnie Industrielle
Mlle FLIPO Marion Chimie Organique
Mme FOULON Catherine Chimie Analytique
Melle GARAT Anne Toxicologie
M. GELEZ Philippe Biomathématiques
M. GERVOIS Philippe Biochimie
Mme GOFFARD Anne Virologie
Mme GRAVE Béatrice Toxicologie
Mme GROSS Barbara Biochimie
Mme HANNOTHIAUX Marie-Hélène Toxicologie
Mme HELLEBOID Audrey Physiologie
M. HENNEBELLE Thierry Pharmacognosie
M. HERMANN Emmanuel Immunologie
M. KAMBIA Kpakpaga Nicolas Pharmacologie
M. KARROUT Youness Pharmacotechnie Industrielle
Mlle LALLOYER Fanny Biochimie
M. LEBEGUE Nicolas Chimie thérapeutique 1
Mme LIPKA Emmanuelle Chimie Analytique
Mme LORIN-LECOEUR Marie Chimie Analytique
Mme MARTIN Françoise Physiologie
M. MOREAU Pierre Arthur Sciences végétales et fongiques
Melle MUSCHERT Susanne Pharmacotechnie industrielle
Mme NEUT Christel Bactériologie
Mme PINÇON Claire Biomathématiques
M. PIVA Frank Pharmacie Galénique
M. POMMERY Jean Toxicologie
Mme POMMERY Nicole Toxicologie
M. RAVAUX Pierre Biomathématiques
Mme ROGER Nadine Immunologie
5
M. ROUMY Vincent Pharmacognosie
M. SERGHERAERT Eric Droit et déontologie pharmaceutique
Mme SIEPMANN Florence Pharmacotechnie Industrielle
Mlle SINGER Elisabeth Bactériologie
M. TAGZIRT Madjid Hématologie
Mme THUILLIER Pascale Hématologie
Mme VANHOUTTE Geneviève Biochimie
Mme VITSE Annie Parasitologie
M. WILLAND Nicolas Chimie organique
M. YOUS Saïd Chimie Thérapeutique 1
M. FURMAN Christophe Pharmacobiochimie (ICPAL)
Mme GOOSSENS Laurence Chimie Organique (ICPAL)
M. MILLET Régis Chimie Thérapeutique (ICPAL)
Liste des Maitres de Conférences - Praticiens Hospitaliers
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme BALDUYCK Malika Biochimie
M. DECAUDIN Bertrand Pharmacie Clinique
Mme ODOU Marie Françoise Bactériologie
Professeurs Agrégés
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme MAYES Martine Anglais
M. MORGENROTH Thomas Droit et déontologie pharmaceutique
Professeurs Certifiés
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. HUGES Dominique Anglais
Mlle FAUQUANT Soline Anglais
M. OSTYN Gaël Anglais
Professeurs Associé - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. ABADIE Eric Droit et déontologie pharmaceutique
6
Maîtres de Conférences ASSOCIES - mi-temps
Civ. NOM Prénom Laboratoire
Mme BERTOUX Elisabeth Pharmacie Clinique
M. CAZALET Jean Bernard Pharmacie Clinique
M. CREN Yves Biomathématiques
Information Médicale
M. FIEVET Pierre Biomathématiques
Information Médicale
M. FRIMAT Bruno Pharmacie Clinique
M. WATRELOS Michel Droit et déontologie pharmaceutique
M. ZANETTI Sébastien Biomathématiques -
Pharmacie virtuelle
AHU
Civ. NOM Prénom Laboratoire
M. LANNOY Damien Pharmacie Galénique
M. SIMON Nicolas Pharmacie Galénique
7
L’Université n’entend donner aucune approbation aux opinions
émises dans les thèses ; celles-ci sont propres à leurs auteurs.
Faculté des Sciences Pharmaceutiques
et Biologiques de Lille
3, rue du Professeur Laguesse - B.P. 83 - 59006 LILLE CEDEX
03.20.96.40.40 - Télécopie : 03.20.96.43.64
http://pharmacie.univ-lille2.fr/
8
REMERCIEMENTS
A Monsieur Carnoy, pour m’avoir fait l’honneur d’accepter de diriger ce sujet.Pour vos précieux conseils, votre disponibilité et votre
confiance quant à ce travail.
A Monsieur Nuttin et Madame Lecuyer ainsi qu’à toute l’équipe officinale de la pharmacie de la Potennerie à Roubaix. Un grand
merci à tous pour votre accueil, votre disponibilité et votre gentillesse. Grâce à vous j’ai pu approfondir mes connaissances et surtout les
mettre en pratique. Merci de m’avoir permis de m’épanouir au sein de l’équipe officinale. Pour tous ces bons moments passés avec vous, je
vous remercie sincèrement.
A tous les professeurs et maitres de conférence de mon cursus universitaire. Vous m’avez permis d’acquérir les connaissances
théoriques et pratiques nécessaires pour exercer le métier pour tout cela je vous suis extrêmement reconnaissante.
A mes parents, pour m’avoir donné la chance d’exercer le métier dont j’ai toujours revé depuis toute petite, pour votre soutien pendant toute la durée de mes études, pour vos encouragements de chaque instant et
plus particulièrement pendant la thèse. Je vous aime fort.
9
Sommaire
I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 14
II. La vaccination, de Jenner à nos jours ............................................................................... 15
A. Historique .................................................................................................................. 15
B. Principe de la vaccination .......................................................................................... 16
C. Réponse immunitaire aux vaccinations ..................................................................... 17
1. Comment les vaccins induisent-ils une réponse immunitaire? .............................. 17
2. Mémoire immunitaire ............................................................................................ 20
3. La cinétique de la réponse en anticorps ................................................................. 21
D. Les différents types de vaccins .................................................................................. 24
1. Les vaccins vivants atténués .................................................................................. 24
2. Les vaccins inactivés ............................................................................................. 25
3. Les fractions antigéniques ...................................................................................... 25
E. Le calendrier vaccinal ................................................................................................ 26
III. Le plus beau succès de la vaccination : la variole ......................................................... 29
IV. L’histoire mouvementée de la vaccination .................................................................... 31
A. La poliomyélite .......................................................................................................... 31
1. Le vaccin antipoliomyélite n’est pas la source du VIH ......................................... 32
B. Le rotavirus ................................................................................................................ 35
1. Le vaccin antirotavirus, pour qui ? ........................................................................ 36
V. Les questions sur la vaccination ....................................................................................... 38
A. Les adjuvants ............................................................................................................. 39
B. Les conservateurs : l’exemple du thiomersal ............................................................ 41
C. Sclérose en plaques et vaccin contre l’hépatite B : mythe ou réalité. ....................... 43
1. Aspect épidémiologique ......................................................................................... 43
2. Efficacité vaccinale ................................................................................................ 44
3. De nombreuses études. ........................................................................................... 45
4. Perceptions de l’hépatite B et de sa vaccination en France ................................... 47
5. Le rôle des médias ................................................................................................. 49
D. Vaccins anti-papillomavirus : « la piqûre de trop ? » ................................................ 50
1. Epidémiologie de l’infection .................................................................................. 50
2. Approche vaccinale ................................................................................................ 52
10
3. Une vaccination controversée ................................................................................ 53
4. L’évaluation du rapport coût-efficacité de la vaccination, quelle est la situation en
France ? ............................................................................................................................ 54
5. Les questions sur l’efficacité des vaccins anti-papillomavirus .............................. 55
6. Questions sur la protection ..................................................................................... 56
7. Remplacement d’autres souches. ........................................................................... 56
E. La vaccination par le BCG et la suspension de son obligation vaccinale. ................ 58
1. Epidémiologie ........................................................................................................ 59
2. Efficacité du BCG .................................................................................................. 60
3. Les différents vaccins disponibles ......................................................................... 61
4. Les bases de modifications .................................................................................... 62
F. La grippe A (H1N1) : L’histoire d’un fiasco ................................................................ 64
1. Introduction ............................................................................................................ 64
2. Epidémiologie ........................................................................................................ 65
3. Les différents vaccins ............................................................................................ 66
4. Adhésion de la population française à la vaccination anti-H1N1 .......................... 67
G. La rougeole vers son élimination ? ............................................................................ 71
1. Epidémiologie ........................................................................................................ 74
H. Résurgence de la coqueluche et l’ère du cocooning .................................................. 79
1. Epidémiologie ........................................................................................................ 80
2. Les vaccins anticoquelucheux disponibles ............................................................ 81
VI. Conclusion ..................................................................................................................... 83
BIBLIOGRAPHIE……………………………………………………………………………88
ANNEXES……………………………………………………………………………………97
11
TABLES DES ILLUSTRATIONS
Figure 1. Induction de la réponse immunitaire après vaccination
Figure 2. Notion d’antigènes thymodépendants et thymoindépendants
Figure 3. Réponse anticorps primaire et secondaire
Figure 4. Nombre de cas de tuberculose déclarés et taux de déclaration, France entière, 1993–
2007
Figure 5. Cas déclarés de tuberculose maladie par région, 2008 (nombre de cas et taux)
Figure 6. Baisse des ventes en France de BCG dés la disparition de la multipuncture
Figure 7. Cas de rougeole par mois-Déclaration obligatoire, France, janvier 2007-août 2010
Figure 8. Incidence de la rougeole en France selon l’âge, janvier 2008-août 2010
Figure 9. Proportions de cas vaccinés par groupe d’âges en France 2010
12
TABLE DES TABLEAUX
Tableau 1. Dates et développement des différents vaccins
Tableau 2. Classification des vaccins
Tableau 3. Description des décès liés à la grippe A (H1N1) 2009 en France métropolitaine,
20 avril 2010
Tableau 4. Répartition des cas de rougeole et du nombre de cas hospitalisés en fonction de
l’âge.
Tableau 5. Couverture vaccinale rougeole « 1 dose » à l’âge de 24 mois (en %), certificats de
santé du 24ème
mois, France, 2004-2007
13
LISTE DES ABREVIATIONS
ADCC Antibody-Dependant Cellular cytotoxixity
AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
AMM Autorisation de Mise sur le Marché
ARS Agence Régionale de Santé
BAAR Bacille acido-alcoolo résistants
BGC Bacille de Calmette et Guérin
CCR7 CC-Chemokine Receptor 7
CDC Center of Diseases Control
CIN Néoplasie Intraépithéliale Cervicale
CMH Complexe Majeur d’histocompatibilité
CSP Code de la Santé Publique
CTV Comité Technique des Vaccinations
DTPolio Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite
EAD Episode Aigu de Démyélinisation
EMEA Agence Européenne d’évaluation des Médicaments
FCU Frottis Cervico-Utérin
FDA Food and Drug Administration
FDC Cellules folliculaires dentritiques
GERMMAD Groupe d’Etude et de Recherche sur les Maladies Musculaires Acquises et
Dysimmunitaires
GPRD General Practice Research Database
HCSP Haut Conseil de la Santé Publique
HLA
HPV Human PapillomaVirus
IC Intervalle de Confiance
InVS Institut de Veille Sanitaire
MMF Myofasciite à macrophages
NK Natural Killer
OMS Organisation Mondiale de la Santé
OR Odds Ratio
ROR Rougeole, Oreillons, Rubéole
RRV-TV Rhesus-human Rotavirus Vaccine Tetravalent
SEP Sclérose en plaque
SIDA
UICTRM Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
VHB Virus de l’hépatite B
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
VIS Virus de l’immunodéficience du Singe
VLP Virus Like Particles
14
I. INTRODUCTION
La vaccination a vu le jour avec Jenner, puis Pasteur, et s’est développée au cours des XIXe et
XXe siècles. Elle a permis non seulement l’éradication de la variole, mais aussi le contrôle
d’épidémies autrefois répandues et dévastatrices comme par exemple la diphtérie, la
poliomyélite ou la coqueluche. Ainsi, la vaccination fascine par l’efficacité, en termes de vies
sauvées et reste un des piliers de la médecine préventive. Cependant le parcours de la
vaccination est, ces dernières décennies, semé d’obstacle. En France, on a pu constater que les
couvertures vaccinales ROR, hépatite B, coqueluche restent insuffisantes pour permettre de
lutter efficacement contre ses pathologies. Par ailleurs, des craintes non fondées apparaissent
à propos du vaccin contre l’hépatite B et le caractère obligatoire de la vaccination contre le
BCG est remis en question, faisant l’objet de débat concernant la réelle efficacité de ce
vaccin.
La dernière campagne de vaccination pour la grippe pandémique H1N1 a fait naître une
polémique au sein de la population française quant à la dangerosité des adjuvants, rendant
délicate pour la population la décision de se vacciner.
L’arrivée sur le marché de vaccins contre les infections à papillomavirus qui constitua tout
d’abord, une véritable avancée scientifique fut source de nombreuses interrogations
concernant son efficacité ou encore son utilité face au frottis cervico-utérin possédant une
efficacité identique et des frais deux fois moins élevés.
Au vue de toutes ces observations, la vaccination apparait donc fragilisée. Il importe de
connaitre les raisons. Pourquoi la population est-elle de plus en plus réticente envers la
vaccination ? Pourquoi y-a-t-il une recrudescence de rougeole et de coqueluches pathologies
jusque là maitrisées par la vaccination ? Les professionnels de santés sont-ils suffisamment
impliqués ? Ce sont autant de questions dont nous tenterons de répondre après avoir fait un
rappel sur l’histoire de la vaccination.
15
II. La vaccination, de Jenner à nos jours
A. Historique
Le premier vaccin est né au XVIIIème siècle, il s'agit du vaccin contre la variole.
Il a été découvert par un médecin anglais, Edward Jenner, qui avait remarqué que les vachers
des fermes anglaises ne contractaient pas la variole, mais en affichaient des symptômes
atténués (pustules au niveau des avant-bras). Ces vachers étaient en fait atteints de vaccine,
maladie proche de la variole mais moins sévère, transmise par les animaux.
Jenner a eu l'idée d'inoculer le liquide purulent d'une lésion de vaccine à une personne saine.
Cette inoculation a entraîné une production d'anticorps protecteurs contre la variole, dans la
mesure où les virus de la vaccine et de la variole étaient morphologiquement proches. Ce fut
la première immunisation rationnelle organisée (1). Mais il a fallu, en réalité attendre Louis
Pasteur, un siècle plus tard pour l’établissement scientifique du principe général de la
vaccination. Il consistait à l’atténuation de la virulence du germe pathogène en laboratoire
aboutissant à de nombreuses applications dont la première vaccination antirabique humaine
administrée avec succès à l’enfant Joseph Meister en 1885, sévèrement mordu par un chien
atteint de rage. Par la suite, de nombreux autres vaccins ont été réalisés (Tableau 1) (2).
Tableau 1 : Dates et développement des différents vaccins (1)
16
B. Principe de la vaccination
La pénétration d’un agent potentiellement pathogène (virus, bactérie…) dans l’organisme
détermine une infection. La vaccination anti-infectieuse consiste à introduire chez un individu
une préparation antigénique dérivée ou similaire de l’agent infectieux, de manière à créer une
réponse immunitaire capable de le protéger contre les aléas de l’infection naturelle : elle
exploite la capacité de l’organisme à reconnaître une structure exogène et à la mémoriser de
manière à réagir plus vite que l’infection naturelle. La vaccination permet ainsi d’induire une
mémoire immunitaire (1).
L’objectif de la vaccination est donc de permettre à l’individu de développer une protection
active spécifique vis-à-vis d’un agent pathogène en utilisant les ressources naturelles de
l’immunité anti-infectieuse (production d’anticorps et de cellules spécifiques d’antigènes),
sans donner lieu aux symptômes et complications qui se développent lorsque l’on est sujet à
l’infection. La vaccination réalise ainsi une immunoprophylaxie active. La protection qu’elle
induit est différée et durable, à distinguer de l’immunoprophylaxie passive qui induit une
protection immédiate mais transitoire par l’administration d’immunoglobulines (3).
Les vaccins sont donc prophylactiques dans le sens où ils sont administrés à des personnes en
bonne santé pour prévenir une maladie. Récemment, de nouveaux vaccins ont été mis à
l'étude, correspondant à une vaccination thérapeutique : Il ne s'agit plus d'agir en prévision
d'une éventuelle maladie, mais de tenter de soigner un individu déjà malade. En utilisant les
mêmes principes d'injection d'un germe affaibli ou tué, le but recherché n'est pas ici de
développer une mémoire à long terme, mais de stimuler le système immunitaire. Ce type
d'approche est étudié en particulier dans des maladies où le système immunitaire est mis à
rude épreuve : dans les cancers où une stimulation du système immunitaire par des antigènes
spécifiques de cellules cancéreuses pourrait permettre une meilleure lutte contre celles-ci et
dans le SIDA où le système immunitaire est fortement affecté dans cette maladie (4).
17
C. Réponse immunitaire aux vaccinations
1. Comment les vaccins induisent-ils une réponse immunitaire?
Les réponses vaccinales spécifiques sont induites dans les organes lymphoïdes secondaires (la
rate et les ganglions lymphatiques) auxquels parviennent les antigènes, sous forme soluble
et/ou transportés par les cellules dendritiques. Les lymphocytes B présents dans la zone
marginale y sont exposés les premiers. Grâce à leurs immunoglobulines de surfaces, ils fixent
l’antigène et sont rapidement activés, se divisent et se différencient en plasmocytes
producteurs immunoglobulines (essentiellement IgM). Les gènes codant les
immunoglobulines de ces lymphocytes B subissent de nombreuses mutations. L’introduction
de ces mutations est un processus spécialisé appelé hypermutation somatique. Ce processus
permet la génération de lymphocytes B avec un récepteur pour l’antigène de haute affinité.
Les lymphocytes B recevant également des signaux d’activation par les lymphocytes T CD4+
sont dirigés vers des cellules folliculaires dendritiques (FDC) au contact desquelles ils sont
sélectionnés en fonction de leur affinité pour l’antigène. Il y a ainsi formation des centres
germinatifs. Les lymphocytes B peuvent ensuite subir une commutation isotypique qui
correspond à un changement de classe de l’immunoglobuline. Ainsi les lymphocytes B IgM+
peut devenir IgG+, IgA+ ou IgE+. Au sein des centres germinatifs, d’autres lymphocytes se
différencient en lymphocytes B mémoires. Certains de ces lymphocytes B mémoires sont
stockés dans la moelle osseuse et les autres retournent vers les régions extrafolliculaires de la
rate et des ganglions, prêt à être réactivés par une prochaine exposition à l’antigène ayant
induit leur activation initiale (5).
18
Figure 1: Induction de la réponse immunitaire après vaccination
Dans les ganglions lymphatiques où sont induites les réponses anticorps se développent en
parallèle les réponses lymphocytaires T. Les cellules dendritiques capturent les antigènes
protéiques, les fragmentent et présentent les peptides à leur surface grâce aux molécules du
complexe majeur d’histocompatibilité (CMH). Les lymphocytes CD4+ qui reconnaissent
l’antigène associé au CMH de classe II se différencient selon deux voies principales (Th1 et
Th2), selon les signaux d’activation qu’ils reçoivent des cellules dendritiques et de
l’environnement cytokinique. Les lymphocytes Th1 deviennent producteurs d’interféron
gamma et de TNF, soutiennent la différentiation des lymphocytes CD8+ cytotoxiques (CTL)
et participent à l’élimination des pathogènes intracellulaires. Les lymphocytes Th2
augmentent leur production d’interleukines IL-4, IL-5, IL-13, des molécules utiles au soutient
des réponses anticorps et à l’élimination des pathogènes extracellulaires.
Le devenir des lymphocytes T CD4+ ou T CD8+, qui sont destinés respectivement à la
production de cytokines et à l’élimination des pathogènes, est caractérisé par une phase
d’expansion suivie de la mort par apoptose de la majorité des cellules devenues effectrices.
19
D’autres cellules deviennent des cellules mémoires, restant capable de se différencier
quelques heures après exposition antigénique en cellules effectrices.
Il faut néanmoins préciser que les antigènes n’induisent pas tous la même réaction
immunitaire et qu’il est habituel de les diviser en deux catégories : les thymo-dépendants et
les thymo-indépendants. La participation des lymphocytes T est nécessaire pour que les
antigènes thymo-dépendants puissent induire la production d’anticorps de types IgG, IgA et
IgE ainsi que la production de cellules B mémoires ; la plupart des protéines ainsi que des
globules rouges étrangers sont des exemples de ce type d’antigène. La participation des
lymphocytes T n’est pas nécessaire pour que les antigènes thymo-indépendants puissent
induire la production d’anticorps ; ces antigènes stimulent directement les lymphocytes B
spécifiques. Ils déclenchent la production d’anticorps appartenant à la classe IgM sans
production de cellules B mémoires. Les polysaccharides des parois bactériennes figurent
parmi ce type d’antigènes (Figure 2) (6).
Figure 2 : Notion d'antigènes thymodépendants et thymoindépendants
20
La prise en charge des polysaccharides par les cellules dendritiques n’aboutissant pas à leur
présentation par le système HLA, les vaccins polysaccharidiques n’activent pas les
lymphocytes T et n’induisent donc pas de centres germinatifs qui sont nécessaires à la
maturation de l’affinité des anticorps et à la formation de lymphocytes B mémoires. C’est
cette observation qui a conduit au développement de vaccins glycoconjugués dans lesquels les
polysaccharides sont conjugués à une protéine porteuse, capables d’activer les lymphocytes T
CD4+ et donc d’induire des centres germinatifs, et ainsi une réponse mémoire.
2. Mémoire immunitaire
La capacité du système immunitaire à reconnaitre un antigène déjà rencontré s’appelle
mémoire immunitaire. Elle repose sur des cellules immunitaires spécifiques dites
« mémoires ». C’est de cette mémoire immunitaire que la vaccination tire parti. En effet,
après un premier contact avec un antigène, il y a formation de lymphocytes B mémoires et de
lymphocytes T CD4+ ou CD8+ mémoires spécifiques de l’antigène. Ces cellules à mémoires,
chez l’adulte, sont plus nombreuses que les lymphocytes dits naïfs, ont une durée de vie plus
longue et réagissent très rapidement lors d’un nouveau contact avec l’antigène. Il existe deux
types de mémoires : une mémoire effectrice et une mémoire centrale. La mémoire centrale
permet la production d’anticorps ou de cellules effectrices plus rapidement après contact avec
l’antigène. La mémoire effectrice, quant à elle, permet l’élimination immédiate du pathogène
lors d’une nouvelle exposition sans la nécessité de différentiation (1). Dans le compartiment
B, la mémoire centrale est assurée par les lymphocytes B à mémoire qui ont subi la
commutation isotypique (IgG+, IgA+, IgE+) et circulant par le sang et la lymphe. Quant à la
mémoire effectrice, elle est assurée par les plasmocytes situés dans la moelle osseuse et aussi
par une population de plasmocytes producteurs d’anticorps naturels (les cellules B1). Dans le
compartiment T, la mémoire centrale est assurée par des cellules T CD4+ ou CD8+
recirculant par le sang et la lymphe et retrouvées dans les organes lymphoïdes secondaires.
Ces cellules expriment le récepteur au chimiokine CCR7 (CC-chemokine receptor 7) qui
interagit avec les ligands CCL21 et CCL19 exprimés sur les cellules endothéliales des
ganglions lymphatiques. La mémoire T effectrice est due à des lymphocytes T CD4+ ou
CD8+ qui se localisent dans les tissus et n’exprimant pas le CCR7 (7).
21
3. La cinétique de la réponse en anticorps
Les réactions primaires, sont celles observées après une première stimulation antigénique par
opposition aux réactions secondaires, qui sont observées lors d’une nouvelle exposition à cet
antigène (2) (figure 3).
Figure 3: Réponse anticorps primaire et secondaire. (http://www2.vet-lyon.fr/ens/immuno/images_immuno/2-
02reponseI-II.jpg)
22
a) La réponse primaire
Qu’il fasse suite à une vaccination ou à une infection, le premier contact avec l’antigène est
suivi d’une réponse primaire caractérisée par une ascension différée et lentes des taux
d’anticorps notamment IgM puis IgG (3). La période de latence se situe entre le premier
contact avec l’antigène et l’apparition des anticorps sériques. Cette période varie entre vingt-
quatre heures et deux semaines, en fonction du développement du système immunitaire du
sujet, ainsi que de la nature, de la forme et de la dose de l’antigène utilisé. Puis s’ensuit une
période de croissance durant laquelle le taux d’anticorps croît de façon exponentielle et atteint
son maximum en un temps variable allant de quatre jours à quatre semaines. Enfin après voir
atteint la concentration maximale, le taux d’anticorps décline d’abord rapidement puis
lentement (2).
b) La réponse secondaire
La réintroduction de l’antigène après un délai convenable déclenche pour les antigènes
protéiques, une réponse de type secondaire ou anamnestique, mettant en œuvre la mémoire
immune, caractérisée à la fois par la rapidité d’apparition des anticorps spécifiques et la
quantité importante des anticorps sécrétés qui sont d’emblée de type IgG (2). La réponse
d’anticorps secondaire est immédiate, sans phase de latence et beaucoup plus intense que la
réponse primaire. Le taux d’anticorps atteint est beaucoup plus élevé que lors de la réponse
primaire. Par ailleurs, la réponse secondaire laisse derrière elle des taux d’anticorps résiduels
plus élevés et plus durables que ceux qui proviennent de la réponse primaire. Ces
caractéristiques de la réponse secondaire expliquent l’intérêt des injections de rappel pour la
plupart des vaccins d’autant plus que l’affinité des anticorps est toujours supérieure au cours
de la réponse secondaire qu’au cours de la réponse primaire (8).
23
c) Propriétés effectrices des anticorps
Les anticorps, en se liant aux microbes et aux toxines bloquent ou neutralisent le pouvoir
infectieux des microbes et les interactions des toxines microbiennes avec les cellules de
l’hôte. La neutralisation est un mécanisme de défense très utile dans la mesure où elle bloque
le développement de l’infection. Les vaccins actuellement les plus efficaces agissent en
stimulant la production d’anticorps neutralisants, ce qui empêche les infections ultérieures.
Les anticorps peuvent également recouvrir les microbes et favoriser leur ingestion par les
phagocytes. Le processus consistant à recouvrir des particules afin de favoriser une
phagocytose ultérieure s’appelle l’opsonisation. La phagocytose assurée par les anticorps est
le principal mécanisme de défense contre les bactéries encapsulées, tels que les
pneumocoques. Les capsules riches en polysaccharides de ces bactéries les protègent de la
phagocytose en l’absence d’anticorps, mais l’opsonisation par les anticorps favorise la
phagocytose et la destruction de ces bactéries.
Les cellules natural killer (NK) et les autres leucocytes (neutrophiles, macrophages et
éosinophiles) peuvent se lier à des cellules recouvertes d’anticorps et les tuer. Ce processus
est dit de cytoxicité cellulaire dépendante des anticorps (ADCC, antibody-dependent cellular
cytotoxicity).
Les anticorps IgE activent les mastocytes et les éosinophiles qui jouent un rôle important dans
les défenses contre les infections à parasites de type helminthes et qui sont impliqués dans les
maladies allergiques (9).
Les anticorps protègent également l'organisme en déclenchant la cascade du complément. Il
s'agit d'un ensemble de protéines du plasma dont l'activation (par la voie classique dans le cas
d'anticorps) permet de détruire des bactéries par perforation et de faciliter la phagocytose et
l'élimination des complexes immuns.
24
D. Les différents types de vaccins
Il existe différents types de vaccins basés sur des approches vaccinales différentes : les
vaccins vivants atténués, les vaccins inactivés ou les fractions antigéniques (Tableau 2).
Tableau 2 : Classifications des vaccins
Vaccins vivants atténués Vaccins inactivés
Virus bactéries Microorganisme entier Fractions antigéniques
Rougeole BCG
Oreillons
Rubéole
Varicelle
Fièvre jaune
Rotavirus
Poli oral
Coqueluche
Polio injectable
Hépatite A
Rage
Encéphalite japonaise
Encéphalite à tique
Typhoïde
Protéique
Tétanos
Diphtérie
Grippe
Hépatite B
Coqueluche acellulaire
Polysaccharidique
Haemophilus b
Méningocoque
Pneumocoques
Typhoïde
Particules virales
Papillomavirus
1. Les vaccins vivants atténués
Les vaccins vivants atténués utilisent des souches vivantes d’un virus ou d’une bactérie, dont
on a supprimé le pouvoir pathogène tout en ayant conservé leur caractère antigénique. Ils
gardent la capacité à se multiplier dans l’organisme. Les bactéries étant beaucoup plus stable
que les virus, leur atténuation est plus difficile. Un seul vaccin atténué est bactérien, le BCG
(qui utilise une souche atténuée de la tuberculose bovine), tous les autres étant viraux.
L’atténuation s’obtient en multipliant les « passages » sur des milieux de culture, c'est-à-dire
en cultivant le microorganisme pendant un certain temps, en le prélevant pour le cultiver à
nouveau, et ainsi de suite jusqu’à ce que des mutations apparaissent qui suppriment la
pathogénicité. Ces vaccins présentent plusieurs inconvénients. Etant des produits biologiques
vivants, ils doivent être conservés à basse température, ce qui impose un strict respect de la
chaîne du froid. Leur pouvoir pathogène n’est pas totalement nul, ils sont donc contre-
indiqués chez les personnes immunodéprimées. Les principaux vaccins vivants sont ceux
contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune, la varicelle, la tuberculose (vaccin
BCG), la poliomyélite (vaccin oral), les gastroentérites à Rotavirus. Comme le microbe
25
originel, ils induisent généralement une très bonne réponse immunitaire, proche de la réponse
immunitaire naturelle, à la fois de type humoral et cellulaire. Une seule dose vaccinale est
généralement suffisante et l’immunité persiste longtemps. Par ailleurs, la souche vaccinale
peut être transmise spontanément d’un individu à l’autre, élargissant ainsi la couverture
vaccinale, c’est ce qu’on appelle l’immunité de groupe (10).
2. Les vaccins inactivés
Il s’agit d’agent inactivé par procédé physique ou chimique. Les vaccins inactivés ont
l’avantage d’éliminer tout risque lié au caractère infectieux. C’est la raison pour laquelle ils
peuvent êtres utilisés chez les personnes immunodéprimées. Etant des produits inertes, ils sont
plus stables que les vaccins vivants. Si leur stockage et leur transport doivent respecter la
chaîne du froid, des écarts plus importants peuvent être tolérés. Ils présentent, cependant,
l’inconvénient de susciter une réponse immunitaire souvent plus limitée et de moins longue
durée que les vaccins vivants, ce qui oblige à répéter la vaccination (les rappels). La réponse
immunitaire cellulaire est en particulier meilleure avec les vaccins vivants.
3. Les fractions antigéniques
Parmis les vaccins inactivés on peut utiliser des germes entiers, ou des fractions seulement de
ces germes. Ces fractions peuvent être des protéines internes de la bactérie ou du virus
(Antigène HBs du virus de l’hépatite B) ou des molécules polyosidiques qui constituent la
paroi bactérienne (polysaccharide dans le vaccin pneumococcique).
26
E. Le calendrier vaccinal
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique qui a créé le Haut conseil de la
santé publique (HCSP) précise que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre
chargé de la Santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations
nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du HCSP ». Le Comité
Technique des Vaccinations (CTV) qui regroupe des experts de différentes disciplines
(infectiologie, pédiatrie, microbiologie, immunologie, épidémiologie, santé publique,
médecine générale, économie de la santé, sociologie…), comité technique permanent
dépendant d’une des commissions spécialisées du HCSP, élabore une proposition de
calendrier vaccinal qui est ensuite validée par le Haut Conseil de la Santé Publique.
Le calendrier vaccinal, qui fixe les vaccinations applicables aux personnes résidant en France
en fonction de leur âge (enfants, adolescents, adultes), résume les recommandations
vaccinales « générales ». Il existe en outre des recommandations vaccinales « particulières »
propres à des expositions professionnelles, des conditions spéciales ou à des voyages. Ce
calendrier peut évoluer en fonction notamment de l’évolution du nombre des cas de ces
maladies en France, du risque d’épidémie en France mais aussi dans les pays étrangers, de
l’arrivée de nouveaux vaccins et des recommandations internationales, en particulier de
l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en matière d’élimination de certaines maladies,
notamment des objectifs d’élimination de la rougeole en Europe et d’éradication de la
poliomyélite dans le monde (11).
Certaines vaccinations sont obligatoires et d’autres recommandées. En France, les
vaccinations obligatoires sont peu nombreuses. Il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le
tétanos, la poliomyélite (DTPolio) et jusqu’en 2007, la tuberculose (BCG). Les obligations
DTPolio sont prévues par les articles L.3111-1 à L.3111-3 du code de la santé publique. Les
textes d’application de ces articles précisent que cette primovaccination comprend trois
injections espacées d’un mois à 2, 3 et 4 mois suivies d’un rappel avant l’âge de 13 ans sont
obligatoires pour la vaccination contre la poliomyélite. Tous les autres rappels font l’objet
d’une recommandation. Ces vaccinations doivent avoir été réalisées complètement à 6 ans,
âge de la scolarisation.
En ce qui concerne les vaccins recommandés, le BCG n’est plus obligatoire en France depuis
le 19 juillet 2007, pour les enfants entrant en collectivité. Il est désormais fortement
27
recommandé dès les premier mois de vie pour les enfants à risque. La vaccination contre la
coqueluche est recommandée selon un schéma comprenant une primo-vaccination à 2, 3 et 4
mois suivie d’un rappel à 16-18 mois. Compte tenu de la recrudescence de cas de coqueluche
observée chez de très jeunes adultes, un rappel est recommandé, depuis 1998, entre l’âge de
11 et 13 ans. En 2008, pour les enfants ayant échappé à ce rappel 11-13 ans, le CTV
recommande qu’un rattrapage soit pratiqué à l’âge de 16-18 ans. Le CTV recommande
également la pratique d’un rattrapage coquelucheux chez l’adulte en contact avec des
nouveau-nés et n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix
dernières années. La primo vaccination à l’âge de 2, 3 et 4 mois et le rappel à 16-18 mois,
pour le vaccin contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type B, sont
recommandés pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtérique, tétanique,
poliomyélitique et coquelucheux acellulaire. La vaccination contre l’hépatite B est
recommandée pour tous les enfants dès l’âge de 2 mois et avant l’âge de 13 ans. Le CTV
recommande que le rattrapage de la vaccination contre l’hépatite B soit poursuivi chez les
enfants et adolescents jusque l’âge de 15 ans révolus. Depuis 2010, la vaccination
systématique avec 1 seule dose de vaccin méningococcique C conjugué est recommandée
chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois. Parallèlement, la vaccination contres les
infections à papillomavirus humains est recommandée pour toutes les jeunes filles âgées de
14 ans.
La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est recommandée, dès que
possible, à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans, en remplacement du vaccin
pneumococcique conjugué 7-valent et selon le même schéma vaccinal comportant 2 injections
à 2 mois d’intervalle (la 1ère injection dès l’âge de 2 mois) et un rappel à l’âge de 12 mois.
La première dose du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est
recommandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois.
D’autres obligations vaccinales concernent certaines catégories de professionnels. Ils s’agit
« des personnels des établissements de prévention ou de soins qui sont exposés à un risque de
contamination lors de leur exercice professionnel » qui doivent être immunisés contre la
diphtérie le tétanos, la poliomyélite, la tuberculose, l’hépatite B. Les étudiants qui se
préparent à ces professions sont également concernés. La vaccination contre la fièvre jaune
est également obligatoire en Guyane française, en raison de la situation épidémiologique de ce
département d’outre-mer.
28
Lorsque qu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il
n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des
injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de
compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
(Calendrier vaccinal en annexe 1)
29
III. Le plus beau succès de la vaccination : la variole
La plus grande victoire de la vaccination est l’éradication de la variole, maladie dont les
ravages sont maintenant totalement oubliés. La variole est une maladie virale exanthémateuse
strictement humaine, très contagieuse et associée à une forte mortalité. Elle est due à un virus,
appelé smallpox, principalement transmis par aérosols. Il résiste dans l’environnement de
façon durable et peut donc être aussi transmis par du matériel contaminé. La variole est une
maladie endémique répandue dans le monde entier depuis au moins 3000 ans (12). Évoluant,
avec des vagues épidémiques, durant des siècles, la variole, plus qu’aucune autre maladie
infectieuse, a probablement décimé et défiguré des millions de gens de tous âges, toutes
classes et toutes races. Ainsi, par exemple, au XVIIIe siècle, cette maladie a régulièrement tué
en Europe, avec un taux de mortalité situé entre 20 et 40 % (13).
La seule façon de prévenir la maladie a d’abord été d’immuniser des individus sensibles avec
du matériel infectieux provenant des lésions cutanées de variole en fin de maladie, présumant
que le « principe infectieux » était alors atténué. Ce procédé, appelé variolisation, pratiqué en
Asie depuis l’Antiquité, fut introduit d’abord en Grande-Bretagne par Lady Mary Wortley
Montagu en 1721 (12), puis s’est rapidement répandu en Europe ; son utilisation s’est
poursuivie jusqu ’au milieu du XIXe siècle. Cette pratique était efficace, mais dangereuse,
entraînant une variole grave sur 200 variolisations. Cependant, en 1796, Edward Jenner fit
une découverte majeure : ce dernier remarque que les fermières deviennent réfractaires à la
variole lorsqu’elles ont contracté la « variole de la vache » ou « Cowpox », maladie des pis de
cet animal, transmissible à l’espèce humaine chez qui elle provoque une infection cutanée
bénigne. En 1796, il démontre la réalité de cette protection, vis-à-vis du virus de la variole,
chez des sujets inoculés par le virus de la vache : c’est la découverte de la vaccination
jennérienne par scarification (14).
Les premiers pays à rendre la vaccination variolique obligatoire furent la Norvège en 1810, la
Suède en 1815, l’Angleterre en 1867. En France, il faudra attendre la loi de 1902 pour que la
vaccination jennerienne devienne obligatoire. Pendant la guerre de 1870, sur 600 000 soldats
non vaccinés, 175 000 contractèrent la variole avec 18 000 décès. Pendant la Première Guerre
mondiale, sur les 8 millions de Français mobilisés vaccinés, on n’enregistre que 23 cas de
variole avec un seul décès (2).
30
Dans les années 1960, la variole touchait encore entre 10 et 15 millions de personnes chaque
année dans 31 pays où elle demeurait endémique. C’est alors que l’OMS décide de mettre en
place son programme d’éradication de la maladie. La variole s’y prêtait bien : maladie
strictement humaine, aucun réservoir animal, identification facile des cas cliniques et vaccin
particulièrement efficace. Des campagnes de vaccination à large échelle furent alors
entreprises dans les pays endémiques, suivies pendant plusieurs années d’une surveillance
draconienne pour détecter les derniers cas, même dans les régions les plus reculées, et
vacciner massivement autour de ce derniers cas. Le dernier malade fut diagnostiqué en
Somalie en 1977. L’éradication de la variole fut célébrée lors de l’Assemblée mondiale de la
santé du 8 mai 1980 (10).
L’obligation de la vaccination antivariolique a été supprimée en Grande-Bretagne et aux
Etats-Unis en 1971, en Suède en 1976 et en France en 1984 (2). Cependant, le virus est une
redoutable arme biologique potentielle, car on peut s’attendre à ce que la réémergence de la
maladie ait des effets dévastateurs sur les populations du fait de sa haute contagiosité pour les
populations non immunes, particulièrement celles vivant en zones urbaines, avec une rapide
dissémination à travers le monde par les transports aériens. Il n’y a pas de traitement antiviral
et le vaccin n’est actif que dans les quatre jours suivant l’exposition au virus. Aujourd’hui, les
stocks de virus représentent une des principales menaces pour l’humanité. Il faut à l’avenir
améliorer la sécurité du vaccin et reconsidérer la politique de prévention en tenant compte
d’une possible attaque par le virus de la variole (13).
31
IV. L’histoire mouvementée de la vaccination
Quelques exemples ont été choisis pour illustrer l’histoire mouvementée de la vaccination.
A. La poliomyélite
La poliomyélite est une infection virale due à trois types différents de poliovirus (de types 1, 2
et 3) appartenant au genre des entérovirus. Le virus se transmet par la contamination d’eau de
boisson ou d’aliments souillés par des matières fécales. Dans la grande majorité des cas,
l’infection est bénigne ou asymptomatique, en général non décelable cliniquement. L’atteinte
du système nerveux, liée au neurotropisme, surtout médullaire, des poliovirus, ne survient que
dans moins de 1% des cas d’infection. Elle se traduit le plus souvent par des paralysies
flasques souvent définitives, invalidantes, pouvant entraîner la mort par paralysie respiratoire
(5). L’un des malades les plus célèbres fut le futur président des États-Unis d’Amérique
Franklin D.Roosevelt, touché en 1921, à l’âge de 39 ans.
L’incidence de la poliomyélite en France oscillait entre 1 000 et 4 000 cas avant l’introduction
de la vaccination. Le vaccin inactivé injectable de Salk a d’abord été disponible dès 1958,
puis le vaccin oral de Sabin atténué en 1962, et l’obligation de la vaccination et des rappels
jusqu’à l’âge de 12 ans a été promulguée par la loi du 1er
juillet 1964. L’incidence de la
maladie a régulièrement diminué et a été réduite à quelques dizaines de cas dans les années
soixante-dix (15).
L’éradication de la poliomyélite sembla alors possible à l’OMS car le virus n’a pas de
réservoir autre que l’homme et qu’il existe deux vaccins efficaces et complémentaires : un
vaccin injectable inscrit dans les calendriers vaccinaux des pays développés et un vaccin oral
d’utilisation facile, bien adapté à des campagnes de vaccination de masse dans les pays en
développement. Lancée en 1988, l’Initiative mondiale d’éradication de la poliomyélite a
connu un succès remarquable puisque l’incidence de la maladie est passée de 35 000 cas
déclarés et 350 000 cas estimés en 1988 à 1263 cas déclarés en 2004. Les pays du continent
Américain (Nord et Sud) ont été déclarés exempts de poliomyélite en 1994, le Pacifique
occidental en 2000 et l’Europe en 2002 (10).
32
Le vaccin vivant oral de Sabin, recommandé dans ce programme, a été très majoritairement
utilisé dans la stratégie retenue. En effet, ce vaccin a l’avantage d’être peu onéreux, facile à
produire à grande échelle, et facile à administrer, notamment chez le nourrisson. De plus, sa
contagiosité vis-à-vis de l’entourage des vaccinés élargit la couverture vaccinale, en
renforçant l’immunité de groupe. Mais il n’est pas dénué d’inconvénients : il est
thermosensible, et surtout il est susceptible de provoquer de rares accidents neurologiques,
attribués à la réversion du virus vaccinal vers la neurovirulence. L’utilisation quasi exclusive
du vaccin inactivé injectable de Salk, retenue depuis longtemps par quelques rares pays
européens, dont la France, supprime le risque d’accidents neurologiques post-vaccinaux.
Après la mise en place en 1964 de la vaccination généralisée obligatoire, la poliomyélite a
rapidement reculé dans notre pays, où elle est considérée comme éliminée depuis 1989, date
de survenue du dernier cas autochtone (16). Toutefois, quelques foyers endémiques persistent
dans un nombre restreint de pays. En 2006, cinq pays étaient encore considérés comme
endémiques (Inde, Pakistan, Afghanistan, Nigéria, Niger) et près de 2000 cas avaient été
notifiés dans le monde, les deux principaux foyers étant le Nigeria (1 122 cas) et l’Inde du
Nord (676 cas), où la vaccination se heurte aussi à des réticences dans certaines populations.
La reprise et la multiplication des campagnes de vaccination de masse ont réussi à réduire
notamment l’incidence mondiale de la polio à moins de 800 cas, d’après les notifications
reçues par l’OMS en 2007.
1. Le vaccin antipoliomyélite n’est pas la source du VIH
Les vaccins oraux de poliomyélite ont été développés par plusieurs groupes, dont un qui a été
mené par Albert Sabin (Médecin et chercheur américain) et un autre groupe, mené par Hilary
Koprowski (directeur de l’institut Wistar à Philadelphie de 1957-1992). L’hypothèse selon
laquelle l’origine du sida se trouverait dans l’administration en masse du vaccin
antipoliomyélite orale préparé par Hilary Koprowski dans les années 1957-1959 dans l’ancien
Congo belge a été émise pour la première fois par le journaliste Tom Curtis en 1992. Puis par
un autre journaliste en 1999, Eward Hooper, dans son livre intitulé The River : A Journal to
the Source of HIV and AIDS, dont le titre en Français pourrait être : « Le fleuve. Journal d’une
enquête à la recherche de l’origine du virus HIV et du sida ». Ce livre émet l’hypothèse que
les préparations des lots de vaccins antipoliovirus oral auraient été réalisées à partir de
cellules de reins de chimpanzés contaminées par le virus de l’immunodéficience du singe
(SIV) qui se seraient transformé en virus de l’immunodéficience humaine (HIV). Un des
33
inconvénients majeurs de l'examen critique du travail de Hooper est l'absence des documents
et des protocoles sur la fabrication du vaccin à l'institut Wistar de Philadelphie. Il s'agit
d'expériences effectuées à la fin des années 1950 et les cahiers de travail ont été perdus au
cours des déménagements successifs. C'est pourquoi toutes les hypothèses avancées par
Hooper sont basées sur des témoignages personnels concernant des événements vieux de 40
ans (17).
L’Unité de Rétrovirologie de l’Institut Pasteur (Paris), ainsi que les Instituts Roche
(Californie) (18) et Max Planck (Leipzig) (19) ont été choisis par un comité d’experts afin
d’analyser les échantillons ayant servi à la réalisation de ces lots de vaccins anti-poliovirus,
gardés à l’Institut Wistar de Philadelphie pendant plus de 40 ans. Ces laboratoires nommés
par le comité Wistar ont reçu au même moment les échantillons codés et ont réalisé leurs
expériences, en parallèle et en aveugle. Dans un même temps, un groupe d’Edimbourg
n’ayant pas été choisi par les experts a également analysé deux lots de vaccins (20).
Les échantillons ont été analysés dans un premier temps pour la présence de VIH/SIVcpz
(virus de l’immunodéficience de singe-chimpanzé) et de poliovirus. Puis dans un second
temps l’analyse a porté sur la source de primates (macaques ou chimpanzés) utilisé dans cette
production vaccinale. Ces résultats montrent que les échantillons de l’Institut Wistar étaient
négatifs pour la présence de VIH-1/SIVcpz. En revanche, la présence de poliovirus a été
détectée dans la majorité des échantillons. L’analyse a également montré que les échantillons
avaient été conservés dans des conditions suffisamment satisfaisantes. L’utilisation quasi-
exclusive de cellules de reins macaque dans la préparation des échantillons de vaccins de
l’Institut Wistar a été aussi démontrée. En effet, l’espèce macaque, contrairement aux
chimpanzés, n’est pas infectée par le VIS à l’état sauvage.
De plus, d’après une déclaration faite par l’OMS le 12 septembre 2000 (21), le processus
utilisé pour la fabrication de ce vaccin ne permettait pas d'être contaminé par le virus de
l'immunodéficience humaine ou simienne. Cette fabrication comprenait un traitement par la
trypsine (une enzyme puissante), la congélation, la décongélation et la filtration, autant de
procédés qui détruisent ou éliminent le VIH et le virus de l'immunodéficience simienne. Le
passage du VIH dans le produit vaccinal final est donc peu probable.
L’OMS s’est donc engagé depuis plus de 30 ans dans un processus d’éradication de la
poliomyélite mais l’hypothèse de la contamination du vaccin antipoliomyelite persiste malgré
les études réalisées démontrant le contraire. C’est l’un des arguments aujourd’hui utilisé au
Nigeria pour refuser la vaccination de l’OMS contre la poliomyélite (22–24).
34
Ainsi, l’échéance de l’éradication mondiale, encore espérée, est bien entendu retardée, et la
date de son obtention est devenue quelque peu incertaine (5).
35
B. Le rotavirus
Les rotavirus sont la cause la plus fréquente des diarrhées aigües sévères, partout dans le
monde, chez le nourrisson et le jeune enfant avant l’âge de 3 ans. On estime annuellement à
plus de 25 millions le nombre des consultations et à plus de 2 millions le nombre des
hospitalisations qu’elles entrainent au niveau mondial. Dans les pays en voie de
développement on estime à 527 000 le nombre d’enfants âgés de moins de 5 ans qui meurent
d’une diarrhée à rotavirus chaque année (25) . En France, l’infection à rotavirus serait chaque
année responsable de 300 000 épisodes de diarrhée aiguë chez les enfants de moins de cinq
ans, 138 000 consultations en ville, 18 000 hospitalisations et de neuf décès. Le coût direct
annuel de l’infection est estimé à 28 millions d’euros pour le système de santé (26).
Un vaccin oral vivant atténué immunisant contre le rotavirus, le RRV-TV (rhesus-human
rotavirus vaccine tetravalent) ou Rotashiedl®, avait été mis sur le marché aux États-Unis en
1998. Ce vaccin a été retiré du marché en 1999 en raison de la description de plusieurs cas
d’invagination intestinale aiguë survenant dans les 15 jours après son administration (26). Son
efficacité était de l’ordre de 80 à 90 % pour les diarrhées sévères dans les études de phase III.
Les études de tolérance retrouvaient la possibilité de fièvre, d’une diminution de l’appétit ou
d’une irritabilité, dans les 3 à 5 jours suivant la première dose orale. En regroupant les
quelques 10 000 enfants inclus dans ces études, on avait identifié 5 cas d’invagination
intestinale aiguë, survenant 6 à 51 jours après la deuxième ou la troisième dose, contre 1 cas
dans le groupe des enfants ayant reçu un placebo, ce qui n’était pas significatif. Le vaccin a
été commercialisé en août 1998 aux États-Unis. À la fin de la même année, il a été
recommandé par les autorités américaines en vaccination universelle aux âges de 2, 4 et 6
mois. Pendant 9 mois, plus de 500 000 enfants avaient reçu au moins 1 dose de vaccin. En
juillet 1999, la Food and Drug Administration (FDA) et le Center of Diseases Control (CDC)
américains ont rapporté 15 cas d’invagination intestinale aiguë survenus peu de temps après la
vaccination : 13/15 étaient apparus après l’administration de la première dose et 12/15
s’étaient produits dans la semaine suivant la prise orale. En octobre 1999, la recommandation
vaccinale était abandonnée et le laboratoire Wyeth, producteur du vaccin, décidait de le retirer
du marché. Au 31 décembre 1999, 98 cas d’invagination intestinale aiguë secondaire à la
vaccination étaient décrits (27).
36
Deux nouveaux vaccins antirotavirus atténués vivants oraux ont été autorisés en 2006 : le
vaccin antirotavirus humain monovalent (Rotarix®) et le vaccin réassorti bovin humain
pentavalent (RotaTeq®). Des essais cliniques à grande échelle, menés dans des pays
occidentaux industrialisés et en Amérique latine, ont démontré que ces 2 vaccins présentaient
de très bons profils d’innocuité et d’efficacité. Un suivi rigoureux n’a fait apparaître aucune
augmentation du risque d’invagination intestinale dans les groupes vaccinés par l’un ou
l’autre de ces vaccins.
1. Le vaccin antirotavirus, pour qui ?
Bien que l’OMS recommande d’inclure ces vaccins dans le calendrier vaccinal des pays en
voie de développement (28), on manquait jusqu’ici de travaux démontrant formellement
l’intérêt vital de cette vaccination dans cet environnement. Deux études qui viennent d’être
publiées dans le New England Journal of Medicine comblent en partie cette lacune. La
première, conduite en Afrique du Sud et au Malawi, a montré que le vaccin monovalent
Rotarix® diminuait significativement la fréquence des infections graves à rotavirus durant la
première année de vie, puisqu’elle est passée de 4,9 % (groupe placebo) à 1,9 % avec le
vaccin (29).
La seconde étude réalisée au Mexique s’est attaquée à une question plus difficile, l’impact de
l’introduction de ce vaccin dans le calendrier vaccinal en 2006 sur la mortalité par diarrhée
(30). Vesta Richardson et al. ont comparé le nombre de décès par diarrhées chez les enfants de
moins de 5 ans en 2008 (époque à laquelle 74 % des nourrissons de moins de 11 mois étaient
vaccinés) et dans les années 2003-2006 avant la commercialisation du vaccin. Entre ces deux
périodes, une diminution de 35 % de la mortalité imputée aux diarrhées a été constatée
(passage de 1 793 décès annuels à 1 118, intervalle de confiance à 95 % entre –29 et –39 % ;
p < 0,001). La réduction de la mortalité a été particulièrement nette (–41 %) chez les enfants
de moins de 11 mois (qui avaient pu bénéficier directement de la vaccination) mais est
demeurée significative (–29 %) dans la tranche d’âge 12 à 23 mois (où la plupart des enfants
n’avaient pas été vaccinés), ce qui est en faveur d’un effet bénéfique de la vaccination sur la
circulation du virus dans la population.
Ces travaux renforcent la conviction de ceux qui, comme l’OMS, prônent une généralisation
de cette vaccination dans tous les pays en voie de développement. Mais un tel objectif se
heurte encore à plusieurs obstacles :
37
difficultés de gestion d’une chaîne du froid efficace pour assurer la distribution du
vaccin dans des pays pauvres ;
nécessité dans l’état actuel des connaissances de vacciner avant la 32e semaine pour
éviter les risques d’invagination intestinale aiguë.
Le coût du vaccin (cette difficulté semblant pouvoir être contournée grâce à des fonds
internationaux).
Sous réserve de la résolution de ces problèmes, dont aucun ne semble insurmontable, une
généralisation à tous les pays pauvres de la vaccination contre le rotavirus pourrait permettre
de sauver près de 500 000 enfants chaque année dans le monde.
En ce qui concerne les autorités françaises, elles n’ont pas pris la décision de recommander
une vaccination généralisée pour l’instant, ce qui a pour conséquence le non-remboursement
du vaccin.
Ces deux exemples de vaccins montre combien le domaine de la vaccinologie est complexe et
demande une réflexion poussée sur l’utilisation et l’application des vaccins actuels et futur.
38
V. Les questions sur la vaccination
On observe une déficience de la population vis-à-vis de l'intérêt de la vaccination et une
montée de rumeurs susceptibles de compromettre les vaccinations de masse. Il apparaît assez
clairement que le terrain de la vaccination en France, en ce début de XXIe siècle, est fragilisé.
Une certaine perte de conscience de la gravité des maladies infectieuses est normale dans une
société où elles ont largement disparu (grâce à la vaccination en grande partie !). De
nombreuses accusations non fondées sur les différents vaccins disponibles comme par
exemple celui contre l’hépatite B ou contre la grippe H1N1 ont jeté le discrédit sur l’ensemble
de la vaccination. Face à cette désinformation, il est donc devenu important de clarifier les
objectifs de la vaccination et son efficacité. En effet, lorsqu’un vaccin fait l’objet de fausses
accusations répétées, certains cessent à la longue de se faire vacciner ou de faire vacciner
leurs enfants, créant un risque pour eux-mêmes mais aussi pour leur entourage. D’autres (ou
les mêmes) intentent des actions judiciaires dont la médiatisation amplifie la suspicion même
lorsque les preuves disculpant le vaccin ont été entre-temps apportées. Des programmes de
vaccination y compris dans les pays en voie de développement où les besoins sont très
importants, peuvent devenir difficiles à conduire, mettant ainsi en jeu la santé des populations.
Il est clair que la communauté médicale a donc un rôle à jouer pour minimiser ces risques, en
améliorant la qualité de sa communication sur la tolérance et la valeur des vaccins.
39
A. Les adjuvants
Le rôle des adjuvants est incontournable dans l’efficacité des vaccins. Le plus souvent, il n’y
a pas de réaction immunitaire attendue s’il n’y a pas la présence dans le vaccin d’un adjuvant,
dont le rôle est de faciliter la présentation des antigènes aux cellules immunocompétentes et
de renforcer ainsi la réaction immunitaire pour une même dose d’antigène vaccinal. Ils
peuvent aussi élargir la protection en cas de mutation du virus. Les adjuvants les plus
classiquement utilisés sont à base de sels d’aluminium. Leur efficacité n’est plus à démontrer,
et leur tolérance considérée comme excellente. Ils ont pourtant été mis en accusation, en 1998,
par un groupe de neurologue français (le GERMMAD qui est le groupe d’étude et de
recherche sur les maladies musculaires acquises et dysimmunitaires) ayant observé la
persistance d’aluminium au site d’injection vaccinale dans des macrophages rassemblés
autour des fibres musculaires en une lésion histologique microscopique nommée «
myofasciite à macrophages (MMF) ». Cette image a été observée chez des vaccinés récents
sur biopsie deltoïdienne, qui se plaignaient de myalgies, fatigue et autres symptômes diffus, et
soupçonnés de dysimmunité.
En 1999, sur le conseil du Comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins, l’OMS a
recommandé d’entreprendre une étude pour établir s’il existe ou non une association entre les
MMF induites par les vaccins et une quelconque affection généralisée.
Les études des caractéristiques cliniques, biologiques et surtout épidémiologiques entreprises
pour identifier une association éventuelle entre cette image histologique de MMF et une
maladie systémique sont restées négatives. À ce jour, les éléments disponibles indiquent que
bien que l’aluminium vaccinal puisse parfois persister au site d’injection pendant des années
(« tatouage vaccinal »), ceci ne reflète pas l’existence d’une atteinte inflammatoire musculaire
diffuse et n’est pas associé à une maladie systémique spécifique.
La MMF n’existe donc qu’en tant que réaction inflammatoire focale induite par une
vaccination contenant des sels d’aluminium. C’est un diagnostique histologique qui n’est pas
responsable d’une nouvelle maladie (31).
Bien que les vaccins contenant de l’aluminium soient distribués dans le monde entier, ce lien
hypothétique entre l’aluminium et des troubles cliniques n’est développé qu’en France et par
quelques médecins seulement. Si le rôle des vaccins dans la genèse de l’image histologique a
40
été reconnu par les experts du Comité Consultatif de l’OMS pour la sécurité des vaccins, à ce
jour, les analyses faites par l’OMS, le CDC d’Atlanta aux Etats-Unis et l’AFSSAPS
en France, n’établissent pas de lien de cause à effet entre l’image histologique et les troubles
cliniques. Cela n’empêche pas les déclarations et les spéculations alarmistes des
« découvreurs » de cette « nouvelle maladie » dans des journaux destinés au grand public
(32).
41
B. Les conservateurs : l’exemple du thiomersal
Le thiomersal est un agent de conservation utilisé dans le procédé de fabrication de nombreux
médicaments, en particulier dans les vaccins, afin de prévenir la croissance bactérienne et
fongique, de stabiliser le vaccin de façon à en préserver l’efficacité et la sécurité dans le
temps. La molécule contient un atome de mercure. Elle est rapidement métabolisée dans
l’organisme en éthyl-mercure et thiosalicylate. Le thiomersal fait l’objet d’une polémique en
raison de cet atome de mercure. A la fin des années 90, une préoccupation est apparue,
notamment aux Etats-Unis, à partir de l’hypothèse selon laquelle l’exposition précoce au
thiomersal pourrait être associée à des déficits neuropsychologiques chez les enfants, ainsi
qu’à des atteintes rénales (33). Depuis lors, de nombreuses études rigoureuses ont démontré
que la crainte que le thiomersal présent dans les vaccins puisse altérer le développement
cérébral des jeunes enfants et des nourrissons n’est pas scientifiquement fondée. En effet, la
quantité de thiomersal contenue dans les doses administrées est minime et elle ne permet pas
une accumulation de mercure sanguin. Contrairement au méthyl-mercure présent partout dans
l’environnement et l’alimentation, le mercure présent dans le thiomersal des vaccins, donne
de l’éthyl-mercure, qui ne s’accumule pas dans l’organisme. Les études suggèrent que la
demi-vie de l’éthyl-mercure est de seulement 6 jours comparé aux 40-50 jours du méthyl-
mercure. L’éthyl-mercure est donc activement excrété et ne s’accumule pas dans l’organisme
(34).
Cependant, dans une mise au point du 4 juillet 2000, le Comité des Spécialités
Pharmaceutiques (CSP) de l’Agence Européenne d’Evaluation des Médicaments (EMEA):
- a rappelé sa décision rendue publique le 8 juillet 1999 de promouvoir l’utilisation de
vaccins ne contenant pas de thiomersal chez les nourrissons et les jeunes enfants,
- a exigé que les laboratoires producteurs de vaccins soumettent leur plan d’action pour
achever de retirer le thiomersal des vaccins,
- a estimé que, pour la santé de la population générale et des enfants, le bénéfice de
l’utilisation des vaccins contenant du thiomersal reste très largement supérieur au
risque actuellement non démontré associé aux faibles doses de thiomersal,
- a recommandé l’utilisation de vaccins sans thiomersal, quand ils étaient disponibles,
pour la vaccination des nouveaux-nés.
42
Depuis 2002, en Europe et aux États-Unis, tous les vaccins indiqués chez l'enfant sont donc
désormais dépourvus de thiomersal ou n'en contiennent plus qu'à l'état de trace. La question
de la dose cumulée de mercure contenue dans les vaccins ne touchait que très peu la France,
aucun des vaccins indiqués chez les nourrissons, à l'exception de deux vaccins hépatite B
jusqu'en 2002, ne contenait de thiomersal. Pour les pays en voie de développement,
utilisateurs de vaccins en présentation multidose contenant du thiomersal, le passage à des
vaccins dépourvus de thiomersal, donc en présentation unidose, représenterait un tel surcoût
que, sur la base des budgets actuels, des millions d'enfants ne pourraient plus être vaccinés.
Les vaccins contenant du thiomersal restent donc recommandés et utilisés par l'OMS dans le
cadre du Programme élargi de Vaccination. D’un point de vue toxicologique, les vaccins
contiennent des doses minimes de thiomersal, entre 0.003% et 0.01%, soit au maximum 25-50
µg/dose. A ces doses, et dans la situation et les conditions d’emplois, tout risque de toxicité
est a priori exclu (35).
43
C. Sclérose en plaques et vaccin contre l’hépatite B :
mythe ou réalité.
Parmi les vaccins antiviraux, le vaccin contre l’hépatite B est l’un des plus controversés
actuellement. Largement pratiquée dès son développement industriel qui a suivi sa mise au
point, et fortement recommandé chez les sujets « à risque » (personnel médical, sujets exposés
dans les pays à forte endémicité), cette vaccination fut largement diffusée en France dans les
années 1990 ; malgré une réelle efficacité, notamment au titre de la prévention chez les
porteurs chroniques du risque de cirrhose ou de carcinome hépato-cellulaire, elle a rencontré
des réticences dans plusieurs pays, liées aux relations potentielles entre le vaccin et la
survenue de sclérose en plaque (SEP) ou d’un épisode aigu de démyélinisation (EAD) (36).
1. Aspect épidémiologique
Environ 2 milliards d’individus dans le monde ont été infectés par le VHB et 350 millions ont
une infection chronique dont 2/3 une hépatite chronique ; le risque en est la cirrhose (20%)
avec comme possibles complications l’hypertension portale, l’insuffisance hépatique ou le
carcinome hépatocellulaire (CHC). La fréquence de l’infection varie selon la géographie avec
2 foyers principaux de haute endémie, asiatique et africain. Si l’Europe du nord est une zone
de faible endémie, 0,7% de la population française est porteuse chronique de l’antigène HBs
soit un nombre d’environ 280 000 porteurs chroniques. On estime en France à environ 1 000
nouveaux cas annuels d’hépatite chronique et 1 000 décès liés au VHB (37).
On dispose d’un vaccin contre le virus de l’hépatite B depuis 1982. La vaccination contre le
VHB s’inscrit dans le cadre d’une politique mondiale de lutte contre un virus, dont l’homme
est le seul réservoir. Elle vise à réduire le nombre de porteurs de l’antigène HBs et à éviter la
survenue de complications dont l’hépatite fulminante, la cirrhose mais aussi, pour ce virus
particulièrement oncogène, le cancer du foie (CHC) et ce, même en l’absence de cirrhose
(38).
44
2. Efficacité vaccinale
La vaccination contre l’hépatite B existe depuis plus de 20 ans. Elle constitue la mesure de
prévention la plus efficace contre l’infection par le VHB. En effet les études disponibles
confirment que la vaccination contre le VHB est efficace à la fois pour éviter la survenue
d’hépatites B aigües, dont certaines sont fulminantes, pour réduire le phénomène de portage
chronique ainsi que les infections chroniques par le VHB, et pour abaisser le risque
d’hépatocarcinome (39).
Il a été prouvé que le vaccin permettait de prévenir très efficacement toutes les infections par
le VHB, hépatites aigües et portage chronique chez les sujets ou patients à haut risque. Ainsi
on a assisté à une quasi-disparition des hépatites B chez les professionnels de santé en France.
Chez les enfants nés de mère positive pour l’hépatite B, l’incidence de contamination à 1 an
est de 65 à 90% en l’absence de vaccination, contre 3 à 15% après vaccination (37).
Lors de son apparition, le vaccin contre l’hépatite B a été perçu comme une avancée en
matière de santé publique. Pour la première fois un vaccin permettait de prévenir une lésion
cancéreuse. Mais vingt ans plus tard ce vaccin est devenu source d’interrogation et de
suspicion quand à son rôle éventuel dans la survenue d’atteintes aigües démyélinisantes.
Depuis la campagne de vaccination massive des adolescents en 1994 jusqu’au 31 mars 2001,
il a été à l’origine d’une des plus grandes séries d’effets indésirables déclarés à la
pharmacovigilance depuis la naissance de celle-ci, en 1974 : 1 211 notifications d’affections
démyélinisantes du système nerveux central (895 cas de sclérose en plaque et 214 d’affections
démyélinisantes du système nerveux central) ou périphérique (102 observations dont 49 cas
de syndrome de Guillain-Barré) ont été faites (36).
45
3. De nombreuses études.
Entre 1998 et 2003, plusieurs études ont été menées à propos de la relation éventuelle entre la
vaccination contre le VHB et la survenue d’épisode aigüe de démyélinisation.
La première enquête cas-témoins effectuée en France (40) a porté sur 121 femmes atteintes de
SEP suivies dans le service de Neurologie de l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière et 121 témoins.
Le risque relatif de survenue d’un premier épisode aigu de démyélinisation est de 1,7 (IC 95%
0.5-6.3) dans la fenêtre de temps de deux mois qui suivent une vaccination. Cette première
enquête n’a permis de démontrer ni l’existence, ni l’absence d’une relation de cause à effet
entre l’apparition des signes cliniques et la vaccination (5).
Confavreux et coll. (41), dans l’analyse des résultats d’une étude de 643 malades atteints
d’une sclérose en plaques préexistante en rémission depuis au moins 12 mois et ayant reçu au
moins une vaccination durant cette période, ne trouvent pas d’augmentation du risque de
rechute associée à la vaccination contre l’hépatite B.
La grande majorité des études (40–46) qui ont été effectuées depuis chez l’adulte et chez
l’enfant sur le lien entre vaccination contre le VHB et atteintes démyélinisantes n’ont donc
pas mis en évidence d’associations à l’exception d’une étude anglaise, cas témoin effectuée
chez l’adulte (l’étude Hernan et al.) (38).
Cette étude (47) contraste avec les conclusions rapportées ci-dessus. En effet ces auteurs, ont
mis en évidence pour la première fois en se basant sur des données informatisées de médecins
généralistes Britanniques (le GRPD) durant la période 1993-2000, une association entre la
vaccination contre l’hépatite B et un risque accru de développer une SEP. La cohorte des cas a
comporté 163 personnes adultes présentant une SEP confirmée et a été comparée à 1604
témoins. Il a été recherché l’existence d’au moins une injection de vaccin contre l’hépatite B
dans les trois années précédent l’apparition des premiers symptômes de la SEP des cas. Les
résultats ont montré que 11 personnes sur les 163 cas retenus dans l’étude (6,7%) avaient reçu
ce vaccin alors que simplement 39 personnes avaient été vaccinées dans la population des
1604 témoins (2,4%). Le calcul de l’odds-ratio pour le risque de voir survenir une SEP
débutant dans les trois années suivant une injection vaccinale a donc mis en évidence un
risque significatif de 3,1 (IC 95% : 1.5-6.3). Ceci suggérait une association statistiquement
significative entre la survenue d’une première poussée de SEP et la vaccination contre
l’hépatite B.
46
L’étude de Hernan et al. présente cependant, des limites qui ne permettent pas d’étendre ses
résultats à la population générale. En effet, en Angleterre, la vaccination contre l’hépatite B
n’est recommandée que pour certains groupes à risque (professionnels de santé, voyageurs en
région d’endémie, patients avec atteinte hépatique ou rénale, prostituées et toxicomanes), qui
pourraient ne pas être représentatifs des populations incluses dans les autres études. Une autre
faiblesse de l’étude est le petit nombre de patients ayant reçu le vaccin contre l’hépatite B. il
suffirait d’une erreur dans les dates de vaccination ou de début de symptôme chez un ou deux
patients pour changer les résultats et aboutir à une absence de corrélation entre vaccination
hépatite B et SEP (5).
Afin de déterminer si les résultats inattendus de cette étude pouvaient s’expliquer par la
méthodologie utilisée, les CDC (Centers for Disease Control) ont appliqué la même
méthodologie que celle développée par l’équipe d’Herman et al. aux dossier de 276 patients
et 599 témoins appariés ; issus d’un grand registre américain (Vaccine Safety Databank), en
utilisant soit les données médicales, soit les données fournies par les patients. Leurs
observations ont confirmé que les dossiers médicaux ne contiennent souvent qu’une partie des
informations dont disposent les patients, en particulier en ce qui concerne leurs vaccinations.
(48). Ils n’ont identifié aucun lien entre la vaccination hépatite B et la survenue d’une SEP, et
ce à aucun moment dans les cinq années suivant la vaccination. Ces données renforcent la
suspicion de l’existence de facteurs de confusion dans l’étude de Hernan et al. (36).
47
4. Perceptions de l’hépatite B et de sa vaccination en France
Pourtant, aujourd’hui en France, les médecins continuent à émettre des doutes quant à un
risque de sclérose en plaques favorisé par la vaccination anti-VHB, s’estimant mal informés et
jugeant que la position des administrations sanitaires n’est pas suffisamment claire (38).
L’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) a conduit en 2007-2008
deux études qualitatives dont l’objectif était d’analyser les connaissances, perceptions,
attitudes et pratiques de la population et des médecins relatives à l’hépatite B et sa prévention.
Cette enquête a comporté deux volets :
- une étude en population générale entreprise de juillet à septembre 2008 auprès de
différents groupes de personnes concernées par le dépistage ou la vaccination contre le
VHB : parents d’adolescents, d’enfants de 3 à 10 ans et de nourrissons, adolescents
eux-mêmes, jeunes adultes, personnes originaires d’Afrique subsaharienne (70
entretiens individuels et 13 réunions de groupe de 5 à 7 participants menés à Paris,
Lille et Marseille) ;
- une étude effectuée de novembre à décembre 2007 auprès de médecins généralistes,
pédiatres et gynécologues recrutés par téléphone (50 entretiens individuels et 4
séances de groupe rassemblant 25 praticiens de Paris, Lille, Lyon et Marseille).
Les résultats attestent que la population a un niveau de connaissance très faible sur l’hépatite
B, sur ses modes de transmission et que l’hépatite B ne fait pas spontanément partie de ses
préoccupations de santé. La majorité des personnes interrogées ignorent aussi leur statut
vaccinal. Pour autant, les Français paraissent le plus souvent favorables à cette vaccination et,
dans l’échantillon interrogé, la polémique sur le risque de sclérose en plaques semblait peu
connue et ne paraissait pas constituer une entrave à la vaccination.
Il ressort aussi de cette enquête que la population confie le choix de se faire vacciner au
médecin traitant, qui est perçu comme une source d’information fiable et digne de confiance.
Or, l’hépatite B est certes connue des médecins mais n’est pas considérée comme un enjeu de
santé publique majeur. En outre, les praticiens tendent à adopter une attitude passive. Ainsi,
très fréquemment, ils ne réalisent la vaccination anti-VHB que lorsque les patients la
demandent, estimant à tort que la polémique sur la sclérose en plaques est ancrée dans la
mémoire des patients. La majorité d’entre eux ne la propose pas spontanément. La question
48
du risque de sclérose en plaques restait très présente dans l’esprit des médecins au moment de
la réalisation de cette étude (fin 2007).
On observe donc une situation paradoxale en matière de vaccination contre l’hépatite B, avec
d’un côté une population française demandeuse d’information, semblant prête à recevoir cette
vaccination mais pour qui l’initiative de cette prévention doit émaner du médecin traitant, et,
d’un autre côté, des praticiens qui sont peu à l’aise avec cette pathologie et ses controverses,
et qui ressentent la population comme globalement réticente (49).
49
5. Le rôle des médias
On pouvait citer Libération daté du 26 septembre 2008 où un article d’Eric Favereau titrait
«Vaccination contre l’hépatite B : risque non nul chez l’enfant». Cet article écrit avant la
publication de l’article dans la revue Neurology (46) interprétait les résultats comme tel :
«Une étude réalisée par l’équipe du professeur Marc Tardieu (hôpital Kremlin-Bicêtre)
indique que la vaccination contre le VHB chez l’enfant pourrait être associée à un risque
accru de développer une sclérose en plaques (SEP).» (38).
Reste à savoir l’impact de ce type d’études et de leur traduction dans la presse grand public
sur les médecins généralistes, déjà méfiants, et sur la population générale qui semblait
commencer à dépasser cette polémique. Dans son édition du 30 septembre 2008, Le Quotidien
du médecin tenait un discours autre, titrant «Vaccin contre l’hépatite B. Les recommandations
sont maintenues» et rappelant la dimension de santé publique de l’hépatite B. L’article
évoquait la notion d’un possible risque dans un sous-groupe et renvoyait aux avis d’experts à
venir.
En résumé, en l’absence de causalité prouvée entre le vaccin antiviral B et les neuropathies
démyélinisantes, il importe de poursuivre cette vaccination. Il faut rappeler que la vaccination
contre l’hépatite B a montré une efficacité remarquable, qu’elle a permis une quasi-disparition
des hépatites B chez les professionnels de santé et a entraîné un très net recul chez les patients
à risque et chez les nouveau-nés de mère Ag HBs-positives. Les polémiques récentes ne
doivent en aucun cas remettre en question la vaccination. Une information loyale du public
par les professionnels de santé suppose un soutien fort en faveur de la vaccination sur des
données scientifiques claires et non des cas, certes dramatiques, injustement instrumentalisés
par des média en quête de sensationnalisme. Enfin il faut souligner que le vaccin contre
l’hépatite B est efficace dans la prévention des risques d’apparition d’hépato-carcinome. Tous
ces éléments font que, tant au niveau national qu’au niveau mondial, l’effort vaccinal
entrepris contre l’hépatite B ne doit pas être ralenti mais au contraire amplifié.
50
D. Vaccins anti-papillomavirus : « la piqûre de
trop ? »
Depuis un peu plus de deux ans, grâce à une campagne très médiatisée, une maladie est
devenue, en l’espace de quelques spots publicitaires, un véritable problème de santé publique
pour les pays industrialisés. Cette maladie, est le cancer du col de l’utérus.
1. Epidémiologie de l’infection
L’apparition d’un cancer du col de l’utérus est le plus souvent l’aboutissement d’un processus
lent, étroitement lié à l’infection par un virus, le papillomavirus humain (HPV, pour Human
PapillomaVirus). L’infection par les HPV est sexuellement transmissible.
Les papillomavirus humains sont des virus de la famille des Papillomaviridae. Ils sont
groupés en deux catégories selon le risque oncogène qu’ils présentent :
Les HPV dits à bas risque (types 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 et 81) ne
présentent pas de risque oncogène. Ils sont responsables de lésions bénignes telles que
les condylomes anogénitaux ;
Les HPV dits à haut risque (types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73
et 82) sont associés à un risque relatif de développer des lésions précancéreuses et
cancéreuses. Parmi les génotypes d’HPV à haut risque connus, les génotypes 16 et 18
sont les plus fréquemment impliqués dans les cancers du col de l’utérus. En effet, on
estime que plus de 70% des cancers du col utérin sont associés aux HPV 16 et 18 et
que 80 à 90% des condylomes anogénitaux sont dus aux HPV 6 et 11 (5,50).
On estime que 70 à 80% des individus sexuellement actifs seront porteurs d’une infection à
HPV à un moment ou à un autre de leur existence (51). Les infections à HPV sont souvent
inapparentes et transitoires. En effet, une infection à HPV disparaît spontanément dans 90%
des cas et ne persiste que dans les 10% restants. Seule une infection persistante est donc
susceptible d’entraîner le développement de lésions précancéreuses.
L’histoire naturelle du cancer du col se déroule selon un continuum lésionnel de lésions
histologiques précancéreuses (néoplasie cervicale intraépithéliale ou CIN, codifiées en trois
stades de gravité croissante), faisant suite à la persistance de l’infection par un HPV à haut
51
risque. Certains stades sont facultatifs (CIN1 et CIN2) et d’autres des étapes nécessaires
(CIN3) à l’apparition d’un cancer invasif (52).
En terme d’incidence, il représente le second cancer chez la femme au niveau mondial, avec
près de 500 000 nouveaux cas chaque année. La première place des cancers féminins étant
attribuée au cancer du sein, qui touche chaque année deux fois plus de femmes que le cancer
du col utérin. En termes de mortalité, le cancer du col de l’utérus est le troisième cancer le
plus meurtrier avec un peu plus de 270 000 décès tous les ans. A titre de comparaison, les
cancers qui font le plus de victimes sont, en première position, le cancer du sein avec près de
411 000 décès chaque année suivi du cancer des poumons qui tue plus de 331 000 femmes
dans le monde (5).
Cependant, il est important de souligner qu’il existe de nombreuses inégalités entre les pays
industrialisés et ceux en voie de développement. En effet, le risque de développer un cancer
du col utérin est supérieur à 4% dans les pays en développement alors qu’il est inférieur à 1%
dans les pays développés. De plus, sur les 500 000 cas incidents chaque année, plus de 80%
d’entre eux surviennent dans les pays en voie de développement ; il en va de même pour les
décès dont plus de 95% ont lieu dans ces pays.
Ces inégalités entre pays en développement et pays développées peuvent s’expliquer par
plusieurs points. Tout d’abord à partir des années 1950, certains pays industrialisés ont mis en
place une technique de dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin (FCU).
En effet, de par son évolution lente (environ 10 à 20 ans), le cancer du col de l’utérus
constitue une maladie relativement facile à prévenir, ce qui justifie son dépistage. Cependant,
en 2010, dans les pays les plus touchés par ce cancer, le dépistage par frottis cervico-utérin
reste inaccessible. De nombreux frein au développement de ces techniques de dépistage
existent dans ces pays. Ils sont d’ordre politique, économique et organisationnel. Par ailleurs
dans ces populations, les comportements, les croyances et les préjugés empêchent les gens de
parler ouvertement du cancer du col de l’utérus, tout d’abord parce qu’elle touche l’appareil
génital féminin qui reste le plus souvent, dans ces populations, un sujet encore tabou.
52
2. Approche vaccinale
La forte association entre l’infection, par le HPV et le développement d’un cancer du col de
l’utérus a permis d’envisager la prévention de ce cancer par la mise au point de vaccins
prophylactiques. La culture des HPV in vitro étant particulièrement difficile et non réalisable
à large échelle, le développement de vaccins prophylactiques à base de virus atténués ou
inactivés, n’a pu s’envisager comme c’est le cas pour d’autres maladies telles que la rougeole
ou la grippe. Leur concrétisation n’a pu voir le jour qu’à partir des années quatre-vingt-dix
grâce à la découverte du phénomène d’auto-assemblage spontané en pseudo-particules virales
de la protéine structurale L1 des HPV. L’avantage principal de ces nouveaux vaccins est de
présenter un caractère parfaitement inoffensif. En effet, les particules virales sont dénuées
d’ADN viral de sorte qu’elles ne sont pas infectieuses. De plus, ces structures pseudo-virales
de synthèse (VLP pour virus like particles) possèdent une morphologie quasi identique à celle
des virions et sont capables d’induire la production de hauts titres d’anticorps neutralisants
contre les épitopes conformationnels de la protéine capside L1, spécifique d’un type d’HPV
(53).
Toutes ces connaissances ont permis le développement et l’arrivée sur le marché mondiale de
deux vaccins anti-HPV. Le premier, Gardasil® a obtenu son autorisation de mise sur le
marché (AMM) européen en septembre 2006 et, est commercialisé en France depuis le 23
novembre 2006. Ce vaccin utilise les pseudo-particules des HPV 6, 11, 16 et 18. Ce vaccin
s’administre selon un schéma vaccinal de 3 doses (0, 2 et 6 mois), tout comme le vaccin
Cervarix® à quelques différences près (0, 1 et 6 mois). Ce dernier a obtenu son AMM
européenne le 20 septembre 2007 et il est commercialisé en France depuis le 17 mars 2008. Il
ne contient que les pseudo-particules virales HPV 16 et 18.
La vaccination contre les infections à papillomavirus est recommandée à toutes les jeunes
filles de 14 ans. Une mesure de rattrapage est prévue et le vaccin est également proposé aux
jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu des rapports sexuels ou au
plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Le HCSP/CTV, dans l’avis du 17
décembre 2010, ne recommande plus, dans l’état actuel des connaissances, l’utilisation
préférentielle du vaccin quadrivalent (types 6,11,16,18) par rapport au vaccin bivalent (types
16,18). Il rappelle que ces deux vaccins ne sont pas interchangeables et que toute vaccination
initiée avec l’un d’eux doit être menée à son terme avec le même vaccin (11).
53
3. Une vaccination controversée
Simultanément, une large campagne de communication a accompagné le lancement du
Gardasil®, ce qui constitue un fait rare en France. En effet la législation européenne
n’autorise pas, a priori, la publicité directe au grand public des médicaments soumis à
prescription médicale, mais les vaccins font l’exception (2001/83/CE, article 88, alinéa 4). En
parallèle des dispositifs d’information habituellement déployés auprès des prescripteurs, une
campagne promotionnelle intense a donc été soutenue par de nombreux médias que ce soit
dans la presse féminine, à la radio, à la télévision et même dans les salles de cinéma. Tout le
monde parle de cette maladie qui touche les femmes et qui tue : le cancer du col de l’utérus.
En France, une campagne de spots a été mise sur pied : elle visait les adolescentes et les
mères, on y parlait d’un « virus à l’origine du cancer du col de l’utérus » pouvant toucher
« toutes les femmes », du fait qu’« il existe un vaccin » et les téléspectatrices étaient invitées à
« en parler avec leur médecin ». La campagne a été très remarquée, au point d’ailleurs de
pousser certains députés au Sénat à déposer une proposition de loi visant la suppression de la
publicité pour les vaccins auprès du public (54). Les députés reprochaient notamment à ces
spots de jouer « sur la peur et la culpabilité des parents vis-à-vis de leurs enfants ». La
publicité pour le Gardasil® fut donc interdite par la décision du 31 août 2010 (55).
Cette médiatisation a été, donc, plus ou moins acceptée. En effet c’est la première fois en
France, que le lancement d’un vaccin fait autant parler de lui. C’est cet aspect médiatique,
tourné vers la culpabilité des mères ne protégeant pas bien leur fille et la peur du cancer du
col de l’utérus qui m’a décidée à me pencher sur ce sujet. En effet toute cette médiatisation
autour du vaccin a crée toute une série d’interrogations que certains auteurs comme Catherine
Riva (journaliste) et le Dr Jean-Pierre Spinosa (Gynécologue) dans leur livre « La piqure de
trop » décident d’aborder (56). Notamment à savoir si le vaccin anti-papillomavirus présente
vraiment un intérêt dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Des questions sur
l’efficacité, la protection ou encore sur le risque d’effets indésirables graves des vaccins ont
été aussi soulevées.
Bien qu’aucun risque important n’ait été identifié durant la phase de développement clinique
du Gardasil®, l'Afssaps a mis en place en 2007, un plan national de gestion des risques adapté
pour détecter et étudier tout signalement d’effets indésirables nouveaux dans les conditions
réelles d’utilisation de ce nouveau vaccin (57). L’afssaps au 12 juillet 2011 publie en ligne
54
son troisième bilan du plan de gestion de risque du Gardasil®, qui confirme les données
antérieures de sécurité vaccinale à savoir que les résultats ne montrent pas d’augmentation du
risque de maladie auto-immunes associée à la vaccination anti-HPV (58). Cette publication
fait suite à l’information publiée dans « le Monde » daté du 12 juillet. Deux familles déposent
une demande d’indemnisation devant la Commission régionale de conciliation et
d’indemnisation (CRCI) des accidents médicaux de Lyon, pour leurs filles à la suite de
troubles de type crises de paralysie imprévisibles, de maux de tête et de douleurs
abdominales, survenus dans les semaines suivant une vaccination avec le Gardasil®. Pour que
ces jeunes filles soient indemnisées, les experts de la CRCI devront établir un lien entre le
vaccin et les symptômes décrits (59). A l’heure actuelle, il n’y pas d’élément remettant en
cause le rapport bénéfice-risque du Gardasil® et la recommandation de vacciner.
4. L’évaluation du rapport coût-efficacité de la vaccination, quelle
est la situation en France ?
En France, les conclusions de l’étude médico-économique menée conjointement par l’InVS
(l’Institut de Veille Sanitaire) et le Centre de recherches économiques sociologiques et gestion
(Cresge) sont très claires : « l’analyse coût-efficacité montre que la priorité devrait être
donnée à l’organisation du dépistage du cancer du col de l’utérus ». En effet, en effectuant
plusieurs simulations, on constate que si la couverture vaccinale est inférieure à 60%, l’impact
de la vaccination sur la réduction des lésions précancéreuses, des cancers et des décès est
faible (réduction de 11,2%, 8,2% et 6,1% respectivement) par rapport au dépistage. Et même
si cette couverture atteint 80%, bien qu’il y ait un impact épidémiologique plus important sur
la réduction du nombre de lésions précancéreuses (-29,8%), l’impact sur le nombre de cancers
et les décès serait proche des résultats obtenus avec le dépistage organisé. D’un point de vue
économique, l’organisation du dépistage par frottis cervico-utérin présente un rapport coût-
efficacité de 22 700 euros par année de vie sauvée. La mise en place de la vaccination avec un
taux de couverture de 80% présente un rapport coût-efficacité de 45 200 euros par année de
vie gagnée. Pour une efficacité quasiment identique, la mise en place d’un programme de
vaccination de masse contre les papillomavirus représente deux fois plus de frais par année de
vie gagnée que l’organisation du dépistage (60).
55
5. Les questions sur l’efficacité des vaccins anti-papillomavirus
L’efficacité du Gardasil® a été étudiée dans quatre études randomisées versus placebo,
contrôlées, en double aveugle, incluant un total de 20 541 femmes âgées de 16 à 26 ans. Les
lésions cervicales de haut grade étaient considérées comme un marqueur du cancer du col.
L’efficacité à trois ans contre les CIN 2 -3 liés aux HPV 16/18 était de 99% (intervalle de
confiance, IC, à 95% : 93-100) (61). L’efficacité du Gardasil® contre les condylomes a
également été étudiée dans une étude portant sur 5 455 femmes, elle était de 100% (IC 95% :
92-100) (62).
L’efficacité du vaccin Cervarix® a été également publiée à partir d’une étude contrôlée,
randomisée, en double aveugle. 18 665 femmes saines âgées de 15 à 25 ans ont reçu
Cervarix® ou un vaccin contre l’hépatite A comme contrôle. L’objectif principal était de
démonter l’efficacité du vaccin dans la prévention des lésions CIN 2 ou plus dues à HPV 16
ou HPV 18. L’efficacité vaccinale a été de 90,4% (IC : 53,4%-99,3% ; p<0,0001) pour les
CIN 2 ou plus liées à un HPV 16 ou 18 et de 93,3% (IC : 47,0%-99,9% ; p= 0,0005) pour les
CIN 2 ou plus liés à un HPV 16 (63).
Les vaccins actuellement disponibles ne protègent pas contre tous les génotypes oncogènes
des HPV. Les cancers du col de l’utérus sont dus à environ une quinzaine d’HPV. Les HPV
16 sont responsables de 53,5% et les HPV 18 de 17,2% des cancers (64). Un vaccin constitué
de VLP L1 HPV 16 et HPV 18 devrait procurer une protection contre environ 70% des
cancers. Les femmes vaccinées ne sont donc pas protégées contre 30% des cancers, ce qui
justifie que le dépistage du cancer du col soit poursuivi avec la même intensité. La durée de
l’efficacité à long terme de la prévention n’est pas connue. Après vaccination par le
Gardasil®, les titres atteignent un pic 7 mois après la 3e dose, puis décroissent rapidement
pour atteindre un plateau à 24 mois. Des données sur le suivi à cinq ans ont montré que les
titres atteints à 24 mois restaient stables jusqu’à 60 mois pour les 4 HPV. Cependant la durée
de protection contre l’infection et la durée de protection requise pour prévenir le cancer ne
sont pas connues (65). Les vaccins n’ont aucune efficacité thérapeutique et ne protègent pas
les femmes infectées, qui restent donc susceptibles de développer des lésions qui, si elles ne
sont pas dépistées, peuvent aboutir au cancer du col. Le vaccin n’accélère pas la clairance de
l’infection chez des femmes porteuses d’ADN d’HPV contenus dans le vaccin au niveau du
col de l’utérus au moment de la vaccination (66).
56
En conclusion, tant Gardasil® que Cervarix® sont des vaccins efficaces et sûrs qui confèrent
une protection contre les génotypes 16 et 18 à risque élevé du HPV, lesquels sont
responsables d’environ 70% des cas de cancer du col utérin dans le monde. Malgré les grands
espoirs et les résultats prometteurs des études cliniques, les preuves concernant l’efficacité
des vaccins restent, cependant, insuffisantes. Ceci s’explique en partie par l’évolution lente de
la maladie, il faudra donc plusieurs décennies avant d’observer l’impact réel de la vaccination
contre les HPV sur le cancer du col utérin.
6. Questions sur la protection
Les données disponibles ne permettent pas de savoir s’il existe un titre seuil de protection, ni
si les infections naturelles sont capables de maintenir un niveau protecteur des anticorps en
stimulant une réponse anamnestique. Toutefois, les résultats d’immunogénicité et d’efficacité
actuels montrent qu’une injection de rappel ne sera pas nécessaire avant 5 ans ; elle pourrait
même ne pas l’être avant une dizaine d’années voire plus, tout au moins pour le type 16, selon
les prévisions fondées sur les courbes de décroissance des anticorps après vaccination (67).
7. Remplacement d’autres souches.
Autre question soulevée par cette vaccination : les autres souches d’HPV oncogènes seront-
elles affectées ? En effet, si les génotypes d’HPV 16 et 18 sont effectivement supprimés par la
vaccination, n’y aura-t-il pas alors occupation de la niche écologique vacante par d’autres
types d’HPV à haut risque ? Dans ce cas les vaccins anti-HPV verraient alors leur efficacité
fortement réduite et il faudrait revoir la composition du vaccin comme c’est le cas pour le
vaccin anti-pneumocoque (68,69).
57
L’arrivée sur le marché donc de vaccins contre les infections à papillomavirus est une
véritable révolution scientifique et technologique. Grâce à eux, il est désormais possible de
prévenir le cancer du col de l’utérus dont on sait qu’ils sont dus dans 99% des cas à la
présence des papillomavirus humains. Cependant depuis l’arrivée de ces vaccins, la
polémique enfle autour de leur introduction dans les programmes nationaux de vaccination.
En effet, bien que le cancer du col de l’utérus soit le deuxième cancer de la femme dans le
monde, il existe de fortes inégalités entre les pays, au détriment des pays en voie de
développement où plus de 80% des cas surviennent. De nombreuses interrogations subsistent
quant aux bénéfices et à l’impact réel de cette vaccination à une échelle nationale. Cela n’a
pas pour autant découragé certains pays à introduire la vaccination contre les HPV à large
échelle. Pourtant avant de pouvoir répondre à ces interrogations, il faudra observer un très
grand nombre de femmes et cela pendant des décennies.
Etant donné que beaucoup de questions restent encore sans réponses au sujet des vaccins anti-
HPV, il faut donc rester prudent sur l’introduction de masse de vaccin contre les
papillomavirus et continuer à suivre les recommandations en matière de dépistage du col
utérin. Pour ce qui est des pays en voie de développement, la vaccination contre les
papillomavirus constitue une véritable chance car aucun moyen de prévention n’est en place
dans ces pays, mais le prix de ces nouveaux vaccins représente un véritable frein à son
introduction.
58
E. La vaccination par le BCG et la suspension de
son obligation vaccinale.
Ce sont Albert Calmette et Camille Guérin qui mettent au point le premier vaccin contre la
tuberculose, en 1921. On l’appelle alors BCG ou Bacille de Calmette et Guérin.
En France, la vaccination contre la tuberculose était obligatoire depuis 1950 (article L 3112-2
du Code de la santé publique, CSP). Mais par la suite, l’obligation vaccinale par le BCG des
enfants et adolescents a été suspendue par le décret du 17 juillet 2007. (Décret n° 2007-1111 du 17
juillet 2007). Cette obligation est remplacée désormais par une recommandation forte de
vaccination pour les enfants à risque élevé de tuberculose, dés la naissance. Sont considérés
comme enfants à risque élevé les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants :
- Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;
- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ;
- enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants
directs) ;
- enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane ;
- enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille
tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables
(habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME…) ou en contact régulier
avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Apres avoir été longtemps obligatoire, la vaccination généralisée contre la tuberculose est
remise en cause en France. Certains pourraient donc penser que cette vaccination n’est plus
efficace voire même plus nécessaire. L’obligation de vaccination par BCG, ainsi, supprimée,
on est en droit de se demander sur quels faits et études les experts se sont-ils appuyés pour
préconiser cette mesure ?
Cette décision, comme nous allons le voir, a été prise eu égard à la situation épidémiologique,
au programme de lutte contre la tuberculose, aux bénéfices, aux risques et à la pratique
actuelle de la vaccination par le BCG, ainsi qu’aux possibilités d’en évaluer l’impact à court
et moyen terme (70).
59
1. Epidémiologie
En France, l’épidémiologie de la tuberculose est marquée depuis plusieurs décennies par une
décroissance régulière de l’incidence globale. Il est constaté que le taux d’incidence estimé de
tuberculose est passé, en France, de 22,4 pour 100 000 en 1984 à 8,9 pour 100 000 en 2004
(figure 4). En 2006, le nombre de cas de tuberculose maladie déclarés en France était de
5 336, soit 8,5 cas pour 100 000 habitants. La situation épidémiologique place donc la France
comme un pays à faible incidence de tuberculose. Le risque de tuberculose maladie est
cependant plus élevé en Ile-de-France et en Guyane, ainsi que pour les personnes originaires
d’Afrique subsaharienne et les personnes sans domicile fixe. Les départements ou l’incidence
est la plus élevée sont ceux qui regroupent une part importante de populations socio-
économiquement vulnérables. Le nombre de cas déclarés en 2006 était de 1 970 en Ile-de-
France, soit 37 % des cas déclarés en France. L’Ile-de-France continuait d’être la région ayant
la plus forte incidence (17,3 pour 100 000 habitants), alors que dans les autres régions, le taux
de déclaration était inférieur à 10 (Figure 5) (71).
Figure 4 : Nombre de cas de tuberculose déclarés et taux de déclaration, France entière, 1993-2007 (59).
60
Figure 5: Cas déclarés de tuberculose maladie par région, 2008 (Nombre de cas et taux pour 100 000)
Source: InVS, déclaration obligatoire de tuberculose, INSEE, Estimations localisées de population
2. Efficacité du BCG
Suite à l’arrêt de la commercialisation du vaccin BCG par multipuncture (Monovax®) en
décembre 2005, le seul vaccin BCG distribué en France depuis 2006 est le vaccin BCG SSI®
(Staten Serum Institute de Copenhague) par voie intradermique. La protection conférée par le
BCG est une prévention primaire qui vise à infecter le sujet avec un vaccin vivant atténué
avant le premier contact infectant avec Mycobacterium tuberculosis. Cette vaccination a pour
but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose précoce,
méningites tuberculeuses et miliaires en particulier. L’efficacité du vaccin BCG est estimée
entre 75 et 85 % pour les formes graves du nourrisson et du jeune enfant, notamment
méningite et tuberculose disséminée. L’efficacité est plus discutée contre les formes
pulmonaires. Le pouvoir protecteur est d’environ 50%. La vaccination par le BCG protège
essentiellement les sujets vaccinés et n’intervient pas, sur la chaîne de transmission de la
maladie (72).
61
3. Les différents vaccins disponibles
Jusqu’au 1er
janvier 2006, c’est donc le dispositif de la bague multipuncture Monovax®
consistant à déposer une goutte sur le bras du patient et à la faire pénétrer dans la peau grâce à
une bague munie de multiples petites aiguilles, qui était disponible en France. Cette technique
de vaccination percutanée était très facile à réaliser, particulièrement chez les nourrissons et
avait peu d’effets indésirables. Cependant, le laboratoire commercialisant ce vaccin a stoppé
sa production au motif d’une efficacité moindre par rapport à la technique intradermique,
d’une utilisation uniquement française et d’une durée de conservation très limitée. Seule la
souche dite « Copenhague » ou BCG-SSI, plus immunogène, est actuellement disponible. Ce
vaccin doit être injecté par voie intradermique à la face externe du bras, ce qui est difficile à
réaliser sur un nourrisson malgré les formations proposés proposées par le laboratoire
commercialisant ce vaccin. Par ailleurs, les effets indésirables sont plus fréquents avec,
notamment, des abcès ou des suppurations pouvant laisser des cicatrices disgracieuses (70).
Le remplacement du Monovax® par le vaccin intradermique conduit à une chute de la
couverture vaccinale BCG de plus de 50 %, avant même la suspension de l’obligation
vaccinale (Figure 6) (73).
Figure 6 : Baisse des ventes en France de BCG dés la disparition de la multipuncture. Source : InVS.
62
4. Les bases de modifications
L’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTRM)
considère qu’il est permis d’envisager la cessation de la vaccination BCG systématique
lorsque, soit l’incidence moyenne des cas présentant une expectoration positive à l’examen
direct est inférieure à 5 cas pour 100 000 habitants, soit l’incidence moyenne des méningites
de l’enfant est inférieure à 1 cas pour 10 millions d’habitants, soit le risque annuel infectieux
est inférieur à 0,1 %. Ce dernier paramètre ne peut être estimé dans un pays où la vaccination
BCG est largement pratiquée. En France, les données de la déclaration obligatoire permettent
de conclure que l’incidence annuelle des formes BAAR (bacilles acido-alcoolo résistants)
positif et celle des méningites tuberculeuses de l’enfant sont toutes deux proches des seuils
proposés par l’Union.
Dans le cadre de l’expertise collective menée par l’Inserm en 2004, l’Institut de veille
sanitaire a estimé à 320 le nombre de cas de tuberculose de l’enfant qui surviendraient en
excès en cas d’interruption de la vaccination, pour une efficacité du BCG de 75 % vis-à-vis
des méningites et des miliaires tuberculeuses et de 50 % pour la prévention de l’ensemble des
autres formes de tuberculose de l’enfant de moins de 15 ans (74). Ces mêmes travaux ont
montré qu’environ 75 % des cas de tuberculose de l’enfant de moins de 15 ans surviennent
chez des enfants à risque élevé de tuberculose, défini par le fait d’être né dans un pays de forte
prévalence de la maladie, ou d’une famille originaire d’un tel pays, ou par l’existence d’un
antécédent de tuberculose familial. On estime, par ailleurs, à environ 100 000 le nombre
d’enfants vivant en France répondant à au moins un de ces critères d’enfant à risque. Ainsi, la
vaccination ciblée sur moins de 15 % des enfants permettrait d’éviter environ les trois quarts
des cas de tuberculose qui sont actuellement évités par la vaccination généralisée des enfants,
soit 240 des 320 cas. Elle permettrait de réduire de plus de 85 % la fréquence des effets
secondaires de la vaccination et, en particulier, d’éviter 11 des 12 « bécégites » disséminées
survenant en France chaque année (75).
La vaccination obligatoire a donc permis de faire baisser l’incidence de la tuberculose au
point d’être, elle-même, remise en question. Ce caractère obligatoire généralisé de la
vaccination par le BCG a fait donc l’objet de débats, du fait des limites d’efficacité de ce
vaccin en ne prévenant pas la dissémination de la maladie, des effets indésirables plus
nombreux avec la forme intradermique et de la baisse d’incidence de la tuberculose en France
63
qui satisfait les critères proposés par l’Union internationale contre la tuberculose et les
maladies respiratoires. La maladie persiste cependant dans certaines catégories socio-
économiques défavorisées chez lesquelles la vaccination des nouveau-nés apporte une
protection individuelle indéniable. La suspension en juillet 2007 de l’obligation vaccinale
remplacée par une recommandation forte de vaccination des enfants à risque élevé de
tuberculose va devoir être suivie de près dans sa mise en œuvre et ses résultats
épidémiologiques.
64
F. La grippe A (H1N1) : L’histoire d’un fiasco
1. Introduction
La grippe A(H1N1) 2009 est une infection respiratoire aiguë contagieuse provoquée par un
virus de la grippe A de sous-type H1N1, apparu en 2009 et à l’origine d’une nouvelle
pandémie. Le virus A/ H1N1 est un nouveau virus résultant d’un réassortiment génétique de
virus grippaux humain, porcin et aviaire. Les analyses virologiques conduites montrent qu’il
s’agit d’un virus dont la contagiosité et la virulence sont comparables à celles des virus de la
grippe saisonnière. Cependant, la population est immunologiquement naïve par rapport à ce
virus à l’exception des personnes nées avant 1957 qui pourraient avoir rencontré un virus
génétiquement proche de H1N1. Ainsi le profil des cas graves et des personnes décédées de la
grippe à été modifié et a concerné majoritairement des personnes de moins de 65 ans (76).
Les mécanismes de transmission interhumaine du virus A(H1N1) semblent être similaires à
ceux de la grippe saisonnière. Le virus diffuse par voie aérienne, dans les gouttelettes
provoquées par la toux chez une personne infectée, et reste vivant de 8 à 48 heures à l’air
libre. La transmission de personne à personne se fait par contact rapproché (embrassade,
poignée de mains) ou au contact d’objets contaminés (toilettes, poignée de porte) (77).
Les premières infections humaines ont été confirmées en avril 2009 au Mexique et aux Etats-
Unis. Par la suite le virus s’est propagé à tous les autres continents. Le 11 juin 2009,
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) déclarait la survenue d’une pandémie liée au
nouveau virus A/H1N1 2009. Les vaccins contre la grippe A(H1N1) 2009 ont été développés
dans les mois qui ont suivi l’émergence du virus. Ces vaccins ont été rapidement mis sur le
marché à large échelle auprès de nombreux pays dans le cadre de campagnes de vaccination
massives (78).
Et pourtant beaucoup doutent encore du bien-fondé de la vaccination contre ce nouveau virus.
Certains remettent en cause l’efficacité du vaccin et l’intérêt de se vacciner pour se protéger
de ce qu’ils ont qualifié de « grippette ». Les autres, émettent de sérieuses réserves quant à
l’innocuité de vaccins développés « trop » rapidement, dont ils pensent que les risques
pourraient êtres supérieurs à ceux de la grippe elle-même. Finalement, dans un doute
entretenu par des prises de positions contradictoire, nombreux sont ceux qui ne sont pas
décidés à se faire vacciner.
65
2. Epidémiologie
En France, le pic épidémique a eu lieu fin novembre-début décembre 2009. L’InVS a estimé
qu’entre 7,7 et 14,7 millions de personnes auraient été infectés par la grippe A(H1N1) 2009,
soit entre 13 et 24 % de la population de France métropolitaine. Au 13 avril 2010, 1334 cas
graves et 312 décès ont été notifiés depuis le début de l’épidémie, dont 27 (9 %) survenus
chez des enfants de moins de 15 ans et 50 (16 %) chez des patients n’ayant pas de facteur de
risque connu. (Tableau 3) (79). Les 15-64 ans ont été particulièrement touchés par des formes
graves de la grippe pandémique puisqu’ils représentent 66 % des décès contre 7 % en
moyenne pour la grippe saisonnière (80).
Tableau 3 : Description des décès liés à la grippe A (H1N1) 2009 en France métropolitaine, 20 avril 2010 (68)
66
3. Les différents vaccins
En 2009-2010, quatre vaccins antigrippaux H1N1 avaient reçu l’AMM en France. Deux
étaient des vaccins fragmentés produits sur oeufs embryonnés de poule comportant un
adjuvant lipidique, le Pandemrix® et le Focétria®. Le troisième était un vaccin à virion entier
produit sur culture cellulaire qui ne comportait pas d’adjuvant, le Celvapan®. Enfin, le
dernier était un vaccin fragmenté produit sur oeuf embryonné de poule sans adjuvant, le
Panenza®. Les données disponibles montraient qu’une dose de vaccin permettait d’induire
une immunogénicité satisfaisante chez les personnes immunocompétentes entre 10 et 60 ans
(81). Dans les autres situations, enfants de moins de 9 ans, personnes de plus de 60 ans, sujets
ayant une immunodépression innée ou acquise, 2 doses de vaccin restaient recommandées
avec un intervalle minimal de 21 jours (82).
La vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) a été proposée gratuitement, elle n’était
pas obligatoire mais fortement recommandée. Les recommandations françaises étaient de
vacciner par le Panenza® les femmes enceintes, les enfants de 6 à 23 mois, les patients suivis
pour une maladie auto-immune de type Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie
systémique, sclérose en plaques et les patients transplantés d’organe solide. Le Panenza® était
également recommandé pour la vaccination des personnes ayant des troubles de la
coagulation ou un traitement anticoagulant contre-indiquant la vaccination par voie
intramusculaire. Pour faciliter l’adhésion à la vaccination des familles, et en fonction de la
mise à disposition des vaccins, les enfants de 3 à 9 ans ont pu aussi être vaccinés par le
Panenza®. Enfin, le Celvapan® a pu être administré aux personnes allergiques aux protéines
de l’œuf (76).
Pour des raisons de rapidité d’approvisionnement, les vaccins H1N1 ont été conditionnés en
flacons multidoses permettant de vacciner une dizaine de personnes. Ce conditionnement en
multidoses la nécessité de vacciner rapidement un nombre important de personnes mais aussi
le surcroît prévu et observé de l’activité des médecins généralistes lié à la grippe ont conduit
les autorités françaises à organiser des centres de vaccination dédiés à la vaccination contre la
grippe H1N1. Au 12 novembre 2009, 1 088 centres étaient ouverts couvrant le territoire
national. Cette organisation a été mal perçue par les médecins généralistes qui se sont sentis
exclus d’une vaccination qu’ils pratiquent chaque année. Ce mécontentement venant s’ajouter
67
à une connaissance insuffisante des vaccins et de leur efficacité de la part des soignants
(médecins et personnel non médical) dans une situation d’incertitude sur l’organisation de la
santé en France ont rendu particulièrement difficile l’adhésion de la population à cette
vaccination.
4. Adhésion de la population française à la vaccination anti-H1N1
Le vaccin contre la grippe A (H1N1) a reçu l’AMM en un temps record, ce qui a soulevé bien
des polémiques, alors que sa mise au point bénéficiait du savoir-faire contre la grippe
saisonnière, et qu’il a donc été synthétisé avec autant de rigueur.
La campagne massive organisée par le gouvernement dès que l’OMS a lancé l’alarme a été
largement diffusée par les médias. La part d’inconnu contenue dans les informations
quotidiennes a largement contribué à une véritable angoisse collective.
Dés l’annonce des premières doses disponibles, plusieurs difficultés se sont fait connaître,
notamment une campagne contestant le vaccin exprimée par certains sur des sites internet,
relayés par des associations ou syndicats. Ce fut les cas du Syndicat National des
Professionnels Infirmiers (SNPI) qui déclarent : « nous n’avons aucun recul sur les risques de
cette vaccination. On craint en particulier les adjuvants contenus dans les produits ». Avant
d’ajouter : « En 1976, aux Etats Unis, le vaccin H1N1 a été administré à 40 millions de
personnes. Il a été arrêté à cause d’une maladie neurologique appelée le syndrome de
Guillain-Barré qui est apparue sur plusieurs centaines de personnes » (83).
Ainsi, ce que les Français ont retenu de ce vaccin, c’est qu’il a été produit « à la va-vite » et
que les adjuvants peuvent être potentiellement dangereux. Il a suffi d’évoquer la possibilité
d’un syndrome de Guillain-Barré pour que tout un chacun se voit paralysé à vie.
L’association entre la vaccination antigrippale et la survenue d’un syndrome de Guillain-
Barré a été évoquée pour la première fois en 1976 aux États-Unis, lors de la campagne de
vaccination contre le virus A/New Jersey/H1N1. Il s’agissait d’un vaccin à virus entier
inactivé et sans adjuvant. On peut rappeler à cette occasion que le syndrome de Guillain-Barré
a une incidence de 2,8 cas pour 100 000 habitants en population générale, et de 4 à 7 pour 1
000 000 habitants après une grippe naturelle. Après une vaccination antigrippale, l’excès de
68
risque attribué au vaccin est de 1 pour 1 million de vaccinés (84). Depuis plusieurs études ont
été conduites, la plupart d’entre elles n’ont pas montré d’association (85,86).
Un vaccin qui semble avoir été réalisé trop vite, la crainte de voir apparaître des syndromes de
Guillain-barré, ont conduit à un taux de vaccination de la population française contre la grippe
A (H1N1) estimé entre 8 et 10%. Il a été de 24% aux USA et 74% au Canada. Les Français
ont donc globalement montré une faible « acceptabilité » de ce vaccin pandémique (80).
Une vaste enquête a été réalisé par des chercheurs de l’Inserm sur internet pour mieux
comprendre les attitudes et comportements des français vis-à-vis de la campagne de
vaccination contre la grippe A (H1N1). Les résultats publiés dans la revue Plos One, montrent
que les messages sanitaires n’ont pas suffi à mobiliser les Français. En effet sur un échantillon
de 2 253 individus représentatifs des adultes âgés de 18 à 64 ans, interrogés, seuls 17%
d’entre eux étaient vaccinés ou avaient l’intention de le faire. Les doutes sur la « sécurité du
vaccin » (71%) ou plus précisément la crainte de ses potentiels effets secondaires (68%) sont
les raisons les plus évoquées par les personnes qui ont refusé la vaccination. Cette enquête a
été conduite avant le pic pandémique à mis novembre 2009, lors du démarrage de la
campagne dans les centres de vaccinations (87).
Une autre enquête a également été réalisée fin décembre 2009, après le pic pandémique. Le
même questionnaire a été proposé à partir du 18 décembre 2009 aux 2 253 individus ayant
participé à la première vague d’enquête. Au total 1607 (71,3%) adultes sur 2 253 ont répondu
à la seconde vague d’enquête. Ainsi fin décembre 2009, 10,1% des répondants sont déjà
vaccinés ; 11,1% ont l’intention de se faire vacciner et 78,8% refusent la vaccination. Cette
étude a permis de montrer que la vaccination pandémique a principalement été vécue chez les
adultes comme une mesure de protection individuelle, et non comme une mesure de santé
publique permettant d’enrayer la progression de la pandémie. L’acceptation de la vaccination
pandémique est essentiellement motivée par la protection individuelle (76,8 %). La protection
de ses proches est aussi évoquée par 72,1 % des répondants mais diffère selon la structure du
foyer (55 % en l’absence de famille et d’enfant, 71 % dans les couples sans enfant, 77 % dans
les couples avec enfant(s) et 84 % dans les familles monoparentales). Parmi les 341 adultes
acceptant la vaccination pandémique, les 162 répondants déjà vaccinés évoquent plus souvent
la protection individuelle (82,1 %), la recommandation du vaccin par le médecin (38,9%) et la
sécurité du vaccin (12,4%). Le refus de la vaccination pandémique est essentiellement motivé
69
par l’absence perçue de sécurité du vaccin (71,1 %) et/ou la peur d’éventuels effets
secondaires (65,2 %) (88).
Bien que les professionnels de santé n’aient pas été impliqués directement dans la campagne
jusqu’à la fermeture des centres de vaccination fin janvier 2010, leur avis a été déterminant
dans l’acceptation de la vaccination. Fin décembre 2009, 18,0 % des répondants déclarent
avoir reçu un avis médical favorable à la vaccination et présentent une probabilité
significativement augmentée d’être déjà vacciné ou d’en avoir l’intention par rapport à ceux
n’ayant pas consulté dans les six derniers mois (79).
Le médecin référent et les autres professionnels de santé ont joué un rôle majeur dans la
décision individuelle de vaccination contre la grippe pandémique. Une enquête réalisée en
France chez les médecins généralistes entre le 16 juin et le 22 septembre 2009 a montré que
61,7% d’entre eux acceptaient pour eux-mêmes le vaccin anti H1N1. Le taux de réponses
positives est plus important chez ceux qui se font régulièrement vacciner par le vaccin
saisonnier. Le succès de la vaccination pandémique aurait peut-être été meilleur si elle avait
été pratiquée par les médecins généralistes (89). Il y a eu ainsi une "faute stratégique" de la
part des autorités publiques de santé en n'impliquant pas les généralistes
Le virus grippal A(H1N1) n’est actuellement pas plus contagieux que les virus de la grippe
saisonnière mais sa diffusion est facilitée par une population immunologiquement naïve vis-à
vis de ce nouveau virus. Cependant en comparaison de la grippe saisonnière, la grippe A
(H1N1) a été d’expression clinique plus sévère pour une partie des malades et a touché une
population beaucoup plus jeune. La survenue de la pandémie de grippe A (H1N1) a été
l’occasion de mettre en place une vaccination adaptée, efficace et bien tolérée, dans les
meilleurs délais. Ces résultats pourtant positifs n’ont pas empêché l’apparition de
nombreuses polémiques regrettables tout au long de la campagne de cette vaccination. Elles
ont été pour la plupart malheureusement délétères, source d’incompréhension. Elles ont
contribué au non succès de cette vaccination en France. De plus, la stratégie vaccinale
imposée par le ministère de la Santé avec recours aux centres de vaccination s’est heurtée à
des difficultés dans la population française, où la vaccination est assurée depuis longtemps par
les médecins généralistes. Bien que les professionnels de santé n’aient pas été impliqués
directement dans la campagne, leur avis a été déterminant dans l’acceptation de la
70
vaccination. Ces observations imposent de devoir réfléchir pour la suite sur la façon de gérer
de futures situations épidémiques.
71
G. La rougeole vers son élimination ?
La rougeole est une des maladies infectieuses éruptives les plus contagieuses qui, malgré
l’existence d’un vaccin bien toléré, efficace et disponible, reste la principale cause de décès
par maladie à prévention vaccinale avec en 2008, 164 000 décès recensés dans le monde (90).
Perçu généralement comme une maladie bénigne, elle peut être à l’origine de complications
graves, de type encéphalite aiguë post-rougeoleuse ou panencéphalite sclérosante subaigüe
(5).
L’homme étant le seul réservoir, cette maladie peut théoriquement être éliminée voire
éradiquée. Un groupe d’experts internationaux réunis en juillet 1996 a conclu que
l’éradication de la rougeole était techniquement possible à l’aide des vaccins actuels (91).
L’interruption de la circulation endémique de la rougeole en 2010 est un des objectifs de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la région européenne. En France, un plan
national d’élimination a été mis en place en 2005 fixant notamment un objectif de couverture
vaccinale de 95 % à l’âge de 2 ans et une incidence annuelle inférieure à 0,1 cas/100 000
habitants (92).
Cependant, une épidémie de rougeole sévit en France depuis début 2008 et, à ce jour, plus de
5 000 cas ont été déclarés. La circulation du virus s’est intensifiée en début d’année 2010 avec
plus de 3 000 cas entre janvier et août et un pic d’incidence observé en avril. En effet,
l’exemple du communiqué, ci-dessous, émis par l’Agence Régionale de Santé (ARS) auprès
d’un lycée de la région Nord-Pas-de-Calais montre que le virus de la rougeole circule
toujours.
La rougeole est redevenue en juin 2005 une maladie à déclaration obligatoire dans le cadre du
Plan national d’élimination de la maladie. En effet, le réseau sentinelle de médecins
généralistes était, jusqu’en 2005, la seule source de données nationales de morbidité
concernant la rougeole depuis qu’elle avait été retirée de la liste des maladies à déclaration
obligatoire en 1986 (93).
72
73
En France, le vaccin contre la rougeole a été mis sur le marché en 1968 et a été introduit dans
le calendrier vaccinal en 1983 chez l’enfant à l’âge de 12–15 mois. Le vaccin contre la
rubéole a été mis sur le marché en 1970, celui contre les oreillons en 1983 et la mise à
disposition de la combinaison triple ROR (rougeole–oreillons–rubéole) en 1986 (94). Les
vaccins actuels sont des vaccins à virus vivant atténué. Sur le marché en France, le vaccin
antirougeoleux existe sous forme simple : Rouvax® ou sous forme de vaccins trivalents
combinés aux vaccins contre les oreillons et la rubéole : le MMR vax Pro® (MMR pour
measles, mumps, rubella) et le Priorix®.
Actuellement, le vaccin contre la rougeole n’est pas obligatoire mais fortement recommandé.
La recommandation de vaccination contre la rougeole (avec un vaccin trivalent rougeole-
oreillons-rubéole) est l’administration d’une première dose à 12 mois et d’une deuxième dose
entre 13 et 24 mois. Le calendrier vaccinal 2011 introduit une nouvelle recommandation qui
est l’administration de deux doses de vaccin trivalent aux personnes nées entre 1980 et 1991
au lieu d’une seule (11).
74
1. Epidémiologie
L’introduction du vaccin contre la rougeole dans le calendrier vaccinal en France en 1983 a
considérablement diminué l’incidence nationale de la maladie. Avant que la vaccination ne
soit largement diffusée (1987), des épidémies de rougeole survenaient tous les 3 ans, touchant
de 300 000 à 500 000 sujets. Depuis 1989 et le début des campagnes d’incitation à la
vaccination ROR, l’incidence de la rougeole a progressivement diminué pour atteindre en
2003 un nombre estimé de 10 400 cas et de 4 448 cas en 2004, correspondant à des taux
d’incidence respectifs de 16 cas et 7 cas pour 100 000 habitants (5).
Alors que les incidences en 2006 et 2007 étaient inférieures à 0,10 pour 100 000 habitants, les
cas déclarés en 2008 ont témoigné d’une résurgence, plus marquée à partir du mois d’octobre
avec une incidence de 0,95 pour 100 000 (93). Entre le 1er janvier 2008 et le 31 août 2010, 5
221 cas de rougeole ont été déclarés en France.
L’incidence des cas déclarés était de 0,95 / 100 000 en 2008 (604 cas), de 2,5 / 100 000 en
2009 (1 544 cas). Depuis le début de l’année 2010, on a recensé à ce jour 3 094 cas, soit une
incidence de 4,84/100 000 (95) (Figure 7).
Figure 7 : Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France, janvier 2007-août 2010 (données provisoires au
05/10/2010) (http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/)
75
Parallèlement, on a constaté une augmentation de l’âge moyen de survenue de la maladie,
avec une proportion de patients âgés de plus de dix ans qui est passée de 13 %, en 1985, à
62% en 2002. Ce fait est lié à une moindre circulation du virus (due à la vaccination) qui
permet à des cohortes d’enfants qui n’ont pas été vaccinés ou qui n’ont pas répondu à la
vaccination d’atteindre un âge plus avancé sans rencontrer le virus (Figure 8). La gravité et le
taux de complications augmentent, par ailleurs, avec l’âge (93).
Figure 8 : Incidence de la rougeole en France selon l'âge, janvier 2008-août 2010 (données provisoires au 05/10/2010)
(http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/)
Parmi les cas de rougeole survenus entre janvier et août 2010, plus du tiers des cas déclarés
ont été hospitalisés (39 % des moins de 1 an et 52% des plus de 20 ans) (Tableau 4)
76
Tableau 4 : Répartition des cas de rougeole et du nombre de cas hospitalisés en fonction de l’âge.
((http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole/)
Le statut vaccinal a été renseigné pour 2 524 des 3 094 cas survenus entre janvier et août
2010, soit 82 % de cas déclarés. Sur l’ensemble des cas déclarés, 82 % n’étaient pas vaccinés
contre la rougeole, 14 % avaient reçu une seule dose, 3 % avaient reçu deux doses et le
nombre de doses était inconnu pour 2 % (Figure 9).
77
Figure 9: Proportions de cas vaccinés par groupes d'âges en France 2010 (données provisoires janvier-août 2010)
(http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole)
L’estimation de la couverture vaccinale (CV) à 24 mois à partir des certificats de santé du 24e
mois était, pour une dose, de 87,5 % en 2004, 87,2 % en 2005, 89,4 % en 2006 et 90,1 % en
2007 (95) (Tableau 5).
La couverture vaccinale à 24 mois est en légère augmentation mais encore en dessous de la
cible (>95%) nécessaire à l’interruption de la circulation du virus de la rougeole
Tableau 5: Couverture vaccinale rougeole « 1 dose » à l’âge de 24 mois (en %), certificats de santé du 24e mois,
France, 2004-2007 (http://www.invs.sante.fr/surveillance/rougeole)
La situation épidémiologique actuelle n’est donc pas due à un défaut de qualité du vaccin.
Elle est due à une insuffisance du taux de couverture vaccinale. Elle est la conséquence d’une
accumulation progressive de sujets non vaccinés dont beaucoup ont grandi sans rencontrer le
78
virus, comme en témoigne la distribution par âge des cas. L’existence de populations
réfractaires au vaccin pour des raisons idéologiques a été identifiée comme un des obstacles
majeurs à la vaccination.
Notamment en 1998, au Royaume-Uni, Wakefield et al. suggéraient l’hypothèse selon
laquelle l’administration du vaccin trivalent contre la rougeole, la rubéole et les oreillons chez
les jeunes enfants pourraient favoriser le développement de l’autisme (96). Depuis cette
publication, la relation autisme et vaccination ROR a été la source d’inquiétude des parents au
point d’aboutir en Angleterre à une diminution notable de la couverture vaccinal et à une
augmentation des cas de rougeole. En 2001–2002, les comités d’experts indépendamment
constitués en Angleterre, aux Etats-Unis ou à l’O.M.S. pour évaluer l’ensemble des données
disponibles ont tous conclus qu’il y avait suffisamment de données disponibles pour rejeter
l’hypothèse d’une association causale entre vaccination ROR et autisme (97). Reste cependant
la rumeur et ses effets dévastateurs.
Il existe donc en France des communautés d’enfants et d’adolescents insuffisamment
vaccinés, propices à la survenue de foyers épidémiques de rougeole. Ces sous-groupes de
population représentent un obstacle pour l’élimination de la rougeole en France en 2010,
objectif commun avec les autres États-membres de l’OMS-Europe. La vaccination avant l’âge
de 2 ans avec deux doses de vaccin triple rougeole-rubéole-oreillons et de rattrapage vaccinal
des enfants, adolescents et jeunes adultes, doivent être renforcées pour atteindre les niveaux
d’immunité nécessaires pour stopper la diffusion du virus.
Ainsi, on note l’importance du médecin traitant qui est l’acteur principal et incontournable de
toute politique vaccinale. Il est responsable de la bonne application du calendrier vaccinal : en
vérifiant le carnet de vaccination, en procédant aux éventuels rattrapages. Il explique, voire
argumente auprès des parents, administre le vaccin et s’assure de sa tolérance.
79
H. Résurgence de la coqueluche et l’ère du
cocooning
La coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire très contagieuse. Elle est causée par
deux bactéries du genre Bordetella, Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis (98).
Avant la vaccination, cette maladie touchait majoritairement les enfants âgés de trois à quatre
ans. La mise en place de la vaccination a permis d’observer une chute de l’incidence de la
maladie. Cependant, ces dix dernières années, la coqueluche est en recrudescence dans notre
pays. L’incidence de la maladie a de nouveau augmenté avec un changement des cibles, les
populations concernées n’étant plus les enfants mais les nourrissons, non en âge d’être
protégés par la vaccination et les adultes, devenus le réservoir essentiel de la maladie. Cette
recrudescence s’explique par le fait que les vaccins anticoquelucheux confèrent une immunité
de durée limitée. Du fait de la rareté de la coqueluche, les sujets vaccinés rencontrent peu le
bacille de la coqueluche et l’immunité n’est pas relancée (5). Cette évolution épidémiologique
a amené à des modifications successives du calendrier vaccinal.
80
1. Epidémiologie
Avant la généralisation de la vaccination dans les années 50 à 60, la coqueluche faisait partie des
maladies infectieuses les plus courantes. En France, de 1903 à 1950, le nombre de cas notifiés
était de 5 000 par an environ avec des cycles épidémiques tous les 3-4 ans (99), ce qui correspond
à une incidence calculée estimée à 13 pour 100 000.
Le développement de la vaccination a conduit à une réduction considérable (supérieure à 90 %) de
l’incidence de la coqueluche et de la mortalité due à cette maladie dans les pays industrialisés
(100,101). En France, où la vaccination est apparue en 1959 et s’est généralisée en 1966, le
nombre de cas déclarés s’infléchit très rapidement à partir de 1967. En 1985, 86 cas seulement ont
été, soit une incidence annuelle calculée estimée à 0.2 pour 100 000. La maladie paraissant
contrôlée, la déclaration obligatoire a été interrompue en 1986 (101).
Ainsi, depuis l’introduction de la vaccination, la maladie est devenue rare chez les enfants qui
sont protégés car vaccinés. Mais elle persiste chez les nourrissons, non protégés par les anticorps
maternels (102) et trop jeunes pour avoir reçu le vaccin, et chez les adolescents et les adultes chez
qui la protection acquise après la vaccination ou la maladie a disparue. En France, où une
surveillance a repris depuis 1996 par l’intermédiaire du réseau RENACOQ (réseau pédiatrique
hospitalier de surveillance épidémiologique de la coqueluche), l’incidence annuelle a été
estimée à 266 cas /100 000 chez les nourrissons de moins de trois mois en 2004 (103). Dans une
étude réalisée en 1999-2000 dans 31 unités de réanimation pédiatrique, la coqueluche a été
identifiée comme la première cause de décès par infection bactérienne communautaire chez le
nourrisson entre 10 jours et 2 mois de vie et comme la troisième cause de décès tout âge confondu
(104). Les adolescents et adultes sont maintenant reconnus comme la source de contamination
principale des nourrissons non ou incomplètement vaccinés. En 2004, le réseau RENACOQ a
identifié les parents comme contaminateurs de leur enfant dans 67 % des cas (103).
81
2. Les vaccins anticoquelucheux disponibles
Les vaccins entiers ont été utilisés en premier lieu mais depuis 2005, ils ne sont désormais
plus disponibles. Ils ont été remplacés par des vaccins acellulaires comportant un ou plusieurs
antigènes purifiés dont la toxine pertussique (PT). Ils n’existent que sous forme combinée,
aucun vaccin monovalent n’étant disponible.
Les vaccins réservés aux enfants sont des vaccins tétravalents (combinés à diphtérie, tétanos,
poliomyélite) : Tetravac®, Infanrix Tetra®, vaccins pentavalents (Pentavac®, Infanrix
Quinta®) combinés aux mêmes valences plus les antigènes d’Haemophilus influenzae. Il
existe enfin un vaccin hexavalent : Infanrix Hexa® qui ajoute la valence hépatite B. Les
vaccins réservés à l’adulte (Repevax®, BoostrixTetra® qui sont également combinés aux
valences diphtérie, tétanos et poliomyélite). Ils diffèrent des vaccins pédiatriques
essentiellement sur deux points : ils sont sous dosés en antigène diphtérique et de ce fait
impropres à être utilisés pour les enfants. La concentration en antigènes pertussiques est
également plus faible que dans les vaccins de l’enfant.
La vaccination a été introduite en France en 1959 (Vaxicoq®) et la vaccination s’est
généralisée à partir de 1966 lorsque le vaccin a été combiné à celui de la diphtérie, du tétanos
et de la poliomyélite (Tetracoq®). La vaccination doit être débutée à l’âge de 2 mois et le
schéma vaccinal comporte l’administration de trois doses à un mois d’intervalle et d’un rappel
à l’âge de 16 à 18 mois. Ainsi, pour protéger les nourrissons qui sont devenues la cible de la
maladie, en 1998 a été introduit un rappel de 11 à 13 ans. Le but de ce rappel était de protéger
indirectement les nourrissons en prolongeant l’immunité des adolescents et des adultes jeunes
de leur entourage. En 2004, a été introduite, également la vaccination de l’adulte, selon la
stratégie dite du cocooning : le but était là encore de protéger le nourrisson par la vaccination
de l’entourage, notamment des parents qui jouent un rôle primordial dans la contamination
des nourrissons. Ainsi, la vaccination a été recommandée chez les futurs parents ainsi que les
personnels de santé travaillant au contact des nourrissons de moins de six mois (105).
Cependant, diverses enquêtes ont montré que la stratégie du cocooning n’était pas appliquée.
D’après une enquête réalisée entre juin et octobre 2006 par 41 pédiatres dans la région
parisienne (106) : 127 parents ayant reçu un rappel diphtérie-tétanos-polio depuis moins de 3
ans, seuls 11,8% avaient reçu un vaccin contenant la valence coqueluche (pères 9,7%, mères
13,8%) ce qui représente au total 2% de la population pour laquelle l’information était
renseignée.
82
D’après également une enquête réalisé auprès des médecins appartenant au réseau Sentinelles,
si 80% déclarent avoir eu connaissance des nouvelles recommandations concernant la
vaccination coquelucheuse de l’adulte, la vaccination n’est proposée que dans 35% aux
parents susceptibles de devenir parents, 30% lors d’une grossesse et 25% lors de la première
consultation du post-partum (107).
La vaccination anticoquelucheuse a donc permis une réduction massive de l’incidence de la
maladie. Cependant, depuis une dizaine d’année, la coqueluche est en recrudescence dans
notre pays et touche avant tout deux populations : les nourrissons de moins de 6 mois, et les
adolescents et adultes jeunes. Cette recrudescence est due au fait que l’immunité conférée tant
par la maladie que par les vaccins étant limitée, le problème s’est déplacé vers les adultes qui
contaminent les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés. Ces nourrissons sont à risque de
formes graves, voire mortelles de coqueluche. La stratégie vaccinale a donc dû s’adapter,
ciblant l’entourage de ces nourrissons. Les rappels vaccinaux sont donc devenus nécessaires
chez le préadolescent, l’adulte et l’entourage du jeune nourrisson ou du futur nouveau-né. De
nouvelles recommandations professionnelles apparaissent dans le calendrier vaccinal pour les
professions de santé et de la petite enfance au contact de très jeunes nourrissons n’ayant pas
encore reçu trois doses vaccinales. L’arrivée d’un vaccin coqueluche monovalent acellulaire
pourrait favoriser la mise en place de ces nouvelles recommandations nécessaires chez
l’adulte et ainsi espérer contrôler la transmission de B. pertussis dans la population. En
attendant, pour une bonne protection efficace des très jeunes nourrissons, la vaccination doit
être encouragée chez les jeunes parents avant ou après une naissance et chez les
professionnels œuvrant dans le domaine de la périnatalité ou de la petite enfance.
83
VI. Conclusion
Une rapide promenade dans l’histoire de la vaccination de masse nous montre que l’invention
du vaccin a permis de lutter, sur tout les continents et en quelques décennies, contre des fléaux
tels que la variole, le tétanos, la tuberculose ou la poliomyélite. Les objectifs vaccinaux sont
passées de la protection de l’individu à celle de la société, en passant par le souhait
d’éradiquer certaines pathologies, devenu une réalité pour la variole en 1979.
Il n’est pas exagéré d’affirmer que la forte diminution de certaines maladies constitue l’un des
apports de la vaccination à la santé publique. On pourrait penser que les succès de la
vaccination laissent peu de place à la controverse, et pourtant c’est un sujet qui fait l’objet de
polémique.
Depuis un certain nombre d’années, en France, une certaine réticence s’est développée vis-à-
vis de la vaccination liée pour la plupart du temps à la crainte d’effets secondaire et à une
remise en question de l’utilité des vaccins.
La plupart de ces polémiques sont issus des médias. On a pu constater que contrairement aux
médias traditionnels que sont la télévision, la radio ou la presse, le développement d’Internet,
ces derniers décennies, a permis à n'importe qui de véhiculer des idées sans avoir ni l'expertise
ni la crédibilité pour le faire, car cela ne suppose pas une structure lourde impliquant la
vérification des sources. Ainsi, le moindre incident concernant un vaccin est relayé
immédiatement sur Internet, sans preuves scientifiques, transformant ces incidents en cas
dramatiques. De là naissent les doutes et les craintes d’une population qui a peur de se faire
vacciner, diminuant ainsi les couvertures vaccinales de pathologie tel que la rougeole dont
l'espoir d'éradication n'a jamais été aussi proche. Paradoxalement une publicité qui faisait
l'éloge et la promotion du vaccin contre les papillomavirus a également crée plusieurs
interrogations, au point de se demander pour certain si cela n'était pas la « piqûre de trop ». Il
apparaît donc que la communication doit être considérée comme un élément essentiel de la
politique vaccinale.
Le rôle des industriels dans la communication vaccinale et notamment sur les effets
indésirables peut aussi participer à la confusion. Pour certains, la communication des
industriels est plutôt orientée à des fins marketings et parts de marché en direction des
professionnels de santé. Elle se limite, pour la plupart du temps, à la notice, qui non seulement
peut apparaître comme une excellente couverture juridique mais aussi comme véritablement
un piètre vecteur de communication sur la sécurité du vaccin, surtout lorsque l'ensemble des
84
effets indésirables est mentionné. Ce point suggère d'ailleurs une des façons possibles
d'améliorer la communication des industriels en matière d’effets indésirables.
Il faut aussi signaler que les polémiques sur la vaccination restent une singularité française.
Par exemple, comme le taux de vaccination contre la grippe H1N1 en France était de 9%
comparé au Canada où le taux de vaccination était de 74%. On peut aussi citer le lien
hypothétique entre l’aluminium et des troubles cliniques qui ne s’est développé qu’en France.
Pourquoi cette particularité française ? Serait-t-elle liée à un certain état d’esprit ou une
culture différente. On peut déjà répondre que les couvertures vaccinales dépendent forcément
des stratégies utilisées par les autorités de santé pour la vaccination. Et ce fut le cas pour la
vaccination contre la grippe H1N1, où la non implication des médecins traitants et des
pharmaciens dans la campagne de vaccination, a contribué en partie au non succès de cette
vaccination en France.
Il est donc clair que le professionnel de santé à un rôle important à jouer en établissant une
communication claire, loyal et précise concernant les vaccins. En effet, l’avis du médecin
traitant ou du pharmacien est déterminant dans l’acceptation de la vaccination. En plus de la
communication du calendrier vaccinal chaque année, des formations pourraient être proposées
aux médecins et aux pharmaciens sur la manière d’informer les familles en désamorçant les
polémiques relatives à la vaccination.
Il importe aux professionnels de santé d’empêcher que le terrain de la vaccination ne se
fragilise davantage car des recherches sont en cours pour ouvrir la voie au développement de
nouveaux vaccins, qui pourront aider au contrôle de maladies difficiles à traiter et qui
constituent de véritables fléaux dans le monde tel que le paludisme.
85
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95
ANNEXES
ANNEXE1 Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon
l’avis du Haut Conseil de la santé publique.
96
ANNEXE1 Calendrier des vaccinations et les recommandations vaccinales 2011 selon
l’avis du Haut Conseil de la santé publique.
3.1 Tableau des vaccinations recommandées chez les enfants et les adolescents en 2011 Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations ce qui imposerait des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en tenant compte du nombre de doses manquantes et de l’âge de la personne.
1 Le vaccin contenant une dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio) peut être utilisé en cas de pénurie du vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, à partir de l’âge de 6 ans (AMM provisoire).
2 dTPolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite avec une dose réduite d’anatoxine diphtérique (d)
3 Pn conj : vaccin pneumococcique conjugué 13-valent.
4 dTcaPolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d’anatoxine diphtérique (d) et d’antigènes coquelucheux (ca)
5 Ce schéma vaccinal à 2 doses n’est possible qu’avec les vaccins ayant l’AMM pour cette indication (Engerix B® 20 μg ou Genhevac B®
Pasteur 20 μg) en respectant un intervalle de 6 mois entre les 2 dosesp Le vaccin Engerix B® 10 μg n’est pas adapté au schéma
vaccinal à 2 doses.
6 Durant la période initiale de mise en place de la vaccination systématique des nourrissons de 12 à 24 mois et en attendant son impact optimal par la création d’une immunité de groupe, une vaccination de rattrapage selon le même schéma vaccinal à une dose est
aussi recommandée jusqu’à l’âge de 24 ans révolus.
7 La vaccination est recommandée chez les jeunes femmes n’ayant pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.
8 Les enfants à risque élevé de tuberculose répondent à l’un des critères suivants : nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays ; devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;
97
ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; résidant en Île-de-France ou en Guyane ; dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement
défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
9 Sont concernés : a/ les enfants à partir de l’âge de 6 mois s’ils sont atteints des pathologies spécifiques suivantes : – affections broncho-pulmonaires chroniques répondant aux critères de l’ALD 14 (asthme et BPCO), – insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives quelle que soit la cause, y compris les maladies neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures, les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique,
– maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyper-réactivité bronchique, – dysplasies broncho-pulmonaires,
– mucoviscidose, – cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une HTAP et/ou une insuffisance cardiaque, – insuffisances cardiaques graves, – valvulopathies graves, – troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours, – maladies des coronaires,
– antécédents d’accident vasculaire cérébral, – formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot), – paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique, – néphropathies chroniques graves,
– syndromes néphrotiques, – drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytoses, – diabètes de type 1 et de type 2, – déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantation d’organe et de cellules souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines, personnes infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique ; b/ l’entourage familial des nourrissons âgés de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave ; c/ pour les enfants et adolescents séjournant dans un établissement médico-social
d’hébergement, quel que soit leur âge.
10 Sont concernés : a/ les jeunes de plus de un an séjournant dans des structures collectives pour l’enfance et la jeunesse handicapée ; b/ les enfants atteints de mucoviscidose ou de pathologie hépatobiliaire chronique susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie
chronique (notamment dues aux virus de l’hépatite B et de l’hépatite C) ; c/ les enfants des familles dont l’un au moins des membres est originaire d’un pays de haute endémicité et susceptibles d’y séjourner ; d/ les personnes dans l’entourage familial d’un patient atteint
d’hépatite A.
11 À la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24 heures qui suivent la naissance avec un vaccin autre que HBVAX Pro® 5μg et immunoglobulines anti-HBs administrées simultanément en des points différentsp Deuxième et troisième
doses respectivement à 1 et 6 mois d’âgep Schéma en 4 doses (0-1-2-6 mois) pour les prématurés < 32 semaines ou de moins de 2kgp L’efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois par une recherche d’antigène HBs et d’anticorps anti-HBs,
au mieux un à quatre mois après la dernière dose vaccinale.
12 Sont exposés à un risque particulier les adolescents: a/ accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées ; b/ accueillis dans les institutions psychiatriques ; c/ ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ; d/ voyageurs ou résidents dans des pays de moyenne ou forte endémie (après évaluation des risques) ; e/ toxicomanes utilisant des drogues parentérales ; f/ susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ou de médicaments dérivés du sang (hémophiles, dialysés,insuffisants rénaux, etc.) ; g/ candidats à une greffe d’organe, de tissus ou de cellules ; h/ entourage d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs (famille vivant sous le même toit) ; i/ partenaires
sexuels d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de l’antigène HBs.
13 La vaccination est recommandée pour les personnes non vaccinées contacts d’un cas d’infection invasive à méningocoque C et pour les enfants (jusqu’à l’âge de 2 ans) ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-C5A ou aspléniques ;
selon le schéma suivant : pour les nourrissons entre l’âge de 2 mois et 1 an 2 doses à au moins 2 mois d’intervalle et 1 rappel entre 12 et 24 mois ; pour les personnes à partir de l’âge d’1 an : 1 dose.
14 La vaccination est recommandée, avec une dose du vaccin tétravalent conjugué, pour les personnes (à partir de l’âge de 2 ans) ayant un déficit en complément ou en properdine, recevant un traitement anti-C5A ou aspléniques.
15 Une dose complémentaire de vaccin pneumococcique conjugué est recommandée à 3 mois (avec un rappel entre 12 et 15 mois) pour les prématurés et les nourrissons à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque, (c’est-à-dire présentant l’une des
affections suivantes : asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; drépanocytose homozygote ; infection par le VIH ; déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur ou
une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d’organe ; cardiopathie congénitale cyanogène ; insuffisance cardiaque ; pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée) ;brèche ostéoméningée ; diabète).
16 Pour les enfants à risque de 24 à 59 mois (cfp ci-dessus note n°15) non préalablement vaccinés, la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué Pn13 à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué
17 À partir de l’âge de 5 ans sont considérés comme à risque élevé d’infections à pneumocoque les personnes atteintes de : a/ asplénie fonctionnelle ou splénectomie ; b/ drépanocytose homozygote ; c/ infection à VIH ; d/ syndrome néphrotique ; e/ insuffisance respiratoire; f/ insuffisance cardiaque ; g/ antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
18 Le schéma vaccinal est de 2 doses espacées de quatre à huit semaines ou de six à dix semaines selon le vaccin utilisé, quel que soit l’âge ; recommandé chez des enfants, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ou candidats receveurs d’une greffe d’organe.
19 La vaccination contre la varicelle chez une adolescente en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une
contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin
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Université de Lille 2
FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Année Universitaire 2011/2012
Nom : KERRAD
Prénom : Fatiha
Titre de la thèse : La vaccination en France : Craintes et polémiques
Mots-clés : Vaccination, France, craintes, polémiques, réticence, poliomyélite,
conservateurs, adjuvants, rotavirus, variole, rougeole, coqueluche, grippe H1N1,
papillomavirus, hépatite B, BCG.
Résumé : Une rapide promenade dans l’histoire de la vaccination nous montre que
l’invention du vaccin a permis de lutter contre des fléaux tel que la variole, le tétanos
la tuberculose ou la poliomyélite. On pourrait penser ainsi que la vaccination laissent
peu de place à la controverse. Mais depuis un certain nombre d’années, en France,
une certaine réticence s’est développée vis-à-vis de la vaccination liée la plupart du
temps à la crainte d’effets secondaires et à une remise en question de l’utilité des
vaccins. On a pu constater un véritable fiasco concernant la campagne de
vaccination de la grippe pandémique H1N1, que les couvertures vaccinales ROR,
hépatite B, coqueluche restent insuffisantes pour permettre de lutter efficacement
contre ces pathologies… Au vue de toutes ces observations, la vaccination apparaît
donc en France comme fragilisée et il importe donc d’en connaître les raisons.
Membres du jury :
Président : Monsieur DINE Thierry, Professeur des Universités de Pharmacie
Clinique, Praticien Hospitalier, Faculté de Pharmacie Lille 2.
Assesseur : Monsieur CARNOY Christophe, Maître de Conférences des Universités
en Immunologie, Faculté de Pharmacie Lille 2
Membre extérieur : Monsieur NUTTIN, Jean-François, pharmacien
