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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
La vascularisation artérielle du processus coracoïde
Par
Malinge Mathilde
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury : Pr. R. ROBERT
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2009-2010
UNIVERSITE DE NANTES
La vascularisation artérielle du processus coracoïde
Par
Malinge Mathilde
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury : Pr. R. ROBERT
Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Docteur Antoine Hamel
Pour ses conseils
Pour la qualité de son enseignement
A Monsieur le Docteur Olivier Hamel
Pour m’avoir proposé ce sujet original et intéressant
A Monsieur le Docteur Cappelli
Pour son aide et son attention
A Monsieur le Docteur Philippeau
Pour m’avoir permis d’assister à une de ses opérations
A Monsieur le Professeur Dupas
Pour son aimable accueil et sa disponibilité
Monsieur le Docteur Vincent
Pour le temps qu’il m’a consacré
Au personnel du service de radiologie
Pour leur amabilité et leur disponibilité
A Messieurs nos Professeurs d’Anatomie
Pour nous avoir fait découvrir cette matière et pour nous l’enseigner avec passion
A Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin
Pour leur patience, leurs conseils et leur bonne humeur
A mes collègues de master, et en particulier Marine,
Pour toutes ces heures au labo, que ne nous n’avons pas vu passer
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SOMMAIRE
1. INTRODUCTION 5
2. RAPPELS 6
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Ostéologie
2.1.2. Les muscles de l’épaule
2.1.2.1. Le muscle coraco-brachial
2.1.2.2. La courte portion du muscle biceps brachial
2.1.2.3. Le muscle petit pectoral
2.1.3. Les ligaments de l’épaule
2.1.4. Vascularisation
2.2. Rapports anatomiques
2.2.1. Rapports osseux
2.2.2. Rapports vasculo-nerveux
2.2.3. Rapports musculaires
2.3. Embryologie
2.3.1. Développement de la scapula
2.3.2. Mise en place de la circulation artérielle
3. MATERIEL ET METHODES 13
3.1. Dissections
3.1.1. Matériel
3.1.1.1. Sujets
3.1.1.2. Instruments
3.1.2. Méthodes
3.1.2.1. Dissection
3.1.2.2. Injection au latex
3.2. Diaphanisation
3.2.1. Matériel
3.2.1.1. Sujets
3.2.1.2. Instruments
3.2.2. Méthodes
3.2.2.1. Injection à l’encre de chine
3.2.2.2. Etapes de la diaphanisation
4. RESULTATS 16
4.1. Vascularisation extra-osseuse
4.1.1. Etude de l’artère axillaire dans la fosse axillaire
4.1.2. Etude de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale
4.1.3. Etude de l’artère supra-scapulaire
4.2. Vascularisation intra-osseuse : diaphanisation
4.2.1. Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal
4.2.2. Vascularisation intra-osseuse du segment vertical
4.3. Imagerie
5. DISCUSSION 30
5.1. L’instabilité antérieure chronique de l’épaule
5.2. La butée coracoïdienne
5.2.1. Les principales étapes
5.2.2. Les complications
6. CONCLUSION 32
7. BIBLIOGRAPHIE 33
Page | 5
1. INTRODUCTION
Le processus coracoïde est un relief osseux, attaché par une large base à la partie
supérieure du col de la scapula. Il donne insertion à plusieurs muscles et ligaments, ce qui en
fait un élément important de stabilisation du complexe articulaire de l'épaule. De par sa
situation anatomique, il est en contact étroit avec les éléments vasculaires et nerveux destinés
au membre supérieur.
La vascularisation artérielle de la scapula a été abondamment décrite. Elle est assurée par
le cercle artériel péri-scapulaire, dont les branches sont issues des artères sub-clavière et
axillaire.
Cependant la vascularisation artérielle propre du processus coracoïde est peu connue.
Celle-ci peut jouer un rôle dans les complications d’opération de butée coracoïdienne, se
traduisant notamment par une lyse voire une nécrose du greffon, parfois considérée comme
étant un facteur d’échec (récidive d’instabilité de l’épaule).
La vascularisation du processus coracoïde sera étudiée selon deux procédés :
premièrement, la vascularisation extra-osseuse sera mise en évidence par les dissections, et
deuxièmement la technique de diaphanisation permettra d’explorer la vascularisation intra-
osseuse.
Page | 6
2. RAPPELS
2.1. Anatomie Descriptive
2.1.1 Ostéologie
L'apophyse coracoïde est située sur la face supérieure du col de la scapula. Cette petite
saillie osseuse doit son nom à sa forme en bec de corbeau (ou doigt semi-fléchi). Elle présente
deux segments: un vertical et un horizontal, qui ont chacun deux faces et deux bords.
Le segment vertical s'implante sur le col de scapula par une large base; il est court et
se dirige en haut et en avant. Ses faces antérieure et postérieure sont lisses.
Son bord latéral donne insertion au ligament coraco-huméral.
Son bord médial permet l'insertion du ligament transverse supérieur de la scapula.
Le segment horizontal se dirige un peu en bas, en avant et en dehors.
Sur sa face supérieure s'insère le muscle petit pectoral et les ligaments trapezoïde et conoïde.
Sa face inférieure ne présente pas d’insertion, elle surplombe l’articulation gléno-humérale.
Sur son bord médial s'attachent le muscle petit pectoral dans sa partie moyenne, et les
ligaments coraco-claviculaires en arrière.
Au niveau du bord latéral se poursuit l'insertion du ligament coraco-huméral, et on trouve
l'insertion du ligament coraco-acromial au-dessus.
A la partie antérieure du segment horizontal, on trouve un sommet (ou apex) où
s'insère par un tendon commun le muscle coraco-brachial et la courte portion du muscle
biceps brachial.
MM
Fig 5 : zones d’insertion musculo-ligamentaire
2.1.2 Les muscles de l’épaule
L'apophyse coracoïde est le lieu d'insertion de trois muscles:
- le muscle coraco-brachial
- la courte portion du muscle biceps brachial
- le muscle petit pectoral
Courte portion du muscle
biceps brachial et muscle
coraco-brachial
Muscle petit pectoral
Ligaments acromio-
coracoïdien et coraco-
huméral
Ligament trapézoïde
Ligament conoïde
Ligament transverse
supérieur de la scapula
Haut Haut
Médial ut
Médial
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2.1.2.1. Le muscle coraco-brachial
Il s'agit du plus petit des trois muscles attachés à l'apophyse coracoïde. Il fait partie des
muscles de la couche profonde du bras.
Ce petit muscle allongé et aplati, a son insertion proximale au niveau du versant
médial du sommet de l'apophyse coracoïde. Elle se fait par un court tendon, commun à la
courte portion du muscle biceps brachial.
Situé sous le muscle pectoralis major, le muscle coraco-brachial se dirige ensuite vers le bas
et le dehors en avant du muscle sub-scapulaire, du muscle grand rond et du muscle grand
dorsal, puis sous le muscle biceps brachial, pour se terminer sur la face antéro-médiale de
l'humérus, à sa jonction tiers supérieur/deux tiers inférieurs par un court tendon, juste au
dessus de l'insertion du muscle brachialis.
C'est un muscle mono-articulaire, fléchisseur et adducteur de la gléno-humérale.
Sa vascularisation est assurée par des branches de l'artère brachiale.
2.1.2.2. La courte portion du muscle biceps brachial
Il s'agit du seul muscle de la couche superficielle du bras : il est situé en avant des muscles
coraco-brachial et brachialis. Ce muscle polyarticulaire est épais, fusiforme, et, est constitué
de deux portions: les chefs long et court du biceps brachial.
Le chef court a son insertion proximale au niveau de l'apex de l'apophyse
coracoïde. Elle se fait par un court tendon commun au muscle coraco-brachial.
Les deux faisceaux se réunissent au niveau de la partie moyenne du bras pour former le corps
musculaire charnu du muscle biceps brachial.
Le muscle biceps brachial s'insère distalement sur la tubérosité bicipitale du radius.
C'est un fléchisseur du coude et le meilleur supinateur du coude.
C'est également un élément de stabilité de l'articulation gléno-humérale.
Il est vascularisé par des branches de l'artère brachiale qui se situe à son bord médial.
2.1.2.3. Le muscle petit pectoral (pectoralis minor)
Le muscle petit pectoral est un muscle de la paroi thoracique situé sous le muscle
grand pectoral.
Il envoie 3 digitations tendineuses au niveau des arcs antérieurs des troisième,
quatrième et cinquième côtes près des cartilages sterno-costaux. Puis ses fibres se dirigent
vers le haut et le dehors, et un peu en arrière pour former un corps musculaire aplati, mince et
triangulaire, qui se poursuit par un tendon aplati s'insérant sur la portion horizontale de
l'apophyse coracoïde, sur sa face supérieure et son bord médial.
Le muscle petit pectoral est un inspirateur profond accessoire, un antépulseur, un
adducteur et un rotateur médial de la scapula.
Sa vascularisation provient d’une branche de l'artère thoraco-acromiale.
MM Fig 6 : Appareil musculaire
Processus coracoïde
Muscle petit pectoral Muscle deltoïde
récliné
Muscle coraco-brachial
Courte portion du
muscle biceps brachial
Haut Haut
Médial ut
Médial
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2.1.3. Les ligaments de l’épaule
Le processus coracoïde est le point d’attache de nombreux ligaments.
Les ligaments coraco-claviculaires sont au nombre de quatre:
- Le ligament trapézoïde
Il s’insère sur la moitié du bord médial du segment horizontal du processus coracoïde et sur sa
face supérieure. Il se dirige obliquement vers le haut et le dedans. Son bord postérieur est en
contact avec le ligament conoïde.
- Le ligament conoïde
Situé dans un plan frontal, il s’insère sur le bord médial et sur la face supérieure du processus
coracoïde en arrière du ligament trapézoïde.
- Le ligament coraco-claviculaire médial et le ligament coraco-claviculaire latéral qui
apparaissent comme étant de simples épaississements du fascia clavi-pectoral.
Les ligaments coraco-claviculaires jouent un rôle de coaptation de la clavicule sur l’acromion.
Un ligament relie le processus coracoïde à l’humérus :
- Le ligament coraco-huméral
Il s’insère au niveau du bord latéral du processus coracoïde, et se termine par deux faisceaux
sur le tubercule majeur et le tubercule mineur de l’humérus. Il joue un rôle de suspenseur de
la tête humérale.
Quatre ligaments sont propres à la scapula :
- Le ligament coraco-acromial
Cette lame fibreuse triangulaire s’étend du bord latéral du processus coracoïde jusqu’à la face
antéro-inférieure de l’acromion. Sa face inférieure passe en pont au dessus de l’articulation
gléno-humérale et des muscles péri-articulaires, dont elle est séparée par la bourse sub-
deltoïdienne.
- Le ligament transverse supérieur de la scapula (ou ligament coracoïdien)
Il forme le toit de l’incisure scapulaire, au bord médial du processus coracoïde, dans laquelle
passe le nerf supra-scapulaire.
- Le ligament coraco-glénoïdien
- Le ligament spino-glénoïdien
MM Fig 7 : Appareil ligamentaire
Ligament coraco-acromial
Ligament coraco-huméral
Ligament trapézoïde
Ligament conoïde
Ligament transverse
supérieur de la scapula
Haut Haut
Médial ut
Médial
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2. 1.4. Vascularisation
MM
Fig 8 : Artères sub-clavière et axillaire, et leurs branches
Le processus coracoïde est en rapport intime avec les éléments vasculo-nerveux
destinés au membre supérieur.
L’artère sub-clavière naît du tronc artériel brachiocéphalique à droite, et directement
de la crosse aortique à gauche. Elle donne 4 collatérales : l’artère vertébrale, l’artère
thoracique interne, le tronc thyro-bicervico-scapulaire qui donne les artères cervicales
ascendante et transverse, l’artère thyroïdienne inférieure et l’artère supra-scapulaire ; et
l’artère dorsale de la scapula.
L’artère axillaire, qui prolonge l’artère sub-clavière, naît à la face inférieure de la
clavicule. Oblique vers le bas et le dehors, elle devient artère brachiale en passant à la face
inférieure du muscle grand pectoral.
Elle est communément séparée en 3 portions : une première portion située au-dessus
du bord supérieur du petit pectoral; une deuxième portion placée derrière ce muscle; une
troisième portion sous-jacente au bord inférieur du muscle.
De la première portion de l’artère axillaire naît l’artère thoracique supérieure.
De la deuxième portion naît l’artère thoraco-acromiale et l’artère thoracique latérale.
L’artère thoraco-acromiale donne une branche thoracique médiale destinée aux muscles
pectoraux, et une branche acromiale latérale qui passe au-dessus du processus coracoïde et qui
vascularise l’articulation acromio-claviculaire et le muscle deltoïde.
De la troisième portion naît l’artère subscapulaire qui se divisera en artère circonflexe
de la scapula et en artère thoraco-dorsale, ainsi que les artères circonflexes antérieure et
postérieure de l’humérus.
Des artères petites thoraciques (artères thoraciques postérieures de Sappey), généralement
au nombre de deux à cinq, sont parfois décrites, notamment par BONNEL2 et PATURET
11.
Elles naissent au niveau de la deuxième portion de l’artère axillaire, et, descendent sur le plan
du muscle dentelé antérieur. Elles vascularisent la face postérieure des muscles pectoraux et
les muscles intercostaux.
L’artère supra-scapulaire, naissant du tronc thyro-bicervico-scapulaire, l’artère dorsale de
la scapula naissant de l’artère sub-clavière, et l’artère circonflexe de la scapula provenant de
la division de l’artère subscapulaire vont s’anastomoser pour former le cercle artériel péri-
scapulaire, suppléance en cas de thrombose axillaire.
Artère axillaire
111 : Première portion
222 : Deuxième portion
333 : Troisième portion
Artères circonflexes
antérieure et
postérieure
Artère subscapulaire
Artère supra-scapulaire
Artère thoracique supérieure
Artère thoraco-acromiale
Artère thoracique latérale
Artère sub-clavière
Haut Haut
Médial ut Médial
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2.2. Rapports anatomiques
2.2.1. Rapports osseux
MM Fig 1 : Vue antérieure du complexe articulaire de l’épaule
Le processus coracoïde est en rapport avec les différents éléments osseux du complexe
articulaire de l’épaule :
- Crânialement : la clavicule
- Latéralement : la tête humérale
- En arrière : l’acromion et l’épine de la scapula
MM Fig 2 : Vue postérieure de la scapula
Clavicule sectionnée
Processus coracoïde
Fosse subscapulaire
Acromion
Tête humérale
Glène
Col de la scapula Haut Haut
Médial ut
Médial
Incisure scapulaire
Haut Haut
Médial ut
Latéral
Acromion
Epine
Incisure
scapulaire
Fosse supra-
épineuse
Fosse infra-
épineuse
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2.2.2. Rapports vasculo-nerveux
Médialement, le processus coracoïde est en rapport étroit avec les éléments trophiques
destinés au membre supérieur.
Notamment avec les éléments du plexus brachial : le faisceau latéral, le nerf musculo-cutané,
ainsi qu’avec les vaisseaux axillaires, et leurs branches.
MM Fig 3 : Vue générale de la fosse axillaire
Au bord médial du processus coracoïde sont retrouvés les vaisseaux et nerf supra-scapulaires.
L’artère supra-scapulaire passe au dessus du ligament supérieur transverse de la scapula, puis
se dirige vers le muscle supra-épineux qu’elle vascularise.
MM
Fig 4 : Rapports musculaires et incisure scapulaire
2.2.3. Rapports musculaires
Le processus coracoïde a pour rapport inférieur: le muscle sub-scapulaire, qui s’insère
dans la fosse subscapulaire, puis qui se dirige vers le dehors pour s’insérer au niveau du
tubercule mineur de l’humérus. Son tendon constitue un rapport latéral du processus
coracoïde, tout comme le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial, qui a pour
insertion proximale le tubercule supra-glénoïdien.
Le muscle supra-épineux, qui s’insère dans la fosse supra-épineuse et qui se termine au niveau
du tubercule majeur de l’humérus, constitue un rapport postérieur.
Muscle supra-épineux
Nerf et artère
supra-scapulaires
Muscle
subscapulaire
Incisure scapulaire
Processus coracoïde
Faisceau latéral
du plexus brachial
Haut Haut
Médial ut
Médial
Nerf musculo-
cutané
Veine axillaire
Artère axillaire
Veine céphalique
Haut Haut
Médial ut
Médial
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2.3. Embryologie
2 .3.1. Développement de la scapula
Initialement : il y apparition d’un premier point d’ossification vers le milieu du deuxième
mois, dans la fosse infra-épineuse qui forme la majeure partie de l’os.
Secondairement vont apparaître huit à dix points complémentaires, deux pour la glène,
deux pour l’acromion, trois pour le processus coracoïde, un pour le bord médial, un pour
l’angle inférieur et un pour le bord postérieur de l’épine.
Le processus coracoïde se soude au corps de la scapula entre 17 et 18 ans, l’acromion de 17 à
20 ans, la glène de 19 à 20 ans, enfin l’angle inférieur, le bord spinal et le bord postérieur de
l’épine s’unissent au corps de l’os entre 20 et 28 ans.
2.3.2. Mise en place de la circulation artérielle
D’origine mésodermique, le système circulatoire participe activement à
l’organogenèse des membres. Celle-ci débute au cours de la 4ème semaine de développement,
et, est suivie à la 5ème semaine de la constitution des vaisseaux après fusion des aortes dorsales
primitives au-delà du 6ème arc aortique et formation des artères inter segmentaires.
L’axe artériel du membre supérieur : l’artère axiale, est issue de la branche latérale de la 7ème
artère segmentaire cervicale. L’artère axiale est notamment à l’origine des artères sub-
clavière, axillaire et brachiale.
Fig 9 : Portion céphalique d’un embryon
MM
Haut Haut
Médial ut
Avant
C7
Page | 13
3. MATERIEL ET METHODES
3.1. Dissections
3.1.1. Matériel
3.1.1.1. Sujets
- Frais n°1 – femme de 79 ans – épaule droite
- Frais n°2 – homme de 78 ans – épaule droite
3.1.1.2. Instruments
- manche de bistouri n°4 et lame 23
- pinces à disséquer
- pince-gouge
- ciseaux
- matériel pour injection : cathéter, seringue, latex (60cc)
3.1.2. Méthodes
3.1.2.1. Dissection
Sujet n°1 : Il est placé en décubitus dorsal. Nous réalisons une incision cutanée
longeant le sternum puis la clavicule depuis l’articulation sterno-claviculaire, jusqu’à
l’articulaire acromio-claviculaire. La peau est ensuite réclinée et la dissection est réalisée plan
par plan.
3.1.2.2. Injection au latex
Chez le sujet n°2 : mise en évidence de la vascularisation artérielle par injection de
latex dans l’artère brachiale.
Le sujet est placé en décubitus dorsal. Une incision suivant le bord antérieur du muscle
sterno-cléido-mastoïdien est réalisée, le paquet jugulo-carotidien est visible en profondeur au
niveau de son bord médial. L’artère carotide commune droite est longée jusqu’à sa naissance
au niveau du tronc artériel brachiocéphalique droit d’où provient également l’artère sub-
clavière droite, qui est alors ligaturée à son origine.
Nous réalisons une incision au niveau de la face antéro-interne de la partie supérieure du bras.
Au bord médial du muscle biceps brachial se trouve l’artère brachiale dans laquelle est fixé un
cathéter. L’artère brachiale est ligaturée dans sa portion moyenne et, est injectée avec le
mélange.
Sur ces pièces, nous recherchons d’éventuelles contributions dans la vascularisation du
processus coracoïde : de l’artère axillaire, de la branche acromiale de l’artère thoraco-
acromiale, ainsi que de l’artère supra-scapulaire.
Page | 14
3.2. Diaphanisation
3.2.1. Matériel
3.2.1.1. Sujets
- Frais n°2 – homme de 78 ans – épaule gauche
3.2.1.2. Instruments
- manche de bistouri n°4 et lame 23
- pinces à disséquer
- ciseaux
- cathéter
- encre de chine, gélatine et eau
- acide chlorhydrique à 10%
- eau oxygénée à 30 volumes
- alcool à 40°, 50°, 70°, 95°
- toluène
- minium
3.2.2. Méthodes
3.2.2.1. Injection à l’encre de chine
L’artère brachiale est injectée selon le même procédé que l’injection au latex avec une
solution d’eau, d’encre de chine, de gélatine et de minium.
On porte à ébullition le mélange que l’on laisse refroidir à température ambiante. La
solution est ensuite injectée dans le cathéter fixé dans l’artère brachiale. L’injection doit être
douce et progressive pour de ne pas faire éclater les vaisseaux intra-osseux.
La pièce prend alors une coloration noirâtre. Elle est ensuite conservée au froid.
Le minium est un pigment radio-opaque, utilisé ici pour permettre des radiographies, mettant
en évidence la trame vasculaire. Une fois les radiographies réalisées, une partie de la scapula,
comportant le processus coracoïde et la glène, est prélevée, et la première étape de la
diaphanisation peut débuter.
Page | 15
3.2.2.2. Etapes de la diaphanisation
La fixation
La pièce est fixée dans une solution de formol à 10% pendant 4 jours.
La décalcification
Nous plaçons la pièce dans une solution d’acide chlorhydrique à 10%. La surveillance de la
décalcification s’effectue en piquant délicatement l’os avec une fine aiguille. La durée des
bains varie d’une pièce à l’autre. Dans notre cas, l’aiguille a traversé la pièce de part en part
au bout de 8 jours.
Le rinçage
La pièce est rincée à l’eau pendant 5 minutes pour éliminer l’acide résiduel.
Le blanchiment
La pièce est placée dans un bain d’eau oxygénée (peroxyde d’hydrogène) à 30 volumes
pendant 10 jours, renouvelé tous les deux jours.
Le second rinçage
Un second rinçage d’une durée de 48h est réalisée pour éliminée l’eau oxygénée.
La déshydratation
La pièce est placée dans des bains d’alcool successifs de concentration progressivement
croissante : 50°, 60°, 80°, 95°. Un bain dure 48h en moyenne. La déshydratation de la pièce
est jugée complète si le degré d’alcool du dernier bain reste fixé à ~95°.
Le dégraissage
La pièce est dégraissée dans un bain de toluène pendant environ 8 jours, jusqu’à obtenir une
bonne visualisation par transparence des vaisseaux intra-osseux injectés à l’encre de chine. Le
bain n’est pas renouvelé au cours des 8 jours durant lesquels la pièce durcit de façon notable.
Elimination des bulles d’air
Les bulles d’air résiduelles sont éliminées par aspiration à l’aide d’une aiguille fine.
Page | 16
4. RESULTATS
4.1 Vascularisation extra-osseuse
4.1.1 Etude de l’artère axillaire dans la fosse axillaire
Fig 10 : Deuxième portion de l’artère axillaire dans la fosse axillaire (pièce injectée)
L’artère thoraco-acromiale naît à la partie crâniale du muscle petit pectoral. Elle se
divise en deux branches : une branche thoracique médiale se distribuant aux muscles
pectoraux ; et une branche acromiale latérale qui se dirige vers la région deltoïdienne en
passant au dessus du processus coracoïde.
Une artère petite thoracique naît du bord médial de l’artère axillaire et se termine à la
face inférieure du muscle petit pectoral.
L’artère subscapulaire naît de la deuxième portion de l’artère axillaire (ROUVIERE14
situe sa naissance au niveau de la troisième portion), à sa face inférieure, au même niveau que
l’artère thoraco-acromiale. Elle se dirige vers le bas et se divise en artère circonflexe
scapulaire et en artère thoraco-dorsale.
Muscle grand pectoral recliné
Artère axillaire
Artère thoraco-acromiale
Artère subscapulaire
Processus coracoïde
Muscle petit
pectoral sectionné
Tendon commun
des muscles
coraco-brachial et
de la courte portion
du biceps brachial
Haut Haut
Médial ut
Médial
Artère petite thoracique
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Fig 11 : Mise en évidence d’une artère se terminant dans le processus coracoïde
(pièce injectée)
Le muscle petit pectoral a été sectionné au niveau de son insertion coracoïdienne. Le
tendon commun du muscle coraco-brachial et de la courte portion du muscle biceps brachial a
également été sectionné à ce niveau.
Au niveau de la seconde portion de l’artère axillaire, sous le faisceau latéral du plexus
brachial, peu après l’émergence de l’artère thoraco-acromiale, naît une artère se dirigeant vers
le haut et le dehors. Elle longe la face supérieure du muscle subscapulaire, et, se termine au
niveau du segment horizontal du processus coracoïde, à son bord médial. Elle ne donne pas de
branche sur son trajet.
Haut Haut
Médial ut
Médial
Processus
coracoïde
Muscle
deltoïde
Artère axillaire
Branche de l’artère
axillaire
Muscle subscapulaire
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Fig 12 : Mise en évidence d’une artère se terminant dans le processus coracoïde
(pièce non injectée)
Une artère similaire est retrouvée sur la pièce non injectée : elle naît peu après la
naissance de l’artère thoraco-acromiale, à la face postéro-latérale de l’artère axillaire. Elle se
dirige vers le haut et le dehors sur le muscle subscapulaire, auquel elle donne deux branches
avant de se terminer au niveau du segment horizontal du processus coracoïde, à son bord
médial. Sur cette pièce, une veine satellite, naissant directement de la veine axillaire a été
retrouvée, mais reséquée pour mettre en valeur le trajet de l’artère homologue.
Haut Haut
Médial ut
Médial
Artère axillaire
Artère thoraco-acromiale
Muscle petit pectoral
sectionné et récliné
Processus coracoïde
Branche de l’artère
axillaire
Branches pour le
muscle subscapulaire
Muscle subscapulaire
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4.1.2. Etude de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale
Fix 13 : Branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale (pièce non injectée)
L’artère thoraco-acromiale naît à la partie crâniale du muscle petit pectoral. Elle se
divise en une branche thoracique médiale et une branche acromiale qui se dirige vers le haut
et le dehors.
La branche acromiale donne une branche pour la partie proximale du muscle petit
pectoral, puis passe au dessus du processus coracoïde sans lui donner de branche, elle envoie
une collatérale qui pénètre dans le ligament coraco-acromial au niveau de son insertion
coracoïdienne, et, elle se termine au niveau de l’articulation acromio-claviculaire.
La branche acromiale issue de la veine thoraco-acromiale est satellite de l’artère.
Artère thoraco-
acromiale
Branche acromiale
Branche acromiale
de la veine thoraco-
acromiale
Ligament
coraco-acromial
Processus coracoïde
Passage de l’artère
dans le ligament
Branche pour le
muscle petit
pectoral
Haut Haut
Médial ut
Médial
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Fig 14 : Passage de la collatérale de la branche acromiale dans le ligament coraco-acromial
(pièce injectée)
La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale suit le même trajet sur cette pièce :
elle passe au dessus du processus coracoïde sans lui donner de branche ; elle envoie une
collatérale qui pénètre dans le ligament coraco-acromial au niveau de son insertion
coracoïdienne. La branche acromiale se poursuit jusqu’à l’articulation acromio-claviculaire en
donnant des branches au muscle deltoïde.
Arrière
Médial
Muscle
deltoïde
Tête humérale
Passage de l’artère
dans le ligament
Branche acromiale de
l’artère thoraco-acromiale
Processus coracoïde
Ligament
coraco-acromial
Tendon commun
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Fig 15 : Portion terminale de la collatérale de la branche acromiale située
sous le ligament coraco-acromial (pièce injectée)
La résection du ligament coraco-acromial met en évidence la partie terminale de la
collatérale, issue de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale, qui le traverse donc
de part et d’autre, avant de se diriger en dedans vers le segment horizontal du processus
coracoïde, au niveau de son bord latéral.
MM
Fig 16 : Passage de la collatérale de la branche acromiale dans le ligament coraco-acromial
Haut Haut
Médial ut
Médial
Processus coracoïde
Clavicule sectionnée
Portion terminale
de la collatérale de la
branche acromiale
Haut Haut
Médial ut
Médial
Artère thoraco-acromiale
Branche acromiale
Ligament
coraco-acromial
Processus coracoïde
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4.1.3. Etude de l’artère supra-scapulaire
Fig 17 : Naissance et trajet de l’artère supra-scapulaire (pièce injectée)
La clavicule a été sectionnée et le muscle omo-hyoïdien réséqué.
Le tronc thyro-bicervico-scapulaire émerge de l’artère sub-clavière au niveau de la
partie crâniale du tendon du muscle scalène antérieur. Il donne naissance à l’artère supra-
scapulaire, à l’artère cervicale transverse et aux artères cervicale antérieure et thyroïdienne
inférieure.
L’artère supra-scapulaire se dirige en suite vers le dehors, passe en arrière du ventre
inférieur du muscle omo-hyoïdien, passe au dessus du ligament transverse supérieur de la
scapula, contourne la face postérieure du segment vertical du processus coracoïde et se divise
à ce niveau.
Nerf supra-
scapulaire
Muscle
supra-épineux
Processus
coracoïde Artère supra-
scapulaire
Artère thoracique
interne
Artère sub-clavière
Tronc thyro-
bicervico-scapulaire
Artère carotide commune
Artère cervicale
transverse
Haut Haut
Médial u
t
Médial
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Fig 18 : Vue supérieure du processus coracoïde et artère supra-scapulaire
L’artère supra-scapulaire se divise au dessus du ligament transverse supérieur de la
scapula, en une branche sus-jacente au muscle supra-épineux, qui se distribue à ce muscle ; et
une branche qui s’accole à la face postérieure de la portion verticale du processus coracoïde.
Haut
Médial
Acromion
Processus
coracoïde
Branche pour le
muscle supra-épineux
Artère supra-
scapulaire
Nerf supra-
scapulaire
Page | 24
Fig 19 : Echancrure scapulaire
La branche sous-jacente au muscle supra-épineux longe la face postérieure du
processus coracoïde sans lui donner de branche. Elle se termine au niveau de la face
postérieure du col de la scapula. La branche sus-jacente se poursuit jusque dans la fosse infra-
épineuse où elle s’anastomose avec une branche de l’artère circonflexe de la scapula.
Fig 20 : Foramens nourriciers
Des foramens nourriciers (permettant le passage d’éléments trophiques) sont mis en évidence
dans la fosse supra-épineuse, dont un à proximité de la base du processus coracoïde.
Ligament transverse
supérieur de la scapula
Acromion
Fosse supra-épineuse
Nerf supra-scapulaire
Artère supra-scapulaire
Epine
Muscles infra-
épineux et petit rond
Haut
Latéral
Processus coracoïde
Foramens
nourriciers
Processus coracoïde
Haut
Latéral
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4.2. Vascularisation intra-osseuse : diaphanisation
La pièce diaphanisée est issue d’une scapula gauche :
Elle comprend le processus coracoïde et la glène de la scapula.
Fig 21 : Vue antérieure de l’ensemble de la pièce diaphanisée
Haut
Latéral
Processus
coracoïde
Glène
Incisure
scapulaire
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4.2.1. Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal
Fig 22 : Vascularisation intra-osseuse du segment horizontal
On observe un réseau vasculaire développé au niveau de la deuxième moitié du segment
horizontal du processus coracoïde :
- Notamment et surtout, au niveau de sa face supérieure et de son bord médial.
Ce réseau peut avoir deux origines : il peut s’agir de la vascularisation apportée par le
muscle petit pectoral qui s’insère à ce niveau, ou alors de la vascularisation issue
d’une branche provenant directement de l’artère axillaire, comme celle retrouvée
précédemment dans nos dissections.
Il est possible que ce soit une association des deux.
- Des vaisseaux injectés sont également visibles au niveau de l’apex, lieu d’insertion du
tendon commun de la courte portion du muscle biceps brachial et du muscle coraco-
brachial. La vascularisation du sommet du processus coracoïde est donc probablement
apportée par ces deux muscles.
- Quelques rameaux intra-osseux sont visibles au niveau du bord latéral.
En tenant compte des dissections : ils peuvent provenir d’une artériole issue de la
branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale (après avoir traversé le ligament
coraco-acromial qui s’insère à ce niveau).
Peu de rameaux intra osseux sont visibles dans la première moitié du segment horizontal.
Rameaux apicaux
Rameaux au niveau
du bord latéral
Rameaux au niveau
de la face supérieure
et du bord médial
Haut
Latéral
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4.2.2. Vascularisation intra-osseuse du segment vertical
Nous avons remarqué sur nos dissections la présence de foramens nourriciers, notamment
au niveau de la base du processus coracoïde. ABRASSART1 décrit le passage de rameaux
issus de l’artère supra-scapulaire dans ces foramens qui sont constants.
- La base de la portion verticale reçoit de nombreux rameaux, dont l’origine est l’artère
supra-scapulaire (après le passage dans le foramen nourricier).
Fig 23 : Vue postérieure de la pièce diaphanisée
glène
Processus coracoïde
Tranche de
section de
l’épine
Foramen nourricier
Rameau issu de
l’artère supra-
scapulaire
Base du processus
coracoïde
Haut
Médial
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Fig 24 : Vascularisation intra-osseuse du segment vertical
La vascularisation de la base du processus coracoïde semble donc être assurée par des
rameaux issus de l’artère supra-scapulaire après leur passage dans les foramens nourriciers,
situés dans la fosse supra-épineuse.
Rameaux issus de
l’artère supra-scapulaire
Haut
Latéral
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4.3. Imagerie
Fig 25 : Radiographie d’une épaule injectée au minium
L’injection à l’encre de chine du sujet n°2 a été couplée à l’injection de minium,
produit radio-opaque, qui permet la visualisation de la trame vasculaire à la radio.
Fig 26 : Trame Vasculaire au niveau du processus coracoïde
Cette radiographie met en évidence la richesse vasculaire de la région coracoïdienne, sans
pour autant mettre en valeur la vascularisation propre du processus coracoïde.
Artère supra-
scapulaire
Artère
axillaire
Haut
Latéral
Haut
Latéral
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5. DISCUSSION
5.1. L’instabilité antérieure chronique de l’épaule
L’instabilité antérieure chronique de l’épaule, conséquence d’une hyperlaxité, est une
pathologie rencontrée de plus en plus fréquemment du fait de l’augmentation de la pratique
sportive. Le diagnostic est aisément posé en cas de luxations récidivantes.
Il s’agit d’une lésion le plus souvent chirurgicale, surtout lorsqu’elle entraine une gêne
fonctionnelle. Deux techniques sont alors proposées : la réparation arthroscopique et la butée
coracoïdienne.
Plusieurs techniques de butée coracoïdienne sont répertoriées et pratiquées, la plus célèbre
étant la technique de Latarjet-Patte, qui connait de nombreuses variantes.
5.2. La Butée coracoïdienne :
5.2.1. Les principales étapes
La voie d’abord deltopectorale est la voie habituelle de la chirurgie à ciel ouvert de
l’instabilité antérieure de l’épaule. La branche horizontale du processus coracoïde est exposée et,
l’hémostase de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale est réalisée.
La branche horizontale est libérée en dedans de l’insertion du muscle petit pectoral; selon
BURKHART3 la forme de la surface médiale convient habituellement le mieux à la forme du
rebord antéro-inférieur de la glène où le greffon sera placé. En dehors, le ligament coraco-
acromial est sectionné, de sorte que 1 centimètre de ligament reste inséré à la butée. L’ostéotomie
est effectuée à la scie, permettant d’emporter en biseau toute la portion horizontale et une partie
de la corticale antérieure de la portion verticale.
Ensuite, le muscle subscapulaire est dissocié : en zone charnue, à la jonction des deux tiers
supérieurs et du tiers inférieur. Après repérage du rebord antérieur de la glène, on incise verticalement la capsule en regard.
La butée est insérée dans l’espace dissocié. Une vis malléolaire à prise corticale postérieure
permet sa fixation.
On suture, par trois points séparés de fil résorbable, le reliquat de ligament coraco-acromial
au lambeau capsulaire externe.
Fig 27 : Principales étapes de la réalisation d’une butée coracoïdienne
5.2.2. Les complications
Les échecs de la stabilisation chirurgicale de l’épaule, se traduisant par des récidives
de luxation, sont peu fréquents.
Des complications peuvent néanmoins survenir comme une fracture, une pseudarthrose, une
lyse voire une nécrose du greffon.
Il est possible que des phénomènes vasculaires ischémiques soient impliqués.
Prélèvement de la
butée à la jonction
des deux segments
du processus
coracoïde.
Section du ligament
coraco-acromial en son
milieu.
Le muscle petit pectoral
est sectionné à son
origine.
Butée positionnée au
niveau du rebord antéro-
inférieur de la glène.
Le reliquat du ligament
coraco-acromial est suturé
à la capsule.
Fixation de la
butée par deux
vis.
MM
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Selon MEHERZI9, la nécrose de la butée est favorisée par une ischémie du greffon, qui
peut être secondaire à plusieurs facteurs comme un conflit avec le matériel d’ostéosynthèse, une
sollicitation importante de la butée avec un conflit avec la tête humérale, ou encore à l’arthrose:
une tête humérale dégénérative exerce un effet d’abrasion sur la butée et sur le tendon du coraco-
biceps qui joue un rôle dans la vascularisation de la butée.
La nécrose commence au niveau de la partie proximale du greffon, c’est-à-dire du côté du
tendon commun du coraco-biceps, puis tout autour de la vis et enfin au niveau de la moitié distale
dont la vascularisation est assurée, à ce niveau, par la fusion avec la glène.
L’apparition de la nécrose est tardive (délai d’environ un an) qui peut être expliqué par la faible
sollicitation du transplant au cours de la première année.
Après ce délai, la rotation externe exerce un effet de compression sur la butée et un effet
d’étirement sur sa vascularisation (tendon commun du coraco-biceps).
Fig 28 : Photos réalisées lors d’une opération de butée coracoïdienne (Dr Philippeau)
- Le muscle petit pectoral a été libéré de son insertion coracoïdienne.
- L’hémostase de la branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale a été réalisée.
- Des vaisseaux se trouvant sous le muscle petit pectoral, et se terminant au niveau du
segment horizontal du processus coracoïde sont mis en évidence (fig 28). Ils seront
sacrifiés au cours de l’opération.
De par leur situation, ces vaisseaux rappellent ceux identifiés sur les dissections, comme
étant des branches directement issues des vaisseaux axillaires et se terminant au niveau du
bord médial du segment horizontal du processus coracoïde.
Ces trois actes auront des conséquences délétères sur la vascularisation du greffon.
Aussi, le tendon du coraco-biceps, reste la source principale de vascularisation du greffon.
L’intérêt clinique de l’étude de la vascularisation artérielle du processus coracoïde est
important pour une meilleure compréhension des phénomènes de nécrose et de lyse de la butée.
Les conséquences fonctionnelles qui en découlent sont rares, mais leur présence conduit souvent à
une reprise chirurgicale.
Processus
coracoïde
Haut Haut
Médial ut
Médial
Tendon
du coraco-
biceps
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6. CONCLUSION
La vascularisation du processus coracoïde semble donc avoir plusieurs sources :
- Une branche issue de la face latérale de la seconde portion de l’artère axillaire, qui se
termine au niveau du bord médial du segment horizontal du processus coracoïde, et
qui, dans une de nos dissections envoie des branches au muscle subscapulaire sous-
jacent.
Cette branche peut correspondre à une artère petite thoracique (artère thoracique postérieure
de Sappey).
On peut également faire un rapprochement avec les travaux de HUELKE6, qui décrit :
l’existence de petites artères innommées, qui vascularisent notamment le muscle sub-
scapulaire et le tendon commun du muscle coraco-brachial et de la courte portion du muscle
biceps brachial près de son insertion coracoïdienne; ainsi que l’existence d’une artère qu’il
retrouve fréquemment dans ses travaux (86%) et qu’il nomme « artère sub-scapulaire
supérieure » qui prend en charge le muscle sub-scapulaire.
- La branche acromiale de l’artère thoraco-acromiale qui, après avoir croisé la face
supérieure du processus coracoïde sans lui donner de branche, envoie une collatérale
qui traverse le ligament coraco-acromial avant de pénétrer dans le processus coracoïde
au niveau du bord latéral du segment horizontal.
L’existence d’artérioles traversant le ligament coraco-acromial a été, précédemment rapportée
par YEPES18
. Cependant, dans ses travaux, les artérioles se terminent au niveau de la bourse
sub-deltoïdienne, de la membrane synoviale et sur le bord antérieur de l’acromion.
- Une partie de la vascularisation du segment horizontal du processus coracoïde semble
être, d’après la diaphanisation, issue des muscles qui s’insèrent dessus :
Le petit pectoral médialement et à sa face supérieure, et le tendon commun de la
courte portion du muscle biceps brachial et du muscle coraco-brachial à son sommet.
- La diaphanisation met en évidence le trajet intra-osseux de branches issues de l’artère
supra-scapulaire. Ces branches se dirigent vers la base du processus coracoïde, et se
divisent en multiples rameaux pour le segment vertical du processus coracoïde.
La vascularisation du processus coracoïde a donc plusieurs origines. Lors d’une opération
de butée coracoïdienne, il y a de nombreux sacrifices vasculaires et seuls les muscles coraco-
brachial et biceps brachial (courte portion) sont susceptibles de contribuer à la vascularisation
du greffon. La rééducation post-opératoire doit être douce et progressive, sans rotation externe
dans un premier temps, pour ne pas exercer un effet d’étirement sur la vascularisation du
greffon et ainsi entraîner des complications (nécrose de la butée).
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7. BIBLIOGRAPHIE
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