L’AVC: une maladie circulatoiretrop fréquente

Forum Romand FSC des Groupes de Maintenance Cardio-VasculairePayerne, 16 mars 2019

Patrik Michel, Professeur associéMédecin Chef, Centre Cérébrovasculaire

Service de Neurologie, DNC

CentreCérébrovasculaire

L’AVC: une maladie circulatoireMenu

AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention

C’est quoi un AVC (accident vasculaire cérébral) ?

AVC = durée > 24 heureset/ou lésion à l’imagerie

AIT = durée < 24 heuressans lésion à l’imagerie

2019

Dysfonctionnement cérébral aigu d’origine vasculaire

HERGE « l’ìle noire », 1946

Hémorragique = rupture d’un vaisseau dans le crâne 20%Ischémique = obstruction par thrombus (caillot) 80%

AVC = une maladie circulatoire

Global Coalition of Circulatory Health. White Paper 2018

Décès globalementet évolution entre 1990 - 2010

Murray NEJM 2013

GBD 2016 DALYs and HALE Collaborators, Lancet 2016

Handicape globalementDALYS (disability-adjusted life-years) over time

201620061990

Global stroke incidenceAge standardized per 100’000 person-years, 2010

Feigin, Lancet 2014

Réseau AVC Suisse RomandeN = 1.5 mio.: ~ 3’000 AVC et ~ 800 AIT/année

Meyer Swiss Med Weekly 2009; et site www.bafs.ch

• 3 Centres cérébrovasculaires

• 6 Unitéscérébrovasculaires

Puis-je connaître mon risque d’AVC et IM ?Echelles de risque de l’OMS

et SCORE IM & AVC« Stroke

Riskometer »

Feigin et al.Int J Stroke 2014

Facteurs de risque de l’AVC & IM

INTERHEARTINTERSTROKE / O’Donnell Lancet 2010 and 2016

Trai

tabl

es

Age Génétique (Sexe)

Swiss Heart Foundation

Hypertension Tabagisme Obésité, sédentarisme Diabète / prédiabète Dyslipidémie Régime (y.i. sodium, sucre, ...) Surconsommation d’alcool Facteurs psychosociaux / stress AVC: Maladies cardiaques (FA etc.)

Non

-m

odifi

able

s

L’AVC: une maladie circulatoireMenu

AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention

Swiss Heart Foundation

Le stress chronique cause des IM ?

INTERHEART Rosengren Lancet 2004

Prob

abilit

é d’

in IM 100%

0 %

50%

Stress général (travail ± domicile)

45%

Stress périodique Stress permanent

117%

Le stress aigu cause des IM ?

Swiss Heart Foundation

Wilbert-Lampen NEJM 2008

Matches de foot

Henderson Stroke 2013

Le stress chronique cause des AVC ?

Pro

babi

lité

d’un

AV

C

Niveau de stress subjectif & objectif combiné

Christakis, NEJM 2006

Le stress aigu cause des AVC ?

Stroke in men following hospitalisation of wife

Stro

ke p

roba

bilit

y

days

Un AVC (avc stress aigu) peut causer une maladie cardiaque ?

OUI. • AVC catécholamines, cortisol ↑ Ce stress aigu peut déclencher .... Fibrillation auriculaire Syndrome coronarien aigu / IM Cardiopathie de Takotsubo Mort subite

Kumar Lancet Neurology 2010

Swiss Heart Foundation

Ventricule gaucheDilatation apicale

Templin NEJM 2015

L’AVC: une maladie circulatoireMenu

AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention

Le bilan de l’AVC ischémique

1. Caillot de sang

2. Arrêt/diminution de la circulation

3. Manque d’oxygène/sucre dans le cerveau symptômes neurologiques

1. Caillot se forme dans une artère du cerveau

2. Plaque / rétrécissements des artères de la nuque

3. Caillot se forme dans le cœur

Mumenthaler, MattleThieme 2002

Le bilan de l’AVC ischémique Chercher la source du caillot

Source cardiaque du caillot la plus fréquente : fibrillation auriculaire = une arrythmie

Contraction irrégulière de l’oreillette Formation de caillots Les caillots se déplacent vers le cerveau AVC

Autre cause cardiaque d’AVC (plus rare) Foramen ovale perméable (PFO) = petit «trou»

Même si 25% de la population a un FOP, seulement ~ 3% de tous les AVC sont dus au FOP1

Mécanisme de l’AVC : Formation des (petits) caillots dans les veines

périphériquesEn arrivant dans le cœur (droit): Passage à travers le FOP AVC

1. ASTRAL : Michel & Ntaios, Stroke 20102. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018

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AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention

CentreCérébro-Vasculaire

CMSUCommission pour les Mesures Sanitaires d’Urgence

144 « Filière thrombolyse AVC Vaud »

Pourquoi l’AVC est une telle urgence ? L’efficacité dépend de la rapidité du ttt

Délai début au traitement3 h 4 h 6 h

Odd

s ra

tiofo

rgoo

dou

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e(m

RS

0-1

at90

day

s)

2 h 5 h

Emberson/STTC Lancet 2004; Saver/HERMES JAMA 2016.

1.0

2.0

3.0

8 heures7 h

5.0 &Thrombectomie< 8 heures

Thrombolyse < 4.5 heures

Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans

CT perfusion à 1h 45min.

IPP 962054

Angio-CT: Occlusion artère c. moyenne

et carotide distale

Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans

CT perfusion à 1h 45min.

IPP 962054

Angio-CT: Occlusion artère c. moyenne

et carotide distale

Comment marche la thrombectomie ?

Animation © by CovidienVidéo youtube: www.youtube.com/watch?v=zlQ0E29rB3k

Exemple TIV ThrombectomieMme J.G. 71 ans

CT à 24 heures:Très petite lésion

Perfusion-CT:Menace importante

IPP 962054

RAD à 100%

Revascularisations aiguës pour AVC pour AVC ischémique au CHUV

Source: P. Michel / A. Eskandari

n

Early pure EVT

Early pure IVT

Early IVT & EVT combined

Late IVT

Late EVT

«Early IVT»: < 3h before 10/2008, < 4.5h since. «Early EVT»: < 6h before 5/2017, < 8h sinceNot counted: IVT for stroke mimics; EVT attempted but acces problems/already recanalized

0

50

100

150

200

250

300 260

AVC/AIT : Prise en charge hospitalière selon itinéraire cliniques au

Patient avec suspicion d’AVCarrivant au Centre Cérébrovasculaire CHUV

Surveillance clinique et traitement

NeuroradiologieExamens en urgence

Sortie du Centre Cérébrovasculaire CHUV

InvestigationsInitiation prévention secondaire

Phase préhospitalière & Urgences

Evaluation clinique aiguë

Surveillance paraclinique et traitement

Evaluation et neurorééducation précoce

OrientationPlanification sortie

Dia

gnos

tic &

Sur

veill

ance

Prise en charge des AVC dans «Stroke Unit»

Insuline intraveineusepour sure ↑

Mobilisation sur 12-24h Eviter thromboses

(compressions pneumat.)

Traiter la fièvre et inections

Gestion de la déglutitionet nutrition

Gestion aiguëde la tension

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AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention

Handicap séquellaire après AVC Mesuré par le « Score du Dr Rankin »

Rankin Scott Med J 1957

Death (Rankin score 6)

No handicap (Rankin 0-1)

Minor handicap (Rankin 2)

Moderate handicap (Rankin 3-4)

Bedridden (Rankin 5)

Séquelles subjectives de l’AVC « Checklist post-AVC »

Cognition Humeur Fatigue Communication Relation avec famille

Activités vie quotidienne Mobilité, spasticité Douleur Incontinence Autres déficits Prévention 2°

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AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : médicaments

Comment diluer le sangaprès AVC et AIT ischémique ?

Anticoagulation (Sintrom, Eliquis, etc.)pour AVC sur source cardiaque

Musée OlympiqueLausanne

Antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel)pour tous les autres AVC ischémiques Clopidogrel un peu plus efficace que l’aspirine cardio

Athérosclérose

Prévention d’AVC lors de fibrillation auriculaire par l’anticoagulation

Anti-Vitamine-K- Sintrom- Marcoumar

Meta-analysis: Ruff Lancet 2014

Anticoagulants oraux directs

Surtout si ....• Valve mécanique• Insuffisance rénale

Prévention médicamenteusepour tous les AVC et IM

« Hygiène artérielle »

Traiter diabète viser HbA1c < 6.0 Traiter hypertension viser < 130 / 80 si patient < 65 ans Traiter hyperlipidémie viser Cholésterol LDL < 1.8

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AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : interventions

Sténose carotidienneet endartérectomie

Sténose sérrée et récemmentsymptomatique

Opérer dans les 3-7 jours

Sténose carotidienne aymptomatique ö Bénéfice mineur ou absent grâce aux traitements par

style de vie et les médicaments Intervention proposée rarement

Checkliste

Stenose carotidienne symptomatiqueEndarterectomie ou stenting ?

Des grandes études montrent :L’endarterectomie est un moins risqué que le stenting, surtout pour les patients > 70 ans

Foramen ovale perméable (FOP)est une cause rare d’AVC

~ 3% de tous les AVC ischémiques sont due au FOP, souvent chez les jeunes 1

1. ASTRAL : Michel Stroke 20102. Meta-analysis 5 RCTs: Ntaios & Michel, Stroke 2018

Fermeture mécanique du FOP chez patients très bien sélectionnés (jeunes, pas d’autres causes de l‘AVC) réduit le risque de récurrence par ~ 50% 2

PFO closure: Gore® occluder

Gore: https://youtu.be/t7SEy0MiYNk0.13

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AVC: une maladie circulatoire fréquente Interaction cœur-cerveau, stress AVC: mécanismes et facteurs de risque L’AVC aigu, stroke unit Séquelles de l’AVC Prévention : style de vie

Style de vie pour tous les AVC « Hygiène artérielle »

Nutrition «méditerranée»↑ Légumes, fruits, fibres, poissons, noisettes, ...

↓ Viande rouge, sel, Coca-Cola, ....

Bouger, bouger, bouger Arrêter tout tabagisme Réduire l’obésité (viser BMI < 25)

Et qu’en est-il de mon verre de vin ?

Wood Lancet 2018

AVC hémorragique AVC ischémique

Haz

ard

Rat

io

gm/w0.0

1.4

1.6

100 2000

1.2

1.8

300 gm/w0.0

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Et qu’en est-il de mon verre de vin ?

Wood Lancet 2018

AVC hémorragique AVC ischémique

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L’alcool augmente le risque des maladies circulatoires et autresdès le premier verre, sauf pour l’infarct du myocarde

Notre recommandation pour la prevention 1° et 2° des AVC : 0 - 1 verre de vin par jour ou équivalent, hommes et femmes.

Activité physique pour la prévention de l’AVC/IM

Source: OMS +OFSPO- 2002

Au moins 30 minutes d'activité physique quotidienne d'intensité moyenne

Activité physique avant et après l’AVCComment ?

Discutez votre plan d’activité physique avec votre médecin Commencez par 2 - 3 séances par semaine Visez au moins 30 minutes tous les jours, respectez vos limites Préférez des activités aérobiques

Education thérapeutique (ETP) après AVC / AIT = « Groupe de maintenance cérébrovasc. »

Groupe de marchepost AVCInformation invidualisée

intrahospitalière

Atéliers en groupeambulatoires

Style de vie: 6 secrets Suisses Comment prévenir les AVC

Style de vie: 6 secrets Suisses Comment prévenir les AVC

DétenteHenderson Stroke 2013

Prod. laitiers (dégraissés)Larsson Stroke 2012, Dehghan Lancet 2018

3-5 tasses/jDing Circulation 2013

Sport +++Lee Stroke 2003

Chocolat noirBuitrago-Lopez BMJ 2011

Légumes&fruitsHe Lancet 2006