6 | La Lettre du Gynécologue • n° 397-398 - juillet-août-septembre-octobre 2015

Figure 1. Coupe sagittale 2D à 12 SA.

Figure 2. Mode 3D HD live à 12 SA.

DOSSIERNouvelles perspectives

dans l’imagerie médicale en gynécologie

L’échographie du premier trimestre avec les échographes de dernière génération First tr imester ultrasound screening with the latest generation of ultrasound device J. Antomarchi*, B. Benoit**, A. Bongain*

* Service de gynécologie-obsté-trique et reproduction, faculté de médecine de Nice, hôpital de l’Archet, CHU de Nice.

** Centre hospitalier Princesse-Grâce, Monaco.

Comment doit-on la réaliser ?

L’échographie du premier trimestre peut être réalisée par voie abdominale ou par voie endovaginale. Chaque approche présente des avantages et des inconvénients. Il est donc indispensable de connaître les deux (tableau).

Quand doit-elle être réalisée ?

Il est classiquement recommandé de réaliser l’écho-graphie du premier trimestre entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) et 13 SA + 6 jours pour la mesure de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale (LCC). Néanmoins, le terme de 11 SA est de plus en plus remplacé par celui de 12 SA car, à ce terme, il est possible de réaliser un examen morphologique plus complet et plus précis, notamment du cœur.

Quelles sont les différentes méthodes disponibles ?

➤ L’échographie 2D (figure 1) à laquelle on associera le Doppler couleur, en particulier pour examiner le cœur fœtal.

Tableau. Avantages et inconvénients des voies endovaginale et abdominale.

Voie abdominale Voie endovaginaleAvantages – Amples mouvements de la sonde

– Abord aisé pour coupe sagittale – Bien adaptée pour la mesure de la clarté nucale (CN) – Qualité d’image suffisante pour le dépistage – Durée d’examen plus courte

– Meilleure qualité de l’image – Examen morphologique complet – Très bons résultats en 3D

Inconvénients – Qualité de l’image inférieure – Limite si utérus rétroversé – Nécessité d’une vessie en semi-réplétion

– Mouvements limités – Coupe sagittale difficile – Le fœtus doit être proche de la sonde – Durée d’examen plus longue – Nettoyage des sondes (coût)

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Points forts

Figure 3. Mode silhouette à 9 SA.

Figure 4. Cœur 3D mode HD live flow à 13 SA.

Figure 5. Face 3D à 13 SA.

» Grâce aux sondes à haute fréquence, les appareils d’échographie de dernière génération permettent aujourd’hui, dès le premier trimestre, de réaliser des examens morphologiques dignes de ceux du deuxième trimestre.

» En respectant les recommandations pour l’échographie de dépistage, la plupart des malformations majeures peuvent être décelées dès le premier trimestre et permettent ainsi des prises en charge précoces.

Mots-clésGrossesse 1er trimestre Échographie prénataleDiagnostic prénatalÉchographes de dernière génération

Highlights » Thanks to high frequency

probes, the latest ultrasound devices now allow, from the first trimester, morphological examinations that compete with those of the second trimester.

» By following the screening ultrasound recommendations, most of the major malforma-tions can be detected from the first trimester, thus allowing an early management of such cases.

KeywordsFirst trimester pregnancy

Prenatal diagnosis

Prenatal ultrasonography

New technological generation of ultrasound scan

➤ L’échographie 3D, avec le mode HD live qui permet d’améliorer la perception de relief grâce à l’aide d’une source lumineuse mobile. Cette source de lumière mobile agit comme un spot lumineux virtuel, qui peut être positionné dans tout le volume, et permet de mettre en évidence les zones d’intérêt et d’améliorer les ombres de fond pour une plus grande impression de profondeur (figure 2) [1, 2].

➤ Le mode silhouette qui est un mode de recons-truction par transparence permettant à l’utilisa-teur de mieux visualiser les contours des structures internes et externes (figure 3).

➤ Le Doppler couleur couplé au 3D HD live flow ajoute à la technologie HD live des images Doppler couleur en 3D/4D. Cette technique apporte ainsi plus de réalisme aux structures vasculaires (figure 4).

Que peut-on voir durant cet examen ? Grâce aux sondes haute fréquence (abdominale ou endovaginale), l’échographie du premier trimestre permet un examen morphologique quasi complet, comparable à celui du deuxième trimestre.

La faceL’analyse de la face débute par une coupe 2D du profil, obligatoire pour réaliser la mesure de la clarté nucale. Sur ce profil, il est possible d’analyser les os propres du nez ainsi que l’équilibre général du profil. L’échographie 3D va permettre d’ana-lyser l’ensemble de l’aspect de la face (figure 5). L’étude du squelette de la face est également réali-sable grâce à la 3D utilisée en mode “maximum” qui permet de voir toutes les structures osseuses (figure 6, p. 8).

0007_LGY 7 07/10/2015 11:19:31

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Figure 6. Squelette du crâne à 13 SA.

Figure 7. Cerveau en coupes axiales à 13 SA.

Figure 8. Hyperclarté intracérébrale.

Figure 9. Thorax : œsophage (A) ; remplissage ventriculaire (B) ; voie d’éjection (C) .

A B C

DOSSIERNouvelles perspectives

dans l’imagerie médicale en gynécologie

L’échographie du premier trimestre avec les échographes de dernière génération

Le cerveau Le cerveau se développant durant toute la grossesse, certaines structures, comme le corps calleux, ne sont pas encore accessibles à ce terme. Néanmoins au premier trimestre, les ventricules céré-braux sont d’ores et déjà en place. Au sein de ces ventricules, les plexus choroïdes sont identifiables et très volumineux. Au niveau de la fosse postérieure, le quatrième ventricule est bien visible avec une ouver-ture postérieure sur la grande citerne, et un aspect dit en “trou de serrure” (figure 7). Le quatrième ventricule se voit également sur une coupe sagittale. Les Anglo-Saxons emploient le terme de “clarté intracérébrale” (figure 8). La non-visualisation de ce dernier peut être un signe d’appel de spina bifida ouvert.

Le thoraxAu premier trimestre, les poumons apparaissent hyper-échogènes. Les coupoles diaphragmatiques peuvent être visualisées sur des coupes frontales ou sagittales paramédianes. Sur une coupe sagittale, en arrière du cœur, il est possible de voir une structure linéaire hyperéchogène, correspondant à l’œsophage. À ce terme de la grossesse, le cœur est déjà formé, les 4 cavités et les gros vaisseaux sont en place. Sous réserve d’un bon réglage du Doppler couleur, l’examen du cœur est donc possible dès l’échographie du premier trimestre (figure 9) [3].

La vascularisation Au niveau du prolongement de la veine ombilicale, tronc porte, on peut mettre en évidence le ductus venosus ou canal d’Arantius et étudier son flux en Doppler pulsé (figure 10).

L’abdomen Tous les viscères de l’abdomen peuvent être étudiés au premier trimestre comme lors d’une morphologie du deuxième trimestre (figure 11).

Le rachisL’examen du rachis est plus difficile. Pour bien le visualiser, il faut se trouver dans une coupe sagittale stricte. L’étude morphologique est d’autant plus facile que le dos se trouve près de la sonde.

Le sexeIl est possible de déterminer le sexe fœtal à partir de 12 SA. Ce diagnostic demande de l’entraînement.

0008_LGY 8 07/10/2015 11:19:33

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Figure 10. Vascularisation.

Figure 11. Abdomen en coupe sagittale à 13 SA.

Figure 12. Orientation du tubercule génital à 13 SA.

DOSSIER

Chez le fœtus de sexe masculin, le bourgeon génital est orienté vers l’avant, tandis que chez la fille, il prend une direction caudale (figure 12).

Les membres Ils sont très faciles à voir grâce au liquide amnio-tique qui est présent en quantité importante. La 3D apporte beaucoup à l’examen des membres (figure 13, p. 10).

Le cordon ombilical On oublie fréquemment l’étude du cordon ombilical lors de l’échographie du premier trimestre. Il faut néanmoins le suivre de l’ombilic jusqu’à son inser-tion placentaire. On peut dès cette échographie déceler des insertions vélamenteuses, qu’il faudra recontrôler à 22 SA.

Que doit-on voir ?

Le Comité technique national d’échographie (CTE) [4] a établi une liste de recommandations pour l’échographie de dépistage (encadré).

Liste des contrôles et mesures à effectuer pour l’échographie de dépistage

• Nombre de fœtus (en cas de grossesse multiple : les informations relatives à chacun des fœtus doivent être clairement individualisées. La chorionicité doit être précisée et documentée).

• Mobilité spontanée.

• Activité cardiaque (chiffrer la fréquence cardiaque si inhabituelle).

• Longueur cranio-caudale exprimée en millimètres.

• Diamètre bipariétal (exprimé en millimètres).

• Contour de la boîte crânienne.

• Absence de particularité de la ligne médiane.

• Paroi abdominale antérieure.

• Présence de 4 membres comprenant chacun 3 segments.

• Volume amniotique.

• Aspect du trophoblaste (placenta).

• Absence de masse annexielle suspecte.

• Mesure de la clarté nucale exprimée en millimètres et dixièmes de millimètre (après information spécifique, et  si  la patiente le souhaite, il peut être procédé à un calcul de risque d’anomalie chromosomique).

Le contenu de l’examenBien qu’il n’y ait que 4 éléments anatomiques obliga-toires dans ces recommandations, ces 4 obligations permettent de détecter la plupart des malformations importantes du premier trimestre.

◆ Contours de la boîte crânienneOn peut ainsi dépister l’acrânie, l’anencéphalie et toutes les grosses encéphalocèles (figure 14, p. 10).

0009_LGY 9 07/10/2015 11:19:35

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Figure 13. Visualisation des 4 membres en 3D.

Figure 14. Acrânie à 14 SA en 2D et 3D HD live.

Figure 15. Holoprosencéphalie à 12 SA : 2D, 3D HD live, 3D silhouette.

DOSSIERNouvelles perspectives

dans l’imagerie médicale en gynécologie

L’échographie du premier trimestre avec les échographes de dernière génération

◆ Absence de particularité de la ligne médiane Cette ligne médiane représente la séparation des 2 hémisphères cérébraux. Elle se voit particulière-ment bien en avant, au niveau de la séparation des 2 cornes frontales des ventricules latéraux. Si cette ligne médiane n’est pas visualisée, c’est le signe d’une holoprosencéphalie alobaire (figure 15).

◆ Aspect de la paroi abdominale antérieure Si elle apparaît normale, on peut alors éliminer les principales anomalies de fermeture de la paroi anté-rieure : les omphalocèles (présence d’intestin ou

de foie dans le cordon ombilical), les laparoschisis (défect latéro-ombilical droit par lequel l’intestin s’extériorise directement dans le liquide amniotique) et enfin le body stalk syndrom (figure 16).

◆ Présence des 4 membres comprenant chacun 3 segments Ainsi, la plupart des anomalies importantes des membres devraient être vues au premier trimestre, en particulier les amputations.

◆ La mesure de la clarté nucaleOn effectue la mesure de la clarté nucale. Si la patiente le désire, cette mesure servira au calcul de risque d’anomalie chromosomique. On pourra ainsi dépister les trisomies 13, 18 et 21. Mais l’augmentation de la clarté nucale n’est pas uniquement un signe d’appel d’anomalie chromosomique. En effet, il faut savoir qu'il s'agit (figure 17) aussi d'un signe d’appel de malforma-tions (5), notamment de malformations cardiaques (6).

L’iconographieTrois clichés sont imposés par le CTE : la LCC, la clarté nucale et le diamètre bipariétal (BIP).Grâce à la LCC, la date de la grossesse pourra se faire de manière précise. Bien qu’il ne soit pas nécessaire d’en effectuer des clichés, il est tout de même recommandé de réaliser la mesure du fémur et du diamètre abdominal transverse (DAT). Un BIP inférieur au DAT est un signe d’appel précoce de spina bifida (7). L’International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) a rédigé des recomman-dations internationales qui diffèrent légèrement des recommandations françaises (8).

Quelles malformations ne doit-on pas “louper” ?

➤ Au niveau du système nerveux : acrânie et anencéphalie, encéphalocèle, iniencéphalie, holo-prosencéphalie alobaire.

➤ Au niveau de la face : micro- et rétrognathisme. ➤ Au niveau de la paroi abdominale : omphalocèle,

laparoschisis, body stalk syndrom. ➤ Au niveau de l’abdomen : kyste abdominal (kyste

hépatique, duplication intestinale). ➤ Au niveau du système urinaire, surtout après

13 SA : grosse vessie, ou megavessie, uropathie obstructive.

➤ Au niveau des membres : amputations majeures.

0010_LGY 10 07/10/2015 11:19:36

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Figure 16. Anomalies de fermeture de la paroi abdominale. Omphalocèle (A). Laparo-schisis (B).

Figure 17. Hyper-clarté nucale et hygroma.

A

B

DOSSIER

1. Araujo Júnior E, Santana EF, Nardozza LM, Moron AF. Assessment of embryo/fetus during pregnancy by three-dimensional ultrasonography using the HD live software: iconographic essay. Radiol Bras 2015;48(1):52-5. 2. Pooh RK, Kurjak A. Novel application of three-dimensional HDlive imaging in prenatal diagnosis from the fi rst trimester. J Perinat Med 2015;43(2):147-58. Disponible en ligne : http://www.degruyter.com/view/j/jpme.2015.43.issue-2/jpm-2014-0157/jpm-2014-0157.xml3. Persico N, Moratalla J, Lombardi CM, Zidere V, Allan L, Nicolaides KH. Fetal echocardiography at 11-13 weeks by

transabdominal high-frequency ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37(3):296-301.

4. Dommergues M, Bessis R, Henrion R. Rapport du Comité national technique de l’échographie de dépistage prénatal : quelles conséquences pour la pratique ? Gynécol Obstet Fertil 2006;34(11):1090-5.

5. Baer RJ, Norton ME, Shaw GM, Flessel MC, Goldman S, Currier RJ et al. Risk of selected structural abnormalities in infants after increased nuchal translucency measurement. Am J Obstet Gynecol 2014;211(6):675.e1-19.

6. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Eleftheriades M, Makry-dimas G. Nuchal translucency and major congenital heart defects in fetuses with normal karyotype: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42(4):383-9. 7. Simon EG, Arthuis CJ, Haddad G, Bertrand P, Perrotin F. Biparietal/transverse abdominal diameter ratio ≤ 1: potential marker for open spina bifi da at 11-13-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45(3):267-72. 8. ISUOG Practice Guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41(1):102-13.

Références bibliographiques

Quelles sont les autres malformations possibles, mais plus diffi ciles à dépister ?

➤ Au niveau du système nerveux : holoprosencé-phalie semi-lobaire, spina bifi da ouverts.

➤ Au niveau de la face : fentes labio-palatines. ➤ Au niveau du système cardiovasculaire : la plupart

des grosses cardiopathies. ➤ Au niveau du thorax : hernie diaphragmatique

gauche. ➤ Au niveau de la paroi abdominale : exstrophie

vésicale (non-visualisation de la vessie et insertion basse du cordon).

➤ Au niveau du système urinaire : rein pelvien, rein en fer à cheval.

➤ Au niveau du squelette : certaines ostéochondro-dysplasies, akinésie fœtale précoce.

➤ Les tumeurs fœtales : tératomes sacrococcygiens (en principe uniquement après 14 SA).

Conclusion

Avec l’avancée des technologies des échographes actuels, l’examen échographique du premier trimestre offre des performances quasi iden-tiques à celles de l’examen du deuxième trimestre. Les recommandations nationales, comme inter-nationales, permettent de dépister la plupart des malformations importantes . La technologie dépasse de plus en plus de limites, et dès 10 SA la sonoembryologie offre déjà des possibilités de dépistage incroyables. ■

J. Antomarchi déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

0011_LGY 11 07/10/2015 11:19:38