Jérôme Fauconnier – Pôle Santé PubliqueUE Méthodologie de la recherche clinique

L’effet placeboen recherche clinique

Un peu d’histoireDe St Jérôme à Henry Beecher

D’une erreur de traduction…"Placebo Domino in regione vivorum” Ps 116Chanté par les pleureuses en AngleterreSynonyme de "flatter"

"sing a placebo"Placebo dans les Contes de Canterbery de Chaucer

Dictionnaire médical de 1811"an epithet given to any medicine adopted more to pleasethan to benefit the patient"

Un peu d’histoireDe St Jérôme à Henry Beecher

… à une erreur scientifiqueBeecher HK. The powerful placebo. JAMA. 1955;159:1602–6.15 études sur 1082 patients35% de réponses positives à des injections d'eau saléen lieu et place de morphineMais surestimation : interprétation de l'aléa thérapeutique comme effet placebo

Un peu d’histoireDu psychologique au somatique

Recherche années 60-70 : causes psychologiquesDepuis les années 80 : effets somatiques

Levine JD, Gordon NC, Bornstein JC, et al. Role of pain in placebo analgesia. Nat Acad Sci USA. 1979;76:3528–31Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, et al. Placebo and opioid analgesia – imaging a shared neuronal network. Science.2002;295:1737–40.

Pourquoi s'intéresser au placebo?Pour le plaisir de la connaissancePour comprendre les effets thérapeutiquesPour mieux interpréter les essais thérapeutiquesPour arriver à un meilleur traitement des maladies

Le placeboIl ne faut pas confondre

Aléa thérapeutiqueLe placeboL(les)'effet(s) placeboLa réponse au placebo

L'aléa thérapeutiqueLa variabilité

La variabilité liée aux conditions liées au sujet, aux conditions de traitement, à l’environnement, à tout ce qu’on ne sait pas mesurer (hasard)

L'évolution naturelle de la maladie

L'aléa thérapeutiqueLa régression vers la moyenne

Effet de seuil

Variabilité de la réponse : effet placebo ?

Walsh, JAMA, 2002; 287:1840

80

70

60

50

40

30

20

10

01980 1985 1990 1995 2000

Proportion de patients répondeurs

antidépresseurs

placebo

Le placeboLe placebo

Substance pharmacologiquement inactive, ou intervention dépourvue d'effets métaboliques connus

L'effet placeboDifférence observée entre les effets deux groupes dont un reçoit le placebo et l'autre rien

La réponse au placeboAmélioration d'un symptôme chez un individu ayant reçu un traitement fictif dont il espère un effet

L'effet placebo existe t-il ?

Hrobjartsson et al. N Engl J Med 2001

L'effet placebo existe t-il ?

Hrobjartsson et al. N Engl J Med 2001

Meissner, BMC Medicine 2007, 5:3

Existe-t-il un seul placebo ?

Kaptchuk et al. BMJ 2006

Acupuncture "placebo" vs comprimé placeboDouleur

Insomnies

+ -- +

Comment ça marche?Peu de réponses car

Beaucoup d'études sur l'effet placeboEst ce que ça marche?

Peu d'études sur la réponse au placeboPourquoi ça marche?

Histoire naturelle

Régression à la moyenne

Mesures hygiéno-diététiques

Effet bénéfique lié au diagnostic

et traitement

Relation médecin malade

Effet de l'apprentissageEspoir de soulagement

Croyances et volontédu patient et du praticien

Effetpharmacologique Effet observé

Comment ça marche?Conditionnement

Principe de Pavlov : couplage des stimuliAdministration immunosuppresseur + saccharine à des rats : baisse de l'immunitéAdministration saccharine seule : baisse de l'immunité

Pas seul en cause : Effet du placebo peuvent ne pas correspondre exactement aux propriétés de la substance activ

Théorie plus complexeFacteurs personnels et sociaux

Comment ça marche?Facteurs personnels

Du patientCroyances, attente, désir de changement du symptôme, expériences passées…

Du clinicien… croyances, attente, désir de changement du symptôme, expériences passées

InteractionsPatient-clinicien

Communication, empathie, réassurance, comportement envers les malades, enthousiasme

Traitement – environnementLieu, type et nature du traitement, présentation du traitement, utilisation de dispositifs technologiques, procédure thérapeutique)

Comment ça marche?Traitement "caché" vs traitement dans son contexteConnaissance par le patient de la probabilité d'avoir un placeboConnaissance par le médecin de la probabilitéd'avoir un placebo

Même en double aveugle

Dépression et effet placebo

Score de dépression d’Hamilton Kirsch, APA

Comment ça marche?Effets physiologiques mesurables du placebo

Anatomie du placebo

Mayberg, Am J Psychiatry 2002; 159:728-737

Comment ça marche?Effets physiologiques mesurables du placebo

Effets variables pour un même effetDifférente zones cérébralesDifférents effecteurs

Endorphines -> naloxoneAntagonistes de cholecystokinines

Effets secondaires "placebo"Dépression respiratoire, bradycardie, activité β-adrénergique avec placebo d'antalgiques opioïdesRéversibles sous naloxone…

Comment ça marche?Récepteurs activés par molécules ET facteurs psychosociaux

Quelle implication pour la pratique clinique?

Abandonner la vision négative du placebo"c'est psycho"

Un argument pour "soigner" la relation clinicien-patient et les procédures de soinNe jamais négliger la réponse au placeboNe jamais négliger la baisse de réponse au placebo

Troubles cognitifs, perte de conscience…

Quelle implication pour la pratique clinique?

Pas de "répondeur type" au placeboFacteurs génétiquesDépend du contexte (interaction patient-clinicien : autant de possibilité que de combinaison)

Faut-il prescrire des placebos?Faut-il dire au patient qu'il reçoit un placebo?

Quelle implication pour la recherche clinique?

Que veut-on mesurer?L'effet total du médicament?L'effet pharmacologique du médicament?L'évolution de la maladie avec le médicament?

Les problèmes éthiquesLes problèmes techniques