Jérôme Fauconnier – Pôle Santé PubliqueUE Méthodologie de la recherche clinique
L’effet placeboen recherche clinique
Un peu d’histoireDe St Jérôme à Henry Beecher
D’une erreur de traduction…"Placebo Domino in regione vivorum” Ps 116Chanté par les pleureuses en AngleterreSynonyme de "flatter"
"sing a placebo"Placebo dans les Contes de Canterbery de Chaucer
Dictionnaire médical de 1811"an epithet given to any medicine adopted more to pleasethan to benefit the patient"
Un peu d’histoireDe St Jérôme à Henry Beecher
… à une erreur scientifiqueBeecher HK. The powerful placebo. JAMA. 1955;159:1602–6.15 études sur 1082 patients35% de réponses positives à des injections d'eau saléen lieu et place de morphineMais surestimation : interprétation de l'aléa thérapeutique comme effet placebo
Un peu d’histoireDu psychologique au somatique
Recherche années 60-70 : causes psychologiquesDepuis les années 80 : effets somatiques
Levine JD, Gordon NC, Bornstein JC, et al. Role of pain in placebo analgesia. Nat Acad Sci USA. 1979;76:3528–31Petrovic P, Kalso E, Petersson KM, et al. Placebo and opioid analgesia – imaging a shared neuronal network. Science.2002;295:1737–40.
Pourquoi s'intéresser au placebo?Pour le plaisir de la connaissancePour comprendre les effets thérapeutiquesPour mieux interpréter les essais thérapeutiquesPour arriver à un meilleur traitement des maladies
Le placeboIl ne faut pas confondre
Aléa thérapeutiqueLe placeboL(les)'effet(s) placeboLa réponse au placebo
L'aléa thérapeutiqueLa variabilité
La variabilité liée aux conditions liées au sujet, aux conditions de traitement, à l’environnement, à tout ce qu’on ne sait pas mesurer (hasard)
L'évolution naturelle de la maladie
L'aléa thérapeutiqueLa régression vers la moyenne
Effet de seuil
Variabilité de la réponse : effet placebo ?
Walsh, JAMA, 2002; 287:1840
80
70
60
50
40
30
20
10
01980 1985 1990 1995 2000
Proportion de patients répondeurs
antidépresseurs
placebo
Le placeboLe placebo
Substance pharmacologiquement inactive, ou intervention dépourvue d'effets métaboliques connus
L'effet placeboDifférence observée entre les effets deux groupes dont un reçoit le placebo et l'autre rien
La réponse au placeboAmélioration d'un symptôme chez un individu ayant reçu un traitement fictif dont il espère un effet
L'effet placebo existe t-il ?
Hrobjartsson et al. N Engl J Med 2001
L'effet placebo existe t-il ?
Hrobjartsson et al. N Engl J Med 2001
Meissner, BMC Medicine 2007, 5:3
Existe-t-il un seul placebo ?
Kaptchuk et al. BMJ 2006
Acupuncture "placebo" vs comprimé placeboDouleur
Insomnies
+ -- +
Comment ça marche?Peu de réponses car
Beaucoup d'études sur l'effet placeboEst ce que ça marche?
Peu d'études sur la réponse au placeboPourquoi ça marche?
Histoire naturelle
Régression à la moyenne
Mesures hygiéno-diététiques
Effet bénéfique lié au diagnostic
et traitement
Relation médecin malade
Effet de l'apprentissageEspoir de soulagement
Croyances et volontédu patient et du praticien
Effetpharmacologique Effet observé
Comment ça marche?Conditionnement
Principe de Pavlov : couplage des stimuliAdministration immunosuppresseur + saccharine à des rats : baisse de l'immunitéAdministration saccharine seule : baisse de l'immunité
Pas seul en cause : Effet du placebo peuvent ne pas correspondre exactement aux propriétés de la substance activ
Théorie plus complexeFacteurs personnels et sociaux
Comment ça marche?Facteurs personnels
Du patientCroyances, attente, désir de changement du symptôme, expériences passées…
Du clinicien… croyances, attente, désir de changement du symptôme, expériences passées
InteractionsPatient-clinicien
Communication, empathie, réassurance, comportement envers les malades, enthousiasme
Traitement – environnementLieu, type et nature du traitement, présentation du traitement, utilisation de dispositifs technologiques, procédure thérapeutique)
Comment ça marche?Traitement "caché" vs traitement dans son contexteConnaissance par le patient de la probabilité d'avoir un placeboConnaissance par le médecin de la probabilitéd'avoir un placebo
Même en double aveugle
Dépression et effet placebo
Score de dépression d’Hamilton Kirsch, APA
Comment ça marche?Effets physiologiques mesurables du placebo
Anatomie du placebo
Mayberg, Am J Psychiatry 2002; 159:728-737
Comment ça marche?Effets physiologiques mesurables du placebo
Effets variables pour un même effetDifférente zones cérébralesDifférents effecteurs
Endorphines -> naloxoneAntagonistes de cholecystokinines
Effets secondaires "placebo"Dépression respiratoire, bradycardie, activité β-adrénergique avec placebo d'antalgiques opioïdesRéversibles sous naloxone…
Comment ça marche?Récepteurs activés par molécules ET facteurs psychosociaux
Quelle implication pour la pratique clinique?
Abandonner la vision négative du placebo"c'est psycho"
Un argument pour "soigner" la relation clinicien-patient et les procédures de soinNe jamais négliger la réponse au placeboNe jamais négliger la baisse de réponse au placebo
Troubles cognitifs, perte de conscience…
Quelle implication pour la pratique clinique?
Pas de "répondeur type" au placeboFacteurs génétiquesDépend du contexte (interaction patient-clinicien : autant de possibilité que de combinaison)
Faut-il prescrire des placebos?Faut-il dire au patient qu'il reçoit un placebo?
Quelle implication pour la recherche clinique?
Que veut-on mesurer?L'effet total du médicament?L'effet pharmacologique du médicament?L'évolution de la maladie avec le médicament?
Les problèmes éthiquesLes problèmes techniques