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Actualités pharmaceutiques n° 514 Mars 2012

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Série aérosolthérapie

Appareillage et indications

Traitements et pathologies concernées

L’aérosolthérapie :

appareillage

et indications

Les prescriptions de générateurs

d’aérosol se multiplient. Le pharmacien

doit intervenir dans l’explication du choix,

de la mise en route, de l’utilisation

et des précautions d’emploi de ce type

d’appareil.

Les appareils d’aérosolthérapie – sonique, mano-sonique, pneumatique et ultrasonique – se déclinent selon deux grandes technologies :

ultrasonique (quartz) et pneumatique (effet Venturi). Ces appareils sont des générateurs d’aérosol ou de nébulisation transformant une préparation liquide en aérosol (brouillard de particules solides ou liquides en suspension dans l’air ou dans un gaz). Ils permettent de déposer, sur une zone thérapeutique ciblée – la sphère ORL (oto-rhino-laryngologie) ou bronchopulmonaire –, une concentration importante de principe actif ayant une action rapide, précise et non traumatique.

L’appareillageLes technologies pneumatique et ultrasonique permettent la diffusion des particules médicamen-teuses propulsées plus ou moins loin dans l’appareil ORL ou bronchopulmonaire en fonction du diamètre des particules (D) :– D > 5 μm, dépôt au niveau de la sphère ORL par impaction ;– D de 2 à 6 μm, dépôt trachéo-bronchique par sédimentation ;– D < 2 μm, dépôt au niveau du poumon profond par diffusion.

La nébulisation pneumatiqueLa nébulisation pneumatique est une technique ancienne, qui reste cependant la plus utilisée, basée sur la production d’un gaz comprimé à l’aide d’un compresseur branché sur le secteur.

Une fois le gaz comprimé produit, celui-ci traverse un tube étroit “Venturi” et aspire le liquide à travers un fin capillaire concentrique. À la sortie du capillaire, sous l’effet de la dépression et du courant de gaz, le liquide est fragmenté sous forme de fines gouttelet-tes qui sont propulsées sur une bille d’impact, ce qui permet la production de l’aérosol. Les gouttelettes qui ne sont pas inhalées sont recyclées dans la cuve de l’appareil.Une partie du médicament se dépose sur l’ensem-ble des parois du système : c’est le volume mort ou résiduel.Pour un nébuliseur donné, l’augmentation de la pression du générateur diminue la taille de l’aéro-sol. Les nébuliseurs de haute technologie ne néces-sitent pas une pression élevée pour produire une fine granulo métrie contrairement aux plus simples qui ont besoin d’une forte pression d’alimentation, ce qui a comme conséquence un refroidissement trop important de la cuve, donc une perte de confort et une augmentation du risque de destruction des molécules fragiles. Les particules médicamenteuses diffusées sont, dans leur majorité, de taille inférieure à 5 μm.Les appareils peuvent être équipés d’une valve dite “économiseuse”, qui s’ouvre à l’inspiration afin d’augmen ter le débit des particules et se ferme à l’expi ra tion pour éviter de gaspiller le médicament.

À savoir

Variantes de la de la technologie

pneumatiqueLa technologie pneumatique “sonique” :

La technologie pneumatique “manosonique” :

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ations La nébulisation piézo-électrique

ou ultrasoniqueLes appareils ultrasoniques utilisent un élément piézo-électrique communément appelé “quartz”. Ce type d’appareil vibre à haute fréquence (1 à 4 MHz), créant des vibrations (ultrasons) qui sont transmises au liquide à nébuliser contenu dans une cupule et le fractionne en fines gouttelettes. Celles-ci sont acheminées vers le patient par un courant d’air pulsé.Les particules médicamenteuses sont de taille infé-rieure à 5 μm, comme dans la nébulisation pneuma-tique, mais le pourcentage des plus fines particules s’accroît (70 % versus 50 %-60 % pour les plus performants), ce qui permet une pénétration plus profonde dans les voies respiratoires.Les appellations sonique et ultrasonique évoquent le même type d’appareil. Toutefois, un appareil ultrasonique n’émet pas d’ondes sonores. Un tel générateur n’est donc pas adapté à un traitement ORL.

IndicationsL’ensemble des conseils délivrés aux patients doivent être très explicites et s’appuyer sur des supports écrits (notice de l’appareil, fiches conseils…). Une démons-tration concrète de l’appareil, en n’oubliant pas de faire manipuler et reformuler le patient pour s’assurer d’une bonne utilisation, observance et efficacité du traitement, est indispensable. L’idéal est d’obtenir la compliance du patient, c’est-à-dire qu’il ait un rôle actif par rapport son traitement, en participant aux soins de sa maladie et à sa gestion.

Les aérosols et le traitement ORLLes principales prescriptions de systèmes de nébuli-sation pour aérosolthérapie concernent actuellement l’administration (tableau 1) :– d’antibiotiques ;– d’anti-inflammatoires stéroïdiens (AINS) ;– de mucorégulateurs ;– d’huiles essentielles.Aucune spécialité pharmaceutique ne possède d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d’administration en ORL (exception faite de Gomenol Soluble® solution pour aérosol, qui dispose d’une AMM mais dont l’utilisation est limitée par le risque de pneumopathies huileuses documenté). L’aérosol sonique

Les dispositifs utilisés sont des systèmes de nébulisa-tion à effet sonique qui permettent à l’aérosol d’attein-dre les sinus (figure 1).

Concernant les pathologies rhino-sinusiennes, le lavage des fosses nasales est prioritaire dans la mise en œuvre du traitement.L’interface patient-appareil est un masque. L’aérosol manosonique

Le générateur manosonique est utilisé pour les traite-ments des affections tubo-tympaniques : otites séreuses, barotraumatismes des plongeurs et des aviateurs,

Variante de la technologie ultrasonique,

la nébulisation à tamis vibrant

μ

Figure 1 : Générateur sonique Systam ST 24® avec interface masque buccal (© System Assistance Médical).

À noter

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dysperméabilité de la trompe d’Eustache, etc. (figure 2).L’ interface appareil-patient est un embout narinaire.

Les aérosols et le traitement bronchopulmonaireEn pneumologie, les seules indications retenues dans l’AMM de l’aérosolthérapie par nébulisation concer-nent : la mucoviscidose, l’asthme, les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii et l’hypertension artérielle pulmo nai re primitive (tableau 1).

L’aérosol pneumatiqueLes aérosols pneumatiques sont compatibles avec tous les médicaments nébulisables (figure 3). Cependant , certaines molécules sont sensibles au refroidissement qui se produit au cours de l’utilisation.

L’aérosol ultrasoniqueLes nébuliseurs ultrasoniques sont silencieux et produi sent un haut débit médicamenteux sans perte au cours de la phase expiratoire (figures 4 et 5, page suivante). Le temps de nébulisation est plus court et le débit est réglable. La concentration particulaire de l’aérosol est plus importante, donc plus efficace. Il est possible de nébuliser un grand volume de liquide, ce qui explique qu’ils soient utilisés en tant qu’humidificateurs.

Qu’est-ce qu’une otite séreuse ?

Tableau 1 : Corrélation entre la zone thérapeutique ciblée, les pathologies traitées et les générateurs utilisésVoies

respiratoires

Pathologies Types de générateur

Supérieures Sinusites Otites, sinusites aiguës

Sonique Manosonique

Inférieures Pharyngite, laryngite Asthme Bronchites, bronchiolite Pneumopathies Mucoviscidose Pneumocystose

Pneumatique ou ultrasonique (ventilation maximum) Pneumatique ou ultrasonique

Figure 2 : Générateur mano-sonique AMSA® avec embout narinaire (© La diffusion technique française).

Figure 4 : Générateur ultrasonique grande capacité (© Int’air Medical).

Figure 3 : Générateur pneumatique Invacare Stratos Pro® avec interface masque (© Respironics).

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Les nébuliseurs à tamis vibrantL’absence de réchauffement empêche la dénaturation des particules thermosensibles.La taille des orifices de la membrane détermine le débit médicamenteux et la taille des particules. Le temps de nébulisation court permet une meilleure observance du traitement.

L’appareil est silencieux, compact et fonctionne sur pile ou batterie, il sera plus facile à transporter. Toutefois , son prix est élevé et sa petite taille le rend fragile et difficile d’accès à un bon entretien et une désinfection bien réalisée. �

Valérie Battu

Pharmacien orthopédiste, Limoges (87)

valerie.battu@gmx.fr

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Bibliographie

Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P.

Recommandations des experts du GAT. Bonnes pratiques

de l’aérosolthérapie par nébulisation. Elsevier Masson ; 2007.

Dautzenberg B, Diot P. L’aérosolthérapie par nébulisation.

Margaux Orange; 2000.

Enquête FSPF-Celtipharm réalisée à partir de 2056 réponses

de pharmaciens d’officines en mars 2010.

Pratique officinale

Médicaments en suspension (Pulmicort®) :

Médicaments huileux (Gomenol®) :

Médicaments visqueux (Pentacarinat®) :

Médicaments thermosensibles (Pulmozyme®, Tobi®,

Ventavis®) :

Mélanges de médicament :

Figure 5 : Générateur ultrasonique petite capacité Projet® avec embout buccal (© Artsana SPA).

En pratique

Pneumocystis carinii