L’Afghanistan d’aujourd’hui:en route vers un meilleur

système de santéDr Ahmad Shah Salehi

Directeur de la Direction en Economie et Financement de la SantéMinistère de la Santé Publique

République Islamique d’Afghanistan

France, Décembre 2009

Plan de la Présentation Contexte Programme d’Incitation et de Performance des

prestataires (anglais: RBF) de services dans le secteur de la santé en Afghanistan: Procedure de Développement

RBF dans le secteur de la santé en Afghanistan: Contenu et Résultats

Lecons apprises

.

Contexte L’Afghanistan est un pays appauvri, confiné, sur un

territoire difficile d’acces avec une population dispersée Un pays marqué par 23 années de conflit Financement de la Santé: Les dépenses des ménages

en santé sont estimées à 72% des dépenses totales en santé (Estimations, 2006)

Situation sanitaire-Post Taliban 2002 Infrastructure du système de santé:

Distribution inéquitable des services de sante Indicateurs de santé:

Taux de mortalité infantile des moins de 5 ans: 257 / 1,000 / an Taux de mortalité infantile: 165 /1,000 /an Taux de mortalité maternelle: 1600 / 100,000 / an

Développement du “Basic Package of Health Services” (BPHS) pour les soins de santé primaires

Le Ministère de la Sante (MdS) contractualise avec des ONGs pour délivrer le BPHS au travers de centres de santé standardisés et d’équipes de proximité

BPHS également implémenté par le Ministère de la Santé dans 3 provinces – Mécanisme appelé:

«Strengthening Mechanisms » Evaluation rigoureuses de ces contrats 2 fois par an

Renaissance du Système de Santé : Activités lancées en Mars 2003

Les résultats de ces investissements, c-a-d, BPHS : Amélioration des indicateurs et système de santé

Une réduction de la Mortalité Infantile de 25% depuis le régime des talibans

165

129

257

191

100

120

140

160

180

200

220

240

260

Infant Mortality Rate Under 5 Mortality Rate

20012004-05

Chaque année 80 000 Enfants de plus survivent en comparaison au régime des Talibans

Le taux de Mortalité infantile des moins de 5 ans en Afghanistan et Cible 4 des Objectifs du Développement du Millénaire

0

50

100

150

200

250

300

1990 1995 2000 2005 2010 2015

TargetActual

260

191

Comment fonctionne le système de contractualisation en Afghanistan? Banque Mondiale (BM) - Accord de Partenariat basé

sur le Performance Un contrat d’une somme globale assurant la provision des services;

incitations financières Gestion des contrats effectuée par le Ministère de la Santé par l’Unité

de Gestion des Contrat et des Subventions 11 Provinces (BM) + 3 provinces gérées par le MdS.

USAID - Subvention basée sur la performance Pas d’incitation financière mais des paiements peuvent être suspendus

si la performance est faible. Gestion sous-contracté à MSH, puis OMS et MdS, et maintenant au

MdS Forte Assistance Technique et gestion du BPHS dans 13 Provinces

Union Européenne – Contrats de Subvention Pas de système d’incitation financière Gestion a travers la gestion locale de la Délégation de l’UE Implémentation du BPHS dans 10 provinces Appui en M&E et assistance technique par le MdS

“Result Based Financing” en Afghanistan: Fonctionnement

ONG reçoivent 1% du volume du contrat pour une augmentation de 10% des objectifs atteints

Presque toutes les ONGs ont reçu au moins une incitation financière à la fin de leur contrat

Les incitations financières sont émises sur la base de différentes sources d’information (évaluation externe et Balance Score Card)

Ces incitations sont rémunérées contre des progrès réalisés dans plusieurs domaines: Nombre de consultation Provision des soins prénataux Qualité de la provision des services de santé Activités de la shura-e-sehie Fonctionnalité des équipements et Disponibilité des médicaments

essentiels et du stock du planning familial Fonctionnalité des laboratoires, du personnel, de la connaissance des

établissements de sante, formation du personnel, utilisation des guides cliniques

RBF en Afg cont…………Tendances des services de santé avant et après l’introduction des incitations

financières dans une province instable en termes de sécurité, Helmand

Trend of services before and after introduction of incentive schemes

Hilmand Province

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Jan Feb Mar Jan Feb Mar

2007 2008

Deliveries New ANC Family Planning DPT3 TT2+

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

HilmandProvince

Q1 2008 Q2 2008 Q3 2008 Q4 2008 Q1 2009 Q2 2009 Q3 2009

Deliveries New ANC Family Planning DPT3 TT2+ TBPositive

Nouvelles initiatives en RBF en Afghanistan Appui du système RBF par le Fond Norvégien,

début 2008 Approbation du MdS Afghan de la proposition

RBF en Avril 2008 Phase de mise en place 2010-2013:

Pilote initial dans 2 provinces pour les 4 premiers mois

Augmentation d’echelle à 10 provinces Composante RBF estimée a $10Million

Rationnel: Pourquoi?

Atteindre les objectifs/cibles du MDGs et ANDS Niveau élevé des taux de mortalité infantile et maternelle Amélioration de l’acces mais utilisation limitée Construire sur des expériences qui existent (très faible) Améliorer l’efficience: Seulement 25% des « Basic

Health Centres » et « Comprehensive Health Centres » remplissent les niveaux définis par le MdS

Les expériences internationales montrent des résultats positifs qui pourraient venir s’ajouter en Afghanistan et répondre à des questions/problèmes non encore résolus

Renforcement Institutionnel des services délivrés au niveau de la communauté

Mechanismes d’implementation de RBF:Pilote 1: Améliorer la couverture des ONGs des services de santé

infantile et maternelle:Pilot 2: Améliorer le volume des services des hôpitaux délivrant des

services de santé infantile et maternelleLes deux pilotes ont des zones d’intervention et de controlUne forte composante en M&E mise en place par une entité

de rechercheImplémentation par des ONG et le MdS (SM)

ResultBased

Financing

Hospital

DHs

PHs

Kabul

SCs

BHC

CHC

BPHS (no DH)

L 'intervention a deux composantes:Hopitaux et soins primaires de santé (BPHS)

Inclusion of CHWs: Optional, the HFs could decide

Indicateurs

Proportion of pregnant women who received ANC visits

Proportion of deliveries with skill birth attendant

Proportion of Children <1 received third dose of DPT

Proportion of mothers received postnatal care

MDG 4&5

Proportion of couples in child bearing age using one of modern FP methods

SBAANC DPT3 PNC CPR

Indicateurs……

Détection des Cas TB Succès du Traitement de la malnutrition sévère Equité/Proportion élevée des accouchements

institutionnels Equité/Proportion élevée des visites dans les centres

de sante des enfants de moins de 5 ans Score moyen des hôpitaux sur la base de la « Balance

Score Card » des hôpitaux

Qualité des Données & Vérification

HF data quality check

HH verification

Household Survey

The discrepancy

between HMIS and

HHS will be compared

both in baseline and

end of project survey.

HMIS reports cross check

with HF registers and tally sheets

(NMC)

Random selection of records from register book in the health facility and verify them

with households.

Plan d’opérationalisation

Activity Responsible Party

Timeline

Pre-intervention phase

MoPH, Research Entity

April 2009-Feb 2010

Introduction phase Implementer, MoPH, Research entity

March 2010-March 2013

Post-intervention phase

Implementers MoPH

March 2012-April 2013

Ministère de la Santé Publique: Gérer les contrats et déboursement des fonds (GCMU) Vérifier que les incitations financières soient payées aux

infrastructures de santé, sur la base des « output » factuels et non pas de données fabriquées

Coordonner un système de collecte des données efficace avec HMIS; Instaurer des registres appropriés au niveau des infrastructures sanitaires pour surveiller les indicateurs clefs des outputs attendus (HMIS)

Surveiller la qualité des soins délivrés (Représentation sanitaire Provincial - PHO)

ONG:

Gérer les intervention RBF dans leurs provinces Gérer les contrats avec les infrastructures de sante Assurer la qualité des services de santé fournis Conduire tous les 4 mois des visites de surveillance auprès

des représentations sanitaires provinciales Gérer le déboursement des incitations financières de

infrastructures de la sante Fournir un rapport trimestriel au MdS Prendre des mesures contre le personnel des infrastructure

sanitaires qui jouent avec le système

Infrastructures de Santé: Provision des services de santé Maintenir de bon rapports pour toutes les

activités et soumettre les informations aux ONGs dans les temps

Engagé à reporter de manière honnête leurs activités et à ne pas jouer avec le système

Partenaire Exterieur: Conduire des enquêtes de départ (baseline

survey) et de fin du projet dans les provinces sélectionnées

Mettre en place des mécanismes de surveillance par les communautés et superviser le processus de vérification sur une base semi-annuelle (HMIS)

Impliquer et former le personnel des représentations provinciales (PHO) dans la gestion du système RBF

Leçons à retenir: Mise en Garde La Conception du système - c’est compliqué ! Un besoin d’une forte capacité en M&E Incapacité à déployer et maintenir le personnel; produire des

rapports clairs et précis dans un environnement instable en terme d’insécurite et éloigné de tout

Crainte de jouer avec le système au niveau de l’exercice de rédaction des rapports de routine

Augmentation de la demande future pour des projets similaires La phase d’implémentation exige une certaine flexibilité Départ du personnel pour les infrastructures sanitaires qui sont

dans la zone d’intervention et qui reçoivent des incitations financières

Le volume des incitation financières pour les ménages pause problème

Problème de viabilité du concept Retard dans le paiement pourrait démotiver le personnel Autres facteurs qui peuvent remettre en cause les résultats…..