L’Afghanistan d’aujourd’hui:en route vers un meilleur
système de santéDr Ahmad Shah Salehi
Directeur de la Direction en Economie et Financement de la SantéMinistère de la Santé Publique
République Islamique d’Afghanistan
France, Décembre 2009
Plan de la Présentation Contexte Programme d’Incitation et de Performance des
prestataires (anglais: RBF) de services dans le secteur de la santé en Afghanistan: Procedure de Développement
RBF dans le secteur de la santé en Afghanistan: Contenu et Résultats
Lecons apprises
.
Contexte L’Afghanistan est un pays appauvri, confiné, sur un
territoire difficile d’acces avec une population dispersée Un pays marqué par 23 années de conflit Financement de la Santé: Les dépenses des ménages
en santé sont estimées à 72% des dépenses totales en santé (Estimations, 2006)
Situation sanitaire-Post Taliban 2002 Infrastructure du système de santé:
Distribution inéquitable des services de sante Indicateurs de santé:
Taux de mortalité infantile des moins de 5 ans: 257 / 1,000 / an Taux de mortalité infantile: 165 /1,000 /an Taux de mortalité maternelle: 1600 / 100,000 / an
Développement du “Basic Package of Health Services” (BPHS) pour les soins de santé primaires
Le Ministère de la Sante (MdS) contractualise avec des ONGs pour délivrer le BPHS au travers de centres de santé standardisés et d’équipes de proximité
BPHS également implémenté par le Ministère de la Santé dans 3 provinces – Mécanisme appelé:
«Strengthening Mechanisms » Evaluation rigoureuses de ces contrats 2 fois par an
Renaissance du Système de Santé : Activités lancées en Mars 2003
Les résultats de ces investissements, c-a-d, BPHS : Amélioration des indicateurs et système de santé
Une réduction de la Mortalité Infantile de 25% depuis le régime des talibans
165
129
257
191
100
120
140
160
180
200
220
240
260
Infant Mortality Rate Under 5 Mortality Rate
20012004-05
Chaque année 80 000 Enfants de plus survivent en comparaison au régime des Talibans
Le taux de Mortalité infantile des moins de 5 ans en Afghanistan et Cible 4 des Objectifs du Développement du Millénaire
0
50
100
150
200
250
300
1990 1995 2000 2005 2010 2015
TargetActual
260
191
Comment fonctionne le système de contractualisation en Afghanistan? Banque Mondiale (BM) - Accord de Partenariat basé
sur le Performance Un contrat d’une somme globale assurant la provision des services;
incitations financières Gestion des contrats effectuée par le Ministère de la Santé par l’Unité
de Gestion des Contrat et des Subventions 11 Provinces (BM) + 3 provinces gérées par le MdS.
USAID - Subvention basée sur la performance Pas d’incitation financière mais des paiements peuvent être suspendus
si la performance est faible. Gestion sous-contracté à MSH, puis OMS et MdS, et maintenant au
MdS Forte Assistance Technique et gestion du BPHS dans 13 Provinces
Union Européenne – Contrats de Subvention Pas de système d’incitation financière Gestion a travers la gestion locale de la Délégation de l’UE Implémentation du BPHS dans 10 provinces Appui en M&E et assistance technique par le MdS
“Result Based Financing” en Afghanistan: Fonctionnement
ONG reçoivent 1% du volume du contrat pour une augmentation de 10% des objectifs atteints
Presque toutes les ONGs ont reçu au moins une incitation financière à la fin de leur contrat
Les incitations financières sont émises sur la base de différentes sources d’information (évaluation externe et Balance Score Card)
Ces incitations sont rémunérées contre des progrès réalisés dans plusieurs domaines: Nombre de consultation Provision des soins prénataux Qualité de la provision des services de santé Activités de la shura-e-sehie Fonctionnalité des équipements et Disponibilité des médicaments
essentiels et du stock du planning familial Fonctionnalité des laboratoires, du personnel, de la connaissance des
établissements de sante, formation du personnel, utilisation des guides cliniques
RBF en Afg cont…………Tendances des services de santé avant et après l’introduction des incitations
financières dans une province instable en termes de sécurité, Helmand
Trend of services before and after introduction of incentive schemes
Hilmand Province
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Jan Feb Mar Jan Feb Mar
2007 2008
Deliveries New ANC Family Planning DPT3 TT2+
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
HilmandProvince
Q1 2008 Q2 2008 Q3 2008 Q4 2008 Q1 2009 Q2 2009 Q3 2009
Deliveries New ANC Family Planning DPT3 TT2+ TBPositive
Nouvelles initiatives en RBF en Afghanistan Appui du système RBF par le Fond Norvégien,
début 2008 Approbation du MdS Afghan de la proposition
RBF en Avril 2008 Phase de mise en place 2010-2013:
Pilote initial dans 2 provinces pour les 4 premiers mois
Augmentation d’echelle à 10 provinces Composante RBF estimée a $10Million
Rationnel: Pourquoi?
Atteindre les objectifs/cibles du MDGs et ANDS Niveau élevé des taux de mortalité infantile et maternelle Amélioration de l’acces mais utilisation limitée Construire sur des expériences qui existent (très faible) Améliorer l’efficience: Seulement 25% des « Basic
Health Centres » et « Comprehensive Health Centres » remplissent les niveaux définis par le MdS
Les expériences internationales montrent des résultats positifs qui pourraient venir s’ajouter en Afghanistan et répondre à des questions/problèmes non encore résolus
Renforcement Institutionnel des services délivrés au niveau de la communauté
Mechanismes d’implementation de RBF:Pilote 1: Améliorer la couverture des ONGs des services de santé
infantile et maternelle:Pilot 2: Améliorer le volume des services des hôpitaux délivrant des
services de santé infantile et maternelleLes deux pilotes ont des zones d’intervention et de controlUne forte composante en M&E mise en place par une entité
de rechercheImplémentation par des ONG et le MdS (SM)
ResultBased
Financing
Hospital
DHs
PHs
Kabul
SCs
BHC
CHC
BPHS (no DH)
L 'intervention a deux composantes:Hopitaux et soins primaires de santé (BPHS)
Inclusion of CHWs: Optional, the HFs could decide
Indicateurs
Proportion of pregnant women who received ANC visits
Proportion of deliveries with skill birth attendant
Proportion of Children <1 received third dose of DPT
Proportion of mothers received postnatal care
MDG 4&5
Proportion of couples in child bearing age using one of modern FP methods
SBAANC DPT3 PNC CPR
Indicateurs……
Détection des Cas TB Succès du Traitement de la malnutrition sévère Equité/Proportion élevée des accouchements
institutionnels Equité/Proportion élevée des visites dans les centres
de sante des enfants de moins de 5 ans Score moyen des hôpitaux sur la base de la « Balance
Score Card » des hôpitaux
Qualité des Données & Vérification
HF data quality check
HH verification
Household Survey
The discrepancy
between HMIS and
HHS will be compared
both in baseline and
end of project survey.
HMIS reports cross check
with HF registers and tally sheets
(NMC)
Random selection of records from register book in the health facility and verify them
with households.
Plan d’opérationalisation
Activity Responsible Party
Timeline
Pre-intervention phase
MoPH, Research Entity
April 2009-Feb 2010
Introduction phase Implementer, MoPH, Research entity
March 2010-March 2013
Post-intervention phase
Implementers MoPH
March 2012-April 2013
Ministère de la Santé Publique: Gérer les contrats et déboursement des fonds (GCMU) Vérifier que les incitations financières soient payées aux
infrastructures de santé, sur la base des « output » factuels et non pas de données fabriquées
Coordonner un système de collecte des données efficace avec HMIS; Instaurer des registres appropriés au niveau des infrastructures sanitaires pour surveiller les indicateurs clefs des outputs attendus (HMIS)
Surveiller la qualité des soins délivrés (Représentation sanitaire Provincial - PHO)
ONG:
Gérer les intervention RBF dans leurs provinces Gérer les contrats avec les infrastructures de sante Assurer la qualité des services de santé fournis Conduire tous les 4 mois des visites de surveillance auprès
des représentations sanitaires provinciales Gérer le déboursement des incitations financières de
infrastructures de la sante Fournir un rapport trimestriel au MdS Prendre des mesures contre le personnel des infrastructure
sanitaires qui jouent avec le système
Infrastructures de Santé: Provision des services de santé Maintenir de bon rapports pour toutes les
activités et soumettre les informations aux ONGs dans les temps
Engagé à reporter de manière honnête leurs activités et à ne pas jouer avec le système
Partenaire Exterieur: Conduire des enquêtes de départ (baseline
survey) et de fin du projet dans les provinces sélectionnées
Mettre en place des mécanismes de surveillance par les communautés et superviser le processus de vérification sur une base semi-annuelle (HMIS)
Impliquer et former le personnel des représentations provinciales (PHO) dans la gestion du système RBF
Leçons à retenir: Mise en Garde La Conception du système - c’est compliqué ! Un besoin d’une forte capacité en M&E Incapacité à déployer et maintenir le personnel; produire des
rapports clairs et précis dans un environnement instable en terme d’insécurite et éloigné de tout
Crainte de jouer avec le système au niveau de l’exercice de rédaction des rapports de routine
Augmentation de la demande future pour des projets similaires La phase d’implémentation exige une certaine flexibilité Départ du personnel pour les infrastructures sanitaires qui sont
dans la zone d’intervention et qui reçoivent des incitations financières
Le volume des incitation financières pour les ménages pause problème
Problème de viabilité du concept Retard dans le paiement pourrait démotiver le personnel Autres facteurs qui peuvent remettre en cause les résultats…..