L'AIT en pratique

Docteur WYBRECHT

Plan

I - Cas clinique

II - Définition

III - Clinique

IV- Etiologies

V - Prise en charge

I. Cas clinique

Monsieur M., 65 ans

FRCV

- HTA mal équilibrée depuis 30 ans

- Tabagisme non sevré

Ttt 0

Droitier

Consulte aux urgences pour aphasie/hémiparésie droite ayant duré 30 min

Amaurose transitoire gauche la veille

IRM cérébrale

Diffusion Flair

Angio IRM en urgence

Angio,IRMAngioTDM même patient

Anticoagulation + antiagrégation plaquettaire

Endartériectomie en urgence

Sortie de l'hôpital asymptomatique...

II. Définition

Un AIT est un épisode neurologique déficitaire de survenue

BRUTALE causé par une ischémie focale du cerveau ou de

la rétine, dont les symptômes durent typiquement moins d’1

heure, et sans signe d’infarctus cérébral aigu.

Donc tout symptôme neurologique persistant ou

s’accompagnant de signes d’ischémie sur les examens neuro-

radiologiques est considéré comme un infarctus cérébral

En pratique = bilan IDENTIQUE

Anastomoses extracrâniennes

Anastomoses intracraniennes : Polygone de willis

Anastomoses leptoméningées

Risque d’Infarctus cérébral….

ELEVE ET PRECOCE

●Jusqu'à 10% dans les 48h qui suivent un AIT !!

●9 à 30% des IC sont précédés d'AIT

→ Apparition brutale (en moins de 2

minutes)

→ Symptômes déficitaires

→ Correspondant à un territoire

vasculaire , donc FOCAUX

→ Examen neurologique normal

→ MAIS la clinique peut être

trompeuse … et le diagnostic difficile

III. Clinique

Diagnostic d'interrogatoire

Quels symptômes ?

AIT CAROTIDIENS•Cécité monoculaire transitoire

•Troubles moteurs unilatéraux

•Troubles sensitifs unilatéraux

•Troubles du langage

•Hémianopsie

AIT VERTEBRO-BASILAIRES•Troubles moteurs uni ou bilatéraux

•Troubles sensitifs uni ou bilatéraux

•Hémianopsie

•Ataxie avec troubles de l’équilibre (sans vertige)

Symptômes NON compatibles avec un AIT

Altération isolée de la vigilance, syncope

• Confusion isolée

• Etourdissement isolé

• Amnésie isolée

• Faiblesse généralisée, lipothymie

• Scotome scintillant

• Acouphènes isolés

AIT : un diagnostic difficile

IV- Etiologies

- Anomalie des artères cérébrales 60-80%

-Sténose athéromateuse de la CI +++-Athérome intracrânien

-Athérome de la crosse aortique-Angéites cérébrales

- Cardiopathies emboligènes 5 à 20%–FA +++–CIA–EI–Myxome oreillette

- Affections hématologiques et de l'hémostase

- Perturbations hémodynamiques générales

Echographie-doppler

de la carotideAngioscanner ARM: Angiographie par

résonance magnétique

Sténose serrée de la carotide interne gauche

Evaluation par différentes techniques d’imagerie

IV- Prise en charge

Délai ?

Lieu ?

IV- Prise en charge

Délai ?

Lieu ?

- Le plus rapidement possible...

- Dans une structure possédant une unité

neurovasculaire !!!

URGENCE NEUROLOGIQUE

IV- Prise en charge à la phase

aigüe

1. Identification du diagnostic

Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire

Réalisation imagerie cérébrale

→ éliminer saignement

→ diagnostic différentiel

→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?

IV- Prise en charge à la phase

aigüe

1. Identification du diagnostic

Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire

Réalisation imagerie cérébrale

→ éliminer saignement

→ diagnostic différentiel

→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?

2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire

extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo

IV- Prise en charge à la phase

aigüe

1. Identification du diagnostic

Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire

Réalisation imagerie cérébrale

→ éliminer saignement

→ diagnostic différentiel

→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?

2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire

extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo

3. Bilan étiologique :

→ biologique, dextro

→ ECG

IV- Prise en charge à la phase

aigüe

1. Identification du diagnostic

Confirmer l'AIT avec l'interrogatoire

Réalisation imagerie cérébrale

→ éliminer saignement

→ diagnostic différentiel

→ lésions vasculaires silencieuses anciennes ?

2. Evaluer le risque de récidive : imagerie vasculaire

extra et intracrânienne = angioscanner des TSAo

3. Bilan étiologique :

→ biologique, dextro

→ ECG

4. Traitement préventif pour éviter une récidive

Imagerie cérébrale : TDM ou IRM ?

TDMc–Accessible

–Pas de CI

–Permet bilan artériel

–Sensibilité moyenne pour le diagnostic différentiel

–Pas sensible pour diagnostic +

IRMc–Moins accessible

–CI

–Sensibilité +++ diagn + et différentiel

–Bilan artériel moins précis

–A privilégier ++ surtout si sujet jeune, diag incertain, atteinte de la

fosse postérieure

Imagerie cérébrale : TDM ou IRM ?

TDMc–Accessible

–Pas de CI

–Permet bilan artériel

–Sensibilité moyenne pour le diagnostic différentiel

–Pas sensible pour diagnostic +

IRMc–Moins accessible

–CI

–Sensibilité +++ diagn + et différentiel

–Bilan artériel moins précis

–A privilégier ++ surtout si sujet jeune, diag incertain, atteinte de la

fosse postérieure

Pas de recommandations

Bon sens

Surveillance patients à haut risque de récidive (AIT

crescendo, sténose artérielle,…)

Terminer bilan étiologique (forte suspicion FA : télémétrie

ou scope,…)

Administrer un traitement qui ne peut être réalisé en

externe

Education

Qui hospitaliser ?

IV- Prise en charge après la

phase aigüe

5. Selon les explorations en phase aigüe, décision

d'hospitalisation ou de retour à domicile

6. Poursuite du bilan étiologique

–Echographie cardiaque transthoracique

–ETO selon contexte

–Holter ECG des 24h

IV- Prise en charge après la

phase aigüe

7. Réévaluation du traitement préventif selon

résultats du bilan

- Anticoagulation en cas de cardiopathie emboligène

- Antiagrégation plaquettaire dans la majorité des cas

8. Prise en charge des FRCV

- Traitement d'une HTA, d'une dyslipidémie, équilibration

diabète

- Sevrage tabagique

- Perte de poids

Recommandations HAS 2004

IV- Prise en charge

Recommandations European Stroke Organization 2008

IV- Prise en charge

It is recommended that patients with suspected TIA be referred

without delay to a TIA clinic or to a medical centre with a stroke unit that can provide expert evaluation and immediate treatment (Class III, Level B)

In patients with suspected TIA or stroke, urgent cranial CT (Class

I), or alternatively MRI (Class II), is recommended (Level A)In patients with TIA, minor stroke or early spontaneous recovery,

immediate diagnostic work-up, including urgent vascular imaging (ultrasound, CT angiography, or MR angiography), is recommended (Class I, Level A)

L’AIT est une urgence et justifie une prise en charge neuro-vasculaire immédiate pour confirmer le diagnostic, préciser l’étiologie et instaurer le traitement en urgence (grade C)

Une exploration des artères cervicales doit être réalisée précocement devant tout accident ischémique cérébral. Celle-ci est urgente en cas d’AIT, d’infarctus mineur, d’accident ischémique fluctuant ou évolutif. L’examen de première intention peut être un écho-Doppler, une ARM des vaisseaux cervico-encéphaliques avec injection de gadolinium ou un angioscanner des troncs supra-aortiques (grade B).

TAKE HOME MESSAGE....

Situation clinique difficile

Signe clinique majeur de survenue d'un infarctus cérébral

A explorer en urgence

De préférence dans une structure possédant une unité neurovasculaire

Bilan minimal obligatoire :

➢IMAGERIE CEREBRALE

➢IMAGERIE DES TSAO

➢Bilan cardiaque avec au minimum holter ECG et ETT

➢Bilan biologique