Ischémie critique etlésions infra-poplitées:

Etude comparative chirurgie vs ATL

S.LYAZIDI, M.BOUFI*, Y.ALIMI*, Y.ETTAOUMI, A.A.ALAMI

Service de Chirurgie CardioVasculaire, CHU Ibn Rochd, Casablanca

*Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Nord, Marseille

27/ 03/ 14

INTRODUCTION• Pathologie fréquente et grave:

-Incidence : 50-100 / 100 000 habitants /an

-40% d’amputation et 20% DC < 6 mois

• Prise en charge : pontage, ATL, amputation première, ttt conservateur ?

INTRODUCTION• controverses quand à l’approche thérapeutique

optimale de l’IC:

– Chirurgie:

bonne perméabilité à long terme,

– Traitement endovasculaire (ATL):

faible morbi-mortalité,

pas de contre-indication ?

BUT• Evaluer une attitude thérapeutique sur une durée de 5

ans:

• Critères de jugements: perméabilité, sauvetage de membre, cicatrisation

Chirurgie

- occlusions >15 cm- Sténoses sévères avec médiacalcose

ATL

- occlusions courtes- Sténoses uniques ou

multiples

MATERIELS ET METHODES• Janv.2006 - Mars 2011: 365 patients avec IC

• Critères d’inclusion:

- artériopathie stade 5/6 de Rutherford,

- lésions infra-poplitées,

- patient autonome.

• Exclusion:

- douleurs de repos,

- lésions fémoro-poplitées.

=>161 pts inclus

MATERIELS ET METHODES• Critères de choix de la technique:

- étendue des lésions artérielles,

- quelque soit l’étendue ou localisation des lésions

ischémiques.

• Explorations pré ou per-opératoire:

angio IRM / artériographie.

• Évaluation sévérité des lésions vx:

- TASC,

- Score de Bollinger.

- Le traitement endovasculaire : n=74

- au bloc opératoire,

- sous AG (si parage), AL + sédation,

- intro. long 5 Fr, guide 0,014

- ATL simple sans stenting.

- L’intervention chirurgicale : n=87

- pontage en VSI dévalvulée ou

inversée, composite ou prothèse.

Technique opératoire 

• En postopératoire :

- HNF avec un relais par AVK,

- Double antiagrégation plaquettaire,

pendant un mois.

• Suivi :

- Tous les mois jusqu'à cicatrisation.

- A 6 et 12 mois puis annuellement.

- Un examen clinique.

- Un écho doppler artériel.

Gpe ATL (n= 74)

Gpe Chirurgie (n= 87)

RESULTATS

Global n=161

Chirurgie n=87, (54%)

ATLn=74, (46%)

p

Age moyenextrêmes

77.1130 - 96

77.2330 - 96

76.9947 - 93

0.88

Sexe masculin 108 (67%) 62 (71.3%) 46 (62.2%) 0.22

Facteurs de risque vasculaireTabacHTADiabète

63 (39%)121 (75%)112 (69.5)

33 (38%)67 (77%)

58 (66.7%)

30 (40.5%)59 (80%)54 (73%)

0.730.670.38

Score ASA1234

1 (0.6)10 (6.2)87 (54%)63 (39%)

1 (1.1%)5 (5.7%)

45 (51.7%)36 (41.4%)

05 (6.8%)

42 (56.8%)27 (36.5%)

0.71

Hématocrite(%)Protidémie moy.(g/l)

3466

3366

3467

0.130.21

Global n=161

Chirurgie n=87, (54%)

ATLn=74, (46%)

p

Localisation de la lésion UlcèreNécrose 1 orteil +s orteils avant pied talon

15 (9.3%)76 (47%)29 (18%)12 (7.4%)21 (13%)

7 (8%)38 (43.7%)17 (19.5%)9 (10.3%)9 (10.3%)

8 (10.8%)38 (51.4%)12 (16.2%)3 (4.1%)

12 (16.2%)

0.540.330.580.130.27

TASCABCD

1 (0.6%)18 (11%)24 (15%)

118 (73.2%)

01 (1.1%)7 (8%)

79 (90.8%)

1 (1.4%)17 (23%)17 (23%)

39 (52.7%)

0.00001

Score Bollinger MoyenExtrême

32.564 - 45

35.15±94 - 45

29.48±9.74 - 45

0.000004

n=87 (%) Anastomose distale : Artère tibiale antérieure Artère tibiale postérieure Artère péronière Tronc tibio-péronier Artère plantaire Artère pédieuse

15 16%20 23%11 12%4 4%8 12%29 33%

Matériel de pontage : VSI inversée VSI dévalvulée Prothèse Composite

60 67 %9 10 %8 9 %

10 14%

Gpe Chir. (n=87)Site d’anastomose distale et matériel de pontage

RESULTATS A 30 J

Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p

Durée hosp. (jrs) 16 12.8 ns

Dc (%) 6 (7.1) 3 (4.3) 0.46

Amp. Majeures (%) 9 (10.3) 8 (10.8) ns

Suivi moy.(mois) = 23.497% (5 perdus de vue)

Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p

Dc (%) 28 (32) 25 (34) 0.53

Pertes de mbre (%) 15 (17) 13 (17.5) 0.79

Global n=161

Chirurgie n=87,(54%)

ATLn=74,(46%)

p

Délai (mois)Moyenneextrême

5,891 - 48

4.121 - 20

8.231 - 48

0.009

Ré-intervent. 32 (19.8%)

12 (13.7%)

20 (29%) 0,017

Cicatrisation

Perméabilité primaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier

P=0.28

Perméabilité primaire assistée chirurgie vs ATLselon Kaplan Meier

P=0.79

Perméabilité secondaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier

P=0.89

Sauvetage de membre chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier

P=0.79

Survie globale Chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier

P=0.58

DISCUSSION• Le pontage distal le traitement de première

intention de l’ischémie critique secondaire à des lésions infra-poplitées.

• Le traitement endovasculaire attractif :– caractère mini-invasif– réduction de la durée et du coût d’hospitalisation– possibilité de réalisation d’un geste chirurgical si

échec

1 mois 12 mois 24 moisRomiti et al (méta-analyse) :(2653 mbs, 61 % Diab, 5% claud)Perméabilité primaire (%)Chirurgie ATL Perméabilité secondaireChirurgieATLSauvetage de membreChirurgieATL

9374

9583

9593

8158

8568

8886

7651

8163

8583

Notre série :

Perméabilité primaireChirurgieATLPerméabilité secondaireChirurgieATLSauvetage de membreChirurgieATL

9692

9692

9894

8369

9476

8578

7159

7367

7669

• La théorie des angiosomes :

- peut jouer un rôle dans la revascularisation chez les diabétiques,

- expliquer dans certains cas les échecs de cicatrisation de la lésion ischémique

• Neville et al :

une différence significative dans la cicatrisation

- revascularisation directe (91%)

- revascularisation indirecte (62%)

Discussion

• Neville et al, J.Vasc.Surg, 2010 :

- La cicatrisation de la lésion ischémique après revascularisation chirurgicale ou endovasculaire

- Cohorte de 142 pontages , 148 ATL : une cicatrisation plus rapide et plus complète des lésions > à 2 cm

chirurgie : 76%

ATL : 24%

• Dans notre série

- Les 2 groupes initialement comparables par rapport à la localisation du trouble trophique

- La cicatrisation (mois) :

CH 4.12 vs ATL 8.23 p=0.009

- Taux de ré-intervention secondaire sur la lésion tissulaire ischémique:

ATL 29% vs CH 13.8% p=0.017

• Les limites de ce travail :

– caractère rétrospectif de la série,

– nombre relativement faible des patients,

– Choix à discuter des indications respectives 

CONCLUSION

• Les résultats de ce travail renforce l’hypothèse d’une meilleure hémodynamique de la revascularisation chirurgicale comparée à l’ATL.

• Un délai de cicatrisation significativement plus rapide et un taux de ré-intervention secondaire avec la chirurgie plus faible.

• Les stents résorbables et/ou actifs peuvent améliorer ces résultats?