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L’Électrophorèse des protéines, réduire sans tracas; l’amylase éliminer sans soucis
Alexandre Madarnas MD, MSc, FRCPC
Hôpital régional de St Jérôme
CISSS des Laurentides
Journée DPC, AMBQ
Drummondville 1er novembre 2018
OBJECTIFS
Présenter le contexte clinique/laboratoire ayant mené à l’élaboration
des règles de pertinence
Présenter les stratégies adoptées pour :
• L’électrophorèse des protéines sériques
• L’amylase
Décrire la façon dont ces stratégies ont été implantées
Présenter un algorithme de pertinence pour les électrophorèses
PLAN DE LA PRÉSENTATION
Partie 1 : Électrophorèse des protéines sériques
Mise en contexte
Comparatif : Laurentides versus Laval
Statistiques Électros
Indications d’électrophorèses
Défis
Littérature
Stratégie
Algorithme
Implantation
Impact
Partie 2 : L’amylase
Littérature
Statistiques
Stratégie
Implantation
Impact
Conclusions
Partie 1 : Électrophorèse des protéines sériques
MISE EN CONTEXTE
Nouvellement arrivé dans les Laurentides (avril 2014) après plus de 9 ans à la
Cité de la Santé de Laval
Quelques constats dans mes premiers mois à St-Jérôme :
Volumétrie d’électros à St-Jérôme beaucoup plus élevée qu’à Laval
o Environ 80 vs 30 électros/jour
Pas rare d’interpréter plusieurs électros rapprochées pour le même patient (même si
tracé normal)
Culture de pertinence peu développée dans les laboratoires
Règles individuelles rares
o Absence de règles visant les électros
COMPARATIF : LAURENTIDES VS LAVAL
569000
402000
Population
Laurentides
Laval
9
7
Hémato-oncologues
2012
Population 42% plus élevée
dans les Laurentides
STATISTIQUES ÉLECTROPHORÈSES ST-JÉRÔME
14373
3267
17640
7636
Laurentides Laval
Hôpital St-Jérôme Hôpital St-Eustache Combiné
Électros: Laurentides = 2 x Laval
mais
population seulement 42% plus élevée
Différences démographiques entre les régions :
Laurentides : Forte croissance du groupe d’âge > 65 ans (surtout > 75 ans)
2013-2014
STATISTIQUES - LAURENTIDES
STATISTIQUES ÉLECTROPHORÈSES ST-JÉRÔME
Hausse moyenne de 10 % / année Est-ce que cela veut dire que toutes
les demandes sont pertinentes?
2013 – 2014
14373 Électros 7422 Normaux
(52%)
6079 Patients (82%)
Un seul tracé dans l’année
352 Patients (5%)
Deux tracés dans l’année
Multiples demandes pas rares
pour le même patient
Est-ce pertinent 8 / année même si normal?
2009 – 2014
STATISTIQUES D’ÉLECTROPHORÈSES
Année ELP Délai ≤ 1 j Délai 1 – 20 j
Total (≤ 20 j)
2011-2012 10878 71 (0,7%) 324 (2,7%) 395 (3,6%)
2012-2013 12561 61 (0,5%) 478 (3,8%) 539 (4,3%)
2013-2014 14373 127 (0,9%) 774 (5,4%) 901 (6,3%)
Qu’en est-il du delai minimum entre les demandes?
Cause possible : Plusieurs numéros de dossiers pour un même patient
Volume régional d’électros très élevé
et hausse importante mais: o pertinence parfois suspecte
o délai trop court entre demandes
Des règles de
pertinence s’imposent!
RAPPEL INDICATIONS DE L’ÉLECTROPHORÈSE
Diagnostic et suivi des dyscrasies
plasmocytaires et syndromes
lymphoprolifératifs indolent associés à
un pic monoclonal
Il n’y a pas d’indication à faire des
dépistages de gammapathie
monoclonale bénigne s’il n’y a pas de
symptômes, signes ou manifestations
d’appels :
• Anémie/cytopénie
• Hypercalcémie
• Lésions lytiques
• Fractures pathologiques
• Ostéoporose/ostéopénie
• Insuffisance rénale
• Neuropathies périphériques non attribuables à
d’autres pathologies
• Protéines sériques élevées
• Plasmocytes circulants
• Formation de rouleaux érythrocytaires au frottis
• Etc.
• MGUS (lorsque connue)
• SLP indolents (SMM)
• Myélome multiple (MM)
• Leucémie plasmocytaire
• POEMS
• Plasmocytome
• Amyloïdose primaire
• Macroglobulinémie de Waldenstrom (WM)
LES DÉFIS
Selon le sondage 2015 auprès des membres de l’AMBQ sur les
recommandations contenues dans le document de l’INESSS :
Alors Même si les indications cliniques
entourant les électros sont bien connues
et qu’environ 87% des répondants de
l’AMBQ avaient appliqué certaines des
recommandations contenues dans le
document de l’INESSS
Moins de 40% des membres avaient mis
en place des règles touchant l’électros.
Pas une tâche si facile!
LES DÉFIS
En effet, mettre en application
des règles touchant l’électros est
plus difficile à gérer que les
autres analyses de l’INESSS
Mauvaise utilisation du test par les
cliniciens ou indication clinique non
respectée
Le résultat = interprétation
clinique (texte) sur le rapport
• se prête plus difficilement à
l’application de délais minimaux de
represcription
Quels délais appliquer et dans quel
contexte (MGUS, vs Myélome
indolent , vs Myélome symptomatique -
Guidelines)??
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
Les références abordant spécifiquement la fréquence de monitoring (par électrophorèse) n’abondent pas dans la littérature
Les études qui abordent le sujet sont souvent de nature très hétérogène (populations à l’étude, interventions, outcomes, etc.) et de petite taille
Bien que les guidelines du IMWG fournissent des critères diagnostiques assez explicites, ils n’adressent pas vraiment la question de la fréquence de monitoring
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
CADTH/ACMTS: L’Agence Canadienne des Médicaments et des Technologies de la Santé
Question: « What are the evidence-based
guidelines regarding the frequency and
clinical utility of testing for protein
abnormalities in patients with MM? »
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
Blood 2018; 131:163
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
2015
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
Basées sur : 1) NCCN guidelines; 2) ½ vie immunoglobulines; 3) Probabilité de progression Mx; 4) Opinion d’expert
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE Minimal retest interval guideline at Eastern Health (Terre Neuve/Labrador)
Dépistage et monitoring:
o si 1er test est négatif répéter seulement si changement dans la condition
clinique du patient
MGUS:
o q 6 ou 12 mois
Myélome:
o q1 mois (suffisant dans la majorité des cas)
LA LITTÉRATURE SUR LA FRÉQUENCE
(Nouvelle Ecosse)
STRATÉGIE
Discussion avec les membres
du service sur des
propositions d’algorithme
basées sur la pertinence.
S’inspirer de l’algorithme déjà
implanté (2011) avec succès à
la Cité de la Santé de Laval
Grands principes de l’algorithme :
Simple : impliquant un délai minimal entre deux électrophorèses
successives
Délai variable selon l’interpretation faite du tracé par le professionnel
Une gestion entièrement informatisée de l’algorithme proposé
La possibilité de faire des exceptions (dérogations aux règles)
si demande faite par le MD
STRATÉGIE
Travaux préalables
Standardisation des codes prédéfinis utilisés dans l’interprétation des tracés
Retrait de la possibilité de demander une immunofixation directement
sur les requêtes ; le test est reflexé selon l’interpretation de l’électrophorèse
Afin de faciliter l’application des règles : Regroupement des codes
d’interprétation en 3 grandes classes :
1. Tracé sans grande
particularité : Délai de 300 J
2. Tracé anormal mais NON
suggestif d’une gammapathie
monoclonale : Délai de 180 J
3. Tracé anormal ou
suspect : Délai de 21 J
o Fractions tous normales,
absence de pic ou d’anomalie
significative au tracé
o Pic monoclonal (connu) ou
suspecté
o Hypogammaglobulinémie
o Asymétrie de la fraction
gamma, etc.
o Hypoalbuminémie
o Profil de type inflammatoire
aigue ou chronique
o Profil cirrhotique
o Etc…
STRATÉGIE: ALGORITHME
IMPLANTATION
Travaux d’implantation
Consulter et valider l’algorithme proposé avec le service
d’hématologie
Travaux avec le service informatique du laboratoire pour
développer /valider les règles (délais) proposés
Présenter les travaux au président du CMDP du CISSS du
Laurentides pour adoption par le CMDP
Communiquer les règles au personnel médical
IMPLANTATION
IMPLANTATION (volet informatique)
Lorsque séléctionnés, délai automatique de 21 J
IMPLANTATION
IMPLANTATION
IMPLANTATION
IMPACTS
IMPACTS…Sur les volumes
-21,9%
IMPACT…Sur le profil de pratique des MD
= IMPACT SUR PRESCRIPTION
IMPACTS…Comparaison entre les centres
Comparatif des baisses de volumes obtenues entre les 3 centres avec des règles identiques ou semblables
STJ STE Laval STJ STE Laval
Année ELP
2007-2008 6917 3414
2008-2009 8945 2492
2009-2010 9694 2453
2010-2011 10855 2445 8707
2011-2012 12188 2554 7335 -15,8
2012-2013 12568 2979 7455
2013-2014 14616 3267 7636
2014-2015 13880 3145 8554
2015-2016 14349 3367 8929
2016-2017 11213 2946 7542 -21,9 -12,5
2017-2018 11540 2994
% Variation Post Règles VOLUMÉTRIE
IMPACTS EN… $
46204
36106
Coûts ELP St-Jérome
2015/2016 2016/2017
Coûts d’électrophorèse par méthode capillaire: $ 3.22/test
Temps technique: non évalué
Coûts ELP 2015/2016: 14 349*3,22 / test = 46 204 $
Coûts ELP 2016/2017: 11 213*3,22 / test = 36 106 $
Économies annuelles 10 000$
Économies théoriques : 18 000$
Volumétrie projetée 2016-17
vs volumétrie réelle 2016-17
IMPACT : Travail au laboratoire
Avant règles
Poste rarement fermé car volumétrie trop importante
En moyenne 80 électros / jour
mais les journées à > 100 électros ne sont pas rares!
Post règles
importante de volume environ 50 électros/jour
Partage du temps technique sur d’autres postes de travail
o Même si fermeture occasionnel du poste 1-2 J/semaine l’impact
est mineur
IMPACT – SONDAGE HÉMATO-ONCO
IMPACT – SONDAGE HÉMATO-ONCO
IMPACT – SONDAGE HÉMATO-ONCO
Depuis 2 ans le labo reçoit, en
moyenne, seulement 7 demandes de
dérogation/année (Hémato: 29%)
IMPACT – SONDAGE HÉMATO-ONCO
IMPACT – SONDAGE HÉMATO-ONCO
Partie 2 : AMYLASE
AMYLASE – Rapport INESSS
Littérature: Utilité clinique du dosage de l’amylase dans les liquides biologiques?
Up to date
Littérature: Utilité clinique de l’amylase dans les liquides biologiques?
Littérature: Utilité clinique de l’amylase dans les liquides biologiques?
Up to Date
Liquide d’ascite
Tests initiaux:
o Gradient d’albumine
o Décompte cellulaire + différentielle
o Protéine totale
Autres tests qui pourraient être faits…
o Amylase (si suspicion d’ascite d’origine pancréatique ou perforation intestinale)
Amylase dans liquide d’ascite > 1000 U/L
Ratio ascite/serum 6.0
Dx: Gradient < 11 g/L; + Protéine totale (liquide d’ascite) 30 g/L; + ↑ amylase (liquid d’ascite)
STATISTIQUES
2009-2014
Hausse moyenne: Amylase 4,1 % (lipase 5,8%)
Année Amylase Lipase
%
Variation
Amylase
%
Variation
Lipase
2007-2008 15892 14927
2008-2009 19535 17427 22,9 16,7
2009-2010 20398 18002 4,4 3,3
2010-2011 21482 19316 5,3 7,3
2011-2012 22657 20205 5,5 4,6
2012-2013 22615 20597 -0,2 1,9
2013-2014 23860 23042 5,5 11,9
STRATÉGIE / IMPLANTATION
Après discussion, décision prise de retirer l’amylase de notre profil
(mars 2015):
Nous avons écoulé l’inventaire restant sur environ 12 mois
Depuis le 1er mars 2016
si demande reçue pour une amylase sur liquide biologique, le dosage de la lipase est
faite localement et le spécimen est envoyé à St Eustache (Amylase totale)
Demandes reçues x 2 ans 1 liquide péritonéal (Amylase : 49393/ Lipase 107700 U/L)
IMPACT…Volumes
Le retrait de l’amylase de notre profil n’a
eu aucun impact sur les dosages de lipase
* Règle instaurée depuis mars 2015
Année Amylase Lipase Demandes Amylase Bloquées
2007-2008 15892 14927
2008-2009 19535 17427
2009-2010 20398 18002
2010-2011 21482 19316
2011-2012 22657 20205
2012-2013 22615 20597
2013-2014 23860 23042
*2014-2015 10173 21859 544
2015-2016 12 22489 4551
2016-2017 2 22648 2267
2017-2018 0 23171 1809
Économies annuelles (St-Jérome 2013/2014) : 3579$ (0,15$/test x 23860 tests)
CONCLUSIONS
CONCLUSION - ÉLECTROPHORÈSES
Électrophorèse des protéines sériques:
Devrait-on limiter la fréquence des
demandes?
Oui définitivement!
Une stratégie conservatrice tel qu’adoptée à St Jérôme a permis de :
Réduire 22 % le volume d’électrophorèses
Économies réelles > $10000/année et potentiellement beaucoup plus!
Libérer du temps technique
Accueil « assez » favorable des cliniciens et sans impact réel sur
l’investigation ou le suivi des dyscrasies plasmocytaires
Une gestion informatisée des règles est possible selon le SIL en place
localement (qu’en sera-t-il pour le future SIL provincial?)
CONCLUSION -AMYLASE
Peut-on cesser d’offrir l’amylase en
faveur d’une utilisation unique de la
lipase?
Jusqu’à présent l’expérience à St-Jérôme semble indiquer que oui
La demande de dosage d’amylase dans les autres liquides
biologiques est assez rare et non recommandée de routine
La lipase lorsque dosée serait-elle équivalente cliniquement
dans ces liquides? Possiblement.
L’IMPACT GLOBAL DES RÈGLES VISANT LES ANALYSES DE L’INESSS
Économies globales: $82000.00/année
-22%
MERCI
