LA DREPANOCYTOSE

Pour les MG…

Dr MASSE Franck

MG MSP DUCOS

MSU

16/6/2017

SOMMAIRE

Historique

Epidémiologie

Physiopathologie

Diagnostic

Clinique

Prise en charge

Cas clinique

HISTORIQUE 1

1910 la découverte

1910 – 1960 la description

1960 – 1980 la prise de conscience

internationale

En Octobre 1904, un jeune étudiant quitte son île de

Grenade pour venir étudier au Chicago College of

Dental Surgery. Il s’appelle Walter Clement Noel. Il a 20

ans. Le 31 Décembre, il est hospitalisé pour une

infection pulmonaire. L’interne, le Dr Irons remplit le

rapport de l’examen de son frottis sanguin

HISTORIQUE 2

1917 EMMEL : découverte du phénomène de la falciformation

1927 HAHN et GILLESPIE : falciformation lors de l’hypoxie, caractère réversible

1939 Arne TISELIUS invente l’électrophorèse des protéines

1956 Ingram : découverte de la mutation génétique

HISTORIQUE 3

Début des grandes recherches thérapeutiques

Inhibiteurs de la polymérisation de la désoxy HbS Cyanate 1970

Stimulation de la production d’Hb Fœtale Hydroxyuré 1995

1990 1ère greffe de moelle. Création d’animaux transgéniques

2008 1er essai thérapie génique chez l’homme

Dépistage néonatal Antilles 1984

EPIDEMIOLOGIE 1

Près de 5% de la population mondiale

portent les gènes caractéristiques des

hémoglobinopathies : drépanocytose et

thalassémie.

Plus de 300 000 enfants présentant une

forme grave d’hémoglobinopathie naissent

chaque année.

Jusqu’à 25% de porteurs sains dans

certaines régions du globe

EPIDEMIOLOGIE 2

Thalassémies plus fréquentes : Asie, bassin méditerranéen, Moyen-Orient

Drépanocytose touche principalement l’Afrique

environ 50 millions de personnes dans le Monde

Répartition du palludisme en concordance avec celle de la Drépanocytose 1949 : hypothèse : maintien de la drépanocytose par une survie supérieure des hétérozygotes (Haldane)

PHYSIOPATHOLOGIE 1

Mécanismes complexes ++

Expliquent qu’une hémoglobine anormale

produite par une mutation ponctuelle

(portant sur une seule base de l’ADN) soit

responsable d’une maladie systémique grave

(processus de polymérisation de

l’hémoglobine S, mais aussi adhérence des

GR à l’endothélium, activation cellulaire et

rôle de l’hypoxie, environnement pro-

inflammatoire, dysfonctionnement vasculaire)

PHYSIOPATHOLOGIE 2

Hb: fer + hème + globine

Globine: 4 chaines (∂∂ ßß)

Maladie autosomique récessive due à une mutation du gène ß globine situé sur le chromosome 11 (ac glu > valine)

AS : hétérozygotes sains

SS : homozygotes malades (SDM)

Hétérozygotes composites : Sß+ thal, Sß°thal, SC, SDPunjab, SO Arab (SDM)

DIAGNOSTIC PHENOTYPIQUE

Stratégie proposée par le Réseau DHOS « Pathologie héréditaire de l’érythrocyte » : 3 techniques minimum parmi 1 + 2 + 3

1/ Chromatographie liquide de haute performance par échange de cations (CE-HPLC) ou électrophorèse capillaire (CEH) +

2/ Focalisation isoélectrique (IEF) ou EH à pH alcalin ou EH à pH acide +

3/ Test d’Itano (HbS, HbC) ou Chromatographie liquide de haute performance des chaînes de globine (RP-HPLC)

Pas « d’electrophorese de l Hb » mais « étude standart de l’Hb »

CLINIQUE 1

La drépanocytose est une maladie chronique avec des paroxysmes et des complications dégénératives

L’amélioration de la prise en charge (prévention et traitements des complications aigues, dépistage et traitements des complications chroniques, éducation thérapeutique …) a changé le tableau et le pronostic de la maladie

95% des enfants atteignent l’âge adulte

L’espérance de vie a bien augmentée (plutôt 50 ans pour les SS, 70 ans chez les SC)

CLINIQUE 2

Variabilité d’expression importante

suivant phénotype et haplotype

Episodes aigus (CVO AVC priapismes

infections séquestration splénique STA)

Complications chroniques : rétinopathie,

ORL, ulcère, nécrose osseuse tête

fémorale/humérale, atteinte cardiaque,

pulmonaire, rénale, hépatobilliaire

CLINIQUE 3

Complications iatrogènes (accident

transfusionnel, hémochromatose

secondaire, alloimmunisation,

contaminations virales)

CLINIQUE 4

+++ ATTENTION +++

ROLE DES CORTICOIDES EN

MEDECINE DE VILLE:

CVO +++

PRISE EN CHARGE 1

Traitement de fond

Oracilline100 000 U/kg/J en 2 prises jusqu’à 10kg

50 000 au delà jusqu’à 15 ans

Acide folique (SPECIAFOLDINE) 1cp 3 fois/semaine

Zinc en période prépubertaire ; 10 mg/j; bénéfice staturo pondéral

Vaccins « habituels » + hépatite B + pneumocoque dès 2 mois + grippe

Ordonnance antalgiques : paracetamol (60 mg/kg/j), ibuprofène (10 mg/kg/j), codéine (CODENFAN) 1 ml/kg/prise ttes les 4heures

PRISE EN CHARGE 2

Hydroxycarbamide (SIKLOS)

Echanges transfusionnels mensuels (AVC)

Greffe de moelle : 85% guérison totale

La greffe de cellules souches hématopoïétiques entraîne la guérison mais est réservée à des indications précises

La thérapie génique encore au stade expérimental

EDUCATION INFORMATION

Causes déclenchantes: froid (bains), humidité, effort intense et inhabituel, fièvre, déshydratation, altitude (> 1500 m), stress,

prise d’excitant, d’alcool, de tabac, de drogues illicites

Nécessité d’une hydratation abondante

Etre attentif aux changements de comportement de l’enfant

Signes d’alarme : AEG, fièvre, pâleur, splénomégalie ou augmentation brutale du volume de l’abdomen, crise violente, tr neurologique, difficultés respiratoires

Mesures à appliquer en cas de petite crise : repos, hydratation, antalgiques

EN PRATIQUE AUX URGENCES

Patient prioritaire +

Identifier rapidement le motif de consultation,

type d’Hb, Hb de base…

Repérer le début d’évolution des symptômes

Demander les traitements déjà pris

Prise des constantes : TA, FC, FR, Sa02, Temp

Si douleur : évaluation et traitement rapides

Le pronostic vital et fonctionnel peuvent être

rapidement atteints

CAS CLINIQUE 1

F 31, SS, Hb base 7, cholécystectomie,

CVO lomb J5 malgré morphine

?

CAS CLINIQUE 2

H 26, SC, Hb 13.3 en 2014, rétinopathie

laserisée

CVO genou Dt J2 résistante au tramadol-

paracetamol

?

CAS CLINIQUE 3

H 51, SC, Hb base 11.5, STA 2001,

Rétinopathie, ONTF

Cs pour bio: Hb 10.8, VGM 67, Plaq

170000, LDH 221, creat 81

?

CAS CLINIQUE 4

F 55, SS, Hb base 8, Hb F 14%, peu sympto,

cholecystectomie, PTH G., transfusion

1995/1998. ttt: speciafoldine

12/05: Inf uro + CVO epaule G. Ttt: ?

Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic

151000, LDH 429, CRP 93

16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG

ECBU en attente

?

suite

Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic

151000, LDH 429, CRP 93

16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG

ECBU en attente

?

suite

H°: 37.9°, clinique ras.

LDH 325, CRP 132, GB 18000 Hb 6.9

ECBU 10e6 EC

Rocephine genta, switch / clamoxyl apres

ecbu

Echo renale Nle

CONCLUSION

Le diagnostic précoce, l’éducation, la prévention, la prise en charge + adaptée des complications, de nouveaux traitements ont grandement amélioré le cours de la maladie et son pronostic

mortalité : bénin 1991: 43% survie à 20 ans, 18,6% à 30 ans

< 5% dans les pays développés (2% à Pointe à Pitre entre 1990 et 2000, 3% à Basse-Terre sur 25 ans)