Revue critique

L’allergie alimentaire en 2010 : quelques nouveautés

Food allergy in 2010: What’s new?

G. Dutau a,*, F. Rancé b

a 9, rue Maurice-Alet, 31400 Toulouse, Franceb Allergologie–pneumologie, pôle médico-chirurgical de pédiatrie, hôpital des enfants,

330, avenue de Grande Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France

Reçu le 11 octobre 2010 ; accepté le 18 octobre 2010

Disponible sur Internet le 21 decembre 2010

Résumé

L’actualité allergologique est toujours d’une grande richesse. Toutefois, les trois thèmes importants demeurent la rhinite, l’asthme et lesallergies alimentaires. Ces dernières font l’objet de la présente revue. Elles s’adressent aux allergologues certes, mais aussi aux pédiatres, auxpneumologues, aux dermatologues, aux ORL et à tous les médecins qui s’intéressent aux allergies alimentaires.# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Allergie alimentaire ; Allergènes alimentaires ; Anaphylaxie ; Anaphylaxie induite par l’exercice physique et l’ingestion d’aliments

Abstract

There are always many new developments in allergy. Nevertheless, rhinitis, asthma and food allergies remain the three most important themes.The latter are the object of this present review. My comments are addressed, of course, to allergists, but also to pediatricians, pulmonary specialists,dermatologists, otolaryngologists and to all other physicians interested in food allergies.# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Food allergy; Food allergens; Anaphylaxis; Food-dependent exercise-induced anaphylaxis

Revue française d’allergologie 51 (2011) 2–9

1. Introduction

Cette sélection d’allergologie clinique porte sur quelquesaspects nouveaux ou singuliers des allergies et des allergènesalimentaires (AA) publiés entre octobre 2009 et septembre2010. Par définition, une « sélection » privilégie certainesorientations personnelles aux auteurs. Elle porte sur les aspectsépidémiologiques, la nature des symptômes, le diagnostic et letraitement, ce dernier étant actuellement dominée par la notiond’induction de la tolérance alimentaire.

2. Est-ce que la fréquence de l’allergie à l’arachide etaux fruits à coque a réellement augmentée ?

Aux États-Unis, Sicherer et al. [1–4] ont à nouveau estimé laprévalence de l’AA à l’arachide qu’ils ont comparé aux chiffres

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : guy.dutau@wanadoo.fr (G. Dutau).

1877-0320/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservdoi:10.1016/j.reval.2010.10.003

obtenus en 1997 et 2002 en utilisant le même protocole [2–4](Tableau 1).

Chez les enfants jusqu’à 18 ans, la prévalence de l’AA àl’arachide est maintenant de 1,4 %, alors qu’elle était de 0,8 %(en 2002) et de 0,4 % (en 1997) : elle a donc été multipliée par3,5 en 11 ans [1–4]. Pour les diverses noix d’arbres, la mêmeévolution a été observée : 0,2 % (1997), 0,5 % (2002) et 1,1 %(2007) ce qui correspond à une multiplication par 5,5 [1–4]. Enrevanche, chez les adultes, la prévalence n’a pas augmenté :1,3 % (2008), 1,3 % (2002) et 1,6 % (1997) [1–4]. La fréquencede l’AA au sésame (AA en progression en Europe) resterelativement faible (0,1 % en 2008) [3,4].

La fréquence de l’allergie à l’arachide et aux fruits à coque adonc été multipliée par 3,5 en 1997 et 2008 chez les enfants etles adolescents, mais pas chez les adultes, ce qui suggère desvoies de sensibilisation et l’intervention de facteurs déclen-chant différents entre l’enfant et l’adulte [5].

Ces facteurs favorisants sont nombreux et complexes. À titred’exemple, Sahin-Yilmaz et al. [6] ont comparé la fréquence

és.

Tableau 1Prévalence (%) de l’allergie alimentaire aux fruits secs (A + NA), à l’arachideseule (A), aux noix d’arbres seules (NA) et au sésame [1–4].

Années A + NA A NA S

2008 2,1 1,4 1,1 0,12002 1,2 0,8 0,51997 0,6 0,4 0,2

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des sensibilisations IgE-dépendante aux aliments usuels(arachide, crevette, et lait de vache) chez des adultes ayantune rhinite par allergie aux pneumallergènes (groupe I) ou non(groupe II). La prévalence de la sensibilisation à l’arachide étaitplus importante de 23,4 % ( p = 0,001) dans le groupe I, de22,2 % ( p = 0,008) pour la crevette et seulement de 13,2 %( p = 0,001) pour le lait de vache [6].

Cette étude montre aussi que l’allergie à l’arachide est lemeilleur index prédictif du développement d’autres allergies [6].

3. Est-ce que la fréquence de l’anaphylaxie alimentairea augmenté en dix ans ?

En 2007, le Center for Disease Control and Prevention(CDCP) estimait qu’environ trois millions d’enfants d’âgescolaire étaient atteints d’allergies alimentaires aux États-Unis,soit une augmentation de 18 % depuis 1997 [7]. Une autre étudemontre une augmentation similaire de la prévalence desallergies alimentaires chez les enfants américains [8].

Toutefois, l’incidence de l’anaphylaxie et de ses causes chezl’enfant est mal connue. Entre le 1er janvier 2001 et le 31décembre 2006, à l’hôpital des enfants de Boston, Rudders et al.[9] ont observé une augmentation du nombre d’admissionsannuelles de patients admis pour une réaction allergique aiguëaux aliments qui passa de 164 en 2001 à 391 en 2007, 55 %correspondant à des anaphylaxies alimentaires. Le calculstatistique indique que le taux d’admissions pour anaphylaxiealimentaire a donc fortement progressé de 14,0 % pour 10 000(en 2001) à 38 % pour 10 000 admissions (en 2006), soit unemultiplication par 2,71 pendant cette période [9]. En revanche,il ne fut pas observé d’augmentation de prévalence des autresmanifestations allergiques, sauf pour l’eczéma atopique dont lafréquence passa de 20 à 46 % ( p = 0,002).

Cette étude montre également que le pourcentage d’utilisa-tion de l’adrénaline est passé de 40 à 59 % ( p = 0,01). Ceconstat est rassurant tout en sachant que l’adrénaline reste sous-utilisée. Mais cela ne signifie pas que la gravité del’anaphylaxie a augmenté [9].

En revanche, effectuant une extrapolation à l’ensemble duterritoire, les auteurs estiment que la fréquence des allergiesalimentaires et des anaphylaxies alimentaires a fortementaugmenté entre 2001 et 2007 [10].

4. Est-ce que le fœtus peut développer uneanaphylaxie ?

Une observation récente soulève la question de l’anaphy-laxie fœtale [11]. Cette situation pourrait être favorisée par les

caractéristiques de la circulation du fœtus. En effet, la pO2 dufœtus est de 26–28 mmHg ce qui le rend particulièrementsensible à une défaillance cardiovasculaire [10].

MacGinnitie [11] rapporte le cas d’un nourrisson de 18 moisqui, à l’âge de trois mois, développa une anaphylaxie après lapremière ingestion de lait de vache, ce qui n’est pas rare.Plusieurs échographies avaient été effectuées pendant lagrossesse en raison d’une cardiopathie chez un membre dela fratrie, mais toutes avaient été normales, sauf à 38 semainesde gestation, où une diminution de l’activité fœtale futobservée, motivant une césarienne en urgence. Le nourrissonavait une atteinte neurologique touchant les postures, le tonus etles stimuli environnementaux traduisant une encéphalopathiepar hypoxie-hypoxémie de cause inconnue [11].

À l’âge de trois mois, 20 minutes après la premièreconsommation de lait, il présenta, au bout de quelques minutes,une hypotension, un flush et une urticaire diffuse. Aprèséviction du lait, il n’eut plus de symptômes allergiques. Cenourrisson, allergique au lait de vache, avait des IgE sériquesspécifiques fortement augmentées contre le lait, la caséine,l’alphalactalbumine et la bétalactoglobuline [11].

Au vu de cette observation, l’auteur pose le problème d’uneanaphylaxie fœtale IgE-dépendante. Parmi les arguments, ilinsiste sur deux notions :

� la plupart des allergènes traversent le placenta (lactalbumine,arachide) ;� il est fréquent que les symptômes allergiques se manifestent

dès la première ingestion.

Pour Monti et al. [12], 80 % développent une allergie àl’arachide dès la première exposition connue et des résultatssemblables existent pour l’œuf et le lait de vache. Si d’autresmodes de sensibilisations ont été démontrés (contact cutané oumuqueux, ingestion par le lait maternel, présence de l’allergènedans l’environnement et voie cutanée ou inhalée), l’hypothèsede l’anaphylaxie fœtale par exposition intra-utérine mérited’être soulevée.

Cette situation doit être distinguée du choc anaphylactiquede la femme enceinte [13]. Une femme de 35 ans, en cours detravail, développe un choc anaphylactique après un lavement àbase de glycérol et d’extrait huileux de fleurs de camomille(Kamillosan1) : le choc entraîna une souffrance foetale aiguë,une césarienne d’urgence et le décès du nouveau-né 24 heuresplus tard. La patiente était sensibilisée à la camomille (prick testet dosage d’IgE spécifiques positifs) [13].

5. L’anaphylaxie induite par l’exercice peut semanifester par une syncope

Il ne se passe pas d’année sans que plusieurs publicationsportent sur des cas isolés ou des séries d’anaphylaxies induitespar l’exercice (AIE) ou d’anaphylaxies induites par l’exercicephysique et l’ingestion d’aliments (AIEPIA). Ces publicationsont pour but de signaler de nouveaux symptômes d’AIE oud’AIEPIA, comme l’anaphylaxie biphasique (10 à 20 %)[14,15], souvent secondaire au non-respect des mesures de mise

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en décubitus dorsal [16], ou de rapports de nouveaux alimentsdéclenchant au cours de l’AIEPIA [17].

L’observation de Goldflam et Tsien Silvers [18] concerne unhomme de 59 ans admis aux urgences car trouvé confus, ensueurs et présentant une urticaire diffuse, ces symptômes étantapparus après un épisode syncopal. Atteint d’hypertension et dedyslipidémie, il avait développé de multiples épisodesd’AIEPIA qui cessaient après arrêt de l’exercice et prised’un antihistaminique de première génération (diphénhydra-mine). Ce matin-là, au petit-déjeuner, il avait consommé desflocons de blé avant d’aller au travail et ses symptômes étaientsurvenus après la montée de cinq étages.

À l’admission, il était hypotendu (72/27 mm Hg) mais avecune SaO2 à 97 % au masque. Il devait récupérer totalementaprès diphénhydramine (25 mg IV), méthylprednisolone(125 mg IV) et perfusion d’un litre de sérum physiologique,permettant de normaliser sa pression sanguine (110/54 mmHg). Les auteurs effectuent une petite revue de la littérature –

il en existe de récentes en langue française [17] – et insistentsur la grande variété des aliments et des efforts déclenchants.Dans cette observation, l’effort en cause était la montéed’escaliers alors que les efforts habituellement incriminéssont des efforts sportifs d’endurance, assez prolongés, typecourse à pied. On pourra être étonné que ce patient, connupour avoir présenté plusieurs épisodes d’AIEPIA, n’ait pasdisposé de trousse d’urgence comportant de l’adrénaline,mais il était hypertendu et dyslipidémique, recevant parailleurs diltiazem, aspirine, and multivitamines. Goldflam etTsien Silvers [19] confirment que l’AIE et l’AIEPIA sont desentités mal connues par les médecins généralistes et aussi parles urgentistes.

Wong et al. [19], à propos d’une série de 17 patients,soulignent l’importance du dosage des IgE dirigées contrel’antigène recombinant r oméga-5-gliadine, positif chez huitsur dix (80 %) patients atteints d’anaphylaxie dépendante del’ingestion de blé et de l’exercice physique (ADIBEP), ce quipermet d’éviter le test de provocation par voie orale (TPO). Laplupart de ces patients avaient été diagnostiqués comme atteintsd’anaphylaxie idiopathique ou d’urticaire idiopathique chro-nique, voire d’angio-œdème [19]. Chez un patient sur deuxatteints d’ADIBEP, le diagnostic fut porté de façon tardive aubout de 32 à 62 mois ! Seuls trois patients développèrent dessymptômes mettant la vie en danger. Fait intéressant, lesauteurs insistent sur la relation étroite entre l’intensité faible del’effort déclenchant et l’ADIBEP [19], ce qui n’est pas le caspour d’autres aliments [17] comme les fruits de mer, la pomme,les fruits à coque, l’escargot (in 18), etc.

L’AIEPIA est donc un syndrome multiforme : Goldflam etTsien Silvers [18] pensent que, compte tenu de l’inconstance del’anaphylaxie lorsque le blé est l’aliment déclencheur, laterminologie d’anaphylaxie est impropre et il faut mieuxutiliser le terme « allergie dépendante de l’activité et du blé »(ADAB).

En dehors du traitement classique, certaines publicationsfont état d’essais préventifs par cetirizine + montelukast [20]ou kétotifène [21] mais ces médicaments ne sont pas pourl’instant validés dans cette indication.

Au cours des années 2009–2010, sur 19 publicationsd’AIEPIA, 11 sur 21 (52 %) font intervenir le blé, selon unerequête effectuée sur PubMed ( food exercise inducedanaphylaxis).

6. Le syndrome d’allergie induite par le baiser peut semanifester par une anaphylaxie

Le syndrome d’allergie induite par le baiser (SAIB) semanifeste le plus souvent par des symptômes locaux ourégionaux [22,23]. Ainsi, sur 17 cas rapportés par Hallet et al.[24], on observe 12 fois (70,6 %) des symptômes locaux ourégionaux, quatre fois (23,5 %) un bronchospasme et une seulefois une anaphylaxie sévère avec détresse respiratoire (5,9 %).

Une étude pédiatrique [25] récente fait état de cinq cas deSAIB survenus chez des enfants, se manifestant par dessymptômes modérés à sévères (urticaire faciale à anaphylaxie),chez des enfants dont l’allergie alimentaire s’était manifestéepar une anaphylaxie. Tous ces enfants avaient une allergiealimentaire IgE-dépendante, des IgE sériques totales etspécifiques très élevées, et des antécédents familiaux allergi-ques très importants.

Tous les patients atteints d’allergie alimentaire, surtout àseuil réactogène bas, doivent être informés du risque de SAIBqui n’est pas toujours bénin.

7. L’apport diagnostique des allergènes recombinants

Le dosage des IgE dirigés contre les allergènes recombinantsconstitue un grand progrès en allergologie, en particulier aucours des allergies alimentaires permettant fréquemmentd’éviter les TPO, non dépourvus de risques et couteux.

Une étude de Codreanu et al. [26] a montré l’importance dudosage des IgE dirigées contre plusieurs allergènes recombi-nants au cours de l’allergie à l’arachide. Les IgE dirigées contrel’arachide et contre les allergènes recombinants r Ara h 1, r Arah 2, r Ara h 3, r Ara h 6, r Ara h 7 et r Ara h 8 ont été dosées danstrois groupes de patients : 166 patients ayant une allergie àl’arachide démontrée, 61 ayant une allergie pollinique sans uneallergie à l’arachide, et dix témoins non allergiques.

Principal résultat, 69 % des pollinosiques avaient des IgEcontre l’arachide sans être allergiques à l’arachide [26]. Enrevanche, en associant le dosage des IgE spécifiques dirigéescontre l’arachide au dosage des IgE r Ara h 2 et r Ara h 6, lediagnostic d’allergie alimentaire à l’arachide était permis avecune sensibilité de 98 % et une spécificité pour une valeur seuilde 0,10 kU/L. En prenant une valeur seuil de 0,23 kU/L pour lesIgE anti-r Ara h 2, la spécificité augmentait à 96 %, mais au prixd’une légère baisse de la sensibilité à 93 %. Au total, dans cetteétude, le TPO ne reste utile que dans un petit nombre de cas[26]. Il est aussi possible de doser r Ara h 9, intéressant pourl’analyse du mécanisme, mais qui a moins d’utilité pour lediagnostic d’allergie à l’arachide [27].

D’autres exemples pourraient être donnés en particulier pourla noisette qui comporte au moins 11 allergènes dont le sigle estCor pour Corylus avellana. Flinterman et al. [28] ont étudiél’allergie à la noisette dont les symptômes peuvent aller du

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syndrome d’allergie orale à l’anaphylaxie sévère. Cor a1(protéine Bet v1 like) et Cor a2 (profiline) sont associés à dessymptômes légers à modérés. En revanche, les symptômessévères sont liés à une sensibilisation à Cor a 8 (protéine detransfert lipidique), Cor a 9 (globuline 11S) et Cor a 11(globuline 7 s), allergènes homologues de ceux de l’arachide etdes noix [28].

Verweij et al. [29] ont étudié le profil de sensibilisation à lanoisette chez 34 nourrissons de moins d’un an atteints dedermatite atopique, 29 sensibilisés à des aliments usuels, cinq nel’étant pas. Parmi les 29 enfants sensibilisés aux aliments usuels,20 (69 %) étaient également sensibilisés à la noisette. Analyséspar ImmunoCAP ISAC (microarray), ces 20 sérums compor-taient 12 fois (60 %) des IgE dirigées contre Cor a 9 (protéine 11Sstockée de la noisette). Aucun témoin, aucun des enfants atteintsd’eczéma mais non sensibilisés à la noisette n’avait ce typed’IgE-réactivité. La moitié des enfants ayant une IgE-réactivité àCor a 9 étaient également sensibilisés à son homologue del’arachide (Ara h 3) et 5 l’étaient à Gly m 4 (glycinine du soja)[29]. On ne connaît pas la raison de cette sensibilisation desnourrissons eczémateux, mais on pourrait se poser la questionéventuelle du rôle de certains topiques cutanés. . .

8. Existe-t-il des allergènes alimentaires nouveaux ?

8.1. Allergie au cardon

Le cardon (Cynara cardonculus) est une plante herbacéebisannuelle de la famille des Astéracées, cultivée comme plantepotagère pour ses « côtes » charnues (pétiole et nervure). Cetteespèce est originaire des régions méditerranéennes : Afrique duNord, Europe méridionale et atlantique, Asie mineure. Laproduction des cardons est développée en Italie et en Espagne.Les côtes du cardon, ou cardes, au goût très proche de celui del’artichaut, se consomment cuites. Elles s’accommodent ensauté ou au gratin, souvent avec de la sauce blanche.

Le premier cas d’allergie alimentaire au cardon a été décritechez un garçon de 12 ans qui, depuis l’âge de six ans, souffraitde rhino-conjonctivite et d’asthme polliniques [30]. Il avaitégalement un syndrome d’allergie orale à plusieurs aliments(certains fruits secs à coque, pomme, melon, pèche, orange,tomate). Au cours de l’année écoulée, il avait développé unprurit de la bouche et des oreilles avec gonflement des lèvresaprès avoir consommé du cardon cru (ce qui est peu commun).En revanche, il tolérait le cardon et l’artichaut cuits.

Les prick tests furent positifs pour de nombreux allergènes(pollens de graminées, armoise, pariétaire, platane, noix,noisette, amande, arachide, graines de tournesol, pistache) ainsiqu’à la profiline. Les prick plus prick étaient égalementpositifs pour la pèche, l’orange, le melon, la pomme, la tomate[30]. Ils étaient fortement positifs pour le cardon cru(11 mm � 10 mm), mais négatifs pour le cardon cuit, ainsique chez les témoins. Le caractère IgE-dépendant fut confirmépar la présence d’IgE, dirigées en particulier contre le cardon(0,6 kUA/L), l’ivraie (> 100 kUA/L), l’olivier (> 100 kUA/L),l’armoise (10,3 kUA/L), le platane (12,5 kUA/L), la pariétaire(1,9 kUA/L) [30].

Le cardon cru comporte diverses bandes protéiques entre 14et 66 kDa. Après incubation entre le sérum du patient et unextrait de cardon cru, on démontra une fixation intense des IgEavec des bandes protéiques entre 20 et 97 kDa. La pré-incubation du sérum du patient avec les pollens d’ivraie,d’olivier, d’armoise, de pariétaire et de platane inhibait cettefixation [30].

Le test de provocation oral (TPO) fut positif avec le cardoncru, reproduisant les symptômes cliniques, mais négatifs avecle cardon cru.

Cette allergie alimentaire au cardon, confirmée par TPO,survenue après plusieurs années de pollinose, s’explique parune présensibilisation à différents pollens de graminées,d’arbres et de composées.

8.2. Allergie à la spiruline

Le premier cas d’allergie alimentaire à la spiruline vientd’être rapporté chez un enfant de 14 ans [31,32]. C’est uncomplément alimentaire en raison de son contenu important enprotéines, en acide gamma linoléique et en vitamines.

La spiruline (65–70 % de protéines) est obtenue à decyanobactéries naguère appelées algues bleues qui appartien-nent à différentes espèces du genre Arthrospira en particulierArthrospira platensis.

Ces algues, apparues avec les premiers êtres vivants,présentes sur terre depuis plus de trois milliards d’années, sedéveloppent dans des milieux aquatiques chauds. La spirulinese présente sous forme de filament enroulé en spirale sur lui-même et mesure un dixième de millimètre [32]. On la trouveaujourd’hui dans son état naturel en zone intertropicale dans leslacs d’eau douce peu profonds riches en oligo-éléments. Cettemicro-algue a été découverte au Tchad par des chercheursfrançais aux alentours des années 1950, qui s’aperçurent qu’elleavait une haute valeur nutritionnelle. En effet, les peuples qui laconsommaient depuis des millénaires avaient une situationnutritionnelle bien meilleure que celle des peuples voisins quine la consommaient pas [33].

Ce patient avait développé une urticaire, un œdème labial etun bronchospasme, six heures après la prise de cinq comprimésde spiruline. Le diagnostic fut confirmé par la positivité desprick tests et du test de provocation par voie orale (diarrhée etérythème diffus).

L’allergène a été identifié : c’est un complexe macro-moléculaire (phycocyanine C) impliqué dans la photosynthèsede la cyanobactérie [31,32].

8.3. Allergie au quinoa

Le quinoa (Chenopodium quinoa) appartient à la famille desChénopodiacées comme la betterave et les épinards. Cetteplante traditionnelle, très riche en protéines, cultivée depuisplus de cinq mille ans sur les hauts plateaux d’Amérique duSud, a été redécouverte récemment et se trouve maintenant dansles grandes surfaces aux rayons « diététiques » et « bio ».

Le premier cas d’allergie à cet aliment a été rapporté en 2009chez un homme de 52 ans qui développa une anaphylaxie

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(dysphagie, dysphonie, urticaire généralisée, angio-œdème)après la consommation de quinoa, de poisson et de pain [34].Atteint de pollinose aux graminées, il avait déjà présenté uneréaction allergique au quinoa en 2006. Ses tests cutanés étaientuniquement positifs au quinoa (papule de 15 mm et témoincodéine à 5mm). L’ImmunoCap1 était également positif(7 kUA/L). Le quinoa contient une protéine de stockage du typeglobuline 11S (chénopodine) et une fraction 2S riche encystéine. L’allergène est thermostable [34].

Étant de plus en plus utilisé par les allergiques à la farine deblé, le quinoa, qui peut provoquer des allergies alimentaires,mérite d’être surveillé.

8.4. Allergie à la mangue

L’allergie à la mangue (Mangifera indica), fruit d’un arbreappartenant à la famille des Anacardiacées, est connue depuisles années 1960, puis quelques cas isolés ont été décrits1.

Dix cas d’anaphylaxie ont été rapportés par le réseaud’allergovigilance depuis 2001 [35]. Ils concernaient neuffemmes et un homme, âgés de 12 à 61 ans (trois adolescents)[35]. Il s’agissait d’un choc anaphylactique (trois fois), d’unangio-œdème laryngé (deux fois), et d’une réaction systémiquesérieuse (cinq fois). Six patients avaient une allergie alimentaireaux apiacées et deux une allergie à la pistache [35]. Une réactivitécroisée fréquente avec la noix de cajou et la graine de manguesuggère un risque de réactivité croisée (in 36).

On ne doit pas déduire de cette étude que l’allergie à lamangue est fréquente, ni que sa fréquence est en netteaugmentation. Dans l’étude d’Asero et al. [36]. Cette allergiereprésente moins de 0,1 % des cas (un cas sur 1110 adultes).Chez l’enfant d’âge scolaire, la fréquence est de 0,7 % (un cassur 132 patients) [37]. Dans l’expérience du réseau d’allergo-vigilance, les dix cas observez sur 831 déclarations représentent1,2 % [35].

Il semble exister une petite augmentation de la fréquence del’allergie alimentaire à la mangue, mais les publicationsdisponibles sont difficilement comparables. Affaire à suivre.

8.5. Réduction de la réponse allergique aux lentilles et àl’œuf chez l’enfant allergique à ces aliments par additionde vinaigre

Les symptômes de l’allergie alimentaire dépendent desprocédés de préparation des aliments comme la cuisson etl’assaisonnement, mais ces notions sont plutôt sous-estimées.Les modifications des conditions de la digestion gastriquepeuvent influencer l’allergénicité des aliments.

Armentia et al. [38] ont étudié les effets du vinaigre qui estempiriquement connu pour améliorer la digestibilité desaliments. Sept patients ayant une anaphylaxie à l’œuf, au

1 Voir : Guy Dutau. « Dictionnaire des Allergènes », 5e Édition, Paris, Phase5, 2007 : pp.208-9. En dehors des allergies alimlentaires à la mangue, il existedes dermites de contact à la sève de manguier, bien connue des autochtones(Hawaï) qui s’en préservent, mais frappant surtout les touristes. . .

poulet et aux lentilles ont été inclus. Les prick tests ont étéeffectués avec l’allergène alimentaire commercial (Bial-Aristegui1 Lab., Bilbao). Ils ont également préparé desextraits de ces aliments bouillis pendants 30 minutes addi-tionnés ou non de vinaigre, ayant pour but de diminuer le pH del’extrait (4,2 pour la lentille et 4,5 pour l’œuf).

Les résultats ont montré une forte diminution de l’indurationdes prick tests effectués avec l’extrait vinaigré. Chez les septpatients allergiques aux lentilles l’induration est passée enmoyenne de 52,3 à 15,1 mm2 [38]. Chez les deux patientsallergiques à l’œuf les prick ont également diminué de 142 à41 mm2 chez un patient et de 42 à 12 mm2 chez l’autre. Chez unpatient allergique au poulet qui accepta les TPO, ce test futnégatif avec dix grammes d’aliment additionné de vinaigre etpositif avec deux grammes de poulet non additionné de vinaigre(urticaire et angio-œdème) [38].

Les auteurs pensent que l’addition de vinaigre augmente ladigestibilité des aliments et surtout réduit la capacité de fixationdes IgE aux allergènes. Il faut préciser ces données pour lesutiliser, éventuellement, en pratique.

9. Immunothérapie spécifique vis-à-vis de l’arachide etinduction de tolérance

Les études sur l’immunothérapie spécifique par voiesublinguale et orale sont de plus en plus nombreuses, le plussouvent avec groupe témoin. Toutefois, les protocoles sontvariés et le nombre de patients inclus reste faible.

Pour l’arachide, quelles que soient la nature de l’allergène(grains d’arachide, protéines, allergène Ara h2, etc.) ou lesdoses administrées, on observe une augmentation de la quantitéd’allergène tolérée et des modifications biologiques provoquéespar l’immunothérapie : diminution de la positivité des pricktests et des IgE sériques spécifiques, augmentation des IgG4spécifiques. L’immunothérapie modifie la réponse immunitairequi, initialement de type Th2, s’oriente vers un profil Th1 avecintervention des cellules T-régulatrices (Treg).

Jones et al. [39] ont soumis 29 enfants allergiques àl’arachide à un protocole d’immunothérapie orale (ITO)comportant une phase d’attaque à doses progressives, puisune phase d’entretien puis un TPO : 27 ont pu tolérer 3,9 g deprotéine d’arachide. La plupart des symptômes observéspendant l’ITO ont disparu spontanément ou sous anti-histaminiques. Au bout de six mois les prick tests et le testd’activation des basophiles ont diminué ainsi que les IgEspécifiques alors que les IgG4 augmentaient de façonsignificative (12 à 18 mois) [39]. La sécrétion d’IL-10, d’IL-15, d’IFN-gamma et de TNF-alpha des cellules mononucléesdu sang périphérique augmenta sur une période de six à 12 mois[39]. Dans cette étude, les enfants allergiques à l’arachidearrivent à tolérer cinq à six graines d’arachide ce qui les metlargement à l’abri d’une ingestion masquée de l’allergène [39].

Blumchen et al. [40] ont également utilisé l’ITO chez 23enfants, âgés de 3,2 à 14,3 ans et atteints d’une anaphylaxie àl’arachide IgE-dépendante, confirmée par TPO. Le protocoleétait basé sur l’ingestion d’arachide grillée, deux fois parsemaine, à dose progressive jusqu’à atteindre 0,50 g, pendant

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sept jours. Par la suite, la phase d’entretien durait huit semaines,suivie d’un nouveau TPO après deux semaines d’éviction del’arachide. Après la phase rush, la quantité moyenne d’arachidetolérée fut de 0,15 g. Sur les 23 patients qui effectuèrent tout leprotocole, en moyenne pendant sept mois, 14 (61 %) devaientatteindre la dose protectrice. Finalement, à l’issue du protocole,les patients ont toléré en moyenne une gramme d’arachide (0,25à quatre grammes), alors que leur seuil réactogène était de 0,10gramme d’arachide (0,02 à une gramme) lors du TPO initial.Des effets indésirables légers ne furent observés que dans 2,6 %sur un total de 6137 prises journalières. Toutefois, unbronchospasme fut observé pour 1,3 % des prises. L’ITO futarrêtée chez quatre patients sur 22 (18 %) en raison d’effetsindésirables. Comme dans l’étude précédente, on a observé uneaugmentation significative des IgG4 spécifiques et unediminution significative de l’IL-5, de l’IL-4 et de l’IL-2 parles cellules mononuclées à l’issue de l’ITO [36]. Cette étudemontre donc que l’ITO peut être bénéfique, multipliant par cinqen moyenne la dose d’arachide tolérée chez les patients ayantune anaphylaxie alimentaire à l’arachide, constat effectué chezprès de 80 % des patients de cette série [40].

Bien qu’effectuée sur une petite échelle (quatre patients),l’étude de Clark et al. [41] confirme ces résultats au cours del’anaphylaxie à l’arachide. Quatre patients âgés de neuf à 13ans, ayant des symptômes sévères avec atteinte simultanée deplusieurs « organes cibles » avaient des avec des prick testsentre 5 et 8 mm, et des IgE situées entre 6,4 et supérieurs à100 kUA/L. Avant l’ITO, la dose réactogène d’arachide était de5 mg (une fois) et de 50 mg (trois fois) ce qui représente 1/4 à 1/40 d’un grain d’arachide. Un patient développa une anaphy-laxie nécessitant des injections d’adrénaline. Le protocoled’ITO à domicile comportait la progression suivante des dosesde protéines d’arachide (5–6–12–25–50–75–100–200–300–

400–500–800 mg ou 1600 mg de farine d’arachide) pendantdeux semaines. Trois patients sur quatre développèrent dessymptômes indésirables, légers à modérés, survenus le plussouvent au début de l’immunothérapie : nausées (une fois),vomissements (une fois), urticaire (une fois), douleursabdominales (deux fois), prurit oral (trois fois), érythème(trois fois), rhino-conjonctivite (sept fois). À l’issue dutraitement, un second tests de provocation par voie oralemontra une augmentation importante de la dose d’arachidetolérée qui passant entre 2,38 et 2,76 g (soit au moins dix grainsd’arachide) ce qui ce qui est largement plus que la quantitéimpliquée dans les réactions par ingestions accidentelles(Tableau 2) [41].

Tableau 2Caractéristiques des patients dans l’étude de Clark et al. [41].

Patients 1 2 3 4

Âge (ans) 12 13 9 13Prict tests (mm) 8 5 6 5IgE (kUA/L) > 100 > 100 16,1 6,4Dose réactogène TPO1 (mg) 5 50 50 50Dose réactogène TPO2 (g) 2,39 2,38 2,76 2,47

(12) (10) (12) (12)(� 478) (� 48) (� 55) (� 49)

Une expérience française d’ITO portant sur 51 patients âgésde deux à 20 ans, atteints d’une allergie persistante à l’arachideprouvée par test de provocation oral en double aveugle(TPODA) vient d’être rapportée [42]. Les doses de poudre decacahuète grillée ont été pesées en milieu hospitalier. Lapériode d’augmentation des doses a été de 17 semaines pour 19patients (groupe I) ou de 34 semaines pour 32 patients (groupeII) a été fixée selon la sévérité de l’allergie et du seuilréactogène (de 215 mg à 7110 mg). La dose terminale fut de12 g par semaine en prises quotidiennes [42].

Quarante-huit patients (94 %) ont terminé la périoded’escalade des doses, dont la durée a été allongée dans deuxcas. Dix-huit patients ont été revus au bout de six mois d’ITO.L’efficacité globale est de 92,1 %. Comme dans les autresétudes, les prick tests et les IgE spécifiques diminuent. Lesréactions indésirables sont survenues dans 36,8 % (groupe I) et53,1 % (groupe II) soit respectivement 0,26 et 0,48 % desprises. Les réactions indésirables sont d’autant plus fréquentesque le seuil réactogène est bas ( p < 0,05) [42]. Ces réactions, leplus souvent bénignes (84 %) sont tout de même sérieuse dans16 % des cas. Pour 12 % de ces réactions indésirables, lesfacteurs de risque sont la prise d’aspirine, l’exposition solaire etl’effort, une gastro-entérite virale ou une pollinose, uneinterruption des prises quotidiennes, l’administration endecubitus. Pour les auteurs, l’efficacité observée autorise lapoursuite des protocoles de tolérance à l’arachide, soussurveillance étroite, en milieu hospitalier. Toutefois, la duréede la période de maintenance et la dose optimale nécessaire nesont pas encore précisées [42].

En définitive, l’impression qui se dégage de la littérature estque les protocoles d’induction de tolérance orale méritentcertes d’être poursuivis mais surtout optimisés dans le cadre deprotocoles clairs, sous surveillance étroite en milieu médical.

Toutefois d’autres pistes, préventives, sont possibles faisantintervenir le phénomène de tolérance alimentaire au début de lavie. En 2008, une étude a comparé des enfants d’écoles juiveslondoniennes (au Royaume-Uni) et des enfants israéliensscolarisés de la région de Mehoz Merkaz (Tel Aviv) [43].Résultat surprenant, la prévalence de l’AA à l’arachide était de1,85 % au Royaume-Uni et seulement de 0,17 % en Israël, soit11 fois moins ( p < 0,00l). Le risque relatif de développer uneAA à l’arachide au Royaume-Uni est donc de 5,8 (IC95% 2,87–

11,8) pour tous les enfants (de 4–19 ans) et de 9,8 (IC95% 3,1–

30,5) pour les enfants des écoles primaires [43]. Il faut biennoter que les produits alimentaires des deux pays ont uncontenu identique en protéines d’arachide.

L’interprétation donnée a été la suivante : alors que le débutet la nature de la diversification alimentaire sont identiques enIsraël et au Royaume-Uni (introduction de l’œuf, du soja, dublé, des légumes, des fruits), seul le moment de l’introductionde l’arachide est très différent. Ainsi, à l’âge de neuf mois, 69 %des enfants Israéliens consomment de l’arachide alors qu’ils nesont que 10 % au Royaume-Uni. En d’autres termes, en Israël,la consommation moyenne est de 7,1 g de protéines d’arachideet de 0 g au Royaume-Uni ( p < 0,001) [43].

Pour préciser ces données, Du Toit et al. [44] ont lancé unegrande étude randomisée visant à comparer l’éviction de

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l’arachide et sa consommation précoce chez 640 nourrissons àhaut risque (eczéma et/ou allergie à l’œuf), âgés de quatre à 11mois, stratifiés en deux groupes selon le résultat de leur PT àl’arachide : négatif (n = 542) ou positif (1 à 3 mm, n = 98).Aucun d’eux ne devait avoir consommé de l’arachide avantl’inclusion. Ils vont bénéficier de façon randomisée, soit d’uneéviction totale de l’arachide, soit des doses fortes de protéinesd’arachide de façon précoce. À 60 mois, le critère principal del’étude sera la fréquence de l’AA à l’arachide dans les deuxgroupes. Les critères secondaires seront la fréquence desensibilisation aux allergènes ingérés ou inhalés, de la rhino-conjonctivite et de l’asthme [44].

On attend beaucoup de cette étude [44] qui, si elle confirmaitla première [43] viendrait confirmer une possibilité deprévention inédite, mettant en exergue l’importance du principed’acquisition de la tolérance alimentaire.

Conflit d’intérêt

L’auteur n’a aucun conflit d’intérêt pour son article.

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