L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques

ANATOMIE CHIRURGICALE

L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unitésesthétiquesNose surgical anatomy in six aesthetic subunits

B. Chaput a,*,c, F. Lauwers b,c, R. Lopez b,c, J. Saboye a, A. André a,c,J.-L. Grolleau a, J.-P. Chavoin a

a Service de chirurgie plastique, reconstructrice et des brules, CHU Rangueil, avenue Jean-Poulhes, 31059 Toulouse, Franceb Service de chirurgie maxillofaciale et plastie de la face, CHU Toulouse-Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse, Francec Laboratoire d’anatomie, faculte de medecine de Toulouse-Purpan, 133, route de Narbonne, 31062, Toulouse cedex, France

Recu le 8 octobre 2011 ; accepte le 5 mai 2012

MOTS CLÉSAnatomie ;Chirurgie ;Embryologie ;Nez ;Lambeaux

Résumé Le nez est une entité complexe conjuguant un rôle esthétique et fonctionnel. L’ana-tomie descriptive est une science fondamentale qu’il est parfois difficile de mettre en rapportdirect avec notre activité chirurgicale journalière. Raisonner selon les sous-unités esthétiques pourdécider de son geste nous paraîssait donc judicieux. L’objectif de cet article est de reprendre lesbases anatomiques utiles à notre pratique quotidienne de manière à parfaitement appréhender lesinterventions esthétiques ou réparatrices. Notre réflexion souhaite également aborder les limitesde la systématisation de ces principes en carcinologie nasale.# 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSAnatomy;Surgery;Embryology;Nose;Flap

Summary The nose is a complex entity, combining aesthetic and functional roles. Descriptiveanatomy is a fundamental science that it can be difficult to relate directly to our daily surgicalactivity. Reasoning in terms of aesthetic subunits to decide on his actions appeared to us soobvious. The aim of this paper is to resume the anatomical bases relevant to our daily practice inorder to fully apprehend the restorative or cosmetic procedures. We discuss the limits of thesystematization of these principles in nasal oncology.# 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 132—145

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (B. Chaput).

0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droihttp://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.05.002

Introduction

Organe impair, le nez confère au visage une grande partie deson caractère et participe aux interactions sociales. Selon lesethnies et les origines, il va différer dans sa forme et lesdimensions de sa base d’implantation, dans sa longueur et

ts réservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.05.002

mailto:[email protected]

http://www.sciencedirect.com/science/journal/02941260

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2012.05.002

Figure 2 Base du nez.

L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques 133

dans sa largeur. La connaissance de l’anatomie permetd’appréhender les différentes techniques chirurgicales.Nous souhaitons exposer ici une analyse anatomique direc-tement en lien avec nos applications chirurgicales. App-réhender les sous-unités esthétiques, comme les adécrites Burget, demeure indispensable en chirurgie nasale.Toutefois, nous évoquerons les limites selon nous, de lasystématisation de ces principes en carcinologie nasale.

Anatomie descriptive du nez

La morphogenèse du nez débute à la quatrième semaine in-utéro, et à la fin de la huitième semaine, les principauxéléments de l’architecture nasale sont déjà en place chezl’embryon [1]. Dès la quatrième semaine, la bouche primi-tive ou stomodéum est le siège du développement de cinqbourgeons qui seront à l’origine de l’intégralité du visagehumain :

� un bourgeon fronto-nasal qui va se développer de façonbilatérale en périphérie de la placode olfactive et formerprincipalement les fosses nasales et en bas le palaisprimaire ;� deux bourgeons maxillaires ;� deux bourgeons mandibulaires.

Décrit comme une pyramide ostéocartilagineuse parl’ensemble des auteurs, le nez possède une architecturetriple : cutanéo-muqueuse, osseuse et cartilagineuse [1—5]. Chaque élément qui le compose interagît avec la ou lesstructures qui lui sont adjacentes de façon souventcomplexe. (Fig. 1 et 2).

Charpente osseuse

La partie inférieure de l’os frontal permet l’insertion desdeux os propres du nez (OPN) approximativement au niveaude la glabelle. Ceux-ci sont soudés entre eux par leur facemédiale et permettent l’attache des cartilages triangulairesou cartilages latéraux supérieurs sur leur bord caudal. Le

Figure 1 Perspective de la pyramide nasale.

nasion représente la suture fronto-nasale, c’est un repèrelégèrement déprimé.

Les OPN sont fréquemment le siège de « bosses » dudorsum nasal dans les nez caucasiens. Les faces latéralesde la pyramide nasale sont constituées par les processusfrontaux des maxillaires. Elles délimitent en externe l’orificepiriforme. Latéralement on découvre les gouttières lacry-males. En pratique, les ostéotomies latérales des rhinoplas-ties ne doivent pas les dépasser de manière à ne pas léser lesvoies lacrymales. (Fig. 3).

Structures cartilagineuses

Elles comprennent les cartilages latéraux supérieurs (ditstriangulaires), les cartilages alaires et le septum cartilagi-neux.

Les cartilages latéraux supérieursAppendus en haut aux os propres du nez et latéralement auxmaxillaires supérieurs, ils reposent en arrière et médiale-ment sur le septum nasal. Leurs bords inférieurs, libres sontrepliés sur eux-mêmes et sur les cartilages sésamoïdes for-mant la « plica nasi » qui participe à la valve nasale. Lerespect de cette valve lors des rhinoplasties est impératif en

Figure 3 Coupe transversale de la région nasale.

Figure 4 Cartilages alaires dans une voie d’abord externe.

Figure 5 Positionnement des cartilages alaires.

134 B. Chaput et al.

particulier lors des temps d’ostéotomie latérale. Une lésionde la valve nasale peut entraîner un collapsus narinaire lorsde l’inspiration causant une obstruction ventilatoire. La« keystone area » ou clé de voute, dénommée aussi zoneK par Cottle représente la jonction des cartilages latérauxsupérieurs avec le septum et l’os nasal [1].

Les cartilages alaires (ou latéraux inférieurs)Ils constituent l’architecture cartilagineuse de la pointe etdes ailes du nez (Fig. 4). On distingue pour chacun d’eux troisparties : les crus latérales qui arment la pointe et les ailes ;les crus mésiales dont la réunion participent à la columelle ;les crus intermédiaires ou dômes unissant crus latérales etmésiales. Ce sont eux qui de par leur taille, leur forme, leuraxe et leur rigidité vont réellement définir la forme et laprojection des ailes narinaires et de la pointe. Le terme de« scroll area » parfois employé représente la zone de sur-plomb des alaires sur les triangulaires.

Le cartilage septalSolide lame verticale, il prolonge antérieurement le septumosseux formé par la réunion de la lame perpendiculaire del’ethmoïde en haut et du vomer en bas. Le septum s’insère enbas sur l’épine nasale par l’intermédiaire d’une synfibrose. Ilest rapporté des cas de rhinoliquorrhées (écoulement deLCR) faisant suite à des fractures peropératoire de la lamecriblée de l’ethmoïde lors de rhinoseptoplasties trop hautes.Le cartilage septal accepte l’insertion des os propres sur sapartie supérieure et des cartilages triangulaires sur sa partiemoyenne. Sa partie inférieure, légèrement en avant descartilages alaires, délimite avec eux le triangle mou deConverse. Il est primordial de respecter rigoureusement lapartie antérieure du septum lors des chirurgies réparatricesou esthétiques car elle soutient littéralement en arrière lapointe et l’arête nasale (L de Killian) [1]. (Fig. 5 et 6)

Revêtement cutané et muscles du nez

PeauDans la partie supérieure du nez, la peau est fine, lestéguments sont très mobiles et laxes, ce qui permet souventde fermer une perte de substance locale par une suture

simple. Au contraire, la partie inférieure du nez, nettementplus épaisse, est difficilement mobilisable. Très sébor-rhéique, la peau y est intimement adhérente au cartilageet très friable, donc beaucoup moins apte à des suturesdirectes, sauf chez l’enfant chez qui la peau est plus souple.

On peut différencier quatre plans histologiques de la peauvers la profondeur : une couche adipeuse superficielle, unplan fibromusculaire, une couche adipeuse profonde qui faitle lit des vaisseaux et des nerfs, puis le périchondre quand ils’agît de cartilage sinon le périoste. Techniquement, oncomprend pourquoi la levée des lambeaux doit se faire icide pleine épaisseur, de manière à respecter leur vascularisa-tion et leur innervation.

Plusieurs auteurs comme Le Pesteur ont étudié l’évolu-tion cutanée cicatricielle post-chirurgicale du nez,concluant à une rétraction cutanée minimale au niveau dela pointe et de la racine du nez [6]. La columelle s’étale de lapointe du nez jusqu’au philtrum, elle recouvre en bas les crusmésiales. Les artères columellaires qui proviennent del’artère labiale traversent la columelle et sont sacrifiées lorsdes voies d’abord externes.

Le triangle faible est une zone de peau qui se situe ausommet de chaque narine. Comme son nom l’indique, ils’agît d’une zone de faiblesse dépourvue d’armature carti-lagineuse qu’il est préférable d’éviter de traumatiser lors dela chirurgie. Dépourvue de cartilage, cette zone s’avère trèssensible à la rétraction cicatricielle avec un risque de séquel-les esthétiques notables.

La riche vascularisation des parties molles du nez possèdeune double origine [7] :

Figure 6 Dissection dans un plan ostéocartilagineux.

Figure 8 Rameau alaire de l’artère faciale destiné à l’ailenarinaire.

Figure 7 Vascularisation du nez.


� l’artère faciale (qui a pour origine la carotide externe) parl’intermédiaire de ses branches l’artère angulaire,l’artère dorsale du nez et l’artère nasale externe(Fig. 7). Un rameau alaire irrigue les ailes du nez(Fig. 8) et permet de vasculariser des lambeaux muscu-locutané d’avancement en îlot ;� l’artère ophtalmique (branche de la carotide interne dans

sa portion supra-clinoïdienne) principalement grâce à cesbranches ethmoïdales.

La richesse de la vascularisation de cette région, etparticulièrement de la pointe du nez, lui confère un impor-tant potentiel de cicatrisation dirigée. L’artère supratroch-léaire, vascularisant la région au-dessus de la glabelle est à labase de la technique du lambeau frontal.

Le réseau veineux accompagné des lymphatiques estparallèle au réseau artériel, il conflue en majeure partievers le réseau veineux jugulaire interne par l’intermédiairede la veine faciale mais également dans le sinus caverneux.

La sensibilité du nez est assurée par la cinquième pairecrânienne : le nerf trijumeau et plus particulièrement sabranche maxillaire V2 ou nerf infra-orbitaire. Le V1, appelénerf ophtalmique, participe à l’innervation endonasale parl’intermédiaire d’une de ses branches, le nerf naso-ciliaire.Cette dernière donne fréquemment des rameaux nerveuxpour la columelle. Par ailleurs, sa muqueuse de typesécrétoire possède une innervation végétative, qui si elle

est lésée, peut entraîner des syndromes secs (rhinite crôu-teuse).

MusclesIls ont un rôle dans la respiration en permettant l’ouverturedes ailes narinaires et en élevant la pointe. Le jeu de lamusculature nasale a un rôle important de régulateur des fluxaériens. On retrouve de haut en bas (Fig. 9) :

� le muscle pyramidal dont l’insertion supérieure à l’étageglabellaire correspond à l’insertion inférieure du pro-cérus. Sa contraction relève la pointe du nez ;

Figure 9 Musculature nasale.

Figure 10 Lignes de Sheen.

Figure 11 Angles fronto-nasal et nasolabial.


� le muscle transverse, avec des fibres orientées horizon-talement en regard du dorsum. Avec lui, le muscle myrti-forme qui est plus inférieur participe à la constriction del’aile du nez ;� les muscles releveurs superficiels de l’aile du nez (ou

élévateur nasolabial) et dilatateurs de l’aile du nez ontune action synergique sur la dilatation narinaire ;� l’abaisseur du septum a un rôle inconstant dans la

mimique et lors de la parole. Ce dernier est plusaccessoire ;� le muscle nasal est la réunion des muscles transverses et

pyramidaux.

L’ensemble de ces muscles est innervé par le nerf facialou septième paire crânienne. Une paralysie faciale auracomme conséquence directe un certain affaissement desorifices narinaires avec une composante évidente d’obstruc-tion nasale.

Principes esthétiques fondamentaux :

L’étude de l’harmonie nasale est devenue pour certainsauteurs à l’image de Burget et Menick, un passage obligédans la maîtrise de la chirurgie du nez [8,9]. De plus, en plusla description du nez se rapporte à l’analyse approfondie dessous-unités esthétiques.

Angles et courbes

Les travaux de Sheen sont encore aujourd’hui les plus répan-dus en ce qui concerne l’harmonie nasale [4] (Fig. 10 et 11).Sheen définit précisément deux courbes symétriques quicheminent du rebord orbitaire supérieur jusqu’aux ailesnarinaires. Il insiste sur la nécessité de conserver intactesces lignes au cours de toute chirurgie au risque de briserl’harmonie nasale. La division couramment utilisée du visageen trois tiers, doit obligatoirement « contenir » la pyramidenasale dans le tiers moyen.

La pointe du nezVue de face, elle peut être subdivisée en deux trianglesisocèles, eux-mêmes à l’origine de quatre points de repères.C’est la distance entre ces quatre points qui définit unepointe globuleuse ou une pointe pincée.

Le dos du nez : « dorsum nasi »De face, une ligne oblique en bas et en avant unit la racine ounasion à la pointe. La classique bosse du dorsum ou tout autre


processus venant interrompre la continuité de cette lignerisque « d’accrocher » le regard.

L’angle fronto-nasalAux alentours de 1508, il se mesure à la racine du nez. Il estimportant de signaler que cet angle peut varier énormémenten fonction du développement glabellaire, différent d’unindividu à l’autre. Toute reconstruction nasale doit tendrevers sa restitution ad integrum.

L’angle nasolabialIl est déterminé de profil par l’intersection de la verticale à lalèvre supérieure et la columelle. Il se situe aux alentours de908 à 1008. Trop fermé ou trop ouvert, il nuit de façonimportante à l’harmonie faciale en vue de profil.

Principes des sous-unités esthétiques de Burgetet Menick

À l’origine, Gonzales-Ulloa est le premier à parler d’unitésesthétiques de la face, puis Burget et Menick vont définir leconcept des « sous-unités esthétiques du nez » [3,8,9](Fig. 12). Le respect par le chirurgien de ce concept estactuellement un principe fondamental si l’on désire un résul-tat de qualité. La pyramide nasale était jusqu’à peu divisée endeux unités : le dos et la base. L’étude des reflets lumineux etdes ombres sur les zones convexes de la pointe et des ailes, surles vues de face, trois-quarts et profil, a permis à Burget deproposer sa définition des sous-unités esthétiques.

Au nombre de six : le dorsum (1), les parois latérales (2), lapointe (3), les ailes narinaires (4), les triangles mou deConverse (5), la columelle (6).

Les zones concaves, se situant à la jonction des sous-unités, sont des localisations électives pour la réalisationdes incisions qui seront alors fondues dans l’ombre créée parles zones convexes du nez. De plus, le phénomène derétraction cicatricielle pourra se confondre avec ces exca-vations naturelles.

Figure 12 Sous-unités esthétiques du nez selon Burget. Le dorsumles triangles mou de Converse (5), la columelle (6).Dessins R. Lopez.

Néanmoins, chaque cas est différent et il est difficile deraisonner à chaque fois en termes de sous-unités esthéti-ques. Le respect systématique de la sous-unité esthétiqueest un doux rêve. En carcinologie cutanée, il est souventcompliqué de raisonner en sous-unités. Va t’on sacrifierl’intégralité de la sous-unité du dorsum pour une lésionbasocellulaire de 3 mm ou encore comment appréhenderune lésion à la jonction de trois sous-unités esthétiques ?Doit-on sacrifier les trois sous-unités pour proposer la recon-struction la plus anatomique possible, la plus artistiquepossible ? De plus, il n’y a pas de réelle corrélation entrel’anatomie de surface définie dans les sous-unités, et l’ana-tomie profonde, ostéocartilagineuse. Par exemple, les car-tilages alaires dépassent souvent la sous-unité esthétiquedes ailes narinaires et pourtant quand on va réarmer uneperte de substance de l’aile narinaire, on ne va pas recon-struire à l’identique les cartilages alaires. Cette différenceentre anatomie profonde et anatomie superficielle ou ana-tomie esthétique au sens de Burget, est à intégrer dans notreréflexion quand on est confronté à des lésions nécessitantdes exérèses transfixiantes. Pour le nez, le principe d’une« sous-unité carcinologique » reste donc à réfléchir. . . maisl’exérèse in sano prime sur le respect de l’unité esthétique.

Principes de reconstruction : de lacicatrisation dirigée à la réalisation delambeaux locaux

Le choix de la méthode à privilégier pour traiter une perte desubstance nasale est fonction de sa localisation, de sa tailleet du terrain du patient.

Cicatrisation dirigée

Il ne faut pas la déconsidérer car elle peut rendre de grandsservices. La pointe du nez et le canthus interne en sont leslocalisations électives (Fig. 13). Elle est privilégiée d’autantplus que la perte de substance est faible. Elle a pour

(1), les parois latérales (2), la pointe (3), les ailes narinaires (4),

Figure 13 Cicatrisation dirigée sur la pointe après résection d’un carcinome basocellulaire. Résultat cicatriciel à trois mois trèssatisfaisant.


inconvénient un risque de rétraction cutanée périlésionellequ’il faut savoir évaluer et surveiller. Chez le sujet âgé, lacicatrisation dirigée conserve une place très importante.

Suture directe

Elle s’avère particulièrement utile dans les sutures du dor-sum et parfois des ailes narinaires dont la laxité peut êtresuffisante à une fermeture directe. Elle est plus facile chezl’enfant, la peau étant plus laxe que chez l’adulte. Chez lesujet âgé, elle autorise des résultats cosmétiques très satis-faisants.

Greffe

Il s’agît le plus souvent de greffe de peau totale. Les sites deprélèvements dont la pigmentation et la texture sont lesmieux adaptés sont le front, la région sus-claviculaire etpéri-auriculaire. Elle reste plus indiquée chez le patient âgéavec de très bons résultats cosmétiques.

Figure 14 Lambeau gla

Lambeaux locaux

Il est parfaitement admis que le respect des sous-unitésesthétiques lors de la reconstruction permet de limiter lesphénomènes cicatriciels et de dissimuler les incisions. Il fautessayer de mettre en application ce principe à chaque foisque possible. Néanmoins, ce type de reconstruction estsouvent sujet à la mise en boule du lambeau qui peut serétracter sur lui-même et compromettre le résultat cosmé-tique. C’est pourquoi la rhinopoïese demeure une procédurechirurgicale difficile.

Perte de substance du dorsumLambeau glabellaire de transposition, de rotation oud’avancement [10,11]. Incontournable, il s’adapte à uneperte de substance pouvant aller jusqu’à 2 cm. Il se basesur la vascularisation des vaisseaux angulaires. Sa levée estréalisée en sus-périosté, puis en sous-périosté au niveau desa base d’implantation de manière à ne pas léser le pédicule(Fig. 14, 15, 16). Attention toutefois à se limiter à la région

bellaire de rotation.

Figure 16 Lambeau glabellaire de rotation. Résultat à six mois.

Figure 15 Vascularisation du lambeau glabellaire. 1 : artèrefrontale interne ; 2 : artère supratrochléaire ; 3 : réseau del’artère infratrochléaire.


du dorsum car la couverture de perte de substance de lapointe peut entraîner une surélévation post-cicatricielle decelle-ci suite à la rétraction tissulaire (il ne respecte pastoujours strictement la sous-unité du dorsum).

Lambeau frontal. Perte de substance de grande taille.

Perte de substance de la pointeLambeau de Rieger [12]. Il conjugue un mouvement detranslation et de rotation et autorise des résultats souventtrès satisfaisants. Son axe de rotation est la zone du canthusinterne et son tracé s’étend le plus souvent au-dessus de laglabelle pour obtenir le maximum de déplacement. La levéedu lambeau doit se faire en sus-périchondral (immédiate-ment sous le SMAS). Marchac a proposé une adaptation de celambeau [13] (Fig. 17, 18, 19).

Figure 17 Lamb

Lambeau frontal. Perte de substance de grande taille.

Perte de substance des ailes narinairesLambeau nasogénien [14]. Différentes techniques de lam-beaux nasogéniens existent, certaines de transposition,d’autres d’avancement, au hasard ou pédiculés, en îlots. . .Burget a décrit un lambeau à pédicule sous-cutané transi-toire qu’il faut sevrer à trois semaines, basé sur le rameaualaire [15]. Ce lambeau est souvent réservé à la reconstruc-tion de toute l’aile narinaire en sous-unité esthétique. Il estfréquemment associé à une greffe cartilagineuse pour armerle lambeau et ainsi éviter le collapsus narinaire.

eau de Rieger.

Figure 18 Vascularisation du lambeau de Rieger.


Lambeau de transposition de Texier pour les pertes desubstances non transfixiantes [16,17]. Son axe de rotationse situe au niveau de l’hémipointe du nez ipsilatérale à laperte de substance. Ce lambeau est levé sous le SMAS dans laportion médiale du dorsum jusqu’à la glabelle de manière àcouvrir une perte de substance de l’aile narinaire tout enrespectant parfaitement la sous-unité esthétique. Il autorise

Figure 19 Lambeau de Rieger secondaire à l’exérèse d’un carcin

également une fermeture en un temps de la zone de prélève-ment.

Lambeau nasogénien retourné « in and out flap » de Persmodifié par Spear pour les pertes de substances transfi-xiantes [3]. C’est un lambeau uniquement utilisé pour lespertes de substances transfixiantes. Prélevé en sous-cutanédu côté ipsilatéral à la perte de substance, il va être repliésur lui-même pour reconstituer non seulement la faceexterne de l’aile narinaire mais aussi la paroi muqueuse.Nous conseillons de mettre en place un conformateur lespremiers jours. En raison de l’épaisseur du lambeau, desretouches sont souvent nécessaires, notamment des dégrais-sages. Spear a proposé en remplacement du lambeau d’avan-cement jugal initialement proposé par Pers, une fermeturedirecte de la zone de prélèvement (Fig. 20).

Greffe composée prélevée sur l’oreille (Fig. 21). Plusexceptionnellement, le lambeau de Washio (Fig. 22 et23) : ce lambeau propose d’apporter de la peau rétroauri-culaire pour reconstruire une aile narinaire. Son utilisationest devenue anecdotique car il est difficile à mettre enœuvre et les alternatives sont nombreuses.

Perte de substance des parois latérales du nezLe lambeau nasogénien, précédemment cité, est une bonneindication dans cette localisation. Sa forme à pédiculesupérieur telle que décrite par Préaux, est particulièrementintéressante (Fig. 24). Il peut aussi être utilisé pour les ailesnarinaires. On peut également utiliser ici le lambeau mus-culocutané d’avancement de Rybka (Fig. 25). Dans les pertes

ome basocellulaire de la pointe du nez. Technique opératoire.

Figure 20 Lambeau de Pers modifié par Spear pour la reconstruction d’une perte de substance transfixiante de l’aile du nez.

Figure 22 Lambeau de Washio pour la reconstruction d’une perte de substance de l’aile narinaire droite.Collection Pr. Lauwers.

Figure 21 Greffon composé prélevé sur la racine de l’hélix. Nous avons réalisé un artifice de fermeture du site de prélèvement àl’aide d’un lambeau prétragien de transposition.Collection Dr. Lopez.


Figure 23 Résultat à six mois de la reconstruction par le lambeau de Washio.

Figure 24 Lambeau nasogénien à pédicule supérieur de Préaux.Collection Dr. Lopez.


de substance de grande taille, un lambeau frontal est utili-sable, associé si besoin à un lambeau d’avancement jugal(type Mustarde) (Fig. 26).

Perte de substance columellaireLocalisation complexe avec des alternatives chirurgicales quirestent assez peu satisfaisantes. Nous retiendrons deuxtechniques simples [3].

Greffe composée prélevée sur l’oreille. Elle est utiliséelorsque le terrain le permet. Le prélèvement sur l’oreillepeut se faire au niveau de la racine de l’hélix ou de la conque.Le secret consiste à prélever un surplus de cartilage par

Figure 25 Lambeau musculocut

rapport à la perte de substance cutanée afin de maintenir legreffon de part et d’autre de la perte de substance. Lesrésultats sont néanmoins inconstants.

Lambeau d’Elbaz. Il consiste en la réalisation de deux lam-beaux levés sur les berges inférieures des deux ailes narinairesemportant une lamelle cartilagineuse, qui vont être suturésl’un à l’autre pour reconstituer une columelle. L’intérêt decette lamelle cartilagineuse est d’armer la néocolumelle.

Perte de substance de grande tailleLe lambeau frontal reste ici le lambeau de premier choix. Ilpeut tout aussi bien se limiter à une sous-unité esthétique

ané d’avancement de Rybka.

Figure 26 Association d’un lambeau frontal et d’un lambeau d’avancement jugal. Résultats avant et après sevrage du pédicule dulambeau frontal.Collection Dr. Lopez.

Figure 27 Perte de substance de la pointe du nez et de la columelle comblée par un lambeau frontal paramédian. La mise en placede conformateur pendant deux à trois mois est indispensable.Collection Pr. Lauwers.


Figure 28 Résultat à six mois. Une retouche cosmétique est encore nécessaire au niveau du nez. Le site de prélèvement a laissé trèspeu de séquelles.


que reproduire l’ensemble des six sous-unités simultané-ment. La peau du front de par sa texture et sa teinte vas’adapter parfaitement à la couverture du nez. Très fiable, ilse nourrit de l’artère supratrochléaire (ou artère du canthusinterne) qui chemine dans la région de la ride du lion. Ledessin du lambeau doit être préétabli et l’utilisation d’unpatron en papier est une méthode couramment utilisée. Lelambeau est levé depuis la distalité dans un plan strictementsous-cutané puis au fur et à mesure de la levée, il convientd’être plus profond, en traversant le muscle frontal enoblique jusqu’au périoste de façon à respecter le pédicule.La rotation du lambeau se fait autour du pédicule dontl’épaisseur doit se situer entre 1 et 1,5 cm pour éviter toutrisque de strangulation. Une fois le lambeau en place, deux àtrois semaines sont nécessaires avant de réaliser le sevragepar section du pédicule. À distance, des retouches sontsouvent nécessaires pour dégraisser un lambeau trop épaisou redéfinir une sous-unité esthétique par retouche d’unesuture. Dans les rhinopoïeses, certains vont jusqu’à réaliserdix à 12 retouches pour obtenir le résultat escompté.

Figure 29 Reconstruction de pointe par lambeau frontal obliqueCollection Pr. Boutault.

Il existe différents types de lambeau frontal :

� lambeau frontal médian et paramédian : c’est le lambeaufrontal par définition. Il reste le plus utilisé. Une ouplusieurs sous-unités esthétiques peuvent être reconstrui-tes selon cette modalité (Fig. 27 et 28) ;� lambeau frontal en aile de mouette de Millard « Sea Gull

flap » [18] : lambeau trifolié qui permet de réaliser desrhinopoïeses complètes, reproduisant les ailes narinaires,le lobule et la columelle. Il peut nécessiter la mise enplace préalable d’un expandeur frontal ;� lambeau frontal oblique ou latéral : il peut trouver son

utilité dans les fronts courts avec implantation basse descheveux. Néanmoins, le lambeau frontal étant un lam-beau axial, ici la vascularisation distale peut être compro-mise. Attention aussi à l’ascension du sourcil séquellairedu prélèvement (Fig. 29) ;� lambeau frontal dit « scalpant » de Converse (Fig. 30)

[19] : difficile à mettre en œuvre car mal accepté par lespatients, il permet toutefois de réaliser des rhinopoïeses

préalablement expansé chez un jeune garçon.

Figure 30 Lambeau de Converse réalisant une rhinopoïese complète. Le site de prélèvement a bénéficié d’une greffe de peautotale.Collection Pr. Lauwers.


totales ou subtotales comprenant la columelle et les ailesnarinaires. Sa réalisation technique et surtout le temps demodelage du lambeau restent délicats. Les résultatscosmétiques sont parfois décevants.

Conclusion

L’anatomie nasale demeure complexe. La chirurgie du nezest une science à part entière. Notre objectif, ici a été detraiter une anatomie aussi proche que possible de notrepratique chirurgicale et non une anatomie purement des-criptive. Raisonner en sous-unité esthétique semble êtreidéal dans une optique d’harmonie nasale optimale, pourautant comme nous l’avons vu la mise en œuvre systéma-tique de ce principe est parfois inadaptée à la lésion, aupatient, ou simplement au mode de reconstruction que nousavons à notre disposition.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

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L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques