R104 X X X ° C O N G R E S DE LA S F A R

L'ANESTHESIE PERIDURALE LQv~AIRE AMELIORE LA FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE DE L'INSUFFISANT CARDIAQUE

P. CORIAT, M. BEN AMviAR, Ph VAN DER LINDEN, M. GENESTAL, J .F . BARON, G. DAAS, P. VIARS

Hopital de la Piti@ S a l p @ t r i ~ r e - D#parternent d I A n e s t h ~ s i e R~anirnation

83 b l d de t ' H o p i t a l - 75013 PARIS

Chez l e s u j e t no rma l e t chez l e c o r o n a r i e n non i n s u F f i s a n t c a r d i a q u e l ' a n e s t h @ s i e p 4 r i d u r a l e (APD) l omba i re aba isse l e s c o n d i t i o n s de charge v e n t r i c u l a i r e gauche sans m o d i f i e r l a c o n t r a c t i l i t @ . E l l e provoque une ba isse du d ~ b i t ca rd iaque par d i m i n u t i o n de la pr@- charge v e n t r i e u l a i r e gauche (VG). Los m o d i f i c a t i o n s du d 4 b i t ca rd iaque (DC) e t de f o n c t i o n VG i n d u i t e s par l a ba isse des c o n d i t i o n s de charge VG d@pendent en grande p a r t i e de la f o n c t i o n VG ~ l ' 4 t a t basa l . C ' e s t pou rquo i l e s donn~es de l a l i t t @ r a t u r e ne p e r m e t t e n t pas de d~ te rm ine r l ea m o d i f i c a t i o n s de f o n c t i o n VG e t de DC i n d u i t e s par I 'APD chez l e s p a t i e n t s au× r4se rves c a r - d iaques Franchement l im i t@es Le bu t de c e t t e 4rude es t de d@terminer l e r e t e n t i s s e m e n t de I 'APD lomba i re sur l a f r a c t i o n d ' @ j e c t i o n d~termin@e par @chocard iograph ie easoPhsgienne.

PATIENTS ET METHODE Bu i t p a t i e n t s s a u f £ r a n t d ' une i n s u £ f i s a n c e v e n t r i -

c u l a i r e gauche devan t b ~ n ~ f i c i e r d ' i n t e r v e n t i o n de c h i - r u r g i e v a s c u l a i r e p4r iph@r ique sous APD lomba i re an t 4 t~ i n c l u s dens l '@tude . Los c r i t ~ r e s d ' i n c l u s i s n an t 6 t4 : g~ne F a n c t i o n n e l l e c l asse I I I de l a NYHA (n = 5) e t / o u r a p p o r t c a r d i o - t h o r a c i q u e > 60 % (n = 4 ) . Chez 5 des 8 p a t i e n t s i n c l u s dens l '@ tude une a n g i o s c i n t i g r a - ph ie i s o t o p i q u e r ~ a l i s 4 e even t l ' i n t e r v e n t i o n a con- firm4 une fraction d'4jection VG < 40 %. L ' z n s u f f i s a n c e eardiaque r~sulte d'une cardiopathie iseh~mique et/ou hypertensive. Aucun patient ne sourfre d'~mgor invali- dant. Les m~dicaments cardio-vasculaires pris par les patients de fagon habituelle ont @t4 administr@s 2 heures avant l'anesth@sie. A l'arriv~e en salle d'anes- th~sie, un cath@ter eat mis en place darts l'espace p~ridural (L3-L4). Puis sous pr4m~dication (morphine 0,5 cg, scopolamine 0,25 mg), un cath@ter art4riel radial et une sonde de 5wan-Ganz ont 4t~ mis en place (ceci n'a pu ~tre fait chez los 3 premiers patients de l'~tude). Quinze minutes apr~s la mise en place des catheters, saus anesthesie locale de l'hypopharynx, le centaur d'~checardiographie est introduit dens l'oesa- phage du patient et positionn4 pour obtenir la coupe petit axe du VG passant par los 2 piliers de la valve mitrale qui sert de rep~re fixe de l'image. Une fois la mesure basale r@alis~e, l0 ml puis au beaoin 6 ml de lidocaine & 1,5 ~ non adr4nalin4e eat adminiatr6s par le catheter p@ridural pour obtenir une APD lombaire dent le niveau d'analg4aie se situe entre D8 et D12.

Los mesures hemodynamiques et @checardiographiques sent r4alis@es aux temps suivants : l) avant I'ADP, 2) 30 mlnute~ apr~s l'injection de lidocaine, apr~s avoir v@riri4 le niveau de l'analg4aie ; si la pression art4- rielle s'est abaiss~e de plus de 20 % par rapport & la pression not@e avant APD, 150 ml de colloide et au besoin de l'4ph@drine sent adminzstr~s pour restaurer une PAS < l0 % ~ la PAS hassle (point 3).

Lea enregistrements 4chocardiographiques ont permis par planim~trie de d@terminer la surface t@l~sysholique (STS), la surface t@14diastolique (STD), et la fraction de raccaurcissement de surface (FEe) du VG. Les enre-

gisErements ~checardiographiques one 4t@ pr6aent@s pour analyse de fagon ~ ce qu'il ne soit pas possible de savoir de quel temps de l'6tude il s'agissait.

Les r4sultats soot pr6sent@s en x -+ 5EM. lls sent trait~s par une analyse de variance.

RESULTAT5 Le n i veau sup@rieur de l ' a n a l g @ s i e v a r i e de D7 h

D I I . Chez 4 p a t i e n t s une ba isse de p l u s de 20 % es t not@e sous APD. La v a l e u r de l a p r e s s i o n a r t 4 r i e l l e moyenne (PAM), de la f r~quence ca rd iaque (FC) , du DC, de l ' i n d e x s y s t o l i q u e ( I S ) , de l a PCP, e t des para - m~trea @choeard iograph iques aux 3 temps consid4r@s dans c e t t e @tude sen t donn@s dens l e t a b l e a u .

Sous APD on note une ba isse s i g n i f i c a t i v e de la PAM, e t une am@l io ra t ion n e t t e de l a FEa b ien que l e volume d ' @ j e c t i o n s y s t a l i q u e ne s o i t p a s m o d i f i 4 . L ' a n a - lyse des param~tras ~chocardiographiques d@montre qua parall~lement ~ la baisse de la STS qui rend compte de la meilleure vidange systolique VG et de l'am61ioration de la FEe, il existe une baisse de laSTD qui ne permet pas une @l@vation du VES.

Le remplissage vasculaire et l'administration d'@ph@drine @levant la PA.

CONCLUSION La ba isse des c o n d i t i o n s de charge VG provoqu~e par

I 'ADP iomba i re am~ l io re la F rac t i on VG de l ' i n s u F r i s a n t c a r d i a q u e . A i n s i , ~ l a d i f F 4 r e n c e du s u j e t indemne d'insuFfisanee cardiaque, I'APD ne diminue pasle VE5 mais augmente la fonction ventriculaire gauche du sujet insuffisant cardiaque. Cos 2 erfets r~sultent d'une am@lioration de la vidange aystoliqe VG qui compense la baisse de pr~eharge. Ces r~sultats ne peuvent 6tre extrapol4s ni & la rachianesthesie, ni aux anesthesias p~ridurales dent le niveau d'analg@sie remontent au-del& de D10.

TABLEAU : Evolution des param~tres h~modynamiques (n=5) et @chocardiographiques (n=8) * p < 0,05 vs contrOle

ContrOle APD Rempl issage

PAM (mmHg) 98--+5 82+6* 89_+4

FC (b / ra in) 87_+4 79_+4* 83-+4

PCP (mmHg) 13+_5 7+_3 9+__2

DC ( i / m i n ) 5,8--+0,3 5,3-+0,5 5,6--+0,6

IS (ml) 63+6 62+6 71+9

STD (cm2) 20+4 17+3" 28+4

ST5 (cm2) 14+3 10+2" 13+4

FE (%) 33+5 43+5* 3B+5