L’angiocholite aiguë: Une indication particulière de ľendoscopie agressive précoce

Uang iocho l i t e aigu : Une indicat ion par t icul ibre de I 'endoscopie agress ive pr6coce

N a d i n e B O U R G E O I S , J. J E A N M A R T , G. C O S T A M A G N A , M. D E L H A Y E , J. A N S A Y et M. C R E M E R

HOpi ta l E r a s m e - B r u x e l l e s ( B e l g i q u e )

Acute angiocholitis : A special plea for an early agressive endoscopic approach

RI~SUMI~

Toute infection des voies biliaires se doit d'Stre trait6e rapidement, h la fois par un drainage suffisant et une antibioth6rapie ad6quate.

Nous avons 6tudi6 r6trospectivement l'6volution de 40 patients, admis /l l'h6pital pour angiocholite aigu~ lithiasique. Ils constituent 16 % des malades hospitalis6s pour lithiase biliaire. Ils ont b6n6fici6 dans le mSme temps d'une cholangio-pancr6atogra- phie endoscopique diagnostique et d'une sphinct6rotomie, suivie de l'extraction partielle ou totale de calculs de la voie bilaire principale. Dans tousles cas, un drainage suffisant des voies biliaires a 6t6 obtenu. Dans 92 % des cas, la d6compression de l'arbre biliaire a permis une am61ioration clinique rapide et un retour de la bilirubine h des valeurs normales dans les 5 jours. La morbidit6 li6e h l'acte endoscopique est de 12 % ; aucune complication n'a impos6 de chirugie. La mortalit6 est nulle. Dans 84 % des cas, il existait associ6e aux calculs biliaires une tithiase v6siculaire. Les patients ~g6s (glge moyen : 80 ans) sans signe de choi6cystite aigu6 - soit 16 malades - ne furent pas chol6cystectomis6s.

L'efficacit6 et la relative innocuit6 de la sphinct6rotomie endoscopique justifient une approche endoscopique imm6diate quand la clinique suggSre une angiocholite lithiasique.

S U M M A R Y

A biliary infection has to be managed immediately, with sufficient drainage and adequate antibiotherapy.

We looked retrospectively after 40 patients, admitted for acute cholangitis attributed to biliary stones. They represent 16 % of inpatients suffering from choledocolithiasis. An ERCP followed by a sphincterotomy was performed in all cases, with partial or total extraction of biliary calculi. A sufficient drainage was always achieved. In 92 % o f the cases, biliary decompression allowed an immediate clinical improvement with a fall to normal of the bilirubin levels within 5 days. Endoscopy-related morbidity was 12 % ; no complication led to surgery. There is no mortality. In 84 % of the cases, gallbladder stones were associated with choledoco-lithiasis. Old people (mean age : 80) without signs o f acute cholecystitis - 16 patients - did not undergo cholecystectomy.

Immediate endoscopic management is efficient and rather innocuous ; it is proposed as first attempt in case o f acute cholangitis.

I N T R O D U C T I O N

L e S y n d r o m e c l i n ique d ' a n g i o c h o l i t e a igu6, d6cr i t il y a p lus d e cen t ans p a r C h a r c o t en 1877 [5] p o s e e n c o r e un d6fi t h 6 r a p e u t i q u e en ra i son du t aux 61ev6 d e m o r t a l i t 6 o p 6 r a t o i r e . L ' a f f e c t i o n est t o u j o u r s caus6e p a r l ' i n f e c t i o n et l ' o b s t r u c t i o n des vo ies b i l i a i res mais la p r 6 s e n t a t i o n c l in ique p e u t 8 t re t r6s v a r i a b l e : m a l h e u r e u s e m e n t , a u c u n e cor- r61ation n ' a 6t6 6 tab l i e e n t r e la s6v6ri t6 des s ignes c l in iques e t les d o n n 6 e s h i s t o p a t h o l o g i q u e s , pa s p lus q u ' e n t r e les s y m p t 6 m e s e t le p r 6 s e n c e f r anche d ' u n e s u p p u r a t i o n dans les v o i e s b i l i a i res [12].

L ' 6 v o l u t i o n de l ' a n g i o c h o l i t e a igu6 ne p e u t 8t re p r 6d i t e sur la b a s e d e d o n n 6 e s c l in iques et une

a t t i t u d e p lus agress ive a 6t6 l a r g e m e n t a d o p t 6 e e n r a i son d e la n6cess i t6 de d 6 c o m p r i m e r les vo i e s b i l i a i r e s in fec t6es dans ce c o n t e x t e m o r b i d e [15]. N 6 a n m o i n s , la d 6 c o m p r e s s i o n c h i r u r g i c a l e e n t r a i n e un h a u t t a u x de m o r t a l i t 6 t an t d a n s les f o r m e s m o d 6 r 6 e s d ' a n g i o c h o l i t e n o n a c c o m p a g n 6 e s de s u p p u r a t i o n , que d a n s les cas trSs g r a v e s d e p a t i e n t s qu i o n t p r6sen t6 u n e o b s t r u c t i o n b i l i a i r e avec c h o l a n g i t e s u p p u r 6 e .

L e r e c o u r s ~ l ' e n d o s c o p i e c o m m e t e c h n i q u e d e d 6 c o m p r e s s i o n des vo ie s b i l i a i r e s d a n s la c h o l a n - gi te s u p p u r 6 e a ~t~ sugg6r6 [3] m a i s a 6t6 r a r e - m e n t d o c u m e n t 6 dans la l i t t 6 r a t u r e [4, 8, 18].

A u c o u r s des d e r n i ~ r e s a nn6e s , la p o l i t i q u e de n o t r e D 6 p a r t e m e n t m 6 d i c o - c h i r u r g i c a l d e G a s - t r o e n t 6 r o l o g i e a 6t6 de r6a l i s e r la c h o l a n g i o p a n -

Tir6s ~ part : Dr Nadine BOURGEOIS, Medico-surgical Department of Gastroenterology, H6pital Erasme, Route de Lennik 808, 1070 Bruxelles (Belgique).

Mots-cl~s : angiocholite, endoscopie, ictSre, lithiase du chole- doque, sphinct6rotomie endoscopique.

Key-words : Angiocholitis, choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, endoscopy jaundice.

Acta Endoscopica Volume 16 - N ~ 4 - 1986 195

cr6atographie r6trograde (ERCP) et, en cas de n6cessit6, la sphinct6rotomie endoscopique (SE) en tant que technique d'urgence chez t o u s l e s patients admis h l'h6pital avec un tableau clinique sugg6rant une angiocholite aigu6.

La pr6sente 6tude rapporte les r6sultats de notre attitude endoscopique agressive en cas d'angiocholite aigu6 dans une s6rie cons6cutive de 41 patients investigu6s au cours d'une p6riode d'un an.

M A T E , R I E L E T M I ~ T H O D E S

Nous avons pass6 en revue l'exp6rience de I 'ERCP au cours d'une p6riode d'un an (mars 1982 - Mars 1983). Six cent un patients ont subi 1 076 ERCP.

41 patients ont r6pondu aux crit~res d6finissant une angiocholite aigu~, c'est-h-dire : douleur au niveau du quadrant sup6rieur droit de l'abdomen, fi~vre avec frissons, ict~re et /ou pr6sence de bile purulente h l'examen [9]. Ces patients ont 6t6 soumis h une cholangiowirsungographie r6trograde en urgence au cours des 24 heures suivant l'admission h l'h6pital.

Avant ERCP, tous les patients ont subi les examens h6matologiques de routine comportant : h6moglobine, comptage leucocytaire, temps de prothrombine, dosage du fibrinog6ne, de la bilirubine, des transaminases glutamil oxalacetic (SGOT), transaminases glutamil pyruvic (SGPT), phosphatases alcalines, gamma glutamyl transpepti- dases, amylase s6rique, cr6atinine, ur6e, glucose et 61ectrolytes. Un examen 61ectrocardiographique a 6t6 effectu6 chez tous les patients. Lorsqu'une chol6cystite aigu6 associ6e a 6t6 suspect6e, une ultrasonographie de l'abdomen sup6rieur a 6t6 r6a- lis6e chez la majorit6 des patients.

T o u s l e s malades ont 6t6 trait6s par perfusion parent6rale comportant des antibiotiques h large spectre (association ampicilline, gentamycine, ou c6fazoline et gentamycine). En outre, le M6troni- dazole a 6t6 administr6 dans les cas suspect6s d'abc6s h6patique.

Toutes les explorations endoscopiques ont 6t6 r6alis6es avec le duod6noscope h vision lat6rale JF 1T Olympus apr6s administration intraveineuse de Diazepam (5-15 mg) sans autre pr6m6dication. Des suppl6ments de p6thidine ont 6t6 donn6s h la demande. L'activit6 p6ristaltique duod6nale a 6t6 d'habitude inhib6e par l'injection intraveineuse d'hyoscine-butyl bromide (40-60 mg).

Donndes cliniques (Tableau I)

La s6rie comporte 13 hommes et 28 femmes. L'~ge moyen est de 73 ans avec des 6carts limites 28-95 ans. Le tableau clinique 6tait typique chez tous les patients. Diverses combinaisons des symp- t6mes et des signes suivants ont 6t6 observ6es : douleur de l'hypocondre droit chez 35 patients

Tableau I

TABLEAU CLINIQUE DES 41 PATIENTS ATrEINTS D'ANGIOCHOLITE AIGUI~,

Douleur de l'hypocondre droit . . . . . Fi6vre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

> 39 ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . Ict~re . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leucocytose > 10 000 GB / mm 3 Choc septique . . . . . . . . . . . . . . . . Insuffisance r6nale aiguE . . . . . . . . .

N %

35 85,3 33 80,5 15 36,6 33 80,5 26 63,4 2 4,9 6 14,6

Age moyen 73 ans, limites 28-95 ans.

(85,3 %), fi6vre chez 33 (80,5 %) avec une temp6- rature d6passant 39~ chez 15 (36,6 % ) ; 26 patients (63,4 %) avaient une leucocytose sup6- rieure h 10 000 leucocytes/mm3 et 33 (80,5 %) 6taient ict6riques. Les taux de bilirubine totale dans l'ensemble des 41 patients 6taient en moyenne de 6.9 +5.0 mg/100 mg (moyenne + SD). Les taux de phosphatases alcalines d6passaient de 2.5 _+ 0.7 fois les valeurs normales (moyenne _+ SD).

Deux patients (4,9 %) ont 6t6 admis en 6tat de choc septique. Six patients (14,6 %) pr6sentaient une insuffisance r6nale d6finie selon les crit~res de Franklin et Merrill [7], c'est-h-dire : 616vation de l'ur6e s6rique h plus de 40 mg/100 ml, taux de cr6atinine d6passant 2.0 mg/100ml avec un rapport de concentration ur6e urinaire/ur6e s6rique inf6rieur h 8. Quatre patients pr6sentaient un cancer g6n6ralis6, dont un seulement responsable de l'obstruction biliaire (cancer du pancr6as) et dans 3 cas (un cancer gastrique, un cancer pulmonaire et un cancer d'origine inconnue avec m6tastases c6r6brales) associ6 h une lithiase biliaire. Un malade pr6sentait une an6mie aplastique connue et un autre patient une fibrose h6patique idiopatique. Un malade 6tait h6mipl6gique.

4 patients (9,8 %) avaient subi pr6c6demment des interventions chirurgicales sur les voies biliaires (chol6cystectomie avec ou sans exploration de la voie biliaire principale).

Parmi les 37 patients porteurs d'une v6sicule en place, 7 (18,9 %) pr6sentaient h la fois une angiocholite et une chol6cystite aigu~.

R6sultats de la cholangiowirsungographie r~trograde (Tableau 2)

Le cath6t6risme et l'opacification de la voie biliaire principale (VBP) ont 6t6 couronn6s de succ6s dans t ous l e s cas.

Chez les 31 patients non op6r6s (83,8 %), des calculs ont 6t6 mis en 6vidence au niveau de la VBP et de la v6sicule. 3 patients (8 ,1%) pr6sen- taient une lithiase chol6docienne en l'absence de

196 Volume 16 - N ~ 4 - 1986 Acta Endoscopica

Tableau II

Rl~SULTATS DE LA CWER CHEZ 41 PATIENTS SOUFFRANT D'ANGIOCHOLITE AIGUi~

Patients avec v~sicule en place

Calculs VBP avec calculs v6siculaires . . . . . Calculs VBP sans calculs v6siculaires . . . . . Absence de lithiase de la VBP avec calculs v6siculaires (chol6cystite aigu~) . . . . . . . . . Absence de lithiase (chol6cystite aigu~) . . . Cancer du pancr6as sans lithiase . . . . . . . .

Patients choldcystectomis~s

Calculs VBP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absence de calculs dans la VBP (fibrose de la papille ?) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N

31 3

calculs v6siculaires d6montrables . Un pat ient avait une chol6cystite lithiasique aigu6 sans calculs de la VBP. Un pa t ien t souffrait d 'un cancer de la t6te du pancr6as (st6nose bi-canalaire) sans lithiase v6siculaire associ6e et enfin, un pat ient avait une r aigu6 alithiastique avec pr6sence de pus dans la VBP.

Parmi les 4 malades chol6cystectomis6s, 3 pr6- sentaient des calculs r6siduels ou n6oform6s de la voie biliaire principale, un d ' en t re eux ne pr6sen- tait pas de calculs mais la pr6sence indiscutable de pus dans une V B P dilat6e avec en out re une St6nose papil laire.

T r a i t e m e n t e n d o s c o p i q u e

Chez 39 pat ients , I ' E R C P rut imm6dia temen t ~uivie de la sphinc t6ro tomie endoscopique. Dans 37 cas, l ' indicat ion de la SE correspondai t ~ la pr6sence de calculs dans la VBP. Chez un malade p r6c~demment op6r6~ la SE a 6t6 r6alis6e en raison de la suspicion de calculs r6siduels ou r6cur- rents de la V B P , mais seul du pus a jailli de la voie biliaire au m o m e n t de la papi l lotomie. Enfin la SE a 6t6 r6alis6e dans un cas de cancer de la t6te d u pancr6as en vue de la mise en place d 'un drain biliaire t rans tumora l .

Le d61ai m o y e n ent re l 'appar i t ion des symp- t6mes et la SE a 6t6 de 3.7 jours (limites : 1-8 jours) chez 31 pat ients et 31 jours (limites : 15-60 jours) chez 4 pat ients .

Le d61ai a 6t6 impossible h appr6cier chez ' l e s 4 pat ients restants .

R~sul ta t s ( T a b l e a u I I I )

La sphinct6rotomie endoscopique a 6t6 effectu6e avec succ~s dans t o u s l e s cas. L 'ex t rac t ion des ca lcu ls a 6t6 r6alis6e en rout ine avec les cath6ters de Fogar ty ou les sondes de Dormia . L '6vacuat ion imm6diate des calculs de la VBP a 6t6 r6alis6e dans 17 cas s u r 37 (45,9 %) . Chez 20 pat ients , des

calculs demeur~ren t dans la VBP apr~s les manoeuvres d 'ex t rac t ion , et dans 19 cas, un drain naso-biliaire de 7 French avec extr6mit6 adapt6e (Biotrol) a 6t6 mis en place afin d '6vi ter l 'obs t ruc- tion de l 'extr6mit6 distale de la VBP par les calculs r6siduels. Le drain nasobiliaire a 6t6 ensuite perfus6 avec une solution saline et une cholangiographie de contr61e a 6t6 ais6ment r6ali- sable au cours des jours suivants. En cas de calculs r6siduels de la V B P objectiv6s par la cholangiographie par ca th6ter naso-biliaire, une nouvel le tentat ive endoscopique a 6t6 effectu6e en rout ine au cours des 48 h 72 heures suivant la SE.

Tableau IIl

RI~SULTATS DE LA SPHINCTI~ROTOMIE ENDOSCOPIQUE (S.E.) CHEZ 39 PATIENTS ATTEINTS

D'ANGIOCHOLITE AIGUE

Taux de r6ussite . . . . . . . . . . . Complications . . . . . . . . . . . . Mortalit6 . . . . . . . . . . . . . . . . Evacuation imm6diate des calculs de la VBP . . . . . . . . . . . . Echec d6finitif de l'6vacuation des calculs de la VBP . . . . . . . Am61ioration clinique imm6diate apr6s S.E . . . . . . . . . . . . . . . .

39/39 5/39 0/39

17/37

4/37

34/37

100 % 12,8 % 0 %

45,9 %

10,8 %

91,9 %

Un 6chec comple t d '6vacuat ion de la V B P a 6t6 enregistr6 chez 4 pat ients sur 37 (10,8 %) .

Une am61ioration clinique franche et imm6dia te a 6t6 ob tenue apr6s SE avec ou sans dra inage nasobiliaire chez 34 sur 37 pat ients (91,9 %) . Les valeurs du taux de bil irubine totale re tourn6ren t /t la normale dans un d61ai moyen de 5 jours . U n e p6riode plus longue fut n6cessaire ~ la normal isa- tion des valeurs du taux de phosphatases alcalines.

L ' insuff isance r6nale aigu6 rut r6solutive sans recourir ~ la dialyse chez les 6 pat ients concern6s.

Des compl ica t ions de la SE ont 6t6 observ6es chez 5 pat ients (12,8 %) . Deux pat ients ( 5 , 1 % ) por teurs de calculs r6siduels apr~s SE ont mani - fest6 une aggravat ion des signes cliniques et biologiques d 'angiochol i te pendan t 24 heures en d6pit d 'un drain nasobil iaire co r rec temen t mis en place et contr616 par e x a m e n radiographique. Ces malades se sont ensuite am61ior6s en l ' absence de manoeuvre suppl6menta i re .

Chez un malade (2,6 %) , un caillot fut responsable d 'une angiocholi te persis tante et dut 6tre extrait par voie endoscopique .

2 pat ients ( 5 , 1 % ) pr6sent6rent une pancr6a t i te mod6r6e r ap idemen t r6solutive sous t r a i t emen t classique.

Aucun d6c~s cons6cutif /~ la SE ne fut enre- gistr6.


T r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l

La SE fut suivie d'une chol6cystectomie en urgence (d61ai moyen : 24 heures apr~s SE) chez 4 patients pr6sentant des signes persistants de chol6- cystite aiguE et une chol6cystectomie 61ective (dElai moyen : 8 jours apr~s SE) rut r6alis6e chez 10 patients (dans 2 cas, une chol6dochotomie com- pl6mentaire fut n6cessaire pour extraction de calculs r6siduels de la VBP).

L'~ge moyen de ce groupe de patients 6tait de 65 ans (limites : 28-75 ans).

Seize patients d'un ~ge moyen de 80 ans (limites : 72-95) porteurs d'une lithiase au niveau d'une v6sicule en place ne furent pas op6r6s. La SE fut le seul traitement propos6.

M o r t a l i t ~

3 cas d'issue fatale furent relev6s dans le groupe de patients trait6s pour affection b6nigne (3/ 40 = 7,5 %).

Les d6tails concernant ces malades sont les suivants :

- - U n e femme de 82 ans, h6mipl6gique, por- teuse de calculs r6siduels de la v6sicule est d6c6- d6e quatre semaines apr6s SE d'un choc septique cons6cutif ~ une chol6cystite aigu6.

- - Une femme de 79 ans pr6sentant une d6com- pensation cardiaque, et dont l'angiocholite fut trai- t6e avec succ6s en d6pit de la non-6vacuation des calculs de la VBP, est d6c6d6e de d6compensation cardiaque six semaines apr6s SE.

- - E n f i n , une femme ~g6e de 81 ans ayant refus6 dix mois plus t6t la chol6cystectomie apr~s SE efficace et 6vacuation compl6te de la VBP, a dfi 6tre r6admise pour angiocholite aigu6 et chol& cystite cons6cutives ~ la migration d'un volumineux calcul depuis le cystique dans la voie biliaire principale. A la suite d'une recoupe endoscopique et d'un drainage nasobiliaire, elle a pr6sent6 une chol6cystite algu~ perfor6e et fut op6r6e en urgence ; elle est d6c6d6e six semaines plus tard, d'insuffisance cardio-respiratoire.

D I S C U S S I O N

La fr6quence de l'angiocholite aigu6 est d'envi- ron 9 % parmi t ous l e s patients hospitalis6s pour affection biliaire [15]. Dans la pr6sente s6rie, 16 % des patients admis h l'h6pital pour lithiase biliaire pr6sentaient un syndrome clinique suggestif d'une angiocholite aigu6.

Le risque de mortalit6 pour chaque 6pisode d'angiocholite aigu6 varie de 9 ~ 40 % [16[. La pr6sentation clinique peut varier depuis des symp- t6mes mod6r6s jusqu'h un 6tat gravissime avec choc septique, confusion mentale et insuffisance r6nale aigu6 : cette grande variabilit6 de la pr6sen- tation clinique a incit6 Saik et al [15] ~ d6finir

l'angiocholite aigu6 comme une maladie ~ "large spectre". L'angiocholite d'intensit6 mod6r6e r6pond en g6n6ral bien au traitement m6dical con- ventionnel (perfusion de solut6s avec antibiotiques) alors que dans les formes s6v6res, la morta~ lit6 atteint 100 % si on se contente du seul traitement conservateur. Un important point de s6para- tion des risques semble 6tre la pr6sence franche de pus dans les voies biliaires, qui s6pare ainsi l'angiocholite suppur6e (AS) et l'angiocholite non suppur6e (ANS). La d6compression urgente des voies biliaires infect6es a 6t6 recommand6e chez les patients en 6tat grave et pour ceux qui ne s'am61iorent pas dans les 24 ~ 48 heures apr6s le d6but du traitement m6dical [16]. La d6compres- sion chirurgicale de la voie biliaire peut 6tre salva- trice en pareil cas, mais elle comporte un haut taux de mortalit6 op6ratoire. Thompson et al [16] ont montr6 une corr61ation entre mortalit6 et man- que de r6ponse au traitement m6dical (p < 0.001). Dans une revue globale de 347 cas d'angiocholite aigu6, O'Connor et al [11] rel~vent une mortalit6 totale de 58 % chez les patients soumis au seul traitement m6dical contre 25 % chez les malades op6r6s. Parmi les patients soumis ~ un traitement chirurgical, les taux de mortalit6 sont respective- ment de 18 % en cas de ANS et 44 % en cas de AS.

La mise en 6vidence de pus dans la VBP constitue donc un bon 616ment de d6termination en faveur du traitement chirurgical imm6diat. Mal- heureusement, il semble impossible de reconnaltre une AS d'une ANS sur la base des signes cliniques en raison de l'absence de corr61ation entre les sympt6mes et l'existence d'une suppuration franche au niveau des voies biliaires [2, 11, 12, 14]. De plus, l'6volution clinique d'une forme mod6r6e est 6galement impr6visible [2, 17]: un patient souffrant d'une angiocholite mod6r6e et intermittente peut rapidement 6voluer vers une forme s6v6re purulente ~ haut risque de mortalit6 [2, 171.

Ces observations sont la base rationnelle d'une attitude agressive dans le traitement de l'angiocholite aigu6. Des taux 61ev6s de mortalit6 op6ratoire variant de 17 g 88 % ont 6t6 rapport6s dans les s6ries r6centes [11]. Les techniques non-chirurgicales de d6compression de la voie biliaire pour cette raison ont 6t6 propos6es grgce au d6veloppe- ment de la radiologie invasive avec opacification biliaire transh6patique ou par voie r6trograde endoscopique.

L'opacification percutan6e transh6patique en vue d'une d6compression biliaire dans l'angiocholite aigu6 a 6t6 propos6e dans la litt6rature occidentale r6cente [11, 16].

Takada et al (cit6s par Ikeda et al) [8] en 1979, rapportent un taux de mortalit6 de 17 % dans une s6rie de 18 patients trait6s par la voie percutan6e transh6patique ; cette technique comporte l'incon- v6nient majeur d'un risque de contamination septi- c6mique ~ la suite d'une fistule traumatique cho-

198 Volume 16 - N ~ 4 - 1986 Acta Endoscopica

langio-veineuse [8]. McPherson et al [10] rapportent un taux de 32.4 % de complications infec- tieuses tardives (bact6ri6mie : 27 %, abc~s h6pati- ques : 5.4 %) dans une s6rie de 37 patients soumis

un drainage bilaire pr6-op6ratoire par voie per- cutan6e transh6patique, dans la majorit6 des cas pour affection maligne: le taux des infections biliaires augmente de 27 h 67.5 % au cours de la p6riode de drainage. Finalement ils concluent, d'apr~s les r6sultats de leurs s6ries, que l'infection biliaire constitue l'inconv6nient majeur de ce mode de drainage.

Les techniques d'endoscopie r6trograde se sont de plus en plus d6velopp6es au cours des derni6res ann6es en vue du diagnostic et du traitement des affections biliaires. La tentative de d6compression endoscopique des voies biliaires dans le traitement de l'angiocholite aigu6 a 6t6 r6cemment propos6e [6, 16]; la litt6rature fait cependant 6tat de peu de s6ries.

Wurbs et al[18] en 1980 ont rapport6 une s6rie de 16 patients~trait6s par SE et mise en place endoscopique d'ur~ drain nasobiliaire avec seulement un 6chec (6,2~%).

Caletti et al [4] en 1980 rapportent un cas d'angiocholite suppur6e r6solutive apr6s mise en place endoscopique d'un drain nasobiliaire. Quinze jours plus tard, le malade rut op6r6 dans de bonnes conditions pour un volumineux calcul de la VBP inextirpable par voie endoscopique.

Ikeda et al [8] en 1981 ont rapport6 3 cas d'angiocholite suppur6e obstructive trait6s par d6compression endoscopique de la VBP et mise en place d'un drain nasobiliaire, suivie ensuite de l'extraction endoscopique d6finitive des calculs.

Riemann et al [13] en 1983 ont montr6 que la mise en place endoscopique du drain nasobiliaire constitue le proc6d6 de choix de traitement de l'angiocholite suppur6e obstructive, mais leurs publications ne sp6cifient pas clairement cette indication par rapport h l'ensemble des cas soumis au drainage non-chirurgical.

Dans la pr6sente s6rie, la cholangiographie r6trograde avec sphinct6rotomie imm6diate constitue l'approche syst6matique de tout patient admis pour angiocholite aigu~, quelle que soit la s6v6rit6 du tableau clinique.

La SE est apparue au cours des derni~res ann6es comme une technique tr~s sore ; elle est r6alisable en routine dans l'angiocholite aigu6 avec succ~s chez la totalit6 des patients et efficacit6 imm6diate sur la r6solution des sympt6mes chez 92 % des malades. La mortalit6 est nulle au cours de la p6riode d'6tude.

Le taux global de mortalit6 pour l'ensemble de notre s6rie de 1200 SE est actuellement de 0,6 %.

Dans l'angiocholite aigu6, deux aspects de la SE mdritent sp6cialement d'6tre mentionn6s :

- - le taux de 100 % de succ~s de la technique est en rapport avec le fait que la SE est paradoxa- lement plus facile h r6aliser chez les malades en 6tat aigu, du fait de la saillie de l'infundibulum chol6docien par distension de la voie biliaire principale,

- - le second point est l'am61ioration imm6diate et impressionnante qu'entraine la ddcompression biliaire post-SE sur l'6tat g6n6ral du malade.

Nous devons 6galement souligner qu'aucun des patients en insuffisance r6nale aigu6 n'a d6 6tre soumis ~ la dialyse [1].

Le taux de mortalit6 de 7,5 % de l'ensemble de la s6rie des patients op6r6s ou non op6r6s pour affection b6nigne, est finalement tr~s bas si l'on consid~re la s6v6rit6 de l'affection et l'fige moyen 61ev6 des malades (73 ans).

Nous pensons que ce taux faible de mortalit6 est en rapport avec:

- - l'am61ioration imm6diate de l'6tat septique,

- - la faible proportion de malades soumis ~ la chirurgie d'urgence,

- - l'exclusion du traitement chirurgical chez les patients h haut risque.

Tant l'efficacit6 que la faible mortalit6 observ6e justifient une approche endoscopique syst6matique et imm6diate lorsque les sympt6mes cliniques et biologiques d'angiocholite aigu6 sont 6vidents. D'apr~s notre exp6rience, la SE pr6coce permet un drainage ais6 d'une voie biliaire principale infect6e en 6vitant les complications syst6miques dans l'angiocholite aigu6 et tout en permettant un traitement chirurgical 61ectif lorsqu'il est n6ces- saire.

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INTRODUCTION

The clinical syndrome of acute cholangitis, more than one century after the description o f Charcot in 1877 [5], still remains a challenging therapeutic problem because o f the high hospital mortality rate. The disease is always characterized by infection and obstruction o f the bile ducts but the clinical presentation may greatly vary : unfortunately no correlation was shown between the severity o f the clinical pattern and the histopathological findings, nor between symptoms and the presence o f frank suppuration in the bile ducts [12]. The evolution o f acute cholangitis thus cannot be predicted on a clinical basis and more aggressive attitudes have been lar- gely proposed in order to decompress the infected bile ducts in this "spectrum" disease [15]. Neverthe- less, surgical decompression carries a too high mortality both in the milder form of non-suppurative cholangitis and in the severely ill group o f patients having acute obstructive suppurative cholangitis.

An endoscopic approach aiming at decompression of the bile ducts in suppurative cholangitis has been suggested [3] but is rarely reported in the literature [4, 8, 18].

In the last years, the policy of our medico- surgical Department of Gastroenterology has been to perform endoscopic retrograde cholangiopancrea: tography (ERCP) and, if necessary, endoscopic sphincterotomy (ES) as urgent procedures in all patients admitted to the hospital with clinical presentation suggesting acute cholangitis.

This is the report o f our aggressive endoscopic approach to acute cholangitis in a consecutive series of 41 patients observed during a one year period.

M A T E R I A L AND METHODS

The ERCP experience of a one year period (March 1982 - March1983) was reviewed. There

2 0 0 Volume 16 - N ~ 4 - 1986

were 601 Patients who underwent 1 076 ~,ERCP. Forty-one patients met the criteria f~r definition o f acute cholangitis, i.e. right upper quadrant pain, fever and chills, jaundice and~or an urgent procedure within 24 hours after admission to t h e hospital.

Before ERCP all patients underwent routine hematologic tests for hematocrit, hemoglobin, WBC count, prothrffmbin time, fibrinogenl bilirubin, serum glutamic oxalacetic transamina~e (SGPT), alkaline phosphatase, gamma glutamyl! transpepti- dase, serum amylase, creatinine, BUN, glucose and electrolytes. Electrocardiograms were made in all patients. When acute cholecystitis was suspected an upper abdomen ultrasonogram was also abtained in most patients.

All patients were given parenteral fluids with high doses of wide spectrum antibiotics (ampicillin plus gentamicin or cephazoline plus gentamicin). Metro- nidazole was added in case of hepatic abcesses suspicion.

All endoscopic examinations were performed with a JF 1T Olympus side-viewing duodenoscope under intravenous diazepam sedation (5-15 mg) without premedication. Additional doses of pethidine were given when required. Duodenal peristalsis was rou- tir~ely inhibited by intravenous hyoscin-butyl bromide (40-60 mg).

Clinical Data (Table I)

There were 13 men and 28 women. The mean age was 73 years and the range 28-95 years. Clini- cal presentation was typical in all patients and various combinations of the following symptoms and signs were observed : right upper quadrant pain was present in 35 patients (85.3 %), fever in 33 (80.5 %) with a temperature exceeding 39~ in 15 (36.6 %) ; 26 patients (63.4 %) had a leukocy-

3 tosis exceeding 10,000 W B C / m m and 33 (80.5 %) were jaundiced. The total bilirubin walues for the

Acta Endoscopica

Table I

C L I N I C A L P R E S E N T A T I O N IN 41 PATIENTS W I T H A C U T E C H O L A N G I T I S

Right upper quadrant pain . . . . . . . .

Fever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

over 39 ~ . . . . . . . . . . . . . . .

Jaundice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Leukocytosis over 10.000 W B C / m m 3

Septic shock . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acute renal failure . . . . . . . . . . . . .

N %

35 85.3

33 80.5

15 36.6

33 80.5

26 63.4

2 4.9

6 14.6

Mean age 73 years, range 28-95 years.

whole group of 41 patients averaged 6.9 +5.0 rag~ 100 ml (mean+SD). Alkaline phosphatase elevation exceeded 2.5 + 0.7 times the normal values (mean+SD).

Two patients (4.9 %) were in septic shock at admisssion. Six patients (14.6 %) had acute renal failure as defined according to Franklin and Merrill [7], i.e. elevation of BUN over 40 mg/lO0 ml with a ratio of cencentration urine urea to blood urea of less than 8. Four patients had a generalized cancer, only once responsible for the biliary obstruction (pancreatic cancer) and three times (one gastric cancer, one pulmonary cancer and one cancer of unknown origin - cerebral metastases) associated to calculous disease. One patient was known to suffer from an aplastic anemia and one from an idiopa- thic hepatic fibrosis. One patient was hemiplegic.

Four patients (9.8 %) had undergone previous operations on the biliary tree (cholecystectomy with or without common bile duct exploration).

Among the 37 patients with gallbladder "in situ", 7(18.9 %) had combined acute cholangitis and acute cholecystitis.

R e s u l t s o f E R C P ( T a b l e I I )

Common bile duct (CBD) cannulation and opacification was successful in all cases.

Table II

RESULTS OF ERCP IN 41 PATIENTS W I T H A C U T E C H O L A N G I T I S

Patients with gallbladder ~ in situ CBD stones with gallbladder calculi . . . . . .

CBD stones without gallbladder calculi . . . .

No CBD stones with gallbladder calculi (acute cholecystitis) . . . . . . . . . . . . . . . . .

No gallstones (acute cholecystitis) . . . . . . .

Pancreatic cancer without gallstones . . . . . .

Previously cholecystectomized patients CBD stones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No CBD stones (papillary fibrosis ?) . . . . .

N

31

3

Among the non-operated patients 31 (83.8 %) were found to have CBD stones and gallbladder stones. Three patients (8 .1%) had CBD stones without evidence of gallbladder calculi. One patient had an acute lithiasic cholecystitis without CBD stones. One patient had a cancer of the head of the pancreas ("double duct" stenosis) without gallstone disease and finally, one patient had an acute ali- thiasic cholecystitis with frank pus in the CBD.

Among the 4 previously cholecystectomized patients, three were found to have residual or recurrent CBD stones, one had no stones but frank pus in a dilated CBD with papillary stenosis.

E n d o s c o p i c t r e a t m e n t

Endoscopic sphincterotomy was performed immediately after ERCP in 39 patients. In 37 patients the indication to ES was the presence of CBD stones. In one previously operated patient ES was performed because of strong suspicion of residual or recurrent CBD stones but only frank pus gushed out the dilated duct after the procedure. Finally, ES in order to perform a transtumoral catheter drainage was performed in the patient with a cancer of the head of the pancreas.

The delay from symptoms onset and ES averaged 3. 7 days (range 1-8 days) for 31 patients and 31 days (range 15-60 days) for 4 patients. The delay was impossible to state for the remaining 4 patients.

R e s u l t s ( T a b l e I I I )

Endoscopic sphincterotomy was successfully performed in all cases. Stone extraction was routinely attempted by Fogarty catheters or Dormia baskets. The immediate clearance of the CBD from stones was achieved in 17 out of 37 patients (45.9 %). In 20 patients there were residual stones in the CBD after the extraction manoeuvres and a 7 French nasobiliary drainage catheter with preformed tip (Biotrol) was placed in 19 in order to avoid impac- tion in the distal CBD of residual stones. The nasobiliary drainage was then perfused with saline solution and repeated cholangiographic controls were easily performed in the following days. In case of residual CBD stones checked by transcathe- ter cholangiograhy a new endoscopic attempt to

Table I I I

RES ULTS O F E N D O S C O P I C S P H I N C T E R O T O M Y IN 39 P ATI ENTS W I T H A C U T E C H O L A N G I T I S

Success rate . . . . . . . . . . . . . .

Complications . . . . . . . . . . . .

Mortality . . . . . . . . . . . . . . . .

Immediate clearance of the CBD from stones . . . . . . . . . . . . . .

Definitive failure to clear the CBD . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Immediate clinical improvement after E.S . . . . . . . . . . . . . . . .

39/39

5/39

0/39

17/37

4/37

34/37

100 %

12.8 %

0 %

45.9 %

10.8 %

91.9 %

Acta Endoscopica Volume 16- N ~ 4- 1986 201

clear the duct was routinely performed 48 to 72 hours following ES.

Definitive failure to clear the CBD was recorded in 4 patients out o f 37 (10.8 %).

Sudden major clinical improvement was obtained by ES with or without nasobiliary drainage in 34 out o f 37 patients (91.9 %). The total bilirubin values returned to normal in a mean period of 5 days. A longer period was necessary to record normalization of alkaline phosphatase values. Acute renal failure resolved without need for dialy- sis in all the 6 patients.

Complications of ES were observed in 5 patients (12.8 %). Two patients ( 5 . 1 % ) with residual stones after ES developed a worsening in clinical and biological signs of cholangitis during 48 hours, in spite o f a well positioned nasobiliary drainage catheter checked by radiology. These patients the- reafter improved without any additional manoeuvre.

In one patient (2.6 %) a blood clot was responsible .for persistent cholangitis and had to be removed endoscopically.

Two patients ( 5 . 1 % ) presented mild pancreatitis which rapidly resolved by conventional therapy.

There was no mortality related to ES.

Surgery

Endoscopic sphincterotomy was followed by urgent cholecystectomy (mean delay 24 hours after ES) in 4 patients with persisting acute cholecystitis and by elective cholecystectomy (mean delay 8 days after ES) in 10 patients (in two cases a choledocho- tomy was necessary to extract residual CBD stones). The mean age of this group o f 14 patients was 65 years (range 28-75).

Sixteen patients with a mean age of 80 years (range 72-95) with lithiasic gallbladder "in situ" were not operated and ES was the only treatment.

Fatalities

There were 3 late fatalities in the group of patients with benign disease (3/40 = 7.5 %).

A 82 years old female wiht hemiplegia and remaining stones in the gallbladder died 4 week after ES from a septic shock related to acute cholecystitis.

A 79 year old female with congestive heart failure, whose cholangitis had been successfully trea~ ted by ES even if clearance o f the CBD could not be obtained, died 6 weeks after ES from cardiac failure.

Finally, a 81 year old female who refused cholecystectomy 10 months earlier after successful ES with complete clearance of the CBD, was readmit- ted for acute cholangitis and cholecystitis related to the migration of a huge stone through the cystic duct into the CBD. After endoscopic recutting and

nasobiliary drainage she developed a perforated acute cholecystitis and was operated in emergency. She died 6 weeks after f rom cardiorespiratory failure.

DISCUSSION

Acute cholangitis has an incidence of about 9 % among all the patients hospitalized for biliary disease [15]. In the present series, 16 % of the patients admitted to the hospital for gallstones disease presented a clinical syndrome suggesting acute cholangitis. The risk o f mortality for each episode of acute cholangitis is between 9 % and 40 % [16]. The clinical presentation may greatly vary ranging from mild symptoms to a desperately severe situation with septic shock, mental confusion and acute renal failure : this big variability promp- ted Saik and Coll. [15] to define acute cholangitis as a "spectrum disease". Mild cholangitis usually responds well to conventional medical therapy (parenteral fluids and antibiotics) whilst severe forms have a 100 % mortality if treated only con- servatively. One important break-point o f risk seems to be frank suppuration in the bile ducts, which discriminates suppurative cholangitis (SC) from non-suppurative cholangitis (NSC). Emergent and urgent surgical decompression of the infected bile ducts have been respectively advocated for the severely ill patients and for those who do not improve after 24-48 hours of medical treatment [16]. Bile ducts surgical decompression may be a life-saving procedure in these cases but carries a high mortality and failure to respond to medical treatment (p < 0.001). In a collective review of 347 patients with acute cholangitis O'Connor and Coll. [11] found an overall mortality rate o f 58 % for patients who received only medical therapy and of 25 % for those who were operated. Among operated patients, the mortality rate was 18 % for NSC and 44 % for SC.

The presence of pus in the bile ducts could thus be a good decision-make point to suggest immediate surgical treatment. Unfortunately it seems impossible to discriminate SC from NSC on a clinical basis because o f a lack of correlation between symptoms and frank suppuration in the bile ducts [2, 11, 12, 14]. Furthermore, the clinical evolution of a mild form is also unpredictable [2, 17] : a patient suffering from mild and intermittent cholangitis may rapidly progress to a potentially lethal severe purulent form [2, 17].

These considerations constitute the rationale for an early aggressive approach to acute cholangitis. A surgical mortality rate ranging from 17 % to 88 % has been recorded in recent series [11]. Non-surgical techniques for biliary decompression have been proposed along with recent development of inter- ventional transhepatic radiology and endoscopic retrograde manoeuvres.

202 Volume 16 - N" 4 - 1986 Acta Endoscopica

A percutaneous transhepatic approach aiming at biliary decompression in acute cholangitis has been proposed in recent western literature [11, 16].

Takada and Coll. (cited by lkeda and Coll.) [8] in 1979 reported a mortality rate o f 17 % in a series of 18 patients treated by the percutaneous transhepatic route, but the risk of a bloodstream infection through a traumatic cholangiovenous fis- tula is a major problem with this technique [8]. McPherson and Coll. [10] reported a 32.4 % rate of late infective complications (bacteraemia = 27 %, hepatic abscesses = 5.4 %) in a series of 37 patients who underwent preoperative percutaneous transhepatic biliary drainage mostly for malignancies : the rate of infected bile increased from 27 % to 67,5 % during the drainage period. They finally stated that infection proved to be the major hazard of catheter drainage in their series.

The endoscopic retrograde techniques have been more and more developed in recent years for biliary tract diseases diagnosis and treatment. An endoscopic approach to decompress the bile ducts in acute cholangitis has been recently often proposed [6, 16] but few little series are available in literature.

Wurbs and Coll. [18] in 1980 reported a series of 16 patients treated endoscopically by ES and nasobiliary drainage with only one failure [6,2 %].

Caletti and Coll. [4] in 1980 reported a case of acute suppurative cholangitis resolved by endoscopic insertion of a nasobiliary catheter. The patient was operated on 15 days after in good general conditions for an endoscopically unextracta- ble huge CBD stone.

Ikeda and Coll. [8] in 1981 reported 3 patients with acute obstructive suppurative cholangitis healed by urgent endoscopic decompression of the bile ducts using a nasobiliary tube and subsequent definitive endoscopic extraction o f stones.

Riemann and Coll. [13] in 1983 stated that the endoscopic insertion o f a nasobiliary drainage is a proven procedure in the treatment o f purulent cholangitis caused by obstruction, but in their publis- hed series o f non-surgical biliary drainages this specific indication is not separately reported.

In our series urgent ERCP with immediate ES represents the systematic approach fo r a patient admitted with acute cholangitis irrespective o f the clinical severity o f the presentation.

ES has become a very safe procedure in recent years and when routinely performed in acute cholangitis it was" successful in the totality o f patients and effective in immediate relief of symptoms in 92 % without mortality during a one year period. The overall mortality for our whole series o f more than 1,200 ES is now about 0,6 %.

Two aspects o f ES in acute cholangitis are worth mentioning :

- - The hundred percent success rate o f the procedure is related to the fact that ES is paradoxically easier to perform in these acutely ill patients because of the prominent aspect o f the biliary infundibulum due to the high pressure regimen in the bile duct.

- - T h e second aspect is the immediate and impressive benefit o f biliary decompression by ES on the patient's welfare.

We must also emphasize that none of the patients with acute renal failure needed a dialytic treatment [11.

A 7.5 % mortality rate was recorded as a final outcome for the whole series o f operated and non- operated patients with benign disease : this seems to be a very low mortality rate with respect to the severity o f the disease and to the high mean age o f the patients (73 years).

We feel that this low mortality rate is related to :

- - a) immediate relief o f sepsis,

- - b) low incidence of urgent surgery and

- - c) no surgery for the high risk patients.

Both full effectiveness and low mortality justify an immediate and systematic endoscopic approach when clinical and biological symptoms o f acute cholangitis are evident. In our experience, early ES does easily provide a drainage of the infected bile ducts avoiding systemic complications o f acute cholangitis and allowing to perform elective surgery when needed.


Documents

L’angiocholite aiguë: Une indication particulière de ľendoscopie agressive précoce