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L’ANGIOSCANNER CEREBRALIndications et Techniques
CHU AMIENS Hôpital Nord
JFR 2008
Ingrid VASSELIN, Estelle LEROY, Cédric BROCHART, Sébastien BLANPAIN , Fabien DEMUYNCK, Pierre LEHMANN, Hervé DERAMOND
ANGIOSCANNER CEREBRAL ?
Il s’agit d’un examen d’imagerie peu invasif permettant la visualisation des vaisseaux
(artères ou veines) de l’encéphale.
ANATOMIE: Rappels
ARTERES CAROTIDES ET LEURS BRANCHES
Artère temporale superficielle
Artère carotide interne
caverneuse
Artère ophtalmique
Artère méningée moyenne
Artère maxillaire
Artère faciale
Artère basilaire
Artère occipitale
Artère carotide externe
Artère vertébrale
Artère carotide interne
Medicina Atlas d’anatomie
ANATOMIE : Rappels
ARTERES de la FOSSE POSTERIEURE
Artère cérébelleuseinférieure
postérieure
Artère cérébelleuse inférieure antérieure
Artère vertébraleArtère cérébelleuse
supérieure
Artère cérébrale postérieure
Artère basilaire
Medicina Atlas d’anatomie
ANATOMIE: Rappels
POLYGONE DE WILLIS
Artère communicante antérieure
Artère vertébrale
Artère cérébelleuse supérieure
Artère communicante postérieure
Artère carotide interne
Artère cérébrale postérieure
Artère basilaire
Artère cérébrale antérieure
Artère spinale antérieure
Artère cérébelleuse inférieure antérieure
Artère cérébelleuseinférieure postérieure
Artère cérébrale moyenne
Medicina Atlas d’anatomie
ANATOMIE: RappelsVEINE JUGULAIRE INTERNE ET SES BRANCHES
Sinus latéral
Torcular
Veine occipitale
Veine cérébrale interne
Veine basilaire
Veine de Galien
Sinus longitudinal inférieur
Sinus droit
Veine de Labbé
Sinus longitudinalsupérieurVeine corticale
Veine jugulaire interne
Sinus caverneux
Sinus pétreux inférieur
Medicina Atlas d’anatomie
LE MATERIEL NECESSAIRE
Un scanner multidétecteurs
Un injecteur automatique idéalement double corps
Un volume de 100 mL de produit de contraste ayant une concentration de 350 mg d’iode
INDICATIONS
ANGIOSCANNER ARTERIEL
ANGIOSCANNER VEINEUX
Il est principalement réalisé pour faire le diagnostic de malformation artérielle ou artério-veineuse (dans un contexte d’hémorragie méningée).
Moins fréquemment réalisé que l’angioscanner artériel, il est indiqué dans la recherche de thrombophlébite cérébraleen l’ absence d’IRM ou si elle est contre-indiquée.
ANGIOSCANNER de PERFUSIONIl est réalisé pour permettre de différencier le parenchyme nécrosé du parenchyme encore viable dans un contexte d’AVC ischémique au stade aigu.
Medicina Atlas d’anatomie
Medicina Atlas d’anatomie
Medicina Atlas d’anatomie
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LE CONTEXTE le plus fréquent
Il s’agit de faire le diagnostic étiologique d’une hémorragie méningée et/ou cérébrale.
Celle(s)- ci a(ont) été visualisée(s) sur le scanner cérébral initial réalisé sans injection de produit de contraste
Hémorragie méningée Hémorragie cérébrale
Scanners sans injection :Hyperdensités spontanées
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est,
dans la mesure du possible, positionné selon le plan orbito-méatal.
Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
Un topogramme de profil est réalisé.
Il permet de positionner l’hélice d’acquisition tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser(auto-régulation des mA).
La position de la coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est également déterminée sur le topogramme.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
La coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est placée au niveau cervical.
L’injection est effectuée selon le protocole suivant :Débit en mL/sec Volume en mL
Sérum physiologique
1,5 5
Produit de contraste
4,5 90
Sérum physiologique
4,0 50
Il est adapté à la qualité de l’accès.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
La coupe de référence est acquise toutes les secondes à partir de 5 secondes après le début de l’injection.
L’acquisition cérébrale est déclenchée lorsque les artères carotides sont opacifiées.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS
La qualité de l’examen est appréciée en fonction de la bonne opacification artérielle
contre un réseau veineux pas ou très peu visualisé.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS
La visualisation des vaisseaux artériels est optimisée avec des logiciels de reconstructions. Il peut s’agir notamment du rendu de
volume « volume rendering » ou pixels d’intensité maximale « MIP ».
Anévrysme de l’artère cérébrale moyenne visualisé en mode MIP
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS
Les représentations en 3 D sont également un mode de visualisation intéressant, surtout pour les neurochirurgiens.
Anévrysme de l’artère cérébrale moyenne
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LE CONTEXTE particulier
Il s’agit de faire le diagnostic de mort encéphalique.
Il existe un protocole rigoureux de réalisation.
Un scanner sans injection est toujours réalisé au préalable.
Les vaisseaux artériels mais également veineux sont analysés pour poser le diagnostic.
Celui-ci repose sur plusieurs critères, cliniques et radiologiques.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de 18G est posé au niveau du pli du coude.
Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
Un topogramme de profil est réalisé.
Il permet de positionner les hélices d’acquisition.
Deux hélices identiques sont déposées. Elles sont acquises à des temps différents.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
LA REALISATION
L’injection est effectuée selon le protocole suivant :Débit en mL/sec Volume en mL
Sérum physiologique
1,5 5
Produit de contraste
3,0 70
Sérum physiologique
3,0 50
La première hélice est acquise 35 secondes après le début de l’injection.
La seconde hélice est acquise 60 secondes après le début de l’injection.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS
La première acquisition permet de juger des conditions hémodynamiques de l’injection, considérées satisfaisantes
par l’opacification des artères temporales superficielles.
La seconde acquisition permet de prouver l’arrêt circulatoire intra-cérébral.Il est affirmer par l’obtention de 5 critères.
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS
Le diagnostic de mort encéphalique est posé si ces 5 critères sont obtenus :
Non opacification :
-des artères terminales du cortex droit (1) et gauche (2)-des veines cérébrales internes droite (3) et gauche (4)-de la grande veine cérébrale (veine de Galien) (5)
ANGIOSCANNER ARTERIEL
RESULTATS Non opacification
-des artères terminales du cortex droit (1) et gauche (2)-des veines cérébrales internes droite (3) et gauche (4)-de la grande veine cérébrale (veine de Galien) (5)
1 2
23 4
1
5
Circulation normale Mort encéphalique5 critères analysés
ANGIOSCANNER VEINEUX
LE CONTEXTE le plus fréquent
Il s’agit de faire le diagnostic de thrombophlébite cérébrale en l’absence d’IRM ou si elle est contre-indiquée.
Certaines lésions peuvent faire évoquer le diagnostic sur le scanner sans injection. Il peut s’agir d’une hyperdensité spontanée
de la thrombose ou de signes indirects (hématomes, zones corticales hypodenses,…)
Scanner sans injection : Hyperdensité spontanée
ANGIOSCANNER VEINEUX
LA REALISATION
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est, dans la mesure du possible, positionnée selon le plan orbito-méatal.
Une seringue de 100 mL de produit de contraste couplée à une autre de 60 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection.
ANGIOSCANNER VEINEUX
LA REALISATION
Un topogramme de profil est réalisé.
Il permet de positionner l’hélice d’acquisition tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser(auto-régulation des mA).
La position de la coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est également déterminée sur le topogramme.
ANGIOSCANNER VEINEUX
LA REALISATION
La coupe de référence à la détection du bolus de produit de contraste est placée au niveau cervical (C1-C2).
L’injection est effectuée selon le protocole suivant :Débit en mL/sec Volume en mL
Sérum physiologique
1,5 5
Produit de contraste
3,0 80
Sérum physiologique
2,0 50
ANGIOSCANNER VEINEUX
LA REALISATION
La coupe de référence est acquise toute les secondes à partir de 15 secondes après le début de l’injection.
L’acquisition cérébrale est déclenchée lorsque les veines jugulaires sont opacifiées.
ANGIOSCANNER VEINEUX
RESULTATS
La qualité de l’examen est appréciée en fonction de la bonne opacification veineuse
contre un réseau artériel pas ou très peu visualisé.
Thrombose sinus veineux latéral gauche
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
LE CONTEXTE le plus fréquent
Il s’agit de différencier le parenchyme nécrosé du parenchyme encore viable dans un contexte d’Accident Vasculaire Cérébral ischémique.
L’angioscanner de perfusion intervient en l’absence d’ IRM ou si cette technique est contre indiquée.
Une première acquisition sans injection est systématiquement réalisée. Elle permet de déterminer la région à explorer.
Cet examen permet d’accéder aux informations hémodynamiques concernantle volume sanguin régional cérébral.
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
LA REALISATION
Le patient est installé en décubitus dorsal. Un accès veineux périphérique de bon calibre (idéalement 18G) lui est posé. Sa tête est, dans la mesure du possible, positionnée selon le plan orbito-méatal.
Une seringue de 50 mL de produit de contraste couplée à une autre de 30 mL de sérum physiologique est préparée pour l’injection.
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
LA REALISATION
Un topogramme de profil est réalisé.
Il permet de positionner les coupes à acquérir, tout en prenant en compte le profil d’atténuation des RX des structures à traverser(auto-régulation des mA).
La taille de la zone explorée est variable selon le type d’équipement (ex: 2cm scanner 16 détecteurs GE, 4cm scanner 32 détecteurs GE).
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
LA REALISATION
L’injection est effectuée selon le protocole suivant :Débit en mL/sec Volume en mL
Sérum physiologique
1,5 5
Produit de contraste
4,0* 50
Sérum physiologique
2,0 25
* Débit à adapter selon la qualité de l’accès
L’acquisition est lancée simultanément à l’injection. Elle est répétée 45 fois sans mouvement de table.
Une dernière acquisition sur l ’ensemble de l’encéphale est réalisée pour faire le bilan morphologique après injection.
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
RESULTATS
Une étude de la perfusion cérébrale est opérée par l’intermédiaire de logiciels de post - traitement
La zone sélectionnée en vert présente un défaut de perfusion.
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
RESULTATS
Cette zone mal perfusée peut s’étendre au-delà de la zone pathologique de l’imagerie morphologique.
C’est la zone dite de « pénombre ischémique ».
ANGIOSCANNER DE PERFUSION
RESULTATS
L’identification de la zone de « pénombre ischémique » trouve son intérêt dans le traitement précoce de l’ischémie cérébrale.
CONCLUSION
L’angioscanner cérébral est sollicité majoritairement pour l’étude artérielle : principalement dans les contextes d’hémorragie méningée.
Les études veineuses et de perfusion sont nécessaires en l’absence d’IRM ou si elle est contre indiquée.
Les points clés qui conditionnent la réussite de ces examens sont :
- la qualité de l’accès veineux périphérique pour permettre l’injection d’un bolus de produit de contraste,
- le déclenchement de l’acquisition pour obtenir une bonne opacification des vaisseaux étudiés.
Références
-Journal de Neuroradiologie, « Imagerie des accidents vasculaires cérébraux en urgence », H. DESAL, 31 327-333 2004
-Journal de Neuroradiologie, « Imagerie vasculaire non invasive et malformations artérioveineuses cérébrale », X. LECLERC, 31 349-58 2004
-Recommandations de la SFNR, « Diagnostic par angioscanner de la mort encéphalique », X. LECLERC, 2008
-Journal de Neuroradiologie, « Les thromboses veineuses cérébrales », J.M. FERRO, 29, 231-239 2002
-Semin Ultrasound CT MRI 27:221-242 © 2006, « Computed Tomographic Angiography in Stroke Imaging: Fundamental Principles, PathologicFindings, and Common Pitfalls » Rajiv Gupta, Stephen E. Jones, Eline A.Q. Mooyaart,† and Stuart R. Pomerantz
Merci de votre attention
- M. Francis PELTIER - Dr. Catherine GONDRY-JOUET- Dr. Didier M’BAYO - Dr. Thierry YZET- M. Vincent HOORNAERT- Toutes les personnes nous ayant encouragé
A bientôt…
REMERCIEMENTS :
CHU AMIENS Hôpital Nord
Ingrid VASSELIN, Estelle LEROY, Cédric BROCHART, Sébastien BLANPAIN, Fabien DEMUYNCK et Dr. Pierre LEHMANNPr. Hervé DERAMOND
