L’ordonnance collective: un outil à s’approprier

Michel Caron, pharmacienadjoint professionnel, Direction générale, Ordre des pharmaciens du QuébecGeorges Étienne Gagnon, pharmacienPharmacie Georges Etienne GagnonPrévost

Objectifs

• Décrire les principaux éléments d’une ordonnance collective visant à initier ou ajuster une thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance

• Discuter de l’évolution des ordonnances collectives visant le pharmacien

• Énumérer les conditions permettant d’utiliser l’outil qu’est l’ordonnance collective pour mieux répondre aux besoins de nos patients- Une expérience terrain

« Quelles que soient les conditions quipermettront à d’autres professionnels d’ajuster des

médicaments, les pharmaciens auronttoujours le droit d’initier et d’ajuster la thérapie

médicamenteuse selon une ordonnance. C’estl’esprit et la lettre de la loi. »*

* Lamarre, D., Éditorial, L’interaction, avril 2010

L'exercice de la pharmacie consiste à évaluer et à assurer l'usage approprié des médicaments afin notamment de détecter et de prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques

• évaluer … l'usage approprié des médicaments

• détecter…les problèmes pharmacothérapeutiques

• prévenir les problèmes pharmacothérapeutiques

«Problèmes pharmacothérapeutiques»

Le patient :

– nécessite une thérapie médicamenteuse qu’il ne reçoit pas;– reçoit une thérapie médicamenteuse dont il n’a pas ou plus

besoin;– reçoit une non appropriée de sa thérapie médicamenteuse;– subit des effets indésirables reliés à sa thérapie

médicamenteuse;– Prend des médicaments qui interagissent ensemble;– Prend un médicament qui interagit avec certains aliments;– Adhère mal à sa thérapie médicamenteuse.

Problèmes pharmacothérapeutiques

• Identifiés suite à la cueillette de renseignements par le pharmacien

• Questionnaire et mesures non-invasives

• Éléments de base de l’évaluation du pharmacien

Problème pharmacothérapeutique et activité réservée du pharmacien

Patient nécessite une thérapie médicamenteuse qu’il ne reçoit pas

Initier une thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance

Patient reçoit une dose non appropriée d’une thérapie médicamenteuse

Ajuster une thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance

Problème pharmacothérapeutique et activité réservée du pharmacien

• Effectuer une évaluation d’un patient en regard d’objectifs pharmacothérapeutiques;

• Déterminer la pertinence d’amorcer une thérapie médicamenteuse et procéder à cette amorce;

• Déterminer la pertinence d’ajuster une thérapie médicamenteuse, et procéder à celle-ci;

• Utiliser à cette fin les données et informations qu’il recueille du patient et des analyses de laboratoire appropriées.

Dans le cadre de son exercice, le pharmacien peut donc:

L’ordonnance visant à initier ou ajuster la thérapie

médicamenteuse

«le terme ordonnance signifie une prescription donnée à unprofessionnel par un médecin, par un dentiste ou par un autre professionnel habilité par la loi, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à dispenser à une personne ou à un groupe de personnes, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l'être de même que les contre-indications possibles. L'ordonnance peut être individuelle ou collective »*

* Code des professions, art. 39.3

Définition

• Objectif• Indication• Population ou groupe de personnes visées• Professionnels visés• Médicaments ou soins visés• Contre-indications à l’application de l’ordonnance• Protocole , méthode ou modalités• Signes et symptômes nécessitant l’arrêt et/ou la référence au médecin• Description des interventions des professionnels• Mode de communication ou de rétroaction

Éléments d’une ordonnance visant à initier ou ajuster la thérapie médicamenteuse

Description des éléments en utilisant une ordonnance collective permettant d’initier un corticostéroïde nasal en inhalation

Les éléments d’une ordonnance visant à initier ou ajuster

C’est le but thérapeutique:

Exemples: – Cessation tabagique– Prévenir le paludisme– Contrôle approprié de l’hypertension

Objectif

Objectif

«Diminuer ou éliminer les manifestations physiques reliées aux allergies saisonnières, chez les patients ayant récemment utilisé sans succès un antihistaminique de 2e génération»

Objectif exprimé en fonction de la population et de la situationclinique

C’est l’objectif thérapeutique mis en contexte

– Ex.:Permettre l’ajustement des médicaments ___ chez les patients visés pour atteindre un contrôle de l’hypertension chez le groupe visé

Indication

Indication

«Permettre à un patient en bonne santé n’ayant pas d’ordonnance individuelle de corticostéroïde nasal d’y avoir accès pour une période maximale de ______ mois»

Patients visés par l’ordonnance

Non nominative:– Patients du ou des médecins signataires– Patients résidant sur le territoire d’une ville, d’une

agence,etc.

Autres critères utilisés– Condition – pathologie– Prise de médicaments– Âge– Sexe

Groupe de personnes visées

Groupe de personnes visées

«Patients du (des) médecins signataires souffrant de symptômes reliés aux allergies saisonnières, non contrôlés par l’utilisation continue d’un antihistaminique de 2e génération pendant ________ semaines»

Le professionnel doit tout d’abord posséder l’habilitation légale pour se voir confier l’activité énoncée à l’ordonnance

Le ou les professionnels peuvent être visés de façon nominale ou non-nominale

Professionnels visés

Professionnels visés

«Les pharmaciens offrant des soins et services pharmaceutiques aux patients des médecins signataires »

Ce sont les thérapies médicamenteuses visées

Ne peut se limiter à l’inscription d’une classe de médicaments

Sont normalement inscrits dans une ordonnance visant à initier:

– le nom intégral du médicament,

– la posologie, incluant la forme pharmaceutique, la concentration,

– s'il y a lieu, et le dosage ;

– la voie d'administration ;

– la durée du traitement ou la quantité prescrite ;

– le nombre de renouvellements autorisés ou la mention qu'aucun renouvellement n'est autorisé ;

Objet de l’ordonnance (thérapies médicamenteuses visées)

Objet de l’ordonnance

Corticostéroïdes nasaux en inhalation

2 vapo. dans chaque narine DIEAvamys®Fluticasone, furoate

2 vapo. dans chaque narine DIEOmnaris®Ciclésonide2 vapo. dans chaque narine DIENasonex®Mométasone

2 vapo. dans chaque narine DIEFlonase®Fluticasone,propionate

Posologie adulteNom commercialNom

Durée de traitement : 1 moisNon renouvelable

Les éléments liés à la situation qui ne permettent pas l’application de l’ordonnance:

– Présence d’autres pathologies chez le patient– Grossesse – Échec thérapeutique passé– Etc.

Contre-indications à l’application de l’ordonnance

Contre-indications à l’application de l’ordonnance

«Intolérance à l’utilisation d’un corticostéroïde nasalÉpistaxisFemmes enceintes ou allaitantes Enfants de moins de 12 ansAutre : _____________________________ »

Si nécessaire

• Ordonnance peut faire référence à un protocole ou

• Ordonnance est complète en elle-même (protocole inclus)

• Si protocole, normalement document adopté par CMDP d’un établissement

Protocoles, méthodes ou modalités

Signes et symptômes nécessitant l’arrêt de la thérapie et l’orientation vers des ressources médicales

•Éléments de surveillance de la thérapie•Effets indésirables•Responsabilité du pharmacien dans le cadre de son suivi de la thérapie

•Sensation de brûlure à l’application•Epistaxis•Autre :__________________

Signes et symptômes nécessitant l’arrêt de la thérapie et l’orientation vers des ressources médicales

• Description des actions et interventions demandées exigées des professionnels visés, en exécution de l’ordonnance;

• Permet de s’assurer que les étapes précédant l’amorce ou l’ajustement de la thérapie médicamenteuse ont été suivies.

Interventions des professionnels

Interventions des professionnels

Procéder à l’identification des problèmes reliés à la pharmacothérapie, en lien avec la situation clinique décrite

• Questionnaire au patient ;• Identifier le besoin non comblé en pharmacothérapie ;• Déterminer le plan de soins pharmaceutiques.

Initier une thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance

• Sélectionner le corticostéroïde nasal approprié parmi ceux indiqués dans la section objet de l’ordonnance ;• Dans le cadre de la surveillance de la thérapie médicamenteuse, informer la personne de la nécessité de voir son médecintraitant afin de continuer ou modifier la thérapie médicamenteuse, selon les résultats constatés par l’évaluation ;• Si le numéro de télécopieur du médecin est indiqué, l’aviser de l’initiation de la thérapie médicamenteuse.

• Selon la nature de la situation, les médecins signataires sont informés, sur une base nominale, de l’amorce ou de l’ajustement d’une thérapie médicamenteuse;

• Le médecin signataire détermine la nature et la fréquence de cette communication.

Mode de communication ou de rétroaction

• L’ augmentation de l’efficience administrative– Ex: Paiement par un tiers de produits couverts – Cessation

tabac;• Des objectifs de santé publique

– Ex: Contraception hormonale; TRN• La surveillance et l’ajustement pharmacothérapeutique

– Ex: warfarine• Le traitement d’affections mineures et l’évitement prévisible

du recours aux ressources médicales urgentes ou semi-urgentes

– Ex: Amorce de corticostéroïdes nasaux chez un patient allergique; santé voyage, Premarine

Depuis 2005, on a observé le développement d’ordonnances visant:

Pour initier:• Thérapies santé-voyage ( 2)• Thérapie pour la gestion des allergies saisonnières (2)• Thérapie pour la gestion des nausées et vomissements de la

grossesse• Supplémentation vitaminique chez la femme enceinte• Thérapies orales et topique pour l’herpès labial• Laxatifs pour la gestion de la constipation chez les utilisateurs

d’opiacés• Thérapies orales d’aide antitabagique• AB dans le traitement de la pharyngite à streptocoque A

Modèles d’ordonnances collectivesDans votre cartable du participant

Pour ajuster:• CSI pour aggravation légère et temporaire de l’asthme• Prégabaline• Metformine• Anticoagulant (individuelle)

Modèles d’ordonnances collectivesDans votre cartable du participant

Un exemple d’implantation réussie

Développement et application d’ordonnances collectivesPharmacie Georges-Étienne GagnonPrévost

– Apotex– Glaxo SmithKline– Merck Frosst– Novartis– Pfizer

– Pharmascience– ratiopharm– Servier– Schering Plough– etc.

Conférencier pour les compagnies pharmaceutiques suivantes:

Divulgation des conflits d’intérêts

Décrire les étapes entourant le développement etl’utilisation d’ordonnances collectives visant à initieret ajuster la thérapie médicamenteuse à lapharmacie Georges Etienne Gagnon

Objectif de la présentation

Plan de la présentation

Les DéclencheursSituations cliniques favorisant le développement des ordonnances collectives

Les DémarchesActivités à entreprendre avant le développement des ordonnances collectives

Les ÉcueilsRisques associés au développement et à l’utilisation des ordonnances collectives

Le FuturOpportunité et développement associés à l’utilisation des ordonnances collectives

– Un enfant de la classe de votre plus jeune est soupçonné

entretenir une épidémie de poux dans la classe (retrait fréquent)

car sa maman n’a pas les sous pour traiter l’enfant ;

– Votre cousine vous appelle paniquée car elle part la semaine

prochaine pour un voyage en République Dominicaine où il y

aurait des cas de malaria rapportés;

– Un client se présente à la pharmacie pour obtenir une deuxième

pompe de B2-agoniste à courte durée d’action ce mois-ci;

Les Déclencheurs: Mise en situation

– Une jeune femme se présente à la pharmacie rapportant des

douleurs à la miction et du sang dans les urines;

– Votre patient préféré se présente à la pharmacie avec une

nouvelle prescription d’antihypertenseur renouvelable x 18

mois, car le médecin est trop occupé pour revoir le patient .

Les Déclencheurs: Mise en situation

Les OCs appartiennent à l’une des cinq catégories suivantes :

1. Augmentation de l’efficience administrative1. Ex: Paiement par un tiers de produits couverts – Cessation

tabac;2. Promotion de la santé publique

1. Ex: Contraception hormonale;3. Anticipation du recours prévisible aux ressources médicales

urgentes ou semi-urgentes1. Ex: Initiation de corticostéroïdes nasaux chez un patient

allergique;4. Traitement des situations urgentes avec risques de

complications1. Ex: Traitement de la pharyngite streptocoque du groupe A;

5. Surveillance et ajustement pharmacothérapeutique1. Ex: Ajustement de l'anticoagulothérapie.

Les déclencheurs: Catégorisation

Situation clinique observée fréquemment, dont la gestion actuelle nécessite une ordonnance médicale et qui pourrait voir sa résolution facilitée par l’application d’une ordonnance collective, par un ou des pharmaciens possédant les compétences et les habilités nécessaires pour initier et/ou ajuster la thérapie médicamenteuse

Les Déclencheurs

Identifier une problématique favorisant la situation gagnante pourtous les partenaires

– Le Patient

• Faciliter son accessibilité à des soins de qualité;

– Le Médecin

• Optimiser son temps de consultation en permettant à des

professionnels habilité de régler des situations cliniques

définies;

– Le Pharmacien

• Participer à la prise en charge et à la résolution

pharmacologique de situations cliniques définies pour

lesquelles il détient les compétences et habiletés

nécessaires;

Les Démarches: Acteurs

Identifier des situations problématiques pour les patients et lesMédecins;

Offrir sa collaboration dans la recherche et la rédaction del’ordonnance en fonction de cette situation;

Choisir une situation simple pour commencer;

Respecter les limites fixées de l’OC (activité réservée, formulairede suivi, groupe de patients visé);

Les Démarches: Réalisation

Partager votre expérience avec d’autres pharmaciens etmédecins quand vous avez l’occasion;

Comptabiliser administrativement vos interventions pour validerl’impact de votre Intervention

Effectuer périodiquement une révision de l’ordonnance avec lemédecin, si des modifications à celle-ci pourrait en améliorer

l’efficacité

Recommencer le processus pour une nouvelle OC.

Les Démarches: Réalisation

Rédaction d’une OC– La rédaction doit répondre aux normes légales et

déontologiques– La rédaction doit prévoir un maximum de situation prévenant

des problématiques dans l’application de l’OC.

Compétences et habiletés des professionnels impliqués– Doit prévoir la continuité des soins (tout le personnel, pas un

seul pharmacien)– Doit respecter les actes réservés

Facturation– Ces services ont une valeur et que dans bien des cas, les

patients sont prêts à le reconnaître

Les écueils

Antibiothérapie pour pharyngite à streptocoque du groupe A

Amorce d’un corticostéroïde nasal

Prévention et traitement de la constipation

Prophylaxie des complications TGI lors de la prise d’AINS

Thérapie de remplacement de la nicotine

Traitement de la pédiculose

Traitement de crise aiguë d’angine de poitrine

Traitement des réactions allergiques sévères (anaphylactiques)

Exemples d’OC disponibles

Utilisation du matériel nécessaire au monitoring de la glycémie

Utilisation des tubes d’espacement pour les aérosols-doseurs

Suivi systématique de l’anticoagulothérapie orale

Tx des infections urinaires chez la femme adulte

Ajustement de la prégabaline dans le traitement de la douleur

Ajustement des antihyperglycémiants oraux

Ajustement des antihypertenseurs

Etc. …

Exemples d’OC disponibles

Pour y arriver, il faut repenser certaines activités effectuées en pharmacie:

– Automatisation des laboratoires– Délégation de la vérification contenant-contenu – Satisfaction de notre participation aux soins de la population

Opportunité pour:– Développement de l’utilisation des OC

• Travail de normalisation pour arriver à un consensus• Développement d’un nombre restreint de modèle par pathologie• Validation de l’impact des OC sur le système de santé

– Revue de la médication– Développement de programme de surveillance thérapeutique – Prise en charge spécialisée de pathologie

Le Futur

Questions?