l’ostéochondrite dissécante de l’épaule · 2012. 12. 7. · L’apparition d’un trouble de croissance est souvent mal vécue par l’acquéreur d’un animal de compagnie

L’apparition d’un trouble de croissance est souvent mal vécue par l’acquéreur d’un animal de compagnie. La survenue d’une ostéochondrite dissécante ne déroge pas à cette règle. Cette affection doit donc être rapidement identifiée et prise en charge correctement. Un traitement précoce est garant d’une récupération fonctionnellesatisfaisante. Il évite les séquelles locomotrices,parfois invalidantes à terme,observées lors de traitement trop tardif ou inadapté.

Le terme d’ostéochondrite dissécante aété introduit dans la littérature médicalepar Konig en 1888, pour désigner unfragment ostéocartilagineux détaché de lasurface articulaire d’un condyle fémoral chezl’homme. En médecine vétérinaire, l’ostéochondritedissécante de l’épaule a primitivement étéassimilée à une nécrose aseptique de la têtehumérale [10] et, de ce fait, considéréecomme une forme humérale de la maladiede Legg-Perthes-Calvé [1]. Ce n’est qu’en1964 que Mostosky en fait une affection dis-tincte à laquelle il attribue sa dénominationactuelle [6].

● Initialement signalée sur l’épaule, l’O.C.D.a ensuite été identifiée sur d’autres articula-tions canines : coude, genou, tarse et articu-lation lombo-sacrée.

● Après avoir fait le point des connaissancesphysiopathologiques (encadré 1) et étiolo-giques, cet article présente l’approche dia-gnostique des ostéochondrites dissécantes.La récupération fonctionnelle est ensuiteétudiée en fonction de l’option thérapeu-tique retenue.

L’OSTÉOCHONDRITE DISSÉCANTE :QUELLE ÉTIOLOGIE ?Les prédispositions

● Chez le chien comme dans d’autres espè-ces, l’ostéochondrose est considéréecomme d’origine multifactorielle. En effet, sila lésion initiatrice paraît être une nécrose

l’ostéochondrite dissécante

approche diagnostique et thérapeutique

de l’épaule Pascal Fayolle

Unité de chirurgieÉcole Nationale Vétérinaire d’Alfort

7, avenue du général De Gaulle94704 Maisons-Alfort Cedex

Objectifs pédagogiques

❚ Comprendre la physiopathologie des ostéochondritesdissécantes pour en déduire une approche thérapeutiqueet un plan de préventionraisonnés.

❚ Savoir reconnaître une ostéochondrite et la distinguer d’une ostéochondrose.

❚ Choisir le traitement le plus adapté.

Reconstruction scanner en 3D d’une épaule atteinted’ostéochondrite dissécante. - La lésion est visible au centre de la surface articulairecaudale de la tête humérale et s’engage proximalementsous la scapula (photos P. Fayolle).

1

Séquelle d’ostéochondrite sur un humérus vue de face. - La lésion siège à mi-hauteur de la tête humérale (flèche verte).

2

C A N I N E - F É L I N E

❚ Crédit Formation Continue :0,05 CFC par article

Essentiel

❚ L’ostéochondrose n’évolue pas toujours vers le staded’ostéochondrite dissécanteet peut cicatriser.

❚ La lésion affectefréquemment les deuxépaules, mais présente des stades évolutifs différents lors du diagnostic.

❚ Une boiterie d’apparitionprogressive, franche,unilatérale, d’intensitévariable, avec un appui du membre au sol toujours conservé, est observée.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49OCTOBRE 2011 - 18731

chez le chien

focale du cartilage épiphysaire, la raisonexacte de cette nécrose est plus incertaine. ● Quelle que soit l’espèce, il existe des pré-dispositions raciales ou de lignées avec,pour le chien, une atteinte quasi exclusivedes animaux appartenant à de grandesraces ou des races géantes, c’est-à-dire desanimaux dont le poids à l’âge adulte estsupérieur à 20 kg. Certaines grandes racesparaissent toutefois protégées de l’ostéo-chondrite de l’épaule comme le Doberman,le Colley ou le Siberian Husky. ● L’atteinte de races de plus petit formatdemeure très rare [2]. Cette prédispositionraciale est un des éléments qui plaide enfaveur de l’implication de facteurs héréditai-res dans la pathogénie de l’OCD. L’héréditéaurait un support polygénique et intervien-drait à travers la rapidité de croissance dusujet ou sa conformation anatomique.● Dans toutes les espèces, l’OCD s’installeau cours de la phase de croissance rapideavec une boiterie généralement diagnosti-quée entre 4 et 8 mois chez le chien. Lesindividus dont la croissance est la plus rapi-de, quelle qu’en soit la cause, génétique oualimentaire, sont les plus exposés. ● La rapidité de croissance est égalementévoquée pour expliquer la plus grandeexposition à l’OCD de l’épaule des mâles,

l’ostéochondrite dissécante de l’épaule chez le chien : diagnostic et traitement

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIREcanine-féline vol 10 / n°49

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Noyauosseux

Cartilage épiphysaire

Cartilage articulaire

Figure 1 - Structure de l’épiphyse chez le jeune

Noyau osseux recouvert du complexe cartilage articulaire/cartilage épiphysaire

Canal cartilagineux

Front d’ossification

Zone de minéralisation

Zone hypertrophique

Zone de prolifération

Zone de réserve

Couche de cartilage articulaire

Couche de cartilage épiphysaire

Noyau osseux épiphysaire

Figure 2 - Structure histologique du complexe cartilage articulaire/cartilage épiphysaire

● La localisation de l’ostéochondrite dissé-cante (O.C.D.) sur la tête humérale estconstante. La lésion, dont la partie proxi-male s’engage généralement sous le re-bord caudal de la surface articulaire de lascapula (photo 1), siège à mi-hauteur de lasurface articulaire caudale de l’humérus(photo 2). ● La lésion peut être plus ou moins mé-diale, donc plus ou moins aisément identi-fiable à la radiographie sur une articulationvue de profil. ● L’O.C.D. résulte d’une perturbation duprocessus d’ossification endochondrale quiaccompagne la croissance cartilagineuse. ● Elle évolue en deux temps avec une pre-mière phase d’ostéochondrose, éventuel-lement suivie d’une phase d’ostéochon-drite dissécante.

L’ostéochondrose

● Chez le jeune, l’os épiphysaire est recou-vert non pas d’un simple cartilage articulairecomme chez l’adulte mais d’un complexecartilage articulaire/cartilage épiphysaire. ● Histologiquement, ce complexe comp-rend deux couches :- une couche articulaire, superficielle et

avasculaire ; - une couche épiphysaire, plus profonde,interposée entre le cartilage articulaire etle noyau osseux épiphysaire (figure 1).Cette couche a la structure d’un cartilagede croissance et offre la particularité d’ê-tre irriguée par des vaisseaux en prove-nance du plexus périchondrial, abritésdans des canaux cartilagineux (figure 2). Comme tout cartilage de croissance, lecartilage épiphysaire présente deux pôles :- un pôle de chondrogenèse, dans la conti-nuité du cartilage articulaire ;- un pôle d’ostéogenèse au contact dunoyau osseux épiphysaire. Au pôle de chondrogenèse, la multiplica-tion chondrocytaire et la production dematrice extracellulaire tendent à augmen-ter l’épaisseur cartilagineuse. Toutefois, le cartilage ainsi produit, aprèss’être minéralisé, est remplacé au pôled’ostéogenèse par de l’os, selon le schémahabituel de l’ossification endochondrale. ● Au bilan, le noyau osseux épiphysairevoit sa taille augmenter au cours de lacroissance alors que l’épaisseur cartilagi-neuse demeure constante. En fin de crois-sance, l’ostéogenèse prend progressive-

ment le pas sur la chondrogenèse pourfaire disparaître la couche de cartilage épi-physaire et ne laisser subsister que le carti-lage articulaire de l’adulte.● L’ostéochondrose résulte d’une pertur-bation du processus d’ossification endo-chondrale. Histologiquement, la premièrelésion à apparaître est une nécrose focaledu cartilage épiphysaire en périphérie decanaux cartilagineux eux-mêmes nécro-tiques [14] (figure 3).● La lésion est confinée au seul cartilageépiphysaire sans atteinte du cartilage arti-culaire ni nécrose de l’os épiphysaire. La né-crose cartilagineuse est suivie d’une pertur-bation du processus d’ossification endo-chondrale qui s’interrompt en regard de lazone de chondronécrose mais se poursuiten périphérie, conduisant ainsi à un épais-sissement localisé du cartilage (figure 4). ● La lésion peut ensuite évoluer de deux fa-çons : 1. une guérison est possible par reprise duprocessus d’ossification endochondraleavec disparition de la lésion cartilagineuse. 2. dans d’autres cas, le cartilage épaissi sedétache de l’os sous-jacent avec passageau stade d’ostéochondrite dissécante.

Encadré 1 - L’ostéochondrite dissécante de l’épaule : sa localisation et comment se forme cette lésion

au moins 2 fois plus fréquemment atteintsque les femelles. L’importance de ce facteurest toutefois tempérée car le ralentissementde la croissance, par restriction alimentaireou par croisement avec des souches à crois-sance plus lente chez le porc, ne suffit pas àdiminuer significativement l’incidence de lamaladie.

Les causes anatomiques

● Initialement privilégié, le trauma cartilagi-neux n’est plus considéré aujourd’huicomme l’élément initiateur de la lésion d’os-téochondrose même s’il est démontré expé-rimentalement chez le porc que l’augmenta-tion des stress fonctionnels sur le cartilageaccroît le taux et la gravité des lésions d’os-




Souris articulaire (photo P. Fayolle).

3

Cartilage épiphysaire

Cartilage articulaire

Noyauosseux

Figure 3 - Stade d’ostéochondrosePhase initiale

- La zone de nécrose cartilagineuse (flèches oranges) se développe autour decanaux articulaires nécrotiques (étoiles bleues) - Elle n’affecte que le cartilage épiphysaire sans atteinte du cartilage articulaire et de l’os épiphysaire

Figure 4 - Stade d’ostéochondrose

- L’ossification endochondrale se poursuit enzone vascularisée (flèches rouges) et s’interrompt en regard de la zone ischémiqueet nécrotique (schéma A) conduisant à terme à un épaississement cartilagineux localisé (schéma B)

Figure 5 - Stade d’ostéochondrite dissécante

- Le cartilage nécrotique, fragilisé, est le siègede fissures (schéma A) qui en s’étendant déterminent la formation d’un lambeau cartilagineux (schéma B)

Essentiel

❚ L’ostéochondrose résulted’une perturbation duprocessus d’ossificationendochondrale du complexe cartilage articulaire - cartilage épiphysaire au cours de la croissance.

❚ Les animaux de grandesraces ou des races géantes sont prédisposés à l’ostéochondrose, au contraire des races de plus petit format pour lesquelles cette affection est très rare.

❚ L’épaule des mâles est deux fois plus souvent atteinte que celle des femelles.

L’ostéochondrite dissécante

● Le cartilage nécrotique est vulnérablecar moins résistant aux contraintes méca-niques que le tissu normal. Aussi, des fis-sures peuvent apparaître sous l’effet descontraintes physiologiques s’exerçant surla tête humérale, perpendiculaires à la sur-face du cartilage ou clivant le cartilage del’os sous-chondral (figure 5A). Ces fissuresfinissent par se rejoindre pour créer unlambeau cartilagineux (figure 5B). L’affec-tion prend alors l’appellation “d’ostéo-chondrite” car l’ouverture des fissuresdans l’espace articulaire libère dans le li-quide synovial des métabolites de la dé-gradation cartilagineuse ou des fragmentsde cartilage qui génèrent une inflammationarticulaire. Cette inflammation est respon-

sable de la boiterie qui apparaît à ce stade.● Le lambeau demeure initialement encontinuité avec le reste du cartilage articu-laire par une attache située à sa partie pro-ximale, sous le rebord caudal de la scapula.Mais, du fait des forces de cisaillementliées au mouvement, cette attache finit parcéder et le lambeau se transforme en “sou-ris” articulaire, c’est-à-dire en élément li-bre dans l’espace synovial. ● La souris peut évoluer dans deux direc-tions. Elle peut disparaître, dégradée parles enzymes présentes dans le liquide sy-novial mais elle peut aussi grossir, la nutri-tion du cartilage qui la compose s’effec-tuant par absorption des nutriments pré-sents dans le liquide synovial. ● La souris vient se placer généralement

dans le cul-de-sac articulaire caudal del’épaule mais elle peut avoir d’autres lo-calisations et notamment s’engager dansla coulisse bicipitale. Sous l’effet du mou-vement articulaire et des frottements, lefragment cartilagineux détaché prend pro-gressivement une forme ovoïde (photo 3).Il se minéralise le plus souvent pour deve-nir radio-opaque et contribue à entretenirl’inflammation articulaire. C’est la péren-nité de l’inflammation qui explique l’ar-throse qui complique communément lesostéochondrites dissécantes.● À l’endroit où le cartilage articulaire s’estdétaché, l’os sous-chondral est initiale-ment à nu, puis il se couvre d’un fibrocarti-lage constitué à partir d’un bourgeonne-ment du tissu osseux.

Encadré 1(suite) - L’ostéochondrite dissécante de l’épaule : sa localisation et comment se forme cette lésion

téochondrite dissécante (O.C.D.). Il intervien-drait plutôt en modifiant le cours naturel de lamaladie et en facilitant le passage du staded’ostéochondrose à celui d’ostéochondrite.● En modulant les contraintes mécaniquesexercées sur le cartilage, la conformationanatomique de l’individu pourrait être unfacteur de développement des O.C.D. Destravaux ont été effectués chez le porc ; ilsdémontrent qu’il est possible de réduirelégèrement le taux d’O.C.D. en recherchantpar sélection une conformation anatomiqueadaptée des sujets. ● Chez le chien, selon Olsson [8], la localisa-tion de l’O.C.D. de l’épaule pourrait cor-respondre à la zone de conflit entre la partiecaudo-dorsale de la tête humérale et le bordpostérieur de la scapula lors du mouvement.● Certains auteurs considèrent que la fré-quence de l’O.C.D. chez un chien de petitformat comme le Border Collie pourraits’expliquer par la conformation spécifiqueet les particularités comportementales dela race qui aggraveraient les stress méca-niques sur le cartilage huméral de l’épaule.

Nutrition et troubles musculo-squelettiques de l’animal en croissance

● Divers travaux démontrent qu’une alimen-tation trop riche chez le jeune ou qu’un excèsd’apport calcique exacerbe les troubles mus-culo-squelettiques de l’animal en croissance.L’excès d’énergie alimentaire interviendrait en

accélérant la croissance mais aussi en interfé-rant avec certains équilibres hormonaux.- Sont notamment concernés les mécanis-mes régulateurs de l’hormone de croissance,de l’IgF-1 ou des hormones thyroïdiennes.Certaines de ces hormones stimulent la pro-lifération et la différenciation chondrocytaire,ce qui tend à élargir la zone proliférativeconnue pour être mécaniquement instable.- D’autres hormones induisent une diminu-tion de résistance du tissu spongieux épi-physaire, déjà spontanément plus fragilechez les chiens de grande taille que chez lesanimaux de plus petit format. La consé-quence serait une prédisposition aux lésionsde la jonction os-cartilage, site où le cartila-ge fragilisé serait moins bien soutenu parune plaque osseuse rendue plus faible. - L’excès d’apport calcique serait responsa-ble d’un hypercalcitonisme. C’est l’actionphysiologique de la calcitonine sur le turn-over osseux qui contribuerait au développe-ment de l’ostéochondrose.

Les contraintes mécaniques et les perturbations vasculaires

● La théorie alimentaire, qui implique uneatteinte généralisée du cartilage, ne permetpas, à elle seule, d’expliquer la localisationde l’O.C.D. aux seuls sites articulaires deprédilection.● Au cours des dernières années, l’accent àété mis sur les perturbations vasculairesque subit le cartilage épiphysaire lorsd’O.C.D. [14]. - On sait que lorsque l’animal prend de l’âge,l’épaisseur du cartilage diminue et que la vas-cularisation d’origine périchondriale régres-se, partiellement suppléée par une vasculari-sation d’origine osseuse. En effet, à ce stade,lors de la régression des vaisseaux périchon-driaux, certains vaisseaux des canaux cartila-gineux traversent la jonction chondro-osseu-se pour venir s’anastomoser avec des vais-seaux du noyau osseux épiphysaire.- Lors d’ostéochondrose, ce sont certainsde ces vaisseaux néoformés qui seraientlésés juste en aval de la jonction os-cartila-ge. L’ischémie s’étendrait ensuite jusqu’à lacouche de réserve du cartilage épiphysaireexpliquant la zone de nécrose cartilagineuseconstatée histologiquement. La lésion desvaisseaux, lors de leur passage à travers lajonction chondro-osseuse, s’expliquerait parl’action de facteurs mécaniques et par la fra-gilisation des tissus osseux et cartilagineuxselon les mécanismes précédemment évo-qués (figure 6). Les anastomoses vasculaires



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Essentiel

❚ Une alimentation trop riche chez le jeune ou un excès d’apportcalcique exacerbe les troubles musculo-squelettiques de l’animal en croissance.

❚ Chez les chiens de grande race ou de race géante, la probabilité lésionnelleserait accrue par le poidset la force musculaire qui augmenteraient les contraintes mécaniques.

❚ Ces dernières années,l’accent a été mis sur lesperturbations vasculairesque subit le cartilageépiphysaire lors d’O.C.D.

❚ L’affection est bilatéraledans 20 à 80 p. cent des cas.

Figure 6 - Origine multifactorielle de l’ostéochondrite

Races géantes

Facteurshormonaux

Déséquilibrealimentaire

Alimentation hyperénergétique

Fragilisation du tissu osseux

Fragilisation du cartilage

Traumatisme - Exercice physique

- Races géantes(poids, force physique)

- Conformation anatomique

- Rapidité de croissance

Lésion vasculaire (étoiles bleues) à la jonction os-cartilage

Foyer de nécrose cartilagineuse en aval, puis ostéochondrose

Hérédité

s’effectuent dans une fenêtre d’âge préciseet dans des localisations spécifiques, ce quiexpliquerait l’âge d’apparition des lésions etleurs sites articulaires de développement.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

Boiterie et amyotrophie

● Une boiterie d’apparition progressive,aggravée par l’exercice, et s’améliorantlégèrement au repos, est, en général, décri-te par les propriétaires. ● Celle-ci est franche, unilatérale, d’intensitévariable, avec un appui du membre au soltoujours conservé. La foulée est raccourciepar une réticence de l’animal à fléchir l’arti-culation scapulo-humérale. ● Le déficit fonctionnel induit une amyotro-phie des muscles de l’épaule, notamment desmuscles supra et infra épineux, avec une pro-éminence apparente de l’épine scapulaire. L’amyotrophie est proportionnelle à l’an-cienneté de la lésion, souvent évidente lorsde boiterie chronique. ● La mobilisation de l’épaule est douloureuseen extension, et surtout en flexion forcée : - chez l’animal sain, la flexion passive de l’é-paule est aisée et indolore ; - lors d’ostéochondrite dissécante (O.C.D.),la résistance de l’animal à la flexion est aisé-ment perceptible avec fréquemment uneplainte en fin de mouvement. La douleur articulaire peut également êtreobjectivée par une pression sur la partiepostérieure de l’articulation, en regard ducul-de sac synovial caudal.

Bilatéralité de l’affection

● L’affection est bilatérale dans 20 à 80 p.cent des cas selon les études [3], mais seuls20 p. cent des animaux expriment une boite-rie bilatérale lors du premier examen, avecpour certains d’entre eux une réticence à lamarche ou à l’exercice. - Il n’est pas rare que la boiterie du secondmembre n’apparaisse réellement qu’aprèsl’amélioration fonctionnelle qui fait suite autraitement de la première épaule. - En raison du taux élevé de bilatéralité, lesdeux épaules doivent faire l’objet d’un exa-men attentif clinique et radiographique. ● Lors d’atteintes bilatérales, les lésions sontfréquemment constatées à des stadeslésionnels différents. De plus, leur évolutionpeut varier, le passage du stade d’ostéo-chondrose à celui d’ostéochondrite n’étantpas obligatoire pour les deux épaules. ● Un examen orthopédique complet est parailleurs conseillé en raison de la concomitan-

ce de l’O.C.D. et d’autres affections articulai-res de croissance dans les races concernées.● Dans le contexte épidémiologique, lessignes cliniques sont fortement évocateurs.Le diagnostic est confirmé à la radiographie.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La radiographie

● L’examen radiographique de l’épaule lorsd’ostéochondrite dissécante (O.C.D.) s’ef-fectue principalement en incidence médio-latérale. La vue crânio-caudale sert à locali-ser les souris articulaires mais est rarementnécessaire au diagnostic initial. ● Une tranquillisation et le contrôle de ladouleur facilitent le positionnement de l’arti-culation affectée. Celle-ci doit être tirée versl’avant et placée en traction pour l’éloignerdu thorax. Le membre controlatéral estdégagé vers l’arrière pour éviter les super-positions d’images. Pour la même raison, latête et le cou sont éloignés du membreradiographié. ● En cas de doute sur l’image obtenue, le cli-ché est renouvelé en modifiant le degré derotation interne du membre car la localisationde la lésion sur la tête humérale est variable.● Un examen radiographique des deuxépaules est à envisager pour les raisons pré-cédemment évoquées.● Les images obtenues diffèrent avec l’an-cienneté de l’affection. La première image àapparaître est une perte de sphéricité de lasurface articulaire caudale de la tête humé-rale (photo 4). Puis, l’apparition d’une zoneradiotransparente lenticulaire, à mi-hauteurde la surface articulaire, traduit le défaut deformation d’os épiphysaire par perturbationdu processus d’ossification endochondrale(photo 5). Cette image est non spécifique,commune à l’ostéochondrose et à l’ostéo-chondrite dissécante. La lésion est plus oumoins étendue selon les cas. ● Plus tardivement lors d’ostéochondritedissécante, le fragment cartilagineux déta-ché peut apparaître soit sous forme d’unlambeau minéralisé présent en regard de lalésion osseuse, (photo 6) soit sous l’aspectd’une ou de plusieurs souris articulaires,ovoïdes généralement situées dans le cul-de-sac synovial caudal (photo 7). ● Avec l’évolution de l’OCD, des signesd’arthrose sont visibles (photo 8), parfoissévères lors de lésion ancienne.

L’arthrographie

● L’arthrographie à contraste positif est uti-lisée pour explorer un éventuel décollement



Ostéochondrite chez un Bouvierbernois de 6 mois présentantune boiterie depuis 6 semaines. - La lésion apparaît sous forme d’un aplatissement de la surfacearticulaire caudale de l’humérus.

4

Labrador de 8 mois boitant depuis 2 mois. - La perturbation de l’ossificationendochondrale donne naissance à une image radiotransparente en région caudale de l’humérus, à mi-hauteur de la surface articulaire(photos Service d’imagerie CHUVA).

5

cartilagineux et différencier ainsi une ostéo-chondrose d’une ostéochondrite dissécan-te, lorsque le lambeau n’est pas visible à laradiographie sans préparation. ● Cette technique peut aussi permettre d’identifier les souris articulaires radio-transparentes, notamment celles présentesdans la coulisse bicipitale. C’est néanmoinsune technique délicate [5], partiellementsupplantée désormais par l’échographie.

L’échographie

● L’échographie est intéressante lors dedoute sur l’état du cartilage lésé car ellepermet d’apprécier l’état du tissu cartilagi-neux avec une fiabilité considérée commecomparable à celle de l’arthrographie ou del’arthroscopie [11]. Les fissures cartilagineu-ses étant identifiables à l’échographie, cettetechnique permet de juger du stade évolutifde l’affection. ● L’échographie a également pour intérêtde visualiser les souris radiotransparenteset de fournir des informations sur le degréd’effusion articulaire. L’examen de la coulisse bicipitale vise àrechercher les souris articulaires qui sem-blent y être présentes chez 10 p. cent desanimaux mais invisibles à la radiographiedans 88 p. cent de ces cas [4].

Scanner, IRM et arthroscopie

● Le scanner ou l’IRM ont peu d’indicationdans l’exploration de l’OCD chez le chien.

● L’arthroscopie a un intérêt principalementthérapeutique*.

LES TRAITEMENTS

Le traitement hygiénique et médical

● Le traitement hygiénique et médicalconsiste en une restriction d’exercice et uncontrôle de la douleur pendant 4 à 6 semai-nes, dans l’espoir d’une cicatrisation de lalésion cartilagineuse et d’une résolution dessignes cliniques. Sachant que la boiterie estconsécutive à l’installation des fissures carti-lagineuses et que le lambeau, une foisdécollé a peu de chance d’adhérer à nou-veau à l’os sous-chondral, il est logique d’é-mettre des réserves sur l’intérêt de ce typede traitement. ● Dans les faits, les résultats sont incons-tants et tardifs puisque la boiterie demandeen moyenne 7 mois pour s’améliorer. ● L’amélioration clinique est attribuée audétachement complet du fragment cartilagi-neux et à sa migration vers un cul-de-sacsynovial. Il n’en demeure pas moins un risquede tendinite bicipitale secondaire, de gênemécanique par les souris articulaires et d’ar-throse peu favorable à un traitement médical.Olsson a proposé de soumettre les animauxaffectés à un exercice intensif pour précipi-ter la libération du volet cartilagineux [8]. Ce protocole doit être regardé avec cir-conspection dans la mesure où il risqued’exacerber les lésions secondaires et d’ag-graver la boiterie à terme.




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Minéralisation du lambeaucartilagineux présent en regard du défaut d’os épiphysaire chez un Boxer de 15 moisprésentant une boiterie depuis 6 mois. - Épaule gauche.

6Même chien que sur la photo 6. - Épaule droite.

- Le fragment cartilagineux s’est détaché pour venir se placer dans le cul-de-sac synovial caudal.

7Arthrose de l’épaule secondaire à une ostéochondrite

chez un Border Collie de 11 mois(photos Service d’imagerie CHUVA).

8

Essentiel

❚ L’examen radiographiquede l’épaule lors d’ostéochondritedissécante (O.C.D.)s’effectue principalementen incidence médio-latérale.

❚ Effectuer un examenradiographique des deux épaules.

NOTE* cf. “L’arthroscopie de l’épaule chez le chien, voies d’abord,indications et techniqueschirurgicales”de T. Cachon, É. Viguier dans ce numéro.

● Le traitement conservateur n’a d’intérêtque lors de doute sur la réalité de la lésioncartilagineuse, dans l’attente d’un secondexamen, quelques semaines plus tard, des-tiné à infirmer ou confirmer l’existence del’OCD. Les autres cas doivent être pris encharge chirurgicalement.

Le traitement chirurgical

Traitement des lésions ostéocartilagineuses

● Le traitement chirurgical consiste à libé-rer, si nécessaire, le fragment cartilagineuxavant de l’extraire, la zone d’adhérenceétant située en région crâniale ou crânio-médiale de la lésion. - Le fragment cartilagineux est détaché àl’élévateur à périoste ou sectionné à la lamede bistouri lors d’arthrotomie. Il est saisi,détaché au forceps et éliminé pièce parpièce sous arthroscopie. - La rotation axiale de l’humérus et la miseen extension de l’articulation par un aideopératoire facilitent le geste chirurgical(encadré 2). - Après l’exérèse du fragment principal, lesbords de la lésion cartilagineuse sontinspectés et curetés pour ne conserver quedu cartilage parfaitement adhérent à laplaque osseuse sous-chondrale.- Le curetage doit laisser des marges cartila-gineuses perpendiculaires à l’os sous-jacent,l’obliquité des marges contrariant le com-blement ultérieur de la lésion par du fibro-cartilage. - La plaque osseuse sous-chondrale est lais-sée en l’état si elle apparaît rouge et cor-rectement vascularisée ou si elle est cou-verte d’îlots de fibrocartilage. En revanche,si elle présente une éburnation, avec unaspect lisse et blanchâtre, elle est curetée ouforée pour en favoriser le bourgeonnementet induire l’installation de fibrocartilage. ● Après extraction du cartilage lésé et trai-tement de l’os sous-chondral, les culs-desac synoviaux sont explorés à la recherched’éventuelles souris articulaires.L’articulation est copieusement lavée avecune solution saline isotonique pour évacuerles fragments de cartilage et les divers élé-ments qui pourraient entretenir une synovi-te. En cas d’arthrotomie, la capsule articulai-re est refermée avec soin.● Le principe de ce traitement chirurgical estle même quel que soit l’abord articulaireemployé. ● Les principales variantes opératoiresconcernent l’abord articulaire qui peut sefaire par arthrotomie ou par arthroscopie.

Abord articulaire

● Trois types d’arthrotomie sont décrits avecles abords crânio-latéral, caudo-latéral etcaudal.

1. L’abord crânio-latéral

- S’il offre un accès plus large à l’articula-tion, l’abord crânio-latéral est plus déla-brant que l’abord caudo-latéral, et retardela récupération fonctionnelle, selon les étu-des qui ont comparé ces deux abords.

- Il éloigne également l’opérateur du cul-de-sac synovial caudal où siège la majorité dessouris articulaires.

2. L’abord caudo-latéral- L’abord caudo-latéral avec rétraction crâ-niale du muscle petit rond permet d’accé-der directement à la lésion et au cul de sacsynovial caudal, tout en étant faiblementtraumatisant. - Bien que l’accès à l’articulation soit relati-vement étroit, il est toutefois suffisant pourexplorer et traiter la zone lésée sous réservede disposer d’un aide opératoire pour assu-rer la contention du membre, et pour facili-ter l’exposition de la partie profonde duchamp opératoire.

3. L’abord caudal- L’abord caudal est moins direct par rap-port à la lésion. L’accès à la partie médialede l’articulation est en revanche facilité, d’oùl’intérêt de cet abord lors de souris articulai-res médiales. - Si des souris sont présentes dans la coulis-se bicipitale, un abord spécifique doit êtreréalisé.

Le traitement arthroscopique

● Le traitement arthroscopique des O.C.D.de l’épaule est communément pratiqué [7,9, 12, 13]. Comparée à l’arthrotomie, l’ar-throscopie permet un examen plus completde l’espace articulaire avec, notamment,une inspection de l’origine du tendon bicipi-tal, de la surface glénoïdale de la scapula etdu cul-de-sac synovial médial. L’examenarthroscopique réduit les lésions des tissusmous et diminue le temps opératoire pourune équipe entraînée. Ses limites tiennent au coût de l’équipementnécessaire et à l’expertise requise.

SUITES OPÉRATOIRES

● Après l’intervention, l’exercice est res-treint à des promenades en laisse pendant 4semaines, pour diminuer le stress qui s’exer-ce sur les tissus mous lors d’arthrotomie, etfavoriser la mise en place du fibrocartilage.




● En cas d’atteinte bilatérale, la questionest de savoir si la lésion controlatérale estau stade d’ostéochondrose ou d’ostéo-chondrite. ● Au stade d’ostéochondrose, donc enl’absence de signe clinique à l’examen or-thopédique ou d’image démontrant l’exis-tence de fissures cartilagineuses, seul unsuivi clinique et radiographique s’im-pose, car la lésion peut évoluer spontané-ment vers la guérison. ● Lors d’ostéochondrite en revanche,même si les animaux sont indemnes deboiterie au premier examen, la majoritéd’entre eux présente secondairement untrouble locomoteur et nécessite un trai-tement chirurgical [12].En conséquence, il paraît logique de pro-poser un traitement arthroscopique desdeux épaules d’emblée, étant donnée lafaible morbidité de ce mode de prise encharge chirurgicale [12]. ● Lors d’arthrotomie par abord caudo-la-téral, la qualité des suites opératoiresautorise également à intervenir simultané-ment sur les deux épaules [4].

Encadré 2 - Cas des lésions bilatérales

Essentiel

❚ L’arthrographie à contraste positif estutilisée pour explorer un éventuel décollementcartilagineux et différencierune ostéochondrose d’une ostéochondritedissécante.

❚ L’échographie est intéressantelors de doute sur l’état du cartilage lésé.

Lors de traitement arthroscopique

● Lors de traitement arthroscopique, lamajorité des animaux récupère un appui dumembre en quelques heures, les autresretrouvent un appui dans les 48 heures.La plupart des animaux est améliorée parl’intervention en 10 jours, et indemne de boi-terie à 3 semaines, même si certains d’entreeux demandent 6 semaines pour s’affranchirde leur trouble locomoteur. ● Des séquelles sont parfois observées chezles chiens qui présentent une arthrose pré-opératoire majeure, la fonction locomotrices’améliore toutefois au fil du temps [12].

Lors de traitement par arthrotomie

● Lors de traitement par arthrotomie, lesrésultats fonctionnels sont proches de ceuxobservés lors d’arthroscopie. La récupéra-tion d’appui est immédiate ou s’effectue auplus tard dans les 24 à 48 heures. La boite-rie devient discrète en 2 à 4 semaines pourdisparaître au plus tard en 1 à 2 mois [4].● L’apparition d’un “sérome”, c’est-à-dired’une collection séro-hémorragique sous laligne de suture cutanée peut contrarier laphase postopératoire immédiate lors d’ar-throtomie. Divers facteurs semblent contri-buer à la formation de ce sérome : décolle-ment peropératoire des tissus, défaut d’hé-mostase, persistance postopératoire d’espa-ces morts par insuffisance de suture, activitépostopératoire excessive de l’animal. Laqualité de la suture capsulaire ne paraît pasintervenir. Le sérome régresse spontané-ment à terme sans traitement ; néanmoins, ilpeut être ponctionné mais à tendance à réci-diver jusqu’à sa disparition définitive.

PRONOSTIC

● Le pronostic de l’ostéochondrite de l’é-paule après traitement est bon à excellent. ● Les animaux qui présentent des lésionsdégénératives préopératoires importantessont ceux pour lesquels le pronostic locomo-teur est le plus réservé.

● Selon certains auteurs, la localisation de lalésion pourrait être un facteur pronostique,les lésions les plus médiales étant les mieuxtolérées [9].● Les informations concernant la progressionpostopératoire de l’arthrose divergent : ilsemble que l’arthrose évolue modérémenten phase postopératoire, sans toutefois,entraîner de conséquence clinique réelle.

PRÉVENTION

● Diminuer l’incidence de l’ostéochondritedissécante est un volet important de lamédecine préventive. Le vétérinaire y joueun rôle majeur. ● La reproduction des animaux affectés doitêtre évitée. ● Le programme nutritionnel instauré chezle jeune doit prévenir une prise de poids etune croissance trop rapides, le chien doitêtre maintenu à son poids idéal. ● Pour cela, au cours des premières consul-tations, il convient d’informer le propriétairedes risques liés à la surnutrition ou à la sup-plémentation irraisonnée en vitamines etminéraux. ● Les exercices physiques qui risquent d’ac-croître les contraintes sur l’épaule sont àproscrire tant que l’animal n’a pas atteint samaturité squelettique.

CONCLUSION

● Bien que l’affection soit connue depuis denombreuses années, la physiopathologie del’ostéochondrite dissécante commence seu-lement à être cernée. Les facteurs responsa-bles de la maladie sont identifiés, mais il estencore difficile de les relier précisément auschéma physiopathologique.● En revanche, l’approche thérapeutique faitconsensus avec un traitement essentielle-ment chirurgical. Si la prise en charge arthroscopique est plusélégante, ses résultats fonctionnels diffèrentpeu de ceux obtenus après une arthrotomie.

❒


C A N I N E - F É L I N Eformation continue11.. Lors d’ostéochondrite, l’apparition d’une boiterie

et d’une douleur articulaire signe l’existence de fissures cartilagineuses, et impose un traitement chirurgical : ❑ oui ❑ non

22.. Le traitement arthroscopique de la lésion doit être privilégié car il améliore la qualité de la récupération fonctionnelle : ❑ oui ❑ non

33.. Les animaux souffrant d’ostéochondrose doivent être exclus de la reproduction : ❑ oui ❑ non

Essentiel

❚ Le pronostic de l’ostéochondrite de l’épaule après traitement est bon à excellent.

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Reproduction interditeToute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présen-te publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un articledans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductionspar reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

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Structure anatomique complexe,l'épaule du chien peut être le siège d'atteintes très variées. Alors que chez le jeune, les lésionsd'ostéochondrose dominent, les affections de l'adulte sont plus diverses. Parmi celles-ci, les atteintes musculo-tendineuses sont parfois à l’origine de boiterie,notamment chez les chiens de grand format.

Les affections musculo-tendineuses del'épaule sont des affections rares chez lechien, et exceptionnelles chez le chat.La ténosynovite bicipitale, la calcification dumuscle supra-épineux et la contracture dumuscle infra-épineux sont les trois affectionsles plus souvent rencontrées chez le chien ;chez le chat, seul un cas de ténosynovitebicipitale a été décrit.

Cet article décrit les trois affections les plusfréquentes chez le chien, et présente pourchacune d’entre elles, les données épidé-miologiques, l’étiologie, le diagnostic et letraitement.

LES AFFECTIONSDU TENDON BICIPITAL

● La plupart des affections du tendon bicipi-tal touche les chiens actifs d’âge moyen etde format moyen à grand.● Les tendinopathies du biceps chez le chienregroupent principalement : - la ténosynovite bicipitale ;- la rupture partielle ou complète du tendon ; - l’avulsion du tendon. ● Les chiens sont présentés pour une boite-rie unilatérale avec appui, d’apparition insi-dieuse et qui s'aggrave à l'effort. Toutefois, lors de rupture ou d’avulsion dutendon, les signes cliniques, souvent plussévères, apparaissent brutalement.

● Il est capital d’adopter une démarche cli-nique hiérarchisée et logique chez toutchien suspect d’une lésion bicipitale ; cer-tains auteurs préconisent même la réalisation

systématique d'un examen radiographiquedu coude et d'un examen neurologiquepour exclure d'autres atteintes fréquem-ment associées. En effet, cette affectionpeut être une découverte asymptomatiqueou secondaire à une affection sous-jacente[1, 2, 3, 4, 5, 8, 12, 15].

Étiologie et pathogénie

1. La ténosynovite bicipitale (ou tendinitedu biceps), avec ou sans rupture partielle,est l’atteinte bicipitale la plus fréquentechez le chien [1, 4, 8, 15]. Elle semble êtreprimitivement liée à des épisodes de trau-matismes fonctionnels répétés. - À l’histologie, une hypertrophie villeusesynoviale, une hypervascularisation et uneinfiltration lympho-plasmocytaire sont obs-ervées. - À long terme, une fibrose tendineuseassociée à des remaniements variés, descalcifications et des lésions arthrosiquessecondaires se développent [8, 15]. ● Les tendinites bicipitales peuvent aussiêtre secondaires à une lésion d'ostéochon-drite dissécante. Certains auteurs évoquent même une asso-ciation possible entre une ténosynovite bici-pitale et une calcification du muscle supra-épineux [12].

2. Les avulsions et les ruptures de toustypes sont souvent secondaires à un trau-matisme. L’avulsion ou la rupture du tendondu biceps se produit généralement auniveau du centre d’ossification supraglénoi-dal chez le jeune [1, 2, 8, 15].

3. La rupture isolée de la gaine du tendonbicipital a également été décrite [9].

Diagnostic

Signes cliniques

● Les signes cliniques les plus fréquentssont une boiterie, une amyotrophie discrè-te à modérée, une douleur à la flexion del’épaule combinée à l’extension du coude(signe du biceps) et ce, notamment lors dela palpation-pression concomitante du ten-don du biceps, médialement au tuberculemajeur (figure 1) [1, 2, 4, 5, 12, 15, 16].

les affections musculo-tendineusesde l'épaule

conduite à tenir diagnostique et thérapeutiquechez le chien et le chat Dimitri Leperlier1, 2Matthieu Manassero1

Véronique Viateau1Pascal Fayolle1

1 Service de chirurgieÉcole nationale vétérinaire d’alfort7, avenue du Général De Gaulle

94700 Maisons Alfort

2 Clinique vétérinaire Pommery226, boulevard de Pommery

51100 Reims

Objectifs pédagogiques

❚ Connaître les affectionsmusculo-tendineuses les plus fréquentes chez le chien et leurs moyens diagnostiques.

❚ Savoir mettre en œuvre une démarche raisonnée de diagnostic et proposer les traitements adaptés.

❚ Connaître les pronosticsassociés aux affectionsmusculo-tendineuses de l'épaule.


❚ Crédit Formation Continue :0,05 CFC par article


Essentiel

❚ La ténosynovite biccipitale,la calcification du musclesupra-épineux et la contracture du muscle infra-épineux sont les trois affectionsmusculo-tendineuses del’épaule les plus fréquentes.

❚ Il s’agit parfois de découvertes fortuites, un examen complet est donc nécessaire.

❚ Ces affections sont rares chez le chien,exceptionnelles chez le chat.

Examens d’imagerie

● L’affection bicipitale est identifiée grâceaux examens d’imagerie : radiographie,échographie et/ou arthroscopie. Des vues radiographiques standard de l’é-paule atteinte apportent en général lesinformations suffisantes pour évaluer lesmodifications secondaires osseuses (ostéo-phytes et entésophytes au niveau de la cou-lisse bicipitale), elles sont à inclure dans l’ex-ploration de base*. Des vues tangentielles de l'épaule (type“skyline”) (photo 1) peuvent être utiles à uneévaluation plus fine de la coulisse bicipitale.● L’arthrographie apporte des informationscomplémentaires sur l’anatomie et l’intégri-té du tendon du biceps ou de sa gaine [9]. ● À l’heure actuelle, l’échographie et l’ar-throscopie supplantent la radiographie dansl’évaluation des tendinites bicipitales. ● L'échographie est aujourd’hui l’examencomplémentaire de choix lors d’atteintebicipitale. En effet, cette technique apporte

des informations sur l’architecture du ten-don, l’épanchement péritendineux et lesmodifications de la coulisse bicipitale [4, 5,8] ; elle permet aussi, dans la majorité descas, d’apprécier le type et la sévérité de lalésion. ● L'arthroscopie de l’épaule** permet devisualiser la partie proximale du tendon etd’évaluer toutes les structures intra-articu-laires pour rechercher et retirer d'éventuel-les souris articulaires [14].● Des techniques d’imagerie plus évoluéestelles que le scanner et l’IRM sont actuelle-ment en cours de développement clinique.

Traitement

Traitement médical

● Lors de ténosynovite bicipitale secondai-re, il convient de traiter en priorité la causesous-jacente. ● En cas d’avulsion, l’ostéosynthèse parbrochage ou vissage du tubercule supraglé-noïdal est de règle. ● Lors de ténosynovite primaire ou de rup-ture partielle du tendon, un traitementconservateur avec restriction de l’exercicependant 2 à 3 mois, administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et cryothéra-pie (encadré) peut être préconisé en pre-mière intention. Il est aussi possible d’effec-tuer une infiltration (20 à 40 mg d'acétate deméthylprednisolone) ; toutefois, celle-ci n’apas fait la preuve d’une réelle efficacité parrapport aux autres traitements [4, 13]. ● Les taux de succès des traitements nonchirurgicaux de la ténosynovite bicipitalesont compris entre 41 et 84 p. cent [4, 8].

Traitement chirurgical

● Le traitement chirurgical est nécessairedans de nombreux cas, lors de l’absenced'amélioration clinique après traitementconservateur, et après exclusion des autrescauses de boiterie.● La ténodèse (fixation du tendon) et laténotomie (section du tendon), par appro-

les affections musculo-tendineuses de l’épaule


196 - OCTOBRE 2011 40

Photo 1 - Réalisation d’une radiographie type “Skyline” de l’épaule

● Incidence disto-crâniale - proximo-craniâle(vue tangentielle de la coulisse bicipitale)

● Positionnement :- Animal en décubitus dorsal- Épaule fléchie, légèrement en abduction- Faisceau de rayon X centré sur l’épaule

La qualité du cliché est évaluée sur le fait que la coulisse bicipitale ne soit pas superposée à d’autresstructures osseuses (photo service d’imagerie ENVA).

a

● Réalisée deux fois par jour, la cryothérapie,est une technique intéressante lors d’affec-tions musculo-tendineuses de l'épaule, aussibien lors de la mise en place d'un traitementconservateur qu’en postopératoire.● Elle consiste en l'application d’une poche deglace sur les articulations ou la zone de projec-tion des tendons atteints pendant 10 à 15 minu-tes, jusqu'à que la peau sous jacente soit froideau toucher.

Encadré - Principe de la cryothérapie [12]

Essentiel

❚ Lors de ténosynovitebiccipitale, les chiens sontprésentés pour une boiterieunilatérale avec appui,d’apparition insidieuse et qui s’aggrave à l’effort.

❚ Lors de rupture oud’avulsion du tendon, les signes cliniques, souvent plus sévères,apparaissent brutalement.

❚ La réalisation systématiqued’un examen radiographiquedu coude et d’un examenneurologique est préconiséepar certains auteurspour exclure d’autresatteintes souvent associées.

Figure 1 - Réalisation du signe du tendon du biceps (d’après [15])

Rappels d’anatomie :

- Le biceps brachial s'insèreproximalement sur le tubercu-le supraglénoïdal ; après uncourt passage intra-articulaire,son tendon passe médiale-ment au tubercule majeurdans la coulisse bicipitale, puisle muscle longe la face médio-crâniale de l'humérus avant des'insérer distalement sur lestubérosités radiale et ulnairemédiales.

- Le biceps brachial participe àla flexion du coude et à l'ex-tension de l'épaule.

- Pour mettre en évidence une douleur sur le tendon bicipital, réaliser une flexion de l’épaule combinée à l’extension du coude,tout en exerçant une pression concomitante du tendon du biceps, médialement au tubercule majeur.

che conventionnelle ou arthroscopique,sont les techniques chirurgicales les plusfréquentes lors de ténosynovite. - Plusieurs études, dont une suivie à 6 moispostopératoires [16] révèlent 90 à 100 p.cent de bons à excellents résultats par téno-dèse ou par ténotomie [3, 4, 5, 8, 9, 15, 16].Compte-tenu de sa moindre morbidité et del’absence d’instabilité articulaire postopéra-toire, la ténotomie remplace de plus en plusla ténodèse (photos 2 a, b, c). - Une étude récente décrit la réalisation avecsuccès d’une ténotomie percutanée assistéepar échographie chez des chiens sains [7].Cependant, aucune étude comparative n’é-taye pour le moment l’avantage cliniqued’une telle approche, par rapport aux tech-niques habituellement mises en œuvre.● Toutefois, ces différentes études portentsur un petit nombre de cas, et ne comparentpas objectivement les différentes tech-niques.

LES TENDINOPATHIES DU MUSCLE SUPRA-ÉPINEUX

● Le muscle supra-épineux participe aumouvement d’extension de l’épaule etconcourt à sa stabilité.● Les tendinopathies du muscle supra-épi-neux sont des affections dominées par lescalcifications (ou minéralisations) du tendondu muscle éponyme. Une autre forme d’at-teinte, dite de tendinopathie non minérali-sée est plus rare [10]. Bien que largementdocumentés, l’étiologie, la présentation cli-nique et le traitement de ces affections res-tent controversés.


● La plupart des théories étiopathogéniquessont extrapolées à partir des connaissances

sur les calcifications de la coiffe des rota-teurs chez l'Homme. ● Selon certains auteurs, les calcificationsseraient la conséquence d’un processusréactionnel plutôt que d’un processus dégé-nératif [10, 11, 12, 15]. Une étude histolo-gique a montré que les phénomènes inflam-matoires sont limités, ce qui, selon l’auteur,pourrait expliquer l’absence de réponse autraitement anti-inflammatoire [10].● Par analogie aux études histologiqueschez l'Homme, les calcifications pourraientse présenter selon trois stades évolutifs :précalcifié, calcifié et postcalcifié [8].

Importance clinique

● De nombreuses études cliniques ont étépubliées sur la calcification du muscle supra-épineux chez le chien, depuis le début desannées 1990 [6, 11]. Certaines races, tellesque le Labrador, le Rottweiler et le Bergerallemand sembleraient plus souvent attein-tes ; compte tenu de la sur représentationde ces races dans la population canine, il estdifficile de conclure à une prédispositionraciale, ou à un biais de recrutement. ● L’expression clinique de la calcification dutendon du muscle supra-épineux est équi-voque : parfois asymptomatique, sa miseen évidence peut être fortuite ou associéeà d'autres affections qui siègent au niveaude l'épaule.● Ainsi, Bardet rapporte que 11 p. cent deschiens qui souffrent d’une instabilité de l’é-paule présentent en parallèle une calcifica-tion du muscle supra-épineux [1, 2]. Dans une autre étude, Laitinen montre queces calcifications sont associées dans 69 p.cent des cas à des anomalies radiographiquesau niveau du coude ipsilatéral (arthrose oufragmentation du processus coronoïde) [11].




Photos 2 a, b, c - Ténotomie bicipitale sous contrôle arthroscopique

Identification et immobilisation du tendonbicipitale par une aiguille avant sa section (photo D. Leperlier).

aSection du tendon bicipital

avec une lame n°11 sous contrôle arthroscopique(photo D. Leperlier).

bAspect du tendon

après sa section (photo V. Viateau).

c

Essentiel

❚ Les signes cliniquesdes affections du tendonbicipital les plus fréquents sont une boiterie, une amyotrophie discrète à modérée, une douleur à la flexion de l’épaule combinée à l’extension du coude (signe du biceps).

❚ Les taux de succès des traitements non chirurgicaux de la ténosynovite bicipitale sont compris entre 41 et 84 p. cent.

❚ Le traitement chirurgical est nécessaire dans de nombreux cas.

● Lorsqu’un animal présente une boiterieantérieure et une calcification du tendon dumuscle supra-épineux, il convient d’explorersystématiquement les différentes causes deboiterie avant d’envisager le traitement deces calcifications.

Diagnostic

Clinique

● Les animaux présentent une boiteried’apparition insidieuse, chronique qui s’ag-grave au cours de la journée, même lorsd’une activité minimale. ● L'examen orthopédique met rarement enévidence une douleur à la palpation-pres-sion de la zone de projection du tendon dumuscle supra-épineux [6, 15].

Examens d’imagerie

● La radiographie de l’épaule est l’examende première intention lors d’affection de l’é-paule. Cette technique présente néanmoinsquelques limites dans le cadre d’une tendi-nopathie du muscle supra-épineux : elle nerévèle les lésions qu’au stade calcifié et l’inci-dence de profil ne permet pas de différen-cier une calcification du tendon du musclesupra-épineux d’une calcification du tendondu biceps ou du muscle infra-épineux.Une vue tangentielle (“skyline”) de l'épaulepeut alors être utile pour établir la distinctionentre les deux types de calcification (photo 1).

● L’échographie est de plus en plus utilisée,car elle permet de localiser précisément lescalcifications, de mettre en évidence desanomalies au sein des fibres du tendon lorsdes stades non calcifiés, un éventuel conflitavec le tendon du biceps et une possiblesouffrance de celui-ci* [10] (photos 3 a, b). ● L’IRM présente tout particulièrement unintérêt dans les cas de tendinopathies dumuscle supra-épineux non minéralisées [10].

Traitement

Deux approches thérapeutiques ont étédécrites lors de tendinopathies du musclesupra-épineux, notamment lors de calcifica-tions : le traitement conservateur et l’exérè-se chirurgicale des calcifications.

Traitement conservateur

● Chez le chien comme chez l’Homme, letraitement de première intention estconservateur [13]. Une période de reposstrict de 3 mois, accompagnée d’une admi-nistration d’anti-inflammatoire non stéroï-diens sont prescrites avant d’envisager untraitement chirurgical, en l’absence d’amé-lioration. ● Diverses études recommandent d’asso-cier au traitement conservateur une cryo-thérapie, des mouvements passifs derééducation, des thérapies par les ultrasonsou par ondes de choc extra-corporelles [6].



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NOTE* cf. l’article “L’échographie de l’épaule chez le chien et le chat, comment reconnaîtreles affections”de A.-S. Bedu-Leperlier, et coll. dans ce numéro.

Photos 3 a et b - Calcification du muscle supra-épineux

La calcification est localisée en partiecrâniale du tubercule majeur (flèche blanche) :ceci est en faveur d’une calcification du supra-épineux (photo Service d’imagerie ENVA).

a

- La calcification est localisée médialement au tubercule majeur (localisation caractéristiquedu muscle supra épineux).On devine le tendon du biceps (B) dans lacoulisse bicipitale, partiellement masqué par lecône d’ombre formé par la calcification (photo A.-S. Bedu, Service d’imagerie ENVA).

- Med : mediale, - Lat : latérale - T-Maj : tubercule majeur - TMin : Tubercule mineur - B : tendon du biceps, tête de flèche :calcification avec cône d’ombre sous-jacent.

b

- La position de la calcification sur la vueradiographique de profil permet d’orienter le clinicien sur sa localisation.

- Seule une vue radiographique de type“skyline” ou un examen échographiquepermet de faire clairement la distinction entre une origine bicipitale,supra-épineuse ou sous-épineuse.Rappels d’anatomie

- Le muscle supra-épineuxs'insère proximalement dans la fosse supra-épineuse de la scapula et distalementpar un volumineux tendon sur la partie médiale du tubercule majeur de l’humérus.

- Il participe au mouvementd'extension de l’épaule et concourt à sa stabilité.

Essentiel

❚ L’expression clinique de la calcification du tendondu muscle supra-épineux est équivoque : parfois asymptomatique, sa mise en évidence peutêtre fortuite ou associée àd'autres affections qui siègent au niveau de l'épaule.

❚ Les animaux présententune boiterie d’apparitioninsidieuse, chronique qui s’aggrave au cours de la journée, même lorsd’une activité minimale.

❚ En cas de contracture du muscle infra-épineux, les chiens présentent en général un mouvementde circumduction lors de l’examen de la foulée au pas.

Cependant, le faible nombre de cas rappor-tés ne permet pas de conclure définitive-ment sur le bénéfice de ces techniques.

Traitement chirurgical

● Le traitement chirurgical consiste en uneexérèse des calcifications après des inci-sions longitudinales dans le tendon. La réalisation concomitante d'une arthrosco-pie de l'épaule permet de s'assurer de l'ab-sence de lésions ligamentaires, qui peuventêtre à l'origine de la boiterie. ● Une étude à long terme sur quatre chienstraités chirurgicalement, montre une réap-parition des calcifications dans les 5 ans quisuivent l'intervention, mais sans boiterieassociée [11]. ● Lors de conflit avec le tendon du biceps, il peut être nécessaire d’effectuer une résec-tion partielle de celui-ci ou de le libérer desa coulisse [10].

LES AFFECTIONSDU MUSCLE INFRA-ÉPINEUX

● Le muscle infra-épineux participe aux mou-vements d'extension et de flexion de l'é-paule, ainsi qu'à la rotation externe, à l'ab-duction et à la stabilisation latérale de l'é-paule.


● La contracture du muscle infra-épineux serencontre majoritairement chez les chiensde travail de moyen à grand format.● Cette affection, consécutive à des phéno-mènes traumatiques répétés, est un pro-cessus chronique responsable d’une fibrosemusculo-tendineuse sévère et de la forma-tion d’adhérences à la capsule articulairesous-jacente. ● À terme, elle peut aboutir au remplace-ment quasi-complet des fibres musculairespar un tissu fibreux. Bien que longtempssuspectée, l’atteinte du nerf supra-scapulai-re n'est pas impliquée dans le mécanismed'apparition des lésions [8].● Le chien peut être présenté en consulta-tion après un épisode d’activité très inten-se ou un traumatisme avec une douleur etune tuméfaction articulaire de l’épaule,notamment au niveau des muscles infra etsupra-épineux. Cette phase est rarement observée par lepropriétaire. ● Pendant les semaines qui suivent, l’appuisur le membre concerné diminue et undéfaut de flexion et d’extension de l’épau-le est noté.

● Progressivement, une contracture sévère etirréversible du tendon accompagnée d'uneamyotrophie s’installe. À ce stade, le chienadopte une posture spécifique avec adduc-tion du coude, abduction de l’avant bras,rotation externe du membre et extension del’épaule (figure 2, photo 4). Le muscle supra-épineux peut subir simultanément ou indé-pendamment une évolution similaire [8].

Diagnostic

● La suspicion de contracture du muscleinfra-épineux est établie sur la base de l’a-namnèse, des commémoratifs, du portcaractéristique du membre et de l’examenorthopédique. ● Les chiens présentent en général un mou-vement de circumduction lors de l’examende la foulée au pas. Un cas d’atteinte bilaté-rale à été décrit. ● La palpation met souvent en évidence uneatrophie musculaire de l’infra-épineux etparfois du supra-épineux. L’épine scapulaireet l’acromion deviennent alors saillants. ● À l’examen clinique, la rotation interne del’humérus s’accompagne d’un décollementde la scapula de la cage thoracique en raisonde la perte de mobilité scapulo-humérale. ● L'examen radiographique renseigne peusur le diagnostic, l’échographie du muscleet du tendon infra-épineux est en revanchepréconisée. Cet examen permet de confir-mer le diagnostic, notamment dans les pha-ses précoces* [8,15].




Figure 2 - Port du membre caractéristique lors de contracture du muscle infra-épineux (d’après [15])

Posture classique avec adduction du coude,abduction de l’avant bras, rotation externe du membre et extension de l’épaule.- Noter aussi l’amyotrophie infra épineuse sévère.- Les chiens présentent généralement un mouvement de circumduction lors de l’examen de la foulée au pas(photo R. Vallefuoco).

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Rappels d’anatomie

- Le muscle infra-épineux est un muscle fusiforme qui s'insère proximalementdans la fosse infra-épineusede la scapula et distalement sur la face latérale du tuberculemajeur de l’humérus.

- Il participe aux mouvementsd'extension et de flexion de l'épaule, ainsi qu'à la rotation externe, à l'abduction et à la stabilisationlatérale de l'épaule.

NOTE* cf. l’article “L’échographie del’épaule chez le chien et le chat,comment reconnaître les affections” de A.-S. Bedu-Leperlier, et coll. dans ce numéro.

Références1. Bardet JF. Diagnosis of shoulder instability indogs and cats: a retrospective study. J Am AnimHosp Assoc 1998;34(1):42-54.2. Bardet JF. Lesions of the biceps tendon-dia-gnosis and classification. Vet Comp OrthopTraumatol 1999;(12):188-95.3. Bergenhuyzen ALR, Vermote KAG, van Bree H,Van Ryssen B. Long term follow-up after arthros-copic tenotomy for partial rupture of the bicepsbrachii tendon. Vet Comp Orthop Traumatol2010;23:51-54. Bruce WJ, Burbidge HM, Bray JP, coll. Bicipitaltendinitis and tenosynovitis in the dog: a studyof 15 cases. N Z Vet J 2000;48(2):44-52.5. Cook JL, Kenter K, Fox DB. Arthroscopic bicepstenodesis: technique and results in six dogs. J AmAnim Hosp Assoc 2005;41(2):121-7.

Suite p. 44

Traitement


● Un traitement conservateur, qui associeun repos strict, l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et une cryo-thérapie (encadré), est indiqué en phaseinflammatoire préfibrotique [12].● L’évaluation échographique à ce stadeprésente le double intérêt de confirmer lediagnostic et de pouvoir suivre l'évolutiondes lésions. ● Malgré ce traitement, une évolution versune contracture et une fibrose du musclereste possible.


● Lorsque ce stade est atteint, seul le traite-ment chirurgical se révèle efficace. Il consis-te en une résection partielle du tendon dumuscle infra-épineux à proximité de soninsertion sur la face latérale du tuberculemajeur de l’humérus (photo 5). Toutes lesadhérences à la capsule articulaire doiventêtre levées.

Une rétraction importante de la partie myo-tendineuse ainsi qu’une augmentationimmédiate et franche de l’amplitude demouvement de l’épaule doivent être obser-vées. Si ce n’est pas le cas, il se peut que lacapsule articulaire soit aussi fibrosée etdoive être libérée [15]. ● Un cas de contracture du muscle supra-épineux a été décrit avec des symptômes etun traitement similaires chez un Doberman.

CONCLUSION

● Quelle que soit son approche, le traite-ment des affections musculo-tendineusesde l'épaule est indissociable d'un traitementhygiénique qui repose sur une restrictiond’exercice, une perte de poids et unephysiothérapie. Il convient donc d’informerles propriétaires qu'une bonne récupérationfonctionnelle est rarement atteinte avantplusieurs mois postopératoires (jusqu'à 6mois pour les tendinites du biceps) et queces atteintes chroniques nécessitent de l’ob-servance et de la patience. ● Le pronostic est bon à excellent pour l’ani-mal de compagnie et réservé à bon pour l’a-nimal de sport ou de travail. ❒


Références (suite)6. Danova NA, Muir P. Extracorporeal shock wavetherapy for supraspinatus calcifying tendinopathyin two dogs. Vet Rec 2003;152(7):208-9.7. Esterline ML, Armbrust L, Roush JK. A compari-son of palpation guided and ultrasound guidedpercutaneous biceps brachii tenotomy in dogs.Vet Comp Orthop Traumatol 2005;18(3):135-9.8. Fox DB, Cook JL. Conditions of the adult canineshoulder. In: Bojrab MJ, Monnet E, editors.Mechanisms of Disease In Small animal Surgery,3rd ed. Jackson: Teton NewMedia 2010; 621-7.9. Innes JF, Brown G. Rupture of the biceps brachiitendon sheath in two dogs. J Small Anim Pract2004;45:25-8.10. Lafuente MP, Fransson BA, Lincoln JD, coll.Surgical treatment of mineralized and nonminera-lized supraspinatus tendinopathy in twenty-fourdogs. Vet Surg 2009;38(3):380-7.11. Laitinen OM, Flo GL. Mineralization of thesupraspinatus tendon in dogs A long term followup. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:262-7.12. Marcellin-Little DJ, Levine D, Canapp SO. Thecanine shoulder: selected disorders and theirmanagement with physical therapy. Clin TechSmall Anim Pract 2007;22:171-82.13. Mc Kee WM, Macias C, May C, Scurrel EJ.Ossification of the infraspinatus tendon-bursa in13 dogs. Vet Rec 2007;161(25):846-52.14. Mellinger R, Bardet JF. Les outils disponiblespour le diagnostic et le traitement des affectionsarticulaires : quand et comment les utiliser ? LeNouveau Praticien Vét canine-féline 2007;7(35):318-22.15. Piermattei DL, Flo GL, De Camp CE. TheShoulder Joint. In: Brinker P, and Flo's, editor.Handbook of small animal orthopedics and frac-ture repair, 4th ed. St Louis: Saunders 2006;262-96.16. Wall CR, Taylor R. Arthroscopic biceps brachiitenotomy as a treatment for canine bicipital teno-synovitis. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38(2):169-75.

formation continue1. Le signe dit “du biceps” est réalisé avec une extension concomitante

de l’épaule et du coude : ❑ oui ❑ non2. Une vue radiographique de profil permet de déterminer

avec certitude la présence d’une calcification du muscle supra-épineux : ❑ oui ❑ non3. La posture classique lors de contracture du muscle infra-épineux

est une adduction du coude et abduction de l’avant-bras avec rotation externe du membre et extension de l’épaule : ❑ oui ❑ non

la calcification du muscle infra-épineux

● Récemment, une nouvelle affection qui cor-respond à une calcification du tendon (et/ou desa gaine) du muscle infra-épineux a été décritechez 13 chiens.

● Il n’existe pas aujourd’hui de démarche dia-gnostique ou thérapeutique univoque pour lagestion d’une calcification du muscle infra-épi-neux.

● Les options thérapeutiques utilisées com-prennent le traitement conservateur avecadministration d’anti-inflammatoires non sté-roïdiens, l’injection intra-articulaire de corti-coïdes retard et la ténotomie.

nouvelle affection

Remerciements- au Dr Rosario Vallefuoco pour le prêt de certaines illustrations ;- au Dr Anne-Sophie Bedu pour sa relecture.

Résection partielle du tendon du musclesous-épineux :

- E : articulation de l’épaule, - C : articulation du coude, - Prox : orientation proximale, - Dist : orientation distale, - Cd : orientation caudale,

- Cr : orientation crâniale.- Le muscle infra-épineux est libéré de sesadhérences avec la capsule articulaire, puis il est chargé sur un écarteur de Homann avant d’être partiellement réséqué (photo R. Vallefuoco).

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l’ostéochondrite dissécante de l’épaule · 2012. 12. 7. · L’apparition d’un trouble de croissance est souvent mal vécue par l’acquéreur d’un animal de compagnie