dan$1e Laparoscopies op ratoire$

t r a i t e m e n t de la St rilit f d m i n i n e par Raoul et Elisabeth PALMER (Paris)

Les s t e r i l i t~s d ' o r i g i n e t u b a i r e et o v a r i e n n e p e u v e n t Otre t ra i tOes d u n s une p r o p o r t i o n i m p o r t a n t e de s cas, p a r de s operations taparo- scopiques, qu i o n t su r la l a p a r o t o m i e les avan- t a g e s i n d i s c u t a b l e s s u i v a n t s : c i c a t r i c e m i n i m e , h o s p i t a l i s a t i o n de q u a r a n t e - h u i t h e u r e s , r e t o u r

l ' a c t i v i t e n o r m a l e au b o u t d e 5 o u 6 ~ours, avee u n m i n i m u m de d o u l e u r s e t d ' i n c o n f o r t . Le p o u r c e n t a g e des g r o s s e s s e s o b t e n u e s d u n s l ' a n n ~ e es t s a t i s f a i s a n t (de 20 a 35 % s u i v a n t la ca tOgor ie) et, si la g r o s s e s s e dOsirOe n ' a pus ~t6 o b t e n u e duns l ' annee , les c h a n c e s d ' u n e in te r - v e n t i o n p a r l a p a r o t o m i e n e s o n t pus d i m i n u e e s .

D a n s n o t r e p r a t i q u e p e r s o n n e l l e , n o u s r a i s o n s p r e s q u e t o u j o u r s u n e l a p a r o s e o p i e a v a n t les l a p a r o t o m i e s p o u r stOrilit~, e t n o u s p r O v e n o n s n o s p a t i e n t e s q u e c 'es t s e u l e m e n t a p r e s a v o i r v u l e s l~s ions que n o u s d d c i d e r o n s - - ou l ' abs- t e n t i o n dOfinit ive - - ou l ' o p d r a t i o n - - o u le t ra i - t e m e n t p e r - l a p a r o s c o p i q u e - - ou l ' opOra t ion dif- fOrSe ( p a r e x e m p l e s ' i l y a e n c o r e de s s ignes d ' i n f l a m m a t i o n subaiguO 1. L ' i nconvO n i en t de c e t t e m a n i e r e de procOder , e s t q u e la prepa- ration do l t Otre celle d ' u n e opOra t i on ( n o u s y r e v i e n d r o n s e n de t a i l u n p e u p l u s loin) , m ~ m e si e n f in de c o m p t e , o n d~c ide de ne r i e n fa i re .

Les opOrations laparoscop~ques que n o u s M l o n s p a s s e r e n r e v u e s o n t : - - la l i b e r a t i o n d ' a d h 6 r e n c e s p e l v i e n n e s a u t o u r

de s t r o m p e s e t des o v a t r e s ( sa lp ingo lys i s , o v a r o l y s i s l a p a r o s e o p i q u e ) ;

- - l a d i l a t a t i o n d ' u n p a v i l l o n t u b a i r e e n phi- m o s i s ;

- - l e t r a i t e m e n t l a p a r o s e o p i q u e de l ' endomd- t r i o s e o v a r i e n n e ;

- - l e t r a i t e m e n t l a p a r o s e o p i q u e d u s y n d r o m e de S t e i n - L e v e n t h a h

T o u t e s ces o p e r a t i o n s l a p a r o s e o p i q u e s n~ces- s i t e n t u n e lum~ere exeeUente (qu t e s t m a i n t e - n a n t f o u r n i e p a r t ous les a p p a r e i l s m o d e r n e s k l u m i e r e f ro ide) , u n b o n pneumo-pdritoine (de p r e f e r e n c e avec m a i n t i e n a u t o m a t i q u e de la p r e s s i o n o p t i m a l e ) , u n e bonne anesthesie, et s u r t o u t u n b o n e n t r a i n e m e n t e n l a p a r o s c o p i e et e n ~lectro-chirurgie.

Accessoires pour mobiliser les organes

A. P e n d a n t v ing t -e inq ans , n o u s n o u s s o m m e s se rv i s , p o u r m o b i l i s e r l ' u t e r u s , et, p a r s on in te r - m ~ d i a i r e , les a n n e x e s , de la e a n u l e d ' in su f f l a - t i o n t u b a i r e de R i a z i - P a l m e r ( C o n i n fabr . ) , soli- da r i s~e p a r u n e mf i eho i r e ~ u n e p i n c e de Pozz i t e n a n t le col. Ceei p e r m e t t a i t n o t a m m e n t (fig. I ) :

1 ~ de p o u s s e r l ' u t~ rus e n 616vat ion-ant~ver- s ion , ce qu i o u v r e l ' e space r ec to -u t6 r in , e t per- m e t l ' i n s p e c t i o n c o m p l e t e de s annexes .

2 ~ de f a i r e u n e i n s u f f l a t i o n ou l ' i n j e c t i o n d ' u n l i qu ide color~. D i s o n s t o u t de s u i t e que , apr&s a v o i r p e n d a n t v i n g t a n s u t i l i sd le b l e u

Figure 1 : La canule d ' insuff lat ion de Riazi-Pa]mer sou|~lve I'utdrus en antdversion forcee, ce qui ouvre largement I'eepace recto.ut6rln.

de m ~ t h y l ~ n e ~ 1 p. 500 d a n s le so lu t~ phys io- log ique , n o u s u t i l i s o n s a e t u e l l e m e n t de pr6f6- r e n c e l ' h y d r o c o r t i sone -acd t a t e , e n g e n e r a l 250 m g d i lu6s d a n s 10 m l de solut~ phys io- l o g i q u e ; le liquide blanc es t aus s i 6 v i d e n t q u e le l i qu ide bleu, e t il a p r o b a b l e m e n t a u s s i de s v e r t u s t h d r a p e u t i q u e s .

R 4 c e r n m e n t S E M M a p r o p o s d p o u r ces m 6 m e s manoeuvres , u n e v e n t o u s e gYn~colo- g i q u e m o n o - b l o c en m 6 t a l , qu i s e m b l e sat is- f a i s a n t e . N o u s - m ~ m e s a v o n s a d o p t 6 le GYNE- CUP d d m o n t a b l e de D R A P I E R , e t sa p o m p e p i e d s impl i f i~e : o n s a i t que !a d 6 p r e s s i o n n ~ c e s s a i r e de 400 m i l l i b a r s e s t a t t e i n t e q u a n d u n s e g m e n t e n s i l i cone-61as tom~re i n t e r p o s ~ s u r la t u y a u t e r i e s ' ap l a t i t . L ' i n t 6 r ~ t des v e n t o u s e s ( en d e h o r s de l ' i ndo lence , q u a n d on les u t i l i se s u r de s p a t i e n t e s ~vei l l~es) es t l'dtanch~it~ habi - t u e l l e m e n t p a r f a i t e .

Ce t t e d t a n c h e i t ~ e s t n 6 c e s s a i r e si l ' on veu t j u g e r c o r r e c t e m e n t la p e r m 6 a b i l i t 6 des t r o m p e s a u c o u r s de la l a p a r o s c o p i e , so i t en i n t e r p o - s a n t u n m a n o m ~ t r e e n t r e la s e r i n g u e e t la c anu l e , so i t e n p o u s s a n t 2e l iqu ide , p l ac~ clans le r~c ip i en t k h y d r o t u b a t i o n de Langlo i s , par u n e i n s u f f l a t i o n k y m o g r a p h i q u e . B. U n a u t r e a c c e s s o i r e q u e n o u s u t i l i s o n s ma in - t e n a n t de f a q o n p r e s q u e s y s t 6 m a t i q u e es t le pal- pateur gradud, d~cr i t p a r S JOVALL e n 1963 p o u r a i d e r /~ m e s u r e r les d i a m e t r e s des f o r m a - t i o n s 6 t u d i 6 e s ; D R A P I E R a r ea l i s6 p o u r n o u s u n e v a r i a n t e d o n t le d e r n i e r c e n t i m ~ t r e es t s t r i~ , p o u r 6v i t e r que les o r g a n e s ne g l i s s e n t e t n ' 6 e h a p p e n t t r o p f a c i l e m e n t . M I N T Z a egale- mer i t fa i t 6 t a b l i r u n p a l p a t e u r g radud , qu i s ' i n t r o d u i t ~ t r a v e r s s o n a igui l le ~ p o n c t i o n s pe r - eoe l i o scop iques , e t la d ~ p a s s e de 4 c m : il f a u t ne pus o u b l i e r de b l o q u e r sa base , s i n o n o n r i s q u e de b l e s s e r avee le b i s e a u de l 'a igui l le . C. Enf in , p o u r s a i s i r e t m o b i l i s e r les ovaires~ r i e n n ' e s t p lu s p r a t i q u e que la p ince-dr i l l de

Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome I - Mai 1971 19

D R A P I E R , d o n t la (( p i n c e k s u c r e ~ s ' o u v r e l a r g e m e n t , e t se f e r m e e n s o u p l e s s e ; l ' i nconve- n i e n t e s t qu ' i / ]aut en avo i r deux , l ' u n e p o u r s a i s i r e t p r d s e n t e r , l ' a u t r e p o u r f a i r e la b i o p s i e p r o p r e m e n t d i t e s ' i l y a l ieu.

Une ou p l u s i e u r s p o r t e s d 'en trde .

D a n s i~ p e u p r o s la m o i t i d de n o s cas , n o u s a v o n s r~al isd t o u t e l ' o p d r a t i o n p a r u n e seu le p o r t e d ' e n t r d e , g r a c e au L A P A R O S C O P E OPE- R A T E U R de R i c h a r d WOLF ( K n i t t l i n g e n , D B R ) d i s t r i b u d e n F r a n c e p a r P a u l LOUIS. L ' o p t i q u e es t c o u d d e a a n g l e d r o i t a 2 r e p r i s e s , ce qu i p e r m e t l ' i n t r o d u c t i o n , d a n s l ' axe de l ' a p p a r e i l d ' i n s t r u m e n t s r i g ide s ou semi - r ig ides , t e l s que p i n c e ~ b iops ie , p e t i t s c i seaux , t iges coagu- l an t e s , a igui l les , etc. T o u t e les m a n o e u v r e s ax i a l e s p e u v e n t ~ t re rda l i sdes s o u s le c o n t r S l e de la vue d a n s d ' e x c e l l e n t e s c o n d i t i o n s (fig. 3).

La p o r t e d ' e n t r e e h a b i t u e l l e m e n t cho i s i e e s t a l o r s ombi l i ca le . Une inc i s ion , de la p e a u seule, l o n g u e de 12 m m e n v i r o n es t f a i t e s u r la m a r g e m ~ m e de l ' ombi l i c , d a n s s o n q u a d r a n t i n f e r i e u r gauche . Le t r o c a r t es t a l o r s p o u s s d s o u s la p e a u s u r e n v i r o n 3 cm, u n p e u a g a u c h e de la l igne m d d i a n e ( p o u r dv i t e r d ' a v o i r a t r a v e r s e r la l igne b l a n c h e e l le -m~me) . E n s u i t e le b o r d i n t e r n e d u g r a n d d r o i t e t le p d r i t o i n e s o n t t ra- v e r s e e ~ 45", e n v i s a n t le c e n t r e de la cav i t e p e l v i e n n e , e t n o n le p r o m o n t o i r e d e v a n t l eque l s o n t les g ro s va i s seuux .

Q u a n t a u pa lpa teur , n o u s l ' i n t r o d u i s o n s a p r e s p o n c t i o n de la p e a u ~ la p o i n t e d u b i s t o u r i , 2 t r a v e r s de do ig t a u - d e s s u s de la s y m p h y s e , g ~ n ~ r a l e m e n t a la l i m i t e des po i l s p u b i e n s ( la vess i e d t a n t m a i n t e n u e v ide p a r la p r e s e n c e d ' u n c a t h d t e r de Fo ley o u v e r t ) . A p a r t i r de la, le p a l p a t e u r p e u t a t t e i n d r e n ' i m p o r t e que l p o i n t d u pelv is , e t ne g~ne p a s les m a n o e u v r e s des a u t r e s i n s t r u m e n t s .

Par fo i~ , c e p e n d a n t , p l u s i e u r s e n t r e e s son t pr~]drables , p o u r a t t a q u e r les o r g a n e s ou les a d h d r e n c e s s o u s le m e i l l e u r angle , o u p o u r les p r d s e n t e r d u n s la m e i l l e u r e p o s i t i o n . I1 n e f a u t p a s h d s i t e r a m u l t i p l i e r les p o r t e s d ' e n t r e e , c h a c u n e n e l a i s s a n t q u ' u n e c i c a t r i c e m i n i m e e t bient(St i n v i s i b l e (fig. 3).

Dar ts n o t r e expdr ience , la p l u s f r d q u e m m e n t u t i l i sde e s t le si~ge e las s ique de la p a r a c e n t e s e

l ' u n i o n d u t i e r s e x t e r n e e t des deux- t i e r s i n t e r n e s de la l igne o m b i l i c o - s p i n a l e gauche , ou, m o i n s s o u v e n t , s o n d q u i v a l e n t ~ d r o i t e ( ap r~s a v o i r vdr i f id a u l a p a r o s c o p e l ' a b s e n c e d ' adhe - r e n c e s p o s t - a p p e n d i c u l a i r e s ~ ce n iveau , e t p a r t r a n s - i l l u m i n a t i o n l ' a b s e n c e de g r o s va i s seaux ) .

E n gdnd ra l il e s t c o m m o d e d ' u t i l i s e r l ' e n t r d e de g a u c h e p o u r t r a v a i l l e r s u r le cStd d r o i t e t vice ve r sa . Si l ' on do i t t r a v a i l l e r s u r l ' ova i r e d ro i t , i l e s t c o m m o d e de le s a i s i r e t le p r e s en - t e r ~ l ' a ide de la p i n c e de D r a p i e r i n t r o d u i t e p a r l ' e n t r d e h o m o l a t d r a l e , e t de t r a v a i l l e r s u r l ' o v a i r e avec des i n s t r u m e n t s i n t r o d u i t s p a r l ' e n t r d e h d t e r o l a t d r a l e .

Ces m a n o e u v r e s n d c e s s i t a n t l ' u t i l i s a t i o n des d e u x m a i n s de l ' o p d r a t e u r , p e u v e n t ~ t re facili- tdes p a r l ' e m p l o i d ' u n s ta t i f , f i x a n t l ' e n d o s c o p e

u n e d i s t a n c e s u f f i s a n t e de l ' o rgane , p o u r vo i r a u s s i se s a l e n t o u r s . S i n o n u n a i d e doci le t ien-

d r a e t b o u g e r a l ' o p t i q u e s e lon les i n d i c a t i o n s de l ' o p 6 r a t e u r (fig. 4).

R a p p e l o n s a n o u v e a u l a n6ces s i t 6 de : 1" u n e ves s i e v ide ; 2 ~ u n b o n p n e u m o - p 6 r i t o i n e ; 3 ~ u n T r e n d e l e n b u r g s u f f i s a n t p o u r ~ t r e d 6 b a r r a s s e de s i n t e s t i n s e t de l ' 6 p i p l o o n (ceci n~cess i t e la c o m p r 6 h e n s i o n des a n e s t h 6 s i s t e s , qu i s o n t tou- j o u r s r e l u c t a n t s au T r e n d e l e n b u r g ) ; 4 ~ de s c a n u l e s 6 t a n c h e s ( ca r r i e n n ' e s t p lu s p 6 n i b l e q u ' u n e coe l io scop ie avec u n p n e u m o - p 6 r i t o i n e i n s u f f i s a n t ) .

L i b d r a t i o n et s ec t i on des a d h e r e n c e s

D u n s n o t r e p r a t i q u e de la s t6r i l i t6 , n o u s ren- c o n t r o n s e n v i r o n 30 % d e f e m m e s a y a n t u n e e b l i t 6 r u t i o n t u b a i r e b i l a t 6 r a l e e t 15 % qu i o n t u n e p e r m 6 a b i l i t ~ d iminu6e , e t des t r o m p e s p l u s ou m o i n s e n t o u r 6 e s d ' a d h ~ r e n c e s .

Ces a d h 6 r e n c e s p e u v e n t ~ t r e l~g~res o u d e n s e s ; 6p ip lo iques , l a m e l l e u s e s ou p a r f u s i o n d i r e c t e des o r g a n e s ; 6 t e n d u e s o u local is6es .

E l l e s p e u v e n t e n t o u r e r le pav i l i on , l ' ova i r e ou les deux , en les e n c a p s u l a n t . E l l e s p e u v e n t a u s s i f ixer le p a v i l l o n sous l ' ova i re , ou ~ q u e l q u e dis- t a n c e de celui-ci. E n f i n e l l es p e u v e n t c r e e r des c o u d u r e s avec s t6nose p a r t i e l l e de la l umi~re .

Lu s a l p i n g o l y s e c h i r u r g i c a l e , c ' e s t&-d i re la l a p a r o t o m i e avec p o u r seu l o b j e t la l i b 6 r u t i o n e t / o u la r 6 s e c t i o n des a d h 6 r e n c e s e s t u n e ope- r a t i o n que n o u s a v o n s u t i l i s6e d a n s le p a s s e d a n s u n e p r o p o r t i o n r e s t r e i n t e (26 cas d a n s n o t r e s t a t i s t i q u e de 1964) b i e n que les resul - t a t s e n f u s s e n t a p p a r e m m e n t exce l l en t s : 56 % de g ros se s se , e t g 6 n 6 r a l e m e n t darts l ' a n n e e m ~ m e de l ' o p e r a t i o n . La r a i s o n de n o t r e re t i - c e n c e 6 tu i t que , d a n s la m a j o r i t 6 des cas, il n ' y a v a i t pa s u n e i m p o s s i b i l i t 6 abso lue , m a i s s e u l e m e n t u n e g~ne p l u s ou m o i n s i m p o r t a n t e a u p a s s a g e d ' u n oeuf de l ' o v a i r e ~ la t r o m p e , e t n o u s n ' o p 6 r i o n s que les cas avec u n e s t e r i l i t e d u r a n t p lus de t r o i s ans , u lo r s que t o u s les a u t r e s f a c t e u r s e t a i e n t n o r m a u x , e t que les 16sions vues h la c o e l i o s c o p i e r 6 a l i s a i e n t u n e n c u p s u l e m e n t c o m p l e t d e s deux o v a i r e s e t de s d e u x pav i l i ons .

N o u s avons , d u n s u n p r e m i e r s t ade , r e a l i s e la s e c t i o n d ' a d h 6 r e n c e s q u i n o u s e m p ~ c h a i e n t de f a i r e u n b i l a n c o e l i o s c o p i q u e c o m p l e t , pu i s , p e u a peu , n o u s n o u s s o m m e s e n h a r d i s et a v o n s s e c t i o n n 6 les a d h 6 r e n c e s d a n s le b u t d ' a u g m e n - t e r les c h a n c e s de i 6 c o n d a t i o n .

A c t u e l l e m e n t la s a l p i n g o l y s e l a p a r o s c o p i q u e es t d e v e n u e u n e de nos t h ~ r a p e u t i q u e s de p red i - l e c t i o n d u n s le t r a i t e m e n t des s t6 r i l i t 6 s t ubo - p 6 r i t o n 6 a l e s

I1 f a u t d i r e que , a u p a r a v a n t , les t h g r a p e u - t i q u e s r a i ses e n oeuvre clans ces cas se redui - s a i e n t k : 1" de s i n s u f f l a t i o n s r 6 p 6 t ~ e s ; 2 ~ u n t r a i t e m e n t g6n6ra l a n t i - i n f l a m m a t o i r e , g6nera- l e m e n t c o r t i s o n i q u e ; 3 ~ des h y d r o t u b a t i o n s r6p6tdes , avec des c o c k t a i l s d ive r s .

C ' e s t u ins i que , de 1965 k 1969, n o u s a v o n s r6a l i s6 72 s a l p i n g o l y s e s l a p a r o s c o p i q u e s , avec 24 g r o s s e s s e s (33 o0) d o n t 3 e x t r a - u t 6 r i n e s . T o u t e s , suuf 2, s u r v i n r e n t d a n s l ' ann6e . D u n s t o u s ces cas, la p r o b a b i l i t 6 de g ros se s se , d ' a p r ~ s les a s p e c t s l u p a r o s c o p i q u e s 6 ta i t fa ib le , e t la s t6 r i l i t 6 d u r a i t d e p u i s p lu s de deux ans .

2 0 Tome I - Mai 1971 Acta Endoscopica et Rad~ocindmatographica

~. ~ - - - . ~ ._

T)'pe 493T

Figure 2 : Le laparoscope op~rateur de Richard Wolf, avec son optique coud6e 2 fois, et sa canule d'introduction.

1 ~x

I

t . ,

Figure 3 : On a repr6sent6 les zones dangereuses {triangle sous hdpatique, trajet des vaisseaux dpigastriques} et, par des croix, les endroits oil I'on peut piquet avec un minimum de risque.

21

t8b!sl/ 12

b 2

Figure 4 : Disposition des appareils e t des aides pour une coBlioscopie op~ratoire. L'operateur {A} regarde dans le coalio- scope (1} maintenu immobile par un statif (2} et t ient de sa main droite la pince ~ saisir (3}, et de sa main gauche le manch~ de I'anse diathermique {4}. L'aide insufflateur (B} injecte le bleu de mdthyl&ne t~ I'aide de la seringue de Riazi.Palmer {5 } ; il a, t~ sa gauche, le Pangynor Aelsem (bl} combinant, ~ droite, un pdrito- n~estat (6}, ~ gauche, un appareil d'insufflation ut6ro-tubaire kymographique (?} ; a sa droite, un gu(~ridon (b2} pour ses instruments.

L'aide (~claireur (C} surveille la valise d'eclairage {8} passe I'op6rateur la camera {9) et appuie sur la pddale de

survoltage (10}. En 8 his, un stabilisateur de potentiel.

L'anesth(~siste (D) est ~ la t~te de I'op6rde, avec son appareil et ses accessoires (11),

L'infirmi(~re (E} sert les deux tables (a} de I'op6rateur (b2) de I'aide insufflateur, assure le rdglage de I'appareil de diathermie (12} et appuie sur la pddale de commande (13} si l'op(~rateur ne peut le faire.

Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome I - Mar 1971 2 1

P a n s 25 cas, n o u s a v o n s u t i l i s6 le l a p a r o s c o p e o p d r a t e u r de Wol], en n o u s s e r v a n t de sa p i n c e

b i o p s i e c o m m e ciseaux. Dar ts 37 cas , n o u s a v o n s u t i l i s6 u n e d e u x i ~ m e p o r t e d ' e n t r e e p o u r u n a u t r e i n s t r u m e n t de s e c t i o n (p ince h b i o p s i e d e C l y m a n ; c i s e a u x c o e l i o s c o p i q u e s de Gu~r in , a n s e d i a t h e r m i q u e de G u 6 r i n ) .

A p r e s i n s p e c t i o n c o m p l e t e , n o u s c o m m e n ~ o n s p a r i n t r o d u i r e le p a l p a t e u r , e t e s s a y o n s avec lui de l i b 6 r e r les o v a i r e s de l e u r s capsu le s . P a n s la p l u p a r t de s cas, c e r t a i n e s b r i d e s ou b a n d e l e t t e s r ~ s i s t e n t e t d o i v e n t ~t re c o u p e e s ou r6sequ6es . P o u r cela, il ]aut les m e i t r e en t ens ion , so i t p a r la m a n i p u l a t i o n de la c a n u l e u t6 r ine , so i t

l ' a ide d u p a l p a t e u r . Si q u e l q u e s a i g n e m e n t s u r v i e n t , le p o i n t qu i s a igne e s t e l ec t ro -coagu le p e n d a n t q u e l q u e s s e c o n d e s .

Figure 5 : Sa[pingoIysis coelioscopique. L'adhdrence est mise sous tension a I'aide du palpateur gradud, puis sectionn~e avec la pince a biopsie,

Le p l u s s o u v e n t , q u a n d des a d h e r e n c e s m e m b r a n e u s e s o n t ~t6 s e c t i o n n 6 e s , e l les se r ~ t r a c t e n t , e t p r a t i q u e m e n t d i s p a r a i s s e n t . N o t r e exp6r i ence , avec des l a p a r o s c o p i e s o u des lapa- r o t o m i e s u l t 6 r i e u r e s es t qu ' e l l e s se r e f o r m e n t dar ts u n t i e r s des cas au p lus , e t g 6 n 6 r a l e m e n t m o i n s 6 t e n d u e s q u ' a v a n t .

Si a p r ~ s ces l i b e r a t i o n s , il y a d u s a n g dar ts le Doug la s , n o u s l ' a s p i r o n s c o m p l ~ t e m e n t a v a n t d ' e n l e v e r le coe l ioscope .

N o u s n ' a v o n s j a m a i s t e n t 6 de l i b 6 r a t i o n d ' a d h 6 r e n c e s s ' i l y ava i t d e s s ignes d ' i n f l a m - m a t i o n p e r s i s t a n t e , se t r a d u i s a n t p a r des adhe- r e n c e s t r e s v a s c u l a r i s 6 e s e t de s p o c h e s de sero- s i t6 e n t r e les l a m e s a d h e r e n t i e l l e s , ni ev idem- m e n t , s ' i l y a v a i t des s ignes de t u b e r c u l o s e .

P o u r d i m i n u e r les r i s q u e s de r6cidive , n o u s p e n s o n s u t i l e de b l o q u e r la r 6 a c t i o n t i s s u l a i r e p o s t - t r a u m a t i q u e n o r m a l e (qu i e s t le f a c t e u r e s s e n t i e l des a d h e r e n c e s p o s t - o p d r a t o i r e s ) e n a d m i n i s t r a n t , e o m m e l 'a p r o p o s ~ H O R N E en 1965, d e s c o r t i s o n i q u e s ~ h a u t e dose avant , pen- d a n t et apr~s l 'op~rat ion . E n p r a t i q u e , n o u s a d m i n i s t r o n s 4 a m p o u l e s de S O L U D E C A D R O N (k 4 m g de d e x a m e t h a z o n e c h a c u n e ) le so i r pr~-

c6 d en t , le m a t i n et le s o i r de l ' o p 6 r a t i o n , e t le l e n d e m a i n m a t i n . U n t r a i t e m e n t a d o s e s m o y e n n e s (6 c o m p r i m 6 s a 0,5 m g de d ex ame- t h a z o n e ) es t p o u r s u i v i p e n d a n t u n e s e m a i n e et e s t 6 v e n t u e l l e m e n t c o n t i n u 6 k 3 c o m p r i m 6 s p a r j o u r , p e n d a n t u n mois .

Dilatation per laparoscopique des phimosis du pavilion

O n sa i t la vogue q u ' o n t e o n n u e les h y d r o - t u b a t i o n s rdp6t6es , avec de l ' h y d r o e o r t i s o n e ou de l ' h y a l u r o n i d a s e , d a n s le t r a i t e m e n t des obs- t r u c t i o n s t u b a i r e s , ~ la s u i t e de la p u b l i c a t i o n de M O R A E S et P E A N O e n 1958 : ils a n n o n - q a i e n t en e f f e t 88 % de r e p e r m d a b i l i s a t i o n et 7 1 % de g rosses ses . P o u r n o t r e pa r t , n o u s n ' a v o n s o b t e n u , c o m m e d ' a i l l e u r s la p l u p a r t des a u t e u r s u l t 6 r i e u r s q u e 15 % e n v i r o n de gros- s e s s e s clans les s t 6 n o s e s e t 5 % d a n s les ob tu - r a t i o n s . T o u t e f o i s G A U D E F R O Y , s u r 46 cas n o n t u b e r c u l e u x , a o b t e n u 37 0O de gros- s e s s e s u t d r i n e s et 7 % d e G E U e n f a i s a n t 2 h y d r o t u b a t i o n s p a r cycle p e n d a n t 3 ~ 6 too l s , a p r ~ s t r a i t e m e n t m 6 d i c a l p r 6 a l a b l e de 3 m o i s p a r p r e d n i s o n e , vacc ins e t c h y m o t r y p s i n e , qu i s e r a p o u r s u i v i p e n d a n t les h y d r o t u b a t i o n s .

S E M M (1967) o b t i e n d r a i t s o u v e n t la d6sob tu - r a t i o n d a n s les o b t u r a t i o n s c o m p l e t e s p a r u n e h y d r o t u b a t i o n sous f o r t e p r e s s i o n , m a i n t e n u e p l u s i e u r s h e u r e s , g r a c e k s o n ~ce rv i ca l adap- ~er ~.

L ' i n n o c u i t 6 de ces h y d r o t u b a t i o n s forc~es ne n o u s p a r a i t p a s ce r t a ine . N o u s a v o n s e n e f fe t r6a l i se de f a q o n s y s t 6 m a t i q u e d e s hydro tu t )a - t ions avec contrOle m a n o m ~ t r i q u e au cours de n o s l aparoscop i e s p o u r o b s t r u c t i o n tubaire .

Darts c e r t a i n s cas de p h i m o s i s d u pav i l ion , le p a s s a g e e s t d ' a b o r d m i n i m e , c e p e n d a n t q u e l ' a m p o u l e gonf le , pui~, si u n e d e s a g g l u t i n a t i o n se p r o d u i t , o n vo l t assez b r u s q u e m e n t le l i q u i d e p a s s e r en j e t p a r u n o r i f i ce p u n c t i f o r m e , qu i p e u t s ' d l a rg i r sous l ' i n f l u e n c e d ' u n e insuf f la - t i o n i m m 6 d i a t e m e n t eo n s 6 cu t i v e .

M a i s il a r r i v e aus s i n o t a m m e n t d a n s les h y d r o s a l p i n x h p a r o i m i n c e , que , q u a n d la p r e s s i o n d 6 p a s s e 180 m m Hg, il se p r o d u i s e , au l ieu de la d e s a g g l u t i n a t i o n esp6r6e, des e H r a c t i o n s par i e ta l e s avec t a c h e s p 6 r i t o n 6 a l e s d u l iqu ide , pu is , si o n ins i s t e , u n e r u p t u r e e x p l o s i v e qu i p e u t se t r o u v e r e n u n p o i n t v a r i a b l e de l ' a m p o u l e . Si o n n ' a v a i t p a s fa i t la l a p a r o s c o p i e s i m u l t a n 6 e , on p e n s e r a i t q u ' o n a <~ d ~ b o u c h e ~ le p a v i l l o n e t o n a u r a i t ten- d a n c e ~ r ~ p ~ t e r les h y d r o t u b a t i o n s j u s q u ' a e c h e c d e f i n i t i f p a r sc l6 rose .

C ' e s t ap r~s a v o i r vu p l u s i e u r s cas de ees f a u s s e s d e s o b t u r a t i o n s p a r 6 e l a t e m e n t a dis- t a n c e d u pav i l ion , q u e n o u s a v o n s d6c ide de ne j a m a i s f a i r e d ' h y d r o t u b a t i o n s e n sdr ie s a n s u n e l a p a r o s c o p i e p r~a l ab l e , avec h y d r o t u b a t i o n c o n c o m i t a n t e ~ l ' h y d r o c o r t i s o n e ac6 ta te .

Si celle-ci a o b t e n u u n p a s s a g e p a r t i e l p a r u n p a v i l l o n e n p h i m o s i s , n o u s p r e s c r i r o n s u n e sd r i e d ' h y d r o t u b a t i o n s , p o u r e s s a y e r d 'am61io- r e r c e t t e p e r m 6 a b i l i t 6 .

Q u e l q u e fo i s , q u a n d l ' o r i f i ce a 6t~ a in s i desag- g l u t i n 6 en p a r t i e p a r l ' h y d r o t u b a t i o n , e t si le p a v i l l o n p e u t ~ t re a b o r d 6 de face , n o u s es- s a y o n s de le d i la t e r avec les rnors de la t res ~ine p i n c e de Gu~r in : n o u s la p o u s s o n s f e r m ~ e

22 Tome I - Mai 1971 Acta Endoscopica et Radiocmdmatographica

d a n s l 'o r i f ice , pu is , si n o u s a v o n s p u p ~ n ~ t r e r .de 5 r a m , n o u s l ' o u v r o n s e t la r e t i r o n s ouve r t e , p o u r d i l a t e r e t d ~ s a g g l u t i n e r le p a v i l l o n p h i m o - t ique , ce la ~ 2 ou k r e p r i s e s d a n s des d i a m ~ t r e s d i f f ~ r e n t s (fig. 6). N o u s a v o n s r~al i s~ c e t t e d i l a t a t i o n i n s t r u m e n t a l e dar t s 8 cas, avec 2 g r o s s e s s e s , d o n t u n e e x t r a - u t e r i n e .

Figure 6 : Codonolysis ccelioscopique. Une pince atraumatique maintient le bout tubaire non loin de I'ostium steuosd. La pince fine de Gu~rin & mors courts et pointus eat pouss~e dans I'ostium, ouverte dans la cavitd et retirde ouverte, ce qui dilate I'orifice tubaire.

Traitement laparoscopique de l'endom~triose ovarienne

D a n s la steri l i tY, l ' e n d o m ~ t r i o s e o v a r i e n n e se p r ~ s e n t e sous de s a s p e c t s a s sez v a r i e s :

a~ P a r f o i s , il s ' ag i t de m a s s e s p e l v i e n n e s , p l u s ou m o i n s f ix~es e t d o u l o u r e u s e s . I1 s ' ag i t a l o r s le p lu s s o u v e n t de Kystes h contenu cho- colat ou goudron.

N o u s les p o n c t i o n n o n s t o u j o u r s , sous con- t r S l e l a p a r o s c o p i q u e , avec u n e g r o s s e a igu i l le ( p l u s g r o s s e que celle M i n t z ) c a r n o u s v o u l o n s ~ t r e s f l r s de les vider compl~tement (fig. 4),

d ' u n e p a r t p o u r ~vi te r t o u t e i r r u p t i o n secon- d a i r e , d ' a u t r e p a r t p o u r u n e f fe t t h ~ r a p e u t i q u e p l u s c o m p l e t . Q u a n d le k y s t e a dt~ vidd com- p l e t e m e n t , u n e e x p l o r a t i o n p l u s c o m p l e t e des o v a i r e s e t d e s t r o m p e s d e v i e n t pos s ib l e , e t b i e n s o u v e n t on t r o u v e u n p a v i l l o n t u b a i r e l ibre , a l o r s que la p l u s g r a n d e p a r t i e de l ' ova i r e et d u t r a j e t t u b a i r e son t l a r g e m e n t noy~s dar ts des a d h e r e n c e s , s o u v e n t b r u n e t t e s , t ~ m o i n de rup- t u r e s i t ~ r a t i v e s des k y s t e s .

A p r e s ce t t e ~ v a c u a t i o n c o m p l e t e des kys t e s , la f e m m e es t g ~ n ~ r a l e m e n t gu~r i e de sa dys- p a r e u n i e , e t la r e s t i t u t i o n p a r le t r a i t e m e n t pro- g e s t a t i f es t b e a u c o u p p l u s r a p i d e e t c o m p l e t e .

b) D a n s d ' a u t r e s cas, o h la l a p a r o s c o p i e a et~ r~a l i s~e p o u r u n e s t~ r i l i t~ p e r s i s t a n t e , s a n s c a u s e d~celable , o n t r o u v e , s u r d e u x o v a i r e s de t a i l l e s e n s i b l e m e n t n o r m a l e , de nombreux grains no~rs, q u i son t de p e t i t s foye r s d ' endo- m ~ t r i o s e o v a r i e n n e . P a r f o i s ce n ' e s t q u ' a p r ~ s a v o i r fa i t b a s c u l e r l ' o v a i r e q u ' o n t r o u v e ces g r a n u l a t i o n s s u r la f ace cach~e d e l 'ova i re . Par- fo i s le p61e i n t e r n e de l ' o v a i r e e s t a d h 6 r e n t la z o n e a d j a c e n t e du l i g a m e n t u t~ro-sac r~ , e t le d ~ c o l l e m e n t a u p a l p a t e u r o u v r e de p e t i t s k y s t e s n o i r s .

C h a q u e fo is que ce la e s t t e c h n i q u e m e n t rea- l i s a b l e s ans d a n g e r p o u r les o r g a n e s vo i s ins , n o u s p r a t i q u o n s l'dIectro-coagulation intra-tissu- laire de ces grains noirs, avec u n e p o i n t e sp~- c i a l e m e n t i so l~e (fig. 5) q u i p ~ n e t r e de 5 m m e n v i r o n d a n s le foyer e n d o m ~ t r i o s i q u e . O n fa i r p a s s e r le c o u r a n t j u s q u ' k b l a n c h i s s e m e n t de q u e l q u e s m i l l i m ~ t r e s a u t o u r de la p o i n t e . E n r ~ d u i s a n t a i n s i a u m a x i m u m la c o a g u l a t i o n de s u r f a c e , n o u s e s p ~ r o n s r ~ d u i r e le r i s q u e d ' adh~- r e n c e s k ce n iveau .

c) Apr~s la l a p a r o s c o p i e , n o u s t r a i t o n s ces p a t i e n t e s p a r u n e pseudo-gestation raccourcie 3 M 1/2 avec de la n o r d t h i n d r o n e (10 k 20 rag) le l y n e s t r e n o l ou la c h l o r m a d i n o n e (5 rag) d o n n ~ s de f a ~ o n c o n t i n u e .

Figure 7 : Ponction ~vacuatrice d'un kyste goudron de I'ovaire. On remarque le gros calibre du trocart utilis6.

Figure 8 : Electro coagulation de grains d'endorn~triose ova- rienne. La poiute active eat plong~e dana I'~paisseur du foyer endom~triosique.

Acta Encloscopica et Radiocinematographica Tome I - Mai 1971 23

Apr&s ce t r a i t e m e n t c o m b i n ~ , l a p a r o s c o p i q u e e t p r o g e s t a g ~ n e , n o u s a v o n s , s u r 60 cas , o b t e n u 12 g r o s s e s s e s (20 %) d a n s le s e m e s t r e s u i v a n t . N o u s p r o p o s o n s l ' op~ ra t i on , si u n e g r o s s e s s e n ' e s t p a s s u r v e n u e 12 m o i s apr&s la l a p a r o s c o - pie , e n vue de r ~ s d q u e r t o u s l e s k y s t e s e t f o y e r s persistants, lib~rer les adherences et ~ventuelle- ment terminer par une rep~ritonisation k l'aide d'une greffe fibre du repli p4riton4al v4sico- ut4rin. Par cette operation secondaire, nous avons obtenu, sur 2g cas, 12 grossesses (41%), mais nous pensons que le traitement laparo- scopique et progestag~ne ant4c4dant ont joue un r61e dans ce taux relativement 41ev4 de succ~s.

Trai tement laparoscopique du syndrome de stein Leventhal

I1 y a t o u j o u r s des c o n t r o v e r s e s s u r la d~fini- t i o n e t les l i m i t e s d u s y n d r o m e d e S te in-Leven- tha l . N o u s s o m m e s p a r m i eeux qu i o n t u n e d ~ f i n i t i o n t r~s r e s t r i c t i ve , c a r n o u s ex igeons la p r e s e n c e s i m u l t a n ~ e de c r i t ~ r e s c l in iques , bio- c h i m i q u e s ( h y p e r a n d r o g d n i e o v a r i e n n e a u t e s t c o m b i n ~ de Jay le ) l a p a r o s c o p i q u e s et h i s to lo - g iques , que n o u s a v o n s d~ta i l l~s e t d i s c u t e s d a n s u n t r a v a i l p r d s e n t ~ avec J e a n de B r u x k la Soci~t~ de Gyndco log ie et O b s t ~ t r i q u e de P a r i s e n 1967.

M a l g r ~ c e t t e d ~ f i n i t i o n r e s t r i c t i v e , n o u s a v o n s pu , e n t r e 1960 e t 1967, ~ t u d i e r d e f a g o n compl&te 30 cas , e t les t r a i t e r e n m ~ m e t e m p s , p a r u n e b iops i e o v a r i e n n e en s~llon & l 'anse d ia ther- m i q u e e t n o u s a v o n s k la su i t e de celle-ci o b s e r v ~ u n r d t a b l i s s e m e n t d e la m e n s t r u a t i o n avec cyc les d i p h a s i q u e s dar t s 18 ca s (60 %) e t 6 g r o s s e s s e s n o r m a l e s (20 % ) ]a p l u p a r t sur- v e n u e s d a n s les p r e m i e r s 6 m o i s ap r~s la b iop- s ie o v a r i e n n e .

Ce r t e s , ce r ~ s u l t a t (20 %) e s t n e t t e m e n t infe- r i e u r k ce lu i q u e n o u s a v o n s o b t e n u avec la r ~ s e e t i o n c u n ~ i f o r m e b i l a t ~ r a l e p a r l a p a r o t o - mie , qui , d a n s ce t t e m ~ m e p ~ r i o d e n o u s a donn~ , s u r 48 cas ope ras , 40 r ~ t a b l i s s e m e n t s de s cyc les (83 %) e t 28 g r o s s e s s e s (65 %).

C ' e s t p o u r q u o i n o t r e c o n d u i t e ac tue l l e est-el le de f a i r e d ' a b o r d u n e l a p a r o s c o p i e avec b i o p s i e o v a r i e n n e , puis , si u n e g r o s s e s s e n ' e s t t o u j o u r s p a s s u r v e n u e au b o u t de 8 m o i s ( s a n s a u t r e fac- t e u r s ddce l ab l e ) d e r~a l i s e r a l o r s la r d s e c t i o n c u n ~ i f o r m e bilatdra. le.

D a n s la p l u p a r t de n o s ca s de s y n d r o m e de S te in , la b i o p s i e o v a r i e n n e a ~t~ r~al i sde a l 'anse d i a t h e r m i q u e et a ~t~ u n i l a t ~ r a l e d a n s 9 c a s s u r 10, s u r l ' ova i r e d r o i t le p l u s s o u v e n t , c a r c ' e s t le p lu s f ac i l e k b i e n expose r . D a n s la p l u p a r t d e s cas e n effet , l ' o v a i r e ~ ta i t sou lev~ e t i m m o b i l i s ~ a I ' a ide d u f o n d u t~ r in , m a n i p u l e et m a i n t e n u p a r u n a ide . La p o r t e d ' e n t r d e ~ ta i t g ~ n ~ r a l e m e n t le si~ge e l a s s i q u e de la p a r a c e n - th&se. L ' a n s e d i a t h e r m i q u e de G u ~ r i n e s t t r e s f ine , l o n g u e de 8 r am, l a r g e de 5. E l le p~n&tre d a n s la e o n v e x i t e de ] ' ova i r e 5 10 o u 15 m m de s o n p01e i n t e r n e , e t c r e u s e u n s i l l on de 2 h 3 c m de long, 2 k 4 m m de p r o f o n d e u r . Le seu l pro- bl&me e s t de n e p a s p e r d r e le f r a g m e n t s ' i l r e s t e col l~ k l ' anse , q u a n d celle-ci s o r t d u s i l lon o v a r i e n . M a i s Ie p l u s s o u v e n t le f r a g m e n t r e s t e

da r t s s o n lit, e t o n va l 'y cue i l l i r a v e c u n e p ince . Le l i t de la b i o p s i e n e s a i g n e p r a t i q u e m e n t pas , e t l ' on vo l t s o u v e n t n e t t e m e n t s u r ta t r a n c h e la e o q u e f i b r e u s e de l ' a l b u g i n d e modi - fide, e t des k y s t e s s o u s - j a c e n t s de la ta i l le d ' u n e g r o s e i l l e (fig. 9).

N o u s a v o n s p u v~r i f ie r , d a n s les cas qu~ o n t g te o p e r 6 s s e c o n d a i r e m e n t p a r c e qu ' i I n 'y a v a i t p a s eu g r o s s e s s e : 1 ~ qu ' i l n ' y a p r a t i q u e m e n t j a m a i s d ' a d h ~ r e n c e s s u r la z o n e b i o p s i 6 e ; 2 ~ q u e les o v u l a t i o n s q u i se s o n t p r o d u i t e s

Figure 9 : Biopsie . en s i l ]on - ~ [ 'anse d ia thermique, sur un ovaire de Stein-Leventhal.

d t a i e n t p r e s q u e t o u j o u r s dar ts l a zone de la b iops i e , ce q u i n o u s f a i t p e n s e r q u e la c o q u e do l t j o u e r u n rSle i m p o r t a n t dar ts l ' a n o v u l a t i o n h a b i t u e l l e d u Ste in . E n effet , la zone en l evee p a r la b i o p s i e e s t v o l u m ~ t r i q u e m e n t n~g l igeab le p a r r a p p o r t a u v o l u m e de l ' ova i r e S te in i en .

N o u s a v o n s s o u v e n t a u s s i u t i l i s~ p o u r la b i o p s i e o v a r i e n n e la p ince-dr iU de D r a p i e r (fig. 10 et 11). D a n s ee t i n s t r u m e n t , cou l i s se a u

Figure 10 : La pince d r i l l pour b iopsies ovariennes de Drapier.

c e n t r e u n e p i n c e & sa i s i r , g e n r e ~ p i n c e s u c r e ~ avec l aque l l e l ' o p d r a t e u r sa i s i t la c o n v e x i t d de l ' ova i re , avec u n e p r i s e de 1 c m de l a r g e e n v i r o n . E n s u i t e , a p r ~ s a v o i r s e r r d les m o r s de la p ince , l ' o p ~ r a t e u r v i s s e u n c y l i n d r e t r a n c h a n t , q u i ta i l le u n e c a r o t t e d a n s les

2 4 Tome I - Ma~ I971 Acta Encloscopica et Radioeindmatographica

Figure 11 : Les t ro is temps de la biopsie ovarienne. I } On saisit la convexit6 de I'ovaire, ta distance du bi le; 2} on vrille ie cylindre tranchant, pour tailier une carotte de tissu ovarien ; 3) apr~s une 16g6re coagulation, on d~tncbe le frag- ment vrillant la ,c pince & sucre - .

t i s s u s o v a r i e n s sais is . Apr~s a v o i r ta i l l~ la c a r o t t e , o n p e u t d o n n e r u n e t o u c h e d '~ lec t ro- c o a g u l a t i o n , p u i s o n vr i l le la p i n c e k suc re , e t le m o r e e a u v i e n t , s ans h ~ m o r r a g i e n o t a b l e . L ' o u v e r t u r e , k la s u r f a c e d e l ' o v a i r e es t g~nd- r a l e m e n t b e a u c o u p p l u s l a r g e q u ' o n n e s 'y a t t e n d , e t le r ~ s u l t a t t h ~ r a p e u t i q u e es t g~n~ra- l e m e n t a u s s i b o n , si le r ~ s u l t a t e s t h ~ t i q u e l a i s se p a t r o l s k d~s i r e r . Ce p r oc6d~ e s t cer ta i - n e m e n t ~ r e c o m m a n d e r a u d ~ b u t a n t , c a r il c o m p o r t e i n f i n i m e n t m o i n s d e r i s q u e s de l~- s i o n s ~ l e c t r i q u e s des o r g a n e s vo i s ins , t o u j o u r s p o s s i b l e s avec l ' anse , si q u e l q u e a u t r e o r g a n e es t p o u s s ~ ~ s o n c o n t a c t .

QueIques gdndralitds sur les dangers de l'dlee- tro-chirurgie laparoscopique.

Les o p e r a t i o n s l a p a r o s c o p i q u e s n ~ c e s s i t a n t s o u v e n t l ' u t i l i s a t i o n d e l ' d l e c t r o - c o a g u l a t i o n ou de l '~ lec t ro - sec t ion , r e n d e n t i n d i s p e n s a b l e a v a n t de l ' e n t r e p r e n d r e , u n e x c e l l e n t e n t r a i n e m e n t p r ~ a l a b l e en l a p a r o s c o p i e d ' u n e p a r t , en ~lect ro- c h i r u r g i e d ' a u t r e pa r t .

L ' o p ~ r a t e u r do l t ~ t re p a r f a i t e m e n t m a i t r e de l ' a p p a r e i l ~ l e c t r o - c h i r u r g i c a l qu ' i l va u t i l i s e r . P o u r ee qu i n o u s c o n c e r n e , n o u s n o u s s e r v o n s d u m S m e a p p a r e i l ( G u ~ r i n f a b r . ) que n o u s uti- l i s o n s p o u r les biopsies-exdr~ses du col, a v e c le m S m e r~glage, e t n o u s c o n s e i l l o n s v i v e m e n t aux a ~ p r e n t i s ~ l e c t r o - c h i r u r g i e n s de f a i r e s u r des e c t r o p i o n s d u col l e u r s p r e m i e r e s a r m e s ~lec- t r o - c h i r u r g i c a l e s .

N o u s d e v o n s ~ g a l e m e n t ~ t re c e r t a i n s q u e la v e s s i e ou les a n s e s i n t e s t i n a l e s n e v o n t p a s v e n i r au c o n t a c t de t '~ l ec t rode , ce qu i d ~ p e n d d ' u n e b o n n e a n e s t h ~ s i e a v a n t t o u t , m a i s aus s i d ' u n degr6 s u f f i s a n t de T r e n d e l e n b u r g e t d u m a i n t i e n d ' u n p n e u m o - p ~ r i t o i n e s u f f i s a n t .

N o u s d e v o n s d g a l e m e n t ~ t re c e r t a i n s de l'~so- lat~on des i n s t r u m e n t s e t de s c a n u l e s , e t 6v i t e r t o u t c o n t a c t de s p a r t i e s n o n i so l~es avec l ' endo- s c o p e d ' u n e p a r t qu i n ' e s t p a s isol~, e t i nd i rec - t e m e n t la p e a u de la pa t i en te . . , e t de l 'op~- r a t e u r .

P a r f o i s , p e n d a n t u n e l a r g e b i o p s i e ou coagu- l a t i on , la p r o d u c t i o n de f u m ~ e p e u t o b l i g e r ~ v a c u e r les gaz, e t k r ~ i n s t a l l e r le p n e u m o - p ~ r i t o i n e .

E n p r i n c i p e , il v a u t m i e u x q u e ce so i t l 'op~- r a t e u r qu i a i t la c o m m a n d e de la pdda le ~lec- t r i q u e , c a r il p e u t l&cher i l l ico, si u n e a n s e i n t e s t i n a l e s u r g i s s a i t de f a~on inop in~e .

La p l a q u e i n d i f f ~ r e n t e e s t g ~ n ~ r a l e m e n t pla- c~e s o u s le s i~ge de la p a t i e n t e ; il f a u t ve i l l e r

ce qu ' i l y a i r u n l a rge c o n t a c t .

R ] ~ S U M E e t C O N C L U S I O N S

D a n s le t r a i t e m e n t de la s t~r i l i t~ t u b a i r e e t p~ r i t on~a l e , la l a p a r o t o m i e p e u t ~ t re r e m p l a c 6 e p a r la laparoscopie opdratoire, avec de s r~sul- t a t s a p p r e c i a b l e s , d a n s les c a s s u i v a n t s :

I ~ S e c t i o n s d ' a d h ~ r e n c e s p 6 r i - t u b a i r e s e t p~ri- o v a r i e n n e s (72 cas, 24 g r o s s e s s e s , 33 % ) ;

2 ~ D i l a t a t i o n p e r - c o e l i o s c o p i q u e d ' u n p h i m o - s i s d u p a v i l l o n t u b a i r e (8 cas , 2 g r o s s e s s e s , 25 % ) ;

3 ~ P o n c t i o n d e k y s t e s c h o c o l a t de s o v a i r e s e t ~ l e c t r o - c o a g u l a t i o n i n t r a - t i s s u l a i r e de f o y e r s d ' e n d o m ~ t r i o s e , su iv i s d ' u n e p s e u d o - g e s t a t i o n h o r m o n a l e de 3 M 1/2 (60 cas, 12 g r o s s e s s e s , 20.%) ;

4 ~ T r a i t e m e n t d u s y n d r o m e de S te in-Leven- t h a l p a r u n e b i o p s i e o v a r i e n n e , so i t e n s i l lon k l ' a n s e d i a t h e r m i q u e , so i t e n c a r o t t e ~ la p ince -d r i l l de D r a p i e r (30 cas , 6 g r o s s e s s e s , 2O %).

Les a u t e u r s i n s i s t e n t s u r la n~cess i t~ d ' u n l o n g e n t r a i n e m e n t p r d a l a b l e e n l a p a r o s c o p i e e t e n ~ l ec t ro - ch i ru rg i e .

S U M M A R Y A N D C O N C L U S I O N S

In several instances the surgical t r ea tment of steri l i ty may by replaced by laparoscopic opera- t ions, which involve a m i n i m u m of hosptalization and disconfort and give r a the r satisfactory resul- tats. The include: 1 o laparoscopic section of per i tubai and peri ovarian

adhesions (72 cases, 24 pregnancies 33 %); 2 o laparoscopic dilatation of the tubal os t ium (8

cases, 2 pregnancies, 25%); 3 ~ laparoscopic t rea tment of ovar ian endometr iosis

(punct ion of tar eysts and in t ra t issular electro- coagulation of endometr iot ic foci) followed by hormonal pseudo pregnancy (60 cases, 12 preg- nancies, 20 %);

4 o laparoscopic t r ea tment of the Stein Leventhal syndrome by furrow-like biopsy wi th the disther- mic loop or the drill-forceps (30 cases, 6 preg- nancies, 20 %).

If pregnancy fails to occur in the next 9 months , the surgical t rea tment remains possible, and is of ten made easier.

The authors insist on the necessi ty of a good t ra in ing bo th in laparoscopy and in electro surgery before under taking those laparoscopic operations.

Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome I - Mai 1971 25