L’ART de la Sédation en pédiatrie · Sécurité et bien-être de l’enfant ... Adverse sedation events in Pediatrics: A critical incident analysis of contribution factors (2000)

L’ART de la Sédation en pédiatrie Attention, Réponse et « Timing »

Dr. Papu Nath MD FRCPC Anesthésiologiste pédiatrique CHU Sainte-Justine Jeudi, 5 Octobre 2017 Remerciements: Dr. Véronique Potvin Dr. Marnie Haig

OBJECTIFS

Buts de la sédation en pédiatrie

Reconnaître les risques de la sédation et identifier les facteurs contributifs à un mauvais outcome

Reconnaître et identifier la sédation comme un continuum

Discuter de la complexité de la sédation en pédiatrie

Connaître les principes de sédation et établir un plan

Réviser les principes pharmacologiques des principaux sédatifs utilisés

Buts de la sédation en pédiatrie

Sécurité et bien-être de l’enfant

Obtenir la coopération de l’enfant

Minimiser la peur et l’anxiété

Minimiser le trauma psychologique

Minimiser l’inconfort et la douleur

Contrôler les mouvements

Le meilleur effet possible dont la durée est la plus courte possible!

À savoir…

On ne reçoit pas une demande pour une sédation d’un niveau spécifique . On reçoit une demande pour l’immobilité!!!

Très souvent on doit expliquer aux parents qu’une « petite sédation » pourrait être plus risquée pour leur enfant qu’une anesthésie générale

Sédation de plus en plus requise en pédiatrie…

Réalité pédiatrique

Qui a besoin de sédation? Les enfants <6ans

Qui a besoin de sédation? Enfant avec un retard de croissance mentale

Qui a besoin de sédation? Les enfants avec TED

Les risques de la sédation Mieux vaut prévenir que guérir!

LES RISQUES QUELQUES COMPLICATIONS POSSIBLES

Hypoxémie

Bradycardie

Erreur médicamenteuse

Hypotension

Laryngospasme

Sédation inadéquate

Sédation prolongée

Excitation paradoxale

Les risques se pencher sur la question

Adverse sedation events in Pediatrics: A critical incident analysis of contribution factors (2000)

LES RISQUES

données

• Banque de données de la FDA (1969 à mars 1996) • Banque de données de la US Pharmacopaeia • Sondage auprès des anesthésistes (310), urgentologues (575) et intensivistes (470)

dossiers

• 118 dossiers évalués

95 cas retenus

• 51 décès • 9 séquelles neurologiques permanentes • 21 hospitalisation prolongée sans séquelle • 14 sans conséquence

LES RISQUES

• 26X plus en cabinet

• 3X plus en cabinet

• 2,5X plus en cabinet

• 80% des cas

Le premier signe est une dépression respiratoire

Arrêt cardiaque d’origine

respiratoire

Réanimation inadéquate en clinique

Séquelles permanentes et mortalité

SIGNES RESPIRATOIRES

Signe initial

Devrait être un signal d’alarme puisqu’il est encore le temps de corriger le tir!

L’utilisation du saturomètre

Son absence est toujours associée à un mauvais pronostic

Sa présence n’est pas gage de sécurité!

Associé à un pronostic favorable dans 100% des cas intra-hospitaliers

Associé à un pronostic défavorable dans 80% des cas extra-hospitaliers

La tonalité!

« adverse outcomes despite the benefit of an early warning regarding oxygenation likely reflect lack of skill in assessment and in the use of appropriate intervention »

FACTEURS CONTRIBUTIFS

Sédation à domicile

Absence de monitoring

Congé malgré une sédation persistante

Absence de personnel de surveillance

Équipement inadéquat

Pas d’équipement de réanimation adéquat pour l’âge et le poids

FACTEURS CONTRIBUTIFS

Absence de lien entre les complications et la classe de médication utilisée

Absence de lien entre les complications et la voie d’administration des médicaments

Il faut donc questionner les modes de pratique clinique et l’ utilisation inadéquate des agents pharmacologiques

Combinaison de médicaments

Surdosage et/ou toxicité (anesthésiques locaux)

Connaissances de pharmacologies insuffisantes

RECOMMENDATIONS

« Our data strongly suggest that there is a need for more rigourous regulation as to the training and skills of practioners who sedate children » Connaissance minimale des voies aériennes, de la réanimation, de la pharmacologie utilisée

« Our data suggests that adverse outcome is not related to patient caracteristics rather to failure to rescue the patient from a developing adverse event.

Une personne devrait être dédiée aux signes vitaux !

Les anesthésistes sont certainement les meilleurs pour administrer de la sédation

15 ANS PLUS TARD, POURQUOI EN PARLER ENCORE?

La sédation chez l’enfant est un art. Ce n’est pas parce que cela semble simple que ce l’est!

Continuum de la sédation 1 … 2 …. 3 …. 2 …. 1… 2 … 3 … oups!

Continuum de la sédation

Le patient peut au cours de la même procédure passer d’un niveau de sédation à un niveau plus profond puis revenir au niveau initial. Nous devons assurer en tout temps la sécurité du patient.


4 niveaux de sédation

Sédation minimale

(anxiolyse)

Sédation modérée

Sédation profonde

Anesthésie générale


Sédation consciente?

Sédation minimale

(anxiolyse)

Sédation modérée

Sédation profonde


Sédation minimale (anxiolyse)

Fonctions cognitives et coordination peuvent diminuer

Réponse normale aux commandes verbales

Voies aériennes perméables

Respiration spontanée intacte

Fonction cardiovasculaire intacte

Sédation modérée

Réponse adéquate à la stimulation verbale ou tactile (réponse dirigée vers le stimulus) Réflexe de retrait à la douleur ne constitue pas une réponse adéquate

Voies aériennes perméables

Respiration spontanée adéquate

Fonction cardiovasculaire habituellement maintenue

Sédation profonde

Réponse à la stimulation répétée ou douloureuse (dirigée) Réflexe de retrait à la douleur ne constitue PAS une réponse adéquate

Maintien de la perméabilité des voies aériennes peut nécessiter une intervention externe

Respiration spontanée parfois inadéquate

Fonction cardiovasculaire habituellement maintenue


Patient non éveillable (coma pharmacologique contrôlé et ajustable).

Maintien des voies aériennes nécessite une intervention externe (relâchement des tissus mous du pharynx et du cou).

Respiration spontanée inadéquate

Fonction cardiovasculaire peut être altérée

Continuum de la sédation (ASA)

Réflexe de retrait

Le réflexe de retrait est une réponse appropriée à un stimuli douloureux

Le réflexe de retrait n’est PAS une réponse permettant d’évaluer adéquatement le niveau de sédation!

Pourquoi répéter la notion du continuum?

Il est facile d’osciller entre deux niveaux de sédation

La réponse varie d’un individu à l’autre et d’un stimulus à l’autre!

Le danger: ne pas reconnaître que la sédation s’approfondie!

Dépassez le seuil de sécurité

Dépression respiratoire

Désaturation

Une intervention

est nécessaire!

Une intervention est nécessaire Des compétences sont nécessaires!

Évaluation adéquate du patient

Surveillance:

Évaluation et reconnaissance de la situation/problématique

Apte à assurer la sécurité minimale des voies aériennes?

Apte à réanimer

Connaissances

Matériel!

L’aide nécessaire

Connaissance de la médication/technique de sédation utilisée

Présence d’un autre professionnel?

Une intervention est nécessaire Historique des règles de conduite

American Society of Anesthesiology (ASA)

American College of Emergency Physicians (ACEP)

American Academy of Pediatrics (AAP)

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)

Joint Commission on Accreditation of HealthCare Organization (JCAHO)

Standard of practice –use of sedation and general anesthesia in dental practice- Royal College of Dental Surgeons of ontario (2012)

Lignes directrices en sédation-analgésie (adulte et pédiatrique) avril 2015 Collège des médecins du Québec

Ordre des inhalothérapeutes du Québec

Ordre des infirmières du Québec

Une intervention est nécessaire Historique des règles de conduite

Lignes directrices en sédation-analgésie (adulte et pédiatrique) avril 2015

Une intervention est nécessaire Du personnel est nécessaire!

Évaluation Connaître le patient devant nous!

Évaluation du patient Facteurs de risque

Respect du jeûne

Ronflement ou apnée du sommeil

Malformation crâniofaciale

Problème connu des voies aériennes supérieures (Larges amygdales)

Reflux gastro-oesophagien

Mauvais contrôle des sécrétions

Pneumonies et/ou besoin O2 à domicile

Asthme/ irritabilité des voies aériennes/Pneumopathies (anciens prématurés)

Maladie cardiaque

Encéphalopathie et atteinte des fonctions mentales

Échec de la sédation dans le passé

Évaluation du patient Facteurs de risque

Enfants parfois plus difficiles à sédationner Risque de sédation trop profonde

Jeunes enfants (moins de 30 mois) Groupe à risque!

Évaluer le besoin d’une surveillance prolongée au cas par cas

Les 4 W Who?

Qui est le malade?

Age?

Poids?

Condition médicale?

Personnel disponible?

Capable reconnaître problème respiratoire

Capable d’intervenir

Les 4 W What?

Quelle technique, examen, traitement?

Quelle profondeur de sédation serait nécessaire?

Technique douloureuse ou pas

Urgence → oui ou non?

Les 4 W Where?

Accès au malade?

Visibilité du malade?

Source d’O2 ?

Succion?

Masques, Ambu etc.

Ou est le chariot de réanimation ?

Les 4 W Why?

Pourquoi maintenant? Cas réellement urgent?

Est-ce le malade en question doit absolument avoir l’examen, traitement, etc. ou est-ce c’est examen, traitement peut attendre?

Faiblesse Muscles Respiratoires

Dystrophie musculaire

Compromis des Voies Respiratoires

Mucopolysaccharidoses

L’aspiration chez l’enfant est rare (2:10000 cas électifs)

Des conséquences négatives peuvent toutefois survenir, en particulier dans un contexte extra-hospitalier

La prudence et la sécurité est de mise: je vous suggère les lignes directrices de l’ASA et la CAS!

L’ACEP (American College of Emergency Physicians) est trop flexible dans ses recommandations lorsqu’il s’agit d’un contexte extra-hospitalier, de procédures dentaires et/ou de procédures plus longues

Évaluation du patient Jeûne … des controverses?

Évaluation du patient Jeûne

Durée du jeûne recommandée par la société d’anesthésiologie du Canada et l’ASA*

Nourriture ingérée Jeûne minimal

Liquides clairs 2 heures

Lait maternel 4 heures

Lait maternisé 6 heures

Lait non humain 6 heures

Repas léger 6 heures

Repas standard 8 heures

SURVEILLANCE Une observation optimale permet la reconnaissance d’une situation problématique!

Les signes vitaux de base devraient êtres notés AVANT la procédure

Les signes vitaux de base devraient êtres notés PENDANT la procédure

Les signes vitaux de base devraient êtres notés APRÈS la procédure

TA aux 5 minutes (idéalement 2.5-3 minutes)

La fréquence respiratoire devrait être notée

Dossier avec une échelle de temps

Saturation et FC en continue

Surveillance Documentation du monitoring

L’immobilisation doit être appliquée systématiquement de façon à permettre le dégagement des voies aériennes

Tête et cou en position neutre (vs légère extension)

Le thorax ne doit pas être comprimé

Un membre doit être visible en tout temps

Un adulte doit être au chevet de l’enfant

Surveillance Immobilisation/positionnement

Le plus utile de tous les moniteurs

Tonalité qui change avec le % de saturation

Surveiller en plus:

la respiration: excursion thoracique, expiration

avoir une personne dédiée à la surveillance des signes vitaux

Utilité du capnographe (si disponible): le CO2 expiré confirme la ventilation

Surveillance Matériel - saturomètre

Le patient répond aux commandes verbales

Fonctions cardiovasculaires normales

Fonction respiratoire intacte

Observation et évaluation intermittente du niveau de sédation (état de conscience)

Passer au mode surveillance sédation modérée si requis

Surveillance Sédation minimale

Observation étroite et continue

visage et bouche

mouvements thoraciques

Saturométrie continue (visuel et auditif)

Fréquence cardiaque continue

Fréquence respiratoire intermittente

Tension artérielle

Supplément d’oxygène au besoin

Surveillance Sédation modérée

Accès veineux

ECG

Stéthoscope précordial ou capnographe

Défibrillateur rapidement accessible

Surveillance Sédation profonde

Accès veineux

Zone dédiée

Ventilation en pression positive disponible

Matériel adapté pour l’âge et le poids!

Saturation et FC en continue jusqu’à l’éveil complet

Signes vitaux intermittents

Surveillance Monitoring post-procédure

Pharmacologie d’urgence Épinéphrine

Renverses:

Naloxone (si narcotiques)

Flumazénil (si benzo)

Salbutamol

Bénadryl

Surveillance Monitoring post-procédure

Techniques de sédation Au cœur du sujet!

Technique de sédation Les techniques non pharmacologiques

Contrôle du comportement

Aider le patient à identifier une crainte

Aider le patient à changer sa réaction vis-à-vis une crainte

Reconnaître les premiers signes d’anxiété

Réagir en initiant une relaxation

Techniques de relaxation

Ces techniques demandent du temps et des ressources!


Contrôle du comportement

Tell-show-do

Communication non verbale

Contrôle par la voix

Renforcement positif

Distraction


Technique de sédation La technique pharmacologique

L’agent idéal: Permet un ajustement rapide du niveau de sédation

Récupération rapide

Effets secondaires minimaux

Pas de dépression respiratoire

Stabilité hémodynamiques

Éléments à considérer avant de choisir une sédation L’âge et les variations possibles du métabolisme

Les comorbidités du patient

Antécédents d’effets indésirables

Procédure douloureuse ou non?

Technique de sédation La technique pharmacologique

Opioïdes

Benzodiazépines

Barbituriques

Agents inhalés: N2O

Autres hypnotiques

Kétamine

Propofol

dexmedetomidine

Agents de renverse

Anesthésiques locaux

Sédation Technique pharmacologique: approche recommandée

Sédation Approche recommandée

Éviter la combinaison de plus de 2 médicaments

Surdose de médication= attention!

Standardiser les protocoles

Double vérification de posologie

Médications à longue demi-vie À bannir idéalement

critères de libération stricts

Sédation Approche recommandée

Médication à longue demi-vie: risque élevé de re-sédation

Le bébé doit pouvoir demeurer éveillé pendant 20 minutes lorsque observé dans un environnement très calme

Ce critère augmente la marge de sécurité pour l’enfant

Sédation Approche recommandée - anxiolyse

Pour les enfants de 14 ans et plus en général Bloc périphérique pour analgésie Et soit: N2O < 70% avec oxygène sans autre médication unique sédatif per os à dose appropriée pour l’âge et le poids de l’enfant De préférence une benzodiazépine

Sédation Approche recommandée – sédation modérée

Pour les enfants de 6-13 ans en général

Sédatif unique (Midazolam per os ou I.V. ) avec un bloc par anesthésique local pour l’analgésie

Sédatif unique (Midazolam per os ou I.V. ) avec ajout de N2O si nécessaire et bloc pour l’analgésie

L’utilisation de N2O avec un bloc pour l’analgésie

La combinaison de deux sédatifs:

Midazolam avec kétamine per os

SÉDATION APPROCHE RECOMMANDÉE – SÉDATION PROFONDE

La combinaison de 2sédatifs: Midazolam avec kétamine per os Bloc analgésique

La combinaison de > 2 sédatifs: Propofol avec Kétamine ou rémifentanil ou midazolam Bloc analgésique

Fonctions cardiovasculaires stables (SV normaux!)

Patient facilement éveillable

Réflexes protecteurs du airway présents

Parle

S’assoie seul

Si jeune ou handicapé: même état qu’avant … peut demander plus de temps!

État d’hydratation adéquat

Sédation Critères de libération

Le risque de sédation résiduelle est réel lorsqu’une médication à longue durée d’action ou à longue élimination est utilisée

Sédation Critères de libération

PHARMACOLOGIE

MAD (Mucosal Atomising Device)

PHARMACOLOGIE Opioïdes

Pharmacologie Opioïdes

Pharmacocinétique Demi-vie de distribution rapide (5-20 min)

Extraction pulmonaire (1er passage) qui diffuse ultérieurement dans la circulation systémique

Biotransformation hépatique avec extraction hépatique élevée, donc dépendante du flot sanguin hépatique

Opioïdes Clinique

Cardio-vasculaire

Peu d’effets

Hypotension suite à: bradycardie, vénodilatation et ↓ réflexes sympathiques

Pulmonaire Dépression respiratoire, surtout FR (F>H)

↑PaCO2 repos

↓réponse à l’↑CO2

↑seuil apnée

↓drive hypoxique


Contre-indications Allergie/hypersensibilité

Dépression respiratoire sévère

Asthme sévère/aiguë

Insuffisance hépatique ou rénale sévère


Effets secondaires Dépression respiratoire

Bradycardie

Rigidité thoracique

Myosis

Nausées


Fentanyl Début d’action plus rapide que la morphine et plus courte durée d’action

S’accumule si perfusion continue intraveineuse (demi-vie contextuelle)

Potentialise la dépression respiratoire si utilisé en association avec une benzodiazépine

Posologie

Sédation: 0,5-1mcg/kg IV

Induction: 1-3mcg/kg

IN: 1-1.5mcg/kg

PHARMACOLOGIE Benzodiazépines

Pharmacologie Benzodiazépines

Le système inhibiteur principal du SNC est le système de neurotransmission GABA (aminobutyric

acid)

GABA type A: complexe moléculaire constitué de 5 sous-unités

Effet selon le % de récepteurs GABA occupés

% de récepteurs occupés effet

20 Anxiolyse

30-50 Sédation

60 Inconscience


Métabolisme hépatique:

Affecté si cirrhose ou autre atteinte hépatique

Varie avec l’âge

Interférence avec d’autres médicaments

Métabolites:

Plusieurs benzodiazépine sont des métabolites actifs qui peuvent s’accumuler

Certains métabolites ont une demi-vie plus longue que la molécule mère

Une dose unique appropriée n’entraîne habituellement pas de conséquence

Une utilisation chronique ou sur quelques jours peut avoir des répercussions

Élimination rénale


Pharmacocinétique

La fin de l’action de la molécule fait suite à sa redistribution en dehors du système nerveux central

La réponse varie selon:

Âge

Race

Induction enzymatique (RX)

Maladies hépatiques et rénales

Pharmacologie Benzodiazépines Toutes ont une activité anxiolytique et sédative

Il ne s’agit pas de molécule possédant des propriétés analgésiques

Tolérance aux effets sédatifs après deux semaines d’utilisation

Absence de tolérance aux effets anxiolytiques

Amnésie antérograde

Anticonvulsivants: élévation du seuil convulsif

Titration du midazolam avec « slurred speech »


Dépression respiratoire centrale : courbe de réponse au CO2 possède une pente plus plate, mais non déplacée vers

la droite comme après administration d’opiacés.

Effet additif sur la dépression respiratoire induite par les opiacés


Cardio-vasculaire: Peu d’effets hémodynamiques

Petite baisse de TA secondaire à une vasodilatation

Baroréflexe atténué


Effets secondaires et contre-indications: allergies très rares

dépression respiratoire

irritation veineuse et thrombophlébite

sédation qui persiste

amnésie (à l’induction, per et/ou post procédure)

Excitation paradoxale = problème potentiel

Pharmacologie Midazolam

La plus utilisée des benzodiazépines

Aucun effet analgésique

Réaction paradoxale: inconsolable, agressif, désorienté, agité (T21, autistes…)

Dépression respiratoire: fonction de la dose et de l’ajout d’opiacé

Souvent mélangé avec acetaminophen pour camoufler le goût terrible!!!

Enfant le crache

Sensation de brûlure +++ a/n arrière-nez

Pharmacologie Midazolam

Dosage sédation

PO : 0,25 –1 mg/kg (>20min)

IV 0,05 –0,1 mg/kg (1-3min)

IN: 0.2mg/kg (10-15min)

Dosage induction

IV 0,1-0.3 mg/kg (60-90sec)

Clonidine 3-4 mcg/kg po

Sédation en 45 minutes

Comprimé de 0.1 mg (100 mcg)

Pharmacie peut faire une préparation magistrale

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Si le midazolam ne fonctionne pas

PHARMACOLOGIE Autres médicaments

Pharmacologie Barbituriques

Stimulation des récepteurs GABA A

Pharmacocinétique:

temps d’équilibre au site d’action rapide

arrêt de l’effet par redistribution

Élimination dépend du métabolisme

Métabolisme surtout hépatique mais aussi rénal et SNC

Excrétion rénale

Effets hémodynamique

Préserve la fonction cardio-vasculaire

minime dépression respiratoire

Pharmacologie Barbituriques

Effets secondaires:

Excitation paradoxale

Sédation prolongée

Désaturation transitoire

Potentiel pour somnolence prolongée et irritabilité

Risque de bronchospasme avec thiopental chez patient asthmatique

Pharmacologie Kétamine

Dérivé de phencyclidine

Mécanisme d’action

Antagoniste des récepteurs NMDA

Effet d’analgésie

Interaction avec récepteurs opioïdes

Métabolisme hépatique


Produit un état dissociatif

Préserve le tonus musculaire

Préserve les réflexes protecteurs des voies aériennes et la respiration spontanée

Hallucinations et réactions dysphoriques: 1- 4%

Le goût est absolument terrible!

Posologie:

Sédation:

IV 0,25-1 mg/kg

PO 3-6 mg/kg

Induction IV: 1-3mg/kg

Mélange très fréquemment utilisé: 3-4mg/kg kétamine+ 0.5mg/kg de midazolam + acetaminophen 10mg/kg


Augmente les sécrétions trachéobronchiques et engendre une hypersalivation Rarement associé à un laryngospasme

Anticholinergique requis en pédiatrie (glycopyrrolate: 10-20ug/kg)

Précautions: Maladies cardio-vasculaires

Hypertension intra-crânienne

Glaucome

Psychose

Porphyrie

troubles thyroïdiens


Kétamine intranasale1 mg/kg

PICHFORK (pain in children fentanyl or ketamine) Ann Emerg Med. 2015 Mar;65(3):248-254.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.024. Epub 2014 Nov 18

Diminuait la douleur (median 45 mm)

Diminution maintenue pour 60 min

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25447557

Pharmacologie Propofol

Agent hypnotique puissant de courte durée d’action

Propriétés:

Sédatif

Hypnotique

Amnésiant

Anxiolytique

Absence d’analgésie!

Métabolisme hépatique

Posologie

Sédation: 25-75mcg/kg/min (adulte) 150-250ug/kg/min (ped)

Induction: 2-5mg/kg

Pharmacologie Propofol

À utiliser avec précaution Obstruction des voies aériennes

Apnée

Instabilité hémodynamique à haute dose

Si soluté en place c’est une combinaison qui marche bien ( si faite par anesthésiste)

Dans un soluté à haut débit, 0.25 à 1 mg /kg de kétamine

ATTEND le nystagmus

Ajouter assez de propofol que l’enfant ferme se yeux

SURVEILLER la respiration

Kétamine + Propofol

Si jeune enfant ET/OU l’enfant doit rester sur le dose ET/OU si vous savez déjà que l’enfant bave beaucoup avec la Kétamine ajouter 10 mcg/kg de glycopyrrolate (ou d’atropine)

Si technique très longue, perfusion de propofol entre 100 et 300 mcg/kg/minute

+/- trompette nasale et circuit de Ayre

Ajuster selon fréquence et profondeur de la respiration et idéalement capnographe

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Recommandations

Sédation Dexmedetomidine

Agoniste récepteur alpha-2 adrénergique

Propriétés sédatives et anxiolytiques

mime le sommeil naturel

peu de dépression respiratoire

Effets secondaires:

hypertension et bradycardie réflexe sur bolus

hypotension

Posologie

Bolus 1-3 mcg/kg sur 10 min

Perfusion 1-3 mcg/kg/hr

IN: 1-2 ug/kg

sédation hydrate de chloral

Sédatif et hypnotique: dépresseur du SNC

Goût amer

Risque de sédation prolongée (6-8 heures!)

Absorption erratique et imprévisible (retardée ad 60 minutes post ingestion)

Contre-indications: IR et I hépatique

PAS de renverse!

Effets secondaires:

Dépression respiratoire

Vomissements

Hyperactivité parfois

Dose:

30-50 mg/Kg pos (maximum de 1000mg)

AGENTS DE RENVERSE Quand trop c’est comme pas assez!

Agents de renverse flumazÉnil

Antagoniste des benzodiazépines Ne déplace pas l’agoniste, mais occupe le récepteur rendu libre par l’agoniste (loi d’action de

masse).

Antagoniste compétitif: % de liaison est fonction de la dose

Antagonisme réversible et surmontable

Potentiel de resédation si agoniste a longue durée d’action

Agents de renverse flumazÉnil

Pharmacologie Renverse l’effet des benzodiazépines

Effet rapide: pic en 3 min

Durée action: 30-60 minutes

Effets secondaires: agitation, étourdissement, nausées, anxiété, inconfort, pleure

Posologie: 0.01mg/kg IV en 15 secondes à répéter PRN q 1 minute ad 0.05 mg/Kg

Sédation rebond: dose maximale totale de 3 mg

Agents de renverse Naloxone

Antagoniste pure des opiacés

Liposoluble

Début d’action rapide

Bien absorbé IV/IM/SC



Durée d’action naloxone = 1 à 2 heures

Durée d’action opiacés = 3 à 6 heures

Peut résulter syndrome sevrage

Enlève aussi l’effet analgésiant

Monitoring nécessaire q 15 min État de conscience, respiration, pouls, tension artérielle et vomissement

CONCLUSION

La sédation est un continuum vers l’anesthésie générale

Afin de gérer avec sécurité, une personne désignée doit pouvoir gérer le niveau de sédation et savoir intervenir

Le respect des lignes directrices permet d’augmenter la marge de sécurité pour le patient

Un protocole local est suggéré afin de mieux ajuster les lignes directrices à la réalité locale

BIBLIOGRAPHIE

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CAS: http://www.cas.ca/Francais/Home.aspx

ASA: http://asahq.org/

Lignes directrices sédation-analgésie 2015-collège des médecins du Québec et OPIQ

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site de Am Academy of Pediatric Densistry am Academy of Pediatrics: Pediatrics, Déc.2006

guideline on appropriateuse of Nitrous Oxide for Pediatric Dental Patients

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practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology2002; 96:100417

policy of the Use of Deep Sedationand General Anesthesia in the Pediatric Dental Office.

am Academy of Pediatric Dentistery: adopted1999, revised last 2012

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http://www.cas.ca/Francais/Home.aspx

http://asahq.org/

sédation N2O

Sédation N20

Gaz causant une dépression du SNC et de l’euphorie

Peu d’effet respiratoire

Mécanismes d’action

Relâche de peptide opioïde endogène. Agirait au niveau du récepteur kappa.

Activation du récepteur GABA A

Activation voie NA

Sédation N20

Buts de la sédation

Contrôle ou éliminer l’anxiété

Contrôle des mouvements et réactions

Coopération du patient

Potentialise l’analgésie

Permet d’allonger la durée du traitement

Potentialise l’effet des sédatifs

Réduit le «gag reflex »

Sédation N20

Désavantages

Mélange de faible puissance

Besoin de réassurance important

Masque nasal nuit à l’injection du maxillaire

Patient doit pouvoir respirer par le nez

Pollution et expose le personnel

Sédation N20

Indications

Patient anxieux et/ou craintif

Certaines atteintes neurologiques ou physiques

«gag reflex » interfère avec la procédure

Anesthésie locale profonde impossible

Enfant coopératif pour longue procédure

Sédation N20

Contre-indications

Certaines maladies pulmonaires chroniques

Perturbations émotives sévères ou dépendance médicamenteuse

Début de grossesse

Traitement à la bléomycine

**otites aigue, greffe tympan récente, ...***

Maladies métaboliques (vitamine B12 cofacteur)

pneumothorax

Anémie falciforme

Sédation N20

Précautions

Vérification des appareils et des calibrations

Tous les standards de l’industrie doivent être respectés en ce qui concerne l’utilisation des bombonnes de N2O (p. exemple: système de « pin-indexing » afin de ne pas mal brancher les bombonnes

Si >70% N2O possible, analyseur d’O2 requis

Système « Fail-safe » requis: en aucun temps la concentration d’oxygène devrait baisser sous 30%!

Système antipollution requis, vérifié, entretenu.

Chariot d’urgence vérifié et entretenu

Système d’administration de 90% en O2 à haut débit pour plus de 60 minutes requis

Sédation N20

N2O + sédatif = sédation profonde parfois!

Savoir moduler la posologie

Nausées et Vomissements: 1 à 10%

Anxiolytique + N2O

Monitoring requis

Connaissances des techniques permettant le contrôle des voies aériennes

Documents

L’ART de la Sédation en pédiatrie · Sécurité et bien-être de l’enfant ... Adverse sedation events in Pediatrics: A critical incident analysis of contribution factors (2000)