Conduite de la sédation en réanimation

Lamia IDABOUKDESC réanimation médicale

BORDEAUX juin 2008

Buts de la sédation en réanimation

• Adaptation patient-machine• Diminution douleur, anxiété

mais aussi…• Diminution de la réponse neuroendocrine au

stress (↓VO2)• Diminution du travail respiratoire

SEDATIONANALGESIE

PATIENT

DOULEUR ANXIETE

DELIRE, SEVRAGEAGITATION

INCONFORTABLE

ANXIOLYSE

Anesthesiology 2007; 106: 687-95

État des lieux

• Étude observationnelle

• De janvier 2004 à janvier 2005

• 43 ICU en France, 1 au Luxembourg

• Étudie: – niveau d’analgésie/sédation à J2, J4, J6– Adaptation lors procédures douloureuses

• Protocoles dans 16/44 centres

• 60% des patients sédatés ou analgésiés ne sont pas évalués

• 57% des patients ont à J2 un Ramsay 5-6 (48% à J4 et 41% à J6)

• Administration de sédatifs IVSE: >90%

• Adaptation procédures douloureuses <25%

• Peu d’adaptation de sédation

RECOMMANDATIONS DES SOCIETES SAVANTES NE SONT PAS RESPECTEES

Recommandations des sociétés savantes

• Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie en réanimation

• Clinical practice guidelines for thesustained use of sedatives and analgesicsin the critically ill adult. Jacobi J et al; critcare med 2002

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie

en réanimationAdapter la sédation au patient

Sédation-analgésiethérapeutique

(Patients cérébro-lésés, SDRA,

situations hypercataboliques)

Sédation-analgésie

de confort (patient calme,

coopérant, non algique,

adapté à la VM)

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie

en réanimation• Choix hypnotique: propofol ou midazolam

– délai de sevrage propofol < midazolam si durée sédation >48H (gain 30 heures)

Hall et al, CHEST 2001

– Disparition de cet avantage si algorithme d’arrêt quotidienKress j et al, NEJM 2000

– Risque perfusion propofol>48H: ↑TAG, PRIS– Effet plateau du midazolam

• choix des analgésiques: sufentanil, morphine ou remifentanil– faire bolus avant procédures douloureuses (sauf remifentanil)

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2007: sédation et analgésie

en réanimation• EVALUER régulièrement :

– L’analgésie (EVA ou BPS ou ATICE)– La conscience (Ramsay, RASS, ATICE)– L’anxiété/ L’agitation/ Le confort– L’adaptation à la VM

Crit Care Med 2002

Donc

ANALGESIE+sédation

ECHELLESEvaluations régulières

Propofolmidazolam

Sufentanilremifentanil

Pourquoi faut-il évaluer la sédation?

• Parce que la Bonne Dose n’est pas connue àpriori!!– Définir les besoins en sédatifs d’un patient dans une

situation clinique donnée

– Adapter (variabilité intra-individuelle) selon l’évolution clinique

• Limiter les risques d’une sédation excessive– ↑ VM, PAVM

Quels sont les outils d’évaluation disponibles?

Echelles de sédation:

Ramsay 1 à 6 (+ utilisé 50% cas)

SAS 1 à 7MAAS O à 6RASS -5 à +4ATICE 0 à 20

Echelles de douleur :

auto-évaluation ( échelles unidimensionnelles): EVA, ENA

hétéro-évaluation(douleur+ adaptation VM+ agitation): BPS (50% cas)

1234

AdaptéTrigge ponctuellementLutteNon ventilable

Adaptation au respirateur

1234

AucunFlexion partielleFlexion completeRétraction

Tonus des membres supérieurs

1234

DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxgrimace

Expression du visage

SCOREASPECTSCRITERES

BPS

6Pas de réponse

5Endormi, réponse faible àstimulation (bruit, glabelle)

4Endormi, réponse nette àstimulation (bruit, glabelle)

3Répondant aux ordres

2Coopérant, calme, orienté

1Anxieux/agité

RAMSAY

0Non réveillable-5

Mvt à stim physique↓ profonde vigilance-4

Pas contact visuel, mvts à l’appel↓ modérée vigilance-3

Contact visuel à l’appel<10s↓ légère vigilance-2

Contact visuel à l’appel>10ssomnolent-1

Éveillé, calme0

Anxieux ms orienté ds mvtsNe tient pas en place+1

Mvts sans but fréquents, désadapté VMagité+2

Arrache les tuyauxTrès agité+3

Danger pr équipecombatif+4

RASS

Echelle ATICE

Quelle place pour le BIS en réanimation?

• Outil séduisant

• Nouvelle génération Bis XP®

• Controversé en anesthésieAvidan M et al,NEJM mars 2008

• Étude de corrélation• 19 patients de réa

chir• Pas de corrélation

BIS/ RAMSAY, SAS, GCS, COOK dans 42% cas

Donc

ANALGESIE+sédation

ECHELLESEvaluations régulières

protocoles

EVABPS

RamsayATICE

Faut-il interrompre quotidiennement la sédation ou

avoir des protocoles d’adaptation de doses?

Crit Care Med 2006

• Étude non randomisée

– Groupe 1: Protocole d’évaluation systématique par infirmières de la douleur et de l’agitation

– Groupe 2: pas de protocole

• Critère principal: nbr d’évènements douloureux ou d’agitation

Utilisation de protocoles d’adaptation gérés par les infirmières

• Réduction de la durée de VM• Réduction de la DMS

Brook AD et al, Crit care med 1999De Jonghe et al, Crit care med 2005

NEJM, 2000

• Étude randomisée contrôlée

• Rationnel: – sédation continue = FDR VM prolongée

Kollef, CHEST 1998

– Sédation discontinue= inconfort

• 2 groupes:– Groupe 1:sédation interrompue à H48 et

réintroduction ½ dose au réveilGroupe 2: contrôle

Intérêt pour évaluation neurologique

• Randomisation interruption quotidienne (DIS) vs protocole infirmier (NIS)

• Objectif principal: délai avant extubation

• Pb de sortie de protocole pour DIS (24)

• Arrêté après analyse intermédiaire avec mortalité DIS>NIS et délais sevrage + longs

P=0.0003

DIS

NIS

Donc

ANALGESIE+sédation

ECHELLESEvaluations régulières

protocoles

Propofolmidazolam

Sufentanilremifentanil

EVABPS

RamsayATICE

Arrêt quotidien

titration