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DES DIAGNOSTICS EN UN CLIC
AVEC UN EXAMEN INUTILE :
L’ASP (ABDOMEN SANS PREPARATION)
10 aout 2011
N. Tehranipour , V. Magluilo , A. Bernard et G. Schmutz
Sherbrooke. Québec. CANADA
Résumé
• A partir de 30 observations démonstratives, nous présentons les signes
radiologiques visibles qui permettent un diagnostic rapide et fiable.
• Ces signes comprennent des anomalies du contenant souvent
négligés, mais surtout bien sûr du contenu. Ce sont les clartés, de
densité, de morphologie et/ou de positions anormales, les niveaux
hydro-aériques. Les opacités viscérales ou péritonéales et les
calcifications inhabituelles. Les associations de signes sont recherchées
pour faciliter un diagnostic précis: maladie de Crohn devant une pelvi-
spondylite ankylosante avec occlusion du grêle, vésicule anormale
avec dilatation gastrique et calcification duodénale au cours d’un
syndrome de Bouveret.
OBJECTIFS
• Connaître les quelques anomalies simples
de l’ASP qui permettent un diagnostic
rapide et fiable.
• Savoir reconnaître les principales situations
cliniques où l’ASP est utile et celles où au
contre il est inutile.
GENERALITES (I)
• L’ASP est un examen accessible, facile a réaliser,
non agressif mais modérément irradiant.
• Il est généralement considéré comme peu
performant, ne permettant pratiquement jamais un
diagnostic définitif comparé a d’autres techniques
comme l’échographie et le scanner.
• De pratique systématique, il y a une dizaine
d’années, cet examen n’est désormais presque plus
réalisé.
GENERALITES (II)
• Pourtant en choisissant des indications
précises, l’ASP peut fournir des informations
contributatives, facilitant le diagnostic final ou le
choix entre l’échographie et le scanner notamment
dans les abdomens aigus, voire des diagnostics
précis et complets.
Abréviations: NHA: niveaux hydroaériques, HCD hypochondre droit et HCG gauche
FID : Fosse iliaque droite et FIG gauche.
RAPPEL (I) Les Radiographies de l’Abdomen
doivent toujours comprendre:
• 1 Cliché Debout
• 1 Cliché Couché
• 1 Cliché centré Coupoles
• Ou 1 Cliché du Thorax
•Debout
•Couché
Patient incapable
de rester DEBOUT
Faire DLG
Décubitus Latéral
GAUCHE
RAPPEL (II)
RAPPEL (III)
• Sur l’ASP, il y a sommation de tous les plans
• L’atténuation des RX permet la distinction uniquement entre:
• OS ET CALCIFICATION
• OPACITE DE DENSITE HYDRIQUE
• AIR ET NHA
• GRAISSE
AIR
CALCIFICATIONS
EAU
graisse
CHOIX ENTRE US ET SCANNER
Suspicion d’appendicite: US VS Scanner
A
B B
A
A
Il existe un épanchement intrapéritoneal
(ligne des flancs)
Epanchement Pleural
FAIRE UN
SCANNER
Il s’agit d’une carcinose
péritonéale d’un cancer
gastrique
FAIRE UNE
ECHOGRAPHIE
APPENDICITE
AIGUE
B
APPENDICOLITH
COMPATIBLE
AVEC
UNE APPENDICITE
INDICATIONS: FILMS DE L’ ABDOMEN
• Air libre ou perforation
• Occlusions
• Calculs Rénaux
• Colectasie
• Corps étrangers
Corps
Etranger
OBSERVATION NO 01 CANCER DU SEIN, VOMISSEMENTS
Pneumatisation anormale de l’estomac
Ostéocondensation osseuse
METS ESTOMAC, OS, CARCINOSE PERITONEALE
Enfant 14 ans Masse HCG
Vomissement Anémie
OBSERVATION NO 02
Opacité large de l’HCG
La rate
RATE
Aspect reticulé et
déminéralisé des os
SPLENOMEGALIE
AU COURS D’UNE THALASSEMIE
OBSERVATION NO 03
Jeune patient de 34 ans, DX FID, Diarrhée, Syndrome inflammatoire
Occlusion
iléale
Caecum anormal
Sacroiliaques anormales
Maladie de CROHN
OBSERVATION NO 04
• Jeune femme de 29 ans
• Douleur brutale FID
• Défense FID
• Hyperleucocytose
Masse au contact
du clip tubaire
Zone transparente autour
de la masse (graisse)
Torsion d’une Tumeur
dermoide de l’ovaire
OBSERVATION NO 05
Homme de 85 ans
Météorisme,Constipation
Anémie,VS accelerée Masse rétroperitoneale
Effacant le psoas
gauche
Au sein de la masse
Présence d’une plage
hypertransparence
(graisse)
LIPOSARCOME
RETROPERITONEAL
• Jeune homme de 39 ans
• Douleurs FID
• Episode de fièvre
• Hyperleucocytose
OBSERVATION NO 06
La calcification est au contact
d’une anse intestinale
Elle est en déhors de la véssie
Stercolith
dans un
Diverticule
de Meckel
OBSERVATION NO 07
• Malade de 82 ans
• Hématémèse
• Épigastralgies
• Pas selles depuis
plusieurs jours
Aérobilie
Obstruction iléale
ILEUS BILIAIRE
Sur Cancer vésiculaire
FEMME DE 84 ans Vommissents, Épigastralgies
OBSERVATION NO 08
Femme de 82 ans
Vomissements
Epigastralgies
Subictere
Anemie Dilatation gastrique
Calcification en regard
du duodenum
SYNDROME DE BOUVERET
OBSERVATION NO 09
Malade de 84 ans
Douleurs abdominales
Vomissements
Biologie normale
couché
Distension aérique
d’anses jéjunales
Corps etranger opaque
OCCLUSION SUR CORPS
ETRANGER (compresse)
• Femme de 69 ans
• Douleurs Abdominales
• Vomissements
• Subocclusion
• Biologie Normale
OBSERVATION NO 10
Calcifications péritonéales multiples
une volumineuse pelvienne
Avec une densité
faible (graisse)
Kyste dermoide rompu
Femme de 67 ans Constipation, Changement des habitudes intestinales Anémie
OBSERVATION NO 11
Dilatation colique localisée
Calcification
péricolique
CANCER COLIQUE
MUCOIDE
• Homme de 53 ans
• Douleur abdominale
• Masse épigastrique
OBSERVATION NO 12
debout
Opacité en projection
du colon transverse
Le caecum n’ est
par ailleurs pas visible
CANCER DU CAECUM INVAGINÉ
• Jeune Femme de 28 ans
• Douleurs FID et défense
• Fièvre depuis 5 jours
• Biologie : Hyperleucocytose
Syndrome inflammatoire
• Suspicion clinique
appendicite perforée
OBSERVATION NO 13
Opacité
dans la FID Absence
d’opacité
splé nique
Torsion
de rate
mobile
(wandering)
OBSERVATION NO 14
Malade
de 72 ans
Épigastralgies
Vomissements
Dilatation de l’Estomac
Clarté
correspondant a un ulcère
duodénal
ESTOMAC
Obstruction gastrique
par ulcère duodénal
chronique
• Femme de 85 ans
• Douleurs abdominales
épigastriques aigues
• Nausées et Vomissements
• Fiévre
• Hyperleuccytose
couché
OBSERVATION NO 15
Volumineuse clarté
sous diaphragmatique G
sans plis.
Transparence sous
Hépatique droite
correspondant
au pneumoperitoine
patient couché
estomac
ULCERE GASTRIQUE PERFORE
GRAND COURBURE GASTRIQUE
ANTIINFLAMMATOIRE
AVEC ABCES SOUS PHRENIQUE
• Homme de 75 ans
• Douleurs abdominales
• Vomissements
• Arrêt du transit
• Biologie Normale
OBSERVATION NO 16 Niveaux hydro-aériques
predominant sur le grêle
distal et absence de
niveaux hydroaériques
coliques
•Les niveaux hydro-
aériques sont plus
liquidiens dans la fosse
iliaque droite.
•Présence de clartés
gazeuses en regard de la
symphyse pubienne et du
trou obturateur droit
Le cliché centré sur la
région inguinale droite
apporte le diagnostic
HERNIE INGUINALE
ETRANGLEE
• HOMME DE 84 ANS
• DOULEURS
• ABDOMINALES
• FID
• HYPERLEUCOCYTOSE
• APPENDICITE ?
OBSERVATION NO 17
•NHA sur l’ileon
•Vacuite du colon
Déplacement
du Caecum
Entre la paroi et le
caecum, on identifie des
anses greles
HERNIE INTERNE
LATERO-
CAECALE
DEBOUT
Douleurs abdominales et
Lombaires
Fievre
Hyperleucocytose
OBSERVATION NO 16
Profil
Les NHA se projettent
sur la partie gauche de
l’abdomen et en partie
sur l’espace
retropéritonéal
Il n’y a pas de plis
Intestinaux
dans les NHA
PYOHYDRONEPHROSE G
OBSERVATION NO 19
Homme de 68 ans
Douleurs abdominales
Intermittentes
Constipation
Anémie
couche
Distension importante
du caecum
.
NHA sur le grêle
et le colon droit
Occlusion du grele et du colon
droit
Par un cancer de l’angle colique
droit
OBSERVATION NO 20
Homme de 75 ans
Douleurs abdominales
Vomissements
Arret du transit
Biologie normale
NHA sur le grêle dans l’HCD
Présence de clartés linéaires
en projection du foie: aéroportie
Ischémie intestinale au cours
d’une occlusion sur bride
OBSERVATION NO 21
• Femme de 48 ans
• Douleurs épigastriques
• Vomissement
• Pas de fièvre
• Biologie normale
Absence de caecum
dans la FID
Volumineux NHA
en projection ombilicale
et epigastrique
Anse grêle distendue
dans la FID
Volvulus du Caecum
OBSERVATION NO 22 Homme de 70 ans
Douleurs abdominales
Fièvre
Insuffisant renal
Greffé rénal
Volumineuse clarté au centre de
l’abdomen
Les parois sont fines
sans contenu liquidien
Diverticule Géant
du Sigmoide
Jeune Homme de 34 ans
Douleurs Aigues HCD
Pas de Fièvre Biologie Normale
OBSERVATION NO 23
Petites clartés
bulleuses
dans la paroi
colique
Clarté linéaire
sous hépatique
du
pneumopéritoine
Pneumatose Kystique
Colique (PKC)
avec pneumopéritoine
Jeune femme de 37 ans
Pneumonie traitée
Douleurs abdominales
État de choc
couché
OBSERVATION NO 24
Clarté linéaire délimitant
les contours coliques droits
Pneumatose pariétale
Clarté gazeuse sous hépatique,
Pneumopéritoine
Nécrose ischémique
du colon droit
avec
Pneumopéritoine
OBSERVATION NO 25
Malade de 82 ans, douleurs abdominales et lombaires, rectorragies
Clartés linéaires délimitant
Le rétropéritoine RETROPNEUMOPERITOINE
Pneumatisation anormale
du rectum
CANCER DU
RECTUM
OBSERVATION NO 26
Malade de 79 ans, Douleurs FIG, Fievre, Rectorragies
Pneumatisation
anormale de l’angle
colique splénique avec
un court retrécissement
Colite Ischémique
non gangréneuse
OBSERVATION NO 27
Homme de 75 ans, Dyurie, Diabétique, Fièvre.
Liseré gazeux vésical
ostéocondensation
Cystite emphysémateuse
Sur cancer de la prostate
Cystite Emphysémateuse
2 femmes sur 3, diabétique (50%) autres terrains : infection urinaire chronique, rétention urinaire, vessie neurologique E. coli et Enterobacter Pneumaturie rare dg diff : fistule vésico-intestinale ou vésico-vaginale, manœuvre instrumentale endovésicale, gangrène utérine, vaginite emphysémateuse Air surtout intrapariétal (linéaire ou en mottes) typiquement sous-muqueux (« bleb » en endoscopie)
Ref : radiographics, Grayson et al, 2002,
22, 543-561
OBSERVATION NO 28
Homme de 65 ans, Douleurs HCD et lombaires, Diabete, Fievre.
Clartés gazeuses
Rénales et dans le sinus
Néphrite
Emphysémateuse
Homme de 72 ans
Antécédent: 2 ans auparavant cancer colique
opéré Douleurs pelviennes. Syndrome de la queue de
Cheval (IRM normale)
OBSERVATION N0 29
Il existe des
clartés gazeuses
sur le bord gauche
du rectum
ABCES PERIRECTALE
SUR RECTITE
Homme de 45 ans
Epigastralgies
Vomissements
Amaigrissement
Biologie: Deshydratation
OBSERVATION NO 30A
OBSERVATION NO 30 B
Homme de 37 ans
Vomissement noirâtres
Etat de Choc
DLG
couche
OBSERVATION NO 30
gastrite emphysémateuse
A, Clarté linéaire de la paroi
gastrique et estomac dilaté B, Multiple clartés en projection
de l’estomac et dans la paroi
distension
nécrose
Distension
Contenu
Aliments
(Pancréatite
Chronique
Calcifiante) nécrose
Différencier des aliments de
lésions nécrotiques
gastrite emphysémateuse
• mortalité supérieure à 60%
• étiologies multiples :
– gastro-entérite nécrosante
– chirurgie digestive récente
– ulcère gastrique perforé
– distention gastrique aiguë
(y compris post-traumatique)
– gastrite phlegmoneuse bactérienne (germes anaérobies)
– ingestion de caustique +++ – intoxication éthylique ++
– pancréatite aiguë
– anguillulose maligne (sida, lead, détresse respiratoire, cachexie, septicémie à gram négatifs, diarrhée, NF normale)
Deux formes radiocliniques
bénigne grave
Ref : Radiographics 2002, 22, 3 : 543-561, Grayson et al
air de topographie linéaire,
sans épaississement
de la paroi gastrique, non
modifiée au changement de
position
formation aérique en mottes,
avec un épaississement de la
paroi gastrique ou une aéroportie
hypovolémie
acidose métabelique.
QCM NO 01 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou
celles qui est ou sont justes?
• A) Au cours de la Pneumatose Kystique Colique, l’apparition d’un pneumopéritoine est une indication chirurgicale.
• B) L’apparition d’une aéroportie au cours d’une occlusion intestinale suggère une complication ischémique.
• C) Il est possible de diagnostiquer un pneumopéritoine sur un cliché d’abdomen couché
• D) Pour les patients incapables de tenir la position debout, il faut faire un cliché en décubitus latéral droit (DLD)
REPONSE: B et C
QCM NO 02 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou
celles qui est ou sont justes?
• A) Une distension gastrique aigue peut entrainer une
gastrite emphysémateuse
• B) La pneumatose pariétale gastrique a un aspect
différent entre la forme grave et la forme bénigne
• C) Une pneumatose pariétale gastrique linéaire
correspond plutot à une forme grave
• D) Une pneumatose pariétale gastrique en mottes avec un
épaississement pariétale correspond plutot à une forme
bénigne
REPONSE : A et B
QCM NO 03 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou
celles qui est ou sont fausses?
• A) En l’absence d’antécédant billiaire, l’apparition d’une aérobilie et d’une occlusion intestinale suggere un iléus biliaire.
• B) Le syndrome de Bouveret associe une occlusion colique et une aérobilie .
• C) Les opacités calciques en projection intestinale peuvent correspondre a des fécalith ou des stercolith en amont d’une sténose ou d’un diverticule.
• D) L’ASP est utile pour mettre en évidence un corps étranger
REPONSE : B
QCM NO 04 Parmi les propositions suivantes, quelles sont celle ou
celles qui est ou sont fausses?
• A) Un volumineux NHA en projection de l’HCG et une
absence de caecum dans la FID évoque un volvulus du
caecum.
• B) De multiple NHA évoque toujours une occlusion
intestinale.
• C) Un NHA sous diaphragmatique gauche correspond
toujours à l’estomac.
• D) Les diverticules coliques ne sont jamais visibles sur un
ASP
REPONSE : B, C et D
Messages à retenir
• L’ASP conserve quelques intérêts à
condition de l’analyser avec rigueur et
méthode. Il peut faciliter l’interprétation
l’interprétation de l’échographie et la
lectures de certains scanners , voire éviter
ces examens ou aider au choix entre ce deux
techniques, notamment en situation
d’urgence.
