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dossier

Actualités pharmaceutiques n° 512 Janvier 2012

En France, l’aide médicale à la procréation (AMP) est un traitement médical visant à aider un couple qui ne peut pas concevoir. Elle peut,

plus rarement, avoir pour objet d’éviter la trans-mission à l’enfant d’une maladie d’une particulière gravité. De par la loi française1, 2, les membres du couple doivent être hétérosexuels, vivants, en âge de procréer , mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans, et doivent consentir préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination, après bilan d’infertilité complet.

Demande d’assistance médicale à la procréationL’AMP est prise en charge (entente préalable) à 100 % par la Sécurité sociale (figure 1). Cependant, un nombre limité de tentatives est prévu :– six inséminations intra-utérines au maximum ;– quatre fécondations in vitro au maximum.L’AMP avec un tiers donneur ne peut être pratiquée qu’en ultime indication, lorsque la procréation médica-lement assistée au sein du couple ne peut aboutir.En revanche, en Belgique, il s’agit d’un traitement social grâce auquel des femmes célibataires ou des couples homosexuels peuvent avoir accès à la parentalité.

Insémination intra-utérineL’insémination intra-utérine consiste en l’injection, dans la cavité utérine de quelques millilitres de sperme prépa ré, pouvant provenir soit du conjoint, soit d’un donneur. C’est le traitement de première intention d’un couple infertile après réalisation d’un bilan complet.La technique, qui nécessite une bonne perméabilité tubaire, regroupe deux phases :– stimulation, puis déclenchement de l’ovulation ;– insémination intra-utérine du sperme le lendemain du déclenchement de l’ovulation.

ObjectifLe but de l’insémination intra-utérine est de favoriser la rencontre spermatozoïdes/ovocytes dans les voies génitales féminines. Ainsi, cette technique permet de contourner l’obstacle cervical, mais aussi de synchro-niser et d’augmenter le nombre de spermatozoïdes mobiles à proximité du site de fécondation.

IndicationsL’insémination intra-utérine est indiquée dans les cas suivants :– glaire cervicale altérée avec antécédent de conisation ;– altérations modérées du sperme (il est nécessaire de disposer d’au moins 300 000 spermatozoïdes/mL de sperme) ;– infertilité inexpliquée.

Fécondation in vitroLa fécondation in vitro (FIV) est une fécondation réali-sée en laboratoire. Elle permet un taux de grossesse de 15 à 20 % par cycle avec ponction folliculaire.Différentes phases la constituent.

L’assistance médicale à la procréationL’assistance médicale à la procréation est destinée à répondre au désir d’enfant d’un couple

infécond. Sa législation diffère suivant les pays. Les différentes techniques sont pratiquées

dans des centres spécialisés de procréation médicale assistée.

Nous soussignés :

Madame Monsieur

Nom : ................................................ Nom : ..............................................Nom de jeune fille : ........................... Prénom : ..........................................Prénom : ............................................ Né le : ..............................................Née le : .............................................. N° SS : ....................................N° SS : .................................. Profession : ...............................Profession : ............................. Tabac : Non / Oui / Ancien fumeurTabac : Non / Oui / Ancienne fumeuse Combien de cigarettes par jour : ....... Combien de cigarettes par jour : ....Poids : .................Taille : .................Perte de poids sur le dernier semestre : ................Adresse (domicile conjugal) : ...................................................................................................................................................................................................................................................Téléphone : .........................................

Faisons ensemble la requête au docteur (votre gynécologue) .................................. d’une demande d’assistance médicale à la procréation.Aussi, nous attestons au moins deux ans de vie commune :

Mariés : joindre une photocopie du livret de famille (pour la première tentative uniquement)Concubins : joindre un certificat de concubinage (pour la première tentative uniquement)

Nous sommes informés que conformément à la loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, cette demande d’assistance médicale à la procréation ne peut être formulée à l’équipe pluridisciplinaire qu’un mois après la remise du dossier guide.

Fait, le : ................................ Madame Monsieur

Signature des deux membres du couple précédée de la mention « Lu et approuvé ».

Figure 1 : Demande d’assistance médicale à la procréation.

20formation

dossier

L’assistance médicale à la procréation

Actualités pharmaceutiques n° 512 Janvier 2012

La stimulation ovarienneLes follicules sont les structures ovariennes dans lesquelles se trouvent les ovocytes. La stimulation de l’ovaire a pour but d’entraîner le développement de plusieurs follicules au niveau de chaque ovaire. Le développement folliculaire est surveillé par les dosages hormonaux et les échographies qui permet-tent d’adapter le traitement dans le temps (figure 2). Le déclenchement de l’ovulation

Le déclenchement ou l’achèvement de maturation des follicules est la deuxième étape. Lorsque les folli-cu les sont arrivés au terme de leur croissance, l’on procède au déclenchement par injection intramuscu-laire d’hCG. Cette injection doit être faite à une heure précise, tard dans la soirée. La ponction des ovocytes

La ponction des ovocytes échoguidée par voie vagi-nale est programmée 36 heures après le déclenche-ment de l’ovulation. Le recueil du sperme

Le recueil et l’optimisation du sperme sont effectués le même jour. La fécondation

La fécondation se réalise quelques heures après le recueil. Les ovocytes et les spermatozoïdes sont mis en contact dans un milieu approprié afin d’obtenir la

fécondation (embryons). Son succès dépend de la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes. Le transfert des embryons

Le transfert des embryons a lieu 48 à 72 heures après le recueil des ovocytes. Ce replacement se fait par voie naturelle et ne nécessite pas d’anesthésie géné-rale. La patiente doit rester une demi-heure en position de repos allongé. La poursuite de la grossesse, si elle a lieu, est ensuite confirmée par un dosage biologique réalisé 13 jours plus tard.

ObjectifLa FIV reproduit, en laboratoire, les premières étapes du développement de l’embryon : de la fécondation aux premières divisions de l’embryon.

IndicationsLa FIV est indiquée dans les cas suivants :– infertilité féminine d’origine tubaire (antécédents de salpingites, de grossesses extra-utérines) ;– infertilité d’origine masculine par anomalies sévères du sperme ;– infertilité inexpliquée ou d’origine multifactorielle.

Intracytoplasmic sperm injectionDans l’Intracytoplasmic sperm injection (ICSI), les spermatozoïdes sont recueillis, soit sur un éjaculat, soit sur un prélèvement épididymaire ou testiculaire. À la suite de la ponction, un spermatozoïde est injecté directement dans le cytoplasme ovocytaire. Les étapes suivantes sont identiques à celles de la FIV. Un seul spermatozoïde suffit pour féconder un ovocyte.

ObjectifL’ICSI permet, grâce à l’injection directe d’un sperma-tozoïde dans le cytoplasme ovocytaire, de court-cir-cuiter les étapes de la fécondation pendant lesquelles le spermatozoïde traverse les différentes couches de l’ovocyte.

IndicationsL’ICSI est indiquée dans les cas suivants :– atteinte sévère du sperme (oligo-asthénospermie, azoospermie sécrétoire) ;– échec de la fécondation lors de la FIV.Il n’existe pas d’indication féminine à l’ICSI. Par ailleurs, les anomalies chromosomiques étant fréquentes en cas d’atteintes sévères du sperme, une consultation génétique est nécessaire avant toute réalisation d’ICSI. À titre d’exemple, 20 % des hommes présentant une azoo spermie excrétoire sont atteints d’une agénésie des canaux déférents, ce qui implique une recherche de la mutation du gène CFTR muté dans la mucovisci-dose (mutation delta F 508 la plus fréquente).

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SIP

/Hum

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Figure 2 : Échographie

évaluant le développement

folliculaire.

Les indications des techniques d’AMP en pratique

Problème de sperme isolé et trompes normales. Fécondation in vitro Stérilité tubaire. Échec de quatre tentatives d’insémination intra-utérine. Problème de sperme important. Intracytoplasmic sperm injection Échecs de la fécondation in vitro. Azoospermie.

avec don d’ovocyteLe recueil des

ovocytes est

pratiqué chez une

femme donneuse

volontaire

et anonyme.

La fécondation

est réalisée

dès le recueil

des ovocytes et

les embryons

surnuméraires sont

ensuite congelés.

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Actualités pharmaceutiques n° 512 Janvier 2012

Stérilité et médicaments de la procréation

Conseils nutritionnels et stérilitéIl est important que les futures mères jouissent d’un bon état nutritionnel. Leur alimentation doit être adap-tée à leur corpulence et à leur niveau d’activité physi-que et ce, bien avant la conception.Tous les excès ou déficits en nutriments ou micro-nutriments peuvent être préjudiciables pour le fœtus. Les carences peuvent engendrer des hypotrophies fœtales alors que les excès d’apport seront respon-sables d’hypertension gravidique, de diabète gesta-tionnel ou de macrosomie fœtale. Les déficits en vita-mine B9 sont susceptibles de générer des anomalies

de fermeture du tube neural. Enfin, un excès de poids peut être à l’origine, chez la mère, d’une hypertension artérielle (HTA) gravidique ou d’un diabète gestation-nel et, chez le fœtus, d’une macrosomie. �

François Pillon

Docteur en pharmacie et en médecine,

Chef de clinique en pharmacologie clinique, Dijon (21)

contact@fpillon.fr

Notes1. Loi de bioéthique n° 2004-800 du 6 août 2004 modifiée par la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique. www.legifrance.gouv.fr2. Guide de Bonnes pratiques cliniques et biologiques enassistance médicale à la procréation (GBP-AMP). Arrêté du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation.

BibliographieCollège national des gynécologues et obstétriciens français. Protocoles en Gynécologie-Obstétrique. Paris: Masson; 2007. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Gynécologie-Obstétrique. Paris: Masson; 2010.

Laura, 36 ans, vit avec son compagnon Vincent

depuis 3 ans. Tous les deux n’ont jamais

eu d’enfants. Ils ont effectué les examens

nécessaires à l’évaluation d’une éventuelle

infertilité. Ces derniers se sont avérés normaux.

Il a été proposé au couple un protocole

d’assistance médicale à la procréation (AMP)

par insémination intra-utérine.

Laura se présente à l’officine avec deux

ordonnances. Il s’agit de la première délivrance

de médicaments inducteurs de l’ovulation.

Laura se questionne sur la nécessité d’effectuer des prises de sang et des échographies.

La surveillance biologique et échographique est

nécessaire afin de connaître l’état de stimulation des ovaires (taille des ovaires,

taux d’estradiol) et d’évaluer le moment idéal pour déclencher l’ovulation.

Laura est inquiète car elle a lu sur internet que ce type de traitement pouvait

Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est lié à un état d’hyper-estradiolémie. Il s’agit

d’un syndrome grave mais rare, facilement prévisible grâce à une bonne surveillance

biologique et échographique. D’où la nécessité de bien respecter les prises de sang

et de réaliser les échographies demandées afin d’adapter les doses de Puregon®.

Laura vous questionne sur la prise en charge de l’infertilité en France.

L’AMP ne peut se réaliser, en France, que chez les couples hétérosexuels mariés

ou vivant ensemble depuis au moins deux ans. Elle est prise en charge à 100 %

par la Sécurité sociale et soumise à un accord préalable.

Le médecin a parlé à Laura d’une technique, la fécondation in vitro, qui pouvait

La fécondation in vitro se réalise en laboratoire. Elle permet d’obtenir un taux

de grossesse de 15 à 20 % par cycle avec ponction folliculaire. Elle repose,

chez la femme, sur la ponction des ovocytes après stimulation et déclenchement de l’ovulation. Elle nécessite

le recueil du sperme de l’homme tout comme dans le cadre de l’insémination intra-utérine.

Cas pratique

Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

t

l’ovulation. Elle nécessite

té i

Cabinet de Gynécologie chirurgicale et ObstétriqueTél : 0X XX XX XX XX Fax : 0X XX XX XX XX

Docteur X Issy, le 4 janvier 2012

62 rue Camille-Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Madame Laura MASSONDosages hormonaux de LH et d’estradiol :Faire pratiquer une prise de sang tous les matins, à partir du 8e jour du cycle.

Transmettre les résultats au cabinet la semaine et à la clinique les samedis,

dimanches et jours fériés.Téléphoner le soir entre 18 h et 18 h 30 au cabinet médical la semaine et au

4e étage de la clinique les samedis, dimanches et jours fériés afin d’adapter la

posologie de Puregon® 50 UI en fonction des résultats biologiques.Échographies : monitorage de l’ovulation (auprès des radiologues)Tous les jours à partir du 10e jour du cycle.Se présenter à l’examen la vessie remplie.Déposer le résultat de l’échographie à la secrétaire du service maternité

au 4e étage de la clinique.

s ovaires (taille des ovairesCabinet de Gynécologie chirurgicaleTél : 0X XX XX

Cabinet de Gynécologie chirurgicale et Obstétrique

Tél : 0X XX XX XX XX Fax : 0X XX XX XX XX

Docteur X Issy, le 4 janvier 2012

62 rue Camille-Desmoulins

92442 Issy-les-Moulineaux Madame Laura MASSON

Clomid® : 2 boîtes2 comprimés par jour en une seule prise du 3e au 7e jour du cycle.

Puregon®

Faire pratiquer par une infirmière à domicile, tous les soirs (même les

dimanches et jours fériés), une injection sous-cutanée dès le 2e jour du cycle.

Posologie à adapter selon les conseils du médecin.

Gonadotrophine chorionique endo®

Faire pratiquer par une infirmière à domicile une injection intramusculaire de

5 000 UI, le jour du déclenchement.