L’ASSURANCE MALADIE FACE AU VIEILLISSEMENT … · somatiques et/ou psychologiques et à des modifications de ... - scoliose structurale évolutive ... séjour ou dans les sections

Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 1

L’ASSURANCE MALADIE L’ASSURANCE MALADIE FACE AU VIEILLISSEMENT FACE AU VIEILLISSEMENT

DE LA POPULATIONDE LA POPULATION

DU de Sécurité sociale 2009/2010


Nécessité d’une prise en charge Nécessité d’une prise en charge spécifiquespécifiquecar :car :

�� PolypathologiquePolypathologique : exposé à des décompensations : exposé à des décompensations somatiques et/ou psychologiques et à des modifications de somatiques et/ou psychologiques et à des modifications de son mode de vie en raison d’immobilisation ou de son mode de vie en raison d’immobilisation ou de dépendance dépendance

�� FragileFragile : état instable, vulnérabilité aux stress physiques, : état instable, vulnérabilité aux stress physiques, psychiques, sociaux et environnementaux, risque élevé de psychiques, sociaux et environnementaux, risque élevé de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de dépendance, d’hospitalisations, d’entrée en institution, de mortalitémortalité

Spécificités du malade gériatriqueSpécificités du malade gériatrique


Principaux marqueurs d’un état fragile :Principaux marqueurs d’un état fragile :

�� Age supérieur à 85 ansAge supérieur à 85 ans

�� PolymédicationPolymédication

�� Altération des fonctions cognitives, dépression, démotivationAltération des fonctions cognitives, dépression, démotivation

�� DénutritionDénutrition

�� Troubles Troubles neuroneuro--sensorielssensoriels

�� Perte des automatismes et de l’adaptabilitéPerte des automatismes et de l’adaptabilité

�� Instabilité posturaleInstabilité posturale

�� SédentaritéSédentarité

�� Perte d’autonomie pour les actes de la vie quotidiennePerte d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne

�� Isolement Isolement sociosocio--familialfamilial



Population :Population :

�� En augmentation constanteEn augmentation constante

�� Atteinte de pathologies médicales multiplesAtteinte de pathologies médicales multiples

�� Isolement social accruIsolement social accru

�� Difficultés de prise en charge par la médecine de villeDifficultés de prise en charge par la médecine de ville

�� Ne pouvant bénéficier en urgence d’aides à domicile Ne pouvant bénéficier en urgence d’aides à domicile ou d’un placement ou d’un placement

�� Perte d’autonomie touchant 6 à 7 % des personnes Perte d’autonomie touchant 6 à 7 % des personnes de plus de 60 ansde plus de 60 ans



� Longévité accrue : Chaque année, l’espérance de vie s’accroît d’un trimestre. Elle dépasse désormais 80 ans

� Vieillissement de la population: Alors que le nombre de personnes de plus de 85 ans est resté stable entre 1995 et 2005, en raison du déficit de naissances lié à la première guerre mondiale, il va quasiment doubler dans les dix prochaines années, passant de 1 100 000 personnes en 2005 à 1 900 000 en 2015

� Augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes::Si la plupart des personnes âgées vont bien vieillir (70% des hommes de 90 ans sont encore autonomes), on estime cependant que la perte d’autonomie touche aujourd’hui 6 à 7 % des personnes de plus de 60 ans

DémographieDémographie


� Charge supplémentaire pour les familles: 26% des personnes les plus dépendantes sont prises en charge exclusivement par un proche

� Les personnes âgées veulent pouvoir rester chez elles : Avec le boom démographique des plus de 85 ans à l’horizon 2015, le nombre de personnes très âgées prises en charge à domicile va fortement augmenter

� Le mode de prise en charge des personnes âgées est trop binaire, entre maintien à domicile et hébergement en établissement

Contexte Contexte sociosocio--démographiquedémographique


� La continuité de la prise en chargeentre le domicile, l’hôpital et l’établissement n’est pas assez organisée

� L’organisation des soins ne prend pas suffisamment en compte les besoins des personnes âgées fragiles, faute de prise en charge gériatrique spécifique alors que les personnes âgées représentent 70% des admissions en urgence D’où des ré-hospitalisations nombreuses et l’accroissement du taux de placement en maison de retraite médicalisée

Contexte Contexte sociosocio--démographiquedémographique


� 1 100 000 personnes de plus de 85 ans en 2005. Elles seront 800 000 de plus en 2015. Leur nombre aura doublé en 2020

� Les maladies neuro-dégénératives (Alzheimer, Parkinson et maladies apparentées) touchent environ 12% des personnes de plus de 70 ans- 850 000 personnes sont actuellement atteintes d’une

maladie altérant le fonctionnement du cerveau- 225 000 nouveaux cas sont découverts chaque année- Plus d’un Français sur quatre a au moins un parent

touché par une maladie du cerveau

Quelques ChiffresQuelques Chiffres


� Les maladies neurodégénératives sont à l’origine de :– 70% des placements en institution – 72% des demandes d’allocation

personnalisée à l’autonomie (APA)

� Il existe aujourd’hui en France :– 87 000 places de services de soins infirmiers

à domicile (SSIAD)– 610 000 places en maison de retraite dont

390 000 en maisons de retraite médicalisées

Quelques ChiffresQuelques Chiffres


2,8 %2,8 %

-- 6,8 %6,8 %

14,7 %14,7 %

1,7 %1,7 %

2000 2000

20052005

EvolutionEvolution

3,3 %3,3 %2,3 %2,3 %2,6 %2,6 %Part desPart des

≥≥ 85 ans85 ans

10,6 %10,6 %9,6 %9,6 %8,6 %8,6 %Part des Part des

≥≥ 75 ans75 ans

5,9 %5,9 %3 %3 %4 800 2504 800 2504 661 3634 661 3634 534 1194 534 119TotalTotal

35,5 %35,5 %45,4 %45,4 %156 674156 674107 717107 717115 637115 637dont dont ≥≥ 85 ans85 ans

29,9 %29,9 %13,3 %13,3 %507 854507 854448 197448 197390 811390 811≥≥ 75 ans75 ans

3,6 %3,6 %1,9 %1,9 %4 277 0964 277 0964 213 1664 213 1664 143 3084 143 308< 75 ans< 75 ans

2000 2000 20112011

2005 2005 20112011201120112005200520002000

AgeAge

Population PACAPopulation PACA

En Région PACAEn Région PACA


�� En 2005, 71 000 personnes de En 2005, 71 000 personnes de ≥≥ 60 ans ont besoin d60 ans ont besoin d’’ une une aide pour effectuer les gestes essentiels de la vie aide pour effectuer les gestes essentiels de la vie quotidiennequotidienne

�� Une sur trois vit dans une institutionUne sur trois vit dans une institution

�� La proportion des personnes dLa proportion des personnes déépendantes augmente pendantes augmente fortement avec lfortement avec l’’ âge : âge : –– 2 % entre 60 et 74 ans2 % entre 60 et 74 ans–– prpr èès de 30 % chez les s de 30 % chez les ≥≥ 85 ans85 ans

�� Au cours des 10 prochaines annAu cours des 10 prochaines annéées, le nombre de es, le nombre de personnes âgpersonnes âgéées des déépendantes augmentera de 10 % et pendantes augmentera de 10 % et 1 sur 2 aura 85 ans ou plus1 sur 2 aura 85 ans ou plus

En Région PACAEn Région PACA


Prise en charge par Prise en charge par l’assurance maladiel’assurance maladie


Une affection de longue durée Une affection de longue durée exonéranteexonérante est une est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de(plus de six mois) et des traitements coûteux six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à une prise en charge à 100ouvrant droit à une prise en charge à 100%%

Il s'agit :Il s'agit :

�� des affectionsdes affections comportant un traitement comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, coûteuse, inscrites sur une listeinscrites sur une listede 30 affections de 30 affections établies par décret (article D.322établies par décret (article D.322--1 du code de la 1 du code de la sécurité sociale) après avis du Haut comité sécurité sociale) après avis du Haut comité médicalmédical

Personnes âgées et maladiePersonnes âgées et maladie


- accident vasculaire cérébral invalidant ;- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;- bilharzioze compliquée ; - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;- hypertension artérielle sévère ;- maladie coronaire ;- insuffisance respiratoire chronique grave ;- maladie d'Alzheimer et autres démences ;- maladie de Parkinson ;- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;- mucoviscidose ;- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;- paraplégie ;- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;- affections psychiatriques de longue durée ;- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;- sclérose en plaques ;- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;- spondylarthrite ankylosante grave ;- suites de transplantation d'organe ;- tuberculose active, lèpre ;- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Elle est fixée par le code de la sécurité sociale (art.Elle est fixée par le code de la sécurité sociale (art. DD 322322--1)1)

Liste des ALD 30Liste des ALD 30


�� des affections dites «des affections dites «hors listehors liste »» relevant de l’article relevant de l’article L.322L.322--33--4 du code de la sécurité sociale et de l’article 714 du code de la sécurité sociale et de l’article 71--4 4 du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires) du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires)

Ce sont des maladies graves de forme évolutive ou Ce sont des maladies graves de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste précédente, comportant invalidante, non inscrites sur la liste précédente, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse

�� des des polypathologiespolypathologies invalidantesinvalidantes nécessitant des soins nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six moiscontinus d'une durée prévisible supérieure à six mois

Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100% % (du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins e(du tarif de la Sécurité Sociale) les dépenses liées aux soins et t traitements nécessairestraitements nécessaires

Personnes âgées et maladiePersonnes âgées et maladie

Prise en charge à domicilePrise en charge à domicile


128128

205205

8484

296296

132132

139139

DENSITE PACADENSITE PACA

8080

107107

6262

8787

112112

DENSITE FRANCE DENSITE FRANCE

40114011Chirurgiens dentistesChirurgiens dentistes

62946294Médecins spécialistesMédecins spécialistes

15131513OrthophonistesOrthophonistes

971971Pédicures podologuesPédicures podologues

60886088KinésithérapeutesKinésithérapeutes

97369736InfirmiersInfirmiers

12 90712 907Ensemble des Ensemble des médecins libérauxmédecins libéraux

66136613Médecins généralistesMédecins généralistes

NOMBRENOMBREPROFESSIONSPROFESSIONS

=> Forte densité de professionnels de santé libéraux, => Forte densité de professionnels de santé libéraux,

notamment paramédicaux en PACAnotamment paramédicaux en PACA

Prise en charge libéralePrise en charge libérale





Créés par le décret du 8 mai 1981 en application de la loi du 30 juin 1975 afin :

� d’éviter l’hospitalisation des personnes âgées lors de la phase aiguë d’une affection pouvant être traitée à domicile

� de faciliter le retour à domicile à la suite d’une hospitalisation

� de prévenir ou retarder la dégradation progressive de l’état des personnes et leur admission dans les services de long séjour ou dans les sections de cure médicale des établissements sociaux

=> favoriser le maintien à domicile et éviter l’hospitalisation ou le placement en institution

Services de soins infirmiers à domicileServices de soins infirmiers à domicile


Les SSIAD assurent, sur prescription médicale, des soins techniques ou des soins de base et relationnels auprès :

�des personnes âgées de soixante ans et plus, malades ou dépendantes

�des personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap ou atteintes de pathologies chroniques

Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées

Prise en charge par forfait journalier



Les interventions sont assurées par :� des infirmiers � des aides-soignants et des aides médico-psychologiques� des pédicures-podologues, des ergothérapeutes et des

psychologues

Le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur

Les infirmiers et pédicures-podologues libéraux peuvent exercer au sein d’un SSIAD, sous réserve d’avoir conclu une convention avec l’organisme gestionnaire de ce service



En 2006 en rEn 2006 en réégion PACA :gion PACA :

�� 7 916 places de SSIAD pour personnes âg7 916 places de SSIAD pour personnes âgééeses

�� Taux dTaux d’é’équipement de 15 places pour 1 000 quipement de 15 places pour 1 000 habitants âghabitants âgéés de s de ≥≥ 75 ans (taux national : 16,62)75 ans (taux national : 16,62)

Mais taux dMais taux d’é’équipement variable selon les quipement variable selon les territoires de santterritoires de santéé

LL ’’ essentiel des patients sont en GIR 2 essentiel des patients sont en GIR 2 àà 4 4



� C’est une alternative à l'hospitalisation à temps complet

� L'objectif général est d'éviter une hospitalisation ou d'en raccourcir la durée par la mise en oeuvre à domicile de soins médicaux et paramédicaux

� L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé

� Ne peut être envisagée que si les conditions familiales et sociales de vie du patient sont compatibles avec le maintien à domicile

L’hospitalisation à domicileL’hospitalisation à domicile


� Se distingue des autres modalités de prises en charge à domicile par la nature des soins prodigués�Soins plus complexes, faisant appel à des professionnels

de disciplines ou de modes d'exercice différents(IDE, aide-soignant, kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue, ergothérapeute, assistante sociale)

�Nécessitant l'intervention d'un médecin coordonnateur

� L'hospitalisation est prescrite pour une durée limitée mais révisable en fonction de l'évolution de l'état de santé des patientsUne évaluation médicale régulière vérifie l'adéquation de la prise en charge avec l'état de santé du patient. Elle est mise en oeuvre sous la responsabilité du médecin coordonnateur et en lien étroit avec le médecin traitant



� Chaque patient doit faire l'objet d'un projet thérapeutique abordant toutes les dimensions de la prise en charge : médicale, psychologique, sociale

� La permanence des soinsest assurée à tout moment et la structure peut apporter une réponse adaptée aux besoins du patient 24 heures sur 24

� La continuité des soinsest assurée par la mise en oeuvre d'un dossier médical accessible à l'ensemble des intervenants

� Chaque structure d'HAD intervient dans une aire géographique précise



Pathologies lourdesPathologies lourdes:: cancérologie/hématologie, cardiologie, cancérologie/hématologie, cardiologie, neurologie, infections respiratoires, maladies infectieuses... neurologie, infections respiratoires, maladies infectieuses...

Type de soins :Type de soins :� Soins de nursing lourds � Soins palliatifs� Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés...) � Nutrition entérale, nutrition parentérale � Rééducation neurologique � Chimiothérapie� Rééducation orthopédique � Assistance respiratoire� Traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre � Prise en charge de la douleur � Surveillance d'aplasie



� Trois catégories de soins peuvent être délivrés : . soins ponctuels. soins continus. réadaptation

� Ces soins peuvent être associés entre eux

� Certains justifient, à eux seuls, une prise en charge en HAD (pansements complexes, prise en charge complète de la douleur, soins palliatifs, perfusion intraveineuse selon protocole médical)

� D'autres ne justifient une prise en charge en HAD que s'ils sont associés à un autre type de soins (nutrition parentérale, prise en charge psychologique, radiothérapie) ou si l'état du patient est grave (indice de Karnofsky < 50 %).



�� En région PACA :En région PACA :–– 22 HAD22 HAD–– 800 places autorisées, 502 installées800 places autorisées, 502 installées

� L'offre se concentre sur les territoires les plus peuplés :

– Bouches du Rhône Sud– Alpes Maritimes Est



Hautes-Alpes

Alpes Hte Pce

Alpes-Maritimes Est

Alpes-Maritimes OuestVar Est

Var Ouest

BdR Nord

Vaucluse-Arles

BdR Sud

Avignon (70)

Cavaillon (4)

Aix (8)

Aubagne ( 40)

La Ciotat ( 10 )

Marseille ( 175)

Toulon ( 57)

Grasse (20)

Cannes (15)

Nice (176)

Martigues-Istres 65


� L'HAD n'a pas vocation à se substituer aux Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ou aux unités de long séjour rattachées au secteur sanitaire

� En revanche, elle permet d'éviter ou de raccourcir la durée des séjours pour des patients particulièrement sensibles à la rupture avec leur environnement habituel, aux effets délétères potentiels d'une hospitalisation en court séjour ou d'un passage prolongé dans un service d'urgence

HAD et prise en charge des personnes âgéesHAD et prise en charge des personnes âgées


Décrets du 22 février 2007 et du 30 avril 2007Décrets du 22 février 2007 et du 30 avril 2007Arrêtés du 16 mars 2007 et du 25 avril 2007Arrêtés du 16 mars 2007 et du 25 avril 2007

Permet l’intervention de l’HAD dans les EHPADPermet l’intervention de l’HAD dans les EHPADpour éviter des hospitalisations ou des admissions pour éviter des hospitalisations ou des admissions aux urgencesaux urgences

-- Convention entre l’HAD et l’Convention entre l’HAD et l’ EHPADEHPAD-- Prescription médicale et consentement du patient Prescription médicale et consentement du patient

ou de son représentant légalou de son représentant légal-- Conditions de prise en chargeConditions de prise en charge

HAD et prise en charge des personnes âgéesHAD et prise en charge des personnes âgées


D’après la loi du 4 mars 2002, les réseaux de santé ont D’après la loi du 4 mars 2002, les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge

Ils sont caractérisés par :Ils sont caractérisés par :�� une organisation centrée sur la prise en charge globale une organisation centrée sur la prise en charge globale

du patient sanitaire, sociale et médicodu patient sanitaire, sociale et médico--socialesociale�� une coopération ville une coopération ville –– hôpitalhôpital�� une coordinationune coordination�� des référentielsdes référentiels�� une évaluation de la performance du dispositifune évaluation de la performance du dispositif

Réseaux de SantéRéseaux de Santé


� Population concernée:

Le réseau s’adresse préférentiellement aux personnes de 75 ans et plus, vivant et souhaitant rester ou retourner à leur domicile et répondant aux situations suivantes :

� Patients gériatriques se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique rendant critique le maintien à domicile ou le retour à domicile dans les suites d’une hospitalisation

Réseaux de santé Réseaux de santé gérontologiquesgérontologiques

Circulaire DHOS du 15 mai 2007 : Référentiel national d’organisaCirculaire DHOS du 15 mai 2007 : Référentiel national d’organisation tion des réseaux de santé personnes âgéesdes réseaux de santé personnes âgées


�� Personnes se trouvant dans une Personnes se trouvant dans une situation de rupture situation de rupture sociosocio--sanitairesanitaire nécessitant le recours à des aides venant nécessitant le recours à des aides venant à la fois du champ sanitaire et socialà la fois du champ sanitaire et socialCette situation de rupture peut provenir d’une absence Cette situation de rupture peut provenir d’une absence ou d’une insuffisance d’ou d’une insuffisance d’aidantsaidants ou d’intervenants ou d’intervenants professionnels ou de difficultés rencontrées par ces professionnels ou de difficultés rencontrées par ces derniers, d’une rupture du lien social ou de tout autre derniers, d’une rupture du lien social ou de tout autre facteur qui contribue à rendre le maintien à domicile facteur qui contribue à rendre le maintien à domicile difficiledifficile

�� Personnes Personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentéemaladie apparentée, les réseaux Alzheimer ayant , les réseaux Alzheimer ayant vocation à évoluer vers des réseaux de santé «vocation à évoluer vers des réseaux de santé «personnes personnes âgéesâgées » ou à être intégrés dans un réseau de santé » ou à être intégrés dans un réseau de santé «« personnes âgéespersonnes âgées»»



L’accès aux services d’un réseau « personnes âgées » peut être ouvert par dérogation à des personnes de moins de 75 ans dès lors que la situation le nécessite

� Missions : : Le réseau coordonneles intervenants sanitaires et sociaux (professionnels libéraux, professionnels des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux) afin d’optimiser :

- le maintien à domicile- l’accès à une structure de soins si nécessaire- le retour à domicile

Il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience et contribue à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes concernées.



� Objectifs opérationnels ::

�� Assurer le repérage des personnes âgées en situation Assurer le repérage des personnes âgées en situation de rupture de rupture sociosocio--sanitairesanitaire ou susceptibles de le ou susceptibles de le devenir et particulièrement les personnes isolées devenir et particulièrement les personnes isolées

�� Assurer un diagnostic complet Assurer un diagnostic complet psychopsycho--médicomédico--socialsocial

�� Établir un plan d’intervention personnaliséÉtablir un plan d’intervention personnalisé

�� Assurer le suivi du plan : visites à domicile ou à Assurer le suivi du plan : visites à domicile ou à l’hôpital, contacts téléphoniquesl’hôpital, contacts téléphoniques



�� Organisation générale du réseauOrganisation générale du réseau::�� Aire géographique pertinente (minimum 200 patients Aire géographique pertinente (minimum 200 patients

par an)par an)

�� Intervenants : professionnels de compétences Intervenants : professionnels de compétences différentes et complémentairesdifférentes et complémentaires

�� Formalisation des modalités de coordination Formalisation des modalités de coordination pluridisciplinaire pluridisciplinaire

�� Engagements : recommandations de bonnes pratiques, Engagements : recommandations de bonnes pratiques, référentiels, protocolesréférentiels, protocoles

�� Formation des intervenantsFormation des intervenants



�� Les moyens humainsLes moyens humains::

Il est recommandé que l’équipe opérationnelle de Il est recommandé que l’équipe opérationnelle de coordination dispose au minimum :coordination dispose au minimum :-- d’une infirmière coordinatriced’une infirmière coordinatrice-- d’un médecin gériatred’un médecin gériatre-- d’une assistante sociale (s’il n’existe pas de CLIC)d’une assistante sociale (s’il n’existe pas de CLIC)-- d’une secrétaired’une secrétaireUne compétence d’ergothérapeute doit également être Une compétence d’ergothérapeute doit également être recherchée lorsque l’aménagement de l’habitat est recherchée lorsque l’aménagement de l’habitat est nécessairenécessaire



Le budget du réseau doit permettreLe budget du réseau doit permettre::-- le financement des effectifs salariésle financement des effectifs salariés

-- le financement des moyens de fonctionnement le financement des moyens de fonctionnement -- le financement d’éventuels actes dérogatoiresle financement d’éventuels actes dérogatoires

Dans les réseaux personnes âgées, seuls des actes Dans les réseaux personnes âgées, seuls des actes de coordination pluridisciplinaire ont vocation à de coordination pluridisciplinaire ont vocation à être financés au titre des dérogations tarifairesêtre financés au titre des dérogations tarifaires



CLICmédecins généralistesCH MartiguesCommunes de Martigues et Port de

Bouc+ agglomération Ouest de l'étang de Berre

Réseau du Pays Martégal

CLIC Gérontonordmédecins généralistesCentre de Convalescence Château

Gombert13-14-15 et 16 èmes Ar. de MarseilleGéronto Nord AG 13

CGD3-4-11-12 Ar. de MarseilleRéseau Marseille Est

1-2-5-6 Ar. de MarseilleAclap Santé

EHPADmédecins généralistesAPHM7-8-9-10- èmes Ar. de MarseilleRéseau Marseille Sud

CLIC EHPAD et SSIAD, CG 06, Association France

Alzheimer CODES

Associations de professionnels de santé libéraux, Centres de santé

CHU Nice (yc CMRR), Cl St-Georgeet Belvédère, Les Sources CHS Ste-

Marie

Bassin NiçoisCRONOSS

CLIC EHPAD Coderpa63 adhérents et 33 acteursCH de GrasseGrasse

AG3

EHPAD

57 Médecins, pharmaciens, IDE, Kiné, ergothérapeutes,

diététiciens Réseau de soins palliatifs APSP84

CH Avignon et Orange

Bassin de vie de 6 communes du Vaucluse: Bédarrides, Jonquières,

Sorgues, Chateauneuf du Pape, Courthézon et Caderousse

Rivage

CLIC2 associations de médecins

généralistes

CH d'Hyères, Centre de gériatrie Beauséjour, Centre de rééducation

MGEN

Bassin de vie de Hyères (Hyères, Bormes, Carqueiranne, Collobrières, La Crau, Le Lavandou, Le Pradet,

Le Rayol-Canadel et Pierrefeu)Guidage

EHPAD, SSIAD et associations de services

d'aide à domicile

Médecins, IDE, kiné, phramaciens

CHS Montfavet, HL St-Rémy, HL Tarascon,

20 communes du Nord Ouest des Bouches du RhôneAlpages

EHPAD, CLIC et associations de services

d'aide à domicile

13 médecins et 37 autres professionnels de santé Réseau

de santé Palliance

CH de Briançon et d'Embrun, SSR Chantoiseau et Montjoy Hôpital local

d'Aiguilles

Cantons d'Aiguilles, Guillestre et de l'Argentière la Bessée Extension prévue sur Embrun et Briançon

Vivre et Vieillir chez Soi

Secteur médico-socialMédecine de villeHôpitalTERRITOIRERESEAU

Prise en charge en Prise en charge en établissementsétablissements


Les établissements de santé, publics ou privés, ont pour Les établissements de santé, publics ou privés, ont pour objet de dispenser :objet de dispenser :

a) a) Des soins de courte duréeDes soins de courte duréeconcernant des affections concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, odontologie ou psychiatriechirurgie, odontologie ou psychiatrie

b) b) Des soins de suite ou de réadaptationDes soins de suite ou de réadaptationdans le cadre dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des d'un traitement ou d'une surveillance médicale à des malades requérant des soins continus, dans un but de malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion réinsertion

c)c) Des soins de longue duréeDes soins de longue duréeà des personnes n'ayant pas à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie dont l'état nécessite une leur autonomie de vie dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements surveillance médicale constante et des traitements d'entretiend'entretien

Établissements SanitairesÉtablissements Sanitaires


En 2003 : 251 484 sEn 2003 : 251 484 sééjours hospitaliers en jours hospitaliers en PACA pour personnes PACA pour personnes ≥≥ 75 ans, soit :75 ans, soit :�� 21 % de l21 % de l’’ ensemble des hospitalisationsensemble des hospitalisations�� 11 % des hospitalisations de jour11 % des hospitalisations de jour�� 30 % des hospitalisations de > 24 h30 % des hospitalisations de > 24 h

Essentiellement en ophtalmologie, Essentiellement en ophtalmologie, cardiologie, pneumologie et neurologiecardiologie, pneumologie et neurologie

Prise en charge en PACAPrise en charge en PACA


La filière gériatrique La filière gériatrique

�� Doit permettre une prise en charge Doit permettre une prise en charge globale globale médicomédico--psychopsycho--socialesociale graduéegraduée des personnes âgées répondant aux besoins de des personnes âgées répondant aux besoins de proximité et au nécessaire recours à un plateau techniqueproximité et au nécessaire recours à un plateau technique

�� A pour objet de couvrir A pour objet de couvrir l’intégralité des parcoursl’intégralité des parcours possibles du possibles du patient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoinpatient âgé en tenant compte du caractère évolutif de ses besoins s de santé de santé

�� Vise la Vise la structuration territorialestructuration territoriale de la prise en charge des de la prise en charge des personnes âgées grâce au développement de filières hospitalièrespersonnes âgées grâce au développement de filières hospitalièresintégrant les hôpitaux locaux en amont et en aval des plateaux intégrant les hôpitaux locaux en amont et en aval des plateaux techniques gériatriques et très fortement maillées avec les techniques gériatriques et très fortement maillées avec les professionnels intervenant au domicile et les EHPADprofessionnels intervenant au domicile et les EHPAD

Filière de soins gériatriquesFilière de soins gériatriques

Circulaire DHOS du 28 mars 2007 Circulaire DHOS du 28 mars 2007


Elle doit prendre en charge :Elle doit prendre en charge :

�� Les hospitalisations non programmables :Les hospitalisations non programmables :services des urgences, équipes mobiles de services des urgences, équipes mobiles de gériatrie, courts séjours gériatriquesgériatrie, courts séjours gériatriques

�� Les hospitalisations programmables :Les hospitalisations programmables :courts courts séjours, hôpitaux locaux, SSR, HAD, SLDséjours, hôpitaux locaux, SSR, HAD, SLD

�� Les bilans :Les bilans : hôpital de jour, consultations hôpital de jour, consultations gériatriques, courts séjours gériatriquesgériatriques, courts séjours gériatriques


Missions Missions


La filière gériatrique doit comprendre :La filière gériatrique doit comprendre :

�� Un court séjour gériatrique Un court séjour gériatrique

�� Une équipe mobile de gériatrieUne équipe mobile de gériatrie

�� Un unité de consultation et d’hospitalisation Un unité de consultation et d’hospitalisation de jour gériatrique de jour gériatrique

�� Un ou plusieurs SSR gériatriquesUn ou plusieurs SSR gériatriques

�� Un ou plusieurs soins de longue duréeUn ou plusieurs soins de longue durée


Composition Composition


�� Ce n’est pas une simple juxtaposition de Ce n’est pas une simple juxtaposition de moyensmoyens

�� Dimension Dimension fonctionnellefonctionnelle majeuremajeure

�� amélioration effective de la prise en chargeamélioration effective de la prise en charge

�� plus grande fluidité du parcoursplus grande fluidité du parcours

�� Articulation nécessaire avec la psychiatrie, les Articulation nécessaire avec la psychiatrie, les réseaux de santé réseaux de santé

�� Partenariat avec les structures médicoPartenariat avec les structures médico--sociales sociales et de coordination (CLIC, SSIAD)et de coordination (CLIC, SSIAD)



Prend en charge en hospitalisation complète des Prend en charge en hospitalisation complète des patients généralement âgés de 75 ans et plus, se patients généralement âgés de 75 ans et plus, se caractérisant par :caractérisant par :

-- la coexistence de plusieurs pathologies la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique ou dépendance physique et/ou psychique ou d’un risque de dépendance majeure d’un risque de dépendance majeure

-- l’intrication fréquente des pathologies l’intrication fréquente des pathologies neurodégénérativesneurodégénérativeset somatiques et somatiques

-- des problèmes sociaux surajoutésdes problèmes sociaux surajoutés

Court séjour gériatriqueCourt séjour gériatrique


L’EMG intervient à la demande dans l’ensemble des services de l’établissement de santé, notamment aux urgences, pour : � dispenser une évaluation gérontologique médico-

psycho-sociale et un avis gériatrique à visée diagnostique et /ou thérapeutique

� contribuer à l’élaboration du projet de soins et du projet de vie du patient

� orienter le patient dans la filière de soins� participer à l’organisation de la sortie

� conseiller, former les équipes soignantes

Équipe mobile gériatriqueÉquipe mobile gériatrique

MissionsMissions


L’EMG intervient sur appel du service hospitalier L’EMG intervient sur appel du service hospitalier Dans le cadre d’une expérimentation, elle peut Dans le cadre d’une expérimentation, elle peut intervenir :intervenir :�� au sein des établissements médicoau sein des établissements médico--sociauxsociaux�� au domicile du patient lorsqu’il est pris en charge au domicile du patient lorsqu’il est pris en charge

dans le cadre d’un SSIAD ou d’un réseau de santé dans le cadre d’un SSIAD ou d’un réseau de santé personnes âgées personnes âgées

afin de conseiller le personnel ou les intervenants à afin de conseiller le personnel ou les intervenants à domiciledomicileLa prise en charge médicale du patient reste sous la La prise en charge médicale du patient reste sous la responsabilité du service ou à domicile du médecin responsabilité du service ou à domicile du médecin traitanttraitant


Place dans la filièrePlace dans la filière


L’EMG est pluridisciplinaire :L’EMG est pluridisciplinaire :

-- médecin gériatremédecin gériatre

-- infirmierinfirmier

-- assistante socialeassistante sociale

-- psychologue, ergothérapeute, diététicien, psychologue, ergothérapeute, diététicien, secrétairesecrétaire


CompositionComposition


On recense : On recense :

�� 19 services de gériatrie19 services de gériatrie

�� 19 unités de gériatrie19 unités de gériatrie

�� 8 équipes mobiles8 équipes mobiles

�� 16 pôles d’évaluation gériatrique16 pôles d’évaluation gériatrique

�� 28 consultations gériatriques28 consultations gériatriques

Filière gériatrique en PACAFilière gériatrique en PACA


Les personnes de plus de 75 ans hospitalisés dans les SSR représente :- plus de la moitié des patients accueillis en

soins de suite - plus du tiers des patients en rééducation

fonctionnelle

Soins de suite et de réadaptationSoins de suite et de réadaptation


Les SSR gériatriques accueillent en hospitalisation Les SSR gériatriques accueillent en hospitalisation complète ou en hôpital de jour des patients âgés, complète ou en hôpital de jour des patients âgés, généralement de plus de 75 ans, présentant des généralement de plus de 75 ans, présentant des risques de décompensation pouvant relever d’une risques de décompensation pouvant relever d’une ou à plusieurs pathologies chroniques ou ou à plusieurs pathologies chroniques ou invalidantes risquant d’entraîner l’installation ou invalidantes risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravation d’une déficience source de l’aggravation d’une déficience source de dépendance physique ou psychique difficilement dépendance physique ou psychique difficilement réversibleréversible

Soins de suite et de réadaptation gériatriquesSoins de suite et de réadaptation gériatriques


De nouveaux décrets prévoient des structures spécialisées prenant en charge les affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance

Le médecin coordonnateur est qualifié en gériatrie ou titulaire de la capacité de gériatrie.

L’équipe est formée à la prise en charge des patients, particulièrement de ceux souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées. Elle assure l’évaluation gérontologique des patients si nécessaire

L’organisation des soins et les locaux sont adaptés aux besoins spécifiques des patients, notamment de ceux souffrant de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées

Soins de suite et de réadaptation gériatriquesSoins de suite et de réadaptation gériatriques


� Les USLD accueillent et soignent des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomieCes situations cliniques requièrent :

- un suivi rapproché- des actes médicaux itératifs- une permanence médicale- une présence infirmière continue - l’accès à un plateau technique minimum

� La prise en charge gériatrique de ces personnes requiert à la fois un projet de soins et un projet de vie (mission d’accueil et de soins)

Soins de longue duréeSoins de longue durée


� Partition en cours afin de redimensionner les USLD à partir de la réalisation d'analyses transversales de la population accueillie

� Ces coupes statistiques doivent permettre la répartition des capacités d’accueil et des crédits des actuelles USLD entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social

Soins de longue duréeSoins de longue durée


La mise en œuvre de la réforme de la tarification des La mise en œuvre de la réforme de la tarification des EHPAD passe par l'élaboration et la signature d'une EHPAD passe par l'élaboration et la signature d'une convention tripartiteconvention tripartite entre entre

-- l’établissement, l’établissement, -- le président du conseil général et le président du conseil général et -- l'autorité compétente pour arrêter le tarif soins l'autorité compétente pour arrêter le tarif soins

(préfet ou directeur de l'agence régionale d’hospitalisation)(préfet ou directeur de l'agence régionale d’hospitalisation)

Ce document, signé pour 5 ans et établi à partir d'un cadre Ce document, signé pour 5 ans et établi à partir d'un cadre national, définit les conditions de fonctionnement de national, définit les conditions de fonctionnement de l'établissement sur le plan budgétaire et en matière de l'établissement sur le plan budgétaire et en matière de qualité de la prise en charge des personnes âgéesqualité de la prise en charge des personnes âgées

Établissements pour personnes âgées dépendantesÉtablissements pour personnes âgées dépendantes


La convention formalise les engagements pris par l'institution La convention formalise les engagements pris par l'institution dans le cadre de la démarche qualité :dans le cadre de la démarche qualité :

-- l'aide à la vie quotidiennel'aide à la vie quotidienne-- l'accueil et l'information des résidents et des famillesl'accueil et l'information des résidents et des familles-- le respect des droits des résidentsle respect des droits des résidents-- le confort de l'hébergementle confort de l'hébergement-- la qualité et l'organisation des repas la qualité et l'organisation des repas -- la qualité des soinsla qualité des soins-- l'animation l'animation -- l'accompagnement de la fin de vie l'accompagnement de la fin de vie -- les relations avec l'environnement (réseaux les relations avec l'environnement (réseaux gérontologiquesgérontologiques)…)…

Les engagements sur ces différents points sont matérialisés Les engagements sur ces différents points sont matérialisés dans un projet d'établissement qui comporte luidans un projet d'établissement qui comporte lui--même un même un projet de vie et un projet de soinsprojet de vie et un projet de soins



Le coût se décompose en :Le coût se décompose en :

�� Tarif hébergement à la charge du patient Tarif hébergement à la charge du patient et/ou de sa familleet/ou de sa famille

�� Tarif soins pris en charge par l’assurance Tarif soins pris en charge par l’assurance maladiemaladie

�� Tarif dépendance pris en charge par l’Tarif dépendance pris en charge par l’APAAPA



Bilan quantitatifBilan quantitatif

47 356 lits et places en 2005 dont :47 356 lits et places en 2005 dont :

�� 35 324 en maison de retraite35 324 en maison de retraite�� 7 942 en foyers logements7 942 en foyers logements�� 4 090 en soins de longue durée4 090 en soins de longue durée

+ 500 lits d’hébergement temporaire + 500 lits d’hébergement temporaire et 89 places d’accueil de jouret 89 places d’accueil de jour

Établissements pour personnes âgées en PACAÉtablissements pour personnes âgées en PACA


� 850 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et de troubles apparentés, soit 18 % des personnes de > 75 ans, et 90 000 en PACA

� 225 000 nouveaux cas de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées par an

� Prévalence de la maladie d’Alzheimer plus élevée chez les femmes et forte augmentation avec l’âge : 1,5 % à l’âge de 65 ans, double tous les quatre ans pour atteindre 30 % à l’âge de 80 ans

� Formes précoces de la maladie d’Alzheimer (survenant avant 65 ans) dans 5 % des cas, mais répercussions très importantes pour le malade et son entourage

Plan AlzheimerPlan AlzheimerContexte épidémiologiqueContexte épidémiologique


� Principale cause de dépendance lourde des personnes âgées et cause majeure d’entrée en institution, le plus souvent à un stade évolué de la maladie

� Du fait du vieillissement de la population et de l’amélioration du diagnostic, forte augmentation du nombre de personnes malades prévisible

Plan AlzheimerPlan AlzheimerContexte épidémiologiqueContexte épidémiologique


� Être un recours pour les consultations mémoire et les spécialistes pour les cas difficiles

� Assurer les missions d'une consultation mémoire pour le secteur géographique

� Développer des travaux de recherche

� Assurer des formations universitaires

� Structurer et animer un dispositif régional et/ou interrégional en partenariat avec les consultations mémoire

� Aborder et traiter les questions à caractère éthique

Centre mémoire de ressources et de rechercheCentre mémoire de ressources et de rechercheMissionsMissions


Ces centres sont obligatoirement implantés au sein d'un centre hospitalo-universitaire.

Ils font l’objet d’un cahier des charges

Une procédure de labellisation a été mise en place

2 CMRR en PACA : Marseille et Nice

Centre mémoire de ressources et de rechercheCentre mémoire de ressources et de recherche


�� Affirmer le trouble mnésique, diagnostiquer avec Affirmer le trouble mnésique, diagnostiquer avec fiabilité un syndrome démentiel et le type de démencefiabilité un syndrome démentiel et le type de démence

�� Rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique, Rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique, n'ayant pas de syndrome démentiel et leur proposer un n'ayant pas de syndrome démentiel et leur proposer un suivisuivi

�� Identifier les situations complexes justifiant le recours au Identifier les situations complexes justifiant le recours au centre mémoire de ressource et de recherchecentre mémoire de ressource et de recherche

�� Mettre en place un projet de soins personnalisé et Mettre en place un projet de soins personnalisé et l'articuler avec le plan d'aide élaboré par les l'articuler avec le plan d'aide élaboré par les professionnels de terrain et/ou les CLICprofessionnels de terrain et/ou les CLIC

Consultations mémoireConsultations mémoireMissionsMissions


�� Participer au suivi des personnes malades en Participer au suivi des personnes malades en partenariat avec les médecins de ville (généralistes, partenariat avec les médecins de ville (généralistes, neurologues, psychiatres, ...) et les professionnels neurologues, psychiatres, ...) et les professionnels médicomédico--sociauxsociaux

�� Participer à la formation des professionnels impliqués Participer à la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes souffrant de dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles démentiels (généralistes, personnels des troubles démentiels (généralistes, personnels des services de soins infirmiers à domicile, ...)services de soins infirmiers à domicile, ...)

�� Établir annuellement un compte rendu d'activitéÉtablir annuellement un compte rendu d'activité

Consultations mémoireConsultations mémoireMissionsMissions


Les consultations mémoire doivent :Les consultations mémoire doivent :-- se situer dans un établissement de soins de court se situer dans un établissement de soins de court

séjour séjour -- pouvoir avoir accès autant que possible à des places pouvoir avoir accès autant que possible à des places

d'hospitalisation de jourd'hospitalisation de jour

En PACA, 16 consultations mémoire En PACA, 16 consultations mémoire soit 1 pour 28 000 personnes de soit 1 pour 28 000 personnes de ≥≥ 75 ans75 ans

Objectif : 1 Objectif : 1 cscsmémoire pour 15 000 personnes mémoire pour 15 000 personnes ≥≥ 75 ans et au moins 1 par territoire de santé75 ans et au moins 1 par territoire de santé

Consultations mémoireConsultations mémoireImplantationImplantation


Permet de recevoir des personnes âgées vivant à domicile pour une ou plusieurs journées, voire demi-journées par semaine - soit au sein d’une unité n’accueillant que des personnes

vivant à domicile- soit dans un EHPAD qui propose à ses résidents un

accompagnement adapté

Chaque personne y bénéficie d’un projet individualisé de prise en charge

Accueil de jourAccueil de jour


� Resocialisation : rencontres, échanges et activités adaptées permettant de rompre l’isolement et de restaurer le lien social

� Adaptation à la vie quotidienne :privilégier les capacités restantes sous la forme d’ateliers de réadaptation à la vie quotidienne, de création et de sorties notamment culturelles

� Répit et écoute des aidants :offrir un temps de répit mais aussi un lieu de rencontre et d’échange avec d’autres familles, organisation de groupes de parole

Accueil de jourAccueil de jourObjectifsObjectifs


Décrets du 30 avril et du 11 mai 2007 :Décrets du 30 avril et du 11 mai 2007 :

Prévoient dans les accueils de jour autonomes et ceux Prévoient dans les accueils de jour autonomes et ceux rattachés à un Établissement d’hébergement pour rattachés à un Établissement d’hébergement pour Personnes Personnes AgéesAgéesDépendantes (EHPAD), la prise en Dépendantes (EHPAD), la prise en charge financière d'un forfait journalier charge financière d'un forfait journalier de frais de de frais de transportstransports

En région PACA : 703 places d’accueil de jourEn région PACA : 703 places d’accueil de jour

Accueil de jourAccueil de jour


� Doubler les capacités d’hospitalisation à domicile d’ici 2010 Le nombre de places passera de 8 000 à 15 000 en 2010

� Développer le nombre de places de services de soins infirmiers à domicile :

Le nombre de places de SSIAD, actuellement limité à 87 000, sera augmenté de 40% en 5 ans :- dès 2006, 6 000 places seront créées chaque année- à partir de 2010, 7 500 places seront créées chaque annéeL’objectif est de 232 000 places en 2025

� Créer 2 500 places d’accueil de jour et 1 100 places d’hébergement temporaire tous les ans dans les cinq prochaines années

Plan Solidarité Grand Age 2007 Plan Solidarité Grand Age 2007 -- 20122012


� Augmenter le personnel dans les maisons de retraite en fonction des soins à apporter aux résidents

� Créer chaque année 5 000 places en établissement

– court séjour gériatrique : avoir un lit pour 1 000 habitants de plus de 75 ans, soit 1 000 lits supplémentaires

– services de soins de suite et de réadaptation : avoir 3 lits pour 1 000 habitants de plus de 75 ans, soit 3 000 lits supplémentaires

– équipes mobiles de gériatrie : créer 86 équipes mobiles, à la disposition des urgences, des services de l’hôpital et des partenaires de la filière gériatrique (maisons de retraite, HAD, SSIAD)

– hôpitaux de jour : ouvrir une place pour 2 000 habitants de plus de 75 ans, soit 950 places supplémentaires

Plan Solidarité Grand Age 2007 Plan Solidarité Grand Age 2007 -- 20122012


La prise en charge des personnes âgées par l’Assurance Maladie et les préconisations figurant dans les Schémas d’Organisation sanitaire, arrêtées par le directeur de l’Agence Régionale d’Hospitalisation doivent s’articuler et être en cohérence avec les volets gérontologiques des Schémas d’organisation sociale et médico-sociale arrêtés par les présidents des Conseils Généraux

ConclusionConclusion

Documents

L’ASSURANCE MALADIE FACE AU VIEILLISSEMENT … · somatiques et/ou psychologiques et à des modifications de ... - scoliose structurale évolutive ... séjour ou dans les sections