laurent pidhorz diapo pays de la loire · Nantes (n=76) Rouen (n=90) Délai médian (extrêmes) 3 (1-9) 4 (2-12) 7 (2-19) p

1

> Journées régionalessur l’évaluation des pratiques professionnelles

en établissements de santé

La Comparaison des Performances La Comparaison des Performances et l’Amélioration et l’Amélioration

de la Qualité de la Prise en Chargede la Qualité de la Prise en Charge

Application à la Fracture de l’Extrémité Application à la Fracture de l’Extrémité Supérieure Supérieure dudu FémurFémur

Laurent E. PIDHORZSce de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

C.H. Le Mans



2Région Pays de la Loire, Angers, 12 mai 2005

Les Fractures de l’Extrémité Supérieure du FémurLes Fractures de l’Extrémité Supérieure du Fémur

Fracture du col du fémur Garden IVProthèse intermédiaire

Fracture du massif trochantérienClou cervico-trochantérien

Problème MAJEUR de société et de santé publique 64 000 FRACTURES de L ’ESF en France et 3éme BUDGET de la SÉCURITÉ SOCIALECe nombre de fractures : X par 2 en 2025 et par 3 en 2050Chez les sujets > 80 ans, 1 femme sur 3 et un homme sur 9 se fractureront l'ESFCertains auteurs emploient même le mot d’ « ÉPIDÉMIE »




Projet INPEC(H) : ObjectifProjet INPEC(H) : Objectif{{INdicateursINdicateurs de Performance Expérimentaux de Performance Expérimentaux

pour la Comparaison (Hospitalière)}pour la Comparaison (Hospitalière)}

• Vérifier si la comparaison des performances d’équipes cliniques, sur la base d’indicateurs choisis par les équipes elles-mêmes, permet d’améliorer ces performances

• 3 volets distincts :� Fractures de l’extrémité supérieure du fémur (F.E.S.F.)

� Soins de suite� Accident vasculaire cérébral




Projet INPEC(H): Le Volet Projet INPEC(H): Le Volet F.E.S.F.F.E.S.F.

• Expérimentation d’une Démarche Volontaire de compar aison de " performances " entre équipes d’établissements de san té

• 3 équipes multi-disciplinaires :� C.H. Le Mans� C.H.U. Nantes� C.H.U. Rouen

• Schéma de l’étude : � Description des processus de prise en charge et Cho ix

d’indicateurs de performance (de qualité) par des g roupes interprofessionnels de santé

� 1ère période de recueil de données : état des lieux� Analyse des résultats, échanges inter-équipes, puis réflexion intra-

équipes sur les opportunités d’amélioration




INPEC(H) Volet FESF : Choix des IndicateursINPEC(H) Volet FESF : Choix des Indicateurs

• Groupes de travail multiprofessionnelsChirurgiens orthopédistes, Anesthésistes, Médecins gériatres et/ou rééducateurs, I.D.E., Cadres, Kinés , Assistantes sociales, Diététiciennes,..

• 3-4 réunions par site• Sélections des indicateurs sur :

� Difficulté de prise en charge perçue par les profes sionnels� Possibilité d’amélioration (selon les professionnel s)� Faisabilité du recueil des données� Prise en compte de toutes les étapes du parcours du

malade durant les 3 mois post-opératoires




INPEC(H) Volet FESF : Choix des IndicateursINPEC(H) Volet FESF : Choix des Indicateurs

• Consensus sur une liste commune d’indicateurs : réunion de concertation entre les 3 équipes

• Indicateurs retenus :� Facteurs d’ajustement = état préfracturaire

âge, état cognitif, pathologies associées, lieu de résidence, mobilité, dépendance

� Processus : délai opératoire, délai de 1er lever, fréquence de prise en charge kiné, évaluation nutritionnelle, escarres, délai de demande de convalescence ou institution, satisfaction du malade (information et douleur), qualité des informations transmises au S.S.R., prévention des récidives de chutes, ttt de l’ostéoporose

� Résultats à 3 mois : mortalité, réadmissions, lieu de résidence, mobilité, dépendance




INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilEtat Etat prépré--fracturairefracturaire




INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueil INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueil Etat Etat prépré--fracturairefracturaire

Présence de comorbidités

associées94

soit 71.8%IC 95 [64.0-79.5%]

89

soit 59.3%IC 95 [51.5-67.2%]

113

soit 74.3%IC 95 [67.4-81.3%]

p=0.01

MMS médian

(n= nbre de malades testés)20 (n=54)

(extrêmes : 2-30)

25 (n=59)(extrêmes : 5-30)

23,5 (n=72)(extrêmes : 0-30)

P=0.02

Malades avec troublescognitifs

(= démence connue ou MMS ou

test horloge pathologiques

122

soit 93.1%IC 95 [88.8-97.5%]

133

soit 88.7%IC 95 [83.6-93.7%]

135

soit 88.8%IC 95 [83.8-93.8%]

NS




INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilProcessusProcessus

Le Mans(n=131)

Nantes(n=150)

Rouen(n=152)

pour l’ensemble

des malades0.7

(0-7.3)

1.2

(0.1-8.8)

3.6

(0.2-16.8) p<10-6

pour les malades

sans problème

aigu à l’admission

0.6

(0.0-7.3)

1.1

(0.1-8.6)

3.6

(0.3-16.8) p<10-6

pour les malades

sans problème

aigu à l’admission

et sans

antiaggrégants

0.6

(0.0-7.3)1.0

(0.2-8.6)

2.8

(0.3-16.8)

p<10-6

DDéélai oplai opéératoireratoire




DDéélai de 1er leverlai de 1er lever


Le Mans

(n=131)

Nantes

(n=150)

Rouen

(n=152)

Délai médian

(extrêmes)2

(1-6)

4

(2-18)

4

(2-12)Délai moyen(+/- écart-type)

2.5

(+/- 0.8)

4.0

(+/- 1.8)

4.6

(+/- 1.4)

p<10-6

NB : le délai avant la première mise au fauteuil était significativement plus court au Mans

qu'à Nantes ou à Rouen, et significativement plus court à Nantes qu'à Rouen




Proportion de jours avec prise en charge par un kin ésithérapeuteProportion de jours avec prise en charge par un kin ésithérapeutependant le séjour en orthopédie (après la première mise au fautpendant le séjour en orthopédie (après la première mise au faut euil)euil)

INPEC(H) Volet FESF : rINPEC(H) Volet FESF : réésultats 1er recueilsultats 1er recueilProcessusProcessus

Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

Pour tous les malades : médiane (extrêmes)

50% (0%-100%)

63% (0%-100%)

57% (1%-100%)

p=0.02

Pour les malades avec un Parker > 1

idem idem idem

NB : Proportion moins élevée pour Le Mans que pour Rouen ou Nantes, pas de différence entre

Nantes et Rouen




INPEC(H) Volet FESF : résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : résultats 1er recueilProcessusProcessus

Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

3 2.7%

IC 95% [0.6-7.8]

0 0%

IC 95% [0-3.3]

2 1.3%

IC 95% [0-3.1]

NS

Malades avec un dosage d’albuminémie en orthopédieMalades avec un dosage d’albuminémie en orthopédie

Le Mans

(n=131)

Nantes

(n=150)

Rouen

(n=152)

Parmi tous lesmalades

0

soit 0%IC 95% [0-3.3]

0

soit 0%IC 95% [0-3.3]

5

soit 3.3%IC 95% [0.5-6.1]

P=0.001

Pour les malades

avec IMC < 18

- 0/9 1/9

Malades avec prescription d’un complément nutrition nelMalades avec prescription d’un complément nutrition nel





Le Mans (n=88)

Nantes (n=76)

Rouen (n=90)

Délai médian (extrêmes)

3 (1-9)

4 (2-12)

7 (2-19)

p<10-6

Délai de demande de convalescence ou institution*Délai de demande de convalescence ou institution*

* : pour les malades ne rentrant pas à leur domicile à la sortie d’orthopédie

NB : délai plus court pour Le Mans que pour Rouen ou pour Nantes, et plus court pour Nantes que pour Rouen.





Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

Pour tous les malades

22 soit 16.8%

IC 95% [10.4-23.2%]

6 soit 4.0%

IC 95% [0.9-7.1%]

15 soit 9.9%

IC 95% [5.1-14.6%]

p=0.005

NB : significativement moins d'escarres à Nantes qu'à Rouen ou au Mans, pas de différence significative entre Rouen et Le Mans

EscarresEscarres





Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

Nombre de malades interrogés

74 soit 56.5%

IC 95 [48.0-65.0%]

96 soit 64.0%

IC 95 [56.3-71.7%]

93 soit 61.2%

IC 95 [53.4-68.9%]

NS

Proportion de malades signalant un manque d’information

69/74

soit 93,2% IC 95 [84.9-97.8%]

93/96

soit 96.9% IC 95 [91.1-99.4%]

81/93

soit 87.1% IC 95 [78.6-93.2%]

P=0.04

DouleurDouleurL’analyse est dépendante de trop nombreux facteursL’analyse est dépendante de trop nombreux facteurs

Information des patientsInformation des patients





Le Mans(n=131)

Nantes(n=150)

Rouen(n=152)

Pour tous les

malades8

(2-27)

8(3-31)

9(4-106)

Pas de séjour

intercurrent,

sortis vivant

d’orthopédie

8(4-25)(n=119)

8(3-31)(n=138)

9(4-106)(n=128)

p<10-4

Pas de séjour

intercurrent,

sortis vivant

d’orthopédie etne vivant pas en

institution

8(4-25)

(n=82)

8(3-31)

(n=91)

9(6-106)

(n=85)

p<10-4

Pas de séjour

intercurrent,

sortis vivant

d’orthopédie etParker >=6

8(5-19)

(n=53)

7,5(3-31)

(n=38)

9(6-106)

(n=48)

P=0,01

NB : la durée d'hospitalisation post-opératoire est plus longue à Rouen qu'au Mans et à Nantes, pas

de différence significative entre Nantes et Le Mans.

Durée de séjour postDurée de séjour post --opératoire en orthopédieopératoire en orthopédie





Présence d’un comptePrésence d’un compte --rendu d’hospitalisation en orthopédierendu d’hospitalisation en orthopédie

Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

Présence d'un CRO à la date d’analyse des données

130 soit 99.2%

IC 95 [97.7-100%]

143 soit 95.3%

IC 95 [92.0-98.7%]

149 soit 98.0%

IC 95 [95.8-100%]

NS

Délai médian (extrêmes)

7 (0-120)

12 (1-103)

5 (0-137)

p<10-6

NB : - le délai de rédaction du CRO est significativement plus court pour Rouen que pour Nantes ou Le Mans, et significativement plus court pour Le Mans que pour Nantes.

Présence d’un comptePrésence d’un compte --rendu opératoirerendu opératoire

Le Mans (n=131)

Nantes (n=150)

Rouen (n=152)

N % IC 95%

130 soit 99.2%

[97.7-100,0%]

127 soit 84.7%

[78.9-90.4%]

139 soit 91.4%

[87.0-95.9%]

P=0.00007

NB : proportion de séjours avec CRH significativement plus importante au Mans qu'à Nantes et à Rouen, proportion significativement plus importante à Rouen qu'à Nantes.





Le Mans (n=94)

Nantes (n=83)

Rouen (n=89)

Présence d’une radio

69 soit 73.4%

IC 95 [64.5-82.3%]

59 soit 71.1%

IC 95 [61.3-81.8%]

63 soit 70.8%

IC 95 [61.3-80.2%]

NS

Présence de la liste des traitements

79 soit 84.0%

IC 95 [76.6-91.4%]

75 soit 90.4%

IC 95 [84.0-96.7%]

74 soit 83.1%

IC 95 [75.4-90.9%]

NS

Présence d’informations sur kiné

56

soit 59.6% IC 95 [49.7-69.5%]

54

soit 65.1% IC 95 [54.8-75.3%]

55

soit 61.8% IC 95 [51.7-71.9%]

NS

Présence de toutes les informations

46

soit 48.9% IC 95 [38.8-59.0%]

36

soit 43.4% IC 95 [32.7-54.0%]

31

soit 34.8% IC 95 [24.9-44.7%]

NS




INPEC(H) volet FESF : résultats 1er recueilINPEC(H) volet FESF : résultats 1er recueilProcessusProcessus

Le Mans (n=82)

Nantes (n=71)

Rouen (n=78)

Malades sortant avec un traitement de l’ostéoporose (parmi les malades sortis vivants de SSR)

16 soit 19.5%

IC 95 [10.9-28.1%]

19 soit 26.8%

IC 95 [16.5-37.1%]

10 soit 12.8%

IC 95 [5.4-20.2%]

NS

Le Mans (n=82)

Nantes (n=71)

Rouen (n=78)

Malades avec prévention des chutes (parmi les malades sortis vivants de SSR)

15 soit 18.3% IC 95 [9.9-26.7%]

40 soit 56.3%

IC 95 [44.8-67.9%]

8 soit 10.3%

IC 95 [3.5-17.0%]

p<10-6

Traitement de l’ostéoporoseTraitement de l’ostéoporose

Prévention des chutesPrévention des chutes




INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilRésultats à 3 moisRésultats à 3 mois

Le Mans (n=130)

Nantes (n=146)

Rouen (n=151)

Décès

16 soit 12.3%

IC 95 [6.7-18.0%]

18 soit 12.3%

IC 95 [7.0-17.7%]

26 soit 17.2%

IC 95 [11.2-23.2%]

NS

Réadmissions 17 soit 13.1%

IC 95 [7.1-18.9%]

8 soit 5.5%

IC 95 [1.8-9.2%]

9 soit 6.0%

IC 95 [2.2-9.7%]

P=0.04




INPEC(H) Volet FESF : résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : résultats 1er recueilRésultats à 3 moisRésultats à 3 mois

Le Mans (n=130)

Nantes (n=146)

Rouen (n=151)

Diminution moyenne du score de Parker

-2.1

+/- 2.3

-1.7

+/- 2.1

-2.4

+/- 2.4

NS

Diminution moyenne du score de Katz

-1.0 +/- 1.4

-0.8 +/- 1.8

-1.2 +/- 1.4

NS




INPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilINPEC(H) Volet FESF : Résultats 1er recueilRésultats à 3 moisRésultats à 3 mois

Le Mans (n=77)

Nantes (n=83)

Rouen (n=79)

Domicile ou foyer -logement 58 soit 75.3%

IC 95 [65.7-85.0%]

53 soit 63.9%

IC 95 [53.5-74.2%]

60 soit 75.9%

IC 95 [66.5-85.4%]

Domicile des enfants 0 soit 0%

IC 95 [0-4.7%]

2 soit 2.4%

IC 95 [0.3-8.4%]

3 soit 3.8%

IC 95 [0.8-10.7%] Institution (y compris MDR) 12

soit 15.6% IC 95 [7.5-23.7%]

15 soit 18.1%

IC 95 [9.6-26.3%]

6 soit 7.6%

IC 95 [2.8-15.8%] SSR 3

soit 3.9% IC 95 [0.8-11.0%]

13 soit 15.7%

IC 95 [7.8-23.5%]

6 soit 7.6%

IC 95 [2.8-15.8%] Soins aigus 4

soit 5.2% IC 95 [0.2-10.2%]

0 soit 0% IC 95 [%]

4 soit 5.1%

IC 95 [1.4-12.5%]

Lieu de résidence à 3 mois,pour les malades qui vivaient chez eux avant la fra cture




INPEC(H) Volet FESF :1er bilanINPEC(H) Volet FESF :1er bilan

• Explication des écarts : parts respectives� Des pratiques cliniques� De l’organisation interne des services� De l’organisation institutionnelle

• Actions d’amélioration envisagées� Variables selon les équipes�Nutrition, délai opératoire, information des patients, douleur, escarres, délai de 1er lever, …




INPEC(H) Volet FESF :2e RecueilINPEC(H) Volet FESF :2e Recueil

• Deuxième Recueil de données = quasi terminé

• Suivi d’une mesure des effets des actions d’amélioration. Résultats escomptés pour fin 2e trimestre 2005

• A prévoir: la 4e Etape: �Bilan de la démarche de comparaison:

Juin ou Septembre 2005




INPEC(H) Volet FESF : ConclusionsINPEC(H) Volet FESF : Conclusions• La 1ère phase a autorisé une réelle discussion au

sein des équipes sur leurs pratiques et sur les problèmes rencontrés.

• La confrontation des différentes équipes a permis:�D’analyser les écarts observés et de les expliquer�De revoir l’organisation interne des services�De trouver en interne les améliorations possibles par

les équipes elle-mêmes

• L’impact réel sur nos pratiques de ce projet ne sera connu qu’après analyse du 2e recueil, … Juin 2005.




Les remerciements

• 1er Lieu: les patients inclus dans les recueils

• Les équipes médicales et para-médicales ayant participé à la sélection puis à la validation des indicateurs

• Équipes de Santé publique:ROUEN: V. MERLE, P. CZERNICHOW, J. PETIT, S. GRAVELEAU

NANTES: L. MORET, P. LOMBRAIL

• Aux chirurgiens orthopédistes des 3 équipes qui ont contribué au bon déroulement de ce projet et dont je suis le porte parole à savoir:

� Nantes: Dr G. PIETU, Pr F. GOUIN, Dr WAAST

� Rouen: Pr F. DUJARDIN

� Le Mans: Dr Y. MOUI

• A la DREES qui s’est montrée « patiente » eu égard au retard pris pour la concrétisation des différentes étapes de ce projet




MERCI DE VOTRE ATTENTIONTriple vissage

Vis Plaque Prothèse de hanche

Clou Gamma

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laurent pidhorz diapo pays de la loire · Nantes (n=76) Rouen (n=90) Délai médian (extrêmes) 3 (1-9) 4 (2-12) 7 (2-19) p