N° 71 - mars 200516

Le Binôme infirmier - aide soignant en hémodialyse

Ngoc-Yen Neufcourt et Cathy Oderkerk - Pr Conte - Toulouse

L e binôme Infirmier-Aide soignant fûtmis en place en hémodialyse adultede l’hôpital Purpan au mois de

Septembre 2002 afin de répondre aux besoinsd’une clientèle âgée, dépendante, ainsi que despatients qui n’ont comme abord vasculaire quele cathéter central. Cette organisation a permisune prise en charge efficace et sécurisante pourle patient. L’objectif était de mettre en œuvreles moyens pour assurer une asepsie maximaledans l’exécution des soins, afin d’éviter toutrisque de contamination et responsabiliserchaque acteur par la traçabilité dans le dossierde soins.

PRÉSENTATION DU SERVICELe service possède 15 postes d’hémodialyse etune unité de dialyse péritonéale. 10000séances d’hémodialyse sont effectuées par anen raison de 3 séances par semaine et parpatient selon le calendrier hebdomadaire habi-tuel :

- Lundi, mercredi, vendredi : 2 séries répartiesde 7h à 19h et 1 série de nuit de 19h à 7h.Certains patients de nuit font des séancesd’épuration de 8 heures.

- Mardi, jeudi, samedi : 2 séries de 7h à 19h

65 patients sont traités en hémodialyse dans leservice. Les patients sont âgés de 22 ans à 96ans, et la moyenne des dialysés s’élève à 65ans. 25 à 30% des patients sont dialysés surcathéter, 45% des patients sont handicapés outrès dépendants (patient mal voyant, hémiplé-gique, paraplégique, amputés, périmètre demarche limité…)

Si le service traite un grand nombre de patientschroniques, sa localisation au centre d’unCHU l’oblige à prendre en charge ponctuelle-ment des patients aigus.

Le personnel comprend 4 médecins, 1 cadreinfirmier, 14 infirmières, 13 aides soignantes,3 secrétaires, 2 techniciens.

ORGANISATION DU BINÔMEL’effectif constant journalier en 12 heures estde 4 infirmières et 4 aide soignantes pour 15postes de dialyse. Chaque infirmière a sous saresponsabilité une aide soignante. Elles pren-

nent en charge ensemble 4 patients dans leurintégralité en associant les besoins techniquesincontournables à la dialyse.

Cette organisation nécessite la formationminimum des aides soignantes au fonctionne-ment des générateurs ; comment installer leslignes, comment mettre en désinfection, touten sachant que l’infirmière est responsable desactes qu’elle délègue à l’aide soignante. Ceciimplique la responsabilité de l’infirmière quidoit connaître le niveau de compétence del’aide soignante, avec qui elle travaille etdélègue. Dans notre service le montage et lapurge des lignes sont effectués soit par l’infir-mière, soit par l’aide soignante. Il est certainque le montage et la purge des lignes ne fontpas partis des rôles attribués à l’aide soignanteen hémodialyse, mais quel rôle légitime ont lesaides soignantes sinon celui de collaborateur etd’aide des infirmières ? Nous avons choisi deprivilégier l’esprit d’équipe, de valoriser letravail de l’aide soignante, de renforcer lesrelations de confiance entre les acteurs desoins et de développer le sentiment d’apparte-nance.

Le binôme n’est pas figé, l’infirmière netravaille pas toujours avec la même aidesoignante. Ceci impose une adaptation cons-tante de la délégation pour une prestation dequalité.

L’accueil du patient se fait par la personnedisponible du binôme. L’aide soignanteeffectue la pesée du patient, puis l’installe dansson lit. La vérification du dossier du patient etla conformité des prescriptions relèvent exclu-sivement du rôle de l’infirmière. L’aidesoignante prend la tension du patient à l’aided’un dinamap, mais l’infirmière doit s’assurerdu résultat avant le branchement. Le calcul del’UF est entièrement sous la responsabilité del’infirmière. Les aides soignantes peuventcalculer l’UF mais l’infirmière doit vérifier, cequi permet aux deux acteurs d’avoir une idéesur le poids pris par le patient entre lesséances.

Au débranchement, l’infirmière vérifie latension du patient avant d’enlever les aiguilles.L’aide soignante s’occupe d’enlever les ligneset en l’absence du technicien, met le généra-teur en désinfection. Puis elle décontaminel’extérieur du générateur, l’environnement du

patient. L’infirmière vérifie le poids de sortiedu patient, puis aide l’aide soignante à faire lelit. La pesée de sortie est souvent effectuée parl’aide soignante qui transmet toujours lerésultat à son binôme.

La surveillance pendant la séance relève durôle exclusif de l’infirmière. Les repas sontassurés par les aides soignantes.

LES SOINS AUX PATIENTSPORTEURS DE CATHÉTERS

CENTRAUXL’intérêt du binôme est renforcé dans la priseen charge des patients porteurs de cathéterscentraux. Le travail en binôme permet le bran-chement et le débranchement en parfaiteasepsie. L’infirmière s’habille stérilement,l’aide soignante ouvre le pansement et le maté-riel nécessaire aux soins. L’infirmière s’oc-cupe uniquement du patient et l’aide soignantedu générateur, jusqu’au branchement complet,puis elle se déstérilise pour ajuster les paramè-tres du générateur conformément aux prescrip-tions. Il est très appréciable d’avoir une aideconstante pendant le branchement des cathé-ters centraux, car en cas de problèmes dus aumauvais fonctionnement du cathéter (pas dedébit, cathéter bouché…) cela permet à l’infir-mière de s’occuper exclusivement du patient,et de rester parfaitement stérile. L’infirmièredonne des instructions à l’aide soignante quidoit prendre en charge le fonctionnement dugénérateur (baisser le débit, arrêter la pompe àsang, mettre en circuit fermé, clamper leslignes…) Il est certain que ces gestes ne relè-vent pas de la pratique professionnelle quoti-dienne des aide soignantes, mais dans les casd’urgences et en présence de l’infirmière,l’aide soignante peut pratiquer ces gestes sousla responsabilité de celle ci.

LES SOINS AUX PATIENTSPORTEURS DE FAV

Les soins sont semblables aux patientsporteurs de cathéters centraux, sauf que l’infir-mière n’est pas obligée d’être habillée stérile-ment. Le binôme fonctionne comme d’habi-tude et permet à l’infirmière de s’occuper dupatient en premier, puis du générateur après.

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ÉVALUATIONSAvantages :- Permet au patient d’être en confiance et de ne

plus craindre les gestes techniques et le géné-rateur qui sont sources de stress chez lepatient, en s’occupant d’abord du patient.

- Evite tout risque de contamination possibledans l’exécution des soins.

- Renforce le travail en équipe et ainsi l’espritd’appartenance.

- Responsabilise le binôme par la traçabilitéclaire dans le dossier de soins.

- Responsabilise les infirmières qui doiventencadrer l’aide soignante.

- Les soins sont parfaitement aseptiques etsécurisant.

- Le travail est organisé, structuré, chaqueacteur sait exactement ce qu’il a à faire.

- Diminution de la charge émotionnelle(stress) car en cas de problème et en cas d’ur-gence on n’est pas seule. Ceci rassure beau-coup les patients.

- Taux d’absentéisme très bas, qu’on peutaussi attribuer au rythme de travail en 12heures.

Inconvénients :- Formation et évaluation permanente des

compétences de l’aide soignante.- L’aide soignante doit transmettre les infor-

mations à l’infirmière.- Les aides soignantes n’ont aucune responsa-

bilité du point de vue juridique. - Les infirmières doivent contrôler le travail de

l’aide soignante, car elles sont responsablesde tout acte que l’aide soignante accomplitdans le cadre du binôme.

LE VÉCU DES PATIENTSLes patients interrogés sont très satisfaits de

l’organisation du binôme. Ils mettent en avantl’humanisation des soins de par l’identifica-tion facile des personnes qui le prennent encharge. Leur prise en charge est plus rapide parla coordination des gestes du binôme. De plus,le patient se sent plus en sécurité en cas deproblème car l’intervention est rapide et effi-cace. Certains patients nous confient qu’avantle travail en binôme, ils avaient l’impressionde passer après le générateur, car l’infirmières’occupait d’abord de faire fonctionner lamachine. Avant, entre le patient et l’infirmièreil y avait la machine, maintenant entre eux, ily a l’aide soignante avec un visage humain quileur fait oublier un peu la dépendance à lamachine.

LE VÉCU DE L’ÉQUIPELe binôme renforce l’esprit d’équipe. Quand ily a une difficulté, tout le monde se sentconcerné. Bien que l’aide soignante travaillesous la responsabilité de l’infirmière, elle sesent plus responsable de ses actes qu’elle doitsans cesse réévaluer. La valorisation du travailde l’aide soignante la motive davantage dansla prise en charge globale du patient.L’infirmière reste la référente, avec qui l’aidesoignante collabore.

L’infirmière doit évaluer les connaissancesde l’aide soignante à qui elle délègue certainestâches. Il ne faut surtout pas que l’infirmièreoublie qu’elle est responsable des actes quel’aide soignante accomplit, même en saprésence.

Malgré la lourdeur des responsabilités del’infirmière, l’équipe est très satisfaite de cettenouvelle organisation. Les résultats sur lesinfections de cathéters centraux motiventl’équipe. En effet depuis le travail en binôme,nous n’avons eu aucune infection ni nosoco-miale, ni de cathéter nécessitant l’ablation de

celui-ci. L’absence d’accident de travail grâceà la mobilisation à deux des patients dépen-dants, l’intervention rapide et efficace en casde problème, les relations plus humaines, toutceci renforce la valeur du travail en binôme.De plus le temps libéré lors de la prise encharge technique du patient est utilisé pourfavoriser le développement de notre rôlepropre qui est l’information, l’éducation etl’écoute du patient dialysé chronique.

CONCLUSIONNotre expérience en binôme a moins de deuxans. Malgré les difficultés d’effectifs et l’ap-préhension de l’équipe avant sa mise en place,le binôme est apprécié par les patients et lessoignants. La limite essentielle du binômetient aux difficultés liées aux effectifs. En effetsi le nouveau décret est intéressant parce qu’ildétermine l’effectif minimum en hémodialyse(une infirmière pour quatre patients et une aidesoignante ou une infirmière pour huitpatients), il ne permet pas le travail en binôme.Son application entraînerait dans notre servicela déstructuration et la disparition du binôme.Doit on pour des raisons de contraintes budgé-taires et de pseudo économie, revoir à la baissel’effectif au détriment de la qualité des presta-tions fournies aux patients ? Car l’hémodialyseest un secteur de soins à haut risque de conta-mination, l’économie en personnel compen-sera-t-elle le coût des infections nosocomiales ?

Ngoc-Yen Neufcourtet Cathy Oderkerk InfirmièresService d’hémodialyse adulte

Pr ConteHôpital Purpan

Toulouse

BIBLIOGRAPHIE de la Page 4

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