Le Bureau Enquêtes-Accidents 1 Réunion sécurité des vols Décembre 2002

Le Bureau Enquêtes-Accidents 1

Réunion sécurité des volsDécembre 2002


Les chiffres 97/01

1997 1998 1999 2000 2001

accidents 235 191 193 180 155

corporels 76 39 38 36 36

mortels 37 20 23 23 26

morts 71 34 39 49 44

blessés 69 39 28 27 15


Les chiffres 97/01

235

191 193180

155

71

34 3949 44

0

50

100

150

200

250

1997 1998 1999 2000 2001

accidents

nb morts


Les types d’accidents graves

• Objectif-destination : 15 accidents, 56 victimes

• Pertes de contrôle : 12 accidents, 34 victimes• Gestion panne mécanique : 14 accidents, 31 victimes• Physio/psycho : 6 + 3 accidents, 6 + 3 victimes• Basse hauteurs : 6 accidents, 9 victimes

• 1 abordage, 2 ruptures en vol, une rupture profondeur• 3 inexpliqués…

Source BEA années 99/01 : 63 accids mortels, 150 morts


Actions FNA

• Aérofax/aérotel,• carte 1/1000000,• Lillienthal,• réunions conjointes FNA/BEA/DGAC,• vols de mises en garde,• soutien plan DGAC,• Info-Pilote (30000 exemplaires),• opération 2003 = 0 panne d’essence.


Incidents / AccidentsDAC Sud 2002 provisoire

2002

57 événements : 32 accidents et 25 IncidentsNombre d’accidents

et incidents Blessés Morts

Aviation GénéraleAVION

PLANEURULM

AUTOGIREHELICO

51001

63000

20100

Travail aérien AVION

HELICO72

01

00

32

BALLON 0 0 0


Évolution

2002

0

10

20

30

40

50

60

Incidents et Accidents d'aviation générale en DAC Sud

1997 Nombre 29 6 13 2 0

1998 Nombre 39 2 10 1 2

1999 Nombre 38 5 12 0 0

2000 Nombre 54 0 6 0 0

2001 Nombre 39 5 10 0 0

2002 Nombre 32 5 10 0 0

Avion Planeur ULM Autogire Mongolfière


Le Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de

l’aviation civile


Objectif de l ’enquête technique (annexe 13)

• la prévention de futurs accidents ou incidents.

• Pas de détermination de responsabilité

• Pas de vision « sanction »


Objectif : destination1991-1996


Cadre de l’étude

• Forte volonté d’arriver à destination

• Voyage planifié de longue date– Affaires, famille…

• Vols– AG, VFR, en France à des avions français


Quelques chiffres

• Sur 6 ans– 55 accidents, dont 40 mortels– 100 morts

• 4,5 % des accidents 42 % des morts


Les problèmes rencontrés

• Condition d’éclairement (tombée de la nuit)– 2 cas, facteur contributif dans 6 cas

• Autonomie– 10 cas : 2 morts

• Environnement météorologique– 43 cas : 98 morts


Gestion carburant

• 10 cas dont 4 en approcheLors d’un déroutementAprès s’être égaréLors d’un vol avec fort ventDifficulté à avitailler 1 cas de sélection réservoir

• Connaissance avion• Préparation et suivi du vol• Prise de décision


Environnement météo

Perte de contrôle1 2 cas

2 7 m orts

CFIT1 9 cas

4 2 m orts

Rupture en vol6 cas

1 4 m orts

Basse hauteur4 cas

8 m orts

2 cas en mer : CFIT ou perte de contrôle, 7 victimes

Le plus souvent perte des références visuelles

• Préparation et suivi du vol

• Lecture des conditions météo dans le ciel

• Anticipation, prise de décision


Perte de contrôle (27 victimes)

• Le pilote perd les références visuelles extérieures

• Problème : Désorientation spatiale

Souvent pilotes peu expérimentés Forte charge de travailStress important


CFIT Controlled Flight Into Terrain

(42 victimes)

• Le pilote perd les références visuelles extérieures• Le pilote garde le contrôle de l’avion • Problèmes : altitudes de sécurité, doc, équipement

Pilotes expérimentés parfois qualifiés IFR Faux sentiment de sécuritéExcès de confiance en soiConfiance excessive aux instruments (GPS)


Rupture en vol (14 victimes)

• Le pilote perd les références visuelles extérieures ou passe en zone orageuse

• Problème : l’avion sort du domaine de vol (vitesse, facteur de charge)


Vol à basse hauteur (8 victimes)

• Le pilote est déterminé à garder des références visuelles extérieures

• Problème : collision avec un obstacle

Forte charge de travailSous stressEnvironnement inconnu et dangereuxDifficulté d’évaluation de la hauteur


L’interruption volontaire du vol

• Accident car dommages lors de l’atterrissage

• 10 accidents Aucune victime

• Prise de décision lors de la réalisation du vol• Décision difficile à prendre car forte pression

temporelle et sociale…


Phase de vol

Pressions extérieures

Ressources extérieuresClub, chef pil, instruct,

contrôleur…

Ressources propres au pilote


Préparation long terme

Préparation court termedépart

Déroutementreplanification

Interruption volontaire


Préparation long terme

P sociale faibleP temps 0Stress 0

ENCADREMENTConseilsSupport

Connaissance objectivité accès/actualisation aisés

ExpérienceComportement

faisabilité du vol

Réservation SNCF


Préparation court termedépart

ENCADREMENTConseilsSupportAccès à l’information

Connaissance moins objectives


P sociale forte engagementsP TempsStress

Étanchéité aux pressions extérieures


Déroutementreplanification

Informations en vol

Conséquences négligeables du déroutement

Connaissance accessibles si pré-activées


Anticipation permanente

P sociale Fascination de l’objectif Peur de l’échec

P temps # mnStress Découverte d’un monde inattendu


Interruption volontaire

Connaissance accessibles si pré-activées

Expérience nulleComportement

10 accidents0 victimesdédramatiser

P sociale : énormeP temps # mnStress : situation inconnue


La prise de décision

0

10

20

30

40

50

pourcentage d'accidents en fonction du pourcentage de distance parcourue

Occurrences en %

Nombre de morts en %

0-10 10-5050-70

70-100distance parcourue en %


Décision en situation dégradée

Monde inconnu

Fonctionnement hors routine

Consommation de ressources+

Besoin de temps

Paradoxe 1 : manque de temps et baisse des ressources

Paradoxe 2 : première décision acceptable = décision acceptée


Comment lutter ?

Accident

Erreurs latentes

Erreur(s) active(s)

• Déterminer les erreurs actives• Identifier les erreurs latentes• + défaillances non contributives à l’accident

Le Bureau Enquêtes-Accidents 30 Accident

Comment lutter?Comment lutter?

encadrement

règles club

Support / info

formation

Pilote ou

mécanicien

pressions

mal expliquéesinadéquates

insuffisant

maintien des compétences

erreurs

Rôle chef pilote+ instructeurs


Un processus de dégradation du niveau de sécurité : le problème des marges

Pénalisations : Limite masse maxiLongueur de piste miniImprécision / technique de pilotageErreur de pilotage

Situation dangereuse situation sûre

Situationrecherchée


• L’acteur de dernière ligne commettra forcement des erreurs

• La prévention : diminuer les effets de ces erreurs

– Marges– Portes de sortie – Action collective

Comment lutter ?


Réactualisation 99-00-01

• 15 accidents : Objectif destination

56 morts

Documents

Le Bureau Enquêtes-Accidents 1 Réunion sécurité des vols Décembre 2002