J Chir 2004,141, N°6 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

2) Il est dommage que l’échoendoscopie n’ait pas été réaliséesystématiquement avant et après RCT dans cette étude. Il estimportant également d’évaluer les résultats de la fonction ano-sphinctérienne et la continence dans les deux groupes.3) Cette étude très importante brise un tabou en chirurgie co-lorectale carcinologique. Il est urgent de mettre en route une

étude randomisé comparant, après réponse complète post-RCT, l’abstention-surveillance à la chirurgie d’exérèse del’adénocarcinome du bas rectum.

Mots-clés :

Rectum. Traitement. Cancer. Radiochimiothérapie.

Le contrôle radiologique systématique de l’anastomose oeso-jéjunale après gastrectomie totale est-il justifié ?

P.J. Lamb, S.M. Griffin, M.V. Chandrashekar, D.L. Ri-chardson, D. Karat, N. Hayes

Prospective study of routine contrast radiology aftertotal gastrectomy.

Br J Surg 2004;91:1015-1019

Les auteurs ont évalué l’intérêt d ‘une opacification systémati-que de l’anastomose oeso-jéjunale avant la réalimentation etaprès gastrectomie totale (GT).Ils ont inclus prospectivement, 76 malades ayant eu une GT.Une sonde d’alimentation jéjunale était poussée en trans-anas-tomotique, et en cas de dissection médiastinale, une jéjunosto-mie d’alimentation était réalisée. Les malades pouvaient boire25 ml/h dès J1 et l’alimentation jéjunale était débutée dès J2.Deux contrôles radiologiques de l’anastomose, à l’aide d’unproduit hydrosoluble puis de baryte en cas d’examen normal,ont été réalisées systématiquement à J5 et J9 Les résultats deJ5 n’étaient pas communiqués aux chirurgiens. L’alimentationorale étant reprise à J9 si le patient allait bien. En cas de signescliniques de fistule (fièvre, douleurs abdominales, signes desepsis ou écoulement digestif par le drain), une opacificationde l’anastomose et/ou une endoscopie, en cas de négativité oude non-faisabilité de l’opacification, étaient réalisées en urgen-ce.Parmi les 76 malades, 4 malades n’ont pas eu d’opacificationde contrôle à ces dates (3 décès précoces avant J5, une ventila-tion prolongée). Parmi les 72 restants, 7 malades ont eu, avantJ5, une suspicion clinique de fistule anastomotique. Les signessont apparus à J3 (n = 1), J4 (n = 4) et J5 (n = 2). Cinq maladesont eu une opacification, et 2 ont eu une endoscopie d’embléecar ils étaient ventilés. Les opacifications ont confirmé dans 3cas sur 5 une fistule. Une endoscopie a été du être réalisée chezles 2 autres, et a confirmé la fistule. Deux malades ont été réo-pérés et sont décédés, et 5 ont été traités médicalement et 2sont décédés.Les 65 malades restants ont eu les 2 opacifications systémati-ques à J5 et J9. A J5, 2 images de fistules ont été identifiées,mais n’ont pas été confirmées à J9. A J9, 3 images de fistules« limitées » ont été identifiées, toutes après une imagerie nor-male à J5. Ces malades, asymptomatiques, n’ont pas été traitésdifféremment des autres.

La mortalité hospitalière a été de 9 % (soit 7 malades : 4 aprèsune fistule clinique et 3 sans fistule). Les malades chez lesquelsune fistule « limitée » avait été identifiée sur l’opacification deJ9 et qui étaient asymptomatiques, ont tous eu des suites sim-ples et une durée d’hospitalisation non modifiée.Les auteurs concluent que la radiographie de contrôle systé-matique n’a pas d’intérêt. En effet, dans leur série : 1. elle n’a eu aucun rôle diagnostique chez les malades quiavaient des symptômes cliniques de fistule, et elle a même igno-ré une fistule chez 2 malades, que l’endoscopie a confirmé ;2. elle a découvert cinq fistules « limitées » asymptomatiques,dont la prise en charge clinique n’a pas été modifiée ;3. l’indication de l’opacification de contrôle doit être limitéeaux malades suspects de fistule. En cas de résultats négatifs ou de malades intubés, ils recom-mandent une fibroscopie.

Commentaires

1) La réalisation d’une opacification de contrôle après GT estune pratique usuelle des chirurgiens alors que son utilité n’apas été démontrée [1]. Cette étude suggère qu’elle est inutile,ne révélant pas toutes les fistules cliniquement évidentes (3/5),et révélant des fistules asymptomatiques (3/65) qui peuventêtre négligées.2) Cependant les auteurs n’ont jamais réalimenté leurs mala-des avant le 9

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jour postopératoire. Ceci pourrait expliquerpourquoi les fistules uniquement radiologiques sont restéesasymptomatiques. Leurs conclusions ne peuvent donc être pri-ses en compte qu’à condition d’avoir cette même conduite pos-topératoire, et de pouvoir, comme eux, assurer une alimenta-tion entérale précoce (J2) par une sonde jéjunale ou unejéjunostomie chez tous les malades.3) Sur le plan pratique, cette étude permet de remettre en cau-se le dogme de l’opacification systématique des anastomosesoeso-jéjunales. Il est logique d’opacifier les malades ayant unesuspicion clinique de fistule. Dans les autres cas, on peut re-commander de ne reprendre l’alimentation orale qu’à J9, àcondition d’avoir institué une alimentation entérale précoce. Ilest intéressant de noter qu’en Angleterre, ou les chirurgiensfont leurs endoscopies, ils n’hésitent pas à faire une endoscopieà J7 pour vérifier une anastomose…

Mots-clés :

Estomac. Diagnostic. Fistule. Anastomose oeso-jéjunale.

1. Br J Surg 2001;88:1157-1168.

Le risque de récidive après cure de hernie inguinale est lié au type d’anesthésie réalisée !

P. Nordin, S. Haapaniemi, W. van Der linden, E. Nilsson

Choice of anesthesia and risk of reoperation for re-currence in groin hernia repair.

Ann Surg 2004;240:187-192

Le registre des hernies en Suède regroupe 80 % des unités dechirurgie où sont réalisées des cures de hernies de l’aine. Leschirurgiens y ont colligé de façon prospective, après chaque cu-

re de hernie, des données concernant les caractéristiques desmalades, le type de hernie, la méthode de réparation, le typede suture employée, l’anesthésie, les complications postopéra-toires, et les réinterventions pour récidive. Les malades ont puêtre suivis efficacement grâce à l’utilisation de leur numérod’identification.En 10 ans, 59823 cures de hernies ont été colligées dans ce re-gistre. Elles ont été réalisées sous anesthésie générale (AG)chez 30192 malades (50,5 %), sous anesthésie locorégionale(ALR) chez 22 901 malades (38,3 %), et sous anesthésie locale(AL) chez 6 730 malades (11,2 %). L’évolution du pourcentagede cure de hernies réalisées sous AL avec le temps montre uneaugmentation croissante avec un pic à 19 % depuis le début desannées 2000. Parallèlement le taux d’ALR a diminué de 75 à