LE DÉPISTAGE DU VIH - Accueil CHU Clermont · BEH 2014;(9-10):154-62. Dépistage tardif Un HSH sur 6 Un hétérosexuel sur 3 Diagnostic tardif - CD4

LE DÉPISTAGE DU VIH

C JACOMET

HISTOIRE DU VIH

Histoire

25

1981 : apparition des premiers cas de SIDA en France

1983 : découverte du VIH1 (Prix Nobel)

1983-1985 : mise au point des tests de dépistage

1987-1994 : antirétroviraux mis sur le marché, INRT : AZT, ddI, ddC, d4T

1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP

2007 : trithérapie avec I Intégrase

2011 : 150 000 personnes VIH+, dont 52% sous ARV en France

2015 : Auto-tests VIH disponibles en France

2009 : combos

4

www.tpe-vih.sitew.com

Origine des virus VIH

VIH-1 : le chimpanzé

1er sérum 1959

serait passé à l’homme en 1908

VIH-2 : le mangabey

1er sérum 1963

serait passé à l’homme en 1940

5

À la recherche de l’origine du VIH

6

La zone géographique correspondant à l’origine de l’expansion du VIH-1 a été précisée : aux confins du Cameroun et de la République du Congo et de la République Centrafricaine. Cette zone était loin de toute population importante avant 1910

Début de l’expansion

du groupe M en

République Centrafricaine

Tai

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la p

opula

tion

1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1.0E0

1.0E1

1.0E2

1.0E3

1.0E4

1.0E5

1.0E6

La modélisation de l’épidémie suggère une lente augmentation dans la première moitié du XXème siècle

Worobey M, CROI 2009, Abs. 128

À la recherche de l’origine du VIH

Kinshasa en 1883-1885

Kinshasa en 1950

La rapide expansion de la population des villes coloniales et la proximité du virus d’origine simienne ont déclenché la pandémie à VIH-1 à partir d’une petite population infectée

Worobey M, CROI 2009, Abs. 128

5 7

EPIDÉMIOLOGIE Statistiques

Autres IST

Modes de transmission

8

9

Source: Onusida, année 2013

• Personnes vivant avec le VIH • En 2013, 35 millions de personnes [33,2 millions–37,2 millions] vivant

avec le VIH. Dont 19 millions non dépistées.

• Environ 12,9 millions de personnes vivant avec le VIH ont accès à la thérapie antirétrovirale.

• Nouvelles infections à VIH • 2,1 millions de nouvelles infections en 2013.

• Ralentissement de la fréquence des nouvelles infections depuis 2001: • 38% chez les adultes

• 58% chez les enfants

• Décès liés au sida • 1,5 millions de décès liés au sida en 2013.

• Ralentissement de la fréquence des décès liés au sida de 35% depuis le pic de 2005.

Dans le monde

En France: cascade de la prise en charge du VIH (2010)

• Estimation du nombre et du pourcentage des personnes VIH+ engagées dans les différentes étapes des soins

• Comparaison avec données Etats-Unis (Cohen SM, MMWR 2011,60:1618-23)

10

Cascade en France vs Etats-Unis

France

Etats-Unis

0 Infectés VIH Diagnostiqués En soins Sous ARV

(> 6 mois) CV contrôlée (< 50 c/ml)

20

40

60

80

100 100 100

81 80 74

41

60

36

52

14

9 9

00

12

1 1

00

11

1 5

00

90

10

0

77

40

0

81 % 92 % 81 % 86 %

80 % 51 % 88 % 77 %

28

n

2

Sources pour estimation:

• Déclarations de nouvelles séroposivités (INVS)

• Données de l’assurance maladie (CNAMTS)

• Cohorte hospitalière française (FHDH – ANRS CO4)

En France: cascade de la prise en charge en 2010, par groupes de transmission Cascade de la prise en charge en France en 2010,

par groupes de transmissionpar groupes de transmission

Synthèse du RapportPhilippe Morlat et le groupe d’experts

11

F hétérosexuelles françaises

H hétérosexuels français

F hétérosexuelles migrantes

H hétérosexuels migrants

Epidémie VIH en France

• Ajouter carte VIH France

12

Statistiques France Source: Bulletin épidémiologique INVS, année 2013

Nombre de tests VIH réalisés: 80 / 1000 habitants

Nombre de tests VIH positifs (incidence): 1,72/ 10 000 habitants (0.02%)

INVS 2013

Nombre de découvertes de séropositivité VIH, France, 2003-2013. (Source : Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées

au 31/12/2013, InVS)

En France en 2013: 6 220 nouveaux cas

• Nombre de découvertes de séropositivité pour le VIH

13

Déclaration obligatoire du VIH, données corrigées au 31/12/2013, InVS

Augmentation du nombre de découvertes VIH chez les HSH • Selon le mode de contamination

14

Dépistage précoce/tardif 15

Diagnostic précoce - CD4 > 500/mm3

- Primo-infection Sida exclu

Cazein F et al. BEH 2014;(9-10):154-62.

Dépistage tardif Un HSH sur 6

Un hétérosexuel sur 3

Diagnostic tardif - CD4<200/mm3

- SIDA Primo-infection exclue

19% ignorent leur séropositivité

81% connaissent leur

séropositivité

Personnes vivant avec le VIH : 150 200

Nouvelles infections par an : 7 500

contribuent : 43% « au

minimum » des nouvelles

infections

57% « au maximum»

des nouvelles infections

16

Adapté à partir de Marks G. et al. AIDS (2006) en utilisant des estimations françaises, à comportement sexuel supposé identique

Connaissance du statut VIH et transmission du VIH

…ET IL N’Y A PAS QUE LE VIH… Syphilis

LGV-Chlamydiae

Gonocoques

Herpes

HPV - Condylomes

Hépatites A B (C)

17

18

INVS 2013

Évolution du nombre de cas de syphilis récentes selon les pratiques sexuelles, réseau RésIST, France, 2000-2013

Évolution du nombre de cas de syphilis récentes selon la région, réseau

RésIST, France, 2000-2013

INVS 2013

19

LGV (Lymphogranulomatose vénérienne)

• Stable entre 2008 et 2012,

• En augmentation en 2013

• Rectites non LGV en augmentation

• HSH : 8% pour LGV ; 90% pour rectites non LGV

20

Chlamydia

• Évolution du nombre d’infections uro-génitales à Chlamydia et de laboratoires participants selon le sexe, réseau Rénachla, France, 2000-2013

INVS 2013

MODES DE TRANSMISSION VIH Voie sexuelle

Voie sanguine

Mère-enfant

21

MODES DE TRANSMISSION Sanguine (et liquides biologiques contenant du sang)

• VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30%

• Usagers de drogues intraveineuses

• Professionnels de santé en milieu de soins et laboratoires, victimes d ’accidents d ’exposition au sang Dépend du type d’accident (profondeur, type d’aiguille, IV ou IA, temps de contact…) et de la source (clinique, charge virale, traitements…)

22

MODES DE TRANSMISSION Sexuelle

• Transmission hétérosexuelle majoritaire sur l’ensemble de la population contaminée

• Gradation du risque selon la pratique sexuelle:

Rapport Risque VIH

Anal réceptif 0.5 à 3%

Vaginal réceptif 0.05 à 0.15%

Insertif 0.03 à 0.06%

Fellation 0.01%

Rapport Morlat, 2013

23

Quantification du risque sexuel • Risque majoré si rapports anaux

• Risque majoré si sujet réceptif (passif): fragilité de la femme.

• Le risque est majoré en cas de lésions anales ou vaginales

associées ( IST: herpès, gonocoque, syphilis, mycose…)

• La fellation

• constitue un risque faible, mais non nul, de contamination:

• le risque est plus grand pour le sujet réceptif (celui qui fait

la fellation)

• augmentation du risque si éjaculation, si lésions

muqueuses (irritations des gencives, aphtes…)

24


25


26

MODES DE TRANSMISSION • Materno-fœtale

• Lors de la grossesse • Lors de l ’accouchement • Lors de l ’allaitement

27

grossesse

15%

5% 10%

allaitement

Mère > Enfant: Moments de la transmission VIH

The Working Group on Mother to Child Transmission of HIV.

J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8 : 506-10

28

Taux de transmission du VIH-1

51

Enquête Périnatale Française, ANRS

Recommandations 2013 pour prévenir transmission mère-enfant

• Dépistage (systématiquement proposé, une ou plusieurs fois durant la grossesse)

• Traitement ARV de toutes les femmes enceintes

• Objectif : CV indétectable à l’accouchement

• Traitement de référence : 2 INRT et 1 IP boostée.

• Si la CV est indétectable à 36 SA

• Pas d’indication pour la césarienne programmée (sauf si cause obstétricale)

• Pas de traitement IV pendant l’accouchement

• Prophylaxie par AZT de l’enfant + Allaitement artificiel

30

PAS DE TRANSMISSION • Par les insectes

• Par la vaisselle ou le linge

• Par contact corporel non sexuel

• Par le baiser ou les caresses

• Rapports protégés (utilisation adéquate des préservatifs)

Attention! rasoir, brosse à dents, ciseaux, coupe-ongle…

=> hépatite C

31

DÉPISTAGE Stratégies de dépistage

Sérologie VIH

TROD et Autotest

Objectifs du dépistage

1.Diminuer la transmission

2.Améliorer l’état de santé

INSTITUITION D’UN TRAITEMENT D’EMBLEE

Stable, healthy, serodiscordant couples, sexually active

CD4 count: 350 to 550 cells/mm3

Primary Transmission Endpoint

Virologically-linked transmission events

Primary Clinical Endpoint

WHO stage 4 clinical events, pulmonary tuberculosis, severe

bacterial infection and/or death

HPTN 052 Study Design

Immediate ART CD4 350-550

Delayed ART CD4 <250

Randomization

Total HIV-1 Transmission Events: 39

HPTN 052: HIV-1 Transmission

Linked

Transmissions: 28

Unlinked or TBD

Transmissions: 11

p < 0.001

Immediate

Arm: 1

Delayed

Arm: 27

• 18/28 (64%) transmissions from infected

participants with CD4 >350 cells/mm3

• 23/28 (82%) transmissions in sub-Saharan

Africa

• 18/28 (64%) transmissions from female to male

partners

HPTN 052 Prevention Conclusion

Early ART that suppresses viral replication led to 96% reduction of sexual transmission

of HIV-1 in serodiscordant couples

THANK YOU!

Traitement universel: Implications de l’étude START

37

215 sites répartis dans 23 pays

38

Les offres de dépistage en 2015

1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables

2) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit: les CeGIDD

3) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées et autotests

MISSIONS (cf. Projet d’arrêté

version initiale)

CeGIDD Exerçant des missions minimales

CeGIDD Exerçant des missions spécialisées

en sus des missions minimales

Prévention, dépistage, diagnostic VIH/hépatites/IST (dont vaccination)

- accueil et information de l’usager - évaluation de ses facteurs d'exposition - dépistage et/ou examens clinique et biologique de diagnostic réalisés chez l’usager et, le cas échéant, chez ses partenaires - conseil personnalisé dans un but de prévention primaire et secondaire et distribution de matériels de prévention (préservatifs, gels, digues dentaires…) ; - prise en charge et suivi d’un accident d’exposition au VIH, au virus de l’hépatite B (VHB) et au virus de l’hépatite C (VHC), conformément à la réglementation en vigueur sur la dispensation des antirétroviraux, ou orientation vers une structure autorisée -- vaccination contre le virus de l’hépatite B selon les recommandations du calendrier vaccinal - participation à l’organisation et à la mise en œuvre d’activités hors les murs du centre

Missions identiques

+ - programmation, coordination et mise en œuvre d’interventions hors les murs en direction de publics cibles pour l’information, la prévention, l’incitation au dépistage, et le dépistage en collaboration avec les autres CeGIDD habilités au sein du même territoire de santé -suivi et analyse de l’activité de l’ensemble des CeGIDD habilités au sein du même territoire de santé - conseil et expertise auprès des professionnels locaux et des autres CeGIDD du même territoire de santé

Prise en charge médicale des IST (dont VIH/hépatites)

- orientation de l’usager porteur du VIH ou d’une hépatite virale après confirmation et éventuel premier bilan vers un spécialiste ; - orientation de l’usager en vue d’une prise en charge psychologique et sociale adaptée pour l’ensemble de ces infections ; - prise en charge médicale de l’usager porteur d’une chlamydia, d’un gonocoque, d’une syphilis ou de toute autre IST ne nécessitant pas une prise en charge spécialisée ; - orientation de l’usager porteur d’une IST dont le traitement nécessite une prise en charge spécialisée vers un CeGIDD exerçant des missions spécialisées ou vers un professionnel ou une structure de santé compétent

Missions identiques

+ - prise en charge médicale élargie à l’ensemble des IST à l’exception de l’infection par le VIH et les hépatites virales

Prévention des autres risques liés à la sexualité, dans une approche globale de santé sexuelle, notamment prescription de contraception

- prévention des grossesses non désirées notamment par la prescription de contraception (y compris d’urgence) ;

- prévention et détection des violences sexuelles ou des violences liées à l’orientation sexuelle et à l’identité de genre, par la proposition d’une orientation vers une prise en charge adéquate.

Missions identiques

+ - prise en charge adaptée des autres risques associés à la sexualité ;

Missions des CeGIDD

41

CeGIDDs en Auvergne

42

Eléments devant amener à prescrire un test de dépistage du VIH

• Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée:

- HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en situation de prostitution

- usagers de drogues injectables

- personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne

- populations en situation précaire

- entourage familial d’une personne séropositive

• Dépistage à proposer systématiquement dans certaines circonstances:

- suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C

- suspicion ou diagnostic tuberculose

- 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG

- détention, incarcération

• Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques:

syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement

et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc

2013

Dépistage – Histoire naturelle

43

ELEMENTS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• Tests de dépistage usuels:

Elisa combiné (Ag + Ac) actuellement, 4ème génération

• Test de confirmation western-blot ou immuno-blot

• Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) (HAS 2015)

•Soit utilisés par un soignant (ou une personne) habilité

•Soit utilisés par la personne qui se teste elle-même = Auto-test

44

Dépistage – Histoire naturelle

45

Primo infection : enjeux important : TROD négatif Sérologie VIH se positive au minimum 2-3 semaines après contamination. Il est possible de - Conclure sur absence contamination, 6 semaines après risque (en l’absence de ré-exposition durant cette période) par test ELISA - Conclure sur absence de contamination, 3 mois après risque par TROD

Primo-infection

21/01/2016

Évolution du dépistage - 09/06/2010

Technique ELISA Combinée Ag + Ac VIH-1 (M+O) & VIH-2

Négatif

Sérologie Négative

Test de confirmation VIH-1 ≠ VIH-2

Positif

Sérologie Indéterminée

Sérologie Positive

Négatif Positif

2ème prélèvement ELISA (+)

Ag p24 isolé Primo-

infection

Si > 6 semaines après exposition

46

TROD ET AUTOTESTS TROD

Autotest

Qu’est-ce qu’un TROD? Test Rapide d’Orientation Diagnostique

• Ce n’est pas un examen de biologie médicale

• Fait partie des « Tests, recueils et traitements de signaux biologiques »

«Tests, recueils et traitements de signaux

biologiques » :

Arrêté du 11 juin 2013 liste, catégories de

personnes pouvant les réaliser et si besoin

les conditions de réalisation

infirmiers, sages-femmes

médecins ou sous leur responsabilité

pharmaciens officine vient d’être suspendue par le Conseil d’Etat (8/4/2015)*

associations

mesure glycémie, test grippe, test angine

strepto A, test protéinurie, …

Conçu pour donner un

résultat rapide ( 30

mn) .

Test unitaire.

Réalisable sur sang

total (prélèvement au

bout du doigt).

Test non automatisé

(sans infrastructure

d’un LABM).

Autorisation TROD VIH en France

• L’Afssaps rend un rapport en octobre 2008 sur les performances des tests

• L’HAS en octobre 2009 définit la « place des tests rapides dans les stratégies et dispositifs de dépistage. »

• L’Arrêté du 28 mai 2010 puis l’arrêté du 9 novembre 2010 avec une version consolidée du 5 juin 2012 fixent les conditions de réalisation du TROD VIH (Personnes habilitées, conditions utilisation, formation, recommandations des bonnes pratiques, articulation avec un réseau de soins…)

les TROD et autotests n’ont pas tous la

même sensibilité

• Une formation préalable nécessaire

• Pas d’expertise technique ou médicale

• Conditions d’hygiène et de gestion des déchets (DASTRI)

• Consentement libre et éclairé du patient

• Test d’orientation ≠ diagnostic biologique

• Confidentialité essentielle

• Informations sur les IST et Hépatites

• Orientation vers CDAG et CIDDIST (futurs CeGIDD)

• Si positivité Orientation vers médecin, CDAG, établissement de santé

50

TROD VIH: en pratique

• Tests permettant la détection des anticorps anti-VIH 1 et anti-VIH 2, réalisés directement par l’intéressé sans l’intervention d’une tierce personne, • délivrés sans prescription médicale

• ne nécessitant pas d’instrumentation spécifique autre que celle mise à disposition dans un kit,

• réalisables soit sur le sang total soit sur la salive,

• et fournissant un résultat dans un délai court (< 30 minutes).

• Tout résultat positif doit être confirmé par un test reposant sur des techniques de laboratoire standardisées. • Pourraient augmenter le nombre de personnes se faisant dépister pour le VIH,

qui connaîtraient leur statut sérologique et, si le test est positif, accèderaient au traitement.

• À ce jour, la preuve de ce potentiel est cependant limitée et les données concernant l’impact de ces outils font défaut.

51

Autotests diagnostic VIH (ADVIH)

HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf













• Un test sanguin a obtenu le marquage CE (Autotest VIH ®, fabriqué en France par la société AAZ-LMB)

• Dispensé en pharmacie sans prescription médicale (pas de remboursement sécu, prix ~28€/ test)

• Conservation: 8-30°

• Durée validité avant péremption: 20 mois

• Sida Info Service dispositif ressource de relation d’aide à distance (0800 840 800)

52

Autotests diagnostic VIH (ADVIH)

53

Les autotests

TESTS FOURNISSEURS TYPE

D’ÉCHANTILLONS

DÉLAI D’OBTENTION

DE RÉSULTATS

NOMBRE D’ÉTAPES

POUR RÉALISER LE TEST

PERFORMANCE DONNÉE PAR

LE FOURNISSEUR

PERFORMANCE ÉVALUÉE PAR

RAPPORT ARCHITECT COMBO

VIH 1-2 ASSAY ABBOTT (REF)

OraQuick Advance

Rapid HIV-1/2 Antibody Test

OraSure Technologies, USA

Liquide craviculaire

20 à 40 minutes

4 Se 100%

Sp 99,8%

Se 87,2%

Sp 98,3%

DPP HIV-1/2 Assay

Chembio Diagnostic Systems, USA

Liquide craviculaire

15 à 30 minutes

5 Se 100%

Sp 99,9%

Se 88,3%

Sp 100%

Test A USA agrément en

cours Liquide

craviculaire 20 à 45 minutes

5 Se 100%

Sp 100% Se 58,9% Sp 100%

Test B USA agrément en

cours salive 14

Se 99,7%

Sp 99,9%

Se 28%

Sp 87,5%

Sure Check HIV-1/2 Assay

Chembio Diagnostic Systems, USA

Sang total 15 à 20 minutes

4 Se 99,7%

Sp 99,9%

Se 100%

Sp 100%

53

Autotest sanguin

Autotests diagnostic VIH (ADVIH) • Certains sites marchands sur Internet proposent cependant des autotests

prétendant bénéficier du marquage CE. Ils n’ont cependant pas encore fait la preuve de leur performance et de leur qualité. L’ANSM incite les utilisateurs potentiels à ne pas acheter ces tests sur Internet et à se tourner vers les autres modalités de dépistage du VIH actuellement en vigueur en France.

• Par ailleurs, l’encadrement de la vente sur internet ne concerne actuellement que les médicaments et non les DMDIV. En pratique, rien ne s’oppose donc à la commercialisation des ADVIH par des pharmaciens sur internet mais aucun cadre réglementaire ne traite de ce point jusqu’alors.

54

HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf Article 7 du projet de loi de santé, adoptée en 1ère lecture le 14/04/15 http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0505.asp














http://www.assemblee-nationale.fr/14/ta/ta0505.asp



Conduite à tenir

1. S’assurer que la dispensation ou que le test s’effectue en toute confidentialité

55

Recommandations pour l’aménagement des locaux de l’officine (CNOP)2013

Le respect de la confidentialité est un principe général et inaliénable qui s’impose à tout acte pharmaceutique. L’accueil de la clientèle et la dispensation des médicaments s’effectuent dans les conditions de confidentialité (Art. R. 5125-9 du CSP) permettant le respect du secret professionnel imposé (Art. R. 4235-5 du CSP).

Tout conseil ou dispensation faisant impérativement l’objet d’un dialogue singulier entre patient et professionnel, l’aménagement doit permettre d’assurer la dispensation à l’abri des tiers.

La signalétique de cet espace devra être pensée pour éviter que sa fréquentation ne permette la distinction de tel ou tel patient parmi d’autres.

L’article 8 de la Convention Nationale (organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie) stipule : « Le pharmacien prévoit dans son officine un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément les patients. Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité ».

UNE PRIORITÉ : LA CONFIDENTIALITÉ

Conduite à tenir

1. S’assurer que la dispensation s’effectue en toute confidentialité

2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (MIT, CDAG) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement post-exposition).

57

58

VIRUS

CELLULES DE

LANGERHAN

S

CELLULES

DENDRITIQUES

GANGLION

LYMPHATIQUE

LYMPHATIQUE

AFFERENT

CIRCULATION

SANGUINE

LYMPHATIQUE

EFFERENT

CD4

PEAU MUQUEUSE

Présentation de l’Ag Ly

CD4

Passage du virus dans la circulation

générale

Act

ion d

es A

RV

Acheminement

de l’Ag VIH

jusqu’au ganglion

lymphatique

2 jours

Acheminement

de l’Ag VIH

dans la peau

4 heures

Représentation de la circulation de l ’antigène VIH et de sa réplication après AES

Conduite à tenir


2. Identifier les situations d’urgence pouvant conduire à une évaluation médicale (urgences, CDAG) et à une éventuelle prise urgente d’un traitement antirétroviral (traitement post-exposition).

3. S’assurer que le dépistage par autotest est adapté à la situation de la personne

1. Connaître les signes en rapport avec l’évolution du VIH

2. Savoir qu’un traitement préventif est possible en cas d’appartenance à un groupe à haut risque

59

L’ Autotest VIH* est il adapté à la situation du patient ?

• Délai écoulé depuis le dernier risque d’exposition au VIH

si >/= 3mois: Autotest ou TROD (CeGIDD, assoc.,planning,PMI) ou ELISA 4°(LMB, CeGIDD)

En dehors de ce délai, savoir orienter vers d’autres modalités de dépistage

si 6 semaines à 3mois : ELISA 4° (en LBM ou CeGIDD)

si 48h à 6 semaines : ELISA 4° (+/- fiabilité)

si moins de 48h : urgence ,TPE ? (Service Hospitalier , SAU )

• Orienter si besoin vers une prise en charge complémentaire

si syndrôme infectieux: primo-infection ? (Serv.H., CeGIDD)

si nécessité de dépistage hépatites , IST , vaccination contre VHB, contraception

• Aborder la question de la protection / transmission

CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE

Stade A Primo-infection: quelques jours, à quelques semaines après la contamination

symptomatique dans 50% des cas (angine, éruption, diarrhée, « grippe », …)

Ganglions généralisés

ATTENTION !! asymptomatique dans 50% des cas mais risque transmission ++.

Phase asymptomatique. Durée médiane de 7-10 ans. En fait : phase inflammatoire chronique (Atteintes endothéliales, cardiaques,

cérébrales, rénales, osseuses, Risque accru de tumeurs…). Risque transmission ++.

• Stade B Signes mineurs (zona, mycose à répétition, dysplasie du col, carcinome in situ,

purpura idiopathique, …)

http://fr.wikipedia.org/wiki/Image:CandidiasisFromCDCinJPEG03-18-06.JPG

Stade C (CDC 1993)

• SIDA de l'adulte:

• infections opportunistes

• syndrome cachectique

• encéphalopathie/VIH

• néoplasies : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome

• Critère jugement :

incidence contamination VIH

• Suivi : M1, M2 puis tous les 2 mois

• 2 cp (TDF/FTC ou placebo)

2-24 h avant rapport sexuel

• 1 cp 24 h après

• 1 cp 48 h après 1ère prise

Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Lundi

• Essai randomisé en double aveugle

• HSH VIH- à risque élevé

• Rapports anaux sans préservatifs

avec > 2 partenaires au cours

des 6 derniers mois

• DFGe > 60 ml/min

Conseils de prévention*

+ TDF/FTC avant et après rapport sexuel

Conseils de prévention*

+ placebo avant et après rapport sexuel

* Conseils, préservatifs et gels, dépistage et

traitement IST, vaccination VHB et VHA,

traitement post-exposition (PEP) offert

n = 206

n = 208

Molina JM, CROI 2015, Abs. 23LB

208

Prévention chez les personnes à haut risque de

contamination

Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez

les HSH à haut risque

Randomisés TDF/FTC, n = 206 Placebo, n = 208

Population ITTm n = 199 n = 201

Age (ans) 35 (29 - 43) 34 (29 - 42)

Caucasien 190 (95 %) 184 (92 %)

Etudes supérieures 178 (91 %) 177 (89 %)

Travail actif 167 (85 %) 167 (84 %)

Non en couple 144 (77 %) 149 (81 %)

Antécédent administration PEP 56 (28 %) 73 (37 %)

Usage drogues psychoactives 12 derniers mois* 85 (44 %) 92 (48 %)

Circoncis 38 (19 %) 41 (20 %)

Infection avec NG, CT ou TP** 43 (22 %) 59 (29 %)

N rapports sexuels dans les dernières 4 sem. 10 (6 - 18) 10 (5 - 15)

N partenaires sexuels au cours 2 derniers mois 8 (5 - 17) 8 (5 -16)

* Ecstasy, crack, cocaïne, crystal, speed, GHB/GBL (déclaratif)

** NG : Neisseria gonorrhoeae, CT : Chlamydia trachomatis, TP : Treponema pallidum

Caractéristiques des patients à l’inclusion (médiane [IQR], ou n [%])


209

Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC

chez les HSH à haut risque

Réduction relative de l’incidence de l’infection VIH-1 = 86 %

(IC 95 % : 40 - 99 ; p = 0,002)

Nombre devant recevoir PReP pendant 1 an pour éviter 1 infection = 18

Suivi moyen 13 mois : 16 participants infectés groupe placebo (incidence : 6,6/100 a-p)

2 dans le groupe TDF/FTC (incidence : 0,94/100 a-p)

Délai survenue infection VIH-1 (ITTm, Kaplan-Meier)

N à risque

Placebo

TDF/FTC

201

199

141

140

55

58

74

82

41

43

Logrank, p = 0,002

Placebo

TDF/FTC

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

0,18

0,20

J0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Mois

Pro

ba

bil

ité

In

fec

tio

n V

IH-1


Essai IPERGAY : PrEP à la demande par TDF/FTC chez des HSH à haut risque (3)

210

Indication de la PrEP en France au 01 01 2016

• HSH non infectés par le VIH rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) dans l’année ou ayant eu plusieurs recours à une prophylaxie antirétrovirale post-exposition dans l’année ou ayant l’habitude de consommer des substances psycho-actives lors des rapports sexuels

• personnes transgenres • Usager de drogues intraveineuses avec partage de seringues • Personne en situation de prostitution exposée à des rapports sexuels

non protégés • Personne en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels

non protégés à haut risque de transmission du VIH (rapports sexuels non protégés avec une personne ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1% (La Guyane fait partie des régions concernées), ou usager de drogue injectable ou avec des facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement).

Conduite à tenir à l’officine




4. Informer sur les modalités de conservation, de bon usage et d’élimination (BAA) de l'autotest

67

Autotest VIH*: modalités de conservation

Conserver dans un endroit sec

frais (8° à 30)

à l’abri des rayons du soleil

Conserver dans son emballage d’origine

Laisser hors de portée des enfants

Est à usage unique

Autotest VIH *: bon usage

Avant utilisation La lecture

Vérifier la date de péremption Préparer un réveil

Respecter l’intervalle de lecture mentionné ( de 15 à 20 minutes maximum)

Lire attentivement l’intégralité de la notice

Vérifier la présence de la bande de contrôle

N’ouvrir l’emballage qu’au moment où on est prêt à faire le test

Prendre en compte toute bande visible, quelle que soit son intensité

Prélever une grosse goutte de sang sur l’extrémité latérale d’un doigt

Autotests diagnostic VIH (ADVIH) • Mise en place d’un dispositif approprié de gestion des déchets d’ADVIH

sanguin considérés à risque infectieux,

ne les pas jeter l’autopiqueur avec les déchets ménagers

dans une ‘Boite à Aiguilles’ (BAA) fournie par l’organisme DASTRI aux pharmacies affiliées.

jeter tous les autres éléments du Kit avec les déchets ménagers.

• Remise gratuite par le pharmacien à la personne demandeuse, d’une BAA à rapporter dans un point de collecte DASTRI (Liste des points de collecte: http://nous-collectons.dastri.fr/

Schéma d’explication du circuit DASTRI à remettre avec chaque autotest VIH + BAA dispensés: http://www.autotest-sante.com/medias/fichiers/dastri_autotest_vih.pdf ).

• Les ADVIH usagés sur fluide gingival ne présentent pas de risque de transmission avérée d’infection par le VIH.

54

Cespharm: « Fiche pratique: accompagner la dispensation d’un autotest de dépistage du VIH »,, juillet 2015. http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante HAS « Autotests VIH : Informations à l'intention des professionnels de santé et des associations», avril 2015. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-04/advih_qr__201503_2015-04-07_12-20-12_604.pdf .

http://nous-collectons.dastri.fr/



http://www.autotest-sante.com/medias/fichiers/dastri_autotest_vih.pdf



http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante



















Autotest VIH*: Dastri

Conduite à tenir à l’officine





5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest

72

Résultat positif Doit être contrôlé par un test ELISA de 4ème génération en CDAG ou laboratoire de biologie médicale. Consulter un médecin dès que possible. En cas de besoin, soutien et aide peuvent être obtenus à l'officine, auprès d'une association compétente ou en contactant Sida info service. Jusqu'au résultat de ce test de confirmation, éviter toute activité qui pourrait transmettre le VIH à d'autres personnes (rapports sexuels non protégés, échange de matériel lié à l'usage de drogues : injections, pailles de "sniff" ou pipe à crack, don de sang ou d’organes à exclure).

Résultat négatif Préciser qu’un résultat négatif ne peut être considéré comme fiable qu’en l’absence de prise de risque dans les 3 derniers mois. Dans ce cas, il n’y a pas lieu d’effectuer un test de contrôle. Dans le cas contraire il faudra réitérer le dépistage 3 mois après la dernière prise de risque.

73

Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest

Préservatifs et lubrifiants proposer & conseiller bon usage

Matériel stérile aux usagers de drogues

Dans tous les cas, insister sur les mesures de prévention de la transmission du VIH.

75

Matériel stérile usagers de drogue

Kit+* ou Stéribox 2* et Stérifilt*

PROGRAMME D’ÉCHANGE DE SERINGUES (PES)

Automate en libre accès: échangeurs- récupérateurs Dans des structures

médicosociales : CAARUD CSAPA

Dans des associations: AIDES ACTIS

Dans des pharmacies

Conduite à tenir





5. Préciser la conduite à tenir selon le résultat de l'autotest

6. Accompagner et orienter le patient

78

Précisions sur les nouveaux dépistés en Auvergne en

2014 LYDIA CHALOPIN

DILEK COBAN, CHRISTINE JACOMET

Nombre de nouveaux dépistés en 2014 dans les files actives du CHU des CHG d’Auvergne.

Nombre total inclus

Clermont Ferrand 29* 18

Le Puy en Velay 5 5

Aurillac 0 0

Vichy 8 2

Moulins 2 2

Montluçon 4 4

Total 48 31

N’ont été inclus que ceux dépistés et suivis d’emblée dans le service des MIT du CHU de Clermont Ferrand et non ceux ayant déménagé après une PEC dans un autre service en France.

Caractéristiques socio-démographiques variables modalités n/N %

Age Médiane min-max > 50 ans

31 3/30

18-56 10%

Sexe Hommes - HSH nés en France - Hétéro nés à l’étranger Femmes - nées en France - nées en Afrique

21/31 14/21 7/21 10/31 4/10 6/10

68% 45% 23% 32% 13% 19%

Nationalité Française 21/30

Pays d’origine France Nés à l’étranger Afrique du Nord Afrique Ouest/Est Amérique Centrale Russie Portugal

17/30 13/30 1/30 7/30 2/30 1/30 1/30

57% 43%

Langue Ne parlant pas français 2/31

Situation des migrants récents ( 3 en foyer d’accueil)

Situation irrégulière Demandeur d’asile Visa en cours

3/10 2/10 5/10

Caractéristiques socio-démographiques Variables modalités n/N %

Couverture sociale

SS Mutuelle

28 18

90% 58%

Activité professionnelle

Étudiant Activité professionnelle Sans

4 12 15

13% 39% 48%

Vie maritale En couple stable célibataires

17 14

55% 45%

Enfants Sans avec

19 12

61% 39%

Partenaires en 2014 Sans 1 2-6 10-20 100

4 14 4 4 3

Incarcérations antérieures

France Pays d’Origine

1 2

Précarité Sore épices > 30.17 17 dont 3 en très grande précarité

55%

Mode de contamination et Vie Sexuelle Variables modalités n/N %

Mode de contamination

Hétérosexuel Homosexuel Inconnu/tox

17/31 14/31 1/31

55% 45%

Chez les homosexuels, FDR de contamination

Usage de drogues récréatives Backrooms Sites de rencontre gay Saunas Bars ou clubs sans backroom Lieux de drague extérieurs Rencontres lors de tourisme à l’étranger Départements en France

3 3 6 4 6 2 2 63,69,42, 87,03

Personnes à l’origine de la contamination *

Partenaire stable Partenaire occasionnel Inconnu A l’étranger

10 8 8 10

Dates possibles de contamination

2003-2004 2008-2013 2013 2014

2 4 8 12

45% 39%

* Aucun partenaire connu pour être infecté par le VIH au moment de la contamination. Plusieurs réponses possibles

Diagnostic de l’infection VIH Variables modalités n/N %

Origine de la prescription

MG libéral MG CADA MG centre de Santé CPAM TROD communautaire CIDDIST/CDAG Urgentiste Dermatologue Hématologue Endocrinologue ORL Gynécologue Mal Inf

13/28 1 1 1 1 1 1 1 1 10/28 1 hospitaliers 2 3

53% MG 3.5% 3.5% 35%

Demande de dépistage

Par le patient Par le médecin

11/28 17/28

39% 61%

Laboratoire à l’origine de la sérologie

Hospitalier Laboratoire de ville

12 16

43% 57%

Clinique Variables Modalités n/N %

Motif de dépistage Sd de primo-infection virale Signes en rapport avec l’évolution de l’infection Infection cutanée IST Bilan biologique perturbé Nouveau partenaire grossesse Primoinfection ou infection du conjoint Systématiquement au CADA Prises de risques > 6mois Prises de risque < 6mois

6 8 1 1 1 1 1 2 1 7 8

55% 16%

Stade de l’infection VIH

Primoinfection asymptomatique Stade B Stade SIDA** ( PCP 1, lymphome2, histoplasmose 1)

8 * 12 4 4

28% 44% 14% 14%

coinfections VHC VHB Syphilis gonococcie

2*** 1 6 1

*7/8 HSH ***2 anciennement incarcérés ** 2 françaises, 2 Africaines

ATCDs Variables modaltés Nb %

ATCDS de cs médicales en rapport avec l’évolution de l’infection VIH ou IST*

MG Gynécologiques ORL urgences

18 5 1 2

Motifs de consultation dans les 3 dernières années

-Fatigue, fievre, Sd grippal -Eruption, acnée, 2 zona -Angines, mycoses, chir amygdales -Écoulement urétral, gg inguinaux, IST ( chlamydia, syphilis, épidydimite, urétrite) -Condylomes, conisation -Dyspnée -PF, neuropathie - Stérilité, désir de grossesse

* non concernés les 8 patients présentant une PI

Biologie Variables modalités n/N %

Génotypage Génotype B A CRF02AG CRF02AE F

9 3 5 1 1

47%

profil Séroconversion 8 28%

Sérologies antérieures

Entre 2001 et 2014 24

CD4 < 200 Entre 200 350 Enter 350 et 500 > 500

7/26 2/26 4/26 13/26

27% 7% 16% 50%

Charge virale < 10 000 10 000-100 000 > 100 000

4 6 15

Conclusion 1 • Dépistage régulier pour les populations où la prévalence est élevée: - HSH, personnes hétérosexuelles à partenaires multiples, personnes en

situation de prostitution - usagers de drogues injectables - personnes originaires des DOM, d’Afrique sub-saharienne - populations en situation précaire - entourage familial d’une personne séropositive En Auvergne: - 14/21 (66%) hommes infectés en 2014 sont HSH - les autres hommes sont migrants mais pas seulement d’Afrique - 60% des femmes sont nées en Afrique, - 1 dépistage « systématique » mais en situation précaire, chez un migrant au

CADA - 2 découvertes à l’occasion du dépistage du conjoint

Conclusion 2 • Dépistage à proposer systématiquement dans certaines

circonstances: - suspicion ou diagnostic IST, hépatite B ou C - suspicion ou diagnostic tuberculose - 1ère contraception, projet de grossesse, grossesse, IVG - détention, incarcération

• En Auvergne

• IST fréquentes ( syphilis+++) : beaucoup de dépistages tardifs avec IST récurrentes ou conduites à risques ayant conduit au VIH : quelles mises en place de prévention?

• un dépistage car projet de grossesse et un car grossesse en cours • 3 dépistés ayant été incarcérés ( dépistage précoce en prison?)

90

• Dépistage sur la base de données cliniques ou biologiques: syndrome pseudo-grippal, thrombopénie, cancers, tuberculose,

zona, pneumopathie, infections herpétiques récurrentes, amaigrissement

et/ou fièvre prolongée inexpliquée, etc En Auvergne -8 dépistages au stade de primoinfection : 28% c’est bien - et 13 ayant des CD4> 500 soit 50% +++++ c’est bien - 9 dépistages tardifs ( CD4< 350 dont 4 SIDA) : c’est trop

tardif - 3 femmes françaises dont 2 SIDA / 4 - 3 africaines dont 2 SIDA /6 - 3 HSH français - Trop de signes en rapport avec l’évolution de l’infection dans les

3 ans précédents chez ceux qui sont dépistés tardivement, avec consultations médicales !.

Conclusion 3

Conclusion 4

• Continuer les formations +++ sur le dépistage sur tout le territoire • MG

• Spécialistes

• pharmaciens

• Vente des autotests en pharmacie

L’INFECTION VIH Structure du Virus Origines Physiopathologie Histoire Naturelle Comorbidités

21/01/2016 Formation SFLS Autotest Pharmacien 92

Les cellules cibles du VIH = porteuses de corécepteurs CD4

• Les lymphocytes T CD4+

• représentent plus de 90% des cellules infectées • infection très stable : virus intégré (provirus) • activation des cellules infectées réplication virale • infection productive • récepteurs CCR5 et CXCR 4

• Les monocytes / macrophages

• représentent 5 à 7% des cellules infectées • récepteurs CCR5

• CELLULES RÉSERVOIRS ET PRODUCTRICES



www.tpe-vih.sitew.com

RT

Provirus

Proteines RNA

DNA

RNA

DNA

DNA

Protéase virale Reverse

Transcriptase

RNA

RNA

DNA

DNA

DNA

Entrée

-Corécepteur

CCR5

-Fusion gp41

Cycle VIH et cibles des antirétroviraux

Intégrase

Formation SFLS Autotest Pharmacien 21/01/2016 95

Physio-pathologie

• Infection virale chronique potentiellement mortelle

• La gravité de l’infection dépend du degré d’altération immunitaire (CD4) • Si CD4 et Nadir CD4 > 500/mm3: survie = pop. générale

• Si CD4 < 50/mm3 : 13% de mortalité

Le risque de dégradation immunitaire est lié à la multiplication du virus (charge virale) En l’absence de traitement, la diminution des lymphocytes

est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10 ans d’évolution Il existe des progresseurs rapides et lents


ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

• Charge virale plasmatique:

• Qui traduit la quantité de virus dans le plasma, par la mesure de la quantité d’ARN

• Qui s’exprime en copies/ml de plasma

• Plus la charge virale est élevée, et plus la personne est contaminante

• Un des buts de la trithérapie est de baisser au maximum cette charge virale, de

façon à la rendre « non détectable », ce qui ne veut pas dire que la personne est

devenue non contaminante, mais qui permet de dire qu’elle l’est beaucoup moins.

• Actuellement, le seuil de détectabilité est de 20 copies/ml. (patient non détectable

a une CV<20)

• Taux de lymphocytes CD4:

• Taux de lymphocytes CD4 exprimé en % des lymphocytes

totaux

• Chiffre absolu de CD4 qui s’exprime /mm3

• ARV diminution de la réplication virale augmentation

du taux de CD4 et restauration immunitaire à un taux

identique à la population non infectée (>500/mm3).

• Risque de contacter une infection opportuniste quand CD4<

200/mm3 et <15%.

ELEMENTS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

Taux des marqueurs

Seuil de

détection

J0 Temps

J0 à J 10-12 : fenêtre virologique

J0 à J21-28 : fenêtre sérologique

ARN VIH plasmatique

Antigénémie p24

Ac anti-VIH

CINETIQUE DES MARQUEURS

• En l’absence de prise en charge

CLINIQUE DE L’INFECTION VIRALE CHRONIQUE

Stade A Primo-infection: quelques jours, à quelques semaines après la contamination

symptomatique dans 50% des cas (angine, éruption, diarrhée, « grippe », …)

Ganglions généralisés

ATTENTION !! asymptomatique dans 50% des cas mais risque transmission ++.

Phase asymptomatique. Durée médiane de 7-10 ans. En fait : phase inflammatoire chronique (Atteintes endothéliales, cardiaques,

cérébrales, rénales, osseuses, Risque accru de tumeurs…). Risque transmission ++.

• Stade B Signes mineurs (zona, mycose à répétition, dysplasie du col, carcinome in situ,

purpura idiopathique, …)

http://fr.wikipedia.org/wiki/Image:CandidiasisFromCDCinJPEG03-18-06.JPG

Stade C (CDC 1993)

• SIDA de l'adulte:

• infections opportunistes

• syndrome cachectique

• encéphalopathie/VIH

• néoplasies : cancer invasif du col, sarcome de Kaposi, lymphome


Enquête Mortalité 2010 (ANRS EN20)

Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 %

Sida

Cancer non-sida non-hépatique

Maladie hépatique

Atteinte cardio-vasculaire

Infection non-sida

Suicide

Accident

Atteinte neurologique

Atteinte broncho-pulmonaire

Trouble métabolique

Abus drogue/overdose/intoxication

Atteinte rénale

Atteinte digestive

Iatrogénie

Atteinte psychiatrique

Autre

Inconnu/décès soudain/inexpliqué

Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010

47 %

25 % 36 %

22 % 11 % 17 %

13 % 15 %

8 % 10 % 7 %

• 90 services cliniques

• 728 décès chez patients VIH+ en 2010

• Age médian = 50 ans

• Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 %

• Dernière CV > 500 c/ml = 30 %

• Fumeurs = 71 %

• Alcooliques = 25 %

• 9 % des décès surviennent

chez des patients diagnostiqués

depuis moins de 6 mois

3 Formation SFLS Autotest Pharmacien 21/01/2016 103

Etude OncoVIH de 2006, l’âge médian au diagnostic de cancer était de 47 ans (étendue interquartile = 41-55)

Incidence des cancers chez les patients séropositifs

Lanoy E et al. Cancers chez les patients infectés par le VIH en France en 2006. 2010 BEH 45-46:467-72.

ORL : Otho-rhino-laryngé

Kc viro-induits

Kc du poumon


Comorbidités et vieillissement chez les patients VIH1+ -

Les comorbidités sont plus fréquentes chez les patients VIH+ que chez les patients non infectés par le VIH d’âge similaire... ...et ce, quelles que soient celles-ci


J. Schouten 2012

Co-morbidités

• Les maladies cardiovasculaires : • HTA

• Insuffisance coronaire liée à prévalence élevée du tabagisme et des troubles métaboliques en partie induits par la trithérapie

• Autres co-morbidités: • Troubles métaboliques,

• Maladies rénales,

• Cancers,

• Vieillissement de la population VIH+

• Troubles psychiatriques,

• Addictions.


Co-infections par les virus des hépatites

• Hépatite A: cas de transmission dans la population Homo-bisexuelle, vaccination proposée.

• Hépatite B: • 50 % des patients ont eu un contact avec le VHB,

• 5 % porteurs chroniques,

• vaccination des personnes n’ayant pas eu d’infection préalable par l’hépatite B

• Hépatite C: • Sérologie VHC+: 19%,

• épidémie dans la population homo-bisexuelle

• Nouveaux traitements antiviraux directs aussi efficaces que chez les mono-infectés


Bilan initial recommandé

Bilan spécifique VIH

• Typage lymphocytaire CD4/CD8

• ARN VIH plasmatique : charge virale

• Test génotypique de résistance et détermination du sous-type VIH-1, si non réalisés antérieurement

• Recherche de l’allèle HLA-B57*01 si ttt par abacavir envisagé

• Bilan des coinfections • Sérologie toxoplasmose, CMV, HBV, HCV, HAV,

syphilis

• Test IGRA ( tuberculose latente)

Bilan général et métabolique

• NFS : plaquettes +++

• Bilan hépatique : transaminases, PA, gamma GT, bilirubine,

• Glycémie à jeun, bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun

• Créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie

• TP, TCA

• Bandelette urinaire ou protéinurie/ créatininurie • CD4<200 : Rthorax

• CD4<100 : Ag cryptocoque, PCR CMV, FO

• Consultation gynéco/proctologique

Rapport Morlat 2013

Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013)

Depuis septembre 2013: tous les patients VIH+!

Objectifs du traitement (trithérapie): Diminuer la contamination des partenaires

en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20 copies/ml)

Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant son immunité: CD4 > 500/mm3

la trithérapie devient un « outil de prévention »: en raison des données épidémiologiques, il est admis par le CNS que le traitement puisse être proposé à un patient séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de diminuer le risque de contamination…alors que l’état immunologique ne le justifie pas.

Et aussi, certaines personnes non infectées

Le traitement post-exposition Réévalué par COREVIH tous les ans

Le traitement « pré exposition » ou PrEP Non encore validé en France mais RTU demandée en février 2015

TRAITEMENT D ’URGENCE post exposition En cas de risque de contamination par le VIH Rapport sexuel non protégé Accident professionnel (piqûre, coupure, projection) Partage de seringue, paille (sniff)

Traitement d’urgence possible si accident < 48 h

Au mieux dans les 4H, toujours <48H SAU: Kit TPE pour 72H dispensé par la PUI ou les urgences : Isentress +

Truvada Réévaluation par médecin SMIT, poursuite 28j. Surveillance clinique et biologique Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité incomplète). Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes (Maternité).

Où? Services d’urgences et maladies infectieuses les plus proches. COREVIH (site Internet) SIDA Info - Service : 0.800.840.800 et annuaire Internet.

Toujours disposer d’une fiche de contacts pour orientation immédiate

111

Prescription hospitalière actuellement du traitement

préexposition

ténofovirDF/emtricitabine : 1cp/jour qsp 1mois. AR 3mois

soit

ténofovirDF/emtricitabine : 2cp pris entre 24h et 2h précédant l’acte

sexuel, puis un comprimé 24h et un autre 48h après la prise

précédant la relation sexuelle. Max 30 cp/mois. AR 3 mois.

ORDONNANCE BILAN BIOLOGIQUE en cas de PrEP

J-21 Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)

créatininémie et clairance estimée de la créatinine

Ag HBS AC HBS AC HBC

Sérologie VHA

Sérologie VHC

Sérologie syphilis

PCR chlamydia et gonocoque urinaire

PCR chlamydia et gonocoque rectal

J0 Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)

M3 M6 M9 M12 Sérologie VIH ( Elisa4eme génération)

créatininémie et clairance estimée de la créatinine

Ag HBS AC HBS AC HBC ( si non immunisé)

Sérologie VHA ( si non immunisé)

Sérologie VHC

Sérologie syphilis

PCR chlamydia et gonocoque urinaire

PCR chlamydia et gonocoque rectal

M12 Idem M3

Protéinurie à la bandelette

Patients VIH+ : COMMENT TRAITER ?

Schémas classiques : trithérapies soit 2 INTI (TENOFOVIR:EMTRICITABINE ou ABACAVIR/LAMIVUDINE) + 1 IP

(DARUNAVIR/RITONAVIR ou ATAZANAVIR/RITONAVIR) soit 2 INTI + 1 INNTI (RILPIVIRINE ou EFAVIRENZ) soit 2 INTI + 1 INI (DOLUTEGRAVIR ou EVILTEGRAVIR ou RALTEGRAVIR)

En cas d’échec: Recours au génotypage du virus (déjà fait en bilan initial),

• permettant de mettre en évidence les résistances virales (mutations)

• Afin de construire le schéma thérapeutique le plus efficace possible

Recours aux dosages pharmacologiques des ARV, • Identification des malabsorptions, interactions médicamenteuses, moindre

observance… • adaptations des posologies si effets indésirables ou concentrations inadéquates

Cycle de réplication du VIH

21/01/2016 115

21/01/2016 116

INTI INNTI IP INI Anti CCR5 Formes COMBINEES

Retrovir Epivir (lamivudine générique) Emtriva Ziagen Viread

Viramune (névirapine générique) Sustiva (efavirenz générique) Intelence Edurant (Induction P450)

Kaletra Reyataz * Prezista * *+Norvir (boosteur)

Isentress Tivicay Eviltegravir/ cobicistat

Celsentri 2 en 1: TRUVADA KIVEXA COMBIVIR (zidovudine/ lamivudine générique) 3 en 1: TRIUMEQ STRIBILD EVIPLERA ATRIPLA TRIZIVIR

Toxicité: digestive, hémato hypersensibilité (Ziagen)

Toxicité: cutanée, hépatique, troubles humeur-sommeil (Sustiva)

Toxicité: digestive, dysrégulat° lipido-glucidique > risque cardio-vascul.

Toxicité:

crampes, dépression, troubles sommeil

Plutôt bien tolérés


Actions Traitements, 2015





L’amélioration posologique a permis d’augmenter l’efficacité de la stratégie ARV • La trithérapie est très efficace

• > 90% des patients ont une charge virale indétectable

• Diminution morbidité et mortalité lié au SIDA

• Mais effets secondaires

• Nécessité accompagnement (prise en charge médico-psycho-sociale) et éducation thérapeutique

21/01/2016 122

Toxicités à court terme 1mois

NEUROLOGIQUE - efavirenz (Sustiva, Atripla°) • Survient en général les premiers jours puis s’estompe • Facteurs de risque: fragilité psy, dépression (>interroger le patient) et susceptibilité génétique • Pas de traitement


DIGESTIVE • Nausées

• Fractionner repas • Amélioration par Métoclopramide (Primpéran), Vogalène°, Dompéridone (Motilium).

• Diarrhées (surtout avec Inhiteurs de Protéase: Norvir°, Kaletra°) • Amélioration par Lopéramide (Imodium)

ALLERGIE • Atteinte cutannée et hépatique

• Nevirapine, efavirenz • Abacavir (Ziagen°, Trizivir°, Kivexa°) également mais risque dépendant HLA B5701

qui est systématiquement recherché avant mise sous traitement. • Survenue vers le 10ème jour de traitement • Parfois rash bénin mais risque d’évolution vers syndrome de Lyell. • Pas d’effet préventif ni curatif des anti-histaminiques ni de la corticothérapie. • Décision : arrêter le traitement

Toxicités à moyen/long terme ( > 6mois) • ATTEINTE MITOCHONDRIALE

• Hématologique: anémie AZT • Neuropathie périphérique • Toxicité rénale du ténofovir (tubulopathie) • Troubles neurocognitifs ?

• TOXICITÉ OSSEUSE DU TENOFOVIR • diminution de la minéralisation

• TOXICITÉ HÉPATIQUE • Viramune°++(3 premiers mois), Sustiva° • inhibiteurs de protéase ( stéatose)

• LIPODYSTROPHIE • lipo-hypertrophie avec accumulation centrale des graisses due aux

Inhibiteurs de Protéase ( moins de risques avec IP récents :Prezista, Reyataz)

• Pas de traitement préventif connu • Traitements correcteurs chirurgicaux

• Lipofilling par auto-transplantation de graisse • Injections de substance de comblement : Newfil

• TROUBLES METABOLIQUES • hyperlipidémies inhibiteurs de protéase, Sustiva° • diabètes sucrés favorisé par les inhibiteurs de protéase


Toxicités à moyen/long terme des ARV


Certaines atteintes : métabolique, cardiovasculaire, rénale, ostéoarticulaire, neuro-cognitive sont celles des maladies chroniques avec activation immune

Traitement préventif par une éducation diététique et physique

Puis suivi au long cours


• Visites trimestrielles la première année puis :

• semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de comorbidité (et mesure des CD4 volontiers 1 fois/an si CD4 > 500 depuis au moins 3 ans)

• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres cas

• Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière

127

Bilan annuel de synthèse détaillée et globale

• Analyse efficacité/tolérance/cout

• Du traitement ARV

• En étroite collaboration avec les autres médecins : • Recherche de vieillissement accéléré/ Activation immune chronique.

• Vigilance chez les patients> 50ans.

• Apparition de cancers

• Complications cardiovasculaires et métaboliques

• Ostéopénie/ostéoporose

• Encéphalopathie/ démence (dysfonctionnement cognitif)

• Stéatose hépatique/cirrhose

• Néphropathies/Insuffisance rénale

• Evaluation sociale, sexuelle, hygiène de vie (diététique, exercice physique)

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Ordonnance « type » ( 10 ans de suivi)

• Traitement Antirétroviral . Attention aux interactions médicamenteuses +++ • Perte d’efficacité des ARV

• Effets secondaires

• [Traitements préventifs /curatifs des infections opportunistes/cancers

• Bactrim forte

• Adiazine/Malocide/Lederfoline

• Triflucan

• Antituberculeux et anti MAI ++++

• Chimiothérapies]

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Traitements associés (2)

• Traitement des IST

• Traitements des troubles de l’humeur • Hypnotiques • Anxiolytiques • Antidépresseurs

• Prise en charge des addictions • Traitements de l’aide au sevrage tabagique • Alcool • Drogues

• Traitements des hyperlipidémies

• Statines (simvastatine contre-indiquée) • Fibrates

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Traitements associés (3) • Traitements à visée cardiovasculaire /HTA protecteurs

rénaux • Aspirine en fonction du risque CV calculé • IEC/Sartans • betabloquants

• Traitements antidiabétiques

• Metformine/ sulfamides/

• Traitement à visée osseuse • Vit D/calcium • Bi-phosphonates

• Prise en charge des co-infections

• Hépatite B : Truvada

• Hépatite C : DAA

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Evaluation sexuelle

• Quel est le risque de transmission en cas de charge virale

indétectable ??????

Documents

LE DÉPISTAGE DU VIH - Accueil CHU Clermont · BEH 2014;(9-10):154-62. Dépistage tardif Un HSH sur 6 Un hétérosexuel sur 3 Diagnostic tardif - CD4