Le kyste hydatique pulmonaire : expérience du service …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2014/these83-14.pdf · Médecin Interne au CHU Mohammed VI de Marrakech POUR L'OBTENTION

UNIVERSITE CADI AYYAD FACULTE DE MEDECINE

ET DE PHARMACIE MARRAKECH

Anne 2014 Thse N83

Le kyste hydatique pulmonaire : exprience du service de chirurgie thoracique de lhpital

militaire Avicenne de Marrakech

THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 30/10/2014

PAR M Pr P. Said FKHAR

N le 11 Dcembre 1987 Zagora Mdecin Interne au CHU Mohammed VI de Marrakech

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :

Kyste hydatique Poumon Diagnostic - Traitement chirurgical

JURY

M PrP. D. TOUITI Professeur durologie M PrP. A. CHAFIK Professeur agrg de chirurgie thoracique M PrP. M.ZOUBIR

Professeur danesthsie-ranimation M PrP. A.EL FIKRI

Professeur de radiologie M PrP. H.QACIF

Professeur agrg de mdecine interne

PRESIDENT

RAPPORTEUR

JUGES

"

".

19

Serment dHippocrate

LISTE DES PROFESSEURS

UNIVERSITE CADI AYYAD

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

MARRAKECH

Doyen Honoraire : Pr. Badie-Azzamann MEHADJI

Doyen

ADMINISTRATION

: Pr. Abdelhaq ALAOUI YAZIDI

Vice doyen la recherche et la coopration : Pr. Ag. Mohamed AMINE

Secrtaire Gnral : Mr. Azzeddine EL HOUDAIGUI

Nom

PROFESSEURS DENSEIGNEMENT SUPERIEUR

Prnom Spcialit

ABOULFALAH Abderrahim Gyncologie Obsttrique

ABOUSSAD Abdelmounaim Pdiatrie

AIT BENALI Said Neurochirurgie

AIT SAB Imane Pdiatrie

AKHDARI Nadia Dermatologie

ALAOUI YAZIDI Abdelhaq Pneumo-phtisiologie(Doyen)

AMAL Said Dermatologie

ASMOUKI Hamid Gyncologie Obsttrique A

ASRI Fatima Psychiatrie

BELAABIDIA Badia Anatomie-Pathologique

BENELKHAIAT BENOMAR Ridouan Chirurgie Gnrale

BOUMZEBRA Drissi Chirurgie Cardiovasculaire

BOUSKRAOUI Mohammed Pdiatrie

CHABAA Laila Biochimie

CHOULLI Mohamed Khaled Neuropharmacologie

ESSAADOUNI Lamiaa Mdecine Interne

FIKRY Tarik Traumatologie- Orthopdie

FINECH Benasser Chirurgie Gnrale

GHANNANE Houssine Neurochirurgie

KISSANI Najib Neurologie

KRATI Khadija Gastro-Entrologie

LOUZI Abdelouahed Chirurgie gnrale

MAHMAL Lahoucine Hmatologie clinique

MANSOURI Nadia

stomatologie et chirurgie

maxillo faciale

MOUDOUNI Said mohammed Urologie

MOUTAOUAKIL Abdeljalil Ophtalmologie

NAJEB Youssef Traumato - Orthopdie

RAJI Abdelaziz Oto-Rhino-Laryngologie

SAIDI Halim Traumato - Orthopdie

SAMKAOUI

Mohamed

Abdenasser Anesthsie- Ranimation

SARF Ismail Urologie

SBIHI Mohamed Pdiatrie

SOUMMANI Abderraouf Gyncologie-Obsttrique

YOUNOUS Sad Anesthsie-Ranimation

ABKARI

PROFESSEURS AGREGES

Imad Traumato- orthopdie

ABOU EL HASSAN Taoufik Ansthsie- ranimation

ADERDOUR Lahcen Oto-Rhino-Laryngologie

ADMOU Brahim Immunologie

ABOUSSAIR Nisrine Gntique

AGHOUTANE El Mouhtadi Chirurgie pdiatrique

AIT BENKADDOUR Yassir Gyncologie- obsttrique

AIT ESSI Fouad Traumato- orthopdie

ALAOUI Mustapha Chirurgie- vasculaire pripherique

( Militaire )

AMINE Mohamed Epidmiologie - Clinique

AMRO Lamyae Pneumo- phtisiologie

ARSALANE Lamiae Microbiologie- Virologie (Militaire)

BAHA ALI Tarik Ophtalmologie

BEN DRISS Laila Cardiologie ( Militaire )

BENCHAMKHA Yassine Chirurgie rparatrice et plastique BENJILALI Laila Mdecine interne BOUKHIRA Abderrahman Biochimie-Chimie (Militaire)

BOURROUS Monir Pdiatrie

CHAFIK Rachid Traumato- orthopdie

CHAFIK Aziz Chirurgie Thoracique (Militaire)

CHELLAK Saliha Biochimie-chimie (Militaire)

CHERIF IDRISSI EL GANOUNI Najat Radiologie

DAHAMI Zakaria Urologie

EL BOUCHTI Imane Rhumatologie

EL HAOURY Hanane Traumato- orthopdie

EL ADIB Ahmed rhassane Anesthsie-Ranimation

EL ANSARI Nawal Endocrinologie et maladies mtaboliques

EL BOUIHI Mohamed Stomatologie et chir maxillo faciale

EL HOUDZI Jamila Pdiatrie

EL FEZZAZI Redouane Chirurgie Pdiatrique

EL HATTAOUI Mustapha Cardiologie

EL KARIMI Saloua Cardiologie

ELFIKRI Abdelghani Radiologie (Militaire)

ETTALBI Saloua Chirurgie Rparatrice et plastique

FOURAIJI Karima Chirurgie pdiatrique

HAJJI Ibtissam Ophtalmologie

HOCAR Ouafa Dermatologie

JALAL Hicham Radiologie

KAMILI El Ouafi El Aouni Chirurgie pdiatrique

KHALLOUKI Mohammed Anesthsie-Ranimation

KHOUCHANI Mouna Radiothrapie

KHOULALI IDRISSI Khalid Traumatologie-orthopdie (Militaire)

LAGHMARI Mehdi Neurochirurgie

LAKMICHI Mohamed Amine Urologie

LAOUAD Inas Nphrologie

LMEJJATI Mohamed Neurochirurgie

MADHAR Si Mohamed Traumato- orthopdie

MANOUDI Fatiha Psychiatrie

MOUFID Kamal Urologie( Militaire )

NARJISS Youssef Chirurgie gnrale

NOURI Hassan Oto rhino laryngologie

OUALI IDRISSI Mariem Radiologie

NEJMI Hicham Anesthsie - Ranimation

OULAD SAIAD Mohamed Chirurgie pdiatrique

QACIF Hassan Mdecine interne( Militaire )

QAMOUSS Youssef Ansthsie- ranimation( Militaire )

RABBANI Khalid Chirurgie gnrale

SAMLANI Zouhour Gastro- entrologie

TASSI Noura Maladies Infectieuses

ZAHLANE Mouna Mdecine interne

ADALI

PROFESSEURS ASSISTANTS

Imane Psychiatrie

ADALI Nawal Neurologie

AISSAOUI Younes Ansthsie Reanimation (Militaire)

ALJ Soumaya Radiologie

ANIBA Khalid Neurochirurgie

BAIZRI Hicham Endocrinologie et maladies

mtaboliques (Militaire)

BASRAOUI Dounia Radiologie

BASSIR Ahlam Gyncologie Obsttrique

BELBARAKA Rhizlane Oncologie Mdicale

BELKHOU Ahlam Rhumatologie

BENALI Abdeslam Psychiatrie (Militaire)

BENHADDOU Rajaa Ophtalmologie

BENHIMA Mohamed Amine Traumatologie-orthopdie

BENJILALI Laila Mdecine interne

BENZAROUEL Dounia Cardiologie

BOUCHENTOUF Rachid Pneumo-phtisiologie (Militaire)

BOUKHANNI Lahcen Gyncologie Obsttrique B

BOURRAHOUAT Aicha Pdiatrie

BSSIS Mohammed Aziz Biophysique

DAROUASSI Youssef Oto-Rhino Laryngologie (Militaire)

DIFFAA Azeddine Gastro - entrologie

DRAISS Ghizlane Pdiatrie

EL AMRANI Moulay Driss Anatomie

EL BARNI Rachid Chirurgie Gnrale (Militaire)

EL HAOUATI Rachid Chirurgie Cardio Vasculaire

EL IDRISSI SLITINE Nadia Pdiatrie (Nonatologie)

EL KHADER Ahmed Chirurgie Gnrale (Militaire)

EL KHAYARI Mina Ranimation mdicale

EL MEHDI Atmane Radiologie (Militaire)

EL MGHARI TABIB Ghizlane Endocrinologie et maladies

mtaboliques

EL OMRANI Abdelhamid Radiothrapie

FADILI Wafaa Nphrologie

FAKHIR Bouchra Gyncologie Obsttrique

FAKHIR Anass Histologie -embyologie cytogntique

HACHIMI Abdelhamid Ranimation mdicale

HAOUACH Khalil Hmatologie biologique

HAROU Karam Gyncologie Obsttrique B

KADDOURI Said Mdecine interne (Militaire)

LAKOUICHMI Mohammed Chirurgie maxillo faciale et

Stomatologie (Militaire)

LOUHAB Nissrine Neurologie

MAOULAININE Fadl mrabih rabou Pdiatrie (Nonatologie)

MARGAD Omar Traumatologie Orthopdie B (Militaire)

MATRANE Aboubakr Mdecine Nuclaire

MOUAFFAK Youssef Anesthsie - Ranimation

MSOUGGAR Yassine Chirurgie Thoracique

OUBAHA Sofia Physiologie

OUERIAGLI NABIH Fadoua Psychiatrie (Militaire)

RADA Noureddine Pdiatrie A

RAIS Hanane Anatomie-Pathologique

ROCHDI Youssef Oto-Rhino-Laryngologie

SAJIAI Hafsa Pneumo- phtisiologie

SALAMA Tarik Chirurgie pdiatrique

SERGHINI Issam Ansthsie Ranimation ( Militaire )

SERHANE Hind Pneumo-Phtisiologie

TAZI Mohamed Illias Hmatologie clinique

ZAHLANE Kawtar Microbiologie virologie

ZAOUI Sanaa Pharmacologie

ZIADI Amra Anesthsie - Ranimation

DEDICACES

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots quil faut..

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,

lamour, le respect, la reconnaissance

Aussi, cest tout simplement que :

Je ddie cette thse

A Mon trs cher pre El Arabi Fkhar

ET A

Tous les mots du monde ne sauraient exprimer limmense amour que je vous porte, ni la profonde gratitude que je vous tmoigne pour tous les efforts et les sacrifices que vous navez jamais cess de consentir pour

mon instruction et mon bien-tre. Cest travers vos encouragements que jai opt pour cette noble profession, et cest travers vos critiques que je me suis ralis. Jespre avoir rpondu aux espoirs que vous avez fonds en moi. Je vous rends hommage par ce modeste travail en guise de ma

reconnaissance ternelle et de mon infini amour. Que Dieu tout puissant vous garde et vous procure sant, bonheur et

longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant le chemin de vos enfants.

Ma trs chre mre Fatima Ait Kassi

A

Pour leur amour et leur bont

Mes trs chers frres Mohamed, Jilali, Saddik, Hassan et Lahcen Fkhar

Je vous ddie ce travail en tmoignage de mon attachement en vous souhaitant une vie pleine de succs, de sant et damour

.A

Pour leur amour et leur attention Mes trs chres surs Nezha ,Fatima et Khadija Fkhar

Je vous ddie ce travail en tmoignage de ma profonde affection et mon attachement en vous souhaitant beaucoup de bonheur, de sant et de

russite. Que Dieu nous unissent pour toujours.

A

Cette humble ddicace ne saurait exprimer mon grand respect et ma profonde estime.

Mes oncles, tantes, cousins et cousines

Que dieu vous protge

A

Avec toute mon affection et mon respect. Toutes les familles FKHAR ET AIT KASSI

A

Merci pour votre amour, votre amiti. vous tiez toujours l pour me soutenir, maider et mcouter. Merci pour les bons moments que nous

avons passs ensemble, de votre soutien et de votre serviabilit. Que Dieu vous protge et vous procure joie et bonheur et que notre amiti

reste jamais

Mes trs chers amis Cheikh Hadidi et Abdelali Hadi

A

Jai toujours senti que vous tes ma deuxime famille que j'aime et je respecte.

Je vous remerci pour tous ce que vous mavez apport. Avec tout mon respect et toute mon affection

Mes trs chers amis et collgues Amimiens :

A

Toute lquipe du service de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech

Tous ceux qui me sont chers et que jai involontairement omis de citer. A

Tous ceux qui ont contribu de prs ou de loin llaboration de ce travail.

A

REMERCIEMENTS

A Mon maitre et directeur de thse :

Professeur agrg de chirurgie thoracique la facult de mdecine et de pharmacie de Marrakech.

Mr A. CHAFIK

Nous sommes trs touchs par lhonneur que vous nous avez fait en nous confiant ce travail et nous esprons tre la hauteur.

Nous avons toujours trouv apurs de vous un accueil trs chaleureux et une disponibilit de tous les instants.

Vous avez sacrifi beaucoup de votre temps pour mener a bout ce travail, nous sommes trs reconnaissants des grands efforts que vous avez fournis en

dirigeant ce travail. Nous avons eu loccasion dapprcier vos qualits humaines, professionnelles et

vos qualits denseignant qui ont toujours suscit notre admiration. Veuillez trouvez dans ce travail le tmoignage de notre fidele attachement, de

notre profonde gratitude et notre haut estime.

A

Je tiens vous remercier Mr ZIDANE pour la confiance que vous mavez accord en acceptant d'encadrer ce travail doctoral, pour vos multiples conseils

et pour toutes les heures que vous avez consacr diriger cette recherche. J'aimerais galement vous dire quel point jai apprci votre grande disponibilit et votre respect sans faille des dlais serrs de relecture des

documents que jai vous adresss. Enfin, jai t extrmement sensible vos qualits humaines d'coute et de comprhension tout au long de ce travail

doctoral.

Pr. A. ZIDANE, professeur assistant au service de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech

Je vous remercie galement pour votre accueil chaleureux chaque fois que j'ai sollicit votre aide, ainsi que pour vos multiples encouragements.

Nous vous remercions sincrement pour laide prcieuse et incomparable que vous nous avez prodigu.

Veuillez trouver ici lexpression de mon immense gratitude et ma profonde estime.

A Notre matre et prsident de thse :

Nous vous remercions de lhonneur que vous nous avez fait en acceptant de prsider notre jury. Nous garderons de vous limage dun matre dvou et

serviable, et dun homme dont la prsence rassure et la parole apaise.

Pr .M.TOUITI, chef de service durologie de lhpital militaire Avicenne de Marrakech

Veuillez trouver ici le tmoignage de notre profond respect et nos remerciements les plus sincres.

A Notre matre et juge de thse :

Nous vous remercions de nous avoir honors par votre prsence. Vous avez accept aimablement de juger cette thse. Cet honneur nous touche infiniment et

nous tenons vous exprimer notre profonde reconnaissance.

Pr M.ZOUBIR; Professeur danesthsie ranimation

Veuillez accepter, cher matre, dans ce travail lassurance de notre estime et notre profond respect.


Pr A.EL FIKRI; Professeur de radiologie

Vous nous avez fait lhonneur de faire partie de notre jury. Vous avez fait preuve dune grande comprhension et dune grande disponibilit.Veuillez

trouver ici, Professeur, lexpression de notre profond respect.


Vous avez spontanment accept de faire partie de notre jury. Nous apprcions vos qualits professionnelles et humaines. Veuillez trouver ici, Professeur,

lexpression de notre profond respect

Pr H.QACIF; Professeur de mdecine interne

A

En tmoignage de ma gratitude et de mes remerciements.

Tout le personnel du service de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech

A

Toute personne qui de prs ou de loin a contribu la ralisation de ce travail.

ABREVIATIONS

Liste des abrviations :

AG : Anesthsie gnrale

ATB : Antibiothrapie

CTVA : Chirurgie thoracique vido-assiste

EG : Echinococcus Granulosus

EIC : Espace intercostal

HBPM : Hparine de bas poids molculaire

IRM : Imagerie par rsonance magntique

IV : Intra veineuse

KHF : Kyste hydatique du foie

KHP : Kyste hydatique pulmonaire

LI : Lobe infrieur

LM : Lobe moyen

LS : Lobe suprieur

NFS : Numration formule sanguine

RT : Radiographie thoracique

TDM : Tomodensitomtrie

INTRODUCTION .................................................................................................................. - 1 -

GENERALITES ...................................................................................................................... - 3 -

I. LE CYCLE PARASITAIRE : .......................................................................................................... - 4 -II. PATHOGENIE ....................................................................................................................... - 4 -III. ANATOMOPATHOLOGIE : ....................................................................................................... - 6 -

1. Agent pathogne ........................................................................................................ - 6 -1-1. Classification : ...................................................................................................... - 6 -1-2. Morphologie d Echinococcus Granulosus : .......................................................... - 6 -

a. Le ver adulte ......................................................................................................... - 6 -b. Luf ou lembryophore ....................................................................................... - 7 -c. Forme larvaire : ..................................................................................................... - 8 -

2. Structure du kyste hydatique pulmonaire .................................................................... - 8 -2-1. Adventices ou prikystes : .................................................................................... - 9 -2-2. Lhydatide : parasite vsiculaire : ......................................................................... - 9 -

a. Une enveloppe appele membrane mre : ............................................................ - 9 -b. Le contenu : .......................................................................................................... - 9 -

3. Immunit : ................................................................................................................. - 11 -IV. ACCIDENTS EVOLUTIFS : ...................................................................................................... - 11 -

1. Les fistules bronchiques : .......................................................................................... - 12 -2. Les lsions vasculaires : ............................................................................................. - 12 -3. La maladie du hile : ................................................................................................... - 12 -4. Les altrations pleurales : ......................................................................................... - 13 -

& METHODES .................................................................................................................... - 14 -

RESULTATS ....................................................................................................................... - 18 -

I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ................................................................................................. - 19 -1. Age ............................................................................................................................ - 19 -2. Sexe .......................................................................................................................... - 19 -3. Origine gographique : .............................................................................................. - 20 -4. Notion de contage hydatique: .................................................................................... - 21 -

II. ETUDE CLINIQUE ................................................................................................................. - 21 -1. Circonstances de dcouverte : ................................................................................... - 21 -

1-1. Dcouverte fortuite : .......................................................................................... - 21 -1-2. Signes fonctionnels : .......................................................................................... - 21 -

2. Examen physique ...................................................................................................... - 21 -III. ETUDE PARA CLINIQUE ......................................................................................................... - 22 -

1. Radiographie thoracique : .......................................................................................... - 22 -1-1. Nombre de kystes : ............................................................................................ - 22 -1-2. Taille des kystes : ............................................................................................... - 23 -1-3. Topographie : .................................................................................................... - 23 -1-4. Stade volutif : ................................................................................................... - 23 -

2. Tomodensitomtrie thoracique : ................................................................................ - 28 -3. Echographie abdominale ........................................................................................... - 28 -

4. Biologie : ................................................................................................................... - 30 -4-1. Srologie hydatique : ......................................................................................... - 30 -4-2. Numration formule sanguine : .......................................................................... - 30 -

IV. TRAITEMENT .................................................................................................................... - 30 -1. Chirurgical ................................................................................................................. - 30 -

1-1. Prparation des malades : .................................................................................. - 30 -1-2. Anesthsie : ....................................................................................................... - 31 -1-3. Voie dabord ...................................................................................................... - 31 -1-4. Techniques opratoires : .................................................................................... - 32 -

a. Protection du champ opratoire .......................................................................... - 32 -b. Traitement conservateur ..................................................................................... - 32 -c. Traitement radical ............................................................................................... - 33 -d. Drainage thoracique ........................................................................................... - 33 -

2. Traitement mdical antiparasitaire ............................................................................ - 33 -3. Suites postopratoires ............................................................................................... - 33 -

3-1. Immdiates ........................................................................................................ - 33 -a. Suites simples : ................................................................................................... - 34 -b. Suites compliques : ........................................................................................... - 34 -c. Dure dhospitalisation : ..................................................................................... - 34 -

3-2. A long terme ...................................................................................................... - 34 -

DISCUSSION ...................................................................................................................... - 37 -

I. EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................................... - 37 -1. Age ............................................................................................................................ - 37 -2. Sexe .......................................................................................................................... - 37 -3. Origine gographique ................................................................................................ - 38 -

II. DIAGNOSTIC POSITIF ........................................................................................................... - 38 -1. Interrogatoire ............................................................................................................ - 38 -2. Aspects radio-cliniques ............................................................................................. - 39 -

2-1. Kyste hydatique pulmonaire unique ................................................................... - 39 -a. Kyste hydatique pulmonaire sain ........................................................................ - 39 -

a-1. La clinique ................................................................................................... - 39 -a-2. La radiographie du thorax ........................................................................... - 40 -a-3. En scopie ..................................................................................................... - 40 -a-4. Lchographie thoracique ............................................................................ - 40 -a-5. La Tomodensitomtrie ................................................................................. - 41 -a-6. Limagerie par rsonance magntique ......................................................... - 42 -

b. Kyste hydatique pulmonaire compliqu ............................................................. - 42 -b-1. Kyste hydatique pulmonaire fissur ............................................................ - 42 -b-2. Kyste hydatique pulmonaire rompu dans les bronches ............................... - 43 -b-3. Kyste hydatique pulmonaire rompu dans la plvre ...................................... - 46 -

2-2. Kyste hydatique pulmonaire multiple ................................................................. - 48 -2-3. Kyste hydatique pulmonaire chez lenfant .......................................................... - 50 -2-4. Kyste hydatique pulmonaire associ .................................................................. - 51 -

3. Bronchoscopie ........................................................................................................... - 52 -4. Biologie ..................................................................................................................... - 53 -

4-1. Srologie hydatique ........................................................................................... - 53 -4-2. Numration Formule Sanguine ........................................................................... - 53 -

III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ................................................................................................... - 55 -1. Sur la radiographie du thorax .................................................................................... - 55 -2. lchographie ......................................................................................................... - 55 -

IV. TRAITEMENT .................................................................................................................... - 56 -1. But ............................................................................................................................. - 56 -2. Les moyens thrapeutiques ....................................................................................... - 56 -

2-1. Le traitement mdical ......................................................................................... - 56 -2-2. Le traitement chirurgical .................................................................................... - 56 -

a. Prparation du malade ........................................................................................ - 56 -b. Anesthsie .......................................................................................................... - 57 -c. Voies dabord ..................................................................................................... - 57 -d. Technique opratoire ......................................................................................... - 58 -

d-1. Protection du champ opratoire .................................................................. - 59 -d-2. Traitement conservateur ............................................................................. - 60 -d-3. Traitement radical ....................................................................................... - 63 -d-1. Drainage thoracique .................................................................................... - 64 -d-1. Suites opratoires ....................................................................................... - 64 -

2-3. Le traitement par chirurgie thoracique vido-assiste ....................................... - 68 -3. Les indications thrapeutiques .................................................................................. - 70 -

3-1. Kyste hydatique pulmonaire sain isol : ............................................................. - 72 -3-2. Kyste hydatique pulmonaire compliqu ; ............................................................ - 72 -3-3. Kyste hydatique pulmonaire multiples : ............................................................. - 73 -3-4. Kyste hydatique pulmonaire avec atteinte pleurale associe : ............................ - 73 -3-5. Kyste hydatique pulmonaire et kyste hydatique du foie : ................................... - 73 -3-6. Indication du traitement mdicale : .................................................................... - 73 -

V. PREVENTION ..................................................................................................................... - 73 -

CONCLUSION .................................................................................................................... - 74 -

RESUMES .......................................................................................................................... - 74 -

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. - 74 -

Le kyste hydatique pulmonaire : exprience du service de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech

- 1 -

INTRODUCTION


- 2 -

Le kyste hydatique est une parasitose de type anthropozoonose cosmopolite due au

dveloppement dans lorganisme humain, hte intermdiaire accidentel, de la forme larvaire

d'un tnia du chien appel Echinococcus Granulosus.

Par sa frquence, sa gravit potentielle et son retentissement conomique, lhydatidose

reprsente encore un flau social et un vritable problme de sant publique au Maroc.

La localisation pulmonaire est la deuxime de par sa frquence aprs la localisation

hpatique. Le kyste hydatique pulmonaire, qui peut tre unique ou multiple, est une maladie

apparemment bnigne, mais grave par ses complications mcaniques et infectieuses. Son

diagnostic repose sur lanamnse, la clinique, la srologie et limagerie.

Son traitement est essentiellement chirurgical. Ses rsultats sont cependant trs variables

car tributaires de nombreux facteurs, en particulier du stade volutif du kyste et de la technique

opratoire utilise.

Ainsi, nous proposons travers ce travail rtrospectif une approche des diffrentes

mthodes thrapeutiques chirurgicales utilises, et nous analyserons leurs indications et leurs

rsultats respectifs aprs une approche pidmiologique, clinique et paraclinique du kyste

hydatique pulmonaire.


- 3 -

GENERALITES


- 4 -

I.

Le kyste hydatique est une anthropozoonose cosmopolite. Il est provoqu par le

dveloppement, chez lhomme, de la forme larvaire dun cestode dnomm Echinococcus

Granulosis [1].

Le cycle parasitaire :

Il volue selon un cycle naturel se droulant en deux phases survenant chez deux htes

diffrents : dfinitif et intermdiaire (figure 1). Le parasite adulte vit dans lintestin de lhte

dfinitif qui est un mammifre carnivore appartenant la famille des canids (le chien et plus

rarement le chacal, le loup, le renard, etc.). Cest un tnia denviron 5 mm de long, compos

dune tte et dun corps. Celui-ci est constitu de trois ou quatre anneaux. Le dernier anneau,

encore appel anneau germinatif, renferme 400 800 ufs ou embryophores. Une fois mture,

lanneau germinatif slimine dans le milieu extrieur avec les djections du chien infestant ainsi

les eaux et les pturages. La forme larvaire du parasite est abrite par lhte intermdiaire qui

est un mammifre herbivore appartenant la famille des ovins (le mouton et plus rarement le

buf, le cheval, le porc, le dromadaire, etc.). Lhte intermdiaire sinfeste en broutant lherbe

ou en buvant de leau souill par les ufs rejets par lhte dfinitif parasit [2-5], alors que

lhte dfinitif est contamin en consommant les abats infests dun hte intermdiaire dcd

naturellement ou par abattage clandestin. Ainsi le cycle animal naturel du parasite se trouve

boucl [1, 6]. Lhomme sinfeste malencontreusement en prenant la place de lhte

intermdiaire. Il se contamine soit par contact direct avec le chien infest soit par ingestion

deau ou daliments souills par les djections du chien [2, 7-9]. En sinfestant, Lhomme brise le

cycle biologique du parasite. Il constitue une impasse parasitaire [3, 5, 6].

II.

Les ufs ingrs accidentellement par lhomme parviennent lestomac. Leurs coques

sont dissoutes sous laction du suc digestif. Ils librent leurs embryons hexacanthes, ainsi

appel parce quils sont munis de six crochets. Ils franchissent activement la muqueuse

Pathognie


- 5 -

digestive. Grce une taille et une plasticit comparables celles des hmaties, les embryons

hexacanthes sengagent dans les capillaires sanguins msentriques et empruntent le courant

portal. La larve parvient ainsi au foie, premier filtre de lorganisme [1-3, 6, 10]. Il est le sige de

prdilection de lhydatidose chez ladulte. Chez lenfant, ce filtre hpatique est poreux pour les

embryons hexacanthes [11]. Ils le dpassent et rejoignent le poumon notre deuxime barrage.

Ceci peut tre expliqu galement par dautres modes de migration :

- Lembryon pourrait court-circuiter le foie, en empruntant des anastomoses porto-cave

telle que la veine de RETZIUS. Parfois il choisit la voie chylifre et parvient au poumon via

le canal thoracique [4, 5].

- La voie arienne serait possible selon certains auteurs [6].

Une fois fix, le parasite peut tre dtruit par une raction de lhte ou par inadaptation

aux conditions physiologiques locales, comme il peut continuer son dveloppement en subissant

une transformation kystique en kyste hydatique [6].

Figure 1 : cycle parasitaire [10]


- 6 -

III.

1.

Anatomopathologie :

Agent pathogne

Lhydatidose est due la prsence et au dveloppement dans lorganisme de la forme

larvaire dun tnia du chien, Echinococcus Granulosus (EG).

[11-13]

1-1.

Cest une parasitose due au germe Echinococcus appartenant lembranchement des

plathelminthes, la classe des cestodes, lordre des cyclophilids et la famille des taeniades. Il

existe 4 espces diffrentes dEchinococcus dfinis sur des critres morphologiques, physiques

et gographiques :

Classification :

-Granulosus

-Alvolairis

-Oligarthus

-Vogeli

1-2.

a. Le ver adulte

Morphologie d Echinococcus Granulosus :

Figure 2 : Le ver adulte [14]


- 7 -

Le parasite adulte (figure 2) vit dans lintestin de lhte dfinitif qui est un mammifre

carnivore, appartenant la famille des canids (le chien et plus rarement le chacal, le loup, le

renard, etc.) . Cest un petit ver plat de 3 5mm de long, form dune tte ou scolex, dun cou

et des anneaux. Il est hermaphrodite et sans tube digestif. Le scolex porte 4 ventouses et un

rostre saillant muni dune double couronne de 30 50 crochets de 30 40 de long, ceux de la

couronne antrieure sont les plus grands. Le cou est court. Les anneaux sont au nombre de

trois.

b. Luf ou lembryophore

Il est de forme arrondie, mesurant 20 35m, non opercul, protg par une coque

paisse et strie (figure 3). Il contient un embryon hexacanthe 6 crochets (oncosphre). La

maturation de luf est ralise dans le milieu extrieur. Sa survie dans le sol dpend des

conditions dhumidit et de temprature, elle est dun mois +20C et de 15 mois +7C, 4

mois -10C. Luf est dtruit en 3 jours si lhygromtrie est faible (infrieur 70%), en

quelques heures par la dessiccation et en quelques instants au-del de 60C. Les agents

chimiques, engrais ou dsinfectants naltrent pas la vitalit et ne peuvent donc pas tre utiliss

pour dsinfecter les lgumes contamins.

Figure 3 : Schma de loeuf de lEchinococcus Granulosus

[15]


- 8 -

c. Forme larvaire :

Elle se forme dans divers organes par la vsiculation, suivie dune croissance progressive

dun embryon hexacanthe de 25 30m. Au terme de son dveloppement, elle peut atteindre 10

15 cm de diamtre. Elle est de forme sphrique ou plus ou moins polylobe. Le kyste est

rempli dun liquide hydatique contenant de nombreuses larves, appeles scolex de 150

200m. Les scolex donneront de futures ttes de tnia portant 4 ventouses et une double

couronne de 30 40 dans le liquide hydatique.

2.

Le kyste hydatique pulmonaire (KHP) est constitu dans lensemble de deux structures

diffrentes (figure 4) :

Structure du kyste hydatique pulmonaire

- Adventice ou prikyste qui appartient lorgane hte.

- Hydatide parasitaire (le parasite vsiculaire).

Figure 4 : Structure du kyste hydatique pulmonaire

[16]


- 9 -

2-1.

Cest une formation non parasitaire qui appartient au poumon, elle est due la dfense

du parenchyme pulmonaire contre lagression parasitaire. Elle se compose de 3 couches

superposes plus ou moins intriques. De la profondeur la superficie on trouve :

Adventices ou prikystes :

Une couche sclro-hyaline.

Une couche de tissu conjonctif stratifi riche en lymphocytes et en osinophiles.

Une couche comprime de parenchyme de lorgane parasit.

Entre la couche la plus interne et la couche externe existe un plan de clivage.

2-2.

Au niveau duquel on peut individualiser :

Lhydatide : parasite vsiculaire :

a. Une enveloppe appele membrane mre :

Compose dune double paroi :

La membrane anhiste cuticulaire : cest une membrane hyaline, anhiste, blanche, forme

de couches concentriques acellulaires dune substance proche de la chitine. Relativement

lastique, elle peut supporter des pressions intra kystiques considrables et permet

dassurer lintgrit du kyste. Elle joue le rle de barrire vis--vis des bactries et des

grosses molcules mais qui laisse filtrer slectivement, dans les 2 sens, certains lments

minraux et organiques indispensables la nutrition et la croissance du kyste.

La membrane proligre ou germinative : cest une membrane trs mince et fine,

constitue dune fine couche de cellules germinatives de 20 microns dpaisseur. Cest la

membrane responsable de la persistance de lespce, elle labore par sa face externe la

membrane cuticulaire et par sa face interne les diffrents lments contenus dans le

kyste hydatique [16-18].

b. Le contenu :

Form par le liquide hydatique et les lments figurs du kyste :


- 10 -

Le liquide hydatique : normalement limpide si le kyste est intact, ayant laspect classique

eau de roche , strile et il a une saveur sale. La pression rgnante lintrieur du

kyste peut tre considrable, atteignant 100cm deau pour un diamtre de 10cm.

Lhyperpression, facteur essentiel de croissance et de complication type de rupture,

sabaisse dans les kystes anciens et multi vsiculaires. Il est constitu essentiellement

deau (99%), le reste est un mlange complexe de molcules drives la fois du parasite

et du srum de lhte. Sa composition chimique est assez variable quantitativement avec

des constituants bien dfinis, lectrolytes, acides nucliques, sucres, lipides, protines

(notamment des enzymes) et dchets azots. Parmi plus de vingt protines spares par

lectrophorse, deux entres elles ont t dfinies comportant des antignes majeurs :

- Une lipoprotine thermolabile : Ag A ou Ag 5.

- Une lipoprotine thermostable : Ag B.

Le liquide hydatique joue ainsi un rle antignique dimportance diagnostique,

ct de son rle assurant la nutrition des tissus parasitaires, le transport des dchets

mtaboliques et la mobilisation des rserves. Il est labor par la membrane proligre, le

liquide hydatique possde aussi un pouvoir toxique responsable de manifestations ou de

choc allergique pour lhte qui lhberge lorsque le kyste se rompt.

Les lments figurs :

Les vsicules proligres : Lorsque le kyste atteint le volume dune cerise, sa

membrane proligre forme sur sa face interne de petits bourgeonnements cellulaires

mesurant 250-500m qui grossissent puis se creusent dune cavit, mais restent

appendus par un fin pdicule. Ce sont les capsules ou vsicules proligres. Formes

par plusieurs centaines, dans une hydatide, chacune delles peut engendrer par

bourgeonnement interne 10 100 scolex ou ttes de futurs tnias. Ces scolex

prsentent des crochets leurs surfaces.

Le sable hydatique : Les capsules peuvent se dtacher de la paroi kystique et

sdimenter au fond de lhydatide formant ainsi le sable hydatique daspect


- 11 -

granuleux et blanchtre. Un kyste en dtient de 3 6 ml, chaque millilitre contenant

jusqu 400000 scolex.

Les vsicules filles : De mme structure que lhydatide qui leur a donn naissance,

elles rsultent de lvolution vsiculaire dun scolex. Elles sont soit endognes,

contenues dans le kyste primitif aussi longtemps quil nest pas rompu, soit

exognes situes la priphrie du kyste.

La structure du parasite est la mme quelque soit lorgane atteint, seule ladventice

change, absente au niveau de los, trs mince au niveau du cerveau et souvent sclreuse au

niveau du foie.

3.

Chez lhomme, la protection aprs linfection primaire est mdiation humorale et

cellulaire. La rponse initiale se droule contre les ufs embryonns. La membrane et la capsule

contribuent la protection de lhydatide. La rponse Th1 (lymphocyte T helper 1) contribue la

protection immunitaire alors que la rponse Th2 (lymphocyte T helper 2) est associe une

susceptibilit la progression de la maladie [19-22]. Plusieurs protines secrtes et

membranaires du parasite constituent des cibles potentielles pour le diagnostic, le traitement et

la vaccination.

Immunit :

Lobstacle actuel rside quant leur grande variabilit. Il existe une grande diversit

gntique de lEchinococcus Granulosus dmontre par lanalyse de lADN (acide

dsoxyribonuclique) mitochondrial et des gnes codant pour les protines en particulier la

famille de lantigne B [23, 24]. La squence complte du gnome mitochondrial a t publie

rcemment [25]

IV.

Au niveau du parenchyme pulmonaire : Le kyste hydatique saccroit dabord rapidement,

puis dune faon capricieuse pendant des annes, voire des dizaines dannes. Il peut atteindre

accidents volutifs :


- 12 -

un diamtre de plus de 20 cm et avoir un contenu de plus de 3 litres. Au cours de son

expansion, lhydatide suit le sens de la moindre rsistance et reste sphrique. Lorsquelle

affleure la surface du poumon ou rencontre un obstacle, elle se dforme et peut prendre des

aspects varis : ovalaire, rniforme, piriforme. Elle induit, au sein du parenchyme pulmonaire

adjacent, la formation dune coque sclroinflammatoire appele adventice ou prikyste. Les

calcifications du KHP sont rares en raison de la faible teneur du parenchyme pulmonaire en gaz

carbonique [19-21].

1.

Elles sont en rapport avec lrosion des bronches contenues dans ladventice par le kyste,

elles vont permettre lintrusion dair dans lespace pri kystique primitivement virtuel

aboutissant lapparition dun pripneumokyste et pouvant tre source dinfection.

Les fistules bronchiques :

2.

Le kyste finit par atteindre les vaisseaux au niveau de ladventice. Ces vaisseaux vont tre

rods tangentiellement pouvant ainsi tre lorigine dhmoptysie [26]. Ailleurs ils peuvent se

thromboser dans le parenchyme pri kystique par une endartrite.

Les lsions vasculaires :

Toutefois, les hmorragies observes au cours de lvolution du KHP sont plutt dues

une hypervascularisation prikystique remanie par linfection qu latteinte des artres

pulmonaires [16].

Le territoire pulmonaire sous-jacent au kyste, priv de tout apport arique et sanguin

satlectasie, les alvoles sont le sige dune pneumonie rticule hypertrophique,

lpaississement de la muqueuse bronchique, des remaniements dystrophiques de la charpente

lastique, de la musculeuse et du cartilage, favorisent la formation de bronchectasies [26, 27].

3.

Absente au cours des kystes sains, trs frquente au cours des kystes remanis et

surinfects, elle se manifeste par lapparition de polyadnopathies hilaires avec priadnite et

La maladie du hile :


- 13 -

une sclrose autour des lments broncho vasculaires. Ces lments sont trs adhrents les uns

aux autres ce qui rend difficile la dissection des pdicules au cours dune exrse pulmonaire

pour KHP.

4. Les altrations pleurales :

La plvre peut ragir au contact dun kyste hydatique par une pleursie ractionnelle. Le KHP peut se rompre dans la plvre et donner un hydro-pneumothorax.

[26]


- 14 -

PATIENTS & METHODES


- 15 -

Ce travail est une tude rtrospective qui regroupe les cas dhydatidose pulmonaire

oprs dans le service de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech sur

une priode de 6 ans (de Janvier 2007 Dcembre 2012).

Pour une valuation uniforme et codifie, nous avons tabli une fiche d'exploitation

contenant un nombre de paramtres que nous avons jug ncessaires pour mener terme notre

travail :

Fiche dexploitation :

- Nom : Prnom : Age :

I / Donnes pidmiologiques :

- Sexe : Masculin Fminin

- Habitat : Rural Urbain Indtermine

- Notion de contage hydatique : Oui Non

- Antcdent personnel de kyste hydatique : Oui Non

- Tabagisme : Oui Non

- Antcdents mdicaux :

1- Circonstances de dcouverte

II- Etude clinique :

1-1 : Dcouverte fortuite :

1- 2 : Dcouverte symptomatique :

- Signes respiratoires :

* Toux : Oui Non

* Dyspne : Oui Non

* Expectorations : Oui Non Si oui : Purulente Sromuqueuse

* Hmoptysie : Oui Non

* Douleurs thoracique : Oui Non

* Hydatidoptysie : Oui Non


- 16 -

* Rejet de membrane : Oui Non

* Autres ( prciser) :

- Signes gnraux :

* Fivre : Oui Non

* Amaigrissement : Oui Non

* Sueurs : Oui Non

* Altration de lEG : Oui Non

- Autres ( prciser) :

2 - Examen clinique :

2-1 : Examen de lappareil respiratoire :

2-2 : Autres ( prciser) :

1 : Radiographie du thorax :

III- Bilan paraclinique :

-sige :

-nombre :

-taille :

-stade volutif :

-tat du parenchyme pulmonaire restant :

-autre :

2 : TDM thoracique :

3 : Echo-abdominale :

4 : Srologie hydatique : faite non faite

Si faite : Positive ngative

5: N F S : oui non

1:Traitement mdical

IV- Traitement :

-propratoire : oui non


- 17 -

Si oui : -Type : -Dure :

-postopratoire : oui non

Si oui : -Type : -Dure :

2 : Traitement chirurgical: oui non

2-1. Prparation des malades : CPA EFR Autres

2-2. Anesthsie :

2-3. voie dabord : Thoracotomie postrolatrale

Thoracotomie antrolatrale Thoracoscopie autre

2-4- Protection du champ opratoire oui non

2-5-Type dintervention :

-traitement conservateur :

Kystectomie Prikystectomie

Traitement de la cavit rsiduelle :

traitement des fistules bronchiques

-traitement radical

Rsections pulmonaires atypiques

Rsections pulmonaires systmatises :

- Sgmentectomie

- lobectomie : LSD LM LID LSG LIG

- pneumonectomie : droite gauche

-autres :

SIMPLES nombre de drains thoraciques :

V- Suites post opratoires immdiates:

compliques : dure du drainage :

- types : dure dhospitalisation

-traitement :

VI- Suites post opratoires long terme : un mois, 3 mois, 6 mois, et 12 mois


- 18 -

RESULTATS


- 19 -

De janvier 2007 dcembre 2012, 49 patients taient oprs pour KHP dans le service

de chirurgie thoracique de lhpital militaire Avicenne de Marrakech.

I.

Quatre facteurs pidmiologiques taient tudis : lge, le sexe, lorigine gographique

et lexistence ou non de contact avec un animal hte du parasite (le chien).

Donnes pidmiologiques

1.

Lge de nos patients variait entre 10 et 76 ans avec une moyenne de 34 ans, 76% des

patients avaient un ge compris entre 20 et 50 ans (graphique 1).

Age

2.

Graphique 1 : Rpartition des patients selon lge.

Il sagissait de 35 hommes (soit 71% des patients) et 14 femmes (soit 29% des patients)

avec un sexe ratio de 2,5.

Sexe

Le graphique 2 reprsente la rpartition des patients selon le sexe.

2%

12%

25%

31%

20%

2%

6%

2%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 10 11 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 70 71 80

nom

bre

de c

as

Tranches d'ages en annes


- 20 -

3.

Graphique 2 : Rpartition des patients selon le sexe

L'origine rurale des malades tait prdominante, avec 80% des patients, versus 8% qui

sont d'origine urbaine. Dans 12% l'origine n'a pas t note (graphique 3). La majorit des

patients sont originaires de la rgion de Marrakech.

Origine gographique :

Graphique 3 : Rpartition des patients selon lorigine gographique.

71%

29%

homme

femme

80%

8% 12%

Origine rurale

Origine urbaine

origine non prcise


- 21 -

4.

Une notion de contact avec les chiens tait retrouve chez 44 de nos patients (90%), absente

chez 2 patients (4%) et non prcise lors de linterrogatoire dans 3 cas (6%).

Notion de contage hydatique:

II.

1.

Etude clinique

1-1.

Circonstances de dcouverte :

La dcouverte du KHP tait fortuite chez 3 patients, soit 6% des cas, et ceci loccasion

dune radiographie pulmonaire pratique lors :

Dcouverte fortuite :

- Dun bilan pr-anesthsique.

- Dun bilan dextension du kyste hydatique du foie.

- Dune visite dembauche.

1-2.

Ce sont les manifestations respiratoires qui prdominent. Ils sont surtout type de

douleur thoracique, toux, dyspne, hmoptysie ou vomique hydatique. Ils taient nots chez 46

patients, soit 94% des cas. Des manifestations allergiques type de prurit taient retrouves

chez 3 malades (6%). Des signes gnraux non spcifiques type de fivre, asthnie et altration

de ltat gnral taient observs chez 6 patients (12%) (graphique 4).

Signes fonctionnels :

2.

Lexamen physique tait normal dans 21% des cas. Un syndrome dpanchement liquidien

tait retrouv dans 61% des cas et un syndrome dpanchement mixte chez 6% des cas. Une

hpatomgalie tait retrouve chez 2 malades soit 4% des cas. Le tableau I rsume les donnes

de lexamen physique des patients.

Examen physique


- 22 -

Graphique 4 : Frquence de la symptomatologie respiratoire et extra-respiratoire

Tableau I : Donnes de lexamen physique des patients

Examen physique Nombre de cas Pourcentage Syndrome dpanchement liquidien 30 61%

Syndrome dpanchement mixte 3 6% Syndrome de condensation 2 4% Encombrement bronchique 4 8%

Examen normal 10 21% Total 49 100%

III.

1.

Etude para clinique

Tous nos patients ont bnfici dune radiographie thoracique de face et de profil.

Radiographie thoracique :

1-1.

La rpartition des kystes en fonction du nombre tait comme suit :

Nombre de kystes :

KHP unique = 38 malades.

KHP double = 8 malades : Unilatral dans 2 cas et bilatral dans 6 cas.

KHP triple = 3 malades : bilatral chez les 3 patients (figure 9).

0 5

10 15 20 25 30 35

70% 53% 61%

30% 34% 12% 6%

Nom

bre

de c

as

Signes cliniques


- 23 -

Au total = 38 + (82) + (33) = 63 kystes ont t recenss.

1-2.

La taille des kystes est un paramtre important dans lvaluation du KHP. Dans notre

tude, elle tait variable (tableau II), allant de 4 cm 16 cm. 54% des kystes avaient une taille

entre 5 et 10cm (tableau II).

Taille des kystes :

Tableau II : Rpartition des kystes en fonction de la taille

Taille du kyste Nombre des kystes Pourcentage 5cm 9 14%

Entre 5 et 10 cm 34 54% 10 cm 20 32%

Total 63 100%

1-3.

Soixante neuf pour cent des KHP taient localiss au niveau du poumon droit avec une

prdominance pour le lobe infrieure droit (tableau III).

Topographie :

1-4.

Selon le stade volutif du kyste, nous avons trouv diffrents aspects radiologiques:

Stade volutif :

KHP sain : Une opacit arrondie uni ou polylobe, de tonalit hydrique homogne

(figure 5), tait retrouve dans 38 cas.

KHP rompu dans les bronches : Une opacit coiffe dun croissant gazeux (figure 6)

(4 cas), une image hydro-arique (figure 8) (11cas), un aspect de membrane

flottante (figure 7) (6 cas).

KHP rompu dans la plvre : Un hydro-pneumothorax et/ou une pleursie, taient

retrouvs dans 4 cas (figure 10).

Le graphique 5 reprsente les diffrents aspects radiologiques que nous avons constats.


- 24 -

Tableau III : Rpartition des kystes en fonction de la topographie.

Poumon droit Poumon gauche

Nombre de kyste Pourcentage Nombre de kyste Pourcentage

Lobe suprieur 9 14% 8 12%

Lobe moyen 5 8% -----

Lobe infrieur 29 47% 12 19%

Total 43 69% 20 31%

Graphique 5 : Les diffrents aspects radiologiques

38 11

6 4 4

opacit dense arrondie

image hydroarique

aspect de membrane flottante

hydro pneumothorax

opacit coiffe d'un croissant gazeux


- 25 -

Figure 5 : Radiographie thoracique de Face (A) et de Profil (B) montrant un kyste hydatique

pulmonaire gauche intact

Figure 6 : Radiographie thoracique de face montrant un kyste hydatique pulmonaire fissur


- 26 -

Figure 7 : Radiographie thoracique de face. Kyste hydatique pulmonaire du lobe suprieur droit

avec aspect de membrane flottante

Figure 8 : Radiographie thoracique de face montrant un kyste hydatique pulmonaire rompu avec

image hydro-aerique et niveau rgulier


- 27 -

Figure 9. Radiographie thoracique de face montrant deux kyste hydatique pulmonaire rompus du

poumon droit


- 28 -

2.

Figure 10 : radiographie thoracique de face montrant une pleursie droite en rapport avec une

rupture dun kyste hydatique pulmonaire dans la plvre

Elle tait ralise chez tous les patients, elle a mis en vidence :

Tomodensitomtrie thoracique :

Une masse kystique de densit hydrique homogne, non rehausse aprs injection

du produit de contraste, en faveur dun KHP sain dans 33 cas soit 53% (figure 11).

Une masse avec croissant gazeux ou excave en faveur dun KHP rompu dans les

bronches dans 18 cas soit 28% (figure 12,13).

Image de rtention de membrane sche dans 8 cas soit 12%.

Aspect de KHP rompu dans la plvre avec hydro pneumothorax dans 4 cas soit 6%.

3.

Elle tait pratique dans le cadre du bilan dextension de la maladie hydatique chez 45

patients (92%), elle avait montr un kyste hydatique du foie associ chez 9 malades (20%).

Echographie abdominale


- 29 -

Figure 11 : TDM Thoracique en fentre mdiastinale (A) et fentre parenchymateuse (B) montrant

un kyste hydatique pulmonaire unique intact

Figure 12 : TDM Thoracique en fentre parenchymateuse montrant un kyste hydatique

pulmonaire fissur


- 30 -

Figure 13 : TDM Thoracique en fentre parenchymateuse montrant un kyste hydatique

pulmonaire du lobe infrieur droit partiellement vomiqu dans les bronches : aspect mamelonn

du niveau Hydro-arique en rapport avec une membrane flottante

4.

4-1.

Biologie :

La srologie hydatique utilisant lhmaglutination et lELISA tait pratique chez 20

patients, soit 40% des cas. Elle tait positive dans 15 cas (75%), ngative dans 5 cas (25%).

Srologie hydatique :

4-2.

C'est un examen non spcifique. Elle tait ralise chez tous nos malades.

Lhyperleucocytose avec un taux des globules blancs suprieur 10000 lments/ml tait

retrouve chez 18 patients, soit 36,7% des cas. Losinophilie tait recherche chez tous nos

patients, avec un taux suprieur 500 lments/ml chez 10 malades, soit 20% des cas.

Numration Formule Sanguine :

IV.

1.

Traitement

Tous les patients taient oprs par thoracotomie. Les patients avec hydatidose bilatrale

avaient bnfici dune chirurgie squentielle 2 mois dintervalle. 58 interventions au total

taient ralises.

Chirurgical

1-1.

Tous les patients avaient bnfici dune consultation pr-anesthsique (CPA) :

valuation et correction dventuelles tares associes, exploration fonctionnelle respiratoire. Les

patients prsentant un KHP rompu dans les bronches (18 patients, soit 36.7%) avaient bnfici

dune prparation propratoire base dantibiothrapie (amoxicilline protge 3g/jour pendant

10 jours), des mucolytiques et dune kinsithrapie respiratoire passive de drainage des

Prparation des malades :


- 31 -

secrtions bronchiques. Ceux avec un KHP rompu dans la plvre (4 patients, soit 8%) avaient

bnfici en plus dun drainage pleural pendant 3 5 jours.

1-2.

Tous les patients taient oprs sous anesthsie gnrale avec intubation orotrachale

qui tait slective dans 30% (17 cas). La position opratoire des malades tait le dcubitus

latral controlatral avec le bras homolatral pendant le long de la table, un billot sous la pointe

de lomoplate. Une antibio-prophylaxie tait administre systmatiquement base

damoxicilline protge.

Anesthsie :

1-3.

Dans tous les cas une thoracotomie postrolatrale avec section du grand dorsal,

respectant le grand dentel (Figure14), tait utilise comme voie dabord. Cette thoracotomie a

intress :

Voie dabord

le 5me Espace intercostal (EIC) dans 53 interventions, soit 91%.

le 6me EIC dans 3 interventions, soit 5%.

le 7me EIC dans 2 interventions, soit 3%.


- 32 -

Fig.14 : Trac de la thoracotomie postro-latrale : malade allong sur le cot sain

1-4.

a.

Techniques opratoires :

On a trouv une cavit pleurale libre dans 46 cas (soit 8O%) et une symphyse pleurale

dans 12 cas (soit 20%). Aprs libration de la cavit pleurale et exploration chirurgicale, on a

procd la protection du champ opratoire par des compresses imbibes de srum sal

hypertonique.

Protection du champ opratoire

b. Traitement conservateur

Kystectomie : cette technique tait ralise pour 35 kystes (soit 55,5% des cas). Le

kyste tait sain dans tous les cas et la taille des kystes tait infrieure 10 cm dans

90% des cas.

Prikystectomie partielle : elle tait ralise pour 23 kystes soit 36,5% des kystes.

Les KHP taient rompus dans tous les cas (figure 15).

Traitement de la cavit rsiduelle : fait dans tous les cas avec reprage et fermeture

des fistules bronchiques par des points spars en X au fil 2x0 ou 3x0 rsorbable.


- 33 -

Puis capitonnage de la cavit rsiduelle par une srie de points en U allant de la

profondeur la superficie.

c. Traitement radical

Dans notre srie, 5 cas avaient bnfici dun traitement radical qui a consist en une :

Rsection atypique : pratique pour 4 kystes compliqus (6%).

Rsections pulmonaires systmatises : une lobectomie moyenne pour un seul kyste

compliqu (1,5%).

d. Drainage thoracique

Aprs hmostase et arostase, la paroi est ferme plan par plan aprs avoir mis en place

un drain thoracique de charrire 28 qui est reli un bocal avec un systme soupape

irrversible et branch une dpression murale 20 cm deau. La dure moyenne de drainage

tait 5 jours avec des extrmes de 3 20 jours. Le drainage tait prolong (plus de 5 jours) dans

08 cas (14%) pour fuite arienne prolonge.

2.

Le traitement mdical tait prescrit en postopratoire chez 7 malades base

dAlbendazole 10 mg/kg/j pendant 3 mois:

Traitement mdical antiparasitaire

- KHP rompu dans la plvre : 4 cas

- KHP multiple : 3 cas

3.

3-1.

Suites postopratoires

Les malades taient mis sous :

Immdiates

Analgsiques (tous les patients) : Paractamol 1g/8h, nfopam 20 mg/6 heures,

antinflammatoires non strodiennes 100 mg/12 heures, cathter pridural

pendant 48 heures (6 patients (soit10% des cas)).


- 34 -

Antibiothrapie en cas de KHP infect (Amoxicilline+acide clavulanique 1g /8h en

intraveineuse puis relais per os pendant 10 15 jours) chez 06 cas (soit10% des

cas).

Kinsithrapie respiratoire (tous les patients).

Le taux de mortalit tait de 1,7% (soit un malade par choc septique avec

syndrome de dtresse respiratoire) et le taux de morbidit tait de 19% (soit 11

malades).

a. suites simples : dans 47 interventions (81%)

b. suites compliques :

Dans 11 interventions (19%) avec les complications suivantes :

- Bullage prolong (plus de 5 jours) dans 8 cas.

- Infection de la paroi thoracique dans 3 cas.

- Pyothorax dans 2 cas.

- Atlectasie dans un cas.

c. dure dhospitalisation :

On a not, dans les suites opratoires simples, que la dure moyenne d'hospitalisation ne

dpasse pas 5 jours, alors qu'en prsence de complications, cette dure peut s'allonger jusqu' 3

semaines.

3-2.

Tous nos malades taient suivis rgulirement en consultation des anciens oprs. La

surveillance est base sur un contrle clinique et radiologique (figure 16).

A long terme

Lvolution tait favorable chez 45 patients, soit 92%, avec amlioration clinique et

nettoyage radiologique complet. Une poche pleurale asymptomatique spontanment rgressive

tait retrouve dans 3 cas. Aucun cas de rcidive de KHP ntait not cours ni long terme.


- 35 -

Figure 15 : Photos peropratoires dune prikystectomie : A. Vue peropratoire dun kyste hydatique. B. protection du champ opratoire et kystectomie. C. Extraction de la membrane

hydatique. D. Cavit rsiduelle. E. membrane hydatique. F. prikyste.

Figure 16 : image radiologique dun kyste hydatique pulmonaire en propratoire (A) et

aspect radiologique en postopratoire(B)


- 36 -


- 37 -

I.

1.

Epidmiologie

Le kyste hydatique pulmonaire est observ tout ge, cependant une prdominance des

tranches dge comprises entre 10 et 30 ans est rapporte par la plupart des auteurs [28-34].

Dans notre srie, lge moyen de nos patients tait de 34 ans avec des extrmes allant de 10 ans

76 ans.

Age

2.

Le KHP atteint les deux sexes de faon variable. Pour certains auteurs [30-34] la

prdominance masculine est classique du fait des professions exposes (bouchers, bergers),

Sexe

DISCUSSION


- 38 -

pour dautres il ny a pas de diffrence significative [35], alors que certains voquent une

prdominance fminine du fait du contact avec les chiens au foyer (36). Quant notre srie, on

note une prdominance masculine avec un sexe ratio 2.44 H/1F ce qui concorde avec les

rsultats de la majorit des auteurs.

3.

La rpartition gographique de lchinococcose est ubiquitaire. L'Afrique du Nord, le

littoral mditerranen, lAmrique du Sud, le Moyen Orient, restent les rgions les plus touches

par lhydatidose, travers le monde [3]. Au Maroc, elle svit dans les zones rurales dlevage

essentiellement le Gharb, le Moyen Atlas, le Maroc Oriental et la rgion de Chaouia [37].

Cependant, il nest pas rare de retrouver des cas sporadiques autochtones dans des zones ne

rpondant pas cette rpartition gographique [38].

Origine gographique

Dans notre srie, 80% de nos patients sont dorigine rurale.

II.

Il repose sur un faisceau darguments anamnestiques, cliniques, et paracliniques :

Diagnostic positif

1.

Revt une grande importance, la recherche, en plus des lments dj prciss dans les

donnes pidmiologiques, des antcdents de kyste hydatique personnel ou familial, de

comorbidits associes et des antcdents chirurgicaux. Concernant la notion de contage

hydatique, la littrature naccordait pas trop dimportance une telle ou telle profession, mais

on parlait plutt et le plus souvent des zones dlevage de moutons [1, 39], laissant supposer

que les leveurs des ovins taient les plus menacs par lhydatidose, ainsi que les autres

professions qui ont une notion de contact avec les htes intermdiaires ou dfinitifs du parasite.

Interrogatoire


- 39 -

Dans notre tude cette notion de contact avec les chiens tait retrouve chez 44 de nos patients

(90%).

2.

La symptomatologie du KHP, en dehors de toute complication, reste relativement latente

et peu bruyante, avec une phase daccroissement du kyste pouvant varier de quelques semaines

quelques annes. Les circonstances de dcouverte sont lies au mode de dveloppement du

parasite au sein du parenchyme pulmonaire, au sige de la lsion, ltat volutif du kyste et

la maturit des structures pulmonaires [40].

Aspects radio-cliniques

Tableau IV : Frquence de la dcouverte fortuite selon certains auteurs

Auteurs Nombre total

De cas Dcouverte fotuite

Nombre de cas Pourcentage

Darwich [41] 206 38 18

Salih [42] 405 65 16

Rifki-jai [43] 184 10 5,4

Notre srie 49 3 6

2-1.

a. Kyste hydatique pulmonaire sain

Kyste hydatique pulmonaire unique

a-1. La clinique

Le kyste hydatique pulmonaire sain reste pendant longtemps latent et bien tolr par

lhte. Il est de dcouverte fortuite sur une radiographie du thorax (RT) dans 10 12,5 % des cas

dans les pays endmiques et dans 25 32 % des cas dans les pays faible endmicit [44, 45].

La triade associant une toux tenace et souvent sche, une hmoptysie (30 50 % des cas) et des

douleurs thoraciques est trs vocatrice en zone endmique [46]. Les signes physiques sont


- 40 -

gnralement absents ou discrets avec parfois une matit ou un syndrome dpanchement

liquidien en regard du kyste.

a-2. La radiographie du thorax

Le kyste hydatique pulmonaire sain se traduit sur la RT par une opacit de tonalit

hydrique homogne, bien circonscrite et entoure de parenchyme pulmonaire sain (Figure 5). Il

mesure habituellement entre 2 et 10 cm au moment de sa dcouverte mais sa taille peut

dpasser largement ces valeurs et raliser un hmithorax opaque compressif [47, 48]. Le KHP est

initialement arrondi en boulet de canon mais au cours de son expansion, il peut saplatir ou

devenir ovalaire, bilob, rniforme ou piriforme au contact des obstacles quil rencontre et

notamment des axes broncho-vasculaires, des scissures, de la paroi thoracique et de la coupole

diaphragmatique (figure 5). Il peut tre central, se projetant en pleine clart pulmonaire, ou se

placer aux confins des plages parenchymateuses contre la paroi thoracique, le mdiastin, le

diaphragme ou dans un angle cardio-phrnique. Le sige prfrentiel du kyste est classiquement

le segment postrieur des lobes infrieurs, en particulier le droit [49-51].

a-3. En scopie

En scopie, un allongement inspiratoire et un largissement expiratoire du KHP, connus

sous le nom de signe de Nemenoff, sont parfois observs [3, 43].

a-4. Lchographie thoracique

Le kyste hydatique pulmonaire est accessible lchographie par voie sus-claviculaire

lorsquil est apical, par voie sous-costale ou sous xyphodienne lorsquil est au contact dune

coupole diaphragmatique et par voie intercostale lorsquil est contre la paroi. Lexpiration force,

le dcubitus dorsal, la station debout et les positions penches en avant et latralement, en

appliquant le kyste contre lauvent costal, facilitent son exploration. Le KHP sain se prsente

comme une plage anchogne, arrondie ou ovalaire, suivie dun renforcement plus ou moins

franc des chos postrieurs (figure 17). Il peut contenir des chos punctiformes dissmins ou


- 41 -

tre le sige dun dcollement membranaire ou plus exceptionnellement de vsicules filles [41,

52]. Un aspect de ddoublement parital superficiel, en dehors de tout dcollement

membranaire, est parfois dcel avec une sonde de haute frquence [52]. Lapport de

lchographie thoracique est cependant limit en cas de KHP centraux ou volumineux. En effet,

lapprciation de lchostructure interne du kyste est parfois gne par des chos de

rverbration dorigine costale, le renforcement postrieur est frquemment masqu par lair

intrapulmonaire et le point de dpart pleuroparital, pulmonaire ou mdiastinal du kyste peut

tre difficile prciser [53].

Figure 17:

chographie thoracique par voie sous-costale. Kyste hydatique pulmonaire univsiculaire de la base pulmonaire droite. [1]

a-5. La Tomodensitomtrie

La tomodensitomtrie thoracique nest pas un examen de routine dans lexploration du

KHP sain dans les pays endmiques. Toutefois, elle peut tre trs utile et son apport est parfois

mme dterminant pour le diagnostic lorsque les aspects observs sur la RT prtent confusion

avec des affections tumorales ou inflammatoires et que le srodiagnostic est en dfaut. Son

introduction a permis de rduire la frquence des erreurs diagnostiques et topographiques de

7,7 1,6 % [42]. Le KHP se prsente sous la forme dune image de densit liquidienne

homogne, en rgle univsiculaire, cerne par une paroi rgulire et fine de 2 10 mm


- 42 -

dpaisseur [42, 54]. Aprs injection de produit de contraste, lhydatide reste inchange alors

que le prikyste peut accuser un gain de densit (Figure 11).

a-6. Limagerie par rsonance magntique

Limagerie par rsonance magntique (IRM) est rarement indique. Elle peut orienter le

diagnostic dans les cas difficiles par ltude du signal intrakystique et la dtection de vsicules

filles. Le contenu du KHP a un signal liquidien, hypointense en T1 et hyperintense en T2. Les

vsicules filles sont en iso ou en hyposignal T1 par rapport au signal du kyste mre. Le prikyste

se prsente comme une coque en iso ou en hypersignal T1 et surtout en hyposignal T2 trs

caractristique de la nature parasitaire [55].

Laspect du kyste sain est retrouv dans notre srie dans 60,3%. Le tableau V montre la

frquence des KHP sains selon certains auteurs.

Tableau V: frquence des kystes hydatiques pulmonaires sains selon certains auteurs

srie Pourcentage des KHP sains

El khattabi [34] 51%

Khalil [30] 57.54%

Er-raji [56] 74%

Racil [32] 13%

Notre srie 60.3%

Ainsi, il savre clairement que le kyste hydatique sain est le plus frquemment rencontr

sauf pour la srie tunisienne [32] o 72% de ses malades prsentaient une hydatidose

pulmonaire complique .

b. b-1. Kyste hydatique pulmonaire fissur

Kyste hydatique pulmonaire compliqu

La fissuration intra-bronchique du KHP est annonce par une expectoration hmoptoque

peu abondante, plus rarement par une raction urticarienne et exceptionnellement par un choc

anaphylactique. La fissuration dans les bronches du KHP est trs frquente. Elle entrane


- 43 -

lapparition dun espace arique entre le prikyste et lhydatide qui se traduit sur la RT et en

TDM par limage dun pneumokyste. Le pneumokyste dbutant se traduit par une dissection

arique paritale minime restant invisible sur la RT, mais trs prcocement dtecte en TDM

thoracique [51, 57]. Lafflux dune quantit plus importante dair dans cet espace de dcollement

entrane lapparition dun croissant gazeux coiffant le dme du kyste, ralisant le signe du

croissant arique ou signe du mnisque (Figures 6 et 12) [3, 43]. Ce croissant est parfois

rencontr en position dclive, ralisant le signe du croissant arique invers li lexistence

dune synchie hydatidoprikystique localise [51].

Nous avons trouv dans notre srie laspect du KHP fissur dans 6,3% des cas, le tableau

VI montre la frquence du KHP fissur en fonction des sries :

Tableau VI : frquence des kystes hydatiques pulmonaires fissurs selon certaines sries :

srie Pourcentage des KHP fissurs

El khattabi [34] 4%

Khalil [30] 11.32%

Er-raji I [56] 4%

Racil [32] 9,4%

Notre srie 6.3%

b-2. Kyste hydatique pulmonaire rompu dans les bronches

La rupture intra-bronchique du KHP se traduit par la vomique qui correspond un rejet

brutal par la bouche, aprs un effort de toux, dune quantit abondante de liquide clair eau de

roche , au got sal et pouvant contenir des fragments de membrane rappelant des peaux de

raisin suces . La vomique peut tre lorigine daccident allergique, de suppuration broncho-

pulmonaire et de dissmination bronchognique [43].

La clinique


- 44 -

La surinfection du KHP entrane un tableau de suppuration broncho-pulmonaire associant

une fivre, une toux avec une expectoration purulente et parfois une altration de ltat gnral.

Le kyste hydatique pulmonaire vomiqu dans les bronches se manifeste par une cavit

contenant un niveau hydro-arique et par une pneumopathie infiltrative dinhalation, pouvant

tre segmentaire, lobaire, de tout un poumon et parfois mme du poumon controlatral [43, 53].

Selon le dlai sparant la vomique et la ralisation de la RT ou de la TDM thoracique et le

caractre complet ou incomplet de la vidange kystique, plusieurs aspects peuvent tre raliss.

Ce sont successivement:

Limagerie

le signe du double croissant arique ou d Ivassinevitch qui peut tre vu dans les

suites prcoces de la vomique et qui correspond la juxtaposition de deux

panchements ariques, pri et intrahydatide, spars par la membrane hydatique

dcolle et fltrie [44].

le signe du nnuphar ou de la membrane flottante (Figure 7), qui est le plus

caractristique et le plus frquent qui fait suite au signe du double croissant arique

et qui correspond laffaissement secondaire de la membrane hydatique et son

flottement la surface du liquide hydatique [3].

limage dun niveau hydroarique parfaitement horizontal, aspect plus rare qui se voit en

cas dvacuation complte de la membrane ou de son immersion totale dans le liquide

hydatique (Figure 8). Lchographie, lorsque la fentre acoustique le permet, ainsi que la

TDM thoracique peuvent montrer dans ce cas la membrane submerge sous la forme

dune structure linaire serpigineuse, chogne en chographie et dense en TDM par

rapport au liquide hydatique [3, 42, 43].

limage dune rtention de membrane sche qui peut raliser :

un aspect en grelot non spcifique, avec une opacit ronde dclive au sein dune

cavit souffle compltement vacue de son liquide hydatique [3, 53].


- 45 -

une image de membrane pelotonne cerne par de lair, ralisant un aspect

spongieux de ring within a ring (Figure 18) [41, 53].

une image en cocarde se traduisant par une opacit ronde entoure dune clart

arique, lorsque la membrane rsiduelle reste solidaire du prikyste [3].

une microcavit pleine en rapport avec la rtraction complte dune cavit ayant

une paroi souple sur la membrane hydatique [41].

limage dune cavit compltement arique et entoure dune paroi fine faisant suite

lvacuation totale du liquide et de la membrane hydatique. Cette cavit peut saffaisser

et, dans de rares cas, disparatre, se surinfecter ou se distendre en cas de survenue dun

mcanisme de valve [43].

limage dun collapsus segmentaire ou lobaire non ar ou dune pneumonie obstructive

qui traduit un enclavement membranaire et une obstruction bronchique. Le KHP, noy au

sein de lexsudat alvolaire, nest pas toujours vident sur la RT. La TDM thoracique

permet, dans ces cas, de montrer limage du kyste au sein du collapsus [41, 58].

La surinfection ralise un pyopneumokyste qui se traduit radiologiquement par limage

dun kyste ayant une paroi paissie et cerne par une condensation du parenchyme pulmonaire.

Lpaississement parital est lisse et net du ct interne, irrgulier et flou du ct externe et

peut se rehausser aprs injection de produit de contraste. Des bulles gazeuses dissmines au

sein du contenu ou un niveau hydroarique peuvent se voir aussi au sein du KHP [43].

Dans notre srie, nous avons trouv laspect de KHP rompu dans les bronches dans 27%

des kystes. Le tableau VII montre la frquence des KHP rompus dans les bronches en fonction de

certaines sries.


- 46 -

Figure 18 : Radiographie thoracique de face (A) et tomodensitomtrie thoracique (B) du mme malade. Image de membrane pelotonne au fond dun kyste hydatique du culmen. [1]

Tableau VII : frquence des kystes hydatiques pulmonaires rompus dans les bronches

Srie Pourcentage des KHP rompus dans les

bronches

El khattabi [34] 33%

Khalil [30] 10%

Er-raji I [56] 15%

Racil [32] 36%

Notre srie 27%

b-3. Kyste hydatique pulmonaire rompu dans la plvre

La rupture intra-pleurale du KHP peut se faire selon un mode aigu et se traduire par une

dtresse respiratoire, un pneumothorax parfois associ un tat de choc anaphylactique ou par

un pyo-pneumothorax. Lorsquelle est insidieuse, elle volue vers une hydatidose pleurale

secondaire en passant par trois phases cliniques successives : Une phase bruyante concomitante

la rupture du kyste pulmonaire, suivie dune priode de latence correspondant au

dveloppement des kystes hydatiques dans la cavit pleurale, puis dune phase dtat

La clinique


- 47 -

caractrise par une symptomatologie non spcifique domine par la dyspne et les douleurs

thoraciques [43, 59]. La rupture intrapleurale du KHP, quelle soit aigu ou insidieus

Documents

Le kyste hydatique pulmonaire : expérience du service …wd.fmpm.uca.ma/biblio/theses/annee-htm/FT/2014/these83-14.pdf · Médecin Interne au CHU Mohammed VI de Marrakech POUR L'OBTENTION