Le management par la qualité Un exemple au Centre ......engagements de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, qui résultent

Le management par la qualitéUn exemple au Centre Hospitalier de

Douai

M. Le Dr BERTELOOTPrésident de la CME

Mme Le Dr GUILLAINPrésident du Comité de Pilotage Qualité et Gestion des Risques

Mme BARREDirecteur Adjoint en charge de la Qualité et Gestion des Risques

Une dynamique d’équipe au service de tous

Présentation de l’établissement La présidence de la CME La gouvernance La certification et le compte qualité La déclinaison/PEC médicamenteuse Communiquer par tous les moyens Le GHT

SOMMAIRE

2Rencontre régionale sur la certification des établissements de santé - Hauts de France 24/11/2017 Centre Hospitalier de Douai

Rencontre régionale sur la certification des établissements de santé - Hauts de France 24/11/2017 3

Etablissement support du GHT du Douaisis

Etablissement pivot de la zone de proximité du Douaisis. Il répond aux besoins d’une

population d’environ 250 000 habitants.

Centre Hospitalier de Douai

MCO : 514 lits et places SSR : 30 lits

USLD/EHPAD : 252 litsPSYCHIATRIE: 125 lits et places Personnels = 2 184

294 personnels médicaux1 893 personnels non

médicaux49 126 séjours 1 660 accouchements

144 000 journées d’hospitalisations97 000 consultations

67 000 Passages aux urgences2 400 sorties SMUR

le PCME : un acteur majeur

Art. D. 6143-37. − Le président de la commission médicale d’établissement,vice-président du directoire, est chargé, conjointement avec le directeur del’établissement public de santé, de la politique d’amélioration continue de laqualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et deprise en charge des usagers, sous réserve des attributions de la commissionmédicale d’établissement. Il est chargé du suivi de cette politique. Il peutorganiser des évaluations internes à cette fin. Il veille à la mise en oeuvre desengagements de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité etde la sécurité des soins, qui résultent notamment des inspections desautorités de tutelle et de la procédure de certification. « Il présente audirectoire le programme d’actions proposé au directeur par la commissionmédicale d’établissement en vertu du l’article L. 6144-1.

Objectif: Un devoir constant de tous les soignantsUne obligation pour le patient



La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

5 mots clés comme socle :

FEDERER

FORMALISER SANS EXCES

SIMPLIFIER

FAVORISER LE RETOUR D’EXPERIENCE

MESURER RAISONNABLEMENT



L’organisation


CDU


La certification et le compte qualité

Le CH de Douai a eu sa visite de certification en janvier 2016 et son rapport en juillet 2016.

Il est certifié en NIVEAU B avec recommandations d’amélioration sur 2 thématiques : management de la prise en charge médicamenteuse et secteur de naissance. 10 thématiques ont été investiguées et 9 Patients Traceurs ont été réalisés durant la visite.



Le compte qualité = le support obligatoire


Afin de préparer cette démarche, le Comité de Pilotage Qualité avait décidé d’élaborer un compte qualité sur la plupart des thématiques.

Pour chacune des thématiques : - Un pilote, et un copilote, avec son groupe de travail pluridisciplinaire,

multiprofessionnel (dans la plupart des cas, en lien avec la sous commission de la CME existante),

- Un accompagnement de la DQGDR,- Une validation en COPIL Qualité.(6 mois de préparation/6 mois pour la mise à jour)

Pour la présentation de l’évolution des deux comptes :Choix d’une représentation graphique sous format radar pour la maîtrise du risque, et de graphiques pour le suivi des actions.



Le premier compte qualité a été rendu en Juillet 2015.Une mise à jour a été transmise en juillet 2017.


Le niveau de maîtrise des thématiques







Chacune des thématiques est déclinée selon la même représentation graphique, par exemple =

R6:« Erreur médicamenteuse par manque d’adéquation

lors de la reprise du traitement du domicile »


Ce mauvais résultat du CQ

Le CBU => CAQES

La mise en route du GHT

=> Relance du projet « conciliation médicamenteuse »

Le contexte dynamisant:

… méthode projet …

La Politique de Sécurisation du Circuit du Médicament bien engagée :-

- Circuit logistique sécurisé, automatisé, informatisé,- Prescription informatisée 98% des lits,- Analyse pharmaceutique par les Pharmaciens Cliniciens 82% des lits et toutes les ordonnances d’entrée,- DJIN en antennes de pharmacie par les PPH 75% des lits,- Traçabilité des administrations 90%,- Travail important sur bon usage / Never events,- Programme de formations médicales et paramédicales,- Management de la qualité maitrisé.

13Rencontre régionale sur la certification des

établissements de santé - Hauts de France 24/11/2017 Centre Hospitalier de Douai

Nos atouts

Le Projet Conciliation:-

- Projet institutionnel inclus dans le PM et le PMP,- Procédures du tt personnel du patient remises à jour,- Réflexion entamée sur l’autonomie du patient,- Travail sur les ordonnances de sortie (cf PHEV),- Déploiement des sorties anticipées.

Aucune conciliation médicamenteuse MAIS

La personne âgée:-

- Patients à haut risque iatrogène,- Travail collaboratif médecin + pharmacien particulièrement efficient depuis plusieurs années (rationalisation des tt, référentiels, EPP…),- le pharmacien dédié à la filière gériatrique et 1 gériatre formés à la conciliation.

=> La conciliation finalise la sécurisation du circuit du médicament chez la personne âgée


Méthode de priorisation des patients

… redéfinition du périmêtre:-

- conciliation médicamenteuse - avec optimisation thérapeutique - chez le patient de plus de 75 ans - entrant par les urgences - dans le service d’orthogériatrie- sortant vers CH Somain (GHT)

- Déterminer les acteurs: 0,2 ETP pharmacien lundi et le mercredi matin dans le service d’orthogériatrie en collaboration avec gériatre et équipe soignante du CHD / équipes pharmaceutiques et médicales de Somain- Rédiger les outils, des procédures sur les différentes étapes- Etudier si possibilité de cotation de l’acte pharmaceutique- Vérifier les outils matériels nécessaires (ex DP)- Mettre en œuvre (dec 2017) / évaluer / réajuster- Communiquer avant / pendant / après


Actions en cours

=> Proposer une « Equipe Mobile de Conciliation » du territoire du Douaisis (SSR,

EHPAD, HAD, SSIAD,..)=> Dépôt du dossier appel à projet DGOS

Rencontre régionale sur la certification des établissements de santé - Hauts de France 24/11/2017 16Centre Hospitalier de Douai

Une politique de communication incisive

COMMUNIQUER PAR TOUS LES MOYENS ET AUPRES DE TOUS

La lettre de la qualité :L’objectif était d’avoir un supportde communication propre aux démarches qualité et gestion des risques.Les actualités sont diverses : - Les EPP réalisées,- Les résultats des IPAQSS,- Les nouveautés en terme de qualitéEt risques,- etc..



LA DECLINAISON AU POLE

Un Ingénieur Qualité et Risques dédié par pôle :La DQGDR est composé de

1 directeur2 ingénieurs qualité

1 assistante qualité. Chacun étant identifié comme interlocuteur privilégié de leurs pôles.

Un tableau de bord Qualité et Gestion des risques par pôle en lien avec le contrat de pôle:Chacun des pôles dispose d’un tableau de bord avec des indicateurs qualité et gestion des risques mis à jour par l’ingénieur qualité du pôle avec des objectifs à atteindre en matière : De parcours patient,De cartographie des risques,D’indicateurs du dossier patient (dont IPAQSS)D’évaluations (audits et EPP) à réaliser,D’indicateurs de satisfaction patient,Et d’indicateurs : nombre d’ EI, RMM, RETEX, Plaintes, etc…


Rencontre régionale sur la certification des établissements de santé - Hauts de France 24/11/2017 19Nom de l’établissement


LA DECLINAISON AU SERVICE

Des visites de risques dans chaque service:

EN QUOI CELA CONSISTE?Ce sont des visites de la Direction Qualité et Gestion des Risques, en collaboration avec la Direction des Soins, dans un service de soins ou médico-technique pour rencontrer les personnels soignants, échanger sur les enjeux concrets de qualité et sécurité des soins du service visité et favoriser la culture qualité et la prévention des risques.

POURQUOI?Les visites permettent de créer un effet d’entrainement et d’influencer la perception de la culture qualité et sécurité des soignants.Ces visites sont PEDAGOGIQUES, elles permettent de RESENSIBILISER les équipes, de VALORISER leur travail, de les ENCOURAGER.Elles permettent de décloisonner et d’avoir une meilleure compréhension du rôle de chacun.



COMMENT SE DEROULENT LES VISITES?- Les visites sont planifiées sur une année avec un service par semaine.- Elle dure entre une heure et une heure trente.- Les visites se déroulent selon une grille de visite pré-établie reprenant des thèmes sur :

- l’affichage devant être présent dans le service,- la sécurisation des données patients,- le respect de la confidentialité et de l’intimité du patient,- le circuit du médicament- l’identitovigilance,- le dossier du dossier patient- les outils de la démarche qualité et sécurité des soins.

- Un compte rendu de la visite avec un pourcentage de conformité est transmis dans les 48/72 heures.



LA DECLINAISON AUX SERVICES

Un tableau de bord de la satisfaction :Le CHD possède un outil qui permet l’élaboration d’un tableau de bord de la satisfaction mise à jour au fil des saisies des questionnaires de satisfaction.Chaque service y a accès afin de suivre son taux de retour et ses résultats en terme de satisfaction.



LE FUTUR = La démarche qualité de territoire

Le Centre Hospitalier de Douaiest l’établissement support du

GHT du Douaisis.

Dès le début de la rédaction du Projet Médical Partagé, un axe

fort est identifié = Développer une démarche de

management qualité et gestion des risques de territoire



La démarche qualité de territoire

ETABLIR DES AXES DE TRAVAIL POUR CHAQUE FILIEREDU PROJET MEDICAL PARTAGE =

- Analyser chaque filière et formaliser les parcours de prise en charge,- Développer la gestion des risques a postériori en utilisant la méthode « patient traceur »,- Elaborer les cartographies des risques des parcours patients, suite au patient traceur.

- Contribuer à la prévention de l’apparition d’événements indésirables associés aux soins en analysant les EI concernant le GHT, et réaliser des RMM/RETEX GHT dès que nécessaire.

- Développer les échanges de pratiques professionnelles en réalisant des audits croisés, et des évaluations des pratiques professionnelles GHT.




AVOIR UN SYSTÈME D’INFORMATION QGDR COMMUN (GED, FEI, Cartographie, réclamation, etc..)

ABOUTIR À UN SYSTÈME DE MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES COMMUN

- Deux grands axes du diagnostic= Pilotage et outils existants sur chacune des structures.- Objectifs = Etat des lieux de l’existant sur chacun des établissements avec indicateurs chiffrés

METTRE EN COMMUN NOS COMMISSIONS - Mise en place d’un comité de pilotage qualité GHT,- Puis mises en commun des sous commissions : CLAN, CLIN, CLUD, COMEDIMS, etc,…




ORGANISER DES PLANS DE GESTION DE CRISE COMMUNS Pour le plan blanc- Elaboration d’une fiche réflexe commune- Exercice plan blanc commun

Pour le plan Hôpital en tensionUne des actions est l’information systématique des établissements du GHT en cas de déclenchement du dispositif HET sur l’un des établissements (Mis en place l’hiver dernier).

CONVERGER VERS UN COMPTE QUALITÉ COMMUNEn débutant par les thématiques partagées : - Management de la qualité et des risques,- Parcours du patient (suivant les filières de soins)- Gestion du système d’information- Circuit du médicament.

Puis définir les autres thématiques à travailler.


Toutes les prises en chargeTous les parcours de soin => GHT

Toutes les prises en chargeTous les parcours de soin => GHT

Optimiser le service rendu au PATIENTLui prodiguer des soins de plus en plus performants, de qualité

Optimiser le service rendu au PATIENTLui prodiguer des soins de plus en plus performants, de qualité

Ne pas oublier notre objectif

Dans un environnement contraint

MOTIVATION

Individuelle

Collective

… Ca se construit …… Culture de longue

haleine …… Tous les jours …

…Avec les étudiants…

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