LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS et LE MEDECIN … · 2011. 11. 13. · 2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD : La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT 11 INDICATEURS

LE MEDICAMENT,

LES MEDECINS TRAITANTS

et LE MEDECIN COORDONNATEUR

D.U. de Médecin Coordonnateur - LILLE

Programme 2011 - 2012

Docteur Jacques RICHIR

Médecin Coordonnateur

[email protected]

04 Novembre 2011

mailto:[email protected]

LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS


SOMMAIRE

1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES

* Les Bonnes Pratiques de Soins en EHPAD - Octobre 2007

Ministère de la Santé – SFGG (www.sfgg.fr)

* La PMSA (Prescription de Médicaments à la Personne Âgée) – Recommandations HAS (www.has-sante.fr)

* La lutte contre l’IATROGENIE

2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD : Le CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD

* La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD

un enjeu majeur des prochaines conventions tripartites +++

* La TRACABILITE : importance de la Fiche de Traitement qui engage toutes les parties (Prescripteur – EHPAD – Médecin Co – IDE Co – Pharmacien)

D.U de Médecin Coordonnateur - LILLE 2

3 – ENJEUX DE COORDINATION : Le Rôle du Médecin Coordonnateur en matière de Médicaments

* La Commission de Coordination Gériatrique

* Les contrats EHPAD – Médecins Traitants

* Les contrats EHPAD – Pharmaciens d’Officine

* La Liste Préférentielle des Médicaments à prescrire

* Le Pharmacien Référent

4 – ENJEUX ECONOMIQUES : La REINTEGRATION des Médicaments dans les forfaits Soins des EHPAD

* Les enseignements de l’expérimentation en cours

* La généralisation en 2013 (?)

5 – CONCLUSION

QUALITE des PRESCRIPTIONS

TRACABILITE du CIRCUIT du MEDICAMENT

COORDINATION et CONFRATERNITE

au SERVICE de la SECURITE des RESIDENTS et de leur QUALITE de VIE

LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS


D.U. de Médecin Coordonnateur - LILLE 3

1- ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA


1- ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA


1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La PMSA








Un document de référence : «Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé » -

Juin 2005 (www.afssaps.fr).

Contexte : Les + 65 ans représentent :

* 16 % de la population française,

* 40 % de la consommation des médicaments en ville.

10% des hospitalisations après 65 ans sont liées à la iatrogénie

(ce chiffre s’élève à 20 % chez les octogénaires).

Enjeu sanitaire :

- Vulnérabilité particulière liée à l’âge surtout les + 80 ans.

- Le risque augmente avec le nombre de médicaments, en particulier au-delà de 4.

- Facteurs de sur-risque : troubles visuels, troubles cognitifs, perte d’autonomie fonctionnelle, insuffisance rénale, poly-pathologies.


1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La lutte contre la iatrogénie

http://www.afssaps.fr/

1 – ENJEUX THERAPEUTIQUES : La lutte contre la iatrogénie

Classes thérapeutiques les plus concernées : directement ou en raison d’interactions

(associations à risque ou inappropriées)

- Les psychotropes, en particulier les BZD à ½ vie longue, les neuroleptiques (risque

majoré si plusieurs psychotropes associés),

- Les médicaments cardio-vasculaires : antihypertenseurs, diurétiques, digoxine,

- Les anticoagulants,

- Les AINS,

- Les corticoïdes.


2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD :

Le CIRCUIT du MEDICAMENT dans l’EHPAD

D.U de Médecin Coordonnateur – LILLE 12

Prescription Médecin

Outil PMSA de l'HAS

Systématique, écrite, individuelle, datée, signée, informatisée si possible, sans recopiage liste préférentielle de médicaments

Arrêté contrat méd. libéraux /

EHPAD

Patient / Famille Education thérapeutique

Médecin coordonnateur - Arrêté commission de coordination gériatrique

- Décret médecin co

Administration des médicaments

Patient, IDE ou auxiliaires médicaux (sous responsabilité IDE ou selon protocoles de soins)

Contrôle des médicaments / patient / prescription

Traçabilité (enregistrement)

Dispensation du traitement Analyse pharm. (bon usage, vigilances) Arrêté Bonnes Pratiques de dispensation des médicaments

OFFICINE (S) PUI - Pharmacien d’officine - Pharmacien Et pharmacien référent gérant Arrêté convention Arrêté management Type officine/EHPAD de la qualité de la Prise en charge médicamenteuse

Préparation des doses à administrer Décret PDA

Officine ou PUI EHPAD - Pharmacien - IDE

- Préparateur sous - Pharmacien contrôle effectif d’officine ayant passé du pharmacien convention - Préparateur sous

contrôle effectif du pharmacien

Ordonnance

Compte-rendu IDE

Ordonnance et

Pilulier

Ordonnance

Avis Pharmaceutique


La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT

11 INDICATEURS POUR SUIVRE L’AMELIORATION DE LA QUALITE DU CIRCUIT DU MEDICAMENT :

PRESCRIPTION :

Thématique 1 : Prise en compte, par les médecins libéraux, des recommandations PMSA de l’HAS.

Thématique 2 : Mise en place de la liste préférentielle de médicaments.

Thématique 3 : Démarche d’informatisation de la prescription engagée.

Thématique 4 : Contrats médecins libéraux / EHPAD signés.

DISPENSATION DU TRAITEMENT PAR UNE OU DES OFFICINES :

Thématique 5 : Signature d’une convention EHPAD / Officine (s).

Thématique 6 : Nomination d’un pharmacien référent.

ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS :

Thématique 7 : Administration par des personnes autorisées (patient, IDE ou AS sous responsabilité IDE).

Thématique 8 : Contrôle des médicaments / identité du patient / prescription au moment de l’administration.

Thématique 9 : Traçabilité (utilisation d’un support d’enregistrement papier ou informatique).

COORDINATION GERIATRIQUE :

Thématique 10 : Nombre d’ETP du médecin coordonnateur conforme au nombre d’ETP réglementaire.

Thématique 11 : Commission de coordination gériatrique mise en place.



Le CIRCUIT du MEDICAMENT « OPTIMAL » en PRATIQUE

MEDECIN TRAITANT : PRESCRIPTION

- dans la liste préférentielle de médicaments proposée par le Médecin Coordonnateur et discutée en Commission de Coordination Gériatrique,

- signature par le médecin traitant de la FICHE de TRAITEMENT +++ (valeur médico-légale),

- remplissage du Dossier Médical (obligation légale).

INFIRMIERE de l’EHPAD : TRANSMISSION sous la responsabilité de l’Infirmière Coordinatrice de l’Ordonnance ET de la Fiche de traitement à la pharmacie d’Officine conventionnée avec l’EHPAD (ou à l’une des pharmacies si plusieurs sont conventionnées).

Cette transmission doit être sécurisée (Fax ou Internet sécurisé du type messagerie Apicrypt).

PHARMACIEN : DISPENSATION des PRESCRIPTIONS

- Convention EHPAD – Pharmacie (s) d’Officine : libre choix du résident (à formaliser par une adhésion au dispositif mis en place le cas échéant),

- Désignation par l’EHPAD d’un Pharmacien Référent, en particulier si plusieurs pharmacies interviennent (ce pharmacien référent valide le respect des Bonnes Pratiques en matière de prescription et participe aux instances du médicaments dans l’EHPAD).

NB : Certains EHPAD ont créé un Comité du Médicament, la Commission de Coordination Gériatrique peut s’y substituer puisque c’est l’une de ses missions.




PHARMACIEN :

- Respect des règles de la PDA (Préparation des Doses à Administrer) qui peut se faire à l’Officine

ou dans l’EHPAD mais dans les conditions du Décret publié en Avril 2011.

- De nombreux dispositifs de PDA existent +/- automatisés (MANREX – Blisters scellés journaliers-

piluliers de diverses natures).

L’essentiel est de fixer son cahier des charges qui doit idéalement comporter les points suivants :

- Médicaments en emballages fermés (sachets, piluliers scellés, blisters scellés) Hygiène +++

- Identitovigilance : code-barres sur l’emballage, nom du résident, nature du traitement, photo du

résident sur les boites contenant les traitements, clé USB reprenant le contenu des livraisons,

livraison en caisson scellé, réception de la livraison par personne habilitée, vérification

informatique des contenus…

- à terme, dans tout EHPAD, tout le circuit du Médicament devra être informatisé (et le personnel

formé à cette informatisation).




INFIRMIERES / AIDES SOIGNANTES : DISTRIBUTION et ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS

- Chariots dédiés idéalement munis de tablettes informatiques et de lecteurs de code-barres.

Présence impérative des fiches de traitement (support papier ou informatique).

- Saisie et vérification des médicaments distribués (nombre, nature et forme).

- Saisie immédiate de la prise.

- Saisie des incidents de prise (refus, impossibilité, vomissements, agitation, absence...).




Le Maître-mot : TRACABILITE à tous les niveaux dans un souci constant de SECURITE et de

RESPONSABILITE.

A ces 3 étapes essentielles PRESCRIPTION – DISPENSATION – ADMINISTRATION, il convient

d’en ajouter deux souvent négligées, pour lesquelles le Médecin Coordonnateur a un rôle

important à jouer :

- Le SUIVI de la prescription : tolérance, effets secondaires, acceptation, efficacité,

balance bénéfice-risque, consignation au dossier médical du résident et information du médecin

traitant.

- L’INFORMATION du résident sur son traitement et les médicaments qu’il prend.

Ce dernier point prévu dans les textes est souvent délicat à mettre en œuvre : il revient en théorie

au pharmacien référent. Le pragmatisme doit prévaloir et cette mission, quand elle est possible,

doit se partager en fonction des cas et dans un esprit de coopération entre le Médecin Traitant, le

Médecin coordonnateur et le pharmacien.

RAPPEL IMPORTANT : Le CIRCUIT du MEDICAMENT sera AUDITE dans tous les

EHPAD lors du RENOUVELLEMENT des CONVENTIONS TRIPARTITES


3 – ENJEUX DE COORDINATION :

Le Rôle du Médecin Coordonnateur en matière de Médicaments

Décret n° 2005 – 560 du 27 Mai 2005 (www.légifrance.fr) :

(…) Le Médecin Coordonnateur :

6°/ Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l’établissement à la bonne

adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et

prestations (…). A cette fin, il élabore une liste, classes par classes, des médicaments à utiliser

préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et le cas échéant

avec le pharmacien (…).

Les Contrats-Types EHPAD – Médecins Traitants (Arrêté du 30 Décembre 2010) précisent,

entre autres, les rôles respectifs en matière de prescriptions médicamenteuses :

L’EHPAD s’engage en cette matière à présenter le projet de soins, les protocoles de soins, le rôle

et les missions du Médecin Coordonnateur, le rôle et les missions du pharmacien dispensateur et

du pharmacien référent. Il s’engage à assurer la conservation des dossiers médicaux des résidents

et leur accessibilité, mettre à disposition les informations nécessaires au suivi médical, transmettre

la liste des médicaments dans chaque classe pharmaco-thérapeutique à utiliser préférentiellement.

Le Médecin Traitant s’engage, en matière de médicaments, à participer à l’élaboration ou à la

révision de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement, en lien avec le Médecin

Coordonnateur et du Pharmacien Référent. Il s’engage à prendre en compte les spécificités de

fonctionnement de l’EHPAD.


http://www.légifrance.fr/

3 – ENJEUX de COORDINATION :

La Commission de Coordination Gériatrique

Décret n°2011 – 1047 du 02 Septembre 2011 (www.légifrance.fr)

Le Médecin Coordonnateur (…) :

1°/ (…) assure l’encadrement médical de l’équipe soignante (…).

3°/ Préside la Commission de Coordination Gériatrique chargée d’organiser l’intervention de

l’ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l’établissement.

Arrêté du 05 Septembre 2011 relatif à la Commission de Coordination Gériatrique (www.légifrance.fr)

Elle comprend dans sa composition, entre autres, le Médecin Coordonnateur qui la préside,

l’infirmière coordinatrice, le pharmacien gestionnaire de la PUI ou le pharmacien d’officine

référent, les professionnels de santé libéraux qui doivent participer au moins à une des deux

réunions prévues dans l’année.

La Commission est en particulier consultée sur la Politique du Médicament, dont la liste des

médicaments à utiliser préférentiellement dans les prescriptions dispensées aux résidents de

l’établissement. Elle a aussi pour mission de promouvoir les échanges d’informations relatives aux

Bonnes Pratiques Gériatriques, notamment auprès des professionnels de santé.

Au-delà de ses missions formelles, la Commission de Coordination Gériatrique doit développer une

culture de la QUALITE des SOINS, du RESPECT des BONNES PRATIQUES GERIATRIQUES et du

TRAVAIL COORDONNE des Professionnels de santé, tous statuts confondus.




3 – ENJEUX DE COORDINATION :

La liste préférentielle des Médicaments à prescrire

L’ ELABORATION de cette LISTE (et sa révision) est un exercice délicat. Il peut, il doit devenir un temps privilégié d’échange de pratiques, de partage d’informations, de retour d’expériences, de lectures dans un esprit d’Evaluation des Pratiques Professionnelles et dans un climat de confraternité.

Ceci étant, il n’est pas possible d’accepter dans un EHPAD des pratiques de prescriptions non conformes aux recommandations établies et aux Bonnes Pratiques.

DEUX GRANDS PRINCIPES A RESPECTER :

- La LIBERTE DE PRESCRIPTION : Article 8 du Code de Déontologie Médicale (www.conseil-national.médecin.fr pour les commentaires)

- « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

- Le CODE de la SECURITE SOCIALE : Article L162-4

- « Les médecins sont tenus dans toutes leurs prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement. »


http://www.conseil-national.médecin.fr/



3 – ENJEUX de COORDINATION :

La liste préférentielle des Médicaments à prescrire

TROIS GRANDS OBJECTIFS :

- La prévention de la iatrogénie médicamenteuse en Gériatrie,

- La recherche du meilleur rapport BENEFICES / RISQUES,

- L’attention portée au rapport EFFICACITE / COÛT.

UNE METHODE :

L’élaboration confraternelle Médecin Coordonnateur / Médecins Traitants d’un consensus

régulièrement actualisé.

Tous les EHPAD, en vue des nouvelles conventions tripartites, seront audités comme cela a déjà

été rappelé plus haut sur le Circuit des Médicaments, et en particulier sur les Bonnes Pratiques,

les règles de prescriptions et la prévention de la iatrogénie.

Le Médecin Coordonnateur est le garant avec le pharmacien référent de cette démarche qui

repose sur la prescription de ses Confrères.

On comprend mieux l’intérêt de l’élaboration de cette liste et de son respect par les prescripteurs.

Cf. Annexe : Exemple d’un GUIDE de PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS élaboré à l’EHPAD

EDILYS – LILLE, avec le concours de 11 médecins traitants.

D.U du Médecin Coordonnateur - LILLE 21

4 – ENJEUX ECONOMIQUES

Un certain nombre d’établissements, en particulier de grande taille, fonctionnent déjà en tarif global

(qui intègre en particulier le budget des médicaments, éventuellement fournis par une PUI, et les

honoraires des professionnels libéraux de santé le cas échéant), mais la majorité des

établissements fonctionnent en tarif partiel (les médicaments sont réglés par les résidents eux-

mêmes, ainsi que les honoraires des professionnels de santé libéraux).

Les pouvoirs publics ont posé le principe d’une intégration à terme (01/01/2013 ?) des

médicaments dans le Budget de soins des EHPAD. Une expérimentation est actuellement menée

dans plus de 250 EHPAD (9 dans notre région). Elle repose sur :

- Une évaluation économique : calcul du coût par résident et par jour (la moyenne nationale

s’établissait en 2009 à 4,12 euros par jour (chiffre CNAM), avec des écarts considérables, même à

profil d’établissements comparables, calcul du nombre de conditionnements délivrés…

- Une évaluation qualitative réalisée par le pharmacien référent désigné par l’établissement :

chaque ordonnance est analysée au regard des 12 critères suivants :

1/ Est-elle structurée par domaine pathologique ?

2/ Comprend-elle des médicaments dont l’association est absolument contre-indiquée ?

3/ Indique-t-elle la clearance de la créatinine ?

4/ Précise-t-elle la durée de prise pour chaque médicament ?

5/ Comprend-elle plus de 2 psychotropes ?

6/ Comprend-elle plus de 2 diurétiques ?



7/ Comprend-elle plus de 3 antihypertenseurs ?

8/ Comprend-elle un médicament absolument contre-indiqué au patient ?

9/ Les médicaments prescrits ont-ils une indication documentée dans le dossier du patient ?

10/ La prescription correspond-elle au traitement noté dans le dossier ?

11/ La prescription comprend-elle les médicaments nécessaires à la prise en charge des pathologies à

traiter au regard des éléments du dossier médical ?

12/ En cas de prescription de neuroleptiques chez le patient Alzheimer, l’indication a-t-elle été

confirmée ?

Des points très positifs apparaissent :

- Des marges de progrès importantes se dégagent : réduction de la prise de psychotropes,

meilleure utilisation des ATB, réduction du nombre de lignes des ordonnances, en particulier

par la réévaluation des médicaments à SMR insuffisant ou modéré qui « encombrent » beaucoup

d’ordonnances en Gériatrie, des questionnements intéressants se font jour sur les alternatives non

médicamenteuses (Alzheimer en particulier…).

Une interrogation persiste en matière de thérapeutiques coûteuses (certains cancers ou

hémopathies, patients hémodialysés…). Une liste de ces thérapeutiques coûteuses à prendre en

charge hors forfait devait être publiée et ne l’a toujours pas été.



En tout état de cause, 3 enseignements à tirer :

- Le rôle du Médecin Coordonnateur est déterminant et il doit veiller à la qualité de la relation de

confiance et au dialogue avec les Médecins Traitants.

- L’élaboration de la liste préférentielle des médicaments est un préalable indispensable.

- Le suivi et l’actualisation des Recommandations et Bonnes Pratiques sont essentielles pour

disposer d’outils fiables et opposables.

D.U du Médecin Coordonnateur - LILLE 24

5 - CONCLUSION : La prescription chez le sujet âgé

Toujours réévaluer la nécessité, le bien-fondé, les modalités d’administration.

L’obsession de la iatrogénie : « Primum non nocere »

Un exemple personnel : dans une EHPAD, la réduction progressive et régulière des psychotropes

a entraîné la division par 2 du nombre de chutes sur 2 ans !

Des prescriptions respectueuses de « l’éco-équilibre » de la personne âgée :

l’exemple de l’antibiothérapie (indications bien pesées, réévaluées à 3 jours, pas de traitement

trop systématique (bactériuries asymptomatiques de la femme âgée par exemple).

On pourrait multiplier les exemples…

Une règle simple : relire régulièrement la Recommandation HAS sur la PMSA pour se

protéger du grand risque qu’est la reconduction régulière devenue « routinière » des

ordonnances chez les patients perçus comme des « chroniques » (Chroniques, chroniques…

vous aimeriez être traités de « chroniques » vous ?).

Une priorité absolue : la Qualité de vie, le Confort de vie, la Sécurité des Résidents en les

associant aux décisions qui les concernent quand cela est possible.


5 – CONCLUSION : De solides principes de base

La qualité de la prescription reposant sur l’examen clinique, des évaluations régulièrement

actualisées et une bonne connaissance des Recommandations.

La traçabilité des informations, en particulier dans le circuit du médicament.

La Coordination, y compris pluridisciplinaire et la Confraternité (plus d’idées dans plusieurs têtes).

D. U de Médecin Coordonnateur - LILLE 26

ANNEXE

Exemple de Guide de Prescription des Médicaments

élaboré à l’EHPAD EDILYS – LILLE

avec le concours de 11 Médecins Traitants

(document joint)

37, rue Meurein

59000 LILLE 03.20.14.31.31 03.20.40.20.95

[email protected]

GUIDE DE PRESCRIPTION

DES MEDICAMENTS

EN EHPAD

Docteur Jacques RICHIR

Médecin Coordonnateur

DOCUMENT VALIDE le 22 MARS 2011 par la Commission de Coordination Gériatrique :

Docteurs BERRIOT, BODIOT, BONTE, DEBOMY, DEVOS, GELLER, HECQUET, LEFRANCQ, MAAS, NOEL, et,

M. Luc TREDEZ, pharmacien référent

- LA LIBERTE DE PRESCRIPTION : Article 8 du Code de Déontologie Médicale

« Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à

l’efficacité des soins.

Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».

Commentaires de cet article : www.conseil-national.médecin.fr

- CODE DE LA SECURITE SOCIALE : Article L162-4

« Les médecins sont tenus dans toutes leurs prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus

stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement ».

- L’INTERÊT DES LISTES DE MEDICAMENTS A UTILISER EN EHPAD :

Les médicaments seront intégrés dans les forfaits Soins des EHPAD au 01/01/2013, cela signifie que les établissements recevront une dotation

annuelle pour acheter les médicaments et en assurer la dispensation aux résidents. Les EHPAD seront tous audités dans les 3 prochaines années en

ce qui concerne le circuit du Médicament : le respect des Bonnes Pratiques Gériatriques, des règles de prescription (respect des indications, des

contre-indications, des associations médicamenteuses et des incompatibilités) et de la prévention de l’iatrogénie feront partie de cet audit.

o Une élaboration confraternelle : Médecins traitants / Médecin Coordonnateur,

o L’élaboration d’un consensus régulièrement actualisé,

o Des objectifs majeurs :

La PREVENTION DE LA IATROGENIE MEDICAMENTEUSE EN GERIATRIE,

La recherche permanente du meilleur rapport BENEFICES / RISQUES,

Une attention portée au rapport EFFICACITE / COÛT.

- CLASSES THERAPEUTIQUES à RISQUE ELEVE EN GERIATRIE :

CARDIO-VASCULAIRES antihypertenseurs – diurétiques – digoxine,

PSYCHOTROPES

ANTICOAGULANTS

AINS

ANTI-DIABETIQUES ORAUX

ANTALGIQUES

- LES MODES DE REVISION DES TRAITEMENTS : BONNES PRATIQUES GERIATRIQUES

1/ La CONSULTATION SPECIFIQUE :

o Analyse des pathologies en cours,

o La liste ACTUALISEE et HIERARCHISEE DES PATHOLOGIES à traiter.

2/ La REVUE DE L’ORDONNANCE :

o Analyse des médicaments en cours,

o Analyse BENEFICES / RISQUES,

o Liste ACTUALISEE et HIERARCHISEE des médicaments prescrits,

o Analyse ECONOMIQUE : BENEFICE / COÛTS.

FICHE THERAPEUTIQUE : CARDIO-VASCULAIRE

CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS

DIURETIQUES HYDROCHLOROTHIAZIDE - ESIDREX Adapté au traitement prolongé et si clearance > 30 ml/min,

(seul ou associé) surveillance du pli cutané et du ionogramme ++,

FUROSEMIDE 20 / 40 mg Plus adapté à l'aigu et à l'insuffisance cardiaque,

à privilégier si clearance < 30 ml/min,

surveillance du pli cutané et du ionogramme ++

SPIRONOLACTONE Intéressant dans l'insuffisance cardiaque,

uniquement si la clearance de la créatinine est > 30 ml/min,

surveillance de la kaliémie ++

SELS DE POTASSIUM DIFFU -K Peut être ouvert,

meilleure tolérance digestitve

IEC ENALAPRIL 5 - 20 mg A prescrire en première intention,

PERINDOPRIL 2 - 4 - 8 mg surveillance renforcée du ionogramme et de la fonction rénale,

RAMIPRIL (tous dosages) efficacité démontrée dans les suites d'infarctus, d'insuffisance cardiaque,

ENALAPRIL - HCT la protection néphronique et le post-AVC

PERINDOPRIL - INDAPAMIDE

ARA II LOSARTAN En 2ème intention si les IEC provoquent de la toux,

LOSARTAN - HCT coût élevé même en générique,

En 2 ème intention uniquement APROVEL - KENZEN (si diabète associé) sans supériorité démontrée sur les IEC,

surveillance renforcée du ionogramme et de la fonction rénale

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX RILMENIDINE - HYPERIUM Peu de place en gériatrie,

A éviter si possible hypotension orthostatique ++

INHIBITEURS CALCIQUES AMLOPIDINE Intérêt d'associer dans les HTA rebelles,

LERCANIDIPINE attention à l'hypotension orthostatique

IEC + inhibiteurs calciques (COVERAM)



BÊTA-BLOQUANTS BISOPROLOL (tous dosages) Place de choix dans l'insuffisance cardiaque (évaluée par le cardiologue),

ATENOLOL 50 - 100 préférer les cardio-sélectifs,

posologie progressive,

interactions médicamenteuses +++

Prudence ++ dans le maniement Préférer l'utilisation des principes actifs séparés

des formes associées

ANTI-ARYTHMIQUES FLECAINIDE Indications spécialisées,

SOTALOL attention aux prescriptions au long cours non réévaluées,

AMIODARONE suivi TSH, risque bradycardique ++

DIGOXINE Insuffisance cardiaque en arythmie rapide avec dysfonction systolique,

HEMIGOXINE réduire les doses chez les personnes âgées, réévaluer l'indication,

suivi fonction rénale, ionogramme, digoxinémie,

iatrogénie +++

DERIVES NITRES MOLSIDOMINE 2mg Utilisation limitée aux angors cliniques,

TRINITRINE à réévaluer régulièrement,

TRINPATCH risque majeur d'hypotension orthostatique

A PROSCRIRE : ADANCOR - IKOREL - PROCORALAN --> iatrogénie +++

VASODILATATEURS GINKGO BILOBA - TANAKAN SMR insuffisant,

CEREBRAUX PENTOXIFYLLINE -TORENTAL pas d'efficacité démontrée,

VINCAMINE risque d'hypotension,

A PROSCRIRE PIRACETAM - NOOTROPYL risque de chutes

AUTRES VASODILATATEURS TRIMETAZIDINE - VASTAREL Pas d'efficacité démontrée,

iatrogénie (hypotension, syndrome parkinsonien)



TONIQUES VEINEUX AUCUN SMR insuffisant,

pas d'indication, non remboursés

HYPOLIPEMIANTS SIMVASTATINE 20 - 40 mg Intérêt en cas de diabète associé,

PRAVASTATINE 20 mg les plus étudiés en prévention du risque athéromateux,

suivi CPK,

EZETROL éventuellement si les CPK sont augmentés sous STATINES

Pas de supériorité du CRESTOR Coût élevé

au dosage 5 mg --> à éviter

FIBRATES à proscrire Pas d'efficacité en prévention,

élévation des transaminases ++,

ne pas traiter l'hypertriglycéridémie des personnes âgées

FICHE THERAPEUTIQUE : ANTI-COAGULANTS / ANTI-AGREGANTS

Des médicaments très utiles, mais la classe où les accidents iatrogènes sont les plus fréquents et les plus graves

Des indications à bien poser et à bien réévaluer


ANTI-COAGULANTS AVK - PREVISCAN - COUMADINE Viser la partie basse des fourchettes de doses

INR 2 - 2,5 (sauf exception),

(ACFA - suites embolie et phlébite - INR très régulier,

porteurs de prothèses valvulaires) Attention aux associations : KARDEGIC - ATB

HEPARINE - CALCIPARINE 0,2 / 0,5 2 x / jour,

à privilégier si la fonction rénale est altérée

HBPM - LOVENOX 0,4 ml 1 x / jour,

à adapter nécessite une fonction rénale normale, suivi plaquettes

ANTI-AGREGANTS KARDEGIC 75 mg Attention aux associations,

(rarement 160 mg) suivi NFS (anémie par hémorragie distillante fréquente)

CLOPIDOGREL 75 mg Indication très restreinte (suite de stent),

médicament redouté des chirurgiens en cas d'urgence (fractures),

ne pas co-prescrire avec les IPP (sauf PANTOPRAZOLE)

TICLID --> à proscrire (toxicité hématologique et hépatique)

PERSANTINE Pas d'efficacité démontrée

Eviter de ce fait également l'ASASANTINE

et lui préférer l'ASPIRINE seule

FICHE THERAPEUTIQUE : MALADIES NEURO-DEGENERATIVES


ANTI- EXELON Selon préconisation consultation mémoire,

CHOLINESTERASIQUES ARICEPT AMM : démence légère à moyenne - MMS > 15,

REMINYL savoir arrêter un traitement dans les démences évoluées,

suivi fonction rénale,

troubles du rythme ++

ANTAGONISTES RECEPTEURS EBIXA AMM : démence moyenne à sévère - MMS < 15,

NMDA suivi fonction rénale

N.B. : Les bithérapies ne sont pas recommandées par la HAS

(mais souvent prescrites par la consultation mémoire… !)

MALADIE DE PARKINSON MODOPAR (toutes formes) Relève d'un suivi régulier par un neurologue pour ajustement des doses,

DOPAMINERGIQUES STALEVO strict horaire des prises,

repérer les phases ON / OFF

NE PLUS PRESCRIRE TRIVASTAL (iatrogénie +++)

COMITIALITE SUIVRE LES PRESCRIPTIONS SPECIALISEES

FICHE THERAPEUTIQUE : PSYCHOTROPES


ANXIOLYTIQUES BZD à 1/2 vie courte :

LORAZEPAM - TEMESTA Eviter l'usage au long cours,

SERESTA choisir les plus petites doses

ALPRAZOLAM - XANAX

A PROSCRIRE absolument : les BZD à 1/2 vie longue (LEXOMIL - LYSANXIA - NORDAZ - NOCTRAN)

Risque majeur de chutes, confusion ++

HYPNOTIQUES ZOLPIDEM - ZOPICLONE Usage le plus limité possible,

(1/2 vie courte) risque ++ d'accoutumance,

MIANSERINE 10mg bien réévaluer la réalité de l'insomnie (douleur, horaires inappropriés, troubles digestifs),

essayer de sevrer progressivement (passage aux anxiolytiques, puis arrêt)

ANTIDEPRESSEURS Essentiellement IRS Bien poser l'indication, bien réévaluer,

PAROXETINE - CITALOPRAM - parfois intéressant dans les troubles du comportement des démences,

VENLAFAXINE risque d'hyponatrémie (syndrome confusionnel)

A PROSCRIRE : TRICYCLIQUES, STABLON (TIANEPTINE) --> risque de dépendance et d'hypotension orthostatique +++

NEUROLEPTIQUES HALDOL A réserver aux seuls symptômes psychotiques (agitation, confusion aigüe) établis,

RISPERIDONE à éviter dans les hallucinations et les syndromes confusionnels d'origine organique

SOLIAN (déshydratation, fécalome…),

PRUDENCE +++ TIAPRIDAL rechercher la cause de la confusion,

réévaluer l'indication pour éviter les traitements prolongés,

pas d'indication au long cours (recherche alternative de prise en charge),

risque de syndrome extrapyramidal, effets cholinergiques, risque d'AVC

ATTENTION AUX NEUROLEPTIQUES CACHES (PRIMPERAN, VOGALENE)

SEDATIFS EQUANIL Pas d'AMM dans les indications gériatriques

ATARAX Prescription limitée (anti-histaminique), effets anticholinergiques

FICHE THERAPEUTIQUE : ANTALGIQUES CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES SELECTIONNEES DISCUSSION / PRECAUTIONS

DOULEURS LEGERES A PARACETAMOL seul Ne pas dépasser 3 g / jour,

MODEREES (gélule - comprimé - poudre) risque hépatique (doser les transaminases dans les traitements au long cours)

Palier I (OMS)

IBUPROFENE 200 - 400 mg Usage limité dans le temps ++,

(AINS) risque digestif

DOULEURS MODEREES A KLIPAL CODEINE 300 / 25 Somnolence, constipation (MACROGOL),

INTENSES CODOLIPRANE 400 / 20 Attention en cas de glaucome

Palier II (OMS) DAFALGAN CODEINE 500 / 30

Antalgiques opioïdes faibles

seuls ou associés TRAMADOL seul Limité dans le temps,

réévaluation de la pharmacovigilance en cours,

TRAMADOL associé (IXPRIM -

ZALDIAR) fait l'objet d'une réévaluation

Les formes de TRAMADOL LP sont fortement déconseillées chez les personnes âgées (risque confusiogène ++)

DOULEURS SEVERES Palier II : KLIPAL CODEINE 600 / 50

Palier III - opioïdes : ACTI-SKENAN -

SKENAN LP

CHLORHYDRATE DE MORPHINE en

SAP SAP disponible 24/24

AINS AINS de référence : NAPROXENE Utilisation très restreinte chez la personne âgée,

AINS antalgique : IBUPROFENE durée courte ++,

PRUDENCE ++ risque digestif ++, risque rénal ++,

risque lié aux associations médicamenteuses (diurétiques/antidiabétiques

oraux)

CORTICOIDES PREDNISONE - PREDNISOLONE Indications bien précises (douleurs néoplasiques, Horton...)

ANTI-EPILEPTIQUES TEGRETOL - GABAPENTINE - Usage très restrictif, à réévaluer régulièrement,

(dans les algies neuropathiques) RIVOTRIL - LAMICTAL iatrogénie +++

FICHE THERAPEUTIQUE : SPHERE DIGESTIVE


IPP PANTOPRAZOLE 20 / 40 mg Aucune différence entre les différents IPP,

(ne plus utiliser les anti-H2) sauf OMEPRAZOLE qui justifie de doubler les doses,

ne pas associer au PLAVIX (sauf le PANTOPRAZOLE),

ne pas utiliser au long cours dans les dyspepsies simples,

ne pas banaliser ++

PROKINETIQUES DOMPERIDONE Bonne tolérance, efficacité faible,

ne pas prescrire au long cours

SPASMOLYTIQUES TRIMEBUTINE Efficacité très faibe, proche du placebo,

pas de prescription au long cours

MUSCULOTROPES

SPASFON Faible efficacité

LAXATIFS MACROGOL Bonne tolérance, administration de

uniquement osmotiques LACTULOSE préférence en une seule prise le matin

EDUCTYL

ANTI-DIARRHEIQUES TIORFAN Efficacité faible symptomatique

SMECTA

EVITER LE LOPERAMIDE (risque de fécalomes +++)

FICHE THERAPEUTIQUE : ANTIBIOTIQUES

SPECIALITES INDICATIONS DISCUSSION / PRECAUTIONS

AMOXICILLINE Infections ORL, pulmonaire

Traiter à doses suffisantes

(pas de diminution des doses chez la personne âgée)

AMOXICILLINE - Infections ORL, pulmonaire, urinaire durée et choix à réévaluer régulièrement

ACIDE CLAVULANIQUE

OFLOXACINE Infections pulmonaire, urinaire

CEFTRIAXONE 1g IM / s-cutané Infection pulmonaire

MACROLIDES Uniquement en cas d'allergie

aux bêtalactamines

INFECTIONS URINAIRES : ATTENTION !!!

Le développement des ENTEROBACTERIES sécrétrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) est très préoccupant.

De plus en plus d'ECBU --> résistances aux bêtalactamines et quinolones

Ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques

Bandelettes urinaires peu fiables en gériatrie

Pas de traitement ATB à l'aveugle, surtout avec des ATB à large spectre (type CIFLOX -

OFLOXACINE)

ECBU systématique

RECOMMANDATIONS AFU

FICHE THERAPEUTIQUE : RHUMATOLOGIE

CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS

ANTI-ARTHROSIQUES ART 50 SMR insuffisant,

SYMPTOMATIQUE STRUCTUM effets secondaires digestifs +++

d'action lente JUNCTUM

Pas d'indication en gériatrie CHONDROSULF

(atteinte cartilagineuse déjà très PIASCLEDINE

évoluée)

A PROSCRIRE

OSTEOPOROSE VITAMINE D3 Intérêt de la prise vitaminique mensuelle en charge

UVEDOSE et de la prise trimestrielle en entretien

N.B. : Hors supplémentation, les dosages de vitamine D sont pratiquement toujours bas chez la personne

âgée

DIPHOSPHONATES ACIDE ALENDRONIQUE 70 Eviter BONVIVA (mal évalué), ACLASTA (risque d'insuffisance cardiaque),

(produit de référence le mieux évalué) surveillance dentaire, risque d'ostéonécrose de la mâchoire

RANELATE DE STRONTIUM PROTELOS -> à éviter La liste des effets secondaires ne cesse de s'allonger,

Processus de réévaluation européen en cours

FICHE THERAPEUTIQUE : UROLOGIE

INDICATIONS SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS

PATHOLOGIE PROSTATIQUE

HYPERTROPHIE BENIGNE Phytothérapie : Efficacité faible

PROSTATIQUE TADENAN - PERMIXON Inefficace après 80 ans

Alpha-bloquants : A discuter (traitement uniquement symptomatique)

ALFUSOZINE LP10 - TAMSULOSINE

0.4

FINASTERIDE Inutile après 80 ans

MESURE ESSENTIELLE : éviter tous les médicaments ANTICHOLINERGIQUES

INCONTINENCE URINAIRE

ANTI-SPASMODIQUES OXYBUTYNINE (DITROPAN -

DRIPTANE) Indication rare chez la personne âgée

ANTI-CHOLINERGIQUES VESICARE (de préférence CERIS - Trospium),

Contre-indication : maladie d'Alzheimer ou apparentée (risque confusiogène),

en cas de prise d'anticholinestérasiques

FICHE THERAPEUTIQUE : DIABETE - NUTRITION

DIABETE

CLASSES THERAPEUTIQUES SPECIALITES DISCUSSION / PRECAUTIONS

BIGUANIDES METFORMINE Arrêter au moindre problème intercurrent (infection, déshydratation…),

ATTENTION ! risque rénal ++ attention aux examens radiologiques avec produits de contraste,

Pas d'indication après 75 ans

Contre-indication : insuffisance rénale,

SULFAMIDES GLICAZIDE Attention aux hypoglycémies et aux horaires de prise (toujours avant un repas)

HYPOGLYCEMIANTS GLIMEPIRIDE (AMAREL)

AUTRES ANTIDIABETIQUES NOVONORM Aucune étude pharmacologique après 75 ans - non recommandé

NOUVEAUX ANTI-DIABETIQUES :

GLITAZONES ACTOS Risque accru de cancer de la vessie,

A PROSCRIRE d'insuffisance cardiaque

DPP 4 JANUVIA - JANUMET - XELEVIA SMR faible,

SITAGLIPTINE nombre croissant d'effets indésirables sévères

A PROSCRIRE

Intérêt chez la personne âgée de l'insulinothérapie, aisée à réaliser en EHPAD

Tolérance pour des Hb glyquées autour de 7 - 8 %

NUTRITION

CETORNAN Intérêt uniquement en début d'une phase de renutrition,

Ne pas dépasser un mois de traitement

Diarrhées fréquentes

Merci de votre

attention …

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LE MEDICAMENT, LES MEDECINS TRAITANTS et LE MEDECIN … · 2011. 11. 13. · 2 – ENJEUX d’ORGANISATION dans l’EHPAD : La SECURISATION du CIRCUIT du MEDICAMENT 11 INDICATEURS