Le passage en pôles d'activité clinique dans les centres

UNIVERSITÉ TOULOUSE – LE MIRAIL

DIPLÔME D’ÉTAT D’INGÉNIERIE SOCIALE

Promotion DEIS 3 - 2010 - 2013

Le passage en pôles d'activité clinique dans les centres

hospitaliers : quels enjeux pour l’action des cadres ?

Toulouse

Mars 2014

Mémoire présenté par

Sébastien CARRIÉ

Directeurs de recherche :

Bedra BEDR

Solen THOBIE

En préambule à ce mémoire, je tiens tout d’abord à remercier mes deux directeurs de

recherche, B. BEDR et S. THOBIE, à la fois pour leur guidance, mais peut-être surtout pour

leur capacité à contenir l’impétuosité qui fut parfois la mienne. En cela, ils m’auront permis

d’interroger cette citation de Gaston BACHELARD dans Le Nouvel esprit scientifique : « On

ne pourra bien dessiner le simple qu’après une étude approfondie du complexe ».

Ensuite, je souhaite témoigner de ma reconnaissance envers les enquêté-e-s de la phase

exploratoire et de recueil de données qui ont accepté les sollicitations d’un apprenti "déisien"

et dont la grande disponibilité a été source de motivation.

Bien sûr, je ne peux oublier mes trois coreligionnaires de l’atelier de recherche sans qui

la « solitude du "chercheur" de fond » aurait été plus profonde encore. De même, comment ne

pas penser à cette "promo DEIS 2010-2014", ses intervenants et son encadrement pour qui les

liens sociaux sont autre chose qu’un cours de sociologie inscrit dans notre cursus.

À présent, je remercie les trois phares de ma vie, J., M. et J., pour leur présence tout au long

de cette aventure intellectuelle et émotionnelle.

Enfin, pour que la boucle soit symboliquement bouclée, merci à celle qui m’a fait découvrir

l’existence de cette formation.

Mémoire de recherche DEIS, Sébastien Carrié, février 2014. Page 2 sur 149

SOMMAIRE

SOMMAIRE ............................................................................................................................. 2

INTRODUCTION .................................................................................................................... 5

CHAPITRE I : CONTEXTE DE l’HÔPITAL : HISTOIRE, LÉGISLATION,

ORGANISATION .................................................................................................................... 9

1.1. DE L’ORIGINE DE L’HÔPITAL AUX PORTES DE LA MODERNITÉ : ENTRE

LIEUX D’HEBERGEMENTS ET LIEUX DE SOINS ....................................................... 10

1.1.1. L’accueil des indigents et leur enfermement .......................................................... 10

1.1.2. Vers des lieux de soins ........................................................................................... 11

1.2. DES RÉFORMES QUI CONSTRUISENT L’HÔPITAL D’AUJOURD’HUI ........ 12

1.2.1. Une loi qui fonde l'hôpital public ........................................................................... 12

1.2.2. La réforme hospitalo-universitaire de 1958 et sa recomposition de l'offre

hospitalière ........................................................................................................................ 13

1.2.3. La loi du 31 décembre 1970 ou l’entrée dans un système hospitalo-centriste ...... 13

1.2.4. Vers l’encadrement des dépenses hospitalières : la loi du 19 janvier 1983 .......... 14

1.2.5. Le renouveau de la planification : la loi du 31 juillet 1991 ................................... 14

1.2.6. La réforme Juppé de 1996 : une rationalisation de l'hôpital ................................. 15

1.2.7. Le Plan hôpital 2007 .............................................................................................. 15

1.2.8. Vers une simplification du droit hospitalier : la réforme de 2003 ......................... 16

1.3. LA NOUVELLE GOUVERNANCE DE 2005 ......................................................... 16

1.3.1. Le Plan hôpital 2012 .............................................................................................. 17

1.4. LA LOI « HÔPITAL, PATIENTS, SANTÉ ET TERRITOIRES » .......................... 17

1.5. L’ACTUALITÉ DE L’HÔPITAL ............................................................................. 19

1.6. LES PÔLES EN CHIFFRES ..................................................................................... 20

CHAPITRE II : CONCEPTUALISATION ......................................................................... 24

2.1. ÉLEMENTS DE DÉFINITION ................................................................................. 25

2.1.1. Les centres hospitaliers publics ............................................................................. 25

2.1.2. Les pôles d’activité ................................................................................................. 25

2.1.3. Les cadres ............................................................................................................... 28

2.1.4. Le concept d’appropriation .................................................................................... 29

2.2. LA PROBLÉMATIQUE ........................................................................................... 30

CHAPITRE III : SUPPORTS THÉORIQUES ................................................................... 32

3.1. DÉFINITIONS DES CONCEPTS SOCIOLOGIQUES UTILISÉS ......................... 33

3.1.1. La sociologie des organisations ............................................................................. 33


3.1.2. L’analyse stratégique et systémique ....................................................................... 37

CHAPITRE IV : HYPOTHÈSES ......................................................................................... 41

CHAPITRE V : CHOIX MÉTHODOLOGIQUES ET OPÉRATIONNALISATION .... 44

5.1. TERRAIN .................................................................................................................. 45

5.1.1. Du CHU de Toulouse au CREUSET ...................................................................... 45

5.1.2. Du pôle clinique médical à celui de médecine et spécialités médicales ................ 46

5.1.3. Population .............................................................................................................. 48

5.2. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNÉES ET MODES D’EXPLOITATION

50

5.2.1. Codage des entretiens ............................................................................................ 52

5.3. UNE MÉTHODE HYPOTHÉTICO-INDUCTIVE ................................................... 52

CHAPITRE VI : ANALYSE DES ENTRETIENS ET RÉSULTATS .............................. 53

6.1. LES DONNÉES DU TERRAIN ................................................................................ 54

6.1.1. Définition d’une organisation formelle et informelle ............................................ 54

6.1.2. L’organisation formelle du CREUSET .................................................................. 55

6.1.3. Conclusion de l’organisation formelle ................................................................... 63

6.1.4. L’organisation informelle du CREUSET ............................................................... 64

6.1.5. Situation problème : l’invisibilité du contrat de pôle et des délégations ............... 65

6.1.6. Dis-moi comment tu communiques et je te dirai qui tu es ..................................... 67

6.1.6.1. Élément de définition : la communication .......................................................... 67

6.1.6.2. Le cas du quadrinôme du pôle BABEL .............................................................. 67

6.1.6.3. Le cas des directions fonctionnelles ................................................................... 80

6.1.6.4. Le cas du directeur du CREUSET (E n°5) ......................................................... 96

6.1.6.5. Le cas du président de la Commission Médicale d’Établissement (E n°12) ...... 99

6.1.7. Les acteurs identifiés ............................................................................................ 101

6.1.8. Contraintes et ressources des acteurs .................................................................. 103

6.1.9. La découverte des enjeux des différents acteurs .................................................. 105

6.1.10. La découverte des stratégies des différents acteurs ......................................... 108

6.1.11. L’hypothèse de zone d’incertitude et d’une règle du jeu pour le système d’action

concret 112

6.1.12. Les limites de la recherche ............................................................................... 114

CONCLUSION ET PERSPECTIVES ............................................................................... 116

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 120

LISTE DES SIGLES UTILISÉS ......................................................................................... 126


ANNEXES ............................................................................................................................. 128

N°1 : Tableau des entretiens exploratoires réalisés ................................................................ 129

N°2 : Schéma d’une démarche itérative ................................................................................. 130

N°3 : Courrier de demande d’une enquête sociologique au CHU de Toulouse ..................... 131

N°4 : Tableau des entretiens du recueil de données ............................................................... 133

N°5 : Courrier de demande d’autorisation d’une enquête sociologique au CREUSET ......... 134

N°6 : Grille d’entretien du recueil de données ....................................................................... 136

N°7 : Organigramme fonctionnel et hiérarchique d’octobre 2004 ......................................... 141

N°8 : Organigramme de direction du CREUSET à compter du 03/06/2013 ......................... 142

N°9 : Fiche de poste des cadres gestionnaires de pôles du CREUSET .................................. 143

N°10 : Fiche de poste type d’un directeur des finances ......................................................... 145


INTRODUCTION


Depuis 2005, date à laquelle j’ai commencé à travailler dans les Établissements et Services

sociaux et Médico-Sociaux (ESMS), il est question de mutation de l’action sociale et médico-

sociale, d’innovation, de réorganisation, en somme de changement1. Ces discours sont, de

manière récurrente, connotés négativement, comme si les acteurs n’étaient que des agents

subissant passivement la concurrence inter-associative, que des victimes de la gestion

exécutant mécaniquement des décisions prises en dehors d’eux. Face à ces constats, et en

écho à mon expérience professionnelle et mes lectures2, il convient de nuancer ces

propositions et s’orienter vers l’identification des stratégies mises en place par les acteurs

pour se créer des espaces permettant de donner du sens à leurs pratiques, aussi contraintes

soient-elles.

Mon ancien poste de chef de service3 m’a confronté directement à la question du pilotage du

processus de changement, qu’il soit engendré par des contraintes externes (application des

lois, baisse des subventions, etc.) ou des volontés internes (souhait d’améliorer la

communication, les recrutements, etc.). De là l’impression que la complexité de

l’environnement législatif, économique, administratif et comptable incite de plus en plus à

mettre en place des outils de gestion, certes perfectionnés, mais ne rendant compte que des

aspects les plus quantifiables de l’activité. De ce fait, une large part des règles informelles qui

permettent de fonctionner sont occultées.

Par mimétisme avec les pratiques managériales propres à l’entreprise, et adoptées par

certaines associations du secteur, j’ai introduit dans l’organigramme fonctionnel de mon

ancienne structure trois pôles d’activité (social et médico-social, animation, administratif).

Cette nouvelle organisation devait permettre de simplifier la complexité de notre

fonctionnement d’alors, notamment en termes de coopération. Ainsi, par une gestion

administrative et comptable claire, faisable et pertinente, l’accompagnement des usagers

devait l’être aussi. En résumé, pour répondre aux exigences des autorités de contrôle, j’ai

peut-être succombé à la tentation du rationalisme gestionnaire4 et à la volonté de faire partie

des pairs (autres associations, hôpitaux, ou même grandes entreprises).

1 BAUDURET J-F., JAEGER M., 2005 ; BERNOUX Ph., 2010 ; CHOPART J.-N., 2000. 2 BERNOUX Ph., 2010 ; CROZIER M., FRIEDBERG E., 1992 ; FRIEDBERG E., 1993 ; HERREROS G., 2002, 2008. 3 D’un Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS), d’un Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

(SAMSAH), d’un dispositif de logements d’accueil temporaire d’insertion, ainsi que de deux Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM). 4 J’ai trouvé les expressions « rationalisme instrumental » repris de WEBER chez AVARE Philippe, SPONEM Samuel, « Le

managérialisme et les associations », in HOARAU Ch., LAVILLE J.-L. (dir.), 2011, pp.113-129 ; « rationalisme économique » chez

CHAUVIÈRE, 2007, 2011 ; « rationalité de la gestion » chez Valérie BOUSSARD, 2008 ; « idéologie gestionnaire » chez De GAULEJAC, 2009.


Au-delà de cette analyse, je me suis donc posé la question du processus qui amène ce type de

changement organisationnel dans des sphères a priori éloignées de la grande entreprise.

Autrement dit, ma première question de départ avait pour objectif de comprendre comment se

construit le passage en pôles d’activité dans les associations de taille intermédiaire5 de la

branche médicosociale et sociale.

Toutefois, durant cette phase exploratoire, j’ai été confronté à une double contrainte. La

première a été celle du périmètre de l’étude qui s’est avéré trop large pour la dimension de ce

mémoire. Quant à la seconde, elle était due à l’absence d’ouvrages et articles de références sur

les organisations associatives, ce qui compliquait grandement la faisabilité.

C’est la raison pour laquelle, sans perdre de vue mon intérêt pour le thème du processus de

changement dans les organisations, j’ai réorienté mon interrogation vers le domaine

hospitalier. Plus spécifiquement, j’ai axé mes recherches sur la manière dont les cadres des

centres hospitaliers publics s'approprient le passage en pôles d'activité. En effet, ces centres

ont depuis 2005 l’obligation légale de mettre en place une organisation polaire6. Je disposais

ainsi à la fois d’écrits sur le sujet, mais aussi d’un seul secteur à étudier. J’ai donc opté pour

l’étude monographique d’un pôle d’activité clinique situé dans un centre hospitalier de Midi-

Pyrénées.

Du point de vue de la construction de ce mémoire, il s’est d’abord agit de présenter le

contexte historique, législatif et organisationnel de l’hôpital en général, et des pôles d’activité

en particulier. Une fois les principaux jalons bordant l’étude posés, il convenait ensuite

d’expliciter l’approche sociologique adoptée.

En effet, au plan théorique, j’ai choisi d’utiliser l’analyse stratégique et systémique

développée par Michel CROZIER et Erhard FRIEDBERG. Celle-ci permet d’aborder l’action

organisée, ici celle des acteurs du centre hospitalier, en expliquant les décalages qui existent

entre le prescrit et le réel. L’hypothèse générale est donc que les cadres du centre hospitalier

n’appliquent pas de manière mécanique les règles formelles ayant institué le pôle clinique

étudié mais, au contraire, se les approprient de manière informelle pour servir leurs intérêts.

Aussi, doté des concepts d’acteur stratégique, de pouvoir, de zones d’incertitudes et de

système d’action concret, j’ai réalisé et analysé des entretiens pour découvrir et catégoriser :

5 Dans la mesure où il n’existe pas de classification des associations en fonction du nombre de salariés et du montant de leur budget, j’ai décidé d’inventer le terme d’Association de Taille Intermédiaire (ATI) en référence à la catégorie des Entreprises de Taille Intermédiaire

(ETI) présent dans le Décret n° 2008-1354 du 18 décembre 2008 relatif aux critères permettant de déterminer la catégorie d'appartenance

d'une entreprise pour les besoins de l'analyse statistique et économique. 6 L’« organisation polaire » est utilisée dans ce mémoire comme synonyme d’« organisation en pôles ».


des acteurs ;

des régularités de leurs comportements ;

des situations problèmes caractérisant le système d’action ;

des hypothèses de stratégie et d’enjeu pour expliquer le comportement des acteurs ;

une hypothèse de zone d’incertitude ;

et une règle du jeu.

En somme, mon interrogation principale a consisté à me demander comment, dans le centre

hospitalier analysé, a pu émerger des effets non prévus, alors même que les cadres normatifs

des pôles d’activité sont très contraignants. Autrement dit, à travers ce mémoire, j’ai cherché à

comprendre comment différents acteurs procédaient pour s’approprier certaines règles afin

d’en constituer d’autres.


CHAPITRE I : CONTEXTE DE l’HÔPITAL :

HISTOIRE, LÉGISLATION, ORGANISATION


La présentation du contexte historique, législatif et organisationnel de l’hôpital a pour objet de

donner des repères afin de comprendre d’où vient l’hôpital d’aujourd’hui, mais relève aussi

d’un parti pris consistant à démontrer qu’il n’est pas un lieu immobile et routinier dans lequel

les réformes seraient inexistantes. En cela, il s’agit de montrer que le passage en pôle

d’activité clinique dans les centres hospitaliers s’inscrit dans une longue tradition de

mutations organisationnelles. C’est donc surtout le moyen de comprendre pourquoi la mise en

place des pôles bouleverse la géométrie traditionnelle de l’hôpital (médecins-soignants-

directions).

Bien entendu, il n’est question ici ni de proposer une fresque historique trop large, ni même

de détailler l’ensemble des dates marquantes de l’histoire de l’hôpital. En revanche, le choix

retenu est de passer plus rapidement sur les périodes les plus anciennes afin de privilégier les

réformes les plus récentes, car ce sont elles qui orientent le fonctionnement actuel des centres

hospitaliers. De plus, seul le cas français est ici traité même si, historiquement, l’apport

d’autres pays a eu une influence sur le fonctionnement de nos hôpitaux7.

1.1. DE L’ORIGINE DE L’HÔPITAL AUX PORTES DE LA MODERNITÉ :

ENTRE LIEUX D’HEBERGEMENTS ET LIEUX DE SOINS

1.1.1. L’accueil des indigents et leur enfermement

Afin de ne pas remonter trop en amont dans l’histoire, il faut débuter avec ce qui n’est pas

encore appelé l’hôpital8, mais les hospices ou « maisons hospitalières », au IV

ème siècle de

notre ère. À cette période, ces établissements sont créés en Occident par une volonté

religieuse, chrétienne en particulier. Ils ont pour vocation première d’accueillir les pauvres,

malades ou trop âgés, ou les pèlerins sur le chemin de Compostelle. Dès le VIème

siècle,

apparaissent les « Maisons-Dieu », ou « Hôtels-Dieu », qui « consistent essentiellement à

nourrir et à héberger les plus pauvres » (CARRICABURU, MÉNORET, 2012, p.14). Dans

l’un et l’autre cas, c’est le registre de la charité qui l’emporte sur l’aspect médical, quasi

absent du fonctionnement de ces lieux. Comme le dit ROSEN9 : « l’hôpital médiéval dans ses

différentes formes, est essentiellement une institution ecclésiastique, dont la priorité n’est pas

le soin médical » (1963, p.32).

7 Par exemple, les « bimaristan » du monde musulman dont le rayonnement et l’influence ont été importants pendant l’âge d’or islamique

(VIIIème-XIIIème siècles), (CARRICABURU, MÉNORET, 2012, p.14). 8 Etymologiquement, le mot « hôpital » vient d’« ospital », « établissement charitable [le plus souvent dépendant d'un monastère] où l'on

accueille les pauvres, les voyageurs ». Un aperçu très détaillé est consultable sur le site du Centre National de Ressources Textuelles et

Lexicales (CNRTL) créé par le CNRS : http://www.cnrtl.fr/etymologie/h%C3%B4pital, consultée le 14/12/2013. 9 Cité par CARRICABURU D. et MÉNORET M. (2012, p.15).

http://www.cnrtl.fr/etymologie/h%C3%B4pital


Certains auteurs10

considèrent que c’est à ce moment-là que l’histoire de l’hôpital s’oriente

vers trois directions : du champ religieux et de la charité vers le champ laïc de l’assistance

universelle, du pouvoir local vers le pouvoir national, et de l’hébergement vers le soin.

Compte tenu des nombreuses famines et pandémies au Moyen-âge, les établissements

(maladreries, hospices, etc.) accueillent une population (mendiants, indigents) de plus en plus

considérée comme dangereuse. C’est alors qu’on assiste à un enfermement et à une relégation

à l’extérieur des villes de ces populations, en même temps qu’à une partition entre un monde

religieux qui gère à un « moindre coût l’hôpital » et un pouvoir royal qui doit garantir une

bonne administration hospitalière.

Dans ce contexte, Louis XIV crée au XVIIème

dans les cités importantes les premiers hôpitaux

généraux qui doivent bénéficier aux infirmes, malades indigents, enfants abandonnées, aliénés

et mendiants. Il faut surtout retenir ici le passage d’un hôpital médiéval, avec une fonction

essentiellement religieuse, à un hôpital général dont la mission est plutôt sociale, « celle de

redresser la déviance par rapport au modèle admis » (MOLINIÉ, 2005, p.6). C’est ce constat

que reprendra Michel FOUCAULT dans ses divers ouvrages sur la santé11

en insistant sur les

fonctions asilaire, d’enfermement et de contrôle de la déviance de l’hôpital durant cette

longue période.

1.1.2. Vers des lieux de soins

Une nouvelle phase s’ouvre avec le XVIIIème

siècle qui voit l’hôpital se transformer

progressivement en lieu de soins et où la guérison est recherchée. Cette évolution

s’accompagne d’un intérêt de plus en plus grand du monde scientifique et politique pour la

question hospitalière12

.

À la fin du XVIIIème

siècle, c’est bien « la Révolution française qui consacre l’hôpital comme

lieu de soin et transfère le pouvoir hospitalier du religieux au médecin » (MOLINIÉ, 2005,

p.8). Cette « naissance de la clinique » (FOUCAULT, 1963) fait des hôpitaux des temples de

la médecine qui bénéficient alors des nouvelles connaissances et deviennent ainsi rapidement

les lieux privilégiés de l’assistance publique. La loi du 7 août 1851, souvent considérée

10 AUTRET J. (2004), IMBERT J. (1982). 11 Histoire de la folie à l'âge classique, Paris, Plon, 1961 ; Naissance de la clinique: une archéologie du regard médical, Paris, P.U.F., 1963. 12 Cf. l’article Hôpital dans la L'Encyclopédie ou Dictionnaire raisonné des sciences, des arts et des métiers dirigée par DIDEROT & d'ALEMBERT (1751-1772) ; les célèbres Mémoires sur les hôpitaux de Paris du chirurgien Jacques TENON, etc.

Ces deux textes sont consultables sur le site Internet Gallica :

http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k5785794x.r=encyclop%C3%A9die+diderot.langFR http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k567231 consultées le 14/12/2013.

http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k5785794x.r=encyclop%C3%A9die+diderot.langFR

http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k567231


comme la première véritable « charte hospitalière »13

, entérine en quelque sorte ce

mouvement en précisant à la fois que toute personne malade doit être admise à l'hôpital de sa

commune et en même temps dote de la personnalité morale les hôpitaux, leur conférant ainsi

une certaine autonomie vis-à-vis des communes.

Plus tard, au début du XXème

siècle14

, c’est le financement assurantiel de l’hôpital qui permet

à ce dernier de tirer l’essentiel de ses ressources des fonds d’assurance sociale et non plus de

la commune. Toutefois, ces ressources financière s’avèrent vite insuffisantes et « l’État décide

de reprendre au maire la direction des hôpitaux et hospices, par un décret-loi du 28 juillet

1939 qui, en raison de la guerre, n’a jamais pu être mis en œuvre » (MOLINIÉ, 2005, p.10).

C’est ce décret-loi qui sera repris et amplifié par la loi du 21 décembre 1941 qui pose les

bases de l’institution moderne.

1.2. DES RÉFORMES QUI CONSTRUISENT L’HÔPITAL D’AUJOURD’HUI

1.2.1. Une loi qui fonde l'hôpital public

La loi du 21 décembre 1941 et son décret d’application du 17 avril 1943 consacrent

juridiquement l’hôpital comme un établissement sanitaire et social et marque la fin de

l’hospice (l’hôpital s’ouvre à toutes les classes de la société civile). L’organisation des

services (chefs de service, etc.), la création de la fonction de directeur et la constitution d’une

commission médicale consultative dans chaque établissement préfigurent l’organisation

médicale actuelle. La loi reconnaît aussi le classement géographique des établissements en

centre hospitalier régional, en hôpital, en hôpital-hospice et hospice. En parallèle,

l'ordonnance du 4 octobre 1945 crée la sécurité sociale, ce qui favorise un développement de

l’activité des hôpitaux par un accès aux soins facilité.

Pour toutes ces raisons, « l'hôpital change donc de nature. D'établissement à vocation

médico-sociale, il devient un établissement de soins ouvert à tous, fortunés ou non »

(MOLINIÉ, 2005, p.11).

13 Elle ne sera abrogée que 110 ans plus tard, en 1961 : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19610727&numTexte=&pageDebut=06934&pageFin= consulté

le 14/12/2013. 14 Exemple de la loi du 5 avril 1928 qui crée les assurances sociales obligatoires pour tous les employés du commerce et de l’industrie percevant un petit salaire.

http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19610727&numTexte=&pageDebut=06934&pageFin=


1.2.2. La réforme hospitalo-universitaire de 1958 et sa recomposition de l'offre

hospitalière

Ce qui est encore couramment appelée la « réforme DEBRÉ » caractérise une date importante

dans l’histoire des réformes hospitalières. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si Bernard

GRANGER et Frédéric PIERRU, dans L’Hôpital en sursis, font démarrer leur détour

historique par cette réforme. En effet, disent-ils, « l’hôpital change [alors] complètement de

visage […]. De maillon dévalorisé de l’offre de soins, l’hôpital devient la vitrine de la

modernité médicale, l’épicentre de l’innovation thérapeutique, le lieu où se décident les

carrières, inégalement prestigieuses, des futurs médecins » (2012, p. 26-28). Il faut dire que

l’ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958 a pour objet à la fois la création des centres

hospitaliers et universitaires, la réforme de l'enseignement médical, mais aussi le

développement de la recherche médicale.

Le rôle des hôpitaux s’amplifie donc puisqu’ils doivent désormais aussi assurer la prévention

et la réadaptation fonctionnelle. Les établissements sont également classés en cinq catégories :

Centres hospitaliers régionaux (CHR), Centres hospitaliers (CH), Hôpitaux (H), Hôpitaux

ruraux (HR), maisons de retraite (anciens hospices). Enfin, c’est la naissance du secteur privé

tel qu’il perdure à l’heure actuelle (clientèle personnelle des médecins, chirurgiens et

spécialistes des établissements).

Il faut rappeler qu’à la même période, avec la circulaire du 15 mars 1960, se met en place

l’organisation de la sectorisation psychiatrique. Pour autant, dans la mesure où le mémoire ne

traite pas de ce type d’hôpital spécialisé, le volet concernant la psychiatrie ne sera pas

développé.

Avant de parler de la loi initiée en 1970 par la ministre de la santé d’alors, Robert BOULIN, il

paraît important de noter que, de 1960 à 1970, la France a connu une expansion économique

dont les hôpitaux ont été parmi les bénéficiaires.

1.2.3. La loi du 31 décembre 1970 ou l’entrée dans un système hospitalo-centriste

La loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 définit un Service public hospitalier (SPH) qui prend

en compte deux secteurs d’hospitalisation : les établissements d'hospitalisation publics et les

établissements de soins privés (à but lucratif ou non). Une carte sanitaire est instaurée qui doit

recenser la totalité des lits et des équipements lourds, l’idée étant de contrôler alors les

demandes de création, de transformation ou d’extension des établissements.


De plus, sont alors créées les urgences médicales (SMUR, SAMU), des instances

participatives (commissions administratives paritaires, comités d’hygiène et sécurité) et les

patients ont désormais le libre choix du médecin et de l’établissement.

Du point de vue de la gouvernance, la commission administrative devient désormais le conseil

d’administration qui dispose du budget, des comptes, des travaux et du financement.

Toutefois, le directeur garde une compétence générale de gestion, ce qui en fait de lui un

acteur central de l’hôpital.

En somme, la loi du 31 décembre 1970 recentre « l'hôpital sur ses fonctions sanitaires, elle

fait de celui-ci le pivot du système de santé » (MOLINIÉ, 2005, p.13). De la sorte, les

pouvoirs publics entendent favoriser l’égalité d’accès à des soins de qualité sur l’ensemble du

territoire.

1.2.4. Vers l’encadrement des dépenses hospitalières : la loi du 19 janvier 1983

Un peu comme aujourd’hui, même si sa nature n’est pas la même, la crise économique15

finit

par toucher le système hospitalier français. L’idée est alors de mieux maîtriser les dépenses

hospitalières, d’où l’adoption de la dotation globale de fonctionnement lors de la loi n° 83-25

du 19 janvier 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale. Sans rentrer dans

les détails, le principe est de calculer la dotation « sur le budget de l'année précédant la

réforme (1982) et auquel, d'année en année, est appliqué un taux directeur national

d'évolution que le préfet est chargé de faire appliquer dans chaque département »

(MOLINIÉ, 2005, p.16). Ce nouveau mode de fonctionnement s’appuie sur des instruments

de mesure de l’activité plus précis (Programme de médicalisation des systèmes d’information,

Groupes homogènes de malades, etc.).

Moins basées sur les questions financières, la loi n° 86-11 du 6 janvier 1986 organise l'aide

médicale urgente et les transports sanitaires, alors que celle du 9 janvier (n° 86-33) crée la

Fonction publique hospitalière.

1.2.5. Le renouveau de la planification : la loi du 31 juillet 1991

Comme le résume Éric MOLINIÉ, « la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme

hospitalière consacre le statut d’Établissement public de santé (EPS) et introduit de

nombreuses innovations en matière de planification sanitaire, management hospitalier,

15 Commencée après le premier choc pétrolier de 1973.


organisation hospitalière et coopération entre établissements, dans un double objectif de

santé publique (qualité et accès aux soins) et de maîtrise des dépenses hospitalières » (2005,

p.19). Elle instaure à cet effet les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), établit

l’obligation du projet d’établissement16

, définit la notion de contrat d’objectif et de moyens et

fixe pour les cliniques l’objectif quantifié national (OQN).

1.2.6. La réforme Juppé de 1996 : une rationalisation de l'hôpital

La réforme JUPPÉ de 1996 poursuit le mouvement de rationalisation de l’hôpital et vise « à

concilier à la fois l'accès de tous à des soins de qualité et la maîtrise de la croissance

hospitalière » (Op.cit. 2005, p. 22). Elle s’appuie donc sur la régionalisation du financement

et de l’activité des établissements en créant les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH)

qui doivent veiller à la réduction des inégalités entre régions et entre établissements. C’est

l’époque où les notions de « responsabilisation », « contractualisation », « évaluation »,

« accréditation » s’imposent dans le quotidien des hôpitaux. Concrètement, cette réforme a

engendré une réduction drastique du parc hospitalier17

et s’est accompagnée d’une

concentration des équipements hospitaliers.

C’est aussi le moment où les patients sont placés au « cœur du système de soins », même s’il

faut attendre la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité

du système de soins pour voir l’entrée en force des usagers-patients dans l’hôpital.

Avant de passer aux réformes des dix dernières années, il faut également citer la loi du 27

juillet 1999 qui créée la couverture maladie universelle (CMU) et assure la gratuité des soins

pour les plus démunis.

1.2.7. Le Plan hôpital 2007

Ce qui a été présenté en 2002 comme un véritable « pacte de modernité pour

l’hospitalisation », le Plan hôpital 2007, a eu pour objectif de parachever les réformes

engagées en 1995-1996 en améliorant les axes les suivants :

passer de la régulation administrée à l’autonomie ;

accompagner les évolutions de la recomposition de l’offre hospitalière ;

16 Les parties qui le composent ont guère évolué depuis : projet médical, projet de soins infirmiers, schéma directeur des systèmes d'information et de l'informatique, projet social, programme pluriannuel de formation continue, projet de gestion, programme pluriannuel

d'équipement et plan directeur. 17 Environ un tiers de sa capacité, soit 100000 lits en moins. Une des explications avancées est la baisse constance de la durée moyenne de séjour (DMS) des patients hospitalisés (de plus de 20 jours en 1950 à moins de 6 en 2001).


assouplir et moderniser les hôpitaux publics.

Les ordonnances de 2003 viennent concrétiser ce plan.

1.2.8. Vers une simplification du droit hospitalier : la réforme de 2003

Difficile de ne pas d’abord rappeler la canicule de l’été 2003 et ses principales conséquences :

l’engorgement des urgences et une forte mortalité chez les personnes âgées. Les débats et

polémiques qu’elle a engendrés ont été si nombreux qu’ils ont amené le gouvernement de

l’époque à annoncer des mesures pour simplifier le droit hospitalier.

Le 4 septembre 2003, est ainsi publiée l’ordonnance n° 2003-850 portant simplification de

l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création

d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, élaborée

dans le cadre de la réforme Hôpital 2007. Elle rend possible des transferts de compétences en

faveur des ARH, la suppression de la carte sanitaire, la simplification des formules

coopération sanitaire et l’accélération de l’investissement immobilier. Le 30 septembre de

cette même année un « plan Urgences » prévoit la rénovation des services d’urgence

hospitaliers (développement des hôpitaux locaux, renforcement des effectifs du SAMU, etc.).

Toutefois, c’est l’introduction de la tarification à l’activité (T2A) en 200418

qui est considérée

comme un changement de paradigme pour l’hôpital. Pour GRANGER et PIERRU, elle

« révolutionne l’hôpital et la conception de la médecine hospitalière. L’hôpital est conçu

comme une "usine à soins" technique, redevable des techniques de gestion du privé » (2012,

p.32).

1.3. LA NOUVELLE GOUVERNANCE DE 2005

D’une certaine manière, il est possible de dire que c’est par l’ordonnance n° 2005-406 du 2

mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé que le contexte

organisationnel de ce mémoire commence spécifiquement. En effet, c’est elle qui créée les

pôles d’activité clinique et médico-technique19

et initie ainsi de nouvelles configurations

organisationnelles au sein de l’hôpital (un conseil d’administration qui recentre ses missions

stratégiques sur l’évaluation et le contrôle, une gouvernance exercée par un conseil exécutif,

18 C’est la loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui instaure la T2A. Il faudra attendre

2012 pour qu’elle soit totalement appliquée par l’ensemble des centres hospitaliers. En résumé, « la T2A est un mode de financement des établissements de santé publics et privés qui établit leurs ressources en fonction de la

nature et du volume de leur activité réalisée, mesurée, pour l’essentiel, sur la base des données issues du programme de médicalisation du

système d’information (PMSI) » (BARRÈS Régine, HENRICH Anne-Marie, RIVAUD Danièle, 2010, p.205). 19 Ils remplacent l’organisation en départements installée en 1984.


une cogestion médecin-administration, etc.). Par ailleurs, le budget s’appelle dorénavant l’état

prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD).

Néanmoins, dans un souci de clarté et de cohérence dans l’ordonnancement de ce mémoire, la

présentation détaillée de l’organisation polaire est faite dans la partie sur la conceptualisation.

1.3.1. Le Plan hôpital 2012

Ce plan, présenté en février 2007 par Xavier BERTRAND, ministre de la Santé et des

Solidarités, est en quelque sorte le prolongement du « plan Hôpital 2007 ». Il a comme

priorités la modernisation des systèmes d’information (SI) des hôpitaux, l’amélioration des

conditions de travail des personnels et l’accueil des familles, la mise aux normes de sécurité et

la réorganisation des services d’urgence. Sa logique demeure à la fois la recherche d’une

meilleure gestion financière, une gouvernance interne plus efficace, mais aussi une

planification régionale plus opérante. Pour l’atteinte de ces objectifs, il est doté de 10

milliards d’euros sur 5 ans.

1.4. LA LOI « HÔPITAL, PATIENTS, SANTÉ ET TERRITOIRES »

Dans la mesure où la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et

relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, est la matrice du

fonctionnement des centres hospitaliers français, il convient de s’y attarder.

C’est d’abord le rapport du sénateur Gérard LARCHER, en avril 2008, qui préfigure le

contenu de la future loi. Il y est déjà préconisé le regroupement des hôpitaux sous la forme de

communautés hospitalières de territoire et le renforcement des pouvoirs des directeurs

d’établissement. En octobre de la même année, un projet de loi s’en inspirant largement est

présenté en Conseil des ministres, toujours avec cette volonté de garantir l’accès à des soins

de qualité sur tout le territoire. Toutefois, ce projet de loi est décrié par une large base des

personnels hospitaliers qui, au printemps 2009, manifestent à Paris contre cet hôpital qui

devient une « usine à soins »20

, calé sur le modèle de l’entreprise. À ce titre, ils s’opposent en

particulier à l’augmentation du pouvoir du directeur de l’hôpital au détriment du pouvoir

médical. Malgré ces protestations la loi est donc promulguée le 21 juillet 2009.

Le choix est fait ici de ne retenir que les points concernant au premier chef l’organisation des

centres hospitaliers. En effet, la loi HPST est trop vaste pour qu’il soit pertinent d’en détailler

20 L’expression est de GRANGER et PIERRU (2012, p. 33).


des aspects éloignés du sujet traité dans ce mémoire. Par exemple, ne sont pas abordées la

partie relative à la répartition des médecins et à l’accès aux soins de villes, ni celle consacrée

aux mesures de santé publique et à la prévention.

Ainsi, si la loi a pour objectif général de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système

de santé, c’est l’analyse de son titre 121

qui est privilégiée ci-dessous.

Si le rôle du chef d’établissement est renforcé, le Sénat a modifié le texte initial pour

rééquilibrer les pouvoirs en faveur des médecins : le président de la commission médicale

d’établissement (CME) coordonne la politique médicale avec le directeur, et non plus sous

son autorité.

Ensuite, la loi modifie également la classification des établissements. Au niveau des

établissements publics de santé, les hôpitaux locaux disparaissent et laissent place aux centres

hospitaliers qui ont un statut unique et sont de ressort communal, intercommunal,

départemental, régional, interrégional ou national. C’est le directeur de l’ARS qui organise

l’offre de soins du service public au sein d’un territoire de santé. Il est possible de retenir des

quatorze missions de service public : la permanence de soins, la recherche, le développement

professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers, etc.

Du point de vue de la gouvernance, la loi établit que les établissements publics de santé sont

dorénavant dotés d’un conseil de surveillance (il remplace l’ancien conseil d’administration)

et dirigés par un directeur assisté d’un directoire.

Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent

de la gestion de l’établissement et donne, par exemple, son avis sur la politique

d’amélioration continue de la qualité, le règlement intérieur de l’établissement, etc.

Quant au directeur de l’établissement il conduit la politique générale de

l’établissement, le représente dans tous les actes de la vie civile et agit en justice. Il est

ordonnateur des dépenses et recettes de l’établissement, dispose d’un pouvoir de

nomination dans l’établissement (nomination des directeurs adjoints et des directeurs

de soins après avis des commissions administratives paritaires, etc.) et exerce son

autorité sur l’ensemble du personnel. Après concertation avec le directoire, il conclut

le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), les délégations de service

public avec l’ARS. Les directeurs (hors CHU et CHR) sont nommés par arrêté du

21 Consacré aux établissements de santé.


directeur général du Centre national de gestion (CNG). Sans avoir détaillé ici

l’ensemble de leurs nouvelles attributions, il apparaît néanmoins clairement que les

pouvoirs des directeurs sortent renforcés de la loi HPST.

Le binôme essentiel du nouveau directoire est composé du président de la CME, qui

en est le vice-président, et le directeur avec qui il élabore, en conformité avec le

CPOM, le projet médical d’établissement. Le directoire approuve le projet médical,

prépare le projet d’établissement et conseille le directeur dans la conduite et la gestion

de l’établissement. En plus du binôme cité, il comporte le président de la commission

des soins infirmiers et des membres nommés (les membres qui appartiennent aux

professions médicales sont nommés par le directeur sur présentation d’une liste établie

par le président de la CME).

Afin d’éviter les redites, l’organisation interne des établissements publics de santé définie en

pôles d’activité est présentée dans le chapitre sur la conceptualisation. À ce niveau, il faut

toutefois retenir que l’organisation polaire initiée en 2005 est prolongée, voire confortée par la

loi HPST.

Enfin, le 1er avril 2010, sont mises en place les ARS22

. Bernard GRANGER et Frédéric

PIERRU font remarquer qu’avec ces agences « la tutelle administrative renforce encore son

influence sur l’homme fort [le directeur] de "la nouvelle gouvernance" hospitalière […] »

(2012, p. 33).

1.5. L’ACTUALITÉ DE L’HÔPITAL

Du fait des nombreuses critiques adressées à la loi HPST et au changement de majorité

parlementaire advenu en mai 2012, il faut signaler les positions du nouveau gouvernement à

l’encontre de l’hôpital.

En effet, l’enquête a été réalisée au moment où la ministre des affaires sociales et de la santé,

Marisol TOURAINE, a commandé à Édouard COUTY un rapport23

afin d’établir un « pacte

de confiance pour l’hôpital ». Pour ce qui intéresse la gouvernance hospitalière, et donc

l’organisation en pôles d’activité, il faut surtout retenir le renforcement des CME. En effet,

cela s’est traduit par le décret n° 2013-841 du 20 septembre 2013 modifiant les dispositions

22 Elles se substituent aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH), aux unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), aux missions régionales de santé (MRS), aux groupements régionaux de santé publique (GRSP), ainsi qu’aux services sanitaires des

directions régionales de l’action sanitaire et sociale (DRASS), des directions départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS) et des

caisses régionales d’assurance maladie (CRAM). 23 http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/134000153/0000.pdf consulté le 18/12/2013.

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/134000153/0000.pdf


relatives à la commission médicale d'établissement et aux transformations des établissements

publics de santé et à la politique du médicament dans les établissements de santé. Par

exemple, la CME donne désormais son avis sur la gestion prévisionnelle des emplois, les

orientations stratégiques de l'établissement, son organisation interne, les questions financières.

Il convient d’indiquer ici ce renforcement de la CME dans la mesure où l’analyse des

entretiens des acteurs montrera plus bas que cet enjeu est présent au sein du CH étudié.

Le panorama historique, législatif et organisationnel de l’hôpital réalisé dans ce chapitre

montre que ce lieu a toujours été une préoccupation majeure des législateurs et des praticiens,

mais aussi des usagers-patients. Il incarne, en quelque sorte, l’idée d’une grande complexité,

qu’elle soit technique ou organisationnelle. Enfin, s’il est un espace investi par de nombreuses

réformes, il est pourtant possible de dire, en s’inspirant de Michel CROZIER24

, qu’on ne

change pas l’hôpital par décret. C’est en tout cas une des thèses de ce mémoire.

1.6. LES PÔLES EN CHIFFRES

Cette partie a pour objectif premier de présenter la configuration de l’organisation polaire au

niveau national et, par voie de conséquence, de pouvoir situer le CH étudié dans le paysage

national. La plupart des données qui ont servi à sa rédaction sont issues de l’Enquête

nationale gouvernance hospitalière, Ministère du Travail, de l’Emploi, et de la Santé, 2011.

C’est la dernière en date, sachant qu’elle vient actualiser, sur le même schéma, celle réalisée

en 200825

.

Pour commencer, cette enquête montre que 100% des établissements ayant un budget annuel

supérieur à 70 millions d’euros26

sont organisés en pôles. Le nombre total moyen de pôles par

établissement est de 7,1 (tous types de pôles confondus). À ce propos, une des caractéristiques

repérées par l’enquête est le fait que le nombre de pôles augmente avec la taille des

établissements :

CH < 20M€ CH entre 20M€ et

70M€

CH > 70M€

Nombre moyen de pôles par

établissement

3,1 5,8 9,2

24 On ne change pas la société par décret, Paris, Fayard, 1979. 25 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_enquetes-2.pdf consulté le 22/12/2013. 26 C’est le seuil retenu ici puisque le CH étudié a un budget de fonctionnement annuel qui se situe entre 90 et 95 millions d’euros. La marge de 5 millions s’explique par le souci d’anonymat. En effet, un chiffre précis permettrait de retrouver le nom du CH.

http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/synthese_enquetes-2.pdf


Parmi ces pôles, en moyenne, 65% sont cliniques et 15% médico‐techniques. Le tableau ci-

dessous affine ces résultats en montrant que, quel que soit l’établissement concerné, le

nombre de pôles se répartit, de manière décroissante, entre les pôles cliniques, médico-

techniques et enfin administratifs. Il existe ensuite un équilibre entre les pôles administratifs

et les autres types de pôles.

Figure 1 Document issu de : Enquête nationale gouvernance hospitalière, Ministère du Travail, de l’Emploi, et

de la Santé, 2011

À la tête de ces pôles se trouvent des chefs de pôles qui, d’une façon générale, ont tous été

nommés par les directeurs en accord avec le président de la CME (seuls 7 cas problématiques

ont été signalés à travers l’enquête sur un total de 3458 pôles).

Conformément au décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou

médico-technique dans les établissements publics de santé27

, des contrats de pôles devaient

être établis six mois après la publication de ce décret. Pourtant, un peu moins de la moitié

(41,9%) des établissements ayant un budget annuel supérieur à 70 millions d’euros avaient

signé au moins un contrat de pôle entre le 11 juin 2010 et le 31 décembre 2010. Pour

comparaison, la moyenne nationale était à l’époque de 21%. Dans ces établissements, lorsque

les contrats existent, leur nombre moyen est de trois et concernent essentiellement la qualité et

la sécurité des soins, la maîtrise des dépenses et de contrôle de gestion, les ressources

humaines et l’amélioration des organisations.

27 Cf. partie 2.1.2 qui détaille ce décret.


Les explications de l’absence de signature de contrats de pôles sont résumées dans le tableau

ci-dessous :

Figure 2 Document issu de : Enquête nationale gouvernance hospitalière, Ministère du Travail, de l’Emploi, et

de la Santé, 2011

Il est clair ici que les situations problématiques concernant la signature des contrats de pôles

sont très faibles (5%) comparées au défaut de projet médical, combinée à l’absence de

proposition de contrats (59%). De ce fait, il est probable que le chiffre des 36% de signatures

de contrats en cours se concrétisera en réelles signatures, puisque peu de difficultés

apparaissent au moment de la contractualisation.

Ensuite, afin d’assurer le suivi de ces contrats de pôles, les établissements organisent en

moyenne chaque année 2,1 réunions en présence du directeur de l’établissement (tous pôles

confondus). Dans ce cadre, les comptes de résultats par pôles (CRPP) sont utilisés à 86% dans

les établissements ayant un budget annuel supérieur à 70 millions d’euros. Dans ces

établissements, 98% des chefs de pôles déclarent avoir des réunions auprès de leurs

collaborateurs. Au niveau national, la périodicité de ces réunions est assez fréquente

puisqu’elles se déroulent pour 11% dans la semaine, pour 32% dans le mois et pour 29% dans

le trimestre. Seulement 5% des réunions sont annuelles.

Dans la mesure où les chefs de pôles assument de nouvelles responsabilités et missions, ils

doivent suivre une formation, précisée par l’arrêté du 11 juin 2010 fixant les modalités de la

formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle d’activité clinique ou médico‐technique.

Toutefois, seulement 8% d’entre eux l’avaient suivie en 2010.

Malgré tout, ils doivent assumer un certain nombre de délégations, justement celle concernant

les dépenses de formation, qui est le type de délégation le plus développé : 45%

d’engagement dans les établissements ayant un budget annuel supérieur à 70 millions d’euros


contre 30% au niveau national. Vient ensuite le remplacement des personnels non permanents

(médicaux et non-médicaux) avec 33% des dépenses engagées, contre 21% au niveau

national.

Cette importance du management dans la direction des pôles se retrouve confirmée par les

résultats de l’enquête préparatoire d’octobre 2010 réalisée par le Centre national de l'expertise

hospitalière (CNEH) et intitulée Compétence, chef de pôle. Manager pour mieux soigner28

. En

effet, 95% des chefs de pôle déclarent vouloir s’impliquer fortement ou très fortement sur le

management. Ce dernier leur apparaît donc comme prioritaire. Par comparaison, et a

contrario, la gestion du système d’information est la mission dans laquelle un chef de pôle sur

cinq ne souhaite pas s’impliquer. C’est aussi la mission pour laquelle la formation initiale est

le plus largement demandée.

Ces deux aspects, situés en quelque sorte aux deux extrémités des préoccupations des chefs de

pôles, sont volontairement soulignés ici car ils jouent un rôle important dans l’analyse du CH

présentée dans les chapitres sur l’analyse des entretiens et des résultats.

Pour terminer, il faut savoir que les chefs de pôles ne sont pas obligatoirement « impliqués

dans les instances de gouvernance de l’hôpital : moins d’un sur deux (43%) est membre du

directoire et seulement un sur dix siège au conseil de surveillance » (Op. cit., p. 5).

L’importance de cette participation des chefs de pôles au directoire sera elle aussi plus

précisément décryptée dans les chapitres sur l’analyse des entretiens et des résultats.

Dans ce premier chapitre, la présentation des principales caractéristiques de l’hôpital et des

pôles d’activités permet de dire que le passage en organisation polaire s’inscrit dans un vaste

mouvement réformateur. Comme cela a été vu, ce mouvement n’est pas linéaire et reconfigure

régulièrement les pouvoirs au sein de l’hôpital. Tantôt c’est le rôle du directeur qui se trouve

valorisé (loi HPST), tantôt c’est plutôt celui du binôme qu’il forme avec le président de CME

(décret du 20 septembre 2013). Mais qu’en est-il pour les responsables de pôles et leur équipe

travaillant dans des CH de même configuration que celui étudié dans ce mémoire ? Afin

d’éclairer cette interrogation, le chapitre suivant va détailler plus précisément les éléments de

la question de départ et la manière dont il est possible d’y répondre.

28http://www.cneh.fr/Portals/2/Publications/Resultats_Chef_De_Pole.pdf consulté le 05/01/2014.

Le questionnaire a été adressé à un panel de 2 000 chefs de pôle. 135 chefs de pôle ont répondu à cette enquête (76% sont des hommes). Ils

exercent déjà leur fonction pour la majorité d’entre eux (95%) ou ont été récemment nommés (5%). Leur moyenne d’âge est de 55 ans, les trois-quarts ayant plus de 50 ans. Tous les types et tailles d’établissements sont représentés dans l’échantillon.

http://www.cneh.fr/Portals/2/Publications/Resultats_Chef_De_Pole.pdf


CHAPITRE II : CONCEPTUALISATION


2.1. ÉLEMENTS DE DÉFINITION

2.1.1. Les centres hospitaliers publics

Puisque la perspective historique a été présentée plus haut, sera privilégiée ici la description

contemporaine des CH en partant de leur définition juridique. Ainsi, en France, c’est l’article

L6141-1 du Code de la santé publique qui définit ce que sont les EPS :

« Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées

de l'autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l'État dans les

conditions prévues par le présent titre. Leur objet principal n'est ni industriel ni

commercial.

Le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental,

régional, interrégional ou national. Ils sont créés par décret lorsque leur ressort est

national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur général de l'agence

régionale de santé dans les autres cas. […].

Les établissements publics de santé sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par

un directeur assisté d'un directoire »29

.

Aussi, il faut préciser que l’article L6141-2 distingue, parmi ces EPS, les CHR et les CHU :

« Les centres hospitaliers qui ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation

et qui figurent sur une liste établie par décret sont dénommés centres hospitaliers

régionaux ; ils assurent en outre les soins courants à la population proche.

Les centres hospitaliers régionaux ayant passé une convention au titre du chapitre II du

présent titre avec une université comportant une ou plusieurs unités de formation et de

recherche médicales, pharmaceutiques ou odontologiques sont dénommés centres

hospitaliers universitaires »30

.

Au fur et à mesure du mémoire seront bien entendu introduites les précisions juridiques

nécessaires à la bonne compréhension du contexte formel du centre hospitalier étudié.

2.1.2. Les pôles d’activité

Dans cette partie est exposée l’évolution juridique des pôles d’activités. Néanmoins, il faut

préciser ici que la « nouvelle gouvernance hospitalière » de 2005, notamment incarnée dans la

mise en place des pôles d’activité, traduit la volonté du législateur de rénover l’organisation

hospitalière en modernisant la gestion des EPS. L’ambition affichée de la réforme est donc

29 Article L6141-1 du Code de la santé publique (version en vigueur au 27 mars 2010). 30 Article L6141-2 du Code de la santé publique (version en vigueur au 23 juillet 2009).


« de donner aux acteurs des établissements les moyens de leur réorganisation. Ses maîtres

mots sont souplesse, reconnaissance et responsabilisation »31

.

En France, c’est donc l’ordonnance du 02 mai 2005 qui introduit pour la première fois dans

les EPS les pôles d’activité : « Dans les établissements autres que les hôpitaux locaux, le

conseil d'administration définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activité sur

proposition du conseil exécutif. Les pôles d'activité peuvent comporter des structures

internes »32

.

Avant la mise en place de ces derniers, du 22 juin 2000 au 03 mai 2005, les EPS étaient

organisés en services et ou en départements constitués d’unités fonctionnelles33

. La création

des pôles supprime donc l’organisation en départements, mais garde la logique de services et

d’unités fonctionnelles.

Avec la loi HPST, la nouvelle gouvernance des hôpitaux continue. En effet, elle donne au

directeur, et non plus au conseil d’administration, comme dans la version du 03/05/2005, le

soin de définir « l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet

médical d'établissement […] »34

.

Un décret d’application35

vient par ailleurs préciser les modalités de création et de

fonctionnement de ces pôles. Concernant les seuls CH, ses principales mesures se résument

ainsi :

- Les chefs de pôle clinique ou médico-technique sont nommés par le directeur pour une

période de quatre ans renouvelable, sur présentation d’une liste de propositions établie

par le président de la CME ;

- Les responsables de structure interne, services ou unités fonctionnelles des pôles

d’activité clinique ou médico-technique sont nommés par le directeur sur proposition du

chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d’établissement, selon

des modalités fixées par le règlement intérieur ;

- Dans les deux mois suivant leur nomination, le directeur propose aux praticiens nommés

dans les fonctions de chef de pôle une formation adaptée à l’exercice de leurs fonctions ;

31 Rapport au Président de la République relatif à l’ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements

de santé. 32 Article L6146-1 du Code de la santé publique (version en vigueur du 3 mai 2005 au 23 juillet 2009). 33 Article L6146-1 du Code de la santé publique (version en vigueur du 22 juin 2000 au 3 mai 2005). 34 Article L6146-1 du Code de la santé publique (version en vigueur du 23 juillet 2009 au 19 mai 2011). 35 Décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé.


- Le contrat de pôle définit les objectifs assignés au pôle ainsi que les moyens qui lui sont

attribués. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation de ces objectifs. Il

définit aussi le champ et les modalités d’une délégation de signature accordée au chef de

pôle permettant d’engager des dépenses dans certains domaines (dépenses de crédits de

remplacement des personnels non permanents, dépenses de formation de personnel, etc.).

Le contrat de pôle précise également le rôle du chef de pôle quant à la gestion du tableau

prévisionnel des effectifs rémunérés et la répartition des moyens humains affectés entre

les structures internes du pôle, la gestion des tableaux de service des personnels médicaux

et non médicaux , etc. Il est conclu par les directeurs d’établissement et les chefs de pôle

six mois après la publication de ce décret.

- Trois mois après sa nomination, le chef de pôle élabore un projet de pôle et organise une

concertation interne associant toutes les catégories du personnel. Le projet de pôle définit,

sur la base du contrat de pôle, les missions et responsabilités confiées aux structures

internes, services ou unités fonctionnelles et l’organisation mise en œuvre pour atteindre

les objectifs qui sont assignés au pôle. Il prévoit les évolutions de leur champ d’activité

ainsi que les moyens et l’organisation qui en découlent.

Toutes ces modalités viennent confirmer la volonté du législateur d’imposer l’organisation

polaire comme la pierre de touche de la nouvelle gouvernance hospitalière.

Cependant, du fait de la liberté laissée aux EPS de définir librement leur organisation interne,

il existe dans l’ensemble des CH du territoire français une diversité de critères pouvant

qualifier les pôles (en termes de compétences, métiers, nombre de salariés, activités, etc.). Par

exemple, la question de leur taille critique est très ouvertement posée par les dirigeants

hospitaliers, une moyenne de deux cents agents par pôles semblant correspondre à cette taille

critique36

. De leur côté, Bernard GRANGER et Frédéric PIERRU considèrent que

l’instauration des pôles n’est pas parvenue à gommer la logique de service, ces derniers leur

apparaissant toujours comme « une référence indispensable dans les faits, même si elle l’est

beaucoup moins en droit » (2012, p. 129).

Ainsi, au-delà de certaines spécificités juridiques dues au type d’EPS (CHR, CHU), la notion

de pôles d’activité est extrêmement polysémique. Par conséquent, lors de la présentation du

CH étudié, l’analyse de ses documents officiels (projet d’établissements, organigrammes, etc.)

permettra de repérer les critères formels servant à délimiter leurs frontières. Pour autant, il est

36 BENDAIRA J., CALMES G., GLARDON P-H. in LAMBERT P., NOBRE T., 2012, pp.15-17.


d’ores et déjà possible de dire que les pôles ne peuvent pas être circonscrits dans les seuls

espaces formels et que les interactions entre acteurs en rendent les frontières mouvantes.

2.1.3. Les cadres

Depuis le commencement de cette recherche, la décision de ne travailler que sur les cadres

(catégorie qui sera définie plus bas) amène une réflexion. En effet, si le premier élan a été de

ne vouloir travailler la question de l’appropriation du passage en pôles d’activité que du point

de vue de ces derniers, une remarque de Michel CROZIER et Erhard FRIEDBERG sur le

groupe oblige à préciser cette première intention. Ils considèrent, effectivement, que le groupe

est « […] tout autant qu’une organisation, […] un construit humain et n’a pas de sens en

dehors du rapport à ses membres. Parler des objectifs d’une catégorie abstraite […] nous

semble une facilité dangereuse, car, si les membres de cette catégorie peuvent avoir des

comportements similaires sur ce point, l’entité qu’ils représentent ne peut avoir de volonté ni

de capacité d’action » (1992, p.50-51). Autrement dit, la question de se rendre sur le terrain

sans trop d’a priori sur les groupes délimités statutairement (médecins, infirmières, cadres

administratifs, etc.) est ici posée.

Aujourd’hui, il est possible de répondre que cette possibilité est trop ambitieuse pour le

format d’un tel mémoire, principalement du fait des délais imposés. Pour reconstituer le plus

finement possible le système d’action concret d’un pôle de deux cents salariés en moyenne, et

compte tenu de la diversité des professions concernées, il faudrait procéder à un trop grand

nombre d’entretiens. Aussi, le choix a consisté à partir de la catégorie des cadres pour, non

pas constituer un échantillon représentatif, mais au moins atteindre une analyse significative

de la manière dont ils s’approprient le passage en pôles d’activité.

Une nouvelle fois, il ne s’agit pas dans cet espace de rendre compte de la complexité de la

catégorie qui demeure spécifiquement française et pour le moins floue37

. De manière

analogue, le souhait est de ne pas faire ici la distinction entre les professions de santé et

paramédicales38

d’un côté et les professions administratives de l’autre. En revanche, une telle

typologie est prise en compte lors de l’établissement de la liste des acteurs du système

d’action concret analysé.

37 Luc BOLTANSKI, 1982 ; Paul BOUFFARTIGUE, Charles GADÉA, 2000. 38 « Selon une approche juridique, les professions de santé regroupent les seuls professionnels dont le droit d’exercer et les conditions

d’exercice sont réglementés par le Code de la santé publique c’est-à-dire : […] médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme […] et

pharmacien ; les auxiliaires médicaux […] (infirmier, masseur-kinésithérapeute, etc. […]) » (BARRÈS R., HENRICH A.-M., RIVAUD D., 2010, p.369).


C’est donc principalement la dimension de délégation d’autorité et d’autonomie, telle que

développée par BOUFFARTIGUE et GADÉA, qui est retenue :

« Qu’ils deviennent cadres à la suite d’études supérieures - profil dominant de l’expert

ou du professionnel - ou par la promotion en cours de vie active - profil privilégié dans

l’encadrement hiérarchique subalterne -, leur employeur leur délègue une parcelle

d’autorité et leur reconnaît certaines formes d’autonomie associées à des espérances de

carrières. Autant d’attributs qui ne sont pas, traditionnellement, reconnus au salariat

d’exécution » (BOUFFARTIGUE, GADÉA, 2000, p.5).

De même, « […] certains membres des professions intermédiaires […] se trouvent en

position de superviser, organiser, contrôler le travail d’autres salariés, sur lesquels ils

peuvent avoir une autorité hiérarchique […] » (Op.cit., p. 21). C’est à partir des cadres

répondant à ces critères qu’est abordée la question de départ.

Enfin, dans la mesure où ces différents essais de définition sont parfois abstraits, l’analyse

fera référence à la définition que le CH étudié, notamment à travers son organigramme

hiérarchique, donne lui-même de ses cadres. Ceci étant dit, l’hypothèse est faite ici que

l’organigramme ne permettra pas de repérer un groupe homogène de cadres, et qu’au

contraire il existe des groupes forts hétérogènes du fait des stratégies mises en œuvre par les

uns et les autres. En effet, cette dernière hypothèse rejoint l’objectif « d’expliquer le

fonctionnement organisationnel tel qu’il est et non en le référant à une définition

prescriptive » (FOUDRIAT, 2011, p.148).

2.1.4. Le concept d’appropriation

Le concept d’appropriation, à l’histoire complexe et mouvementée, est utilisé dans ce travail

d’une manière spécifique. Par exemple, le sens de la tradition marxiste, pour qui

« l’appropriation est envisagée avant tout comme une perte et une aliénation, résultat du

processus de matérialisation du travail de l’ouvrier sous forme d’objets »39

n’est pas retenu.

En effet, il présente une approche relevant de l’économie politique qui n’est pas l’angle utilisé

dans ce mémoire. De même, la dimension psychologique, qui met surtout la focale sur

l’individu en tant que sujet, ne sera pas gardée tant l’objectif est de rester au niveau des

enjeux de pouvoir et des rapports de forces que l’appropriation de ce changement

organisationnel par les cadres induit.

39 OLOGEANU-TADDEI Roxana, STAII Adrian, 2009 : http://w3.u-grenoble3.fr/les_enjeux/2008-supplement/OlogeanuStaii/ consultée le 28/05/2013.

http://w3.u-grenoble3.fr/les_enjeux/2008-supplement/OlogeanuStaii/


En premier lieu, il faut donc se référer à l’usage courant du verbe « approprier » : « 1. Rendre

propre à une destination ; adapter, conformer. […] s’approprier v.pr. S’attribuer ; se

donner la propriété de » (Le petit Larousse illustré, 1996, p.80). Ainsi, dans le droit fil de

l’analyse stratégique et systémique, l’appropriation correspond à l’idée que « les acteurs

n’adoptent pas tous les comportements que les règles formelles supposeraient : ils

interprètent leur rôle dans un contexte d’action donné » (FROUDRIAT, 2011, p.357). En

d’autres termes, il existe une « force subversive de l’usager […] qui n’est plus une présence

passive comme c’était le cas dans les approches déterministes ou dans les approches

marxistes classiques […] » (OLOGEANU-TADDEI, STAII, 2009).

L’idée est donc ici de chercher à comprendre comment les cadres des centres hospitaliers

publics (CHP) font leur le dispositif pôles d’activité, le transforme en « un objet familier,

inséré dans le quotidien » (Op. cit.).

2.2. LA PROBLÉMATIQUE

Les lectures et les entretiens exploratoires (Cf. Annexe n°1) montrent que dans un contexte de

maîtrise des dépenses, amorcé en France dans les années 1990, les politiques de santé ont mis

successivement en place des réformes affectant directement les CHP. La création de pôles

d’activité à l’intérieur de ces derniers est une des modalités de ces réformes. Ces éléments

posés, il serait possible d’utiliser une approche sociologique de l’action publique

(LASCOUMES, LE GALÈS, 2012) en cherchant à comprendre comment sont pensées les

réformes au niveau de l’État. Également, pourrait être convoquée la sociologie de la gestion

(BOUSSARD, 2008) pour montrer l’influence du « logos gestionnaire » et de ses agents dans

l’imposition de nouvelles normes managériales. Il y aurait aussi la possibilité, avec l’apport de

la sociologie des professions (CHAMPY, 2009 ; DEMAZIÈRE, GADÉA, 2009 ; DUBAR,

TRIPIER, 1998), d’observer si ce changement organisationnel reconfigure certaines

professions. Toutefois, ce n’est pas l’angle théorique choisi dans ce mémoire.

En effet, est privilégiée la sociologie des organisations dans la mesure où l’objectif est de

chercher à « comprendre les comportements individuels et collectifs » (FOUDRIAT, 2011, p.

XV) au sein des CHP et plus particulièrement des pôles d’activité. Pour autant, au sein de


cette sociologie, sera écartée l’approche rationaliste40

qui insiste sur l’aspect normatif et

prescriptif des règles pour expliquer le fonctionnement des organisations.

De la même manière, si les théories des relations humaines apportent aux théories

rationalistes la dimension des besoins psychologiques pour expliquer certains écarts des sujets

face au cadre formel, elles n’inspirent pas ce travail.

En revanche, la perspective stratégique et systémique est retenue puisqu’elle considère que

« les comportements des membres d’une organisation ne sont pas totalement déterminés par

les règles formelles […] » ni par « l’expression de la recherche de la seule satisfaction de

besoins psychologiques » (Op. cit., p. 8). Au contraire des deux précédentes théories, cette

approche postule donc que « le fonctionnement réel d’une organisation est la résultante de

jeux stratégiques qui se tissent entre les acteurs autour des multiples problèmes que ceux-ci

rencontrent pour accomplir leur travail » (Op. cit., p. 9). C’est à partir de ce postulat qu’il

s’agit de chercher à comprendre les stratégies que mettent en œuvre un groupe particulier

d’acteurs, les cadres, pour répondre au changement organisationnel constitué par la création

de pôles d’activité.

Autrement dit, il existe un contexte général de réforme des CHP qui se traduit, notamment,

par la mise en place de pôles d’activité en leur sein et qui affecte de manière différenciée

l’ensemble des acteurs. Plus spécifiquement, avec l’analyse stratégique et systémique, il faut

considérer que les cadres de ces CHP utilisent des stratégies pour répondre à des enjeux qui

leurs sont propres. Aussi, avec les concepts développés par cette théorie (calcul, pouvoir,

capacité stratégique, jeu, système d’action concret, etc.) il importe d’interpréter et d’analyser

les échecs et les résistances face à un tel changement volontaire.

40 FOUDRIAT M. analyse la perspective et les limites de cette perspective dans le cadre du changement pour mieux développer ensuite la pertinence, d’après lui, de l’analyse stratégique et systémique (2011, p. 325-335).


CHAPITRE III : SUPPORTS THÉORIQUES


3.1. DÉFINITIONS DES CONCEPTS SOCIOLOGIQUES UTILISÉS

L’objet de cette partie revient à répondre à une double question : pourquoi ce choix de la

sociologie des organisations pour traiter le sujet de ce mémoire et pourquoi, au sein de celle-

ci, l’analyse stratégique et systémique en particulier ?

Le premier niveau consiste donc à inscrire l’analyse stratégique et systémique dans l’histoire

de la sociologie en général, mais aussi dans le domaine spécifique de la sociologie des

organisations. Dans le même temps, est présentée la manière dont cette approche

organisationnelle a été utilisée dans le cadre d’études au sein d’hôpitaux et comment elle

paraît encore d’actualité.

Enfin, la dernière étape reprend les grands concepts de l’analyse stratégique et systémique qui

guident les réflexions de ce mémoire.

3.1.1. La sociologie des organisations

Avant d’expliciter la sociologie qui s’applique aux organisations, il s’agit de commencer par

en formuler une définition. Si, comme l’annonce Jean-Michel PLANE, « il n’existe pas une

définition unifiée et synthétique de ce qu’est une organisation » (2013, p. 7), il sera

néanmoins fait référence ici à la définition générique proposée par Gilles HERREROS :

« Une organisation peut se comprendre comme un espace (plus ou moins bien circonscrit

par ses frontières formelles) au sein duquel des individus et des collectifs coopèrent dans

un agencement de règles et d’outils techniques » (2008, p. 270).

À partir de cette définition, il est aisément compréhensible que les organisations sont

anciennes41

, mais c’est bien de la dimension proprement sociologique de la fin du XIXème

siècle et du début du XXème

siècle qu’il faut partir ici. En effet, il est possible de reprendre le

découpage historique proposé par Catherine BALLÉ dans son ouvrage Sociologie des

organisations :

« À la fin du XIXème

siècle et au début du XXème

siècle, une réflexion sur les organisations

se dessine. Puis, dans l’entre-deux-guerres, les organisations donnent lieu à des

observations et font l’objet d’une réflexion théorique. Après la Seconde Guerre mondiale,

l’étude des organisations devient un thème de la sociologie. Parallèlement, des théories

de l’organisation s’élaborent. À partir des années 1970, l’étude des organisations est

désormais un domaine de réflexion autonome. Vingt ans plus tard, la diversité des

approches renforce l’importance du débat théorique » (2009, p.5).

41 Que l’on pense, par exemple, aux modèles d’organisation que furent l’empire chinois ou encore romain.


En d’autres termes, les réflexions en sociologie des organisations se sont d’abord focalisées

sur les structures industrielles (des années 1920 aux années 1960). Les théories qui les ont

accompagnées étaient surtout pragmatiques et prescriptives puisqu’elles cherchaient à définir

des principes fondamentaux pour construire des règles formelles permettant un

fonctionnement maximum (théories rationalistes et des relations humaines).

Pourtant, ces visions utilitaristes n’ont pas résisté aux diverses observations qui montrent

l’existence d’écart entre le prescrit (le formel) et le réel (l’informel). En France, c’est à partir

des années soixante, avec les travaux de Michel CROZIER et son Centre de sociologie des

organisations (CSO), que la sociologie des organisations va chercher « à expliquer les

comportements et les relations, conformes ou inattendus, par rapport aux règles prescrites »

(FOUDRIAT, 2011, p. 3). Erhard FRIEDBERG, qui fut lui-même directeur du CSO et co-

auteur avec CROZIER de L’acteur et le système, propose à son tour de définir la sociologie

des organisations comme « l’étude scientifique des régularités qui régissent le fonctionnement

d’ensembles humains organisés »42

.

Depuis les années 1980 jusqu’à aujourd’hui, de nouvelles théories cherchent à prolonger ou

dépasser l’analyse stratégique et systémique : la construction identitaire de SAINSAULIEU,

la sociologie des conventions de BOLTANSKI et THÉVENOT, la sociologie de la traduction

de CALLON et LATOUR, ou encore celle d’intervention d’HERREROS.

Il ressort de cette rapide présentation que l’analyse stratégique et systémique est entourée à la

fois par un héritage dont elle a cherché à se démarquer, mais aussi par un "après" qui, à son

tour, s’en est réclamé ou au contraire écarté. Le parti pris ici est de se focaliser sur l’analyse

stratégique et systémique afin de comprendre comment l’étude de l’organisation polaire a été

abordée dans ce mémoire.

Tout d’abord, il faut limiter la portée de ce travail dans le sens où il ne s’agit pas de rejoindre

l’ambition de CROZIER et FRIEDBERG qui repose « sur l’extension à l’ensemble des

systèmes humains d’un raisonnement développé dans le cadre des organisations formelles

[…] » (1993, p. 10). N’est pour ainsi dire retenue ici que la dernière partie de la formule

puisque l’angle d’attaque du sujet d’étude est bien l’analyse d’une organisation formelle, un

centre hospitalier, et la compréhension des actions collectives qui l’animent. Dans ce sens,

42 FRIEDBERG Erhard, « Les organisations », in CAZENEUVE Jean (dir.) assisté d’AKOUN André, La sociologie et les sciences de la société, Paris, Retz-C.E.P.L, 1975, p. 346.


l’objectif est bien de « porter attention aux acteurs qui font cette action, c’est-à-dire qu’elle

ne peut pas se faire sans une théorie de l’intervention humaine »43

.

Un deuxième point, qui concerne l’utilisation de l’analyse stratégique et systémique comme

outil d’intervention, mérite d’être souligné. En effet, CROZIER et FRIEDBERG (1992, p.

474-475) développent une pratique consistant à intégrer les effets produits par la restitution

des résultats bruts de l’enquête sur les acteurs comme éléments de connaissance du système

d’action concret étudié. Aussi intéressante soit-elle et compte tenu des contraintes

temporelles, cette option n’a pas pu être intégrée dans ce mémoire.

Au demeurant, et pour ne rester que dans l’analyse stratégique et systémique44

, il faut rappeler

que celle-ci a très tôt été appliquée au monde hospitalier. À cet égard, CROZIER et

FRIEDBERG reprennent dans L’acteur et le système, les travaux précurseurs d’Olgierd

KUTY sur des unités de dialyse rénale situées en France et en Belgique (1992, p. 272-277).

L’intérêt de signaler ici ce travail réside principalement dans le fait qu’il concerne un

« système d’action infra-organisationnel » (Op. cit., p.272), finalement assez proche d’un

pôle d’activité clinique.

Il est aussi possible de citer un ouvrage de Marianne BINST, publié en 1990 et préfacé par

CROZIER, intitulé Du mandarin au manager hospitalier, mais le choix est fait de plutôt

s’attarder sur un article de CROZIER intitulé « L’analyse stratégique appliquée en milieu

hospitalier : pertinence méthodologique » (1986-1987). Cet article a en effet le double

avantage de présenter à la fois les réflexions de l’analyse stratégique et systémique mais aussi

son intérêt pour l’étude des hôpitaux.

Pour commencer CROZIER explique qu’en tant que sociologue sa démarche est avant tout de

chercher à comprendre la réalité de l’organisation étudiée, cette réalité étant rarement celle

que l’on croit. Il propose de le faire avec une méthode qualitative puisqu’il s’agit d’analyser

les problèmes humains. Ce faisant, il prévient que les résultats de cette connaissance n’ont pas

vocation à « définir théoriquement quelle est la bonne organisation » (p.787), ce en quoi ce

mémoire le rejoint.

Il introduit ensuite la notion de système en le définissant comme « un ensemble

interdépendant » dans lequel « vous ne pouvez pas changer une partie sans qu’il y ait des

43 CROZIER et FRIEDBERG, cités dans BALLÉ Catherine, La Sociologie des organisations, Paris, Presses Universitaires de France, 2009,

p. 95. 44 Pour un panorama assez exhaustif des recherches sur l’hôpital, il est possible de se reporter au chapitre 2 du livre de CARRICABURU et MÉNORET (2012, p. 27-39).


répercussions à tous les niveaux […] » (Op.cit.). Néanmoins, ce système n’est pas mécanique,

mais bien humain et « ces rapports entre les gens sont au centre des services hospitaliers

même si l’aspect technique est de plus en plus important » (Op.cit.). C’est cette vision qui a

servi de guide au moment d’entrer spécifiquement au sein du CH retenu. En effet, le pôle

analysé a été considéré « comme un petit système humain déjà complexe dans lequel de

nombreuses catégories sont impliquées » (p.788) dans le but de remplir diverses missions,

celles-ci ne pouvant se résumer à des règles formelles du fait de la liberté des acteurs.

Dans la suite de l’article, il précise les principales notions de sa théorie (pouvoir, acteur

stratège, etc.) qu’il utilise pour analyser les données issues de ses enquêtes de terrain.

Puisqu’elles sont détaillées plus bas, il est préférable d’insister sur le fait que CROZIER,

expliquant sa passion pour les études en milieu hospitalier, a été surpris de découvrir

comment un milieu plutôt d’abord imperméable à sa démarche a fini par s’approprier celle-ci

dans le but de mieux comprendre le sens de leur réalité. Sans aller jusqu’à son intention

d’apprendre « aux gens à faire des diagnostics […] car c’est dans l’exercice des

responsabilités que l’on peut vraiment utiliser cette approche » (p. 791), il est possible de

témoigner combien la plupart des personnes interviewées se sont saisies des entretiens pour

élaborer, discours faisant, un sens sur leur pratique.

Pour finir et avant de développer les principaux concepts de l’analyse systémique et

stratégique, il convient d’indiquer rapidement que le concept retenu pour aborder le CH est

bien celui d’organisation et non celui d’institution.

Cette remarque est le produit de confusions qui ont émaillé les entretiens. Pour ne citer que

deux exemples, le président de la CME oppose à un moment donné la défense de l’intérêt

syndical à celui de « l’intérêt de l’institution ». Veut-il parler du centre hospitalier ou de « la

mission de contrôle social » de l’hôpital telle que la définit Talcott PARSONS45

? À son tour,

un cadre supérieur de santé souhaite « mettre en place des organisations qui soient reconnues

et tenues par tous les agents de l’institution » (E n°2). A-t-il substitué organisations à

organigrammes et institution à établissement ?

Pour comprendre ces ambiguïtés, voici la définition de l’institution reprise par FOUDRIAT

dans la Sociologie des organisations :

45 Cité par CARRICABURU et MÉNORET, 2012, p. 16-19.


« L’institution peut être définie comme un ensemble de normes sociales qui orientent et

déterminent le rôle des individus. Ces normes se caractérisent par trois grands traits :

elles sont extérieures aux individus ; elles sont relativement stables et ne peuvent être

modifiées au gré des circonstances ; elles sont contraignantes et prescrivent un certain

nombre de comportements socialement sanctionnés » (2011, p. 34).

Ainsi, les deux personnes interrogées plus haut ont-elles certainement voulu parler du CH en

tant qu’organisation, telle que définit plus haut par HERREROS, CROZIER et FRIEDBERG,

plutôt que d’institution. Quoiqu’il en soit, il faut rappeler que pour ce mémoire, l’organisation

est « un réseau structuré de rapports de pouvoir et de dépendance »46

. La partie qui va suivre

a précisément pour objectif de parfaire la présentation des principaux concepts de l’analyse

stratégique et systémique sans lesquels la démarche de ce travail de recherche ne peut

s’appréhender.

3.1.2. L’analyse stratégique et systémique

Comme il est dit plus haut, c’est l’utilisation de l’analyse stratégique et systémique qui est

privilégiée. Aussi, dans cette partie, il s’agit de préciser le sens des concepts développés par

cette approche. Ce travail est doublement nécessaire, d’abord pour comprendre la démarche

qui guide cette recherche, mais aussi parce que les acteurs interviewés utilisent parfois les

mêmes mots, mais dans des sens souvent éloignés. C’est, par exemple, le cas du terme

« stratégie » qui, lorsque le responsable du pôle étudié l’emploie pour affirmer que

« personne [dans l’hôpital] n’a une stratégie globale », ne correspond pas, comme indiquée

ci-dessous, à la définition qu’en donnent les pères de cette théorie, à savoir Michel CROZIER

et Erhard FRIEDBERG.

En effet, la stratégie de l’acteur, avec le pouvoir, les zones d’incertitude et le système d’action

concret est un des quatre concepts majeurs utilisés par l’analyse stratégique et systémique.

C’est à partir de la définition de ces notions qu’il est possible de rentrer concrètement dans la

démarche développée par CROZIER et FRIEDBERG et reprise depuis les années 1960 par de

nombreux sociologues47

.

L’acteur stratégique

Dans la mesure où l’approche organisationnelle privilégie l’action collective des humains, il

est nécessaire de s’intéresser d’abord au rôle de ces "porteurs" de l’action. FRIEDBERG, pour

caractériser la théorie de l’acteur stratégique, parle de « l’existence d’acteurs empiriques dont

46 ÉTIENNE J., BLOESS F., NORECK J-P., ROUX J-P. et al., Dictionnaire de sociologie, Paris, Hatier, 2004, p. 316. 47 BERNOUX Ph., DUPUY F., FOUDRIAT M., HERREROS G., etc.


les comportements sont l’expression d’intentions, de réflexions, d’anticipations et de calculs

et ne sont en aucun cas entièrement explicables par des éléments antérieurs » (1993, p. 193).

S’il s’agit bien ici d’un acteur qui n’est pas passif, sa rationalité est limitée et les stratégies

qu’il met en œuvre au sein de l’organisation ne sont pas nécessairement gagnantes. Comme le

résume Jean-Michel PLANE, « chaque acteur a donc bien des objectifs propres et une

stratégie pour les atteindre. Cette liberté relative de l’acteur lui confère une certaine

autonomie qui va s’exercer à travers des jeux de pouvoir au sein de l’organisation » (2013, p.

85). De ce fait, il faut lier le concept de stratégie à celui d’enjeu. Michel FOUDRIAT, dans le

droit fil de l’analyse stratégique et systémique, considèrent les enjeux comme des « buts que

les individus poursuivent dans un contexte caractérisé par des contraintes » (2011, p. 156).

Ces buts sont fonction du degré d’importance que les acteurs priorisent. Dans ce mémoire, la

visée est donc de découvrir les objectifs les plus importants de chaque acteur avant de pouvoir

les qualifier d’enjeux. C’est donc principalement à partir de ce postulat d’un acteur

relativement libre, malgré des contraintes parfois très fortes, que sont abordés les acteurs du

CH et les jeux de pouvoir qu’ils nouent entre eux.

Le pouvoir

Maintenant qu’est posé le fait que les acteurs ont leur propre stratégie, il faut se demander en

quoi leurs comportements relèvent de relations de pouvoir ?

L’analyse stratégique et systémique pose tout d’abord que le pouvoir n’est ni une essence ni

un attribut des acteurs. Il est plutôt une relation qui « implique toujours la possibilité pour

certains individus ou groupes d’agir sur d’autres individus ou groupes » (CROZIER,

FRIEDBERG, 1992, p. 65). Conséquemment, les relations entre acteurs sont asymétriques

puisque certains disposent de plus de ressources que d’autres. La maîtrise des informations,

des relations avec l’environnement, des règles de l’organisation et l’expertise technique sont

des bases sur lesquelles se construisent les sources de pouvoir. L’acteur qui les contrôle peut

les utiliser dans son quotidien, tantôt pour négocier, trouver des arrangements ou encore

marchander. En d’autres termes, il existe un « déséquilibre de l’échange qui seul permet de

parler de pouvoir » (FRIEDBERG, 1993, p. 113). C’est le premier sens de la définition de

Max WEBER, reprise par Robert A. DAHL, pour qui le pouvoir est la « capacité d’une

personne A d’obtenir qu’une personne B fasse quelque chose qu’elle n’aurait pas fait sans

l’intervention de A » (citée par CROZIER, FRIEDBERG, 1992, p. 65). Néanmoins,

CROZIER et FRIEDBERG nuancent cette acception, dans la mesure où ils insistent sur le


« rapport de force, dont l’un peut retirer d’avantage que l’autre, mais où, également, l’un

n’est jamais totalement démuni face à l’autre » (Op. cit., p. 69). Du coup, la définition

devient : « Le pouvoir de A sur B correspond à la capacité de A d'obtenir que dans sa

négociation avec B les termes de l’échange lui soient favorables ». (Op. cit.). Le fait qu’il y

ait un déséquilibre entre acteurs n’empêche donc pas celui qui est défavorisé de disposer de

ressources, aussi minimes soient-elles. Bien entendu, la détention du pouvoir est tout de

même principalement liée à la capacité de certains acteurs de contrôler les zones

d’incertitudes : « s’il y a incertitude, les acteurs capables de la contrôler l’utiliseront dans

leurs tractations avec ceux qui en dépendent » (CROZIER, FRIEDBERG, 1992, p. 23-24).

Les zones d’incertitude

« Aussi loin que l’on pousse l’analyse "rationnelle" de sa structure logique ou

"naturelle", tout problème matériel comporte toujours une part appréciable

d’incertitude, c’est-à-dire d’indétermination, quant aux modalités concrètes de sa

solution. […] Or, l’incertitude en général ou des incertitudes spécifiques […] constituent

la ressource fondamentale dans toute négociation » (Op.cit., p. 23).

Il existe donc au sein de toute organisation des zones d’incertitude qui permettent aux acteurs,

selon leurs ressources, de créer de nouvelles règles sensées les avantager. Bien sûr, afin de

contrôler ces zones d’incertitudes et les problèmes qu’elles induisent, les acteurs sont obligés

de trouver entre eux des arrangements qui ne sont pas prévus par l’organisation formelle.

Dans le travail de ce mémoire, il est donc question de braquer le projecteur sur ces marges

d’incertitudes que contient inévitablement le centre hospitalier étudié.

Le système d’action concret

La première réflexion que porte CROZIER et FRIEDBERG sur la notion de système est de

reconnaître qu’elle « est malheureusement une notion particulièrement ambiguë » (Op.cit., p.

241). Aussi, ne seront pas abordées les précisions qu’ils apportent sur les visions

fonctionnaliste, cybernétique et structuraliste des systèmes. Plus modestement, est reprise la

définition qu’ils donnent du système d’action concret :

« Nous pouvons donc définir finalement un système d’action concret comme un ensemble

humain structuré qui coordonne les actions de ses participants par des mécanismes de

jeux relativement stables et qui maintient sa structure, c'est-à-dire la stabilité de ses jeux

et les rapports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation qui constituent d'autres

jeux » (Op.cit., p. 286).

Cette régulation reflète une règle du jeu, non écrite, qui « correspond aux types d’échanges

qui apparaissent, aux yeux des acteurs, comme les moins perdants compte tenu de leurs


ressources et de leurs contraintes » (FOUDRIAT, 2011, p. 158). D’un point de vue pratique, il

s’agit de repérer comment, face à un problème, se régulent les arrangements entre acteurs, et

ce en dehors des règles formelles prévues pour le régler.

Les quatre concepts de l’analyse stratégique et systémique qui viennent d’être évoqués

permettent d’appréhender la démarche générale adoptée dans ce mémoire. Les notions

complémentaires qui l’accompagnent nécessairement (organisation formelle, informelle ;

calcul, etc.) seront précisées à chaque fois que nécessaire dans les parties concernées. Un tel

choix est justifié par le souci d’éviter l’"effet index" qui oblige le lecteur à retourner en cours

de lecture à la partie définitions, gênant ainsi une progression plus linéaire.


CHAPITRE IV : HYPOTHÈSES


Il est essentiel de redire ici que ce travail s’inscrit dans l’objectif de l’analyse stratégique et

systémique, à savoir :

« […] parvenir à une compréhension des comportements observées en découvrant

quelles relations de pouvoir se sont tissées entre les différents acteurs de l’organisation.

Réussir à faire une analyse en termes stratégique et systémique, c’est d’abord réussir à

recueillir des données qui permettent de se questionner, de mettre en relation des

données avec d’autres, de raisonner pour élaborer des hypothèses sur les relations de

pouvoir, sur les enjeux des acteurs et sur leurs stratégies. L’observation des

comportements et des interactions constitue donc un préalable » (FOUDRIAT, 2011, p.

160).

Pratiquement, le raisonnement vise donc à découvrir et catégoriser48

:

les acteurs ;

les régularités de leurs comportements ;

les situations problèmes caractérisant le système d’action ;

les hypothèses de stratégie et d’enjeu pour expliquer le comportement des acteurs ;

une hypothèse de zone d’incertitude ;

la règle du jeu.

Pour parvenir à ces objectifs, les entretiens visent donc à recueillir des informations auprès

des cadres du pôle d’activité étudié sur leur pratique et leur expérience des interactions,

puisque c’est à travers l’analyse de leur subjectivité que l’analyse stratégique et systémique

pense que l’on peut « saisir en quoi leurs comportements sont stratégiques » (Op. cit., p.

160). À ce niveau, la recherche d’informations sur des situations conflictuelles est privilégiée.

En effet, lors de conflits, il existe des processus de négociation qui permettent de repérer quels

sont, par exemple, les acteurs disposant de plus de ressources pour imposer leurs solutions

aux autres. Ces situations, qui montrent les marchandages et transactions entre acteurs, sont

révélatrices de leurs interdépendances réelles et facilitent la reconstitution de la structure des

jeux de pouvoir au sein de l’organisation étudiée.

À partir de cette première série d’entretiens l’idée est de parvenir aux premières hypothèses

susceptibles d’être validées. Bien entendu, certaines données étant incomplètes, il y a

l’obligation de chercher à confirmer ou invalider d’autres hypothèses par d’autres séries

d’entretiens. En somme, la démarche entreprise dans ce mémoire est itérative (Cf. Annexe

n°2).

48 FOUDRIAT, 2011, p.198.


Plus bas sont explicitées les raisons qui font entrer de manière caractéristique sur le terrain en

choisissant un public, un CH et un pôle d’activité particuliers.

De même, durant la phase exploratoire49

, ont été relevées des informations qui pointent des

dysfonctionnements et des résistances dans la mise en œuvre de l’organisation polaire. Elles

en donnent parfois l’origine (volonté de garder le pouvoir, peur du changement, enjeux

culturels, corporatisme, etc.), mais toujours avec une approche managériale et gestionnaire. À

aucun moment ne sont analysées dans le détail les stratégies des acteurs. C’est ce manque que

ce mémoire propose de combler, d’autant qu’aucun travail universitaire reprenant l’analyse

stratégique et systémique pour étudier le passage en pôles d’activité n’a été trouvé.

Enfin, a été suivi le conseil de FRIEDBERG qui, reprenant GLASER et STRAUSS (1968),

insiste sur le « caractère contingent de l’analyse » et « l’ouverture nécessaire du chercheur,

ce qui les conduit à lui déconseiller de passer trop de temps à l’élaboration d’hypothèses et à

une structuration a priori de la recherche, voire à la lecture de la littérature existant sur le

sujet, de peur de "contaminer" le travail de recueil et d’interprétation des données par des

catégories et des notions tirées d’autres contextes et peu appropriées à celui que l’on cherche

à analyser » (1993, p. 301). Tout de même accompagnée par des lectures, l’entrée sur le

terrain s’est faite avec l’idée forte d’obtenir d’abord des données issues du vécu des acteurs

avant de faire des hypothèses sur la structuration de l’espace d’action analysé.

49 En particulier les lectures de l’ouvrage coordonné par LAMBERT P. et NOBRE T. (2012) et le rapport de l’IGAS (2010) sur le bilan de la mise en œuvre des pôles ainsi que les entretiens exploratoires.


CHAPITRE V : CHOIX MÉTHODOLOGIQUES ET

OPÉRATIONNALISATION


5.1. TERRAIN

5.1.1. Du CHU de Toulouse au CREUSET

La question de départ privilégie, comme terrain de recherche, les CHP, ces derniers allant du

centre hospitalier intercommunal (CHI), au CHU, en passant par les CHR. Aussi, en croisant

les lectures avec les entretiens de la phase exploratoire, la question du choix à opérer parmi le

panel des centres déclinés ci-dessus s’est posée. Si l’option de tel ou tel centre hospitalier

n’est bien sûr pas neutre (situation géographique, taille et ancienneté des pôles, etc.), il reste

qu’elle n’est pas déterminante puisque il est tout à fait possible d’appliquer la question à

différents centres sans que l’intention, comprendre comment les cadres s’approprient le

passage en pôles d’activité, ne change. En d’autres termes, quel que soit le CHP choisi, cela

ne modifie pas la nature de la question de départ, mais seulement le contexte dans lequel elle

s’inscrit. Aussi, le choix initial a été d’étudier spécifiquement un CHU de Toulouse et ce pour

plusieurs raisons.

La première était d’ordre pratique, puisque les sites dans lesquels il aurait été possible de se

rendre étaient aisément accessibles depuis le lieu d’habitation. Au surplus, les quatre

personnes avec qui ont eu lieu un entretien exploratoire avaient toutes insisté sur cet aspect, ce

que résume un cadre-socioéducatif dans les termes suivants : « […] ce qu’il faut voir, c’est

quelle est votre disponibilité et qu’est-ce qui sera aussi le plus facile pour vous par rapport à

cela » (EE n°3). Dans ce sens, le fait de connaître également des personnes de ce CHU

pouvant favoriser la mise en relation avec l’administration centrale et les acteurs à interviewer

avait pesé dans ce choix.

La deuxième raison relevait plutôt du niveau bibliographique. En effet, il s’avère que les

seules ressources documentaires conséquentes trouvées sur le passage en pôles d’activité dans

les EPS de la région Midi-Pyrénées concernaient ce centre. En effet, « dès les années 90, le

CHU de Toulouse positionnait des "directions de site" » (LAMBERT, NOBRE, 2012, p. 217)

et aujourd’hui, conformément à la loi HPST de 2009, des pôles d’activité y sont installés (au

20/10/2013 : 15 pôles médicaux, 5 pôles médico-techniques, 6 pôles supports50

). En somme,

il existe depuis longtemps dans ce CHU des réflexions autour de la question organisationnelle

en pôles.

50 http://www.chu-toulouse.fr/-poles-d-activite- consultée le 20/12/2013.

http://www.chu-toulouse.fr/-poles-d-activite-


Pour l’ensemble de ces raisons, un courrier demandant l’autorisation d’une enquête

sociologique a été transmis au CHU, le 17/06/2013 (Cf. Annexe n°3). Le 06/07/2013, une

réponse négative fut donnée à la demande. Comment, par conséquent, réagir à ce

contretemps ?

La décision a été de trouver dans les plus brefs délais un CH susceptible de répondre

rapidement à une sollicitation. Le choix a donc été fait de rentrer en contact avec un nouveau

terrain, le CREUSET51

, sachant que cet établissement remplissait les critères posés plus haut

(organisation en pôles, documents officiels accessibles). Le 31/07/2013, après accord du

directeur, deux premiers entretiens furent réalisés.

En conclusion, si la faisabilité de la question de départ, rapportée au CHU, paraissait

matériellement réalisable, elle devenait plus difficile avec le CREUSET ce qui, dans ce

processus d’apprentissage, n’a pas été trop anticipé. Ici, ce sont principalement l’éloignement

géographique du site et l’étalement des entretiens sur deux mois qui ont consommé

« d’emblée une grande part du temps et des moyens consacrés à la recherche »

(CAMPENHOUDT et QUIVY, 2006, p. 30). Malgré tout, l’accueil et la disponibilité des

acteurs de ce CH a facilité la passation des entretiens, notamment ceux réalisés auprès des

acteurs du pôle d’activité clinique retenu.

5.1.2. Du pôle clinique médical à celui de médecine et spécialités médicales

Si, originellement, l’intention a été de procéder à une comparaison entre pôles d’un même CH

afin d’identifier, sur le mode idéal-typique, des spécificités d’appropriation selon certains

critères contextuels (taille des services, ancienneté des praticiens, etc.), l’étude se tourne

aujourd’hui vers un seul pôle. En effet, il est nécessaire de redimensionner le travail par une

approche mésosociologique52

qui « porte sur des cercles sociaux intermédiaires où

l’interconnaissance est possible […], alors que la macrosociologie traite de cercles de taille

beaucoup plus importante où cette interconnaissance est impossible […] » (FORSÉ, Op. cit.,

p.732). Ainsi, même s’il faut prendre en compte les relations inter-pôles et avec la direction,

l’étude d’un seul pôle permet de gagner en précision, alors que la recherche sur plusieurs

pôles aurait l’effet inverse.

51 À partir de cette page, le CH étudié sera appelé « CREUSET », ceci afin de préserver l’anonymat des personnes interrogées et citées.

Compte tenu de l’impression générale portée sur ce CH et de son histoire, c’est ici une référence à un « endroit où se mêlent, se fondent

diverses choses » (Le petit Larousse illustré, 1996, p.291). 52 Il ne faut bien entendu pas oublier les autres niveaux et rejoindre Michel FORSÉ qui pense que « macrosociologie et microsociologie, loin

d’être opposées, sont tout à fait complémentaires » (FORSÉ M., « Macrosociologie », in MESURE Sylvie, SAVIDAN Patrick (dir.), Le

dictionnaire des sciences humaines, Paris, Presses Universitaires de France, 2006, pp.731-733). Toutefois, il faut se concentrer ici sur le niveau mésociologique.


Concernant à présent le choix du pôle, la démarche est similaire à celle évoquée plus haut

pour la sélection de l’EPS puisque l’approche cherche à se focaliser sur les stratégies et les

systèmes mis en place par les acteurs à la faveur du passage en pôles. De la sorte, peu

importe, in fine, le type de pôle puisqu’il y aura de fait un système d’action concret à

délimiter.

Pour autant, alors que le terrain pressenti était encore le CHU de Toulouse, le choix retenu

était celui du pôle gériatrie et gérontopôle53

. Cette option ne fut pas choisie de manière

arbitraire, mais sur la base des motivations suivantes. Tout d’abord, parce qu’il regroupait

plusieurs sites géographiques différents (hôpitaux de Casselardit, Garonne et La Grave), ce

qui aurait ainsi permis de voir émerger, ou non, des différences entre acteurs d’un même pôle.

Ensuite, la phase exploratoire a permis de repérer combien la GRH à l’hôpital révélait des

enjeux forts chez les acteurs concernés54

. Sans rentrer ici trop précisément dans l’analyse, il

faut savoir que les dépenses consacrées au personnel du CHU de Toulouse représentaient

60,3% des dépenses d’exploitation55

. La mise en place des pôles devait pour partie permettre

plus de souplesse dans la GRH mais l’Inspection Générale des Affaires Sociales (TERCERIE,

VALLET, ZEGGAR, 2010) a montré que la délégation de gestion avait à ce niveau des

difficultés à exister, et il n’est qu’à regarder les mouvements sociaux au sein des hôpitaux en

général, et de celui-ci en particulier, pour se convaincre de l’enjeu représenté par la GRH.

Spécifiquement, la CGT du CHU de Toulouse avait lancé un appel à la grève du pôle gériatrie

et gérontopôle le 18/04/2013. Le tract qui accompagnait cet appel montrait qu’un des enjeux

de la grève était la résolution du problème de sous-effectif de ce pôle sans baisse de l’offre de

soin56

.

De la même manière, les arguments en faveur du pôle d’activité clinique médical du

CREUSET rejoignaient pour partie ceux utilisés pour le CHU de Toulouse. D’abord, et même

s’il ne s’agissait pas comme au CHU de plusieurs sites géographiques, l’existence de

différentes Unités Médicales d’Activité (UMA) au sein de ce pôle devait permettre d’analyser

l’émergence, ou non, de différences entre acteurs. Après, concernant la question des

ressources humaines, un entretien téléphonique antérieur à l’entrée sur le terrain avec le

responsable du pôle patrimoine et logistique avait permis de constater que ce pôle était celui

qui comprenait le plus de salariés et, selon les mots de ce responsable, apparaissait comme

53 http://www.chu-toulouse.fr/-pole-geriatrie-et-gerontopole- consultée le 31/05/2013. 54 Cf. IGAS (2010), EE n°1, etc. 55 http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/chiffres-cles-chu2011_v8007.pdf consulté le 31/05/2013. 56 http://cgtchutoulouse.fr/2013/04/17/michele-delaunay-au-chu-de-toulouse/ consulté le 31/05/2013.

http://www.chu-toulouse.fr/-pole-geriatrie-et-gerontopole-

http://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/chiffres-cles-chu2011_v8007.pdf

http://cgtchutoulouse.fr/2013/04/17/michele-delaunay-au-chu-de-toulouse/


« trop vaste »57

. Enfin, toujours lors de cet entretien téléphonique, le pôle d’activité clinique

médical était présenté comme le seul à la tête duquel se trouvait un « véritable chef de pôle »

(Cf. note 58).

Pour toutes ces raisons, c’est à partir du pôle d’activité clinique médical que l’entrée sur le

terrain s’est effectuée. Pourtant, il faut préciser qu’entre le début de l’enquête sur le terrain, le

31/07/2013 et le dernier entretien d’un acteur du CREUSET, le 06/09/2013, l’organisation

polaire a été modifiée. Les entretiens ont en effet commencé avec le pôle d’activité clinique

médical pour continuer, à partir de septembre, avec le pôle de médecine et spécialités

médicales. Le changement concerne surtout l’intitulé puisque seuls les établissements

d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et l’UMA de réanimation et

surveillance ont été transférés vers d’autres pôles. A contrario, le pôle de médecine et

spécialités médicales a gagné l’UMA d’addictologie qui appartenait au pôle des spécialités et

prestations d’intérêt territorial. Du fait de cette période de changements organisationnels,

certains acteurs, lors des entretiens, faisaient tantôt référence au pôle en cours tantôt à celui

qui allait être mis en place, mais sans que cela perturbe le sens de leur discours.

5.1.3. Population

Malgré la décision de ne prendre en compte que des cadres du CREUSET, quatre non-cadres

ont néanmoins été interrogés dans le but d’avoir un éclairage sur leur vision du

fonctionnement polaire du CREUSET. Avec les informations obtenues, il était ensuite permis

d’orienter certaines questions auprès du corpus retenu, par exemple sur les

dysfonctionnements ou le climat social. Ces non-cadres étaient tous des représentants

syndicaux du CREUSET.

Malgré tout, comme le fait remarquer FOUDRIAT « […] avec les premiers entretiens, il n’est

pas certain que l’ensemble des données pertinentes nécessaires à l’analyse aient été

recueillies. C’est pour cette raison qu’il faut penser le recueil des observations et l’analyse

comme une démarche itérative » (2011, p. 164). Autrement dit, les différents entretiens58

ont

été réalisés en plusieurs salves au gré de l’avancée des analyses.

57 Cette citation est issue des notes relevées lors de l’entretien téléphonique et non pas d’un enregistrement retranscrit. 58 Cf. Annexe n°4.


Ceci étant dit, l’objectif premier était de rentrer sur le terrain en ciblant les acteurs possibles :

le quadrinôme59

du pôle BABEL60

et ses responsables d’UMA, la direction du CREUSET,

des responsables des directions fonctionnelles61

et le président de la CME. Complétée par des

représentants syndicaux, cette liste permettait à la fois d’avoir une vision générale de

l’organisation polaire au sein du CREUSET, mais aussi une description précise du

fonctionnement du pôle BABEL. Dans une première série d’entretiens ont donc été

rencontrés :

Au niveau du pôle

- Le responsable de pôle

- Les deux cadres supérieurs de santé

- La cadre gestionnaire administratif

Au niveau de la direction - Le directeur général

Au niveau des directions fonctionnelles

- La responsable du pôle organisation de l’offre de soins et

coopérations territoriales

- La responsable du pôle ressources humaines, formation et soins

- Le directeur de l’efficience et de la qualité

- Le directeur des soins et des instituts de formation

Au niveau des instances de pilotage - Le président de la Commission Médicale d’Établissement

Au niveau des représentants syndicaux

- Un délégué de la Confédération Générale du Travail (CGT)

- Trois délégués de Force Ouvrière

Dès à présent, il faut signaler qu’il n’a pas été possible, ni dans cette première phase, ni dans

la seconde, de rencontrer les responsables d’UMA. Concrètement, le responsable du pôle

BABEL devait contacter ces derniers afin d’organiser directement les entrevues sur site.

Malgré plusieurs relances téléphoniques fin août, cette mise en relation n’a donc pas pu se

faire. Lors d’une rencontre fortuite dans la salle d’attente de la direction du CREUSET avec le

responsable du pôle BABEL, ce dernier a expliqué qu’il était étonné que les rencontres

n’aient pas eu lieu, mais sans donner de plus amples explications. Aussi, a posteriori, cet

imprévu permet de mettre d’ores et déjà sur la piste de relations difficiles entre ce responsable

de pôle et ses collègues des UMA.

Ensuite, conformément à la démarche itérative retenue, a été décidé de rencontrer deux

personnes des directions administratives revenant régulièrement dans les discours des

acteurs :

59 Le médecin responsable, le cadre gestionnaire et les deux cadres supérieurs de santé. 60 Tout comme pour la désignation « CREUSET », dans un souci d’anonymat, le pôle étudié sera désormais appelé « BABEL » (explication

donnée à la note n° 75). 61 Le terme « administratives » pour caractériser les directions « fonctionnelles » apparaissant souvent dans le discours des acteurs et les écrits du CREUSET, il sera alternativement utilisé avec ce dernier.


o le directeur des finances et du dialogue de gestion ;

o le responsable du pôle patrimoine et logistique.

Concernant le premier directeur, c’est surtout le fait de manquer de précision sur les

délégations de gestion qui a motivé son rajout sur la liste des personnes à rencontrer.

Le responsable du pôle patrimoine, quant à lui, n’avait pas été envisagé dans la mesure où ses

relations avec les pôles en général n’avaient, a priori, que peu d’influence sur le

fonctionnement de ces derniers. En revanche, il apparaissait en quelque sorte comme la

mémoire du CREUSET et dans ce sens il était intéressant de l’interroger pour avoir, par

exemple, un éclairage sur les changements organisationnels survenus.

Enfin, même s’il ne s’agit pas d’un rajout, le dernier entretien programmé a été celui d’un

représentant de l’autorité de contrôle :

o le responsable du suivi des établissements de santé de l’ARS Midi-Pyrénées.

Le but a été d’avoir, en fin de recueil de données, une vision plus large du fonctionnement

polaire des hôpitaux et de celui du CREUSET en particulier. Cette option a permis de prendre

du recul vis-à-vis du terrain qui avait, en quelque sorte, pris toute la place durant les deux

mois d’été.

5.2. TECHNIQUES DE RECUEIL DES DONNÉES ET MODES

D’EXPLOITATION

Tous les entretiens62

réalisés auprès des acteurs étaient structurés (BLANCHET, GOTMAN,

2011, p. 60). Un tel choix est principalement à mettre à relation avec le postulat de CROZIER

et FRIEDBERG (1992, p.458) qui énonce que l’analyse stratégique et systémique doit « […]

accorder une importance primordiale au vécu des participants et, partant de là, à privilégier

la technique des entretiens comme moyen d’information ». Plus loin, ils précisent encore dans

une note de bas de page que « […] dans la mesure même où la démarche s’inscrit ici dans

une problématique relativement formalisée, une attitude entièrement non directive serait

déplacée, sinon proprement aberrante » (1992, p.459). C’est la raison pour laquelle les

entretiens sont donc semi-directifs.

Les quinze entretiens ont été réalisés sur le lieu de travail des personnes et dans des endroits

calmes (leur bureau ou ceux mis à disposition par leurs collègues). En revanche, ils étaient

62 L’annexe n°4 récapitule les données contextuelles (date, durée, lieu, etc.) des entretiens réalisés.


souvent interrompus, soit par des appels téléphoniques, soit par des salariés venant solliciter

directement la personne interviewée. 80% des entretiens ont une durée de plus d’01h00 (le

plus long fait un 02h01, le plus court 00h38). Toutes les personnes connaissaient les règles de

confidentialité énoncées dans le courrier adressé au directeur (Cf. Annexe n°5) et toutes ont

donné leur accord pour être enregistrées.

Une fois retranscrits, ces entretiens ont été analysés afin de me permettre de « […]

reconstruire la règle de jeu singulière qui lie les acteurs de ce système d’action pour aboutir

à une compréhension globale des comportements observés » (FOUDRIAT, 2011, p. 198). En

effet, dans la mesure où l’analyse stratégique et systémique considère le discours des acteurs

comme « orienté par la défense et la légitimation des choix que l’acteur a adopté »

(FOUDRIAT, 2013, p. 77), a été recherchée la stratégie propre à chaque acteur. En somme, il

s’est agit de retrouver la logique président aux comportements des acteurs du contexte étudié.

À partir de la théorie, et pour répondre aux étapes signalées plus haut (découvrir et catégoriser

les acteurs, les régularités de leurs comportements, etc.) a été construite une grille d’entretien

(Cf. Annexe n°6). Celle-ci a été organisée autour de deux thèmes principaux (Travail et

Relations) et quatre sous-thèmes (Spécificités du pôle ; Gouvernance ; Souhaits et

anticipations ; Informations personnelles).

Les réponses des interviewés au sujet de ces thèmes ont ensuite été analysées en deux phases

complémentaires schématisées ci-dessous :

• ACTEURS CITÉS

• REGULARITÉS DE LEURS COMPORTEMENTS

• SITUATIONS PROBLÈMES CARACTÉRISANT LE SYSTÈME D’ACTION

Phase n°1:

DE LA CONTEXTUALISATION À LA DÉCOUVERTE DU SYSTÈME

DES INTERACTIONS

• HYPOTHÈSES DE STRATÉGIE ET D’ENJEU POUR EXPLIQUER LE COMPORTEMENT DES ACTEURS

• HYPOTHÈSES DE ZONES D’INCERTITUDE

• RÈGLE DU JEU

Phase n°2 :

VERS LES HYPOTHÈSES


5.2.1. Codage des entretiens

L’option retenue pour établir le système de codage des entretiens63

concerne la séparation

entre, d’une part, les entretiens réalisés durant la phase exploratoire (EE n°x) et, d’autre part,

ceux réalisés sur le terrain (E n°x). Ce choix signifie que, si les entretiens réalisés lors de la

phase exploratoire peuvent parfois venir éclairer des analyses issues des entretiens de la phase

de terrain, ils n’en demeurent pas moins étrangers au système d’acteurs étudiés. En effet,

aucun des interviewés de la phase exploratoire ne connaît, ni ne parle du CREUSET.

5.3. UNE MÉTHODE HYPOTHÉTICO-INDUCTIVE

Conformément à l’aspect itératif développé plus haut dans le chapitre IV, la méthode choisie

pour rentrer sur le terrain est hypothético-inductive. En effet, ayant opté pour l’analyse

systémique et stratégique, est fait référence à CROZIER et FRIEDBERG pour qui « l’analyse

stratégique ne peut qu’adopter une démarche hypothético-inductive par laquelle elle

constitue et cerne son objet d’études par étapes successives à travers l’observation, la

comparaison et l’interprétation des multiples processus d’interaction et d’échange qui

composent la toile de fond de la vie à l’intérieur du système d’action qu’elle cherche à

analyser » (1992, p. 454).

En abordant de cette manière le terrain d’étude et en utilisant un certain nombre de concepts

(stratégie, zone d’incertitude, etc.) l’objectif est de partir « du vécu des acteurs pour

reconstruire non pas la structure sociale générale, mais la logique et les propriétés

particulières d’un ordre local, c’est-à-dire la structuration de la situation ou de l’espace

d’action considéré en termes d’acteurs, d’enjeux, d’intérêts, de jeux et de règles du jeu qui

donnent sens et cohérence à ce vécu » (FRIEDBERG, 1993, p. 294).

Le tableau ci-dessous, inspiré de QUIVY et VAN CAMPENHOUDT (2006, p. 133-134),

résume la méthode retenue :

Méthode hypothético-inductive

RÈ

GL

E D

U J

EU

HYPOTHÈSES DE

ZONES

D’INCERTITUDE

HYPOTHÈSES DE

STRATÉGIE ET

D’ENJEU POUR EXPLIQUER LE

COMPORTEMENT

DES ACTEURS

SITUATIONS PROBLÈMES

CARACTÉRISANT

LE SYSTÈME D’ACTION

REGULARITÉS DE

LEURS

COMPORTEMENTS

ACTEURS CITÉS

63 Cf. Annexe n°1 et n°4.


CHAPITRE VI : ANALYSE DES ENTRETIENS ET

RÉSULTATS


6.1. LES DONNÉES DU TERRAIN

6.1.1. Définition d’une organisation formelle et informelle

Afin d’éviter les confusions de sens qui accompagnent souvent les termes « formel » et

« informel », sont présentées ici conjointement les deux définitions. Voici, pour commencer,

comment Michel FOUDRIAT, sur les bases de l’analyse stratégique et systémique, caractérise

une organisation formelle :

« L’organisation formelle est l’organisation qui est pensée, définie selon une approche

rationnelle. Elle se traduit par l’ensemble des règles qui définissent les différentes

fonctions, activités et tâches. Les caractéristiques formelles visent l’atteinte des objectifs

par l’optimisation de l’utilisation et de la coordination de tous les moyens nécessaires.

Le système formel correspond à l’ensemble des prescriptions qui visent à réduire

l’imprévisibilité des comportements en imposant des façons de faire, de communiquer.

Avec le cadre formel, ce sont toutes les activités nécessaires à l’atteinte des objectifs qui

se trouvent définies, explicitées, formalisées de manière la plus précise pour réduire les

possibilités d’interprétation » (2011, p. 51).

À partir d’une telle définition, il est possible de regrouper en sous-ensembles de règles les

caractéristiques formelles (division des tâches, contrôle hiérarchique, recrutement, etc.).

Néanmoins, dans la mesure où c’est le système qui sera analysé plus bas, il convient de

privilégier le sous-ensemble communication au détriment des autres :

« Le système de communication vise à mettre en relation les postes et les services. Il

établit une rationalisation de la circulation des informations nécessaires à

l’accomplissement des activités pour tous les niveaux. […] Le système de communication

définit ainsi l’ensemble des canaux et des relais de transmission, les procédures de

réception ainsi que les médias avec lesquels les informations doivent circuler » (Op.cit.,

p. 52).

À présent, voici la définition de l’organisation informelle retenue dans le cadre de ce travail :

« L’organisation informelle correspond aux comportements et aux relations qui se

développent et existent de fait, sans conformité avec ce qui est attendu en regard des

caractéristiques formelles. Dans la réalité observable d’une organisation, les

caractéristiques formelles sont rarement toutes respectées. De ce fait se superposent,

dans le fonctionnement quotidien, des comportements conformes et des comportements

inattendus. […] Les comportements des membres de l’organisation restent ainsi pour une

part imprévisibles » (Op.cit., p. 53).

Précisément, ce sont ces « comportements inattendus, imprévus au regard du fonctionnement

formel de l’organisation »64

qui vont être analysés, ce qui implique de procéder d’abord à la

description du fonctionnement formel. En effet, comme l’indique Michel FOUDRIAT, avant

64 FOUDRIAT, 2011, p. 202.


de se centrer sur les comportements informels des acteurs, il est nécessaire de commencer par

« les rapporter au cadre formel de l’organisation tel qu’il peut être caractérisé à partir des

documents officiels ou déduit en partie des entretiens eux-mêmes » (Op.cit., p. 202). Aussi, la

partie qui va suivre présente l’organisation formelle du centre hospitalier intercommunal

CREUSET et plus particulièrement de son pôle d’activité clinique médical BABEL.

6.1.2. L’organisation formelle du CREUSET

Une première remarque consiste à dire que l’organisation formelle du CREUSET ne sera pas

décrire de manière exhaustive. En effet, la taille de cet hôpital (environ 1300 ETP, 90 millions

d’euros de budget de fonctionnement)65

engendre de tels documents officiels qu’ils sont

difficilement exploitables dans leur globalité66

. En tout état de cause, c’est l’impression

laissée par la consultation des sources, et il ne semble pas infondé de rejoindre ici Gilles

HERREROS qui, lors d’une enquête au sein d’un hôpital, a été confronté lui aussi à un

véritable « dédale bureaucratique » (2012, p.75-77). Aussi, le parti pris est-il de présenter de

manière générale le CREUSET afin de comprendre dans quel contexte s’inscrit formellement

le pôle d’activité clinique médical BABEL, mais surtout de privilégier l’organisation de ce

dernier.

UN CADRE ORGANISATIONNEL

Le CREUSET est tenu de fonctionner conformément à différents types de textes législatifs

(Lois, décrets d’application, circulaires, etc.). C’est la raison pour laquelle il a principalement

réalisé trois documents sur lesquels repose son fonctionnement :

o un projet d’établissement (2005-2009) ;

o une charte de la nouvelle organisation (2005) ;

o un règlement intérieur (2007-2009).

Cela a été dit, ces documents étant très denses, il ne sera fait ci-dessous qu’une présentation

des points considérés comme essentiels.

Une première remarque s’impose : aucun des trois documents n’était actualisé au moment de

l’observation. La révision la plus récente est celle du règlement intérieur qui a eu lieu le

25/05/2009 (le document de référence étant celui du 29/11/2007). Quant au projet

65 Cf. note 26. Les chiffres restent approximatifs pour éviter de reconnaître le CH étudié. 66 À titre d’exemple, la seule charte de la nouvelle gouvernance de 2005 fait 85 pages, quand le règlement intérieur en fait 86. Ceci sans

compter le projet d’établissement 2005-2009 qui comprend, entre autres, un projet médical (66 pages), un projet de soins (35 pages), un projet social (53 pages), etc.


d’établissement, qui comporte un projet médical, le responsable du pôle BABEL va jusqu’à

dire qu’« il n’y a pas de projet médical d’établissement ». Le responsable du pôle patrimoine

et logistique confirme que « depuis 2009, on a plus de projet d’établissement tout court et de

projet social non plus ». En somme, l’organisation formelle repose sur des documents non

mis à jour.

Pour ne citer que deux exemples issus du document le plus récent, le règlement intérieur, il y

est encore question du conseil d’administration alors que le conseil de surveillance l’a

remplacé depuis la loi HPST de 2009. De même, y est encore indiquée la présence de six

pôles d’activité clinique ou médico-technique alors qu’il n’y en avait que quatre au moment

des entretiens.

Le projet d’établissement

Il se décompose en six livrets qui déclinent le fonctionnement formel général du CREUSET :

o Livret 1 : Projet médical ;

o Livret 2 : Projet de soins ;

o Livret 3 : Projet qualité ;

o Livret 4 : Projet social ;

o Livret 5 : Projet de gestion ;

o Livret 6 : Projet du système d’information.

En résumé, comme précisé dans son introduction, ce projet vise à :

« Répondre aux besoins du territoire de santé, aux préoccupations majeures de l’ensemble

de la communauté médicale, au souci de modernisation et d’adaptation permanentes de la

démarche managériale et enfin aux orientations fixées par les instances délibératives dans

le cadre des politiques régionale et nationale de Santé Publique ».

Une des limites de ce projet, concernant le sujet des pôles, est qu’il est obsolète puisqu’il

décrit un fonctionnement qui n’existe plus. En effet, il y est encore question de départements

et non pas de pôles. De même, l’organigramme présenté dans le projet de gestion est dépassé

(Cf. Annexe n°7).

En revanche, dès cette époque, il y a la volonté « d’assurer les liaisons entre les départements

et les directions techniques traditionnelles (logistique, ressources humaines…) » afin

d’associer les acteurs à la gestion de leur secteur d’activité. Pour atteindre ce but, divers


éléments ont été établis : contrat formalisé liant le département à l’établissement, modalités de

délégation de gestion, création d’une cellule médico-administrative de gestion, etc.

Un site Internet actualisé

Si on retrouve des éléments du projet d’établissement dans la charte et le règlement intérieur,

c’est le site Internet du CREUSET qui les actualise67

. En conséquence, on y retrouve

l’architecture générale issue des principales obligations issues de la loi HPST :

o Le CH est un établissement public de santé intercommunal ;

o Il dispose de l’autonomie administrative et financière ;

o Il est placé sous le contrôle de l’ARS ;

o Il est doté d’un conseil de surveillance (se prononce sur la stratégie et exerce un

contrôle permanent sur la gestion de l’établissement) ;

o Il est dirigé par un directeur assisté d’un directoire ;

o Des instances consultatives participent à sa gestion.

Le conseil de surveillance

Il est composé de membres avec voix délibérative (collège des représentants des collectivités

territoriales, des personnels, des personnalités qualifiées et des représentants des usagers) et

consultative (président de la CME, directeur général de l’ARS, un représentant du comité

d’éthique, directeur de la CPAM, un représentant des familles de personnes accueillies en

unité d'hébergement pour personnes âgées).

Il faut dès à présent noter que cette instance ne semble pas être un enjeu pour les personnes

interrogées. D’abord parce que seules quatre d’entre elles sur quinze la citent à seulement sept

reprises, et ensuite parce que la façon dont elles en parlent ne signent pas son rôle primordial

dans le fonctionnement de l’hôpital. Il n’y a guère que le représentant de la CGT qui pose le

constat que, depuis la loi HPST, « maintenant, le conseil de surveillance n’a plus les mêmes

pouvoirs que le conseil d’administration » et un responsable de l’ARS qui abonde dans ce

sens en signalant qu’« aujourd’hui, le conseil de surveillance est simplement informé de ces

sujets [budget, projet d’établissement, etc.] » alors qu’avant, avec « le conseil

d’administration, il y avait […] un lieu d’expression quand même relativement fort ».

67 Malgré des demandes répétées, les documents officiels dont sont issus les éléments présents sur le site n’ont jamais pu être consultés.


Voici maintenant les autres instances du CREUSET citées dans les entretiens et utilisées dans

ce mémoire68

:

o Le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d’établissement

notamment sur la base du projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-

techniques. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement.

o La commission médicale d'établissement est composée des représentants des

personnels médicaux. Elle contribue notamment à l’élaboration de la politique

d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des

conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

Le directoire et la CME sont les deux instances qui reviennent le plus souvent dans le

discours des acteurs, mais aussi celles qui semblent incarner les lieux d’exercice de la

gouvernance. Les acteurs identifient ces deux instances comme principales représentations

du cadre formel au détriment des autres.

La direction

Au moment de présenter le fonctionnement de la direction, le site Internet du CREUSET

indique que son organisation s’inscrit dans le cadre de la loi HPST. Aussi, le directeur, qui est

aussi président du directoire, conduit-il la politique générale de l’établissement et le

représente dans la vie civile et en justice. De la sorte, il est assisté d’une équipe de direction

avec une organisation administrative structurée en pôles (Cf. Annexe n°8).

L’ORGANISATION EN PÔLES CLINIQUES

Comme indiqué au CHAPITRE II (2.1.2), le cadre juridique de l’organisation polaire est

précisé par la loi et décliné par des décrets d’applications et des ordonnances. S’il ne s’agit

pas de revenir ici sur l’ensemble de ces textes juridiques il faut, pour une bonne

compréhension du contexte formel qui nous intéresse, citer l’article 1 du Décret n° 2010-656

du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les

établissements publics de santé. En effet, cet article est découpé en quatre sous-sections qui

précisent les règles et procédures à suivre pour : la nomination des chefs de pôle ; la

nomination des responsables de structure interne, service et unité fonctionnelle ; les

conditions d'exercice des fonctions de chef de pôle ; le contrat et projet de pôle.

68 Ne sont donc pas présentés : le comité technique d'établissement (CTE), le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), le comité de lutte contre la douleur (CLUD), ni le comité d’éthique.


Dans ce mémoire, c’est cette organisation formelle qui va être plus particulièrement décrite. À

ce propos, le règlement intérieur du site Internet n’étant pas mis à jour, il ne tient pas compte

du décret ci-dessus, ni même de la loi HPST et des articles L6146-1, D6146-1, R6146-1,8 et 9

du Code de la santé publique (CSP). Aussi, afin de rester fidèle à l’organisation qui a été

trouvée lors de l’enquête de terrain, sera utilisé un document de travail interne du CREUSET

qui vient modifier le chapitre 4 de l’actuel règlement concernant les pôles d’activité et qui, lui,

incorpore toutes ces modifications législatives. La mise en place des pôles d’activités du

CREUSET est ainsi présentée :

« L'établissement est composé de pôles d'activité comportant des structures internes,

dénommées unités médicales d'activité ou unités médico-techniques, en nombre variables

selon leur nature et périmètre d'activité ».

Afin d’éviter les redites et pour une lisibilité du passage en pôles d’activités, est présentée ci-

dessous une figure récapitulant les trois modifications de l’organisation polaire depuis le mois

d’octobre 2006 jusqu’au mois de janvier 2014, ainsi que l’organisation en pôles médicaux et

administratifs :

Toutefois, une des difficultés de la période de passation des entretiens, mais aussi

certainement un de ses intérêts, est qu’elle s’est déroulée au moment même de ces

changements organisationnels. De ce fait, certains acteurs alternaient dans leurs discours les

références à l’organisation en cours avec celle à venir. C’est particulièrement vrai avec le

directeur du CREUSET qui fait presque table-rase du passé lorsqu’il explique que la future

organisation formelle rend déjà quasi caduque l’actuelle :

« On ne va pas parler des solutions puisque j’avais annoncé, quand je vous ai vu pour la

première fois [le 24/07/2013], qu’on allait mettre en place des conseils de pôles […]. Le

calendrier de la modification de la gouvernance nous a amené à nommer les nouveaux

chefs de pôles lundi [02/09/2013] ».


Le fonctionnement des pôles

Les pôles d'activité choisissent librement leur organisation et leur fonctionnement interne. Ils

élaborent leur règlement intérieur, qui doit être en conformité avec la charte et validé par le

directoire. Le contenu minimal du règlement intérieur de pôle est le suivant : rôle des acteurs

et modalités de désignation ; rôle du bureau de pôle et du conseil de pôle, composition,

fonctionnement.

Une fois de plus, il n’a pas été possible d’avoir accès au règlement intérieur du pôle analysé,

sachant que les acteurs interrogés n’y ont jamais fait référence.

Le projet de pôle, son contrat et ses délégations

Au niveau de leur organisation, les pôles cliniques doivent d’abord avoir un projet de pôle

approuvé par les instances et un contrat signé par le responsable de pôle et le directeur, après

concertation avec le directoire et avis du président de la commission médicale

d'établissement. La capacité du pôle à remplir ses missions est fonction des moyens qui lui

sont attribués et des moyens attribués à ses prestataires internes. De même, le pôle participe

aux résultats de gestion de l'établissement à hauteur des moyens qui lui sont délégués, et dans

le respect des objectifs qui lui sont assignés, le premier d’entre eux étant la mise en œuvre et

le développement de la qualité et l'organisation des soins.

Le contrat de pôle est signé pour une durée de quatre ans entre le directeur et le chef de pôle.

Il est soumis à un avis préalable du président de la CME afin de vérifier la cohérence avec le

projet médical. Il fait l'objet d'une concertation avec le directoire. Il décrit les objectifs en

matière de politique et de qualité des soins, ainsi que les moyens attribués au pôle (ressources

humaines, financières, et logistiques). Il est assorti d'indicateurs de résultats, qui permettent

d'évaluer la réalisation des objectifs. Il définit le champ et les modalités de la délégation de

gestion donnée au chef de pôle.

Ces moyens sont négociés dans le cadre de la contractualisation interne qui permet de mettre

en œuvre les différents projets de pôles. Ces délégations ont pour objectifs la réalisation des

objectifs stratégiques et des objectifs majeurs de l'établissement. Des délégations de gestion

de l'établissement aux pôles d'activité concernant les ressources humaines et physiques lui

sont attribuées. À titre d’exemple, ces délégations peuvent concerner la gestion des ressources

humaines et l’organisation des pôles, de même que l'engagement et le suivi des dépenses.


Dans la mesure où il n’a pas été possible d’obtenir un exemplaire ni du projet de pôle étudié,

ni de son contrat et donc de ses délégations de gestion, les missions ne peuvent pas être plus

précisément décrites. De plus, les personnes interviewées n’ont pas apporté d’éléments

pouvant éventuellement donner des indications sur celles-ci.

Le responsable de pôle

Pour commencer, le praticien chef de pôle est nommé par le directeur, sur présentation d'une

liste de propositions élaborée par le président de la CME. Il est nommé pour une durée de

quatre ans renouvelable. Outre l'échéance normale du mandat, il peut être mis fin aux

fonctions de chef de pôle à tout moment dans l'intérêt du service, par décision du directeur

après avis, pour les chefs de pôles cliniques et médico-techniques du président de la CME.

Une fois désigné, il met en œuvre la politique de l'établissement afin d'atteindre les objectifs

fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et

d'encadrement du pôle, le fonctionnement du pôle et l'affectation des ressources humaines en

fonction des nécessités de l'activité. Il faut insister ici sur le fait que le chef de pôle a une

autorité fonctionnelle, et non pas hiérarchique, sur ces différentes équipes.

Le responsable de pôle se prononce en tant que représentant du pôle, dans l'intérêt général de

celui-ci et non dans celui de l'unité médicale d'activité dans laquelle il exerce. En cas de

conflit non résolues au sein des UMA il peut intervenir et arbitrer.

À travers ces diverses missions, le responsable de pôle apparaît formellement comme le

pivot de l’organisation polaire.

L’UMA et son responsable

L'UMA assure, outre la prise en charge médicale des patients, la mise au point des protocoles

médicaux, leur mise en œuvre, le suivi et l'évaluation des pratiques professionnelles et des

soins. Chaque UMA du pôle est placée sous la responsabilité d'un praticien titulaire dans le

cadre de l'organisation générale définie par le responsable de pôle et dans le respect du projet

de pôle. Le responsable médical d'UMA est désigné par le responsable de pôle, pour une

durée de quatre ans.


Le cadre supérieur de santé de pôle

Il manage, anime et coordonne le fonctionnement d’un pôle en collaboration avec le médecin

responsable de pôle. L'équipe soignante du pôle est placée sous son autorité, mais il reste lui

sous l’autorité du DSI. C’est d’ailleurs ce dernier qui l’affecte à son poste, après consultation

du responsable de pôle.

Le cadre gestionnaire de pôle

Il a autorité sur l'ensemble des personnels administratifs exerçant sur le pôle et assiste le

responsable de pôle pour l'organisation, la gestion et l'évaluation des activités qui relèvent de

ses compétences. Ce cadre est affecté par le directeur, après consultation du responsable de

pôle, auquel il est fonctionnellement rattaché.

Les pôles administratifs

Puisque le cadre formel est quasi identique à celui qui concerne les pôles médicaux, seuls

certains aspects sont présentés ici pour éclairer le lecteur sur leurs spécificités.

Par exemple, lors de la préparation des entretiens d'évaluation du personnel, le pôle des RH

prend l'avis du responsable de la structure interne de pôle. À tout moment, le pôle RH peut

établir un rapport concernant un agent, qui sera transmis à la direction de l'établissement, un

double sera transmis au pôle des RH pour information.

Ensuite, tout projet ou problème concernant l'organisation et le fonctionnement d'une structure

interne de pôle sera communiqué par le responsable de la structure interne de pôle au

responsable de pôle et instruit par ce dernier. Le responsable de pôle s'engage à tenir informé

le responsable de structure interne de pôle de la suite réservée à sa demande.

Les délégations de gestion

Les délégations de gestion accordées au pôle font l'objet d'une décision du directeur. Si la

Charte indique qu’une « délégation de signature est actuellement attribuée aux trois

responsables de pôles administratifs », au moment de l’enquête de terrain celle-ci n’a jamais

été évoquée.

Le cadre formel du CREUSET, qui vient d’être brièvement présenté, respecte les grandes

orientations de la loi HPST. Par ailleurs, il a mis en place sa propre organisation polaire en

suivant assez fidèlement le décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité


clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé. En somme, le

fonctionnement du CREUSET et de ses pôles est repérable formellement dans des documents

qui le régisse.

6.1.3. Conclusion de l’organisation formelle

Compte tenu des entretiens et des documents consultés ci-dessus, il est possible de dire que

les prescriptions législatives69

sont, d’un point de vue formel, globalement respectées au

CREUSET. Il est même envisageable d’aller plus loin en indiquant que cet hôpital fut

considéré comme un modèle du genre en anticipant sur la Nouvelle Gouvernance. C’est ce

que tend à démontrer la Charte de la nouvelle organisation du CREUSET70

dans laquelle le

directeur et le président de la CME d’alors se félicitent que leur établissement soit désigné par

le Ministère de la santé pour mener l’expérimentation de la Nouvelle Gouvernance :

« Le caractère innovant de l’organisation, ses outils de pilotage ainsi qu’une nouvelle

approche des relations entre l’administration et les départements, l’avancement de la

démarche entreprise depuis plusieurs années ont indéniablement constitué des atouts lors

de l’examen de notre candidature » (p. 3).

Plus encore, disent-ils, l’expérience de l’établissement lui a valu d’être sollicité, tour à tour,

par la MEAH pour un colloque en 2004 sur la Nouvelle Gouvernance (p. 3), « par d’autres

structures confrontées à des problématiques de regroupement où à une volonté de modifier

leur organisation », pour des journées d’information et de réflexion ou de formation, par une

délégation belge et par la presse spécialisée (p. 4). Enfin, ils affirment que « l’ensemble de ce

dispositif a par ailleurs, lors de la restitution de la visite d’accréditation du mois de février

2005, été relevé comme constituant un point fort pour l’établissement […] » (p. 4).

Sur ces bases, l’établissement a finalisé sa réflexion par la réalisation de cette Charte qui

décline de manière extrêmement détaillée (on trouve, par exemple, dans les annexes les fiches

de fonction des cadres présents dans les pôles) le fonctionnement idéal de l’hôpital. On la

retrouve d’ailleurs pour partie dans le règlement intérieur du 25/09/2009.

Ce petit détour historique sur le formalisme exemplaire de l’hôpital n’est pas que de pure

forme tant les acteurs interrogés l’ont largement relayé lors des entretiens :

69 Plus particulièrement le décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les

établissements publics de santé. 70 Votée lors du conseil d’administration du 05 juillet 2005.


« Donc le X [le CREUSET] était un peu cité en exemple, d’ailleurs, sur le territoire

national » (E n° 1).

« Parce que nous [le CREUSET], en termes d’affichage, à un moment donné, on était

considéré comme étant en avance, même sur la mise en place des pôles, etc. » (E n° 9).

En somme, dans cet établissement, tous les outils de la Nouvelle Gouvernance et de la loi

HPST semblaient présents et rien ne laissait présager des déficits de rationalisation tant tout

était bordé en externe (la loi) et en interne (l’organisation). Pour autant, l’analyse des

entretiens passés auprès des acteurs du CREUSET fait ressortir des décalages entre le

formalisme affiché et la réalité qu’il est sensé recouvrir.

6.1.4. L’organisation informelle du CREUSET

Maintenant que les circuits formels du CREUSET sont posés, il s’agit de « comprendre

comment les choses se passent réellement et mesurer l’écart formel-informel » (BERNOUX,

2009, p. 453) et en particulier autour de l’organisation du pôle BABEL. Dans cette partie, le

choix retenu est de ne pas traiter les nominations des chefs de pôle ni celles des responsables

de structure interne, service et unité fonctionnelle71

. L’analyse des entretiens montre

effectivement que, s’il est difficile de trouver des candidats pour ces différentes fonctions, le

cadre formel est dans l’ensemble respecté.

En revanche, ce respect est bien moins vérifiable concernant les conditions d'exercice des

fonctions de chefs de pôles, les contrats et projets de pôles. Il sera donc démontré, dans un

premier temps, que ces deux aspects paraissent liés et qu’ils permettent de dire que la

situation problème de l’organisation étudiée est l’invisibilité du contrat de pôle et des

délégations.

Dans un deuxième temps, seront décrites les interactions entre acteurs qui permettent

d’avancer que les problèmes de communication viennent, en quelque sorte, révéler la

difficulté d’un véritable fonctionnement polaire.

Enfin, la longueur importante de cette partie n’est pas un hasard et correspond à la volonté de

s’inspirer de la recommandation de FRIEDBERG pour qui « la description est ici [phase de

découverte du terrain] au moins aussi importante que l’interprétation des "faits" observés »

(1993, p. 294-295).

71 Il est fait ici référence au décret n° 2010-656 du 11 juin 2010 relatif aux pôles d'activité clinique ou médico-technique dans les établissements publics de santé et à ses 4 sous-sections reprises dans les documents officiels du CREUSET.


6.1.5. Situation problème : l’invisibilité du contrat de pôle et des délégations

Le principal indice des écarts entre l’organisation formelle et informelle qui ressort des

entretiens, concerne donc les contrats et délégations de pôles. En effet, des contradictions

dans les discours des acteurs sur le contrat de pôle et sur le niveau des délégations sont

revenues de manière récurrente. Par exemple, le quadrinôme du pôle étudié n’a pu préciser la

date de signature du dernier contrat de son pôle et encore moins définir de manière univoque

le contenu de la délégation de gestion. Plus prosaïquement, lorsqu’il a été demandé d’obtenir

le contrat de pôle afin de l’utiliser pour l’analyse, personne n’a pu le retrouver et donc le

transmettre. Au surplus, tous les documents officiels cités plus haut indiquent clairement

l’existence d’un contrat et d’une délégation de gestion pour le pôle étudié, alors que le cadre

administratif de BABEL dit qu’« il n’y a pas de délégation au niveau des trinômes de pôle

[…] », ce que le chef de pôle confirme en disant qu’« on n’est jamais allé vers une délégation

de gestion ». Plus loin, dans l’entretien, ce dernier explique encore, en le regrettant, que

personne « n’est jamais revenu sur les contrats de pôles et de savoir si on avait mené ou pas

correctement le fonctionnement du pôle ».

L’enquête menée auprès des directions fonctionnelles montre que ces constats sont partagés et

qu’il ne s’agit donc pas de faits dont seul le quadrinôme serait en quelque sorte le témoin. Le

DSI exprime, par exemple, qu’« il n’y avait pas de projets de pôles, pas de contrats de

pôles » alors que la DRH pointe que « la délégation était sur le papier mais, dans les faits,

était loin d’être opérationnelle ».

Autrement dit, dans le quotidien des cadres interrogés, la référence au contrat de pôle et à

la délégation de gestion qui doit l’accompagner ne guide pas le travail.

C’est ce même constat que l’on peut faire concernant les fiches de fonction du quadrinôme de

BABEL. Effectivement, si ces fiches existent dans la Charte de la nouvelle organisation (p.

57-75) et sont très précises, on retrouve dans le discours du quadrinôme un flou non

seulement sur l’existence même de ces fiches, mais aussi sur leur application. De ce point de

vue, le responsable de pôle et le cadre administratif présentent leur mission comme

correspondant à un nouveau métier, alors que les cadres supérieurs de santé considèrent au

contraire qu’ils font leur métier, ce qui n’empêche pas ces derniers de pointer l’impossibilité

de répondre à toutes les modalités de leur fiche de poste. Un des cadres supérieur de santé

porte, par exemple, un jugement sans appel sur ces fiches de poste : « C’est toujours pareil,

c’est de la littérature, […] en réalité c’est rien, il n’y a rien là-dedans, c’est la coquille qui


est vide quelque part ». Quant à son collègue, il annonce que dans « le travail au quotidien,

on s’est répartie les choses de manière un petit peu tacite, ce n’est pas officialisé, ce n’est pas

posé sur le papier ». Cette vision d’un hiatus entre le degré de précision des fiches et la réalité

de leur mise en œuvre se retrouve également exprimée sans détour par le cadre administratif :

« En fait, je pense que notre rôle n’est pas suffisamment clairement défini, même s’il l’est

plus ou moins dans le texte et tout ça. On a une fiche de poste magnifique qui fait trois

pages, sauf qu’il faudrait mettre les actions derrière les mots et aller jusqu’au bout des

actions […] ».

Cet argument revient de manière récurrente dans l’entretien pour expliquer ses difficultés.

Ce qui interroge ici n’est pas tant la manière dont les acteurs répondent à un déficit de

rationalisation, puisque les règles sont très précises et nombreuses, mais plutôt la façon dont

ils s’écartent du formalisme imposé aussi bien par la loi que par l’organisation interne. Il

existe clairement un décalage entre ce qu’on leur demande d’appliquer et la réalité de

cette application.

C’est à partir du flou autour des délégations de gestion et des fiches de fonction que l’on

repère les comportements informels ci-dessous. Ces derniers sont classés de façon idéal-

typique72

afin de faciliter la lecture des dysfonctionnements que l’on rencontre dans

l’organisation.

Les indices les plus nombreux permettant d’identifier les comportements informels relèvent

de l’organisation du travail en général et de la communication en particulier. En effet, lors des

entretiens, les témoignages de situations imprévues, de difficultés, d’urgence, de jugements

négatifs ont été émis autour de cette problématique. Avant de préciser ce qu’il faut entendre

72 « On obtient un idéal-type en accentuant unilatéralement un ou plusieurs points de vue et en enchaînant une multitude de phénomènes donnés isolément, diffus et discrets, que l’on retrouve tantôt en grand nombre, tantôt en petit nombre et par endroits pas du tout, qu’on

ordonne selon les différents points de vue, choisis unilatéralement, pour former un tableau de pensée homogène. On ne trouvera nulle part

pareil tableau dans sa pureté conceptuelle : il est une utopie » [Max WEBER, cité dans DURAND Jean-Pierre, WEIL Robert (dir.), Sociologie contemporaine, Paris, Vigot, 2006, p. 61].

THÈMES INDICATEURS

Autour de la gestion des ressources

humaines

Absentéisme, recrutements, temps de travail, démissions, turn-over,

formation

Autour de l'organisation du travail Circulation de l'information, communication, réunions, suivi des

projets, localisation des bureaux

Autour de la gouvernance Modalités de désignations des instances, directions fonctionnelles,

pôles

Autour des conflits sociaux Grèves, blocages, tracts


par communication, le choix est donc fait de privilégier l’analyse de ce thème au détriment

des trois autres (GRH, gouvernance, conflits sociaux).

6.1.6. Dis-moi comment tu communiques et je te dirai qui tu es

6.1.6.1. Élément de définition : la communication

Même si le sujet étudié n’implique pas de détailler les théories concernant la communication,

il est néanmoins nécessaire de préciser ce qui a été retenu dans cette partie comme relevant de

ce domaine.

L’approche choisie, pour repérer et classer les façons dont les acteurs communiquent au sein

du CREUSET et du pôle BABEL en particulier, considère la communication comme un

processus qui « désigne toute interaction sociale à travers un message. Cela sous-entend une

relation entre un émetteur (É) qui envoie un message (M) à un récepteur (R) à travers un

canal. La nature du canal intervient de manière significative dans cette interaction, de même

que le nombre d’émetteur(s) et de récepteur(s). […] À l’intérieur d’une organisation, on

retrouve divers groupes qui doivent échanger et négocier des messages afin de répondre aux

besoins et aux exigences de bon fonctionnement »73

.

Il aurait été possible de rentrer plus finement dans l’analyse du travail collaboratif74

au sein du

CREUSET, mais c’était risquer de perdre de vue l’approche systémique et stratégique pour

qui « l’organisation crée du pouvoir simplement par la façon dont elle organise la

communication et les flux d’information entre ses unités et entre ses membres » (CROZIER,

FRIEDBERG, p. 86-87). C’est précisément cette façon d’organiser « la communication et les

flux d’information » entre les différents acteurs que détaille la partie qui suit.

6.1.6.2. Le cas du quadrinôme du pôle BABEL

Puisque l’option défendue dans ce mémoire est d’étudier un pôle clinique en particulier afin

de mieux comprendre comment les cadres s’approprient le passage en pôles d’activité, il est

décidé de débuter par le quadrinôme du pôle BABEL. La dénomination « BABEL »75

, utilisée

pour rendre anonyme ce pôle, est à interpréter ici comme une première indication des

73 LAZAR J., « Communication », in MESURE Sylvie, SAVIDAN Patrick (dir.), Le dictionnaire des sciences humaines, Paris, Presses

Universitaires de France, 2006, pp. 168-169. 74 Notamment en utilisant l’approche de Clarence A. ELLIS et John GRUNDY qui cherchent « à caractériser la différence entre

communication, coordination et collaboration par l’intensité des relations établies entre les individus et les tâches concernées » (ELLIS C.

et GRUNDY J., cités par PIQUET A. in Guide pratique du travail collaboratif : Théories, méthodes et outils au service de la collaboration, Brest, août 2009 : http://www.a-brest.net/IMG/pdf/Guide_pratique_du_travail_collaboratif.pdf consulté le 08/12/2013. 75 Au-delà de la symbolique biblique, c’est l’aspect confusionnel, incompréhensif et dispersé des échanges entre humains qui amène à une

telle allusion (« BABEL », in CHEVALIER Jean, GHEERBRANT Alain (dir.), Dictionnaires des symboles, Paris, Robert Laffont, 1995, pp. 93-94).

http://www.a-brest.net/IMG/pdf/Guide_pratique_du_travail_collaboratif.pdf


difficultés que l’ensemble de ses acteurs ont à communiquer entre eux et avec les autres

catégories d’acteurs.

Le comportement informel du cadre administratif de pôle autour de la

circulation de l’information (E n°4)

Le fait de commencer par le cadre administratif est motivé par le constat que c’est lui qui

semble le plus mis à mal par les difficultés communicationnelles repérées. Aussi, c’est à partir

de lui que seront ensuite abordés les autres acteurs du pôle.

Dans la première fiche de fonction de la Charte de la nouvelle organisation et dans la fiche de

poste créée en février 2011 (Annexe n°9) le cadre administratif a un rôle charnière puisqu’il

doit « organiser, coordonner et encadrer l'activité et les moyens d’un pôle ». Pour réaliser ces

missions, il lui faut donc obtenir des informations de différents acteurs du pôle (secrétaires

médicales, responsables d’UMA, cadres supérieur de santé, chef de pôle, etc.) et des

directions fonctionnelles (DRH, DAF, DIM, etc.). Doté de ces informations, il peut remplir

les 4 missions spécifiques (Fiche de poste 2011) qui lui incombent :

1. Mise en œuvre de la gouvernance du pôle, organisation et coordination au niveau du

pôle ;

2. Analyse de l’activité ;

3. Contrôle de gestion ;

4. Gestion des ressources humaines.

Les deux fiches insistent sur ce que l’on peut qualifier de rôle d’interface entre les différents

acteurs : « Le cadre administratif du pôle est l’interface gestionnaire entre le pôle et les

directions fonctionnelles » (Charte, p.74). En particulier, il est notamment attendu de lui :

- Qu’il soit « destinataire des productions mensuelle et trimestrielle de la cellule médico-

administrative de gestion pour lesquelles il participe ensuite à l’analyse des résultats et à

la détermination des éventuelles actions correctives à mettre en œuvre » (Op.cit., p.73).

- Qu’« il sollicite l’expertise et le conseil de l’ensemble des directions fonctionnelles en

tant que de besoin pour la gestion du pôle » (Op.cit., p.74).

- « En coordination avec le cadre supérieur de santé de pôle, le cadre administratif de pôle

assure la transmission des informations ascendantes (gestion du personnel, conseil de

pôle, fonctionnement des structures internes du pôle…) et descendantes (orientations

institutionnelles…) ». (Op.cit., p.74).


La question qu’il faut se poser est donc de savoir si ce cadre parvient réellement, dans sa

pratique, à remplir ces missions, en particulier au niveau de la circulation de l’information.

Concrètement, il existe plusieurs manières pour le cadre administratif d’obtenir, de traiter et

de faire circuler l’information : par des réunions, courriels, courriers, appels téléphoniques,

etc. Néanmoins, dans la mesure où les réunions cristallisent les difficultés vécues par ce cadre,

c’est à partir d’elles que l’analyse de ses comportements débute.

- Les réunions sont des moments prévus dans le fonctionnement de l’organisation afin,

notamment, d’obtenir, de traiter et de fournir des informations sur différents dossiers. Le

cadre administratif peut donc être, soit à leur initiative, soit invité à celles-ci lorsque les

dossiers le concernent. Or, ce n’est visiblement pas le cas :

« Tout le monde n’a pas forcément intégré qu’il fallait joindre le cadre administratif aux

organisations médicales. […] Quand il y a des réunions d’organisées, si ce n’est pas nous

qui organisons la réunion, on ne va pas forcément inviter les trois parties [responsable

médical de pôle, les cadres supérieurs de pôle et le cadre administratif]».

Face à cette difficulté de ne pas être convié à certaines réunions, le cadre met en place des

comportements qui lui permettent d’obtenir les informations par d’autres moyens. Le premier

d’entre eux consiste à récupérer des renseignements par le biais de ses collègues cadres

supérieurs de santé qui, eux, ont pu participer auxdites réunions et qui lui en restituent plus

tard le contenu :

« Ils [les cadres supérieurs de santé] ont quand même beaucoup d’informations au

moment de ces réunions de cadres sup où ils sont. Le DSI et les cadres sup c’est de là

qu’ils ont le plus d’infos. De là aussi que moi j’ai des infos du coup parce que par

retombées j’ai les infos, mais c’est des choses rapportées ».

On voit qu’il finit par accéder aux informations qui l’intéressent, mais il pointe ici le fait

qu’elles sont de seconde main, alors qu’il voudrait les avoir directement.

- Ensuite, lors de l’entretien, la question de l’emplacement des bureaux a revêtu chez lui

une importance qu’elle n’avait pas chez les autres acteurs, alors que la question de leur

lieu de travail avait été également posée. Il s’agit certainement pour lui d’un moyen

simple et efficace de recueillir auprès du quadrinôme des informations sur son lieu de

travail. Il faut préciser que c’est le seul pôle (sur trois au moment de l’étude) à disposer

d’un bureau de type open space76

.

76 Dans lequel le quadrinôme travaille ensemble dans un seul et même espace.


« Après, on [le quadrinôme de pôle] n’était pas contre le fait de travailler ensemble dans

le même local, ça a des avantages. […] quelque part c’est bien parce que, du coup, on

arrive à avoir des informations, des informations qui circulent, même si on n’est pas tous à

travailler tous les trois comme ça autour de la table ».

C’est donc dans ce bureau que le cadre administratif obtient les informations minimales dont

il a besoin pour travailler. Ceci étant dit, cela n’est pas suffisant, surtout lorsqu’il doit avoir

des données chiffrées pour le contrôle de gestion et le suivi de l’activité du pôle, ce qu’il

résume en affirmant que « le problème, c’est qu’on ne peut pas organiser l’activité sans tenir

compte des chiffres. […] On travaille avec les chiffres pour avoir, en lien, une activité ». Pour

contourner la difficulté d’avoir accès lui-même directement à ces données au moment où il le

souhaite, il n’hésite pas à passer par le responsable de pôle :

« Ce qui est dramatique, c’est qu’en fait, je fais mes demandes par le biais du responsable

de pôle qui, lui, a plus facilement les informations que je ne les aie moi. […] On va les

donner au chef de pôle alors qu’on ne va pas me les donner à moi, directement, sans que

j’aie passé une demi-heure à justifier ce dont j’avais besoin ».

Plus précisément encore, il existe dans cet hôpital un système informatique (PMSIpilot77

) qui

permet de recueillir l’ensemble des données (médico-économiques, ressources humaines, etc.)

et dont le quadrinôme est destinataire chaque mois, mais sans que ces données soient

facilement exploitables en l’état. Par ailleurs, le quadrinôme n’a pas la possibilité de faire des

requêtes directement sur cette base de données, le contrôle de gestion détenant seul cette

autorisation. En somme, s’ils ont bien les informations à leur disposition, ils ne peuvent pas

les utiliser de façon satisfaisante au moment de monter les projets qui leur incombent. Le

cadre administratif n’a alors pas d’autres choix que de solliciter directement le contrôle de

gestion et, en parallèle, le responsable de pôle pour être sûr d’obtenir ce qu’il veut :

« Sur des requêtes plus précises, dont j’ai besoin dans le dossier que je travaille à l’instant

t, cette requête-là, je ne peux pas la faire moi. Il faut que je repasse par la personne qui est

au contrôle de gestion pour qu’elle aille faire ces requêtes. […] Si moi je n’y arrive pas,

lui [le responsable de pôle] il va aller les demander à ma place ».

En résumé, les entraves les plus communément exprimées par le cadre administratif

concernent non seulement l’accès à l’information, mais aussi son traitement, ce qui perturbe

l’organisation du travail au quotidien.

À présent, il faut chercher si d’autres acteurs adoptent des comportements semblables pour

obtenir des informations.

77 https://www.pmsipilot.com/ consulté le 08/12/2013. L’onglet "Produits" de ce site permet d’avoir un aperçu du degré de sophistication proposé par les logiciels et peut laisser imaginer la difficulté de maniement qui peut accompagner leur utilisation.

https://www.pmsipilot.com/


Dans la mesure où le cadre administratif rencontre des difficultés quant à la circulation de

l’information et cite d’autres acteurs, deux pistes ont pu être suivies. La première concerne la

façon dont ses collègues du quadrinôme sont confrontés à la même problématique, alors que

la seconde s’intéresse à la manière dont les cadres des directions fonctionnelles gèrent la

transmission ou non d’informations.

Le cas des cadres supérieurs de santé du quadrinôme de pôle (E n°2 et 3)

Les deux cadres supérieurs de santé sont réunis dès à présent puisqu’il y a une convergence

entre eux sur les symptômes (difficultés de circulation de l’information), alors que leur vision

du diagnostic et des remèdes diffère quelque peu, mais cela sera abordé dans la partie sur les

inférences d’enjeu et de stratégie.

Quoiqu’il en soit, tout comme le cadre administratif, ils soulignent tous deux le besoin et la

difficulté d’avoir des « informations nécessaires au pilotage. Si on n’a pas les tenants et les

aboutissants, on ne peut pas piloter» (E n°2). Plus finement, l’un d’eux fait remarquer que

l’important est avant tout d’avoir ce qu’il nomme « les bonnes informations » (E n°3), ce qui

est, d’après lui, rarement le cas. Cette dernière réflexion appelle deux remarques.

La première est que tous les acteurs interrogés dans l’hôpital font de multiples références aux

données chiffrées qu’on leur demande de recueillir, produire, analyser et faire circuler. Pour

reprendre un terme de Vincent de GAULEJAC, cette quantophrénie78

est donc un élément

important dans les interactions et les interdépendances entre acteurs.

La deuxième remarque rejoint ce qui a déjà été dit plus haut avec le cadre administratif, à

savoir que ce n’est pas tant la rareté de l’information qui pénalise le fonctionnement du

quadrinôme de pôle, mais plutôt sa pertinence qui, au-delà du contenu, passe par le fait

d’obtenir la donnée au bon moment.

Puisque le cadre administratif aborde régulièrement la question des réunions comme lieu de

circulation de l’information, quels sont les comportements des deux cadres supérieurs de santé

à cet égard ?

D’abord, même s’il ne fait pas directement le lien entre le fait que le cadre administratif

participe ou pas à certaines réunions, un cadre de santé confirme qu’il y a un décalage entre

78 « La quantophrénie désigne une pathologie qui consiste à vouloir traduire systématiquement les phénomènes sociaux et humains en langage mathématique » DE GAULEJAC V., 2009, p.98.


eux sur le niveau d’accès à l’information : « Parce que, moi, je suis sûr, que j’ai certaines

informations que ma collègue administrative n’a pas » (E n°2). Comme le laisse entendre

plus haut son collègue de l’administratif, il affirme qu’il les lui transmet, en particulier « tout

ce qui est informations au niveau des ressources humaines. […] C’est nous, des fois, la partie

soins, qui apportons des éléments au niveau administratif, et on n’a pas forcément d’éléments

qui nous viennent de l’administratif » (E n°2).

Ensuite, puisque l’accès à l’information ne se fait pas aisément, les deux cadres supérieurs de

santé essayent d’éviter toute perte en participant l’un ou l’autre aux différents réunions

organisées et en recoupant ensuite les éléments :

« On travaille vraiment ensemble, dans le sens où même si on est sur des groupes

différents de travail, sur des projets différents, on essaye d’assister, autant que faire se

peut, à toutes les réunions. Et si on ne peut pas, à vraiment se faire le lien, de manière à ce

qu’il n’y en ait pas un qui ait une information que l’autre n’ait pas » (E n°3).

De leur côté, ils organisent aussi des réunions d’encadrement comprenant le quadrinôme de

pôle, et qui permettent, d’après eux, « de donner toute l’actualité du pôle, les projets, ce

qu’on fait dans les différents secteurs » (E n°3). Toutefois, il faut nuancer la portée réelle de

ces réunions puisqu’elles sont, en définitive, assez rares :

« C’est souvent compliqué de trouver un moment où on dit : "On se rencontre tous les

quatre pour faire le point sur ça et ça". C’est souvent entre deux portes ou tard le soir, ou

alors il faut se forcer, se dire…» (E n°3).

Par ailleurs, puisqu’il s’agit de réunions d’encadrement, a été demandé pour quelles raisons

les responsables d’UMA n’y étaient pas conviés. Voici la réponse d’un des cadres : « Non, on

ne les invite pas dans le sens où ce sont des réunions d’encadrement » (E n°3). Sans rentrer

dans l’analyse de cette position quasi tautologique, il faut noter que des réunions avec les

responsables d’UMA sont proposées, mais ne fonctionnent pas comme les cadres supérieurs

de santé le souhaitent :

« Après, on a eu provoqué des réunions avec les médecins d’UMA. Alors, ils viennent

individuellement sur des projets qui vont les intéresser. [..] Ils viennent sur ces réunions-

là. Sur des réunions qui sont beaucoup plus transversales, pas forcément. On n’a jamais

réussi à réunir tous les chefs d’UMA parce qu’ils sont dans des logiques de spécialités »

(E n°3).

De la même manière, ces critiques concernent également les informations qui circulent dans

les UMA, puisque leurs responsables ne leur « ramènent pas toujours l’information » (E n°3).

Au surplus, les responsables d’UMA passent parfois directement par les directions


fonctionnelles, même si certains font en sorte de donner de la publicité à cette pratique :

« Alors, ils nous shuntent sans nous shunter parce que, quand même, ils nous mettent en copie

les courriers […], ils affichent leur intention de shunter le trinôme de pôle » (E n°3).

Dans le même ordre d’idée - des réunions qui dysfonctionnent - les deux cadres supérieurs de

santé citent les revues de performances qui, au moment de l’enquête, avaient d’ailleurs été

abandonnées :

« Si vous voulez, le but de ces revues de performance, c’était de réunir différentes

directions fonctionnelles pour analyser les chiffres, l’activité, les dépenses, les recettes,

sauf qu’on n’en avait jamais ! » (E n°3).

Plus actuelles, mais aussi compliquées, ils évoquent les réunions avec leur responsable

hiérarchique, le DSI. Durant les entretiens, ce qui a retenu l’attention est le nombre de griefs

fait au DSI, à telle enseigne qu’on peut parler d’une mauvaise communication. Le principal

reproche est celui de la rétention d’informations, notamment celles issues du directoire auquel

ils ne participent pas ni, d’ailleurs, le responsable de pôle79

:

« Par exemple, sur les réunions de cadres supérieurs notre directeur des soins nous donne

que partiellement les informations […]. Là, du coup, par exemple quand il va au directoire

ou au comité de direction, il nous donne un certain nombre d’informations et le reste il

nous dit : "Non, mais je ne peux pas communiquer dessus" » (E n°3).

Ce qui gêne particulièrement les cadres supérieurs de santé, est le fait qu’ils ne comprennent

pas pourquoi le DSI ne leur donne pas des informations qu’ils auront de toute façon par

l’intermédiaire de leur responsable de pôle ou d’autres personnes :

« Après, du coup, on l’apprend quand même. De toute façon, l’information remonte. Elle

remonte toujours parce qu’on a, nous, un réseau professionnel fourni maintenant. Il est

opérationnel, donc l’information elle nous remonte toujours. De toute façon elle nous

remonte par Y [E n°1] qui, lui, le sait parce qu’il n’est pas forcément dans ces instances,

mais il le sait par le président de CME. L’information elle ne reste jamais confidentielle,

donc elle nous remonte quoiqu’il en soit […]. Je ne sais pas pour quelles raisons il [le

DSI] l’occulte » (E n°3).

Parfois, lorsqu’ils ne peuvent pas passer par des intermédiaires, ou que l’information est floue

et demande à être confirmée, ils n’hésitent pas à prendre directement un rendez-vous avec le

DSI afin d’obtenir de lui la version officielle. C’est le moyen, pour eux, de pouvoir

fonctionner à moyen terme : « On est reparti avec un peu d’informations qui nous

permettaient quand même d’y voir à deux mois, on avait une vision à deux mois » (E n°3).

79 Nous verrons plus loin que cette participation au directoire est un enjeu important puisque les responsables de pôles en font, depuis septembre 2013, désormais partie.


Une deuxième critique au sujet du DSI concerne la difficulté à rentrer en contact avec lui :

« […] c’est quelqu’un qui est difficile à rencontrer. On ne le voit pas tous les jours, on ne sait

pas où il est ». C’est la raison pour laquelle, surtout lors de situations urgentes, les cadres de

santé lui adressent des courriels dont l’objectif est, finalement, plus d’apporter la preuve de

leur bonne volonté que d’avoir une réponse qu’ils savent, disent-ils, très aléatoire :

« Nous, on prend la décision, on fait un mail au directeur des soins, qu’on a du mal à

rencontrer. […] Je fais un mail. Je n’ai jamais de réponse, jamais, mais jamais, ni moi ni

les autres » (E n°3).

« Là, par exemple, vendredi, on était en difficulté de remplacement. Ça fait des semaines

qu’on envoie à nos directions, DRH, direction des soins, nos besoins en remplacement, on

n’a toujours pas de réponse. On relance. Vendredi, j’ai relancé, donc, à nouveau » (E

n°2).

Afin de mieux comprendre ces critiques, il faut préciser que le fonctionnement antérieur était

différent et, visiblement, leur convenait mieux80

:

« Nous [avec son collègue cadre supérieur de santé], on a du mal à s’y retrouver parce

que c’est vrai qu’historiquement on avait un directeur des soins avec qui tous les jours,

systématiquement, après le déjeuner, on buvait le café et on échangeait sur : "Là, il se

passe ça" ou lui, il nous disait : "Faites attention parce que…" […] C’était un moment

informel mais où on échangeait quand même beaucoup de choses » (E n°3).

On le voit, il existe un problème de communication entre le DSI et les cadres supérieurs

du pôle étudié. On retrouve cette difficulté avec les autres directions fonctionnelles vers qui

les cadres disent devoir aller afin de réunir des données nécessaire à leur travail, même si un

sentiment d’amélioration semble émerger depuis l’arrivée du nouveau directeur (au mois

d’avril 2013) :

« Nous, aujourd’hui, par exemple, si on a besoin d’informations financières on passe par

le service des finances, mais on n’a pas d’éléments automatiques qui nous arrivent. Donc,

souvent, il faut entreprendre une démarche pour avoir certains éléments en termes

d’activité, etc. Là, depuis deux mois, on est en train de voir que, quelque part, ça se libère

puisque l’information nous arrive sans qu’on ait forcément besoin d’aller la chercher » (E

n°2).

« Alors, d’un coté, la direction centrale vous demande des éléments, vous avez du mal à les

récupérer d’une autre direction, donc vous êtes un petit peu entre un marteau et l’enclume,

donc, des fois, c’est un petit peu difficile » (E n°2).

Une des difficultés, également signalée plus haut par le cadre administratif, est donc

l’empêchement de faire facilement des requêtes sur la base des données chiffrées de

80 Cet élément sera précieux pour proposer plus loin une hypothèse de règle du jeu pour le système d’action concret.


l’activité de l’hôpital. Toutefois, les cadres supérieurs répondent de manière différente à ce

problème. L’un d’eux se "débrouille" en créant, à partir des données accessibles mais non

"traitées", ses propres outils d’analyse « pour pouvoir pallier un petit peu la difficulté à avoir

l’information, pour essayer un petit peu de gagner du temps » (E n°2). Quant à son collègue,

il explique que s’ils ont « accès à un logiciel qui s’appelle PMSIpilot », ils ne l’utilisent pas

ou peu car ils n’ont pas été formés à son utilisation. Par ailleurs, ce même cadre raconte que,

dans l’impossibilité d’accéder à des renseignements concernant les plannings d’hospitalisation

du pôle, alors même que le directeur de l’hôpital en avait oralement donné la possibilité, il a

directement négocié et obtenu l’accès auprès de la personne qui s’occupe du dossier

informatisé, ceci sans passer par sa hiérarchie.

Ce qui émerge de ces comportements autour de l’information et de la communication est

l’impression d’un paradoxe entre l’immense quantité de données disponibles

formellement et les moyens informels (qui ne respectent pas les règles établies) mis en

œuvre par les acteurs pour les obtenir et les traiter. Les deux cadres supérieurs de santé

n’ont de cesse que de rappeler combien, dans cet hôpital, rien ne s’écrit :

« Rien n’est vraiment acté » (E n°2).

« Tout repose essentiellement sur la connaissance des différents interlocuteurs, des

arrangements tacites. Il n’y a jamais rien qui est écrit, jamais » (E n°3).

Pour prendre un peu le contrepoint de ce que disent ces cadres, il faut peut-être plutôt dire que

beaucoup de choses s’écrivent, mais sont difficilement accessibles et ne s’appliquent que peu,

ce qui, nous le verrons plus loin, est une interprétation bien différente de la situation.

Quoiqu’il en soit, ces derniers sont précisément obligés d’aller vérifier toutes ces informations

qui ne passent pas par l’écrit, ou qui le précèdent, mais qui filtrent en permanence par « des

bruits de couloirs » (E n°2). En somme, ils cherchent à valider par eux-mêmes les

informations qui circulent, c’est en tout cas ce qu’ils affirment en donnant deux exemples qui

reviennent souvent dans leurs discours, à savoir la mise en place d’un hôpital de semaine et

l’annonce du passage de trois pôles médicaux à quatre :

« Parce que, souvent, vous avez les rumeurs, les bruits de couloirs avant que vous ayez

l’information officielle d’une direction. Donc vous entendez des choses avant, parce

qu’elles sont décidées dans des réunions où président, où sont associés, les représentants

des personnels qui s’empressent de refaire courir des choses alors que vous, vous n’avez

pas encore été informé ». (E n°2).


« On sait qu’il y a des informations comme ça qui nous tombent un peu de partout et qu’il

faut les re-tricoter pour en faire vraiment quelque chose. Et encore que, des fois, on tricote

à l’envers, donc c’est un peu compliqué » (E n°3).

Une nouvelle fois, pour sortir de cet effet ciseau (avoir besoin d’informations pour en fournir

à son tour), il y a chez les cadres supérieurs de santé un comportement homologue à celui de

leur collègue cadre administratif. En effet, ils déclarent tous passer par le responsable de pôle

pour obtenir les informations les plus essentielles à leur travail quotidien :

« Le shunt, disons qu’il se fait par le docteur Y [E n°1]. Par exemple, si nous on peine, ma

collègue X [E n°3] ou madame W [E n°4], si on peine à avoir une info, on sait que si on

passe par le docteur Y, l’info on va l’avoir. […] C’est sûr, lui, si les portes ne s’ouvrent

pas, il va aller taper, ils vont les ouvrir les portes. S’il a besoin d’infos, il va écrire, ça

dérange ça aussi » (E n°2).

« Notre stratégie, effectivement, on passe par le chef de pôle parce qu’on travaille avec lui

de manière étroite. Donc, on compte vraiment sur lui pour avoir les informations, parce

que c’est notre seul canal d’information. […] Après, parce qu’aussi, on sait que quand on

n’arrive pas à faire avancer un projet ou un dossier, à faire valider une décision, on est

obligé de passer par lui » (E n°3).

Ces discours montrent que le responsable de pôle peut être considéré comme un canal

essentiel, sinon indispensable, de circulation de l’information. Il l’est, donc, d’abord parce

que les cadres supérieurs de santé accèdent eux-mêmes difficilement aux informations, mais

aussi parce que ces dernières lui parviennent en priorité. Autrement dit, il est le seul des

acteurs du quadrinôme à être au croisement des flux d’information, ce que résume très bien un

des cadres supérieurs de santé :

« Grosso modo, à l’hôpital, […] le pôle c’est le chef de pôle. […] Si vous voulez,

l’information qui concerne les pôles, elle arrive de manière systématique, je pense, au chef

de pôle. […] Que ce soit le comité de direction, le directoire, la CME, on n’a jamais accès

aux informations qui émanent de ces instances-là. Donc, si vous voulez, nous, les seules

informations qui nous remontent ce sont celles que nous fait remonter X [le chef de pôle]

ou d’autres mais, du coup, pour avoir de l’information, on est obligé de les croiser les

unes entre elles » (E n°3).

Fort de ces réflexions, se pose à présent la question de savoir ce que disent les cadres

supérieurs de santé de la manière dont le responsable de pôle leur transmet des informations.

Une première remarque vient nuancer, non pas le fait que le responsable de pôle soit la

personne pivot en matière d’information, mais bel et bien qu’il ne peut pas jouer ce rôle de

manière aussi satisfaisante que l’indiquent parfois les propos des acteurs. Par exemple,

en leur demandant concrètement de préciser la fréquence avec laquelle ils peuvent rencontrer

le responsable de pôle pour, précisément, échanger et obtenir des informations, il apparaît que


cela est assez rare ou, en tout cas, insatisfaisant. Ceci s’explique, en effet, par le fait que celui-

ci se retrouve très souvent sur divers sites de l’hôpital, mais aussi à l’extérieur (ARS,

EHPAD, etc.)81

: « Après, X [le responsable de pôle] n’est pas tout le temps là, en plus il a les

EHPAD à gérer et puis il est beaucoup à Toulouse sur l’ARS. […] Parfois, les agendas des

uns et des autres font qu’on ne se croise pas forcément et qu’il y a des infos qui se perdent »

(E n°3).

Ensuite, les cadres précisent qu’il existe des ratés dans les transmissions du responsable de

pôle. Un des cadres supérieurs de santé donne l’exemple de médecins qui arrivent le jour

même dans tel ou tel service pour un remplacement, alors que son collègue et lui ne sont pas

au courant, ceci parce que le responsable de pôle a oublié de transmettre l’information :

« Parfois, il y a des décisions importantes au niveau des pôles qui sont transmises, par

exemple, à X [le responsable de pôle]. Mais si X ne nous en parle pas, on ne sait pas » (E

n°3).

Un des cadres supérieurs de santé donne à ces différents dysfonctionnements l’explication

suivante : « Je pense que lui [le responsable de pôle], de son côté, c’est tellement vaste, il a

tellement d’activités qu’il y a des choses qu’il zappe de nous dire » (E n°3).

En d’autres termes, cette partie vient confirmer que, au même titre que le cadre administratif,

les cadres supérieurs de santé se trouvent dans l’obligation de trouver des

fonctionnements informels pour communiquer entre eux et avec les autres acteurs, ce

que E n°2 résume en disant qu’avec son collègue ils « développent des compétences dans l’art

de détourner ».

Le cas du responsable de pôle (E n°1)

La première chose dans le fonctionnement du responsable du pôle qui rejoint les

comportements de ses collègues du quadrinôme est son besoin d’obtenir des informations

pour répondre aux objectifs administratifs qu’il doit remplir au quotidien :

« Il y a de plus en plus de démarches administratives pour ceci, il faut toujours tout

rédiger, tout coder. […]. Les exigences, à la fois des patients au jour d’aujourd’hui, et de

nos assurances, nous exigent à avoir une dimension, on va dire, administrative, pour un

médecin, de plus en plus lourde au dépend de son métier de base ».

Une fois de plus, les réunions sont souvent citées comme étant un moyen conforme aux

règles de fonctionnement pour échanger des informations, mais ne donnent que peu

81 Cette indication a été corroborée par d’autres acteurs et par l’intéressé lui-même.


satisfaction, notamment, comme il a été dit plus haut par les cadres supérieurs de santé, celles

organisées avec les responsables d’UMA :

« Pour arriver à faire une réunion de pôle, une réunion des responsables d’UMA c’est…

Tout simplement, ça n’a quasiment pas existé au X [le CREUSET]. […] Je n’ai pas de

relais, c’est-à-dire que les responsables d’UMA ne gèrent rien du tout en termes médico-

administratifs de leur unité ».

Toutefois, durant l’entretien, il relativise l’impossibilité de mobiliser l’ensemble des acteurs,

puisqu’il donne l’exemple d’un ancien directeur de l’hôpital qui avait réussi à organiser une

réunion de présentation de la nouvelle gouvernance à laquelle un très grand nombre de

personnes, dont les responsables d’UMA, avaient participée. Ceci étant dit, c’est l’exception

qui confirme la règle.

Plus précisément, à présent, le responsable de pôle relaye les propos de ses collègues en

affirmant que c’est surtout la nature des informations transmises qui pose problème

plutôt que leur quantité :

« Alors, on a des remontées d’informations, des indicateurs sous forme de tableaux Excel.

Il n’y a pas d’analyse du tout des données statistiques relevées. Vous avez l’administration

qui vous balance des chiffres. […] Nous avons les informations, toutes. […] Donc, il y a

moult indicateurs. On s’en fout de ces moult indicateurs, il en faut quelques uns de

pertinents. Ce travail n’a jamais été fait et, sur ces indicateurs, il nous faut des analyses,

c’est quoi l’analyse et qu’on fasse l’analyse, partagée, c’est comme ça qu’on va

progresser ».

À l’appui de sa démonstration, il montre, pendant l’entretien, un porte document très épais

qu’il a avec lui et qui contient des éléments transmis par la DRH. Il justifie ce geste en

précisant que « si vous êtes à la pointe de la DRH, si c’est vraiment votre métier, vous allez

éplucher les tableaux et vous allez faire votre propre analyse de la situation ». Autrement dit,

puisque ce n’est pas le cas, il lui faut trouver les moyens de collaborer avec les directions

fonctionnelles qui, elles, pourront traiter l’information comme il le souhaite. Or, seule la

responsable du pôle organisation de l’offre de soins et coopérations territoriales semble

imposer à ses équipes de jouer ce jeu-là : « Celle qui a fait beaucoup avancer ces derniers

temps, c’est X, l’ancienne DRH, qui a demandé certains indicateurs pertinents pour arriver à

gérer ». Ceci étant dit, le problème, c’est que globalement « ça reste très cloisonné, et on ne

cherche pas à apporter quelque chose à l’autre et à communiquer ».

Pour le reste, donc, comme pour ses collègues du quadrinôme, les autres directions

fonctionnelles ne semblent pas l’aider spontanément dans l’analyse des données disponibles.


Il résume cette situation en disant que « si on ne va pas à l’administration, ce n’est pas

l’administration qui va venir ». Trois responsables de ces directions font particulièrement

l’objet de ses critiques : la DRH, le DIM et le DSI.

« C’est-à-dire qu’à un moment donné, quand on a un problème de RH, il faut qu’on puisse,

pas juste rencontrer le DRH, mais c’est peut-être même l’équipe. Parce que, parfois,

quand j’ai une question de RH, je ne vais peut-être pas emmerder systématiquement le

DRH. Je peux demander à l’agent machin, parce que je sais qu’il s’occupe de tel dossier.

[…] Je parle des DRH, c’est pareil sur les données de statistiques médicales. Le DIM, on

n’a aucunes données qui remontent du DIM, aucunes. Je suis obligé de pleurer, aller au

DIM, pour avoir deux ou trois informations ».

Concernant le DSI, il faut pointer le fait que le discours du responsable de pôle corrobore

celui de ses collègues cadres supérieurs de santé lorsqu’il annonce se rendre directement

auprès du DSI pour débloquer certains dossiers ou obtenir certaines informations :

« Comme il y a une bonne relation, il [le cadre supérieur de santé] m’en parle et puis, au

bout d’un moment, je descends, et je vais taper à la porte du DSI. Et ça arrive souvent ça,

ou pas ? Très souvent ».

Ce mode de fonctionnement informel se retrouve à l’identique avec le cadre administratif :

« En gros, en pratique du quotidien, un dossier difficile sur le plan administratif, le cadre

administratif sollicite les différents secteurs de l’administration et ça n’avance pas. Ça

finit par arriver sur mon bureau et elle me dit : "Descend, vas-y, parce que j’en ai marre".

Moi je descends, j’ouvre les portes, j’ai cette personnalité aussi, j’ouvre ces portes,

j’arrive devant le directeur adjoint, responsable de… Je dis : "Maintenant, on va régler le

dossier vite fait parce que ça ne va pas traîner !" ».

En analysant plus précisément les déclarations du responsable de pôle, apparaît un paradoxe

autour de ces pratiques qu’ils présentent comme régulières. En effet, alors qu’il met en

exergue ses relations avec le DSI, il dit dans le même temps que « c’est simple, depuis que le

DSI est arrivé, je n’ai jamais travaillé un dossier avec lui, jamais. […] Non, non, je ne crois

pas qu’il m’évite, il évite tout le monde ». C’est un peu comme si l’efficacité de la pression

exercée parfois sur le DSI suffisait à en réduire la fréquence.

Enfin, pour finir de décrire le système communicationnel qui concerne le responsable de pôle,

il faut évoquer celui qui le lie avec le président de CME. De ce point de vue, il regrette

d’entrée que les responsables d’UMA préfèrent rencontrer directement le président de la CME

plutôt que de s’adresser à lui sur des sujets qui, pourtant, le regardent. Il qualifie même de «

bureau des pleurs » l’espace de travail du président qui, d’après lui, ne lui transmet pas toutes

les doléances exprimées et finit par « gérer la situation ». D’un côté, il dit être gêné par ce

fonctionnement et, de l’autre, il affirme que ce n’est pas si pénalisant, ceci pour deux raisons


principales. D’abord, parce qu’il considère que le périmètre de son pôle est trop important

pour traiter l’ensemble des informations qui y circulent, ce qui fait que le traitement de

certaines d’entre elles par le président de CME ne le « dérange pas ». Ensuite, parce que ce

dernier « va, dans 90% ou plus, […] donner la même réponse que moi ». En d’autres termes,

s’il avait la possibilité de s’occuper de tout ce qui concerne l’information de son pôle il le

ferait mais, cela étant impossible, il n’a pas d’autres choix que de cautionner certaines

pratiques hors-cadres.

Tous les éléments développés dans cette partie confirment que le responsable de pôle est le

pivot à partir duquel circule l’information. Il dit de lui qu’il est « souvent la boîte aux

lettres » de ses collègues et « qu’en gros, pour tout et n’importe quoi », il faut qu’il valide.

C’est comme cela qu’il explique le fait d’être un destinataire privilégié, au détriment de ses

collègues, des informations délivrées par les directions fonctionnelles. Cependant, au même

titre que les autres membres du quadrinôme, il se retrouve dans une situation où il est

contraint, pour obtenir de bonnes informations, de se déplacer lui-même auprès des

responsables des directions fonctionnelles. S’il est donc un acteur important de la

communication à l’intérieur de l’hôpital, le centre névralgique de cette dernière semble bien

résider du côté des directions.

6.1.6.3. Le cas des directions fonctionnelles

Sont regroupées ici l’analyse des entretiens réalisés auprès des trois responsables des pôles

administratifs et de trois de leurs directeurs. Bien entendu, il existe des nuances dans la

manière dont chacune de ces personnes communiquent avec le quadrinôme de pôle BABEL,

mais il est possible de dire que toutes détiennent des informations nécessaires au bon

fonctionnement de ce pôle. Autrement dit, le pôle BABEL n’a pas d’autres choix que de

passer à un moment ou à un autre par l’une ou l’autre de ces directions fonctionnelles

pour obtenir des informations utiles au travail quotidien.

Néanmoins, dans la mesure où le DSI revient très souvent dans les échanges avec le

quadrinôme, il s’agit de commencer par lui pour comprendre comment il communique avec

les différents acteurs pour obtenir et traiter de l’information.

Le directeur des soins et des instituts de formation

Une première remarque consiste à se demander, si l’on suit les réflexions du quadrinôme, si le

DSI fait ou non de la rétention d’information. L’analyse tend à montrer qu’il est surtout lui-


même en déficit d’informations exploitables. Il n’est qu’à entendre ses constats quant aux

manques de données laissées par ses prédécesseurs :

« Donc il [son prédécesseur] m’a donné, lui, une clé USB avec des thématiques […]. Donc

impossible de faire du tri, il n’y avait parfois pas de dates dans les diaporamas, des trucs

comme ça. Et puis c’était inexploitable, ou j’aurais passé mon temps à regarder partout

etc. […]. Le seul temps de transmission que j’ai eu c’est qu’il m’a invité à un repas où on

a parlé de tout sauf de ça et qu’à 15 minutes du dessert on a parlé de ça […], de la gestion

des dossiers courants ».

En somme, lorsqu’il est arrivé sur son poste, il a été contraint de créer lui-même des dossiers

contenant les informations nécessaires à son travail, informations que les cadres de santé

n’avaient pas eux-mêmes. C’est peut-être la raison pour laquelle on trouve dans sa démarche

une volonté de tracer un maximum d’informations par des comptes rendus, des courriels,

etc. D’ailleurs, on retrouve ce comportement, comme vu plus-haut, chez les cadres supérieurs

de santé. De ce point de vue, on peut parler d’une sorte de surenchère dans la traçabilité de

l’information :

« Les dossiers, avant, il n’y en avait pas. En fait, on prenait un papier, un gribouillage et

puis on parlait comme ça. Donc moi j’avais horreur de ça, j’ai dit : "Non, on va structurer

les choses ". Donc, j’ai dit : "Moi, je veux quelque chose d’assez normalisé". […] Du

coup, ça permettait d’avoir vraiment, déjà, une traçabilité. […] Donc, au départ, j’avais

imaginé un système plutôt de reporting82

».

S’il est permis de parler ici de surenchère c’est que, durant tout l’entretien, le DSI justifiait en

permanence ses dires par sa capacité d’en apporter la preuve écrite :

« Elle [l’ancienne DRH] a dit que c’est elle qui avait eu l’idée, mais peu importe. […]

D’ailleurs, j’ai des traces mail, et cetera, si je devais assurer la paternité de cette idée

pour montrer que c’était quand même bien moi qui ai eu l’idée depuis le début ».

Toutefois, ce processus de formalisation s’accompagne de zones plus floues tant il est

impossible pour ces acteurs, concrètement, de tout noter. Par exemple, le DSI cite des

échanges informels entre lui et le responsable de pôle, pour le reclassement officieux d’une

cadre supérieure de santé sur un poste d’enseignante en Institut de formation en soins

infirmiers (IFSI), qui n’ont donné lieu à aucun compte rendu. Tout s’est fait, ici,

« oralement ». Même chose lors d’un accord verbal qu’il a donné à un cadre supérieur de

santé pour des congés :

82 Équivalent français de compte rendu. « Définition : Opération consistant, pour une entreprise, à faire rapport de son activité » (Cf.

Commission générale de terminologie et de néologie. Journal officiel du 26 octobre 2006 : http://www.marche-public.fr/Marches-publics/Textes/Definition/Definition-economie-finances-CTNX0609572K.pdf, consulté le 18/11/2013).

http://www.marche-public.fr/Marches-publics/Textes/Definition/Definition-economie-finances-CTNX0609572K.pdf

http://www.marche-public.fr/Marches-publics/Textes/Definition/Definition-economie-finances-CTNX0609572K.pdf


« Pareil, une parole c’est une parole. J’avais dit : "oui". Mais lui il a voulu un écrit, par

contre, pour ses congés. Il avait peur, si vous voulez, peut-être, je ne sais pas, qu’au bout

d’un moment je lui dise non, je n’en sais rien ».

Ces zones de floues se retrouvent en permanence dans les témoignages du DSI et tendent

surtout à prouver la grande tension dans la communication entre lui et le quadrinôme de pôle.

Il décrit, par exemple, la manière dont les cadres de santé le contournent lorsqu’ils rencontrent

des difficultés avec lui en passant par des intermédiaires, dont le responsable de pôle :

« Quand les cadres [supérieurs de santé] ont eu à voir qu’ils auraient à me rendre des

comptes […], deux sur trois sont allés quand même voir leur chef de pôle, et eux, les

cadres supérieurs, plus le chef de pôle, sont allés voir le directeur général par intérim.

Sauf que celui-ci me l’a dit et m’a dit le contenu de leurs échanges ».

Face à ces comportements le DSI tient à restaurer certaines pratiques plus cadrées, mais il

semble que lui aussi soit contraint de dévier des règles qu’il a pourtant fixées. Dans un conflit

avec le responsable de pôle sur une question de mutation supposée d’un cadre supérieur de

santé, il est, par exemple, directement passé par sa direction et le président de CME pour être

soutenu et éviter une confrontation directe avec le responsable de pôle :

« Mais donc, du coup, j’ai même appelé X [le président de la CME] à l’époque et le

directeur général et j’ai dit : "Moi, non, faites le point avec lui [le responsable de pôle]

parce que s’il commence comme ça à jouer le jeu des cadres sup. ça ne va pas le faire en

fait" ».

Afin de sortir de ces relations basées sur le flou et de nombreux malentendus, le DSI a tenté

de prolonger sa tentative de restaurer des règles claires pour tous les acteurs par la remise en

place de diverses réunions. À ce niveau, la présentation qu’il en fait est précise et ne laisse

surtout a priori que peu de place aux désaccords. En effet, difficile d’être contre des

« entretiens de courtoisie » conçus pour que « chaque cadres sup. de pôles puisse expliquer,

en fait, l’actualité sur son pôle, les différentes thématiques qui lui semblent pertinentes ». De

surcroît, des réunions bimensuelles devaient également permettre d’échanger autour d’un

« diagnostic stratégique83

» demandé aux cadres et aux cadres supérieurs de santé, mais aussi

de donner l’occasion au DSI « d’être, en fait, le relais de l’information de ce qui se traitait en

directoire, […] et puis des différentes commissions». Pour lui, il ne fait aucun doute qu’il a

« mis en place un système […] d’état des lieux et de communication qui me [lui] semble

adapté ».

83 Points forts, points faibles, menaces et opportunités dans leur secteur d’activité et dans leur fonction.


Pourtant, là encore, c’est l’incompréhension entre lui et le quadrinôme qui domine. Durant

l’entretien il donne directement, mais aussi indirectement, des indications sur le décalage

entre le cadre posé et la réalité. Premièrement, il explique qu’il a pu avoir des « entretiens

de courtoisie » avec tous les cadres supérieurs de santé de l’hôpital, mais pas avec l’ensemble

des cadres, ce qui peut se traduire par une promesse initiale non tenue puisque tous les cadres

devaient être rencontrés : « Je n’ai jamais su mener au bout, donc j’ai reçu la moitié des

cadres, mais jamais la totalité. Impossible de le planifier sur l’agenda, en fait, en termes de

charge de travail ».

Ensuite, il indique que les cadres supérieurs de santé du pôle ont mal vécu l’utilisation qu’il a

pu faire de certaines informations transmises lors du diagnostic stratégique, ces derniers

s’étant sentis trahis dans la mesure où ils pensaient que tout resterait confidentiel. Or, le DSI a

transmis des informations des cadres supérieurs de santé sur un médecin du pôle au président

de la CME, qui lui-même les a relayées au médecin concerné qui, à son tour, est allé voir le

cadre et les infirmiers à l’origine de la "fuite", ces derniers, s’étant « fait taper sur les doigts »

par le médecin mécontent, se sont rendus auprès des cadres supérieurs de santé pour se

plaindre de la situation. C’est donc à ce moment-là que ceux-ci ont fait au DSI le reproche de

divulguer certaines informations et ont rajouté qu’ils considéraient ses demandes de

formalisation comme du « flicage ». Le DSI s’est défendu de cette affirmation en précisant

qu’il voulait au contraire valoriser ce qu’ils faisaient. Ici, c’est le problème de la trace écrite

et de l’utilisation qui peut en être faite qui est posé, ce qui amène à dire que les acteurs n’ont

pas tout le temps intérêt à jouer, dans cet hôpital, le jeu de la transparence et du strict respect

des règles.

Toujours à propos des réunions, le DSI pointe la difficulté de rencontrer régulièrement le

quadinôme, et en particulier le responsable de pôle :

« C’est-à-dire que pour moi, d’abord, il n’est jamais là, en fait, rarement. Je ne le vois

jamais. Moi aussi je suis occupé, je veux dire, je ne jette pas la pierre. On est tous les deux

occupés. […] Oui, le docteur Y [E n°1] est beaucoup à l’extérieur aussi ».

Si ces différentes remarques peuvent donner l’impression que le DSI subit ces situations, il en

est lui aussi parfois à l’origine, mais il ne le dit que de façon indirecte. En effet, à plusieurs

reprises, il indique qu’il délègue parfois aux cadres supérieurs de santé la responsabilité de le

représenter à diverses réunions. Qui plus est, il fait en sorte que ces derniers ne se retrouvent

pas à deux sur ces réunions, ce qui n’est pas pour les satisfaire dans la mesure où il dit qu’ils

sont alors « vexés » :


« Moi, je ne vois pas pourquoi je vais y aller systématiquement. Enfin, avec tout ce que j’ai

à faire, ce n’est pas possible. Donc, j’avais dit à X [le cadre supérieur] : "Je vous fais

confiance, vous me redirez au fur et à mesure ce qui se passe, mais vous gérez et dès qu’il

y a des problématiques vous m’en parlez" ».

Comme il estime que ce mode de fonctionnement est un gage de confiance à l’égard des

cadres supérieurs de santé, il dit ne pas comprendre pourquoi il a si peu de retours formels de

leur part quant au contenu des réunions. Ce déficit d’informations finit par le pénaliser dans

son quotidien puisqu’il a « besoin d’avoir des billes pour donner un avis, ce n’est pas

possible sinon ». De surcroît, il peut se retrouver confronté à des prises de décisions opposées

à celles initiées par le responsable de pôle :

« C’est-à-dire que le chef de pôle a une idée, il ne la transmet pas aux cadres sup. ou il la

transmet, mais les cadres sup. ne me la disent pas. Et moi je prends une position en

directoire sur une autre optique, puisque n’ayant pas eu connaissance ».

Enfin, il a un comportement qui peut laisser penser qu’il entretient lui aussi sa mauvaise

communication avec le responsable de pôle puisqu’il explique :

« Je leur [les cadres supérieurs de santé] dis que tout ce qu’on échange en réunions de

cadres sup. c’est à eux de faire la communication avec leur chef de pôle. Ils le font, ils ne

le font pas, moi, je ne vais pas aller vérifier, en fait. […] Ce n’est pas à moi, directeur de

soin, d’aller demander au chef de pôle de m’expliquer comment il voit son pôle ».

Dans ces conditions, difficile, en effet, d’avoir à la fois des informations et d’être sûr que

celles qu’on transmet soient bien reçues et encore plus comprises. Le responsable de pôle a

décrit plus haut à peu près le même mode de fonctionnement, ce qui tend à montrer une

radicalisation des positions.

En résumé, en termes de communication, le DSI apparaît à la fois comme hyper-présent

par les remontées d’informations qu’ils demandent (comptes rendus, réunions, etc.), mais

en même temps absent tant il a du mal à fournir à son tour des informations et à

participer à la vie du pôle.

La partie qui vient va démontrer que si la situation du DSI est particulièrement

symptomatique des difficultés de communication avec le quadrinôme de pôle, elle est

néanmoins globalement partagée par l’ensemble des acteurs des directions fonctionnelles.

La responsable du pôle ressources humaines, formation et soins (E n°6)

Au même titre que l’ensemble des acteurs précédents, la DRH signale la difficulté d’organiser

des réunions cohérentes :


« On fait des réunions. […]Après, il ne faut pas non plus verser dans la réunionite aiguë

parce que ça on sait bien faire aussi mais bon, on se réunit, mais on ne sait pas pourquoi

on s’est réuni. À la fin de la réunion : "Oui, et alors, on n’a fait quoi, on est parti de là

pour arriver où ?". […] Vous voyez, on fait des réunions. Parfois, on sort de la réunion et

on n’a pas forcément pris une décision, on n’a pas forcément avancé ».

En particulier, elle reprend le thème des échanges dysfonctionnels d’informations avec les

responsables d’UMA pour le montage de dossiers en commun. C’est l’incertitude sur leur

participation qui ne permet pas à l’organisateur des réunions de garantir leur efficacité :

« Concrètement, […] s’il y a des projets, ils disent : "je participe" et puis finalement, au

dernier moment : "non, finalement, je ne suis plus d’accord avec ce qui a été décidé". […]

Et puis si après, finalement, ça ne leur plaît plus ou qu’ils se rendent compte que ça va

trop loin, ils décident ou de ne plus participer au projet, ou de dire : "Non, ce n’est pas ce

que je voulais, donc je me retire du projet" ».

Plus précisément, la DRH explique sans détour que les responsables de pôles ont également

des difficultés à échanger avec leurs collègues responsables d’UMA :

« Donc, quand le chef de pôle commence à dire à un autre médecin chef d’UMA : "Là, il

faut qu’on redresse la barre, il faut augmenter le nombre […] de prothèses de hanche,

donc il faut que tu recrutes davantage de patients pour les prothèses de hanche". Comment

il réagit, là, le chirurgien ? S’il a un peu de formation en gestion et s’il comprend

qu’effectivement ça fait partie de l’équilibre de l’établissement, il va bien réagir, sinon il

va dire : "Je n’en ai rien à foutre de ce que tu me dis, moi, si je n’ai pas envie de travailler

plus, je ne travaille pas plus, c’est tout" ».

Si dans le passage ci-dessus elle reconstruit imaginairement des faits qu’elle n’a pas vécus,

elle revient plus loin sur son expérience directe de cadre administratif de pôle. En effet, durant

sa mission, elle a pu constater combien son responsable de pôle « avait, quand même, des

difficultés pour faire passer des messages auprès de ses confrères médecins ». Elle confirme

aussi qu’il en va de même pour les cadres administratifs qui se retrouvent, au niveau de la

communication, en quelque sorte entre le marteau (les directions fonctionnelles) et l’enclume

(les responsables d’UMA) : « Moi, quand je suis arrivée, on me l’avait présenté, le poste [de

cadre administratif de pôle], comme un lien entre la direction et la base. Et l’objectif c’était

de faire monter des informations, faire descendre les informations ». Après avoir dit que cela

n’est pas le cas, elle ajoute que « ça ne part pas de la base ». En d’autres termes, pour

indiquer dès à présent une première piste d’analyse, elle signe par ses différentes remarques

une logique descendante (top down) plutôt qu’ascendante (bottom up).

Ensuite, elle précise qu’il existe forcément des échanges avec les trinômes de pôles en

général, notamment parce qu’elle a « des informations à leur communiquer, sur le taux

d’absentéisme, sur ce que coûtent les remplacements ». De surcroît, elle indique que la cellule


de gestion « normalement, doit faire la communication descendante pour qu’ils aient des

tableaux de bords suffisamment clairs pour qu’ils puissent un peu savoir comment ils se

positionnent ». Il faut noter ici l’utilisation de l’adverbe « normalement » qui laisse penser

que cette communication est difficile. C’est ce qu’il faut sûrement comprendre lorsqu’elle dit

de la cellule d’analyse de gestion qu’elle « a le mérite d’exister », mais que du fait d’un

important renouvellement de son équipe « le délai n’est pas suffisant pour pouvoir mettre en

place quelque chose ». Bref, elle confirme, mais de manière atténuée, les dires du quadrinôme

de pôle lorsqu’il se plaint des données statistiques difficilement exploitables qu’ils reçoivent

de la cellule de gestion.

D’une façon générale, en termes de communication et d’échanges, la DRH pense que les

directions fonctionnelles ne vont pas assez vers les trinômes de pôles :

« Si les directions fonctionnelles ne font pas l’effort d’aller vers les pôles, les pôles auront

du mal à venir aux directions fonctionnelles. Et moi je le vis comme ça parce que j’ai eu

une expérience de terrain [elle a été cadre administrative de pôle]. […] Il faut aller vers

les trinômes pour qu’eux viennent vers nous. […] C’est plus il faut les solliciter et après ils

viennent ».

Elle argumente son avis en relevant l’importance de ne pas se couper du « terrain84

»:

« C’est sûr que de rester dans mon bureau je vais être tranquille, je ne vais pas négocier

toute la journée, mais d’aller sur le terrain vous vous frottez à la réalité du fonctionnement

d’un hôpital ».

Pourtant, lorsqu’il lui est du coup demandé de donner un exemple de son investissement sur

ce qu’elle appelle le terrain, à aucun moment elle ne cite des déplacements vers le trinôme de

pôle, mais seulement ceux qu’elle effectue auprès des agents85

[il s’agit certainement ici des

aides-soignant(e)s, ASH, brancardiers, etc.] : « Enfin, quand moi je suis de garde, les

weekends, j’aime bien passer dans les unités et j’aime bien un peu voir, poser des questions

aux agents […] ».

Toujours concernant les liens qu’elle souhaite privilégier avec les trinômes et dès qu’on

l’interroge concrètement sur son fonctionnement, sa présentation des faits est très

contradictoire. D’un côté, elle déclare toujours passer par les responsables de pôles et le

84 Ce mot de « terrain » revient de manière récurrente dans les propos de tous les acteurs. Rapporté au contexte étudié, on peut le rapprocher de la notion de « front » proposée par Jacques ION et Bernard RAVON. Pour eux les activités du « front » sont « celles menées directement

avec les publics » (Les travailleurs sociaux, Paris, La Découverte, 2005, p. 75). 85 Il est difficile, dans cette étude, de déterminer avec précision qui les acteurs nomment « agents ». Ce n’est que par déduction et une démarche apophatique (en disant ce qu’ils ne sont pas) que l’on peut proposer un titre aux agents concernés. En effet, l’on retrouve dans les

établissements publics hospitaliers une multitude d’agents appartenant à différentes filières : médico-technique, rééducation, appareillage,

logistique, etc. Il existe sur le site du Ministère des affaires sociales et de la santé une présentation exhaustive des métiers de la santé : http://www.sante.gouv.fr/metiers-par-familles.html consultée le 22/11/2013.

http://www.sante.gouv.fr/metiers-par-familles.html


président de la CME pour transmettre certaines informations et/ou prendre des décisions ; de

l’autre, elle affirme parfois le contraire. Ce qui est intéressant ici, c’est que dans le premier

cas, elle rejoint les remarques d’un des cadres supérieur de santé de BABEL (E n°3) qui,

selon le degré d’importance qu’elle accorde aux informations et décisions, les trace ou pas :

« Et donc, je me suis adressée au chef de pôle et puis après j’ai appelé le président de

CME pour qu’il soit informé quand même. Parce que c’est sensible. Pourquoi c’est

sensible ? Je ne comprends pas bien. Parce que si je prends la décision de ne pas prendre

de renfort et s’il y a un problème de prise en charge, on va savoir me le reprocher. […]

Donc, déjà, par rapport au président de CME, je fais très attention, quand je m’adresse à

un chef de pôle, à ce qu’il soit informé ou qu’il soit dans la boucle ».

Un point essentiel, ici, est l’entrée en jeu du président de CME dans le circuit de

l’information. En effet, le fait que la DRH se sente comme obligée de l’informer directement

de situations qu’elle pourrait très bien obtenir par le biais des responsables de pôles, confirme

l’importance de cette dernière dans la communication au sein de l’hôpital.

Dans le deuxième cas, celui qui consiste pour la DRH à ne passer ni par les responsables de

pôles ni par d’autres intermédiaires pour prendre des décisions et donner des informations,

elle est tout à fait consciente de l’écart à la règle qu’elle commet :

« Ça m’arrive d’appeler directement un urgentiste et de ne pas passer forcément par le

chef de pôle. […] Mais de temps en temps, on me fait comprendre que ce n’est pas

forcément le circuit normal qui est écrit sur le papier ».

En cela, elle a un comportement homologue à tous les acteurs interrogés qui, selon les

diverses circonstances qu’on a pu voir jusqu’ici (rétention d’informations, données

inexploitables, etc.), court-circuitent tel ou tel acteur pour obtenir ce qu’ils veulent. Tout ceci,

il faut le répéter, à condition que les inconvénients (conflits, plaintes, etc.) du risque encouru

apparaissent plus faibles que les avantages (gain de temps, confirmation des informations,

etc.).

Le responsable du pôle patrimoine et logistique (E n°9)

Une première remarque consiste à dire qu’il a été difficile, lors de l’entretien de ce

responsable du pôle patrimoine et logistique, de le faire parler de sa pratique quotidienne,

notamment autour de la communication. En revanche, il a surtout apporté une critique du

fonctionnement des pôles basée sur une analyse des enjeux de pouvoir (le mot revient souvent

dans ses propos). D’ailleurs, sa vision négative des pôles est sans appel : « Personnellement,

je ne me suis pas du tout impliqué dans la mise en place des pôles parce que j’étais plutôt


contre, dès le départ ». Aussi, son témoignage sera principalement utilisé dans les parties sur

les inférences d’enjeux et de stratégies.

Néanmoins, malgré le peu d’éléments concrets sur la communication et les circuits

d’informations, cet acteur explique que l’organisation en pôles d’activités entraîne pour lui un

ralentissement dans le traitement des dossiers :

« Et peut-être que le défaut, actuellement, c’est que ça bloque à certaines niveaux et du

coup, il y a effectivement des dossiers qui traînent, des dossiers qui n’avancent pas.

[…]Là, actuellement, si vous avez un chef de pôle qui ne fait pas avancer un truc, ça peut

rester bloqué pendant six mois ».

À l’appui de son affirmation, il compare l’actuelle organisation polaire avec celle qui la

précédait. Pour lui, le fait qu’il y avait moins d’intermédiaires dans le circuit de l’information

et par conséquent de la décision, était un gage de rapidité et d’efficacité :

« C’est clair que moi qui aie connu l’hôpital il y a un certain nombre d’années, quand je

suis arrivé j’étais DRH, il y avait un problème sur le terrain, le cadre venait me voir, il n’y

avait ni cadre sup., ni directeur des soins, ni chef de pôle, il n’y avait que le cadre, le chef

de service et le directeur en charge du dossier. Ça allait beaucoup plus vite ».

C’est certainement la raison pour laquelle, afin de résoudre ces difficultés, il apporte le même

type de réponses informelles que précédemment évoquées par d’autres acteurs des directions

fonctionnelles.

La première d’entre elles concerne à la fois le fait qu’il ne passe pas de manière automatique

par les responsables de pôles pour traiter les dossiers, mais aussi que les responsables d’UMA

le sollicitent directement :

« Dans la demande, actuellement, on [son pôle patrimoine et logistique] a toujours un lien

direct avec l’unité qui demande et le rôle du pôle est souvent, malheureusement, très réduit

dans les arbitrages ».

Il explique ce fonctionnement par le fait qu’il considère que le responsable de pôle finit de

toute façon par être informé des activités et initiatives des responsables d’UMA. Cet élément

est intéressant dans la mesure où tous les acteurs interrogés pointent au contraire de

nombreuses pertes d’informations. Autrement dit, c’est une pétition de principe qui le

dispense, du coup, d’avoir des relations directes avec les responsables de pôles. De ce point

de vue, il décrit même un fonctionnement généralisé déjà signalé plus haut :

« Et effectivement, la liaison responsables d’unité et direction se fait toujours souvent en

direct. Et au-delà de moi parce que, souvent, sur les initiations de projets ça passe


directement par le directeur. Les responsables d’UMA vont toujours voir le directeur en

direct ».

Durant tout l’entretien il revient sur les problèmes de gouvernance à l’intérieur des pôles :

« Les conseils de pôles ne fonctionnent pas, les bureaux de pôles non plus. Donc le docteur

X [le responsable du pôle étudié], lui, essaie comme il peut de fédérer un peu les

responsables d’unités, mais il n’y a pas de structure interne du pôle qui soit réellement en

place et qui fonctionne de manière suffisamment régulière pour être vraiment un passage

obligé pour la conduite des projets ».

Pour lui, « il faut […] que les structures officielles du pôle [conseil de pôle, bureau de pôle,

etc.] fonctionnent réellement si on veut en faire une structure reconnue dans

l’établissement ».

Dans le même sens, il indique qu’un des problèmes dans le fonctionnement de la

communication entre pôles médicaux et directions fonctionnelles réside dans l’absence des

responsables de pôles au directoire :

« […] sur les réunions, un des problèmes, on vous l’a peut-être dit au sein de

l’établissement, c’est que jusqu’à maintenant les chefs de pôles étaient absents du

directoire ».

Il explique que cette absence était une volonté du directeur de l’époque (de mars 2006 à août

2012). Néanmoins, ce dernier « avait organisé régulièrement des réunions avec les chefs de

pôles ». À ce niveau, c’est une des seules fois où il décrit concrètement comment se

déroulaient ces réunions :

« On mangeait, en fait, nous, directeurs-adjoints, lui et les chefs de pôles ensemble tous les

mardis et c’est sûr qu’au cours de ce repas de travail on échangeait sur tous les sujets de

l’établissement mais, disons qu’il n’y avait pas de caractère officiel à cette instance qui

était plutôt une instance d’échanges et de coordination pour préparer les décisions, plus

qu’une instance formelle dans laquelle on instruisait réellement des projets ».

Lors de l’entretien, il explique que ce mode de fonctionnement sera bientôt révolu dans la

mesure où « maintenant, les chefs de pôles seront au directoire, enfin, tout au moins pour

certains d’entre eux ». Ce sera, par exemple, le cas pour le responsable du pôle étudié.

Concernant l’importance de cette instance pour les responsables de pôles en termes de

communication, il précise qu’« ils seront un peu les relais obligés au sein du pôle […] ».

Autrement dit, le rôle pivot du responsable de pôle ne pouvait être jusque là que difficilement

effectif, principalement parce qu’il ne faisait pas partie du directoire, lieu de communication

et centre vital du fonctionnement de l’hôpital. De ce point de vue, son jugement est tranché :


« Donc, l’endroit à mon avis où, justement, les chefs de pôles auraient pu jouer leur rôle

un peu de priorisation, de coordination, et de lien entre les unités et la direction, c’est le

directoire. Et comme ils n’étaient pas dans le directoire, ce rôle ne s’est que très peu joué

au cours des dernières années ».

Pour appuyer ses propos, il fait le lien entre la présence de certains responsables de pôles au

directoire et la nécessité d’une bonne gouvernance des pôles :

« Donc, l’idée, là-dedans, c’est que le responsable de pôle lui, informé également de toutes

ces demandes [besoins matériels des responsables d’UMA], réunisse son bureau de pôle et

[…] qu’il soit au directoire parce que ça marche en montant, mais ça marche aussi en

descendant ».

D’après lui, le bon fonctionnement des pôles repose donc sur la nécessité que les responsables

de pôles soient les interfaces entre les informations institutionnelles délivrées lors du

directoire et celle issues des UMA :

« Le pôle, si vous voulez, devrait jouer son rôle de recenser les projets qui sont à

l’intérieur de ses unités et, même s’il y a une liaison directe sur le projet entre le

responsable d’UMA et la direction fonctionnelle, le rôle du pôle c’est de prioriser, c’est de

promouvoir tel projet plutôt que tel autre. C’est là-dessus que ça se situe ».

Sans qu’il y ait ici de jugement de valeur, il faut mettre en question son souhait de voir un

jour une telle vision idéale se réaliser. D’abord parce qu’il a déjà dit qu’il était contre

l’organisation polaire et, ensuite, parce qu’il ne passe que très peu par les responsables de

pôles pour faire circuler l’information, ce qui vient un peu contredire la description faite ci-

dessus. En effet, comment donner l’occasion à des responsables de pôles de jouer un rôle

pivot si on les exclue de ses relations directes ? C’est une des questions qui amèneront aux

hypothèses d’enjeu, de stratégie et de zones d’incertitude.

Le directeur des finances et du dialogue de gestion (E n°10)

Dans la mesure où il n’a pas été possible d’obtenir une fiche de mission du directeur des

finances et du dialogue de gestion, sera fait référence à la fois à une fiche de poste d’un même

profil et d’un centre hospitalier de taille à peu près équivalente (Annexe n°10) ainsi qu’à ses

propos.

En quelques mots, il est essentiel de préciser que, pour remplir ses principales missions86

, il

doit disposer de tableaux de bord et d’indicateurs sans lesquels il lui est littéralement

impossible de travailler. La plupart de ces informations sont sensées lui parvenir par le biais

86 Organiser et coordonner les activités du service financier et des services rattachés (contractualisation interne, bureau des entrées, etc.).


du DIM à travers, non seulement des réunions, mais aussi l’accès à des bases données très

variées (PMSIpilot).

Avant de décrire les comportements informels de ce directeur, il faut débuter par une première

réflexion issue de son entretien réalisé le 05/09/2013. Effectivement, il justifie le fait de ne

pas se rendre souvent dans les pôles médicaux par son arrivée récente au CREUSET (fin avril

2013) : « C’est vrai que, du coup, pour l’instant, les pôles je n’y vais pas beaucoup ». En

conséquence, ce sont les acteurs du pôle BABEL qui viennent le trouver ou le rencontrent lors

de certaines réunions. Ici, il faut peut-être surtout comprendre que ce directeur, dès son

arrivée, n’a pas défini comme une priorité le fait de se déplacer jusqu’aux pôles, ce qu’il

aurait éventuellement pu faire. Par son comportement, il ne s’est, en tout état de cause, pas

écarté des habitudes de ses collègues qui vont rarement, voire jamais, rencontrer les acteurs

des pôles sur leur lieu de travail.

En revanche, ce qui revient de manière récurrente dans le discours de ce directeur est son

souci constant de s’adresser à un niveau précis de l’organisation polaire : les UMA. Il

souhaite, en effet, « mettre en place des tableaux de bord […] où on analyse forcément le

volet activité T2A de l’UMA ». Il justifie encore que le bon niveau pour travailler est l’UMA

« parce que sur des petites temps de réunions on va tout de suite évoquer le problème qui

nous intéresse ».

Une question s’impose ici car, comme on l’a vu plus haut, le principal pourvoyeur logique

d’informations devant être le DIM, comment expliquer alors cette insistance à solliciter les

UMA ? Après de nombreuses relances87

durant l’entretien, il a expliqué qu’il existait pour lui

une sorte de point aveugle au CREUSET du fait de la maîtrise complète par le DIM des

informations concernant le codage des dossiers des patients88

:

« Il [le DIM] maîtrise le pouvoir par le fait que c’est lui qui remonte aujourd’hui l’activité

de l’établissement sur la plateforme [PMSIpilot]. S’il ne le fait pas ou qu’il sous-cote des

dossiers ou ce que vous voulez, vous perdez de la recette. […] Le DIM maîtrise une partie

de l’information et on a beaucoup de mal à obtenir de l’information de la part du médecin

DIM ».

Ce qu’il dénonce par là concerne deux phénomènes : à la fois le fait que le DIM ne transmet

pas toujours l’information, mais aussi, lorsque c’est tout de même le cas, des "bonnes"

87 Surtout sur ses difficultés éventuelles au quotidien avec ses collègues des directions. 88 Pour simplifier, dans le cadre de T2A, tous les actes réalisés auprès des patients doivent être codés par les praticiens hospitaliers et remontés auprès du DIM qui doit en vérifier la pertinence.


informations. Il rejoint ici les remarques des précédentes personnes qui, elles aussi, se

retrouvent avec des données brutes inexploitables :

« Il y a un intranet où on dépose l’info mais, ce que je vous dis, si vous envoyez de l’info

brute et qu’il n’y a pas un début d’analyse ou de choses comme ça… […] Ici, il [le DIM] a

réussi à s’accaparer la production de l’info et il ne la donne pas, vous voyez, donc ça

complique aussi également la production de l’info ».

À ce stade, il est plus facile de comprendre pourquoi il décide de contourner le DIM pour

obtenir les informations à la source. Il finit d’ailleurs, au fil de l’entretien, par ne plus cacher

sa démarche et ce, peut-être, d’autant plus que le directeur du CREUSET en est d’accord :

« Là, le biais de M. X [le directeur du CREUSET] c’est plutôt de travailler avec l’UMA

parce que c’est tout de suite : "Tiens, on perd tant d’activité. Tiens, il y a tel problème". Ça

va plus vite que d’aller… »

Au-delà des UMA, il cite la communication avec le quadrinôme de pôle et tient à dire qu’il

est hors de question pour lui et le directeur du CREUSET de les exclure du flux

informationnel :

« Je suis attaché au fait qu’on mette les cadres de santé, contrairement au DIM qui

raisonne vraiment uniquement spécialités médicales […] Tandis que moi je suis attaché au

fait qu’on mette également quelque part, les équipes soignantes ».

Si la volonté affichée semble claire, il rappelle pourtant tout le temps que « le bon niveau,

comme levier d’action, c’est d’être au plus proche du terrain [les UMA], si on veut être

clair ». Il rajoute également que l’efficacité de la communication passera par l’entrée des

responsables de pôles au directoire puisque cela permet de se mettre « d’accord sur une

stratégie […] et, derrière, c’est au chef de pôle d’aller redescendre l’information sur le

terrain ». D’après-lui, c’est vraiment nécessaire tant il pense que le responsable du pôle

BABEL a lui-même « extrêmement de difficulté à avoir une analyse crédible au niveau de

l’analyse médicale à proprement parler ».

Il insiste ensuite souvent sur un problème déjà vu depuis le début de cette partie sur les

aspects informels de l’organisation, à savoir la place et le rôle du cadre administratif de pôle.

Autant dire, que son jugement est sans appel :

« Sur le trinôme la problématique, aujourd’hui, c’est que les cadres administratifs on ne

les utilise pas assez, si on faisait simple. […] Le cadre administratif de pôle remplit, a

peut-être un rôle, mais pas le rôle qu’on attend de lui ».


Il confirme donc les dires du cadre administratif et précise encore qu’il n’existe pas de lien

entre le cadre administratif et le contrôle de gestion, notamment pour la « la production

d’analyse vraiment médico-éco » :

« À l’heure actuelle, je ne suis pas certain qu’ils [les cadres administratifs de pôles] aient

tous les outils pour pouvoir travailler, vous voyez. Par exemple, la plupart des chiffres sont

centralisés ici sur la production ».

En résumé, le directeur des finances et du dialogue de gestion a rapidement été confronté

aux difficultés de communication à l’intérieur du CREUSET. Pour les contourner, et

même si son discours est volontariste, il ne semble pas en mesure de bouleverser les

comportements informels propres aux directions fonctionnelles, à savoir rendre difficile

pour les pôles médicaux l’accès à une information aisément utilisable. Sa seule tentative,

aidé en cela par le directeur du CREUSET, et surtout rendu indispensable par un blocage de

l’information par le DIM, est de passer par les UMA pour obtenir à la source les informations

nécessaires à la réalisation de ses missions.

La responsable du pôle organisation de l’offre de soins et coopérations

territoriales (E n°7)

Cette responsable apporte un témoignage très intéressant sur les relations tendues du

responsable du pôle BABEL avec ses responsables d’UMA. Compte tenu des termes

employés (« altercations », « heurts »), il est permis de dire que c’est la situation

communicationnelle la plus conflictuelle rencontrée durant l’enquête. D’après elle, c’est

certainement la raison pour laquelle le responsable du pôle BABEL a souhaité démissionner :

« Donc, il [le responsable du pôle BABEL] a eu beaucoup d’altercations, mais des

altercations lourdes avec des praticiens, donc il en avait assez, il dit : "Je ne vois pas

pourquoi je m’exposerai autant". Donc il avait démissionné, remis sa lettre et tout […] ».

Il faut noter ici qu’avec d’autres acteurs (la présidente de la CME, le directeur d’alors) elle est

du coup allée rencontrer ce responsable pour éviter sa démission :

« Donc, finalement, après beaucoup de discussions, l’idée qu’on allait partir sur un projet

médical, qu’il ne fallait pas tout lâcher, parce que la présidente de CME avait dit : "Si tu

lâches, moi aussi je démissionne". Donc, c’était quand même difficile. Donc, finalement, il

a dit qu’il re-candidaterai ».

Ce type d’échanges, de négociations, ne sont presque jamais formels au CREUSET. Tout se

joue comme en coulisses : « Donc, il faut venir sur des choses […] qui ne se disent pas, c’est

feutré, tout le monde le sait, mais personne ne le dit ». Difficile ici de ne pas penser à la


remarque du directeur qui, plus haut, se plaint du manque de transparence et de confiance au

sein de l’établissement.

Afin d’éviter ces non-dits, elle témoigne du fait que le directeur souhaite qu’elle ait « une

vision de contrôle sur ce qui sort. […] Donc, je dois contrôler les sorties, les produits de

sortis. C’est un peu tour opérateur ». À l’appui de ces propos, elle cite divers exemples de

discussions qu’elle a régulièrement avec différents acteurs, qu’ils s’agissent de chirurgiens, de

responsables de pôles ou d’UMA.

Cette façon de procéder semble comporter une ambiguïté, notamment dans la manière dont

elle instaure le dialogue avec les pôles. Effectivement, face aux constats « qu’il n’y a pas

vraiment de culture de pôles », que ceux-ci « ont des données qu’ils n’exploitent pas […]

parce qu’ils n’ont pas la culture pour le faire », que tel « chef de pôle ne s’implique pas du

tout », « de l’absence de vie réelle de pôles », elle ne fait à aucun moment des propositions

pour résoudre ces difficultés. S’il n’est pas possible de dire qu’elle les entretient, en tout état

de cause elle les contourne, par exemple lorsqu’elle annonce avoir « travaillé directement

avec la chef d’UMA [du pôle d’activité clinique, chirurgical] ». En d’autres termes, les

difficultés de communication des pôles lui permettent d’avoir elle-même un rôle à jouer à ce

niveau dans l’établissement.

Lorsqu’il lui est demandé si ses collègues des directions fonctionnelles font la même chose,

elle n’a qu’une réponse : « Moi, compte tenu de mon expérience et de ma position sur les

affaires médicales, moi j’ai beaucoup de dialogues. Je pense que je suis la seule ». Pourtant,

elle dit plus loin dans l’entretien que le CREUSET a fait le choix d’« internaliser un peu la

prestation ANAP » avec l’embauche d’un directeur de l’efficience et de la qualité qui, dit-elle,

a « vraiment rencontré les gens ». En somme, elle convient indirectement qu’elle n’est pas si

seule à rencontrer les personnes hors directions fonctionnelles.

Le directeur de l’efficience et de la qualité (E n°11)

Une première remarque, à propos du discours de ce directeur, est de dire qu’il répond très

bien aux trois principes de base du « Logos gestionnaire » répertoriés par Valérie

BOUSSARD (2008) : Maîtrise, Performance, Rationalité. Dans ce sens, c’est l’entretien le

plus cadenassé qui a été mené dans le cadre de ce mémoire. De la sorte, les comportements

informels présentés par cette personne ont été difficiles à faire émerger de son discours. En


revanche, du fait même de leur rareté et de la volonté très forte de formalisme chez ce

directeur, les comportements informels apparaissent de manière saillante.

Par exemple, il souhaite avoir des lettres de missions avant d’intervenir dans certaines UMA.

Voici comment il justifie cette pratique :

« Je ne veux pas non plus m’imposer dans l’unité où j’arrive. Il faut que les gens soient au

courant, sachent pourquoi je viens. C’est pour que la mission soit claire pour tout le

monde. À la fois pour moi, à la fois pour la direction, à la fois pour le secteur dans lequel

où j’interviens ».

Ces intentions rejoignent la volonté de transparence précédemment évoquée par le directeur

du CREUSET, mais rencontrent rapidement des limites concrètes. En effet, en fin d’entretien,

lorsqu’il lui est demandé si des personnes viennent parfois le trouver directement (hors lettre

de mission), il avoue que c’est en effet le cas. Cela se produit si souvent qu’il a du mal à ne

pas se « faire noyer dans tous les projets de tout le monde ». L’explication qu’il donne à ce

phénomène est intéressante car elle valide encore le fait que ce sont surtout les pôles cliniques

qui sollicitent les directions fonctionnelles pour obtenir de l’information plutôt que l’inverse :

« Disons que moi, quand je suis arrivé là, j’étais une ressource qui n’existait pas, donc, au

départ ils ne savaient pas trop pourquoi j’étais là. Après, au fil des projets que j’ai

commencé à cadrer un peu, le travail que je faisais et puis après, chaque fois qu’ils ont eu

une problématique dans laquelle finalement ce cadre-là pouvait convenir, ils ont eu

tendance à me solliciter ».

Il cite l’exemple du quadrinôme du pôle BABEL qui n’hésitent pas à le solliciter pour obtenir

des données que lui seul sait objectiver :

« C’est souvent des données qui sont mises en formes, qu’ils n’arrivent pas à exploiter. Ils

ont un problématique et cette problématique il faut l’objectiver, donc on fait souvent appel

à moi, parce qu’ils savent que j’ai des outils, que je sais aller interroger ».

Quand il lui est fait remarquer qu’il agit alors hors lettres de mission, il explique tout de suite

qu’il applique tout de même une règle temporelle qui est à la fois formelle et… informelle.

Dans un premier temps il évalue la charge de travail engendrée par la demande. S’il la trouve

trop importante (il donne l’exemple de « deux mois de travail »), il dit au demandeur que ce

n’est pas possible tout de suite et qu’il doit d’abord en parler ou au directeur ou à son

responsable (E n°7). À l’inverse, s’il estime le travail rapide il a tendance à accepter le travail

supplémentaire : « Si c’est un travail qui va me prendre trois heures, je ne discute pas je le

fais ».


Bien entendu, pour rester dans le cadre formel, il fait aussi référence à sa méthodologie de

projet qui comporte la mise en place de réunions, de comptes rendus, etc. Toutefois, comme le

quadrinôme BABEL a pu le dire plus haut, il rencontre lui aussi des difficultés à mobiliser les

médecins, à l’exception notable du responsable de ce pôle qui dit-il, « se rend disponible pour

ces réunions ».

Par ailleurs, afin d’éviter d’être trop perturbé dans son travail, il explique qu’il se déplace

beaucoup dans les différents pôles, non seulement pour évaluer certaines situations de travail,

mais aussi pour donner la main aux personnes en poste :

« Mes outils, moi, c’est de la communication, je me déplace, je vais les voir, je discute avec

eux, j’essaie de trouver des solutions intermédiaires, c’est de la négociation. […] Je ne

suis pas un administratif dans son bureau, vous voyez ».

Il appuie ses dires par son implication auprès des cadres administratifs en général et du pôle

BABEL en particulier :

« Moi quand je fais ça [se déplacer dans les pôles], souvent j’essaie d’impliquer le cadre

administratif. Là, en ce moment, je fais un travail sur les secrétariats. […] Madame X [la

cadre administratif de BABEL], je lui ai donné ma manière de calculer. Elle le refait

maintenant pour elle, sur des périodes différentes, cette analyse avec des indicateurs qui

sont calculés »

Par de tels comportements, ce cadre montre son souhait de transmette sa manière de voir les

choses et ses outils.

6.1.6.4. Le cas du directeur du CREUSET (E n°5)

C’est peut-être parce que l’entretien avec le directeur du CREUSET s’est déroulé cinq mois à

peine après sa nomination à la tête de l’hôpital, qu’il laisse transparaître un discours très

méthodologique. En effet, sommairement, il est possible de le décomposer en une phase

diagnostique (ce qu’il a trouvé à son arrivée), préconisations (ce qu’il souhaite mettre en

place) et réalisations (ce qu’il a déjà mis en place). Il n’aborde l’évaluation que de manière

allusive et prudente tant les trois phases précitées se combinent encore au moment de la

passation de l’entretien.

Quoiqu’il en soit, cette précision est faite pour montrer que la plupart des éléments

diagnostics apportés par le directeur vont dans le sens d’une mauvaise communication. Pour

lui, les choses sont claires, les directions fonctionnelles ne partagent pas assez l’information

avec les pôles médicaux. C’est d’ailleurs ce constat qui l’a poussé à mobiliser ces directions


avec des objectifs écrits afin de leur apprendre « à partager de l’info » et « transversaliser ».

C’est encore dans ce sens qu’il leur a demandé, « dans leurs relations avec les médecins, [de

ne pas hésiter] à doubler les informations pour que, quand on sent que le chef de pôle est un

peu rétif ou n’y pense pas, on mette deux-trois médecins en plus en copies. Il faut que ça se

sache ». Cette initiative tend à démontrer que le partage d’information n’était donc pas une

habitude courante dans les directions fonctionnelles. C’est pourquoi il déclare vouloir faire en

sorte que « le circuit [de communication] soit rétabli ».

Il explique ce fonctionnement par l’héritage laissé par son prédécesseur [présent pendant six

ans sur le poste] qui dit-il, « voyait les gens […] en bilatéral. Il ne croisait pas ou peu. Donc,

chacun pensait avoir son cycle d’information propre ». Il poursuit en affirmant « que les gens

ils en avaient un peu marre […] aussi de ne pas avoir de réponses, de ne pas être entendus. Il

y avait une direction qui était un peu flottante parce qu’elle n’était pas là ».

Pour lui, dans cet hôpital, le manque de transparence dans les échanges d’informations

empêche une communication basée sur la confiance :

« La question de la confiance, elle ne se décrète pas comme ça et c’est vraiment une

transformation importante qu’on doit réussir, mais il faut qu’on prenne l’habitude, tous,

de dire ce qu’on pense ».

Toujours sur le registre des constats, le directeur présente l’absence des responsables de pôles

au sein du directoire comme un des éléments pouvant expliquer les difficultés de

communication entre les directions fonctionnelles et les pôles médicaux. Il décrit par exemple

la manière dont les responsables de pôles sont obligés de passer par des médecins représentés

au sein du directoire pour espérer être informés des grandes orientations de la gestion du

CREUSET. De plus, les prédécesseurs du directeur faisaient tout de même en sorte de

maintenir des liens avec les pôles en organisant des réunions qui, d’une certaine façon,

faisaient parfois doublon avec celles du directoire.

Pour toutes ces raisons, il a décidé de nommer des responsables de pôles au directoire,

« élément de définition de la décision sur lequel le directeur s’appuie pour tous les aspects de

la vie de l’hôpital et les projets ». C’est pour lui, dit-il encore, une façon de relier « les pôles à

la direction, dans le sens où il n’y avait pas de place pour eux au directoire, qui est quand

même l’instance, je dirais, de gestion de l’établissement ». Ceci étant dit, afin d’éviter un effet

pervers, à savoir que ce soit les médecins d’UMA qui du coup se retrouvent en dehors du


noyau informationnel, il a gardé un médecin qui n’est pas chef de pôle pour que la

communauté médicale ne le perçoive pas « comme un véritable verrouillage ».

Conscient de l’importance de devoir améliorer la communication au sein du CREUSET, mais

aussi de difficulté de la tâche (multiplicité d’informations, temps de traitement de

l’information restreint, etc.), il utilise un moyen déjà rencontré chez un des cadres supérieurs

de santé, à savoir la traçabilité des messages électroniques :

« Quand j’écris un message pour un destinataire, je pense tout de suite à mettre en copie

toute une série de gens qui n’ont pas forcément besoin de l’avoir, qui n’ont pas, a priori,

l’action à mettre en œuvre, c’est évident, mais je pense qu’ils peuvent être informés, pour

sécuriser si vous voulez ».

Concernant cette façon de procéder il concède néanmoins que les acteurs gérant « beaucoup

d’informations, […] parfois ils zappent. Ils font du tri. Un mail de ma direction, on verra ça

dans un mois. Un mail, je ne sais pas moi, de la cellule hygiène, on va regarder tout de suite,

ce qui fait qu’on n’est plus dans le même temps ». En d’autres termes, les courriels doivent

être accompagnés par d’autres méthodes pour s’assurer que les informations ont bien été

transmises et comprises. Il en va de même avec le « reporting89

qui ne se fait pas encore

bien ».

C’est peut-être pour ces raisons qu’il a décidé de miser sur le dialogue (« il faut répondre, il

faut être présent, il faut dialoguer ») en mettant en place une forme de proximité

géographique avec ses collaborateurs. En effet, non seulement il a tenu à réorganiser les

bureaux des directions fonctionnelles avec, dans son entourage, la responsable du pôle

organisation de l’offre de soins et coopérations territoriales et son directeur des finances et du

dialogue de gestion l’administration, mais aussi à se déplacer physiquement au sein du

CREUSET. Pour lui, rester en « phase avec des réalités de terrain » nécessite donc d’aller

« dans les services discuter avec les personnels […]. D’autant que pour traverser l’hôpital, il

vous faut cinq minutes, vous avez vu une partie des agents ».

Quoiqu’il en soit, il revient une nouvelle fois sur la difficulté d’impulser cette dynamique

auprès de certains « collègues qui se connaissent peu » ou qui restent trop sur des logiques,

disons, corporatistes. De ce point de vue, il pointe en particulier le fonctionnement du DSI

qui omet, quand il envoie des informations à un cadre supérieur de pôle de la mettre en copie

au cadre administratif :

89 Cf. note n°82.


« Ça n’est pas naturel. C’est un soignant, les soignants parlent aux soignants. C’est un

souci, ça. Donc, moi, je sais que M. X. [le DSI], il a encore trop tendance à penser que

l’information qu’il doit donner ne peut concerner que les cadres de santé. Ce n’est pas le

cas ».

Pour conclure cette partie, il est important de noter l’effort du directeur afin de restaurer un

dialogue et une meilleure communication au sein du CREUSET. Cet effort de rationalisation

s’incarne dans diverses solutions (modification de la composition du directoire,

développement du reporting, etc.) qui n’empêchent pas les comportements informels de

perdurer (discussions dans les couloirs de l’hôpital, corporatisme, etc.).

Puisque, statutairement90

, la présidente de CME joue un rôle important auprès du directeur

dans le fonctionnement du CREUSET, il faut à présent vérifier si elle partage ou non sa vision

sur les dysfonctionnements communicationnels.

6.1.6.5. Le cas du président de la Commission Médicale d’Établissement (E

n°12)

Le président de la CME rejoint les remarques du directeur sur la présence des responsables de

pôles au directoire. Il précise en revanche que cela n’a pas pu se faire avant du fait d’un

directeur qui n’était qu’intérimaire et qui ne voulait donc pas « tout changer » :

« On était d’accord avec M. X [le directeur]. Enfin, moi, je l’avais déjà dit et on allait le

faire mais comme on a eu un intérim de neuf mois, l’intérimaire n’a pas voulu tout

changer. […] Donc, ça change maintenant, mais c’est impératif que les chefs de pôles

soient au directoire ».

Lors de l’entretien, il pointe souvent une difficulté qui consiste, d’après lui, à essayer de sans

cesse convaincre par le dialogue ses collègues du bien-fondé des décisions prises par les

diverses instances du CREUSET, et en particulier celles qui concernent les pôles médicaux.

Autrement dit, les décisions sont rarement appliquées mais surtout commentées, ce qui est

pour lui une source de fatigue : « Convaincre, mais c’est fatigant d’essayer de convaincre ».

Pour autant, alors que le directeur actuel décide de ne pas passer par l’étape habituelle de la

"persuasion" en souhaitant se séparer sans délai d’un médecin considéré comme inefficace91

,

c’est lui et le responsable de pôle qui s’y opposent :

90 Il faut préciser que l’entretien avec le président de la CME a eu lieu le 06/09/2013, soit 16 jours avant la parution au Journal Officiel de la

République Française du Décret n° 2013-841 du 20 septembre 2013 modifiant les dispositions relatives à la commission médicale

d'établissement et aux transformations des établissements publics de santé et à la politique du médicament dans les établissements de santé (http://legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000027979376&categorieLien=id consulté le 10/12/2013). S’il un peu tôt

pour évaluer la portée de ce décret sur la gouvernance hospitalière, il est clair qu’il a pour but de renforcer le poids ce cette instance et, par

voie de conséquence, celui de sa présidence. 91 Il n’hésite-pas à dire que « c’est bien la première fois que ça nous arrive dans cet établissement, donc l’air change ».

http://legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000027979376&categorieLien=id


« Le directeur voulait de suite faire partir le praticien. On a négocié avec le chef de pôle

en disant qu’on leur [l’équipe des médecins] donne trois mois supplémentaires pour

prouver qu’ils peuvent augmenter leur activité. […] C’est grâce au chef de pôle et à moi

qu’on a fait changer le directeur d’avis ».

Il sera montré plus bas, lors des hypothèses d’enjeux et de stratégies, que cette manière

informelle de fonctionner, qu’il dénonce pourtant, n’est qu’apparemment paradoxale.

L’important ici est de garder à l’esprit que le président de CME utilise souvent les rencontres

informelles pour remplir ses missions.

Cette façon de fonctionner ne l’empêche pas, bien entendu, de donner parfois de l’importance

à l’échange de courriels. C’est par exemple le cas lorsqu’il trace un message consistant à se

plaindre auprès du directeur de certains affichages syndicaux : « Moi, je lui ai écrit un mail

comme quoi ça ne pouvait que faire fuir les clients ». Ce qui étonne ici est le fait qu’il

rencontre le directeur souvent et aurait donc pu tout à fait lui faire part de sa remarque de vive

voix. En somme, lorsqu’il incarne son rôle officiel de président de CME, il a tendance à

respecter le cadre formel, ce qui est peut-être moins vrai pour d’autres types d’arrangements.

Au surplus, il relève qu’avant l’arrivée du nouveau directeur, quand il avait un problème, il

pouvait consulter plusieurs personnes alors que, maintenant, il ne passe plus que par une

seule :

« Moi, avant, j’avais un problème, j’allais […] à l’administration générale en disant : "Là,

qu’est-ce que vous en pensez, là je suis ennuyé parce que ci parce que ça". Maintenant je

le fais avec une seule personne [le directeur]. Avant il y en avait plusieurs ».

Au vu des discours des autres acteurs, qui montrent qu’il continue de rencontrer beaucoup de

personnes, il est difficile de suivre à la lettre sa version. Néanmoins, elle traduit bien la

volonté du directeur de se recentrer sur un circuit unique de l’information. D’une certaine

manière, c’est ce qu’il confirme en précisant que « si on [président de CME et directeur] ne

s’entend pas bien, ça ne peut pas marcher un établissement ». En effet, compte tenu de ce

constat, difficile pour le président de la CME de ne pas privilégier sa communication avec le

directeur.

À propos, spécifiquement, du quadrinôme du pôle BABEL, il porte un jugement aussi critique

que la plupart des directions fonctionnelles sur sa capacité à être producteur d’indicateurs

pertinents : « Ils sont incapables de sortir si une activité est rentable ou pas ».

Avant de passer à l’analyse des enjeux des différents acteurs voici ci-dessous un tableau

présentant le niveau de formalisme du CREUSET au moment de la passation des entretiens.


Cette représentation a pour but de faciliter la compréhension d’une organisation pour le moins

complexe :

Mots clés Niveau

d’actualisation

Niveau de

formalisme

Nombre

d’entretiens

(sur14) évoquant

les mots clés

Niveau

d’application

dans le pôle

BABEL

Instances (CME,

CHSCT, etc.) Actualisées 14

Projet d’établissement Non actualisé

(depuis 2009) 4

Charte Non actualisée

(depuis 2006) 1

Règlement intérieur Non actualisé

(depuis 2009) 0

Contrats de pôle Non actualisés

(depuis 2006) 5

Délégations de gestion Non actualisées

(depuis 2006) 13

Nominations des

responsables de pôles Actualisées 4

Nominations des

responsables d’UMA Actualisées 1

Gouvernance des pôles

(Conseil de pôles,

bureau de pôles, etc.)

Non actualisée

(depuis 2006) 7

Fiches de postes Non actualisées

(depuis 2011) 6

Légende = fort

= moyen

= faible

= inexistant

Pour résumer, on peut dire qu’un des premiers résultats de cette étude consiste à affirmer que

le passage en pôles d’activité dans cet hôpital a introduit de nouvelles règles de

fonctionnement très standardisées sans que pour autant ces dernières soient appliquées de

manière mécanique par les acteurs concernés. Et lorsque le formalisme est respecté, on peut

dire qu’il est surtout de façade tant dans le travail quotidien on relève des écarts avec le cadre

posé. De ce point de vue, ce sont les difficultés autour de la délégation de gestion en général

et de la circulation de l’information en particulier qui servent principalement de révélateur des

zones d’incertitudes.

6.1.7. Les acteurs identifiés

À présent, voici la liste des acteurs concernés par l’analyse, en rappelant qu’ils ne sont pas

forcément des personnes physiques individualisées.


Deux tentations opposées apparaissent alors : soit l’individualisation à outrance des

comportements des personnes, soit des regroupements d’attitudes artificiels. Dans l’un et

l’autre cas, le risque est de ne pas rendre compte des véritables interdépendances qui lient les

acteurs entre eux. Aussi, si tous les acteurs repérés ont une manière singulière de

communiquer et appartiennent à des pôles ou des métiers spécifiques, il est nécessaire de les

classer en fonction de comportements semblables.

C’est cette démarche qui permet d’identifier, à partir des difficultés de communication, les

acteurs suivants :

Un directeur du CREUSET qui communique le plus possible dans le cadre formel

(instances, réunions formelles, etc.) avec les autres acteurs, mais qui est également obligé

de dialoguer de manière informelle (déplacements imprévus dans le pôle, rencontres

informelles, etc.). Il a pour objectif de rétablir un circuit de l’information clair et unique.

Pour se faire, il incite surtout les directions fonctionnelles à changer de comportements en

communiquant plus avec l’ensemble des acteurs du pôle. Il souhaite que le responsable

du pôle BABEL entre au directoire et privilégie le niveau des UMA du pôle pour faire

remonter l’information de "terrain".

Un président de CME qui cherche à bien communiquer avec le directeur. Il a des

relations interpersonnelles avec la plupart des acteurs. Il ne passe donc pas uniquement

par les instances officielles pour obtenir et faire circuler l’information. Il délaisse de plus

en plus les relations avec les directions administratives.

Des directions administratives qui communiquent de manière quasi exclusive avec le

responsable de pôle, au détriment des autres personnes du quadrinôme. Elles décrivent

toutes des relations interindividuelles avec les responsables d’UMA (sans passer par le

responsable de pôle). Rares sont les personnes qui se déplacent jusqu’aux pôles pour

échanger de l’information.

Un responsable de pôle qui est le pivot de l’information. Il reçoit beaucoup

d’informations, mais n’a pas toujours la possibilité de les analyser et de les retransmettre

à ses collègues du quadrinôme, ni aux directions administratives, ni aux responsables

d’UMA. Il a la volonté de relayer les demandes de ses collègues du quadrinôme auprès

des directions administratives, ce qui se fait parfois avec heurt.

Un trinôme (cadre administratif et 2 cadres supérieurs de pôles) du pôle BABEL qui se

plaint de ne pas bénéficier de bonnes informations de la part des directions


administratives, même s’il reconnaît une évolution depuis l’arrivée du nouveau directeur.

Il demande donc au responsable du pôle d’intercéder en sa faveur pour obtenir les

informations non délivrées par les directions administratives. Il regrette de devoir

toujours faire la démarche de se rendre auprès des directions pour échanger des

informations alors que l’inverse est rarement vrai. Il n’a quasi aucune communication

avec la direction du CREUSET, ni avec le président de la CME.

Il est également nécessaire de citer deux acteurs qui reviennent de manière incessante dans les

discours des interviewés, mais qu’il n’a pas été possible de rencontrer :

Des responsables d’UMA qui, au niveau de la communication, sont des électrons libres :

ils participent aux réunions s’ils le veulent et informent le responsable de pôle s’ils le

souhaitent. Ils ont peu de relations avec les directions administratives et avec le directeur,

mais privilégient celles avec le président de la CME.

Un DIM qui freine la circulation d’informations qu’il est le seul à détenir et à pouvoir

interpréter.

Dès ce stade, il est possible de dire que l’information, au sein de l’établissement

CREUSET, est principalement descendante, alors que les documents officiels indiquent

qu’elle doit également être ascendante. L’analyse des interdépendances aide à mieux

comprendre pourquoi.

6.1.8. Contraintes et ressources des acteurs

Michel FOUDRIAT rappelle que « les interdépendances sont, pour l’acteur, à la fois des

contraintes réduisant les possibilités de jeu et des opportunités pour des marchandages plus

ou moins favorables » (2011, 209). Le tableau ci-dessous présente donc les contraintes et les

ressources des acteurs du CREUSET :

ACTEURS CONTRAINTES RESSOURCES

Directeur Doit mettre en œuvre les objectifs contractualisés

avec l’ARS dont la mise en place d’un

fonctionnement polaire. Une partie de son

évaluation par l’ARS est faite sur ce critère.

Doit rétablir l’équilibre financier du CREUSET.

Doit éviter la fuite des médecins vers d’autres lieux

d’exercice et en attirer de nouveaux.

N’a pas d’autres candidats au poste de responsable

du pôle BABEL que l’actuel.

A l’appui du président de la CME.

Organise comme il veut le fonctionnement interne

du CREUSET (composition du directoire, etc.).

Peut opposer aux acteurs les contraintes

budgétaires et l’impossibilité de réaliser certains

projets.

Est le pivot de la circulation générale de

l’information du CREUSET.


ACTEURS CONTRAINTES RESSOURCES

Président de la

CME

Doit bien s’entendre avec le directeur pour

fonctionner.

Doit de plus en plus tenir comptes des contraintes

économiques.

Doit entretenir de bonnes relations avec ses

électeurs (personnel médical, pharmaceutique, etc.).

Connaît les informations des sphères médicales et

administratives.

Comme médecin, il fait partie des personnels

"rares" du CREUSET.

Directions

administratives

Doivent appliquer les directives du directeur et des

différentes instances, et notamment aider au bon

fonctionnement du pôle BABEL.

Sont tributaires des informations délivrées

uniquement par le DIM.

Doivent réduire les coûts de fonctionnement.

Sont les seuls à disposer de données utiles au

pôle.

Travaillent sur deux lieux proches.

Responsable du

pôle BABEL

Est évalué sur l’animation de pôle.

Ne dispose pas d’un contrat de pôle et d’une

délégation de gestion claire.

N’a pas de pouvoir hiérarchique sur le responsables

d’UMA ni même sur les deux cadres supérieurs de

santé.

N’a pas un accès direct à certaines données

(PMSIpilot) et ne peut pas toutes les analyser.

Ses collègues du quadrinôme ne peuvent pas

analyser ces mêmes données.

Est le pivot de la circulation de l’information du

pôle BABEL.

Sait qu’il fait partie des personnels médicaux

"rares", à la fois comme médecin, mais aussi

comme candidat au poste de responsable de pôle.

Trinôme du pôle

BABEL

N’a pas un accès direct à certaines données

(PMSIpilot) et ne peut pas toutes les analyser.

N’est pas formé à l’utilisation de certaines

informations (PMSIpilot).

Doit passer par le responsable du pôle pour obtenir

des données des directions administratives.

Est éloigné géographiquement des directions

administratives.

A du mal à se réunir de manière régulière.

Maîtrise une partie des informations du "terrain"

(secrétaires médicales, cadres de santé, etc.).

Responsables

d’UMA

Doivent augmenter l’activité de leurs unités et

transmettre au DIM le codage des actes.

N’ont pas de liens hiérarchiques avec le

responsable de pôle et peu de contraintes vis-à-vis

de la direction.

Sont peu nombreux et difficilement remplaçables.

DIM Doit établir des données au plus près de l’activité

médicale réelle de l’hôpital.

N’a pas de liens hiérarchiques avec les directions

administratives, ni avec le responsable de pôle.

Peu de pouvoir de contrainte de la part de la

direction.

Est le seul à savoir et pouvoir coder les actes de

l’établissement. Est le seul, dans son domaine, à

pouvoir fournir des informations exploitables au

quadrinôme de pôle.

Est en situation de monopole : est le seul médecin

de tout le CREUSET en capacité d’occuper ce

poste.

Compte tenu des comportements dominants repérés en matière de communication et des

contraintes et ressources identifiées ci-dessus il est possible à présent de construire des

hypothèses d’enjeux.


6.1.9. La découverte des enjeux des différents acteurs

Une première évidence consiste à poser que les enjeux des acteurs diffèrent mais peuvent

aussi évoluer en fonction des actions. Rien n’est figé et il faut avoir à l’esprit la mise en garde

de CROZIER et FRIEDBERG qui précisent « qu’il serait illusoire et faux de considérer son

[à l’acteur] comportement comme toujours réfléchi, c’est-à-dire médiatisé par un sujet lucide

calculant ses mouvements en fonction d’objectifs fixés au départ » (1992, p.55). Pour autant,

cette précaution n’empêche pas de repérer la valeur et l’intérêt que les acteurs accordent à

certains objectifs. Les éléments proposés ci-dessous tiennent donc compte à la fois des

intérêts globaux des acteurs mais aussi de ceux qu’ils ont en particulier vis-à-vis du pôle

BABEL.

Un directeur sous pression

L’enjeu principal identifié dans le cas du directeur est la conséquence directe de sa situation

de personne nouvellement nommée à la tête du CREUSET : il a intérêt, pour parvenir à

redresser la situation financière et managériale, à se démarquer du fonctionnement d’un de ses

prédécesseurs, considéré comme ayant marqué durablement de son empreinte le CREUSET.

En effet, le système communicationnel du CREUSET mis en place par son devancier traduit

l’habitude d’un fort centralisme au niveau des directions administratives et du directeur en

particulier. Or, il constate que ce mode de fonctionnement empêche d’atteindre les objectifs

fixés par l’ARS (réduction des déficits, mise en place d’un nouveau projet d’établissement,

installation d’une organisation polaire efficace et efficiente, etc.). L’enjeu pour lui est donc de

répondre aux injonctions de l’ARS en décentralisant l’organisation du CREUSET, ce qui

passe par l’introduction d’un circuit de l’information beaucoup plus transversal qu’il ne l’a

jamais été. Concernant le pôle BABEL, le directeur a donc intérêt à lui déléguer de plus en

plus de pouvoir de décision et d’action, sans quoi il risque sa démobilisation. En même temps,

il ne doit pas casser trop vite les habitudes centralisatrices de ses collègues des directions

administratives, ni même la grande autonomie des médecins responsables d’UMA.

Un président de la CME aux intérêts ambigus

Si l’enjeu majeur de ce président est la défense des intérêts des pairs qui l’ont élu, il ne faut

pas oublier qu’il a aussi déclaré devoir s’entendre avec le directeur, ce qui relève presque

d’intérêts paradoxaux. En effet, comment soutenir à la fois un pouvoir médical qui a toujours

eu jusque là une grande indépendance vis-à-vis de la direction, et qui ne souhaite pas la


perdre, et dans le même temps aider le directeur à mettre en place un fonctionnement qui, en

accordant plus de pouvoir au quadrinôme de pôle BABEL, diminue d’autant celui des

médecins responsables d’UMA ? Plus précisément encore, ce président a intérêt à apparaître

comme le principal interlocuteur des médecins d’UMA, au détriment du responsable de pôle,

afin de garder une influence sur le directeur lors des discussions sur des choix ayant une

incidence sur le travail des médecins. En fin de compte, il a tout à gagner à ce que

l’organisation polaire ne fonctionne pas comme elle le devrait car cela l’obligerait à la fois à

s’entendre avec les responsables de pôles, les médecins de pôles mais aussi le directeur, tâche

difficilement réalisable sans tomber rapidement dans des injonctions paradoxales.

Des directions administratives conservatrices

Dans la mesure où, pendant des années, les directions administratives ont bénéficié de la

centralisation de l’information et des décisions, elles ont intérêt à maintenir cette situation. De

la sorte, l’enjeu pour elles est de ne pas voir l’organisation polaire s’installer car, avec un

transfert de pouvoir vers les pôles, notamment par l’intermédiaire de délégations de gestion

plus avancées qu’elles ne le sont aujourd’hui, elles risqueraient de devoir changer leur

manière de fonctionner. En somme, elles ont intérêt à ce que les délégations de gestion et les

contrats de pôles ne soient pas opérants.

Dans le même ordre d’idée, il est important pour elles de garder le pouvoir hiérarchique sur

certains personnels des pôles. Le cas le plus flagrant concerne le DSI qui n’a pas intérêt à

perdre son pouvoir hiérarchique sur les cadres supérieurs de santé au profit du responsable de

pôle qui, lui, le réclame.

Dans le même temps, elles doivent appliquer les directives du directeur et ont donc tout

intérêt à lui démontrer qu’elles font tout pour que l’organisation polaire se mette bel et bien en

place, mais sans précipitation.

Un responsable du pôle BABEL sur tous les fronts

Pour lui, l’enjeu essentiel est de voir son pôle doté d’une véritable délégation de gestion afin

d’avoir une plus grande autonomie vis-à-vis des directions administratives, mais aussi du

président de CME et du directeur. Pour y parvenir, il a intérêt d’obtenir le soutien des

responsables d’UMA avec qui la tension est grande, ce qui l’amène à privilégier malgré tout

de bonnes relations avec le président de la CME, puisqu’il sait qu’il est assez entendu par

ceux-ci.


Vis-à-vis de ses collègues du quadrinôme, l’enjeu pour lui est de maintenir la grande

confiance qu’ils lui portent.

Un trinôme de pôle dans l’expectative

Dans le même ordre d’idée que le responsable de pôle, il a intérêt à ce qu’un véritable

fonctionnement polaire se mette en place. Pourtant, l’enjeu est d’y parvenir ni trop vite, ni

trop lentement, ni encore complètement. En effet, ne se sentant pas prêt à assumer entièrement

les responsabilités d’un fonctionnement polaire (organisation de conseils, gestion de budgets,

reporting, etc.), l’enjeu est pour lui de procéder par délégations successives afin de maîtriser

au fur et à mesure les processus exigés.

Des responsables d’UMA électrons libres

Une fois de plus, même si ces responsables n’ont pas été interrogés, il est possible d’inférer

leurs enjeux des discours des autres acteurs.

Le premier est lié aux faibles contraintes hiérarchiques qui pèsent sur eux : ils ont donc intérêt

à préserver la relativement grande liberté dont ils bénéficient au sein du CREUSET. En effet,

plus ils garderont d’autonomie vis-à-vis de la direction et plus ils pourront se permettre de

fonctionner comme ils l’entendent. Il en va de même par rapport au responsable de pôle

BABEL qu’il leur faut continuer de positionner comme un confrère (sans lien hiérarchique ni

fonctionnel) et non pas comme leur responsable fonctionnel s’ils souhaitent garder une marge

de liberté dans leur fonctionnement quotidien.

Pour autant, compte tenu du contexte de rationalisation à la fois des coûts, mais aussi du

management, un deuxième enjeu vient nuancer le premier. En effet, pour continuer à peser sur

le fonctionnement du CREUSET, ils doivent maintenir des liens privilégiés avec les

directions administratives et le président de la CME, sans qui ils risqueraient de trop s’isoler

et de subir, sans leviers d’actions, les changements en cours (PRE, nouveaux organigrammes,

etc.).

Un DIM autonome

Comme pour les responsables d’UMA, les enjeux présentés ici sont issus des entretiens avec

les collègues du DIM.


L’enjeu le plus évident du DIM est celui qui consiste à demeurer le seul acteur du CREUSET

à maîtriser l’information médico-économique, et en particulier les données du codage des

actes médicaux. Aussi, doit-il favoriser les relations avec les médecins des UMA, qu’ils soient

responsables ou non.

Toutefois, à l’instar des responsables d’UMA, il ne peut pas faire abstraction des changements

en cours, notamment ceux impulsés par l’arrivée du nouveau directeur (volonté de solliciter

les responsables d’UMA pour les remontées de données du "terrain", réorganisation polaire,

etc.). De ce fait, l’enjeu pour lui est aussi de se rapprocher de tous les acteurs concernés par

les données qu’il maîtrise. Ainsi, il peut mieux mesurer les attentes des uns et des autres et

ajuster son action en conséquence.

6.1.10. La découverte des stratégies des différents acteurs

Maintenant que les principaux enjeux et comportements des acteurs ont été identifiés, il faut

repérer les stratégies qui permettent à ces derniers de viser ou d’atteindre leurs objectifs.

Un directeur qui joue la transparence

L’hypothèse stratégique qui domine chez le directeur est celle qui consiste à jouer le jeu de la

transparence de l’information. En effet, en transmettant un maximum d’informations par le

biais des instances officielles, mais aussi de manière informelle, il évite la détention de

l’information par quelques uns, en particulier les directions fonctionnelles. Pour autant, il doit

être conscient que ce large partage de l’information comporte un risque de dispersion, chacun

des acteurs priorisant alors l’information selon ses intérêts. Aussi, afin de garder en quelque

sorte la main sur la communication au sein du CREUSET et ne pas être débordé par la

transparence qu’il souhaite mettre en place, il a demandé à la responsable du pôle organisation

de l’offre de soins et coopérations territoriales de centraliser l’information afin d’en maîtriser

les entrées et les sorties. En d’autres termes, sa stratégie est de partager l’information, à

condition de la réduire le plus possible à un canal unique. Ce faisant, il semble vouloir

apparaître en rupture avec le fonctionnement d’un de ses prédécesseurs qui, au contraire de

lui, centralisait à outrance l’information. Le fait, par exemple, de se rendre extrêmement

disponible par des réunions et des déplacements sur les lieux de travail des acteurs signe cette

stratégie de la rupture avec son prédécesseur. Néanmoins, il est possible de signaler une

certaine retenue dans cette option qu’il ne souhaite de toute évidence pas brutale tant les

habitudes centralisatrices sont encore très fortes au CREUSET.


Enfin, puisqu’il a repéré des dysfonctionnements important dans le fonctionnement des pôles,

sa stratégie à l’égard de ces derniers est de leur donner un véritable pouvoir en œuvrant à la

mise en place effective de contrats de pôles agrémentés de véritables délégations. De ce point

de vue, l’installation du responsable du pôle BABEL au directoire est l’acte le plus marquant.

Un président de la CME entre stratégie médicale et gestionnaire

Compte tenu de son souhait de maintenir, voire d’accroître, un pouvoir médical fort vis-à-vis

de la direction, sa stratégie majeure est de se rendre indispensable auprès du directeur, mais

aussi des responsables de pôles. Pour cela, il lui faut obtenir des informations auprès de ses

collègues médecins que lui seul pourra utiliser pour négocier avec le directeur et les

responsables de pôles. C’est ce qu’il fait en privilégiant surtout les rencontres informelles

avec certains responsables d’UMA.

Dans le même temps, compte tenu des contraintes actuelles qui pèse sur le CREUSET

(déficit, taux de fuite important des patients vers Toulouse, déficit de la démographie

médicale, etc.) il ne peut se passer de relations privilégiées avec la direction et les

responsables de pôles. En effet, il partage avec ces derniers la vision d’une organisation

polaire nécessairement efficiente pour résoudre une partie des problèmes rencontrés par le

CREUSET. Il sait aussi que les responsables d’UMA freinent cette évolution et sont, dans le

cas du pôle BABEL, en opposition avec son responsable. Aussi, il essaye de soutenir celui-ci

en défendant, avec le directeur, son introduction au directoire. Ainsi, d’autant qu’un

responsable d’UMA est associé à cette instance, il peut à la fois défendre l’organisation

polaire et les médecins responsables d’UMA.

Des directions administratives dans le blocage

La stratégie des directions fonctionnelles qui, il faut le rappeler, souhaitent continuer à avoir

un fonctionnement centralisé à leur avantage, est d’empêcher le fonctionnement

harmonieux de l’organisation polaire. De la sorte, elles gardent la main sur la plupart des

décisions prises pour gérer le CREUSET. Mais comment appliquer une telle stratégie sans

s’écarter des exigences du directeur ?

La première manière de le faire consiste pour elles à décrédibiliser les pôles en pointant de

manière récurrente leur incapacité à gérer tel ou tel dossier. Dans le cas du pôle BABEL, tous

les responsables des directions ont expliqué que, compte tenu de ses dysfonctionnements

(manque de gouvernance, impossibilité de traiter l’information médico-économique, etc.), il


n’était pas envisageable d’aller plus loin dans la délégation de gestion. L’exemple de la

transmission d’informations est ici parlant. En effet, en montrant au directeur que

l’information est bel et bien transmise au pôle BABEL, alors même qu’en l’état les directions

fonctionnelles savent très bien qu’elle n’est pas traitable, elles lui démontrent qu’elles sont

pleines de "bonne volonté" mais que le pôle, lui, n’est pas à la hauteur de la tâche. En

conséquence, sauf à risquer que les dysfonctionnements s’accentuent, le directeur se trouve

dans l’impossibilité de transférer au pôle BABEL l’ensemble des délégations de gestion qu’il

souhaitait initialement.

Ensuite, les directions fonctionnelles jouent la division en gardant des relations directes avec

les responsables d’UMA et les médecins du CREUSET sans qu’aucune liaison ne soit faite ni

avec directeur, ni avec le responsable de pôle. Ainsi, elles peuvent continuer à avoir des

informations directement sans avoir à passer par ces derniers, ce qui leur permet de remplir

leurs missions au quotidien.

Un responsable du pôle BABEL ubiquitaire

Dans la mesure où il constate la difficulté à fonctionner avec ses responsables d’UMA et les

directions fonctionnelles sa stratégie est de se rendre le plus indispensable possible auprès

de tous ses partenaires. Il peut le faire en s’appuyant sur le fait que le pôle qu’il dirige est,

d’une certaine manière, le pôle d’avenir du CREUSET puisqu’il s’occupe majoritairement de

patients âgés dans un territoire où la population vieillissante est important et ne cesse de

croître. Dans ce cas, il développe beaucoup de projets servant le développement de son pôle et

par voie de conséquence celui du CREUSET, ce en quoi il sait qu’il sera soutenu par le

directeur et le président de la CME. Malgré cette visibilité et la reconnaissance de son pôle, il

ne parvient pas à contraindre les directions fonctionnelles autrement que par des "actions

d’éclats" qui l’obligent lui-même à se déplacer jusqu’à elles ou en passant directement par le

directeur qui, lui, peut plus facilement exercer une forme de pression sur les directions

fonctionnelles.

Ensuite, il sait que le directeur et le président de la CME le considèrent comme un des seuls

responsables de pôle sur lequel ils peuvent compter pour améliorer le fonctionnement polaire

du CREUSET. Au surplus, il est conscient du peu de candidat éventuels pour le remplacer en

cas de départ. Pour ces deux raisons, il utilise parfois une forme de chantage à la démission

dès qu’il se retrouve dans une position délicate, par exemple lors d’un refus pour la mise en


œuvre d’un projet. Il cherche très certainement ainsi à démontrer combien il est indispensable

et espère par là peser plus fortement sur les décisions concernant son pôle.

Les petits pas du trinôme de pôle

Afin de parvenir à une véritable délégation de gestion, le trinôme tente d’obtenir une plus

grande autonomie vis-à-vis des directions fonctionnelles en s’appuyant avant tout sur le

responsable de pôle. En effet, connaissant le soutien de la direction et du président de la

CME à l’encontre de ce dernier, il fait en quelque sorte le pari que sa marge de manœuvre

augmentera à proportion de l’importance du rôle joué au CREUSET par son responsable.

Parallèlement à cette stratégie, il s’efforce d’obtenir des informations par l’intermédiaire de

leurs relais de terrain (secrétaires médicales, cadre de santé, etc.) car c’est le seul moyen de ne

pas dépendre totalement du responsable de pôle qui montre parfois des limites dans sa

capacité à gérer le flux d’informations.

Enfin, depuis le début de la mise en place de l’organisation polaire, le trinôme réclame des

formations afin de monter en compétences, mais surtout pour que les directions fonctionnelles

ne lui reprochent plus de n’être pas assez formé pour remplir sa mission.

Les responsables d’UMA et le DIM

Au moment de traiter des hypothèses sur les stratégies mises en œuvre par les responsables

d’UMA et le DIM, une difficulté s’impose : l’absence d’entretiens avec eux. En effet, il paraît

difficile ici de prolonger les hypothèses d’enjeux sans avoir pu obtenir, par le biais

d’entretiens, des éléments susceptibles de donner des pistes de réflexions à ce sujet. Il aurait

fallu, par exemple, poser la question à plusieurs d’entre eux sur la manière dont ils s’y

prennent concrètement pour ne pas se plier aux décisions de la direction ou de leur confrère

responsable du pôle BABEL. Leurs réponses auraient permis de comprendre les stratégies

communes utilisées pour maintenir leurs avantages.

Faute de ces compléments, les stratégies avancées ici se réfèrent uniquement aux entretiens

réalisés auprès des autres acteurs.

o L’opportunisme des responsables d’UMA

Afin de maintenir leur autonomie vis-à-vis de la direction et de leur responsable de pôle la

stratégie la plus évidente est celle qui consiste soit à ne pas répondre du tout à leurs


sollicitations (réunions, formations, etc.), soit à le faire de manière mesurée selon les

projets qui les intéressent directement (équipement supplémentaire, augmentation du

budget RH, etc.). C’est de cette façon que les responsables d’UMA peuvent défendre le

pouvoir médical qui est le leur.

Pour autant, puisqu’ils connaissent les difficultés du CREUSET et ses obligations (PRE,

nouvelle gouvernance, etc.), ils doivent rester connectés avec ces réalités. Ils choisissent donc

de passer directement par le président de la CME et les directions fonctionnelles à la fois pour

connaître les décisions de la direction envisagées mais aussi, les deux registres étant liés, pour

défendre leurs intérêts.

o Un DIM imperturbable

La stratégie du DIM a pour but de maintenir un statu quo quant à son fonctionnement actuel.

Il fait donc en sorte de ne permettre à quiconque de mieux comprendre les données qu’il

traite et qu’il transmet. C’est si vrai, que le directeur du CREUSET et son DAF ont décidé

de privilégier le niveau des UMA pour court-circuiter autant que possible le DIM. Le sachant,

le DIM cherche à se rapprocher à son tour de ses collègues d’UMA afin de garder la main sur

les données transmises (codage de l’activité médicale).

6.1.11. L’hypothèse de zone d’incertitude et d’une règle du jeu pour le système

d’action concret

Pour le système d’action constitué par le directeur, le président de la CME, les directions

fonctionnelles, le responsable du pôle BABEL, le trinôme du pôle BABEL, les responsables

d’UMA du pôle BABEL et le DIM les comportements autour de l’application du contrat

de pôle et des délégations de gestion qui l’accompagnent peuvent définir une zone

d’incertitude. En effet, si les règles organisationnelles du fonctionnement polaire existent bel

et bien, aucun des acteurs ne sait ni où il commence ni où il finit. L’analyse de la

communication entre le quadrinôme du pôle BABEL et l’ensemble des autres acteurs montre

un déficit d’information qui lui est préjudiciable pour répondre à ses missions officielles. Par

exemple, l’information est essentiellement descendante (des directions fonctionnelles vers le

pôle) alors que le fonctionnement polaire prévoit qu’elle soit également ascendante (du pôle

vers les directions fonctionnelles). En somme, le système d’action concret est structuré par

un jeu autour du contrat de pôle et des délégations de gestion et voit schématiquement

trois visions s’opposer :


La première peut-être qualifiée de décentralisatrice, puisqu’elle permettrait au pôle

BABEL d’exercer un pouvoir dont il est actuellement privé, notamment du fait de sa

confiscation par les directions fonctionnelles. Elle renvoie à l’idée d’une application

fidèle du cadre polaire posé formellement dans les textes officiels. Pour y parvenir,

l’instauration d’une clarté dans le contrat et les délégations du pôle est un préalable

nécessaire défendu par le directeur du CREUSET et le quadrinôme. Il faut indiquer ici

que tous les acteurs interrogés ont présentés le fonctionnement antérieur du CREUSET

comme éminemment centralisateur, le pouvoir étant détenu alors par le directeur et ses

directions fonctionnelles.

La deuxième vision fait appel à la notion de déconcentration dans la mesure où il

s’agit de garder l’essentiel du pouvoir tout en déléguant au pôle une infime partie de

celui-ci. C’est l’option portée par les directions fonctionnelles qui maintiennent le flou

autour des délégations de gestion pour empêcher un transfert de pouvoir trop important

au pôle BABEL.

Enfin, la dernière option relève d’une politique du « ni-ni » : ni décentralisation, ni

déconcentration. Il s’agit de maintenir l’existant sans aller plus avant dans

l’autonomisation du pôle. Cette perspective est partagée par le président de la CME, les

responsables d’UMA du pôle BABEL et le DIM qui sont tous dans l’expectative et

attendent de voir comment évolue l’organisation polaire du CREUSET.

Pour conclure cette partie, il est nécessaire de signaler un trait commun aux acteurs interrogés.

En effet, tous formulent le souhait d’un fonctionnement moins enclin aux changements

incessants (d’organigrammes, de lois, etc.) et réclament donc un peu plus de stabilité.

Toutefois, au moment de l’enquête, les modifications apportées par l’arrivée du nouveau

directeur ne manquaient pas. Aussi, à partir de la classification ci-dessus, sont repérés :

Les partisans de la décentralisation sont ceux dont la position perdante actuelle

(manque d’autonomie, fonctionnement polaire inefficace) est la plus forte. Pour eux, le

véritable passage en pôle est une opportunité pour sortir des arrangements pénalisants et

retrouver une plus grande autonomie.

Les adeptes de la déconcentration sont au contraire ceux dont la position gagnante

dans les jeux antérieurs (centralisation du pouvoir) était la plus forte. La réalisation

effective du projet polaire représente pour eux une menace susceptible de les pénaliser.

C’est la raison pour laquelle, à défaut de s’opposer radicalement à ce changement, ils ont

tendance à en gêner la réalisation.


Enfin, les « ni-ni » sont les moins affectés par le passage en pôle d’activité et ne le

perçoivent donc pas comme une véritable menace. S’ils ne sont pas totalement neutres

par rapport à ce changement, leurs préoccupations sont ailleurs : co-direction du

CREUSET pour le président de la CME, défense de la vision médicale et non pas

gestionnaire pour les responsables d’UMA, maintien de ses prérogatives pour le DIM.

6.1.12. Les limites de la recherche

La première limite rejoint un sentiment, celui d’avoir sous-utilisé les données recueillis, et

ceci à deux niveaux.

D’abord, parce que celles concernant les acteurs retenus auraient sûrement permis de

développer plus précisément les situations problèmes rencontrées et, par voie de conséquence,

de nouvelles hypothèses d’enjeux et de stratégies. Le croisement des difficultés de

communication avec, éventuellement, les problèmes d’absentéisme ou encore de gestion des

plannings aurait, en effet, pu accentuer l’impression de court-circuitage de l’information entre

les différents acteurs du CREUSET. Il est possible de citer ici le cas du DSI qui reçoit parfois

les délégués syndicaux pour régler des problèmes de recrutement sans le signaler aux cadres

supérieurs de santé du pôle BABEL, ces derniers finissant par être informés « par le biais de

radio-couloir » (E n°3).

Ensuite, il y a la non-utilisation des entretiens réalisés avec les délégués syndicaux. Ceci étant

dit, il aurait fallu les compléter par d’autres entretiens afin de mieux cerner leur influence ou

non dans l’organisation polaire. Peut-être, aussi, que leur relatif désintérêt pour la question

posée a poussé à ne pas poursuivre dans cette voie. Autrement dit, il ne fallait pas trop coller

au discours de ces acteurs mais, au contraire, pousser plus avant les investigations. Par

exemple, lorsque le délégué de la CGT a dit que « pour nous [la CGT], ce n’est pas demain la

mise en place des pôles d’activité qui va changer la face du monde à l’hôpital », il aurait fallu

insister sur ce qui l’a amené à une telle affirmation. De la sorte, il aurait éventuellement été

possible de mieux comprendre la position syndicale dans le système d’action concret du

CREUSET et donc celui du pôle BABEL.

Une autre réserve concerne le fait de ne pas avoir sollicité suffisamment d’autres options

théoriques. De ce point de vue, l’utilisation de la sociologie de la gestion, telle que proposée

par Valérie BOUSSARD, aurait permis d’identifier, dans les discours des acteurs, les trois

principes de base (Maîtrise, Performance, Rationalité) de ce qu’elle désigne comme le « logos


gestionnaire ». En cela, il aurait été possible de démontrer l’influence profonde de ce type de

logos au sein du CREUSET. Encore, afin d’approfondir certains éléments de l’analyse

stratégique et systémique, le travail de Renaud SAINSAULIEU92

sur les modèles identitaires

aurait autorisé un classement idéal-typique des divers acteurs. Certains se rangeraient sous

l’étiquette du modèle professionnel (ou de la négociation) puisqu’ils « mettent en avant un

intérêt pour l’activité exercée. […] La valorisation de l’activité s’accompagne de la

revendication d’une conscience professionnelle, comme reflet d’une position de forte

responsabilité dans le travail effectué » (FOUDRIAT, citant FRANCFORT, OSTY,

SAINSAULIEU, UHALDE, 2011 p. 169). Ici, se retrouveraient très certainement les cadres

supérieurs de santé, alors que la plupart des cadres des directions fonctionnelles seraient

classés dans le modèle entrepreneurial, qui implique pour les acteurs de s’investir « très

fortement dans le travail », celui-ci représentant « des opportunités et des possibilités pour

construire et développer des compétences professionnelles » (Op. cit., p. 170).

À présent, il faut pointer le regret de ne pas avoir pu proposer la catégorisation et l’analyse

des arguments utilisés par les acteurs pour expliquer les dysfonctionnements qu’ils

rencontraient dans leur travail. Tous ont employé tantôt le registre psychologique, tantôt celui

de l’incompétence ou encore celui du turn-over pour donner du sens à leur réalité. Il y a

certainement, dans cette masse de données, des pistes à suivre pour mesurer la place des

jugements des acteurs les uns sur les autres dans leur manière de coopérer.

92 L'Identité au travail, Les effets culturels de l'organisation, Paris, Presses de la FNSP, 1977, ou encore, avec Isabelle FRANCFORT, Florence OSTY, Marc UHALDE, Les Mondes sociaux de l'entreprise, Paris, Desclée de Brouwer, 1995.


CONCLUSION ET PERSPECTIVES


L’origine du sujet traité dans ce mémoire découle d’une préoccupation professionnelle :

comment réorganiser des services sociaux et médico-sociaux à l’heure du rationalisme

gestionnaire ? Comment les acteurs réagissent-ils au changement organisationnel et

s’approprient-ils les transformations imposées ?

L’enjeu est de taille car toutes les organisations humaines (entreprises, associations, hôpitaux,

etc.) paraissent aujourd’hui concernées par ces interrogations. L’abondante littérature

managériale sur la conduite du changement en témoigne. Qu’il s’agisse de rationaliser un

fonctionnement pour tendre vers plus d’efficacité ou de réduire les coûts, les cadres semblent

chercher des solutions clés en main pour obliger les acteurs à coopérer pour le bien de leur

organisation. Face aux changements, les principaux intéressés prennent part au mouvement,

soit en résistant, soit en se ménageant des espaces de liberté.

Confronté à ces interrogations ou, pour mieux dire, à ces prénotions93

, le recul réflexif s’est

construit autour d’un premier processus. Il a consisté à mieux cerner le périmètre de la

question initiale, rapidement jugée trop vaste et trop peu documentée pour la considérer

comme faisable.

Ensuite, pendant le premier cycle de lecture, j’ai découvert que l’organisation polaire au sein

des centres hospitaliers publics français faisait l’objet d’une grande attention, à la fois des

pouvoirs publics, des médecins, mais aussi des gestionnaires. Si cette abondante littérature

pouvait rassurer, elle était fort peu à caractère sociologique et relevait plutôt des sciences de la

gestion et/ou du management. Au surplus, on y trouvait énormément de témoignages apportés

par des cadres en exercices (directeurs de CH, chefs de pôles, présidents de CME, etc.). Ceux-

ci, pour expliquer les difficultés du passage en pôle dans leur établissement, ne dépassaient

guère les explications psychologisante (le manque de motivation), culturelle (imperméabilité

des mondes médical, soignant et administratif) ou encore managériale (déficit de formation en

gestion d’équipe et de projets). Aussi, l’apport d’un regard plus sociologique sur la question

des pôles d’activités a donc semblé une piste à creuser.

Fort de ces premiers éléments, la question de départ a été reformulée de la manière suivante :

Comment les cadres des centres hospitaliers publics s'approprient-ils le passage en pôles

d'activité ?

93 « Terme utilisé par Durkheim pour désigner "des concepts grossièrement formés […] produits de l’expérience vulgaire", obstacles

d’autant plus résistants à la connaissance scientifique, et particulièrement sociologique, qu’ils sont "formés par la pratique et pour elle"

(Les règles de la méthode sociologique, chap. 2) » ÉTIENNE J., BLOESS F., NORECK J-P., ROUX J-P. et al., Dictionnaire de sociologie, Paris, Hatier, 2004, p. 158.


Pour tenter de répondre à cette question, le choix du modèle théorique s’est porté sur l’analyse

stratégique et systémique issue de la sociologie des organisations. Doté de ses principaux

concepts d’acteur stratégique, de pouvoir, de zones d’incertitude et de système d’action

concret, il s’est agit d’entrer sur le terrain de recherche pour découvrir et catégoriser : les

acteurs, les régularités de leurs comportements, les situations problèmes caractérisant le

système d’action, les hypothèses de stratégie et d’enjeu pour expliquer les comportements des

acteurs, une hypothèse de zone d’incertitude et enfin la règle du jeu.

Un centre hospitalier de Midi-Pyrénées a été choisi comme terrain d’étude, en privilégiant les

relations au sein d’un de ses pôles cliniques. Quinze personnes ont été interrogées sur la base

d’entretiens semi-directifs tous retranscrits. Leur analyse a permis d’obtenir les principaux

résultats suivants :

L’identification de sept groupes d’acteurs, dont cinq ayant été rencontrés (un directeur, un

président de CME, des directions administratives, un responsable de pôle, un trinôme de

pôle) et deux non rencontrés (des responsables d’UMA et un DIM) ;

Des comportements informels principalement autour de la communication entre acteurs ;

Une situation problème caractérisée par l’invisibilité du contrat de pôle et des délégations ;

Des hypothèses d’enjeu qui montrent un clivage entre des acteurs ayant intérêt à un

fonctionnement polaire harmonieux (directeur, responsable de pôle, trinôme de pôle), ceux

pour qui c’est l’inverse (directions administratives) et d’autres qui sont dans l’expectative

(président de la CME, responsables d’UMA et DIM) ;

Des hypothèses de stratégie qui indiquent que, pour répondre à leurs intérêts, certains

acteurs jouent la transparence de l’information et usent de moyens informels pour l’obtenir

(directeur, responsable de pôle, trinôme de pôle), d’autres qui la bloquent ou la rendent

inexploitable (directions administratives, DIM) et enfin ceux qui parient sur les relations

interpersonnelles pour s’informer et informer (président de la CME, responsables

d’UMA) ;

Un système d’action concret structuré par un jeu autour du contrat de pôle et des

délégations de gestion avec trois visions qui s’opposent : une décentralisatrice, une pour

la déconcentration et une dans le « ni-ni » (ni décentralisation, ni déconcentration). Les

partisans de la décentralisation (directeur, responsable de pôle et trinôme) sont ceux dont

la position perdante actuelle est la plus importante. Les adeptes de la déconcentration

(directions administratives) sont ceux dont la position gagnante dans les jeux antérieurs


était la plus forte. Enfin, les « ni-ni » (président de la CME, responsables d’UMA et DIM)

sont les moins affectés par le passage en pôle d’activité et ne le perçoivent donc pas

comme une véritable menace.

Les perspectives issues de ce travail concernent surtout les questions qui restent encore en

suspens et celles qu’il a ouvertes. En premier lieu, une nouvelle salve d’entretiens auprès des

responsables d’UMA et du DIM permettrait certainement d’infirmer ou confirmer les

hypothèses d’enjeux et de stratégies déjà signalées. Plus encore, et même si la plupart des

acteurs considèrent les soignants comme peu préoccupés par l’organisation polaire, mais

plutôt focalisés sur leur unités, il serait intéressant d’obtenir directement leur avis. Cela

permettrait, par exemple, de tester l’hypothèse qui consiste à dire que ces soignants n’ont pas

intérêt à s’intéresser aux pôles tant que ceux-ci ne perturbent pas trop leur pratique habituelle.

Ensuite, les acteurs évoquaient si souvent leurs attentes vis-à-vis des décisions du nouveau

directeur qu’une immersion au CREUSET quelques mois après leur application faciliterait la

découverte d’une évolution ou non du système d’acteur concret et de sa règle du jeu. À titre

d’exemple, je serais curieux de savoir si le centre de gravité du CREUSET se déplacera un

peu plus des directions fonctionnelles vers les pôles d’activités cliniques…

Enfin, la passation d’entretiens auprès de tous les trinômes des pôles cliniques du CREUSET

donnerait les moyens de procéder à des comparaisons inter-pôles susceptibles d’étoffer le

repérage du système d’action concret étudié. Il est, par exemple, tout à fait possible

d’envisager que tous les trinômes n’ont pas intérêt à obtenir une trop grande délégation de

gestion. En effet, rien ne dit qu’à l’instar du pôle BABEL ils souhaitent obtenir plus de

responsabilités afin d’augmenter leur marge de manœuvre vis-à-vis des directions

fonctionnelles.

Pour clore ce mémoire dans une perspective plus générale, ce travail m’a permis d’approcher

scientifiquement un objet d’étude. Par cette pratique méthodologique, réutilisable en contexte

professionnel, il me semble désormais possible de répondre à une commande d’ingénierie

sociale avec plus de précision et de rigueur. Plus spécifiquement, l’approche stratégique et

systémique permet d’appréhender le fonctionnement d’une organisation avec de nouveaux

outils et, par voie de conséquence, avec un regard neuf. Ainsi, la prochaine étape sera-t-elle

d’accompagner au changement certaines structures du champ social, médico-social ou encore

sanitaire. C’est en tout cas aujourd’hui la motivation qui m’anime.


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http://pmp.revues.org/1366

http://socio-anthropologie.revues.org/1003

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LISTE DES SIGLES UTILISÉS

ANAP : Agence nationale d’appui à la performance

ARH : Agence régionale de l'hospitalisation

ARS : Agence régionale de santé

CGT : Confédération générale du travail

CH : Centre hospitalier

CHI : Centre hospitalier intercommunal

CHR : Centre hospitalier régional

CHSCT : Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail

CHU : Centre hospitalier et universitaire

CME : Commission médicale d'établissement

CNEH : Centre national de l'expertise hospitalière

CNG : Centre national de gestion

COM : Contrat d'objectifs et de moyens

CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

CRAM : Caisse régionale d’assurance maladie

CRPP : Compte de résultat par pôles

CSO : Centre de sociologie des organisations

CSP : Code de la santé publique

DDAS : Direction départementale de l’action sanitaire et sociale

DGOS : Direction générale de l’offre de soins

DIM : Directeur de l’information médicale

DMS : Durée moyenne de séjour

DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales

DSI : Directeur des soins infirmiers

EHPAD : Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

EPRD : État prévisionnel des recettes et des dépenses

EPS : Établissement public de santé

ETP : Équivalent temps plein

GIP/GIE : Groupement d'intérêt public ou économique

GRH : Gestion des ressources humaines


GRSP : Groupement régional de santé publique

HPST : Hôpital, Patients, Santé, Territoires

IFSI : Institut de formation en soins infirmiers

IGAS : Inspection générale des affaires sociales

MEAH : Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier

ONDAM : Objectif national des dépenses d'assurance maladie

OQN : Objectif quantifié national

PLFSS : Projet de loi de financement de la sécurité sociale

PMSI : Programme de médicalisation du système d'information

SAMU : Service d'aide médicale urgente

SI : Système d’information

SMUR : Service mobile d'urgence et de réanimation

SPH : Service public hospitalier

SROS : Schéma régional de l'organisation sanitaire

T2A : Tarification à l'activité


ANNEXES


N°1 : Tableau des entretiens exploratoires réalisés

ENTRETIENS EXPLORATOIRES REALISÉS

Retranscription Avec qui Date Lieu

Heure

de début

Durée Présence

physique Téléphone

Code des

correspondances

1

Attaché

temporaire d'enseignement

et de recherche

(Centre de

sociologie des

organisations,

SciencesPo Paris)

25/02/2013 Toulouse 17H11 00:43:00 1 EE n°1

1 1

Cadre supérieur

socio-éducatif

dans un centre hospitalier

19/03/2013 Toulouse 17h48 01:07:48 1 EE n°2

1 1

Directrice d'un

établissement

social (ancien cadre supérieur

socio-éducatif

dans un CHU)

15/03/2013

Bureau d'un

établissement

médico-

social Haute-Garonne

17h15 01:23:44 1 EE n°3

1 1

Ancien cardiologue

d'une clinique,

dont il fut le directeur

général, et

consultant auprès de

cliniques

privées et centres

hospitaliers

publics

09/03/2013 Lot-et-

Garonne 09H55 02:28:52 1 EE n°4

TOTAUX 3 4 05:43:24 2 2


N°2 : Schéma d’une démarche itérative


N°3 : Courrier de demande d’une enquête sociologique au CHU de Toulouse



N°4 : Tableau des entretiens du recueil de données

ENTRETIENS RECUEIL DE DONNÉES REALISÉS

Retranscription Avec qui Date Lieu

Heure

de début

Durée Code des

correspondances

1 1

Responsable du pôle

d’activité clinique médical BABEL

13/08/2013

Bureau d'un

établissement médico-social du CREUSET

08H00 02:01:52 E n°1

1 1

Cadre supérieur de santé du

pôle d’activité clinique

médical BABEL

19/08/2013

Bureau d'un

établissement médico-

social du CREUSET

09H30 01:29:26 E n°2

1 1

Cadre supérieur de santé du

pôle d’activité clinique

médical BABEL

13/08/2013

Bureau d'un

établissement médico-

social du CREUSET

10H15 01:23:17 E n°3

1 1

Cadre gestionnaire administrative du pôle

d’activité clinique médical

BABEL

31/07/2013 Bureau du CREUSET 15H00 01:21:00 E n°4

1 1 Directeur général du

CREUSET 05/09/2013

Son bureau du CREUSET

14H00 01:13:15 E n°5

1 1

Responsable du pôle ressources humaines,

formation et soins du

CREUSET

12/08/2013 Son bureau du

CREUSET 15H00 01:09:53 E n°6

1 1


organisation de l’offre de

soins et coopération territoriales du CREUSET


CREUSET 09H30 01:38:15 E n°7

1 1

Directeur des soins et des

instituts de formation du

CREUSET


CREUSET 14H30 01:18:55 E n°8

1 1


patrimoine et logistique du

CREUSET


CREUSET 17H00 01:14:45 E n°9

1 1 Directeur des finances et du

dialogue de gestion du

CREUSET


CREUSET 10H30 01:35:28 E n°10

1 1 Directeur de l’efficience et de

la qualité du CREUSET 22/08/2013

Son bureau du

CREUSET 11H20 00:56:49 E n°11

1 1 Présidente de la Commission

Médicale d’Établissement) 06/09/2013

Son bureau du

CREUSET 16H00 00:52:11 E n°12

1 1 3 délégués F.O. du

CREUSET 05/09/2013

Bureau du local

syndical du CREUSET

15H30 00:38:18 E n°13

1 1 Secrétaire CGT (également

représentant au CHSCT) 31/07/2013

Bureau du local

syndical du

CREUSET

13H40 01:13:36 E n°14

1 1

Responsable du suivi des

établissements de santé de

l’ARS Midi-Pyrénées

25/09/2013 Son bureau de l'ARS

TOULOUSE 16H00 01:16:08 E n°15

TOTAUX 15 15 19:23:08


N°5 : Courrier de demande d’autorisation d’une enquête sociologique au CREUSET



N°6 : Grille d’entretien du recueil de données

GUIDE D’ENTRETIEN RECUEIL DE DONNÉES M. X (DEIS 2012-2014)

INTRODUCTION (une à deux minutes) : Commencer par remercier la personne.

(Re)-demander l’autorisation d’enregistrer : ANONYMAT + CONFIDENTIALITÉ +

DESTRUCTION APRÈS ANALYSE.

Se présenter : but d’amorcer l’entretien (étudiant, etc.).

Rappeler le cadre de l’enquête : DEIS DC1, d’où cet entretien exploratoire de 01h00

environ.

Expliquer pourquoi on rencontre spécifiquement cet(te) interviewé(e) et pas un(e) autre :

témoin privilégié.

Présenter mon thème (le processus de changement dans les organisations hospitalières) +

question de départ : Comment les cadres des centres hospitaliers publics s'approprient-ils le

passage en pôles d'activité ?

Consigne générale : Me parler de votre travail et de vos relations professionnelles au

CREUSET et plus particulièrement au sein du pôle d’activité.

INTERVIEW

Demander à l’interviewé(e) de se présenter à son tour : profession, formation, parcours au

sein d’établissements hospitaliers et du CREUSET en particulier, ancienneté dans la

profession + CREUSET + poste actuel + ETP (Aide à la réalisation du talon sociologique94

).

LES RELANCES : POSER LE MOINS DE QUESTIONS POSSIBLE +

IMPLICATION PERSONNELLE + ACQUIESCEMENT

« Si je comprends bien, vous voulez dire que… » ;

« Vous me disiez tout à l’heure que… Pouvez-vous préciser ? » ;

« Que voulez-vous dire exactement par… ? » ;

94 Lieu de travail, profession, employeur, diplôme, sexe, âge, temps de travail, etc.


« Nous n’avons pas encore parlé de … ; pouvez-vous me dire comment vous

voyez… ? ».

Travail

Pouvez-vous me décrire votre travail quotidien au CREUSET ?

Quels sont, selon vous, les aspects les plus importants de votre travail ? Pourquoi ?

Quels sont les aspects qui vous intéressent le plus ? Pourquoi ?

Quels sont les aspects qui vous intéressent le moins ou vous posent des difficultés ? Pourquoi

?

Pouvez-vous me décrire une journée-type de votre travail au CREUSET ?

Qu’est-ce qui vous paraît important dans votre pratique depuis le passage en P.A. ? Que ne

pouvez-vous plus faire comme avant ?

Pouvez-vous me dire quelles ont-été les principales difficultés du passage en P.A. pour vous ?

Pour les autres personnels du pôle ? Et aujourd’hui ? Y-a-t-il eu des incidents, des

conflits (démission, grève, etc.) ? Pouvez-vous les décrire ? Comment pensez-vous que ces

problèmes pourraient être résolus ?

Pensez-vous que le passage en P.A. a entraîné de nouvelles façons de travailler ? Pour vous ?

Pour vos collègues ? Quel est votre sentiment sur ces changements ?

Quelles sont, d’après-vous, les règles inapplicables dans le passage en pôles

(contractualisation, délégation de gestion, etc.) ? Pourquoi ?

Relations

Au-delà des patients, avec qui travaillez-vous au sein du CREUSET ?

Parmi ces personnes, avec qui avez-vous le plus de contact dans votre travail au quotidien ? Et

concernant la gestion du fonctionnement du pôle ? Pouvez-vous me décrire comment cela se

passe concrètement ?

Comment cela a-t-il évolué depuis le passage en P.A. ?

Qu’attendez-vous de ces personnes dans le cadre de votre travail ? Comment faites-vous pour

l’obtenir ? Est-ce que ça marche bien ?


Avec quels types de personnes préférez-vous travailler à l’intérieur du pôle ? Et avec quels

autres pôles ? Comment l’expliquez-vous ?

Inversement, y-a-t-il des personnes avec lesquelles le contact au travail est moins facile ? Sur

quoi portent ces divergences ?

Avec quelles personnes avez-vous le moins de contact dans le pôle et au CREUSET ?

Comment l’expliquez-vous ?

Comment se passent les relations avec les unités médicales d’activités (chefs de service, etc.)

?

Comment se passent les relations avec le directeur ?

De votre point de vue, comment se passent les relations avec vos collègues du trinôme de pôle

? Y’a-t-il des clivages ou pas ?

Y’a-t-il des difficultés entre les équipes de direction du pôle et la direction générale ? Et avec

les autres pôles (médico-techniques et supports) ?

Toujours dans le cadre de votre travail, avez-vous des contacts avec des gens en dehors du

pôle dont vous n’auriez pas parlé mais qui jouent un rôle important ?

Questions spécifiques

Avez-vous connu le déménagement de X ou Y vers le site actuel ?

Avez-vous travaillé dans d’autres centres hospitaliers où il existait des P.A. ? Qu’est-ce qui

vous semble différent ici ?

(Si la personne était là en 2004/2005) Comment avez-vous vécu le passage en P.A. ?

À propos de cette démarche, pouvez-vous me dire comment ça s’est passé à votre niveau ?

Comment a-t-elle été présentée ? Qu’en pensez-vous ?

D’après-vous, quelle a été la logique qui a présidé au découpage des pôles ? Par organe (cœur,

poumons, etc.) ? Par population (mère-enfants, personnes âgées, etc.) ?

Qu’est-ce qui vous a paru bien et moins bien dans ce changement ?

Quelle est votre définition du pôle d’activité ?

Selon vous, pourquoi a été décidé de se passer d’une aide extérieure dans l’élaboration du

projet social 2005/2009 ?


D’après-vous pourquoi y-a-t-il eu un taux de réponse faible (20%) au questionnaire de

satisfaction des agents lancé en 2003 ?

Gouvernance des pôles

D’après-vous, comment se sont déroulés les nominations du trinôme des pôles ? Y-a-t-il eu

des problèmes à cette occasion ? Pourquoi ?

Et pour les nominations des responsables des unités médicales d’activités (UMA) ? Y-a-t-il eu

des problèmes à cette occasion ? Pourquoi ?

Concernant les chefs de pôles savez-vous s’ils ont reçu des formations spécifiques

(management, gestion, etc.) ?

Savez-vous si des indemnités de fonction sont versées aux chefs de pôles ?

Existe-t-il une délégation de gestion ? (Si elle existe) Comment fonctionne-t-elle ? (Si elle

n’existe pas) D’après-vous pourquoi ?

Savez-vous si des modalités d’intéressements sont prévues ?

Existe-t-il des réunions de concertation régulières au sein du pôle ?

Pourquoi pensez-vous que les médecins ne souhaitent pas postuler en tant que chef de pôles ?

Pensez-vous que le principe de subsidiarité soit appliqué ? S’agit-il pour vous plus d’une

déconcentration ou d’une véritable décentralisation ?

Pour vous, peut-on parler d’un décloisonnement des logiques médicales, administratives et

soignantes ?

Souhaits et anticipations

Finalement, dans quel sens votre travail a-t-il évolué depuis que vous travaillez au CREUSET

? Que pensez-vous de cette évolution ?

Avez-vous des souhaits pour l’avenir, dans le cadre de votre travail ? Pensez-vous que ces

souhaits seront réalisés ?

Comment tout ceci va-t-il évoluer dans les années qui viennent, selon vous ?


Informations personnelles

Pouvez-vous me retracer un peu votre parcours professionnel ?

Depuis quand êtes-vous au CREUSET et au P.A. ? Comment êtes-vous arrivé au CREUSET

et au P.A. ? Avez-vous occupé d’autres postes au CREUSET avant celui-ci ?

Quelles sont vos perspectives pour l’avenir ?

Quelles sont, d’après-vous, les personnes ressources que je pourrais rencontrer dans le cadre

de mon étude ? Pourquoi ?


N°7 : Organigramme fonctionnel et hiérarchique d’octobre 2004


N°8 : Organigramme de direction du CREUSET à compter du 03/06/2013


N°9 : Fiche de poste des cadres gestionnaires de pôles du CREUSET



N°10 : Fiche de poste type d’un directeur des finances



UNIVERSITÉ TOULOUSE – LE MIRAIL

DIPLÔME D’ÉTAT D’INGÉNIERIE SOCIALE

Promotion DEIS 3 - 2010 - 2013

Toulouse - mars 2014

Mémoire présenté par Sébastien CARRIÉ

Directeurs de recherche : Bedra BEDR et Solen THOBIE

Le passage en pôles d'activité clinique dans les centres

hospitaliers : quels enjeux pour l’action des cadres ?

Résumé :

Les organisations contemporaines, qu’il s’agisse d’entreprises privées, de services de l’État ou

encore d’associations, sont sans cesse confrontées à des changements qui influencent leur

fonctionnement. Les centres hospitaliers français n’échappent pas à ce constat, notamment

depuis 2005 avec la mise en place de pôles d’activité clinique et médico-technique sensés

améliorer leur gouvernance. Mais comment les différents acteurs s’approprient-ils cette

reconfiguration organisationnelle ? C’est à cette question que ce mémoire tente de répondre

en utilisant les concepts de l’analyse stratégique et systémique pour la découverte des enjeux

et stratégies des cadres d’un centre hospitalier de Midi-Pyrénées. La réalisation et l’analyse

d’entretiens semi-directifs auprès d’un panel de cadres appartenant aux différentes

composantes de l’hôpital (directions fonctionnelles, commission médicale d’établissement,

pôle clinique) montrent que les manières de communiquer entre eux sont révélatrices du

fonctionnement réel de l’organisation. Autour de la structuration de cette communication

émerge la question de la répartition des pouvoirs au sein de ce centre hospitalier : entre

déconcentration et décentralisation, comment chacun tente de se positionner afin de tirer

avantage des reconfigurations en cours ? Ces interrogations et les réponses apportées

témoignent à la fois de l’évolution de l’action des cadres, mais peut-être surtout des marges de

liberté qu’ils utilisent pour ne pas subir passivement les changements qui les concernent.

Mots clés : Hôpital, organisation, communication, pôles d’activités, stratégie, pouvoir.

Nombre de pages : 149 pages (annexes comprises).

Documents

Le passage en pôles d'activité clinique dans les centres