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PSYCHIATRIE LÉGALE

Le péril imminent dans la loi du 5 juillet2011 : quelles implications sur les soins ?The imminent peril in the law of July the fifth 2011, twoyears later: The impact on health?

A. Mondoloni ∗, M. Buard, J. Nargeot, M.-N. Vacheron

Centre hospitalier Sainte-Anne, secteur 75G13, pavillon Piera-Aulagnier, 1, rue Cabanis, 75014 Paris,France

Recu le 11 juillet 2013 ; accepté le 9 janvier 2014

MOTS CLÉSHospitalisation souscontrainte ;Péril imminent ;Loi du 5 juillet 2011 ;Tiers

Résumé La loi du 5 juillet 2011 sur les soins psychiatriques sans consentement répond à lanécessité d’une harmonisation européenne et à l’urgence imposée par le Conseil Constitutionnelqui déclarait la loi du 27 juin 1990 inconstitutionnelle en août 2011. Elle s’inscrit dans un climatsécuritaire mais tente de trouver un équilibre entre les droits et la liberté des patients d’unepart et la contrainte au soin d’autre part. Cette loi introduit de nouveaux acteurs dans lessoins sous contrainte en donnant une place importante au juridique, elle permet de nouvellespratiques avec les soins ambulatoires sans consentement et la possibilité d’hospitaliser souscontrainte sans tiers avec le péril imminent. Comment ce dispositif particulier qu’est le périlimminent s’est-il inscrit dans nos pratiques ? Quel peut être son impact sur les patients et leursproches, ainsi que sur les rapports médecin-patient ? Nous tenterons d’extraire des élémentsde réponses à partir de l’expérience du centre hospitalier Sainte-Anne en s’appuyant sur leshospitalisations sous contrainte de 2010 à 2012.© L’Encéphale, Paris, 2014.

KEYWORDSSummary In 1938, the French government decided to enact a first legislation to enforce admis-sion of the mentally ill to hospitals. Later in 1990, the law took into consideration the evolution

Involuntary of practices with an increase of free admissions and the right to maintain the mentally ill in

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminent dans la loi du 5 juillet 2011 : quelles implications sur lessoins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.01.001

confinement;Imminent peril;Law;Third party

cities. Three types of psychiatric hospitalization were defined: free, on third party request andfor involuntary confinement. A review had theoretically to be conducted every 5 years. In prac-tice this was not the case, probably due to the balance between individual freedom, patient careand public safety always hard to find. However, considering the imperative European harmoni-zation and the fact the Constitutional Council declared a double unconstitutionality of the law,

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : a.mondoloni@ch-sainte-anne.fr (A. Mondoloni).

http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.01.0010013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2014.

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminentsoins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2

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2 A. Mondoloni et al.

the Act of July 5th was enacted in a hurry during the summer 2011. The Act defines the ‘‘rightsand the protection of people subject to psychiatric care and methods of coverage’’. In thisdocument, we will briefly review the context of this law. We will also explore the clinical impli-cations of the very innovative measure: the ‘‘péril imminent’’. We will use the admissions atthe Sainte-Anne hospital in Paris in 2010 to 2012. Three major key points were introduced in thelaw: a judge controls an agreeable release after 15 days and 6 months of continuous hospitaliza-tion. The law let the new possibility to provide ambulatory cares under constraints, and theseto make an involuntary confinement without a third party request, using the ‘‘imminent peril’’.This law implies the involvement of the judge and the lawyer. This one has to defend a clientwho needs care, he controls the formal validity of decisions concerning the patient. To providetreatment without consent in ‘‘imminent peril’’ to someone, conditions are requested: thesemental disorders make his consent impossible and his mental state requires immediate carewith immediate care of constant medical monitoring justifying a full hospitalization or regularmedical monitoring for support under another form of full hospitalization (Article L.3212. 1of the Code of Public Health). Moreover, a demand for care by a third party has also to beimpossible to obtain and an imminent peril to the person’s health has to exist, supported bya medical certificate from a doctor who does not belong to the patient’s psychiatric hospital.The imminent peril would be an immediate danger to the health or life of the patient. Whathas been the impact of this law adopted in emergency at Sainte-Anne hospital? This psychiatrichospital is in charge of the population in southern Paris, where reside about 655,000 people.This work observes the evolution of the type of hospitalization and care before and after theadoption of the law. We can observe an overall increase in entries under constraints. There isa decrease in admissions for involuntary confinement for the benefit of imminent peril. Thisimminent peril corresponds to only a small proportion of hospitalizations without consent butare rising between 2011 and 2012, perhaps in part due to a better understanding of the law.But this progression is to monitor to ensure compliance with the restrictive conditions laiddown by this law. Also note that the imminent peril may be used at the refusal of the familyor entourage to make the demand for care. The number of hospitalizations at the request ofa third party with two certificates is down, which is probably due to a change in status of theCPOA, emergency structure within Sainte-Anne, which is no longer seen as extraterritorial. Theimminent peril has advantages: it allows access to the care of people isolated and desocialized,of people whose identity is unknown, of pathological travellers. It avoids hospitalization at therequest of the representative of the State for social reasons and not for risks to the safety ofpersons, even when this type of hospitalization is more stigmatizing and often more difficultto remove. It protects the entourage sometimes, when the family is ambivalent or hostile tocare, or has been designated as a persecutor. The imminent peril also has disadvantages. Oneof them is the risk of its misuse to allow rapid hospitalization without taking the time to seeka third party. The imminent danger made when there is an entourage but which refuses torequest care can undermine the development work on information about the disease, the needfor care and treatment and the importance of the involvement of the entourage in the careplan. The alliance with the patient may be compromised. In some cases, a decision of care bythe request of the representative of the State is more appropriate than the ‘‘imminent peril’’.The ‘‘imminent peril’’ may be preferred because of the administrative burden of prefecturalmeasures when patient presents clinical improvement and we would go up to the ambulatorycare in a care program. Yet, the use of a symbolic third, carrying authority, can avoid the toodirect confrontation with the patient. Do not use it can complicate the management of thepatient. Finally, with desocialized patients, imminent peril can facilitate access to care, butnot continuity of care. Indeed, for the care program it is necessary to have an address for thepatient. Once the crisis is not to develop a plan of care. Finally in some situations of desocia-lized patients, the imminent peril can promote access to care but not the continuity of careas to the care program it is necessary to have an address for the patient. Once the crisis ispast, it is impossible to implement a program of care. The Law of 5 July 2011 marks a changein the practice of psychiatrists. Take into account the fundamental rights of the patient andto harmonize legislation at EU level was necessary. Some measures are designed to promoteaccess to care as the ‘‘imminent peril’’, we now need to be vigilant to ensure that it is notdiverted to promote an increase in care under constraints and that psychiatrists remain in anobligation of means and not of result.© L’Encéphale, Paris, 2014.

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Implications cliniques du péril imminent de la loi du 5 juillet

Introduction

La possibilité de donner des soins sans consentement a tou-jours été associée à la pratique psychiatrique [1]. Trois lois,régissant l’hospitalisation sous contrainte de la personnemalade mentale, se sont succédées en France. La premièredate du 30 juin 1838. On y retrouve déjà : la notion de tiersdans le cadre des placements dits « volontaires » (correspon-dant aux hospitalisations à la demande d’un tiers [HDT]) ;l’intrication entre le médical et le judiciaire avec la miseen jeu de l’autorité préfectorale dans le placement d’officeet le recours possible pour le patient devant le Procureurdu Roi puis celui de la République ; enfin l’obligation deréévaluations médicales régulières avec des certificats de24 h, quinzaine et mensuels. La loi Evin, du 27 juin 1990, luisuccède un siècle et demi plus tard en prenant en comptel’évolution des pratiques soignantes.

Elle définit trois types d’hospitalisation : l’hospitalisationlibre (HL), l’HDT et l’hospitalisation d’office (HO). Elleamorce la mise en conformité de la législation francaise avecle contexte européen. Cette loi devait être révisée au boutde 5 ans, ce qui n’a été fait que 21 ans après.

Devant la nécessité d’une harmonisation européenneet la décision du conseil constitutionnel en date du26 novembre 2010 enjoignant au législateur de mettre la loien conformité à la Constitution avant le 1er août 2011 suiteà une question prioritaire de constitutionalité (QPC), la loi« relative aux droits et à la protection des personnes faisantl’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur priseen charge » a été adoptée le 5 juillet 2011 et appliquée dansl’urgence [2]. Rappelons que l’article 66 de notre Constitu-tion place l’autorité judiciaire en gardienne de la libertéindividuelle.

Le nouveau dispositif impose ainsi une collaboration nou-velle entre le médical et le judiciaire avec l’implication duJuge des Libertés et de la Détention (JLD) [3] et de l’avocat,celui-ci se trouvant dans la position de défendre un clientqui a besoin de soins en contrôlant la régularité formelle deceux-ci [4]. Sont aussi présents l’Agence régionale de santé(ARS) et le directeur d’hôpital, dont la responsabilité estrenforcée [5], ainsi que le préfet.

Cette loi tente de lever des obstacles à l’accès aux soinset d’aider à rendre ces derniers pérennes, y compris horsdu cadre de l’hospitalisation complète continue. Ainsi, elleintroduit deux nouveaux outils : le programme de soins quipermet de proposer non plus seulement des hospitalisationsmais aussi des soins ambulatoires sans consentement et lepéril imminent qui permet l’hospitalisation sous contraintesans tiers [6].

Les modifications apportées par la révision de la loien septembre 2013 et les prochaines prévues en 2014 neconcernent pas le péril imminent.

Dans ce travail, nous tenterons de faire un premier bilande la mesure novatrice qu’est celle du péril imminent, avecses conséquences cliniques, en s’appuyant sur son applica-tion au sein du centre hospitalier Sainte-Anne à Paris.

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminent

soins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2

Les éléments de définition du péril imminent

Le dispositif du péril imminent pose plusieurs questions,à commencer par des questions de vocabulaire. Qu’est-ce

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u’un péril imminent et qui est ce tiers dont on peut se pas-er ? On peut aussi se demander dans quel contexte a étéroposé ce système ? On peut enfin, avec le recul de cesois d’application, faire un premier bilan de cette mesure.La définition du péril imminent se trouve dans les recom-

andations pour la pratique clinique d’avril 2005 émises para Haute Autorité de santé, définition confirmée par la mise àour de janvier 2013 de la foire aux questions du ministère dea santé [7]. Celle-ci parle « d’immédiateté du danger poura santé ou la vie du patient ». Il s’agit ainsi d’un risquerave à l’intégrité du malade lors de l’établissement duertificat médical. Il est donc maintenu une grande liberté’interprétation.

La loi permet maintenant d’hospitaliser sans tiers, c’est--dire sans un membre de la famille du patient ou d’uneersonne ayant eu des relations antérieures avec lui, lui don-ant qualité pour agir dans l’intérêt de celui-ci. Le tiers, s’ilst impliqué, doit cependant être informé de l’évolution dea mesure. Auparavant il pouvait ainsi demander la levéee celle-ci. À l’heure actuelle il peut saisir le JLD, mais leirecteur n’est pas dans l’obligation d’accepter la demandee levée de la mesure. En effet, il peut la transformer enéril imminent si un certificat médical datant de moins de4 heures atteste qu’en cas d’arrêt des soins le patient serouverait dans le cas du péril imminent. Ainsi la place duiers est modifiée en profondeur par cette loi, où il peut être’emblée absent ou écarté dans un second temps.

Pourtant la création de ce mode d’hospitalisation vientépondre en partie à une demande forte des associations deamilles face à la difficulté d’accès aux soins. Elle répondussi à une autre difficulté, celle de ne pas trouver de tiersoutenant l’hospitalisation. C’est notamment vrai depuis leugement du conseil d’état du 3 décembre 2003 qui rappe-ait que le tiers devait avoir eu des relations antérieuresvec le patient, ce qui excluait les directeurs d’hôpitaux.a transformation de ce qui aurait dû être une HDT en HOevant l’absence de tiers a ensuite été une tendance décriéeais persistante, puisque seul moyen d’apporter les soins

écessaires dans certains cas [8].

es chiffres du centre hospitalier Sainte-Annee 2010 à 2012, concernant notamment leéril imminent

ous exposons dans ce travail les données recueillies au seinu centre hospitalier Sainte-Anne à Paris où nous exercons.et hôpital psychiatrique accueille les adultes des secteursu 5-6-14-15-16es arrondissements, soit un bassin de popula-ion d’environ 655 500 personnes et une capacité d’environ00 lits de psychiatrie (intra- et extra-hospitaliers). Il com-rend le Centre psychiatrique d’orientation et d’accueilCPOA) intersectoriel. Les secteurs sont présents sur leservices d’urgences des hôpitaux généraux, l’urgence eta crise sont par ailleurs largement prises en charge enxtra-hospitalier par l’intermédiaire des centres médico-sychologiques ouverts sur de larges amplitudes horaires,es équipes mobiles intervenant sur les lieux de vie des

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atients et d’un Centre d’accueil et de crise (CAC) situéur l’un des secteurs.

Les chiffres obtenus montrent, entre 2010 et 2012,ne hausse du nombre d’hospitalisations sous contrainte :

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hospitalisation sous contrainte en 2010 et en 2012. hospitalier Sainte-Anne, 2013.

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Figure 1 Répartition des différents modes d’Source : Direction du centre

202 en 2010, 1225 en 2011 et 1282 en 2012, soit une aug-entation de 80 patients hospitalisés sous contrainte entre

010 et 2012. Les chiffres montrent par ailleurs une dimi-ution des hospitalisations à la demande du représentante l’État par rapport au nombre d’hospitalisations sousontrainte qui passent de 12,6 % à 11,3 % à 8,2 % sur les troisns (Fig. 1 et 2).

On aurait pu penser que le nombre de mesures préfec-orales aurait été réduit au profit des PI. Ce dernier semblevoir trouvé sa place entre ce qui aurait été les HO maisussi les HDT. Il permet de plus des hospitalisations qui’auraient pas eu lieu sans ce dispositif. Ainsi, en compa-ant les chiffres des hospitalisations sous contrainte avanta loi depuis 2010 et après la loi jusqu’en 2012, on constateue l’apparition des 16,7 % de périls imminents est associée

une baisse concomitante de 2,3 % des soins à la demandeu Représentant de l’État (SDRE) et de 14,4 % des soins à la

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminent dans la loi du 5 juillet 2011 : quelles implications sur lessoins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.01.001

emande d’un tiers (SDT) (Tableau 1).Les périls imminents ne concernent finalement, au regard

es chiffres, qu’une assez faible partie des patients hospi-alisés sans consentement (16,7 % de l’application de la loi

Figure 2 Évolution de 2010 à 2012 du nombre de mesures pré-fectorales et d’hospitalisation à la demande du directeur del’hôpital.

Source : Direction du centre hospitalier Sainte-Anne, 2013.

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Implications cliniques du péril imminent de la loi du 5 juillet 2011 5

Tableau 1 Tableau comparatif des hospitalisations sous contrainte de janvier 2010 à l’application de la loi de juillet 2011 etde cette application à décembre 2012 au centre hospitalier Sainte-Anne.

Janvier 2010 à juillet 2011 Août 2011 à décembre 2012

Type d’hospitalisation Nombre depatients

Pourcentage depatients

Nombre depatients

Pourcentage depatients

Préfet 226 11,8 169 9,5Péril imminent 297 16,7Tiers avec 2 certificats 967 50,1 409 22,9Tiers avec 1 certificat 735 38,1 908 50,9Total des tiers sans PI 1702 88,2 1317 73,8Total tiers et PI 1702 88,2 1614 90,5Total préfet et PI 226 11,8 466 26,2

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Total des hospitalisations sous contrainte 1928

Source : Direction du centre hospitalier Sainte-Anne, 2013.

à fin 2012), mais montrent une hausse notable entre 2011 et2012 (de 14,7 % à 17,4 %), cette augmentation des périlsimminents n’étant pas uniquement le fait de la baisse desmesures préfectorales. Cette progression est à suivre pourveiller au respect des conditions limitatives prévues par laloi.

Enfin, le total des SDT se trouve diminué mais on observesurtout une inversion des mesures avec un et deux certifi-cats, au profit des SDT d’urgence avec un seul certificat, quipasse de 38 % à 51 %.

Discussion

Il s’agit de chiffres ne concernant que le centre hospitalierSainte-Anne et sur une période assez courte d’un an et demiavant et après l’application de la loi, permettant des conclu-sions qui demandent à être confrontées aux autres centreshospitaliers spécialisés de France.

Ainsi, il faut considérer les deux modifications adop-tées au centre hospitalier Sainte-Anne à cette période :l’application de la loi de 2011 et la perte pour le CPOA deson statut d’extraterritorialité.

Le premier résultat est inattendu et incite à la vigilance :il s’agit de l’augmentation globale des hospitalisations souscontrainte en 2012 (57 de plus qu’en 2011, 80 de plus qu’en2010).

Bien sûr la loi est mieux connue en 2012 qu’en fin 2011,ce qui a pu participer à cette augmentation.

Certaines hospitalisations ont pu avoir lieu grâce à l’accèsaux soins favorisé par le péril imminent pour certainspatients : les personnes isolées et désocialisées, sans domi-cile fixe, les personnes en voyage pathologique, ou despatients dont l’identité reste inconnue et enfin ceux pourlesquels on n’arrive pas à identifier un proche ou un membrede la famille ou à le contacter (patient silencieux, absencede papiers, etc.). Il faut noter que certaines HO ont pu êtredécidées auparavant dans ces cas, pour des raisons doncplus sociales que cliniques. La difficulté qui persiste pourles patients désocialisés est celle de la continuité des soins.

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminent

soins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2

Pour bénéficier d’un programme de soins il est nécessaired’avoir une adresse. Un patient sans domicile fixe, aux prisesavec ses difficultés sociales, risque de ne pas poursuivre lessoins une fois la crise passée et l’hospitalisation terminée.

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a prise en charge sociale qui favoriserait la continuité desoins reste difficile.

On peut enfin remarquer que ni le passage devant le JLD,i le nombre de certificats n’ont freiné le recours aux hos-italisations sous contrainte, mais les chiffres concernent’établissement parisien où les lieux de soins et d’exerciceont regroupés.

On pouvait penser que le péril imminent aurait pris lalace des HO mais on peut constater que la diminution desDRE n’atteint pas un tiers. Ainsi, la tendance à préférere dispositif du péril imminent, moins stigmatisant et plusouple lorsque le patient montre une amélioration cliniquet que l’on veut faire évoluer sa prise en charge, n’a pasétourné toutes les indications de SDRE. Néanmoins, il nousaut rester vigilant sur le respect des indications, tant duéril imminent que du SDRE.

Le péril imminent évite le recours au tiers, ce qui peuttre aidant dans les cas d’une famille ambivalente ou hostileux soins, ou d’une famille désignée comme persécuteur,vec un patient en danger pour lui-même du fait de sesroubles mentaux [9].

Que reste-t-il au SDRE ? En premier lieu la notion d’uneangerosité pour autrui et non plus seulement pour lui-ême ? Son application est donc affinée et correspondavantage à la protection de l’ordre public. De plus, bienue contraignant, le SDRE représente une disposition impor-ante dans la prise en charge de certains patients chezui l’introduction d’un tiers symbolique, porteur de loi, estmportante. Elle permet d’y référer et d’éviter une confron-ation trop directe avec le patient, ce qui est essentiel dansa relation médecin—patient.

Les chiffres des SDT ont été bouleversés avec une aug-entation importante des SDT d’urgence avec un seul

ertificat médical, prenant le pas sur les procédures com-renant deux certificats. Deux éléments peuvent concourir

cette évolution : les mesure d’urgences de même d’ailleursue le péril imminent sont plus simples et rapides à mettren place dans les structures d’urgences et le CPOA, d’oùmanent de nombreuses hospitalisations, se trouve devoirvoir recours aux procédures d’urgence, n’étant plus extra-

dans la loi du 5 juillet 2011 : quelles implications sur les014.01.001

erritorial.Il faut souligner que le choix d’une orientation rapide

es patients à partir des structures d’urgences des hôpi-aux généraux est un risque, notamment avec l’existence

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u péril imminent. Il permet en effet une admission rapideans le centre hospitalier spécialisé mais n’est pas sansonséquences. Le temps de l’évaluation est réduit et laecherche du tiers, « facultative », peut ne pas être entre-rise, la charge en incombant alors au directeur de l’hôpital.ais même si le tiers est trouvé dans un second temps, leéril imminent n’est pas transformé en soins à la demande’un tiers avec tiers. La place du tiers ainsi impliqué est bienifférente de celle qu’il aurait eu en étant présent dès leébut dans la procédure. Il n’a notamment que la voie juri-ictionnelle, plus lourde, à sa disposition pour demander laevée de la mesure.

Un autre risque est celui de favoriser le soin sans consen-ement pour faciliter une hospitalisation face à un manquee place dans un hôpital qui doit alors privilégier les hos-italisations sous contrainte. Le fait que le JLD ait lesompétences administratives depuis janvier 2013 risque deodifier ces pratiques dans la mesure où il exerce un

ontrôle de la privation de liberté du patient mais égalementa forme des placements.

Enfin, le tiers joue un rôle important dans la prise enharge d’un patient sous contrainte. Un entourage ambi-alent ou opposé aux soins peut rendre plus compliquée travail d’élaboration du patient autour de sa patholo-ie et de son adhésion aux soins. Le recours à un tiersui se positionne pour les soins aux côtés de son prochealade permet au médecin de ne pas être seul à por-

er la contrainte, décale le dialogue médecin—patient surn autre domaine que celui de la confrontation. Le périlmminent peut permettre au tiers de ne pas se position-er tout en exigeant par ailleurs des soins pour leur proche.n peut dans ce contexte imaginer une famille qui, aprèsn événement dramatique, décide de reprocher au méde-in le fait qu’il n’ait pas utilisé le péril imminent alorsême qu’elle avait refusé de faire une demande de tiers. Laéfinition assez large du péril imminent favorise ce cas degure.

onclusion

a loi du 5 juillet 2011 permet une harmonisation desratiques européennes en matière d’hospitalisation psy-hiatrique et elle change la place que peut occuper– ou ne pas occuper —– le tiers dans les hospitalisa-ions sous contrainte. Elle permet un meilleur accès auxoins pour les patients isolés. Mais ce dispositif soulève’autres questionnements sur la relation soignant—patient.uelle place est réservée à l’entourage, entourage qu’il

Pour citer cet article : Mondoloni A, et al. Le péril imminentsoins ? Encéphale (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2

aut considérer car il accompagne la démarche thérapeu-ique ?

Cette loi, qui vient d’être révisée en septembre 2013, este mieux en mieux connue. Le dispositif particulier qu’est

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e péril imminent prend progressivement sa place entre lesnciennes HDT et HO.

La loi du 5 juillet 2011 judiciarise le soin par le fait qu’il’agit de l’adaptation, sur un corps législatif napoléonien,’une législation étrangère, d’esprit en partie anglo-saxon,vec un contrôle du juriste sur le médecin. Nos pratiques’en trouvent considérablement modifiées, avec le risque deoir dicter nos soins par les juges. Or, les juristes n’aurontrobablement jamais, immédiatement et spontanément, unoint de vue médical.

Dans ce contexte, il faut et il faudra probablement tou-ours, que le médecin pose la question du patient aux prisesvec sa maladie. Il faudra qu’il affirme que c’est bien lauestion fondamentale, même si elle se pose parfois deanière si particulière qu’elle n’a pas été prévue par la

égislation, dont le langage est, par nature, général.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

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dans la loi du 5 juillet 2011 : quelles implications sur les014.01.001

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