Ce 2ème numéro spécial consacré aupied et à sa pathologie se veut prag-matique et didactique.

Il est là pour nous rappeler que cetorgane, base sustentatrice de l’appa-reil locomoteur, va rencontrer unepathologie microtraumatique spéci-fique mais sera aussi la cible de nom-breuses maladies systémiques.

Il mérite certainement qu’une placeplus importante lui soit accordéedans le cadre du cursus médical.

Claude Huertas,Directeur de l’Institut

de Podologie de Toulouse

L E T T R E D ’ I N F O R M A T I O N JUILLET 2 0 0 2

Hors-série n°3

L A L E T T R E

Les troubles statiques de l’avant-pied

Ils représentent la majorité des consultations en Podologie.L’hallux valgus est le plus fréquent et leplus connu de ces troubles statiques ;c’est lui qui est souvent le facteur déclenchant et aggravant dela majorité des pathologies que nous allons évoquer en suivant.

Edi tor ia lLe pied 2eme partie par Claude HUERTAS et Christian MANSAT

L’Hallux Valgus

Anatomo-physio-pathologie :

Il s’agit d’une angulation du premier rayon qui asso-cie 3 déformations :■ Le premier métatarsien se déplace en dedans :

c’est le metatarsus varus ou adductus.■ Le gros orteil se déplace en dehors :c’est l’hallux

valgus proprement dénommé.■ Le gros orteil tourne en rotation externe selon son

axe longitudinal (déformation inconstante).

Les tendons fléchisseurs et extenseurs de l’halluxdeviennent abducteurs et aggravent l’angulation dupremier rayon tandis que la sangle sésamoïdienneglisse dans le premier espace inter métatarsien.Secondairement, la base de la première phalangese subluxe et la partie interne de la tête métatar-sienne s’hypertrophie,créant une exostose interneau contact de laquelle se développe fréquemmentun hygroma.

Etiologie :

La cause la plus fréquente de l’H.V.est une morpho-logie particulière du premier rayon associant uneinsuffisance du premier métatarsien à un gros orteillong (pied égyptien).L’H.V.congénital représentecependant environ 30% des cas, la déformation

apparaissant de façon discrète au début de l’ado-lescence.La prédominance est féminine et la chaussure estcertainement un facteur aggravant ainsi que le valgusdu calcaneus.

Hygroma

Extenseur propre

Adducteur

Editorial 1

Les troubles statiques de l’avant-pied 1

Le pied neurologique 4

Le pied rhumatologique 6

Sommaires des 3 numéros consacrés au pied 7

Les ostéochondroses 8

SOM

MA

IRE

Grec 20%

Carré 30%

Egyptien 50%

Courbe de LelièvreIndex plus minus

56%

Index minus28%

Index plus16%

Canons métatarsiens et digitauxLésions essentielles del’Hallux Valgus

Clinique et traitements :La douleur est inconstante et ne dépend pastoujours de l’importance de la déformation.L’H.V.est souvent douloureux au stade de début dufait des rétractions de la capsule articulaire.Letraitement palliatif passe alors par la physiothé-rapie (le froid),l’orthèse plantaire fine,l’ortho-plastie et les contentions nocturnes.A un stadeplus avancé,c’est souvent l’arthrose métatarso-phalangienne associée ou le frottement de lachaussure sur l’exostose qui posent problème.La chirurgie mérite d’être précoce,du moinsavant l’apparition des métatarsalgies annexes(atteinte du deuxième rayon et globalement del’avant-pied) qui sont pratiquement systématiquesà long terme.Les techniques chirurgicales sonttrès nombreuses,mais c’est l’intervention de“Scarf”qui semble aujourd’hui la plus pratiquéepar les Orthopédistes spécialisés dans la chirur-gie du pied.Ce succès ne doit pas faire oublierd’autres techniques qui gardent pour certainsdes indications (opération de Keller-Brandesmodifié Lelièvre-Viladot,l’opération de Mac Bride,l’arthrodèse MP et les autres techniques d’os-téotomies métatarsiennes ou phalangiennes).

Clinique et traitements :La première conséquence sera la surcharge destêtes métatarsiennes moyennes qui seront victi-mes d’un syndrome d’hyper pression constitu-tif,soit d’un avant-pied rond avec griffes d’orteils,soit d’une pathologie de la deuxième articula-tion métatarso-phalangienne ou de fractures defatigue d’un métatarsien moyen.Le traitementvisera à protéger les têtes métatarsiennes moyen-nes,(orthèses plantaires avec appui rétro-capi-tal) ou à restaurer la statique normale de l’avant-pied (raccourcissement ou alignement chirur-gical des métatarsiens moyens).

Le syndrome douloureux aigüdu deuxième rayonDécrite par Denis en 1979,cette instabilité de ladeuxième articulation métatarso-phalangienne(MTP) est vraisemblablement la plus fréquenteet la plus douloureuse des métatarsalgiesstatiques.

Etiologie et description :Cette pathologie a pour origine une insuffisan-ce d’appui du premier rayon (souvent un halluxvalgus) entraînant un syndrome de surchargede la deuxième MTP matérialisé le plus souventpar une griffe du deuxième orteil et un durillond’appui à l’aplomb de la deuxième tête méta-tarsienne.

Evolution et traitements :D’emblée douloureuse,cette pathologie évolueen trois stades successifs s’étalant dans le temps :■ Un premier stade d’instabilité de l’articulation

où le malade décrit une douleur d’appui necédant plus au repos, avec gonflement +érythème fréquent de la base du deuxièmeorteil.L’examinateur retrouve un mouvementde “tiroir”douloureux de la 2ème MTP.

■ Un deuxième stade de subluxation de l’arti-culation où les signes fonctionnels s’aggravent.

■ Un troisième stade de luxation,moins doulou-reux sur le plan articulaire ; la consultationétant motivée le plus souvent par le durillonsous-jacent.

Le premier stade mérite un traitement médicalà base d’orthèses plantaires avec appui rétro-

capital (+ AINS associés).On complétera en casde besoin par une infiltration péri articulaired’un dérivé cortisonique pour résorber l’in-flammation locale.En cas d’insuffisance du trai-tement médical, la chirurgie devra interveniravant la luxation de la 2ème MTP pour proposerdes gestes a minima afin d’éviter le réalignementglobal de l’avant-pied.

L’avant-pied rond

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 2 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Les métatarsalgiesstatiques

L’insuffisance du 1er rayon On parle de ce syndrome lorsque la tête dupremier métatarsien se trouve dans l’incapaci-té d’assurer l’appui essentiel qui est le sien. Ilconvient de le différencier du syndrome d’hy-per pression par excès d’inclinaison du premiermétatarsien qui accompagne fréquemment lepied creux antérieur.

Etiologie3 causes principales sont incriminées :■ Brièveté congénitale du premier métatarsien

(pied ancestral de Dudley J.Morton).■ Brièveté géométrique : c’est le metatarsus

adductus qui accompagne l’hallux valgus.■ Brièveté post-chirurgicale lors de la cure intem-

pestive d’H.V.où certaines techniques préco-nisaient la section de la tête du métatarsien(intervention de Hueter-Mayo).

Intervention de “Scarf”

Insuffisance dupremier rayon

Il traduit la surcharge des têtes métatarsiennesmoyennes (M2,M3,M4) qui s’abaissent parrapport aux métatarsiens latéraux donnant àl’avant-pied un aspect convexe.

Etiologie et clinique :On distingue trois causes principales dont leclassement prioritaire nous paraît être le suivant :■ Conséquence du pied creux antérieur avec

verticalisation des métatarsiens moyens et grif-fes d’orteils ,les phalanges proximales relevéesfaisant pression sur les têtes métatarsiennesqui s’abaissent.

■ Insuffisance du premier rayon (H.V. le plussouvent) avec report de charge sur les méta-tarsiens moyens,l’avant-pied rond triangulai-re étant la forme la plus complète de cettesurcharge.

■ Insuffisance des parties molles (particulière-ment du long fibulaire et de l’adducteur del’hallux).

Dans tous les cas, la chaussure est un facteuraggravant qui fixe la déformation.L’examenclinique met en évidence un large durillon sousles têtes moyennes qui est fréquemment le motifde la consultation.

Evolution et traitements :L’hyperkératose plantaire s’aggrave et vientrenforcer la souffrance articulaire des 2ème,3ème

et 4ème métatarso-phalangiennes qui vont parfoisse subluxer ;la 2ème étant la plus exposée.Le trai-tement sera prioritairement orthopédique (appuirétro-capital) à condition que le chaussant lepermette. La kinésithérapie (exercices d’as-souplissement des MTP) est conseillée.La chirur-gie globale de l’avant-pied doit intervenir avantle stade de luxation articulaire où les interven-tions portant sur les parties molles seront insuf-fisantes.

Pathologie des orteils(hors hallux)Lors de la locomotion,l’hallux a un rôle essen-tiel,mais tous les autres orteils jouent un rôleimportant dans la dernière phase du pas : ilsvont aider les métatarsiens qui leurs correspon-dent en agrippant le sol par flexion plantaire.Siun trouble statique de l’orteil perturbe cetterépartition des tâches,le métatarsien reçoit unsurcroît de charge qui finit par rompre l’équili-bre global de l’avant-pied.La déformation des petits orteils est extrême-ment fréquente, particulièrement chez lesfemmes du fait du chaussant ; il s’agit le plussouvent de griffes acquises d’origine statiqueset plus rarement de malformations congénita-les comme la clinodactylie ou le quintus-varussupraductus.

Les griffes d’orteilsCes déformations proviennent d’une ruptured’équilibre entre l’extenseur dorsal qui agit surla première phalange et les fléchisseurs plan-taires (court fléchisseur et fléchisseur commun)hypertoniques qui tirent vers l’arrière les deuxphalanges distales.C’est souvent un 2ème orteiltrop long (pied grec) et une chaussure trop cour-te qui entraînent l’orteil à se replier en griffe ;lesrétractions capsulo-ligamentaires fixant la défor-mation ultérieurement.On distingue :■ La griffe proximale où l’angulation se fait entrela première et la deuxième phalange (P1 et P2),occasionnant un cor à son sommet (cor proxi-mal).■ La griffe distale où la troisième phalange (P3)se met en flexion plantaire par rapport à P2,occa-sionnant fréquemment un cor au bout de l’or-teil (cor pulpaire).■ La griffe totale où l’orteil se coude au niveaude ses deux articulations inter-phalangiennespermettant l’apparition d’un cor proximal etd’un cor pulpaire.■ La griffe inversée (ou “Col de cygne”) où P1se met en flexion plantaire,P2 en flexion dorsa-

Pathologie de l’espaceintermétatarsien

Syndrome de Thomas Morton

D’une grande fréquence,il s’agit d’un syndromepurement clinique consécutif à la compressiondu nerf interdigital dans le canal métatarsien(voir dessin).L’examen histologique confirmequ’il s’agit d’un pseudo-névrome associant deslésions nerveuses et vasculaires à une sclérosecollagène de voisinage.

Etiologie et diagnostic :L’étiologie micro-traumatique est retenue par lamajorité des auteurs.Elle est liée le plus souventà un trouble statique de l’avant-pied : halluxvalgus et/ou avant-pied rond.La chaussure esttoujours en cause.

Le diagnostic positif passe par un interrogatoi-re précis sur la douleur paroxystique typique(électrique ou coup de couteau “portant aucœur”) irradiant vers les orteils chez un sujettoujours chaussé (femme++).L’examen cliniqueminutieux du 3ème espace inter-métatarsien (plusrarement le 2ème) retrouve une douleur vive enarrière ou juste en avant des têtes métatarsien-nes.Les signes de Mulder (pression transversa-le du métatarse) et de Lasègue (dorsiflexion dutroisième orteil) sont inconstants,de même quel’hypoesthésie “en feuillet de livre”des hemi-pulpes des 3ème et 4ème orteils.

Le diagnostic différentiel devra être établi avecle syndrome douloureux aigu du deuxièmerayon métatarso-phalangien où la douleur estpurement articulaire,et surtout avec la bursiteintercapito- métatarsienne qui peut parfois êtreassociée (mais le plus souvent confondue !) àla maladie de Morton.

Traitements :Progressif,il devra être médical dans un premiertemps.Le premier traitement sera orthétiqueavec appui rétro-capital pour écarter le grill méta-tarsien.En cas d’insuffisance,on y associera uneinfiltration locale qui peut soulager temporai-rement la douleur tout en renforçant le diagnos-tic,car s’il s’agit véritablement d’une atteintenerveuse,l’ablation chirurgicale sera proposéeen privilégiant un abord par voie dorsale.Laneurolyse sans résection est peu pratiquée.

Syndrome douloureux du 2ème

espace intermétatarsien

Parfaitement décrit par l’équipe Montpelliéraine(Bonnel,Claustre,Simon),ce syndrome est latraduction d’une bursite intercapito-métatar-sienne située dans le 2ème espace inter métatar-sien,rarement dans le 3ème.

Description et étiologie :

Chaque espace inter-métatarsien (encoredénommé canal métatarsien) reçoit une bour-se séreuse sur son étage dorsal,en contact étroitavec la fourche du nerf digital plantaire.Cettebourse protège et facilite le glissement entre lestêtes métatarsiennes.Elle peut parfois s’enflam-mer,provoquant la fameuse bursite responsabledu syndrome.Dans certains cas, son volumeaccru provoque une saillie dorsale dans l’espa-ce avec diastasis entre le 2ème et le 3ème orteil(photo).Elle est alors palpable et douloureuse.On distingue :

● Une forme aiguë micro traumatique consé-cutive à un trouble statique de l’avant-pied ;

● Une forme chronique inflammatoire qui serencontre au début de la polyarthrite rhuma-toïde.

Diagnostic différentiel ettraitements :

A différencier du syndrome de Morton (douleurinflammatoire sans irradiation vers les orteils)en retenant que les deux pathologies peuventêtre associées.Ne pas confondre avec le syndro-me du 2ème rayon où la douleur est purement arti-culaire.

Le traitement médical associe l’orthèse plan-taire (ARC) à une infiltration de corticoïdes quiest généralement radicale devant une formeaiguë.Une recherche sérologique (P.R.) noussemble raisonnable en présence de chronicité.La cure chirurgicale reste exceptionnelle.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 3 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Schéma de l’espaceintermétatarsien d’après C.Huber-Levernieux et A.Denis

le et P3 horizontale ou en flexion plantaire.Le traitement pédicural (abrasion kératosique)et orthétique (orthoplastie correctrice ou protec-trice) est proposé prioritairement devant desdéformations souples et réductibles.Une chirur-gie portant sur les parties molles ou une arthro-plastie modelante se justifie devant des défor-mations fixées et irréductibles.

La Clinodactylie

Le pied neurologiqueNous distinguerons deux grands chapitres :

1 les dystonies,liées au déséquilibre musculaire.Elles résultent soit d’une paralysie (pied

paralytique),soit d’une contracture (pied spastique) ;

2 les dystrophies, caractérisées par des troubles neurotrophiques, cutanés et osseux du

pied (ostéoarthropathies neurologiques) dont le plus fréquent actuellement est le pied

du diabétique.

● arthrorise● arthrodèse

■ cinématisation par un transplant tendinomusculaire actif qui est différent selon le typede déformation.

Le traitement chirurgical du pied paralytique estdélicat et exige de la part du chirurgien une gran-de expérience pour poser l’indication et choi-sir la technique la mieux adaptée.

Paralysie du nerf sural (SPE)L’atteinte du nerf sural est fréquente et respon-sable d’une déformation en équin varus.L’atteintedu nerf tibial postérieur est plus rare.

Le nerf sural est le nerf qui commande la dorsi-flexion du pied. Sa paralysie est responsabled’un trouble de la marche appelé le steppage.La chute de la pointe du pied est compenséepar la flexion du genou.

La plupart de ces atteintes du sural sont trau-matiques :

- plaie- fractures de l’extrémité supérieure de la fibu-la et du tibia

- entorse externe ou luxation du genou- luxation,fracture du cotyle.

D’autres atteintes sont non traumatiques :- sciatique paralysante- synovite rhumatoïde ou kyste synovial- tumeur osseuse ou nerveuse- paralysie de posture.

Les traitements des atteintes du nerf sural sontdivers.Cette atteinte est parfois bien tolérée ouaméliorée par des orthèses dynamiques.

Dans certains cas,des réparations de la conti-nuité nerveuse peuvent être envisagées par gref-fe ou suture.

La chirurgie palliative s’adresse aux lésions défi-nitives et mal tolérées. La technique la plussouvent utilisée associe une stabilisation pararthrodèse de l’articulation sous talienne etmédio-tarsienne et une transplantation dutendon du muscle tibial postérieur à travers lamembrane osseuse sur le dos du pied (Watkinset Jones).

Ce type d’intervention justifie une longue réédu-cation.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 4 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Cette malformation congénitale (souvent héré-ditaire) traduit la déviation en médial du 5ème

orteil qui chevauche le 4ème, souvent de façonbilatérale.Bien tolérée chez l’enfant,cette malpo-sition est parfois gênante chez l’adulte et surtoutchez la femme du fait du conflit avec la chaus-sure qui provoque souvent un cor proximal ouparfois un œil de perdrix dans le quatrièmeespace.

Le traitement par orthoplastie correctrice doitintervenir très précocement et perdurer jusqu’àla fermeture des cartilages de conjugaison..Letraitement chirurgical s’adresse aux cas rebel-les et propose des plasties cutanées,des plastiestendineuses voire des ostéotomies. ●

Plus que d’une déformation,il s’agit d’une malfor-mation congénitale fréquente d’un orteil qui sepositionne en supraductus (au dessus) ou eninfraductus (en dessous) par rapport à ses voisinsqui peuvent alors se mettre en griffes. Cettemalposition apparaît dès les premiers mois dela vie et touche préférentiellement le quatrièmeou le deuxième orteil.Elle est toujours asymp-tomatique et seule l’inquiétude maternelle entraî-ne la consultation.La réduction orthétique (orthoplastie correctri-ce) doit être proposée en première intention aprèsl’acquisition de la marche ;elle est possible jusqu’àl’âge de dix ans environ et donne toujours d’ex-cellents résultats définitifs si on obtient la colla-boration de l’enfant et de sa famille car le traite-ment est long pour éviter les récidives.La curechirurgicale doit être exceptionnelle.

La clinodactylie du deuxième orteil est un facteurprédictif majeur de l’hallux valgus juvénile ;c’estpourquoi l’absence de traitement est une fautethérapeutique.

Le Quintus Varus supraductus

Pied poliomyélitiqueCette maladie est devenue rare depuis l’utilisa-tion du vaccin.Les paralysies séquellaires desmuscles du pied étaient fréquentes (84 %),bila-térales dans 1/3 des cas.Tous les muscles étaient concernés :

- tibial antérieur 80 %- fibulaire 60 %- long extenseur des orteils 55 %- long extenseur de l’hallux 40 %- calcanéen 40 %- tibial postérieur 35 %- long fléchisseur des orteils 25 %.

Les différents muscles sont répartis en 4 loges :antérieure,externe,postérieure et interne.

L’atteinte paralytique de ces différents musclesva créer un déséquilibre dynamique à l’originede déformations.

Ces déformations évoluent en trois phases :réductible,rétraction et déformations osseuses.Ces différentes atteintes paralytiques vont entraî-ner différents types de déformations :■ dans le plan sagittal

● pied équin ou pied talus● pied plat ou creux

■ dans le plan transversal● pied varus ou valgus.

Ces déformations élémentaires sont souventcombinées,la plus fréquente de ces associationsétant le pied équin varus.Le traitement de ces atteintes paralytiquesdépend de plusieurs facteurs : état des memb-res supérieurs, état du genou et de la hanche,fragilité du squelette et troubles trophiques ostéocutanés.Plusieurs solutions peuvent être envisagées defaçon provisoire ou définitive :correction manuel-le,correction instrumentale ou orthétique etcorrection chirurgicale.Sur le plan chirurgical,de nombreuses tech-niques ont été décrites,leur indication dépenddu degré de handicap,du stade évolutif et dutype d’atteinte paralytique :■ correction des déformations fixes

● allongement tendineux● libération des parties molles

■ stabilisation passive● ténodèse

Pied spastiqueLa déformation du pied spastique qui s’intègredans un vaste ensemble de troubles moteurs,sensitifs,sensoriels et psychiques,s’observe dansles encéphalopathies infantiles que l’on regrou-pe sous le terme général d’infirmité motrice céré-brale (IMC)."La lésion cérébrale,le plus souvent néonatale,est responsable de désordres de la motricité,mais également de troubles intellectuels,sensi-tifs, sensoriels auxquels peuvent s’ajouter destroubles du caractère,du comportement,quinécessitent chez tout IMC,avant toute décisionthérapeutique,un examen neurologique,un testmental,un examen de la sensibilité de la vision,de l’audition,de la parole,qui déjà avant toutexamen orthopédique et fonctionnel vontpermettre de prendre un certain nombre dedécisions thérapeutique d’ordre général"(Cahuzac M.).

La déformation des pieds est complexe (équinvarus,valgus,cavus),elle s’intègre dans une attein-te globale des membres inférieurs (flexum dehanche et du genou) qui peut être unilatéraleou bilatérale.Ces lésions sont évolutives, au déséquilibremusculaire fait suite une rétraction tendinomusculaire,enfin des déformations ostéo arti-culaires.

Le traitement des déformations du pied de l’IMCne peut se concevoir sans une prise en chargeglobale et une analyse précise de la marche.Ilne peut être assuré que par une équipe multi-disciplinaire spécialiste et dans des centreséquipés.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 5 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Equin

Varus

Talus

Valgus

Equin Valgus

Equin Varus

Talus ValgusTalus Varus

Pied paralytique

Syndrome du tunnel tarsienCe syndrome est lié à la compression ou à l’ir-ritation du fragment vasculo nerveux tibial posté-rieur au niveau de la gouttière rétromalléolaireinterne transformée en tunnel par le ligamentannulaire interne en haut et par le muscle adduc-teur du gros orteil.Les troubles fonctionnels se résument en pares-thèse,sensation d’engourdissement et de brûlu-res,parfois de douleur sur la partie interne dugros orteil.La douleur peut être provoquée parla compression digitale.Le bilan clinique doitêtre complété d’une radiographie centrée etd’un électromyographe.La cause à ce syndrome vasculo nerveux n’estpas univoque :

- séquelles de traumatisme ostéo articulaire(malléole médiale,tallus,calcaneus) ou tendi-neux (tendinopathie du tibial postérieur),- tendinite ou ténosynovite inflammatoire,- trouble statique du pied,- séquelles d’algodystrophie du pied.

Le traitement comprend avant tout des infiltra-tions locales,de la physiokinésithérapie.En casd’échec ou de cause mécanique endocanalai-re,un geste chirurgical peut s’imposer.

Pied dystrophiqueLes troubles neurotrophiques ostéo cutanés dupied appartiennent au cadre des ostéo arthro-pathies neurologiques qui se caractérisent(Charcot) par trois signes :

- remaniement des parties molles et troublesmorphologiques,- lésions cutanées avec possible évolution versun mal perforant plantaire,

- lésions ostéo articulaires indolentes.

Les étiologies sont nombreuses et disparates.Elles ont évolué depuis l’extrême rareté du tabes(sclérose syphilitique des cordons postérieursde la moelle).La forme la plus fréquente est constituée par lepied diabétique.La lésion ostéo-articulaire peut siéger :

- sur l’articulation tibio-tarsienne- sur la sous talienne et la médio-tarsienne- sur le lisfranc- sur l’avant-pied.

Etiologies● le tabes : c’était l’étiologie la plus classiqueavec son cortège de signes neurologiques ;● le diabète :c’est un pied mixte,neurotrophique,vasculaire,cutané et parfois septique.Les lésionssont localisées dans 75 % sur le tarse antérieur.Il s’agit d’un problème grave dont le traitementdoit être avant tout préventif ;● acropathie ulcéro-mutilante : (forme familia-le de Thévenard,forme non familiale de Bureauet Barrière).Les lésions ostéo-articulaires et cuta-nées siègent au niveau de l’avant-pied.Les lésionsosseuses sont de type lytique.Le syndrome neuro-logique est évocateur,avec en particulier disso-ciation thermoalgésique ;Autres étiologies moins fréquentes :

- Lépre- Traumatique (nerf sciatique)- Métabolique (para-amyloïdose)- Essentielle (acro-ostéolyse de Lièvre etGama) ;

Le traitement de ces lésions est complexe comp-te tenu du contexte étiologique.La place du trai-tement chirurgical est contreversée. ●

Equin

Varus

Talus

Valgus

Equin ValgusEquin Varus

Talus Valgus

Talus Varus

Pied spastique

Les chiffres sont évocateurs :96 % des crises degoutte débutent au niveau du pied,30 % despolyarthrites rhumatoïdes et 20 % des spondy-larthropathies.

La plupart des grands rhumatismes inflamma-toires présenteront en cours d’évolution uneatteinte au niveau du pied.

5 affections sont surtout fréquentes en consul-tation rhumatologique :

- arthrite inflammatoire (PR et SAI)- arthrite microcristalline surtout la goutte- arthrose- algodystrophie- troubles statiques du pied.

Pied rhumatoïde

En cours d’évolution,le pied est atteint dans 90 %des cas.Elle débute au niveau du pied dans prèsde 25 % des cas,surtout au niveau de l’avant-pied.

La synovite inflammatoire est l’élément domi-nant,elle est à l’origine des lésions ostéoarticu-laires et tendineuses.Ce sont des lésions évolu-tives.Les signes radiologiques sont classés en4 stades (Steinbrocker) :

Parmi les lésions évocatrices, il faut signaler :- la géode de la 5ème tête métatarsienne et dupremier métatarsien- le pincement des interlignes médio-tarsiens- l’érosion du calcanéus.

A la phase d’état plusieurs aspects sont clas-siques :

- l’avant-pied triangulaire avec griffes des orteils,- l’avant-pied avec déplacement externe fibu-laire,- l’atteinte du médio et de l’arrière-pied estfréquente et tardive ;elle s’accompagne d’unaffaissement plantaire,- la calcanéïte rhumatoïde est rare,- les téno-synovites sont fréquentes,en parti-culier l’atteinte du tibial postérieur.

Le traitement est avant tout préventif et correc-teur,associé au traitement médical par voie géné-rale ou locale.La place des orthèses plantaireset des chaussures adaptées est importante.

La chirurgie s’adresse aux lésions évoluées etinvalidantes (arthrodèse,opérations diverses surl’avant-pied).

Pied et spondylarthropathie

L’atteinte du pied est fréquente dans les spon-dylarthropathies inflammatoires (SAI),près de70 % des cas et le plus souvent précoce.

Les SAI comprennent à côté de la spondylar-thrite commune anciennement ankylosante ungroupe aux limites floues :■ le syndrome de Fiessinger Leroy Reiter (uréthro-

oculo-synovial),avec une variante intestinale(maladie de Crohn et rectocolite hémorra-gique),

■ le rhumatisme psoriasique,■ le syndrome SAPHO de Kahn (Synovite,Acné,

Pustulose,Hyperostose,Ostéïte).

Le diagnostic de ces lésions est parfois complexe.Rappelons les 3 principes de base (B.Fournié) :● mise en évidence d’un terrain particulier (anti-

gène B 27),● atteinte du territoire enthésique,syndrome

HOP (Hyperostose-Ostéite-Périostite),● recherche des manifestations extra-articulaires

(peau,infections urogénitales ou digestives,etc.).

À ces 3 principes s’ajoutent les atteintes pélvo-rachidienne et rhizomélique.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 6 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Le pied rhumatologiqueLa douleur du pied est un symptôme fréquemment rencontré en rhumatologie.C’est un signe

d’une grande valeur qui peut annoncer de nombreuses affections inflammatoires,métabo-

liques,arthrosiques.

● stade I Simple raréfaction osseuse

● stade II Ostéoporose avec petites géodes etlésions discrètes ostéo articulaires

● stade III Ostéoporose,destruction ostéo-arti-culaire et déformative

● stade IV Evolution vers des ankyloses.

L’atteinte du pied dans les SAI prédomine auniveau de l’arrière-pied :

- calcanéïte postérieure ou plantaire avecérosion et périostite,- atteinte métatarsophalangienne rare,tardiveet peu évocatrice,- surtout,atteinte interphalangienne très évoca-trice.

Plusieurs aspects :- arthrite interphalangienne distale- orteil en "saucisse" avec arthrite tripolaire(MP-IPP-IPD)- orteil en "lorgnette" dans les atteintes inter-phalangiennes très destructrices- orteil de Bauer associant une onychosepsoriasique,un psoriasis périunguéal et unearthrite interphalangienne distale- orteil de B.Fournier dit OP 3 GO (onychopachidermo périostite psoriasique du grosorteil).

Le traitement du pied du SAI ne diffère pas decelui du pied rhumatoïde.

Pied métaboliqueIl s’agit de la pathologie microcristalline du piedlargement dominée par la goutte.

Outre la goutte (Menkes) :● la chondrocalcinose (pyrophosphate decalcium,13 à 20 %)● le rhumatisme à hydroxyapatite (10 à 20 %)● l’hémochromatose (10 à 20 %)● maladie de Wilson● l’hyperlipidémie,en particulier,l’hypercholes-térolémie type II (25 %).

Le pied goutteux est le plus fréquent :- si le pronostic vital est lié à la possible attein-te rénale,le pronostic fonctionnel dépend del’atteinte du pied et des mains,

Crise aiguë de goutte

Avant-pied rhumatoïde

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 7 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

Dans certains sports et professions,le syndromede surmenage peut favoriser l’apparition d’ar-throse (arthrose du footballeur,arthrose de ladanseuse).L’arthrose métatarso-phalangienne du gros orteil(hallux rigidus) est un problème à part.Sonévolution est progressive,aboutissant à une gèneau déroulement du pas.A son origine,en dehorsdes microtraumatismes,il est fréquent de noterun excès de longueur du premier métatarsienet du premier orteil.Le traitement des différentes localisations arthro-siques est essentiellement non chirurgical ;seull’hallux rigidus peut bénéficier d’un geste chirur-gical (arthrodèse ou arthroplastie mobilisatrice).

Pied algodystrophique

Le rhumatisme neurotrophique ou dystrophiesympathique réflexe est un syndrome clinicoradiologique se caractérisant par une tétrade :

● impotence douloureuse,● troubles vasomoteurs,● troubles trophiques,● ostéoporose.

Le pied douloureux décalcifié et oedémateux,qui résume le tableau clinique,évolue en unephase dite chaude,ou pseudo inflammatoire,une phase dite froide après quelques semaineset une amélioration progressive sur plusieursmois.Les séquelles à type de raideurs articulai-res et de rétractions tendineuses et aponévro-tiques ne sont pas obligatoires.

La scintigraphie ou l’IRM permettent d’orienterle diagnostic dans les formes difficiles ouatypiques.Un traumatisme souvent minime dans un contex-te particulier lié au terrain est parfois noté.Il s’agitd’une perturbation neuro végétative de la microcirculation liée à un excès de nociception.Le traitement doit être mis en place précoce-ment.Il est dominé par les techniques de physio-thérapies adaptées et le traitement médical (calci-tonine,AINS,béta-bloquants,griséofulvine).Dans certaines formes rebelles,les blocs régio-naux sympathiques à la guanitidine ont étéproposés.

TendinopathiesElles sont fréquentes au niveau du pied.Deuxgrandes étiologies dominent :

● tendinopathies chroniques de surmenaged’origine microtraumatique,

● tendinites ou ténosynovites dans le cadred’un rhumatisme inflammatoire ou micro-cristallin.

Les localisations les plus fréquentes sont :- le tendon calcanéen- le tendon tibial postérieur- le tendon tibial antérieur- les tendons fibulaires.

- dans plus de 90 %,la goutte se manifeste audébut par une atteinte inflammatoire des pieds.La localisation métatarsophalangienne du grosorteil est la plus fréquente (70 %).

Les autres localisations sont :- l’articulation tibio-tarsienne (12 %),- les autres articulations du pied,- les tendinites,en particulier, l’atteinte dutendon calcanéen.

L’évolution se fait vers la chronicité avec ostéo-porose,pincement articulaire,géodes,ostéo-phytose et apparition de dépôts uratiques.Au maximum peut se trouver réalisé l’aspect dupied hérissé.Le traitement de la goutte est essentiellementmédical associant régime diététique,AINS,hypouricémiant.

Pied arthrosiqueL’arthrose est peu fréquente au niveau du pied.Elle apparaît dans deux conditions :

- après un traumatisme :arthrose tibio tarsien-ne et sous talienne,- soit lors d’un trouble de la statique,elle prédo-mine alors sur l’arche interne."Il existe uneligne de force qui unit les articulations privi-légiées de l’arthrose" (Arlet J.,Ruffié R.), l’ar-che interne.

L’arthrose du pied plat prédomine sur la talonaviculaire,l’arthrose du pied creux est plus anté-rieure sur l’articulation de Lisfranc :

- 50 % talo-naviculaire- 40 % naviculo-cunéenne- 30 % calcanéo-cunéenne- 20 % cunéo-métatarsienne.

1ère partieAnatomie biomécaniqueExamen clinique du piedImagerie du piedPied bot congénitalPied plat valgus statiquePied creux2è partieTrouble statique de l’avant-piedDéformation des orteilsPied rhumatologiquePied neurologiqueOstéochondroses3è partiePied dermatologiquePied vasculaire et diabétiqueTalalgieTarsalgieMétatarsalgieDouleur du gros orteil

Pathologieanalytique

Pathologiesynthétique

Sommaires des 3 numérosconsacrés au pied

Les lésions sont de plusieurs types dépendantde l’étiologie ;elles peuvent aboutir à une ruptu-re progressive (tibial postérieur) ou brutale(tendon calcanéen).L’aspect des lésions est divers en fonction deleur localisation,corporéale ou d’insertion,deleur nature (simple,nodulaire,fissuraire,nécro-sante),parfois associé à une participation dessynoviales de glissement (téno-synovite).

Les ténographies, l’IRM et l’échographie,permettent d’en préciser la nature et de fixerun pronostic.

Le traitement dépend de l’étiologie. Il restedominé par la physiokinésithérapie, le repos,les orthèses,les soins locaux et les anti-inflam-matoires. ●

Hallux rigidus

image à venir

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 8 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

La lettre de l’Observatoire du Mouvement est une publication de

L’Observatoire du Mouvement36,rue Alsace-Lorraine - 31000 ToulouseTél.: 05 61 22 61 55 - Fax : 05 61 22 83 07

Directeur de la publication : Etienne AndréConception et réalisation :

JB Conseil - 05 63 70 71 51Impression : SIA

N° ISSN : 1628-6898Dépôt légal : juillet 2002

L A L E T T R E

L E S I T E

Conseil d’administrationPrésident : Christian Mansat

Conseil scientifiquePrésident : Michel MansatSecrétaire : Etienne AndréSciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali, P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. MitrovicTraumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel, D. RivièreHématologie : R. BierméRhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger, E. Vignon, J. Rodineau, B. MazièresGériatrie : Y. Rolland, C. JeandelPodologie : C. HuertasKinésithérapie : A. Lapêtre

Autres membresChargé de communicationM. Jacques BigorreCorrespondants étrangersMaroc : Mme Nadja HassouniAlgérie : Mme Aïcha LadjouzeTunisie : M. Leith ZakraouiSuisse : M. Daniel UebelhartBelgique : Mme Corinne Bassleer

www.observatoire-du-mouvement.com

Les ostéochondroses

GENERALITESLes ostéochondroses du pied sont un motiffréquent de consultation chez l’enfant et l’ado-lescent.Elles sont parfois dénommées ostéo-chondrites de croissance.Elles sont caractéri-sées par des modifications de l’ossification endo-chondrale des épiphyses et des apophyses encours de croissance.Aucune étiologie précise n’est aujourd’hui recon-nue ;le principal facteur prédisposant admis partous les auteurs est l’influence des microtrau-matismes répétés,ce qui explique la prépon-dérance chez l’enfant sportif.Il s’agit bien d’uneaffection idiopathique.Les localisations sontvariées mais nous ne retiendrons que les plusfréquentes,à savoir dans l’ordre : la maladie deSever, la maladie de Freiberg, la maladie deKöhler et la maladie de Renander.

La maladie de Sever (Apophysite postérieure du calcaneus)

la base de la phalange associé à une tête élargieet aplatie (photo) ;les signes radiologiques précè-dent généralement les signes cliniques.

La maladie de Köhler-Mouchet(ou scaphoïdite tarsienne)

D’une grande fréquence,elle intervient le plussouvent chez le garçon sportif (course et sauts)vers 10 ans.La clinique retrouve une douleurspontanée ou provoquée par la percussion dutalon au niveau de l’insertion du tendon d’Achilledont la mise en tension est sensible.L’atteintebilatérale est fréquente.Le diagnostic est cliniqueet la radiographie ne sert qu’à éliminer une autreétiologie (tumorale) à cette talalgie postérieure.

La maladie de Freiberg (Epiphysite de la 2ème tête métatarsienne)

On la rencontre de préférence chez la fille à l’ado-lescence et elle est favorisée par le sport (danse)et par l’insuffisance du premier rayon qui entraî-ne un report de charges sur les rayons adjacents.Sont touchées de préférence la 2ème tête méta-tarsienne et plus rarement la 3ème.La consultationest motivée par une douleur sous la tête méta-tarsienne (avec parfois signes inflammatoires àla base dorsale de l’orteil) et la radiographieconfirme le diagnostic en montrant une nécro-se céphalique dont plusieurs stades ont étédécrits.On retrouve souvent un aspect aplati de

L’ostéochondrose de l’os naviculaire touche préfé-rentiellement le jeune garçon vers 5 ans quiconsulte pour une boiterie avec démarche antal-gique varisante.La contraction du muscle tibialpostérieur peut être douloureuse et un pied platassocié est signalé par nombre d’auteurs.

La radiographie montre un aspect aplati (lenti-culaire) typique de l’os (photo).Certains auteurs signalent des séquelles à l’âgeadulte (scaphoïdite tarsienne de l’adulte oumaladie de Muller-Weiss).

La maladie de Renander(Ostéonécrose aseptique des os sésamoïdes)

Plus rare,elle touche plus souvent l’adolescen-te vers 16 ans.Gymnastique,athlétisme ou dansesont souvent accusés.La douleur mécaniqueporte surtout sur le sésamoïde médial et entraî-ne une esquive d’appui.La radiographie mont-re une fragmentation qu’il ne faut pas confon-dre avec un sésamoïde bipartita.

Traitement des ostéochondrosesLe traitement implique souvent l’arrêt tempo-raire du sport,ce qui n’est pas évident à obtenirde la part d’enfants qui aiment leur disciplineet qui sont la plupart du temps des hyperactifs.

L’évolution est volontiers spontanément favo-rable et la sagesse thérapeutique reste de mise.Les douleurs persistent de nombreux mois,voireplusieurs années,péjorant une activité physiquesouhaitée par ces jeunes gens. Il convient derassurer les inquiétudes maternelles et de propo-ser en première intention des traitements orthé-tiques :■ Talonnettes de surélévation de l’Achille asso-

cié à des matériaux anti-chocs pour Sever ;■ Soutiens de voûte souples pour Köhler ;■ Orthèses plantaires avec éviction d’appui pour

Freiberg et Renander.

La chirurgie (arthrotomie ou arthroscopie) doitêtre réservée à des cas particuliers en présencede menace de libération intra-articulaire d’unfragment ostéochondral. ●