LE PLI

NASOGENIEN

Mémoire du DESIU Chirurgie du Visage

Soutenu par LE FLEM Matthieu

Nice Mai 2017

2

Plan Introduction………………………………………………...p.3 I – Anatomie du pli nasogénien…………………………….p.5 II – Physiologie du vieillissement : apparition du pli nasogénien………………………………………………...p.14 III- Correction esthétique du pli nasogénien : techniques chirurgicales VS fillers……………………………………p.19 Conclusion………………………………………………...p.29

3

Introduction Le visage est divisé en 3 unités esthétiques principales :

- la région fronto-temporale Elle est délimitée en haut et latéralement par la racine des cheveux et en bas par la branche zygomatique et les arcades sourcilières.

- la région de la joue La région de la joue peut être divisée en 2 sous unités :

• la région parotido-mandibulaire délimitée en arrière par la ligne pré auriculaire et en bas par la mandibule constituant l’ovale du visage

• la région orbito-malaire délimitée en haut par la paupière inférieure, médialement par les murs latéraux de la pyramide nasale et en bas par le pli nasogénien.

Ces deux régions sont séparées entre elles par le muscle grand zygomatique. - la région centrofaciale Elle est contenue entre les différentes régions sus-citées et contient la paupière supérieure, la pyramide nasale et la région péri-buccale

Les unités esthétiques du visage : région fronto-temporale (A), région centro-faciale (C) et région de la joue : région parotido-masséterine (B) et région orbito-malaire (D)

4

Le pli nasogénien par sa localisation et sa composition va constituer la limite entre la zone orbitomalaire au dessus et centrofaciale péribuccale en dessous. Il part des ailes du nez pour se porter jusqu'à la commissure labiale.

Représentation schématique du sillon nasogénien

De façon physiologique, il est présent dès la naissance et correspond à un plan fibreux formé par les insertions de nombreux muscles de la face. Il apparaît vers 30-40 ans et constitue un signe de vieillissement cutané. Il va se creuser progressivement avec l’âge.

5

I-Anatomie De la connaissance de l’anatomie précise du visage découle la compréhension de son vieillissement. Afin de comprendre le pli nasogénien et son évolution avec l’âge, il convient de connaître les structures présentes dans sa zone d’intérêt.

- Plan profond osseux Comme nous allons le voir, l’anatomie du sillon nasogénien se constitue essentiellement de structures cutanéo-musculaires. Cependant, il est essentiel de connaître toute l’anatomie de cette région avant de réaliser des gestes à visée esthétique ou réparatrice. Le sillon nasogénien répond en profondeur à l’os maxillaire. Il s’agit d’un os pair et symétrique de la face. Il est situé :

• au dessus de la cavité buccale • au dessous des cavités orbitaires • en dehors des fosses nasales

Il est pneumatisé et contient le sinus maxillaire et le canal infra-orbitaire. On le décrit comme une pyramide à base supérieure comprenant : 4 faces :

• Une face jugale Antérieure et sous cutanée, elle est palpable. Le sillon nasogénien se projette en regard de cette face jugale. On la limite : En haut par le rebord infra orbitaire en dessous duquel émerge le nerf infra-orbitaire V2 En bas par l’arcade alvéolaire et le processus alvéolaire En dedans par la suture intermaxillaire et le processus frontal

• Une face infra-temporale Postéro-latérale

6

• Une face orbitaire Supérieure, elle va former une grande partie du plancher de l’orbite

• Une face nasale Médiale, elle constitue la paroi latérale de la fosse nasale

4 processus :

• Un processus zygomatique S’articule avec l’os zygomatique

• Un processus frontal S’articule avec l’os propre du nez et l’os frontal

• Un processus palatin Va former la partie antérieure du palais (palais dur)

• Un processus alvéolaire S’articule avec les alvéoles dentaires

7

L’os maxillaire et projection du sillon nasogénien

- Plan musculaire : les muscles peauciers péri-buccaux Un muscle peaucier est un muscle dont au moins une des extrémités s'attache à la face profonde de la peau : il s'agit d'une insertion sous-cutanée, l'autre insertion s'attache souvent sur l'os ce qui permet le plissement de la peau, une déformation de celle-ci tout en prenant appui sur une insertion solide. Il n'est pas recouvert par un fascia. Le sillon nasogenien et son apparition avec l’âge sont dictés par la présence de ces muscles peauciers et par leurs adhérences et leurs mouvements qui vont au fil du temps déterminer l’apparition de plis cutanés.

Osmaxillaire(facejugale)Projection

dusillonnasogénien

8

Au niveau de la zone péribuccale, il existe de nombreux muscles peauciers :

Les muscles peauciers de la région péribuccale

• Le muscle orbiculaire de la bouche ou orbicularis oris Il s’agit du muscle péri-orificiel de la bouche. Véritable « peaucier-peaucier », il ne possède que des attaches cutanées. Il s’étend en haut du bord libre de la lèvre supérieure jusqu'à la racine du nez et en bas du bord libre de la lèvre inférieure jusqu’au sillon labio-mentonnier. De chaque côté il s’étend jusqu’au modiolus. Le modiolus est le lieu d’insertion entre chaque demi-orbiculaire et les autres muscles peauciers radiaires ayant une insertion à la commissure des lèvres.

9

Le muscle orbiculaire de la bouche est un véritable muscle sphinctérien. Il est le seul à être constricteur de l’orifice buccal permettant ainsi la continence salivaire. Les autres muscles organisés autour de lui seront donc des muscles antagonistes dilatateurs de l’orifice buccal. Le sillon nasogénien étant situé entre la commissure labiale et les ailes du nez, nous nous intéresserons qu’aux muscles situés dans cette région anatomique et qui vont définir l’apparition de ce pli nasogénien.

• Le muscle élévateur de la lèvre supérieure ou levator labii superioris Il s’insère en profondeur au niveau du rebord infra orbitaire du maxillaire, sous le muscle orbiculaire des yeux. Il descend verticalement, passe sous le sillon nasogénien et s’insère au niveau cutané en regard du bord postérieur des orifices narinaires en se confondant avec les fibres du muscle orbiculaire de la bouche. Lors de son trajet vertical, il est quasiment indissociable du muscle levator labii superioris alaeque nasi. Sa contraction permet d’élever la lèvre supérieure et d’élever et dilater l’aile du nez.

• Le muscle releveur naso-labial ou levator labii superioris alaeque nasi Il s’insère au niveau du processus frontal du maxillaire immédiatement en dessous du tendon du muscle orbiculaire de l’œil. Il se porte en bas et un peu obliquement en dehors, médialement par rapport au muscle releveur de la lèvre supérieure, et se divise en deux faisceaux: o le faisceau médial, sur la face profonde de la peau de l’aile du nez et le sillon

nasogénien o le faisceau latéral, sur la face profonde de la peau au niveau de la lèvre supérieure Sa contraction permet d’élever la lèvre supérieure et de dilater l’aile du nez.

• Le muscle nasal ou nasalis

Il s’insère sur la partie latérale du nez et se divise en deux chefs : Un chef supérieur « nasalis pars transversa » qui recouvre le cartilage triangulaire et permet d’aplatir les ailes du nez.

10

Un chef inférieur « nasalis pars alaris » qui recouvre le cartilage alaire et permet de dilater les narines.

Le muscle nasalis avec ses deux chefs

• Le muscle grand zygomatique ou zygomaticus major Il s’insère au niveau de la pommette, sur l’os zygomatique et au niveau de l’orbiculaire des yeux et s’étend en ruban jusqu’au modiolus. Il est situé entre les deux orbiculaires (oculi et oris). Ses fibres musculaires rejoignent celles du depressor angulari oris à ce niveau. C’est un abducteur et élévateur de la commissure des lèvres. Il est responsable du sourire.

• Le muscle petit zygomatique ou zygomaticus minor Il possède les mêmes insertions que le muscle grand zygomatique. Il se projette parallèlement à ce dernier et se situe médialement à lui. Sa contraction attire en haut et en dehors la commissure des lèvres. Il est également responsable du sourire.

- Plan sous cutané et cutané • Le panicule adipeux sous cutané

11

La connaissance de la répartition du tissu adipeux sous-cutané est primordial pour comprendre le sillon nasogénien et son apparition. La région centrofaciale péri-orificielle est une région pauvre en tissu adipeux. Les muscles peauciers sont très présents et sont le plus souvent directement sous cutanés. Le tissu adipeux à ce niveau là est peu abondant. Au niveau de la région de la joue, le tissu adipeux est beaucoup plus abondant. On retrouve le coussinet adipeux pré-malaire (cf. photo). Ce coussinet adipeux va avoir d’une part un rôle de protection mécanique (« amortisseur ») et d’autre part un rôle de lipostructure avec en fonction de la prise pondérale une projection plus importante de la pommette.

Répartition du tissu adipeux sous cutané au niveau de la région zygomatico-malaire

Les différentes localisations adipeuses de la pommette sont représentées par le coussinet adipeux prémalaire (1), la graisse de l'espace prézygomatique (2), et la partie antérieure

du corps de la boule de Bichat (3) et son éventuel prolongement malaire.

• Les attaches sous cutanées Au niveau sous cutané il existe des attaches fibreuses avec le tissu cutané. Ces attaches constituent des ancrages de la peau qui va rester fixée lors des mouvements dynamiques du visage (mimique, sourire…)

12

Ces attaches fibreuses sont constituées le plus souvent d’un entrecroisement de plusieurs fibres musculaires qui par leurs adhérences cutanées créent un point de fixation. Nous en décrirons deux :

- le modiolus qui au niveau de la commissure labiale constitue un noyer fibreux constitué de l’anastomose de nombreuses terminaisons des muscles radiaires avec l’orbiculaire des lèvres.

Les différentes terminaisons musculaires réalisant le modiolus

- le sillon nasogénien, que nous décrirons plus tard, qui constitue un réel plan fibreux par l’intrication de plusieurs attaches musculaires.

- Vascularisation et innervation La vascularisation au niveau du sillon nasogénien est assurée par l’artère faciale et ses branches qui chemine le long du sillon. Sa présence est très importante à considérer dans la correction esthétique car une intervention au niveau du pli nasogénien est à risque d’entraîner des lésions vasculaires.

13

Différentes localisation de l’artère faciale par rapport au sillon nasogénien

L’innervation motrice des muscles peauciers est assurée par le nerf facial (VII).

14

II – Physiologie du vieillissement : apparition du sillon nasogénien Comme nous l’avons dit précédemment, le sillon nasogénien est présent de façon physiologique dès la naissance et correspond à un plan fibreux. Ce plan fibreux est constitué de l’entrecroisement de plusieurs fibres d’insertion des muscles peauciers. Les muscles peauciers possèdent des insertions osseuses et des insertions cutanées. L’entrecroisement des insertions cutanées au niveau du sillon nasogénien réalise une véritable attache fibreuse à la peau.

Les muscles peauciers réalisant le sillon nasogénien sont :

• Le muscle orbicularis oris

• Le muscle levator labii superioris

• Le muscle levator labii superioris alaeque nasi

• Le muscle nasalis pars transversa

• Les muscles zygomaticus minor et major

15

Les insertions musculaires réalisant le pli nasogénien

Cependant ce plan fibreux reste invisible au repos chez le sujet jeune. Lors de la contraction des muscles peauciers et notamment des muscles releveurs lors de la mimique du sourire, le tissu cutané va également être attiré vers la partie haute du visage par ses attaches fibreuses. Le contingent graisseux pré-malaire ne pouvant pas remonter autant, on va voir apparaître le pli nasogénien.

16

Apparition du sillon nasogénien lors du sourire chez l’enfant

La notion de vieillissement est liée à la répétition des mouvements des muscles de la mimique responsable du vieillissement structurel du visage. Dans la région péribuccale, le vieillissement précoce que l’on voit apparaître dès l’âge de 30-40 ans est lié à l’anatomie particulière de cette région : En effet, le contingent péri-orificiel correspondant à l’orbiculaire des lèvres est une région pauvre en tissu graisseux sous cutané et ce contingent graisseux s’atrophie avec l’âge. Ainsi, la peau est très peu séparée des muscles et la répétition des contractions entraîne l'apparition précoce de ride et ridules. La région latérofaciale et plus particulièrement la région de la joue est très riche en tissu graisseux cutané avec le coussinet adipeux prémalaire. Le phénomène de vieillissement principal de cette zone va être la ptose graisseuse.

17

Ptose graisseuse liée à l’âge réalisant le pli nasogénien et cinétique musculaire (flèche)

Imagerie par résonance magnétique d'une patiente de 54 ans, mise en évidence d'une partie centrofaciale périorificielle et musculaire et d'une partie latérofaciale graisseuse.

Pour résumer le comportement de la graisse faciale, on assiste au niveau du compartiment médian à une atrophie graisseuse secondaire à l'hyperactivité des muscles péri-orificiels et au niveau du compartiment latéral à une ptose inharmonieuse engendrant un excès de volume du tiers inférieur.

18

Le sillon nasogénien, comme on l’a vu, constitue un ancrage fibreux de la peau entre l’aile narinaire et la commissure labiale et ces deux phénomènes vont conditionner l’apparition et l’aggravation du sillon nasogénien : - La ptose graisseuse du compartiment latérofacial va atteindre les attaches fibreuses du sillon nasogénien et réaliser un pli cutané par débordement du tissu graisseux. Plus le vieillissement facial avance, plus la ptose graisseuse est importante et plus le pli nasogénien est marqué. - L’atrophie graisseuse au niveau péribuccal va accentuer la redistribution des volumes du visage qui s’en suivent vont être à l’origine d’une aggravation des différences anatomiques entre la joue et la lèvre supérieure

Evolution du sillon nasogénien lié au vieillissement par ptose du contingent graisseux latérofacial pré-malaire

19

III- Correction esthétique du pli nasogénien : techniques chirurgicales et fillers La chirurgie de rajeunissement du visage fait l’objet d’une demande en constante augmentation dans notre société actuelle. Le sillon nasogénien, pli majeur du tiers inférieur du visage, subit d’importantes modifications. Son accentuation au cours du temps est considéré comme particulièrement inesthétique, principalement chez la femme. Son traitement peut reposer sur différentes techniques chirurgicales et non chirurgicales.

- TECHNIQUES CHIRURGICALES

• Le lifting centro-facial ou lifting malaire

Il s’agit de la technique chirurgicale principale dans la correction du pli nasogénien. Les résultats disharmonieux causés par les liftings cervico-faciaux sans aucun geste sur le tiers moyen du visage ont commencé à attirer l'attention des chirurgiens plasticiens dès 1990. Le vieillissement du 1/3 moyen du visage se caractérise par la ptose du muscle orbiculaire de la paupière, de la graisse malaire (the malar fat pad) et du SMAS. Cliniquement, on retrouve l’aggravation des plis nasogéniens et l’allongement de la paupière inférieure avec l’apparition d’une vallée des larmes marquée et/ou d’un cerne. La technique du lifting centro-facial ou malaire va permettre de corriger ces éléments par la remise en tension des plans sous-jacents. La voie d’abord est double : sous-ciliaire et temporale. Le plan de décollement est sous-périosté au niveau de la partie antérieure de la branche zygomatique, de l’os malaire et de l’os maxillaire. Cette libération va permettre la mobilisation de ce périoste vers le haut suivant un vecteur vertical. Ce vecteur est perpendiculaire au pli nasogénien. Des points de suspension sont réalisés entre la région malaire (A et B) et l’aponévrose temporale profonde.

20

Le vecteur vertical de mobilisation lors du lifting malaire

Les points d’ancrage au niveau de la région malaire

Il s'agit d'une bonne technique, assurant un résultat efficace, naturel, harmonieux et durable sur le tiers moyen du visage. Elle présente de plus l'avantage de ne pas comporter de plan de décollement sous-cutané et donc de risque de nécrose cutanée, en particulier chez les fumeurs. Le lifting du tiers moyen du visage présente un danger pour le rameau temporal du nerf facial ainsi que pour le nerf sous-orbitaire.

21

Ce lifting peut être réalisé seul ou dans le même temps opératoire qu'une autre intervention de rajeunissement du visage: lifting cervicofacial, lifting frontal, blépharoplastie supérieure ou inférieure...

• La résection-suture du sillon nasogénien ` On réalise tout d’abord l’exérèse cutanée et asymétrique du pli nasogénien (à cheval sur le sillon, un tiers aux dépends de son versant labial, deux tiers aux dépends de son versant jugal).

La zone de résection du pli nasogénien On procède ensuite à la suture en 2 plans : sous-cutané au fil résorbable et cutanée au fil non résorbable.

Cette technique présente comme avantage d’être une solution simple et reproductible. En revanche, le risque de complication cicatricielle existe et la résection du sillon supprime radicalement la sous-unité esthétique du pli nasogénien.

• Le comblement par greffon de fascia temporalis superficialis

Cette technique est indiquée pour des plis nasogéniens de moyenne à forte importance. Elle est réalisée sous anesthésie locale et comporte deux étapes :

22

Prélèvement de deux greffons de fascia par une incision temporale unilatérale :

Puis tunnelisation du sillon nasogénien et mise en place du greffon :

L’avantage de cette procédure est sa réalisation simple sous anesthésie locale. Cependant pour des plis très marqués, une association avec des techniques de comblement du compartiment jugal semble indispensable pour des résultats satisfaisants à long terme.

23

• La lipoaspiration jugale

La lipoaspiration du versant jugal du SNG est une autre solution décrite pour réduire sa profondeur. Cette technique peut être indiquée en présence d’un SNG marqué par un important excès adipeux du versant jugal. Son utilité est en revanche discutable lorsque le SNG présente un excès cutané prédominant de la joue.

- TECHNIQUES NON CHIRURGICALES : LES FILLERS

• L’acide hyaluronique Il s’agit du produit de choix dans le traitement volumateur du pli nasogénien. C’est une molécule hydrophile, non allergisante, présente à l’état physiologique. Elle assure le maintien des structures en créant du volume. Elle est résorbable avec une durée d’efficacité de l’ordre de 8 à 24 mois. Le mécanisme d’action des acides hyaluroniques injectables varie en fonction du poids moléculaire et de sa réticulation. La réticulation permet d’augmenter le poids moléculaire et donc d’augmenter le temps de dégradation. Le but du traitement va être d’atténuer la cassure épidermique inesthétique du pli nasogénien, de le rendre plus doux. Ainsi avec l’injection, le volume retrouvé va permettre à la lumière de se redistribuer de façon harmonieuse sur la région péri-buccale. De nombreux produits sont disponibles sur le marché. Le choix du produit dépendra de la profondeur du sillon et de la qualité de peau

o Pour un sillon profond ou pour un sillon moins marqué mais à peau épaisse, notre choix se portera sur un acide hyaluronique volumateur et très réticulé

o Pour un sillon peu profond, ou une peau fine, nous choisirons un acide hyaluronique volumateur mais moins réticulé

o Inversement si le sillon est à peine marqué, il est tout à fait possible de prévenir la cassure du derme par injection d’un produit de réticulation moyenne, non volumateur

24

L’injection se réalise dans la partie médiale du pli, c’est à dire la région en regard de l’orbiculaire des lèvres. Une injection dans la partie jugale aggraverait l’asymétrie et donc le pli nasogénien. Deux techniques sont utilisées préferentiellement :

o la technique linéaire rétro traçante : la totalité de l'aiguille est introduite dans le centre de la ride, et le produit est injecté en retirant doucement l'aiguille. Des « filets » ou « fins cylindres » de 10 mm sont alors réalisés. Jointifs, ils formeront une ligne unique qui soulèvera la cassure épidermique.

o la technique de la multi-puncture : des injections multiples jointives sont positionnées en série le long de la ride ou du sillon. Ces points rapprochés vont former une ligne continue. L'injection dans le derme moyen se fait à 30° sur un patient allongé, le biseau de l'aiguille tourné vers le haut, le contour de l'aiguille doit être visible sans blanchiment.

Les deux techniques d’injection de l’acide hyaluronique

Comme avec tout produit injectable, des effets secondaires sont possibles. Certains sont liés à la nature même de l’implant d’autres à des mauvaises techniques d’injection. Les effets indésirables les plus courants sont des réactions transitoires plus ou moins immédiates après injection à type d’érythème, d’ecchymose, d’hématomes, de gonflement et d’œdème non liées à une hypersensibilité. Les effets secondaires retardés se traduisent des érythèmes plus ou moins intenses ou des granulomes érythémo-violacés et indurés ou des nodules.

25

Les contre-indications absolues sont :

· Allergie antérieure au produit et allergies multiples. · Antécédent de choc anaphylactique · Présence de fillers permanents dans la zone. · Pathologie auto-immune évolutive · Les psychotiques, et surtout l’état psychologique des patients qui les consomment par risque de mécontentement chronique. · La grossesse et allaitement par manque d’étude. · Les patients sous chimiothérapie à cause de l’immunosuppression induite et du risque d’infection.

• Le lipofilling Une autre technique de comblement consiste en la greffe autologue d’adipocytes. Il a été montré chez l'homme que les greffes de tissu adipeux ne se comportaient pas seulement comme un simple produit de comblement destiné à restaurer des volumes, mais améliorait aussi la qualité des tissus environnants. En effet, les greffes de tissu adipeux améliorent de façon importante la trophicité cutanée, notamment pour le visage et les mains. La reproductibilité et la durabilité des résultats caractérisent également cette technique de comblement. La technique se déroule en 3 phases : - Le prélèvement au niveau d’une zone donneuse. On choisit donc autant que possible un

site dont la lipoaspiration entraîne une amélioration de la silhouette. En général, il s'agit de la région trochantérienne ou culotte de cheval, des hanches, de la région abdominale, de la face interne des cuisses ou des genoux.

- La centrifugation permettant de récupérer 3 phases : o la phase supérieure ou surnageant, huileuse, qui comprend les triglycérides des

adipocytes endommagés ; elle est éliminée par tamponnement à l'aide de compresses neurochirurgicales ;

o la phase inférieure, qui comprend le sang et le liquide d'infiltration ; elle est éliminée en la laissant s'écouler après ablation du bouchon Luer-lock ;

o la phase intermédiaire, qui correspond à la phase graisseuse utile contenant les adipocytes viables. Seule cette partie du prélèvement est utilisée pour la greffe adipocytaire.

26

Les 3 phases après centrifugation

- La réinjection : on dépose la graisse en petite quantité de façon rétrotraçante sans pression positive permettant de réaliser plusieurs tunnels réalisant un maillage tridimensionnel. Le volume de la zone réinjectée est ainsi augmenté. Les suites opératoires sont simples et les complications se résument à un oedème de la zone receveuse résolutif en quelques jours. Concernant le pli nasogénien, la greffe adipocytaire de cette région ne doit pas se réduire au remplissage du sillon nasogénien principal, mais doit concerner aussi les zones immédiatement adjacentes afin de prévenir l'apparition de sillon secondaire. Il doit cependant être prudent latéralement au sillon nasogénien afin de ne pas accentuer le pli, comme avec l’acide hyaluronique.

27

- INDICATIONS DES DIFFERENTES TECHNIQUES Les indications sont fonction du type prédominant de vieillissement de la région péri-buccale. Comme nous l’avons vu, 2 mécanismes sont associés : • une ptose du tissu adipeux latérofacial • une cassure épidermique par répétition des mouvements musculaires péri-buccaux En cas de prédominance d’une ptose du tissu adipeux malaire (malar fat pad), la technique chirurgicale du lifting centro-facial est indiquée. Elle va permettre de retendre les plans sous-jacents à la graisse sous cutanée et ainsi la remonter vers la région malaire. Un geste de lipoaspiration peut lui être associé.

Lifting malaire chez une patiente avec un pli nasogénien marqué par une ptose de la malar fat pad

En cas de cassure épidermique prédominante, les techniques de comblement par volumateur sont plus indiquées. Ces techniques sont simples, reproductibles et réalisables sous anesthésie locale. L’acide hyaluronique reste le traitement de choix du pli nasogénien. Un traitement par greffe adipocytaire reste également intéressant chez les patients présentant des contre-indications à l’acide hyaluronique (maladies auto-immunes notamment).

28

Injection d’acide hyaluronique chez une patiente présentant un sillon nasogénien peu marqué

par une cassure épidermique Les techniques chirurgicales et non chirurgicales ne sont pas exclusives entre elles. On peut par exemple associer à un lifting malaire, une greffe d’adipocytes dans les mois qui suivent pour affiner le résultat.

29

V – Conclusion Le pli nasogénien constitue une demande très importante en prise en charge esthétique que ce soit chez la femme ou chez l’homme. En effet, son aggravation avec l’âge tend à alourdir les traits et à accentuer l’effet du vieillissement. Son origine est double, lié aux répétitions musculaires de la mimique et à la ptose du tissu graisseux du tiers moyen du visage. Les patients sont demandeurs d’une prise en charge afin d’en adoucir les traits sans bien sûr le supprimer complètement. Un sourire sans pli nasogénien renverrait l’image d’un visage figé. Afin de répondre à leur demande, le chirurgien dispose d’une palette de techniques s’inscrivant dans deux grandes catégories : la chirurgie esthétique conventionnelle et l’injection de produits de comblement. Leur indication dépendra du mécanisme prédominant du vieillissement et devra répondre aux attentes du patient. Ainsi, il s’agit d’abord de bien écouter son patient puis de bien l’examiner afin d’en déduire la meilleure option thérapeutique.

30

Bibliographie

• Anatomie faciale appliquée aux techniques de rajeunissement 10.1016/S2211-0380(16)55901-8 P. Kestemont, C. Winter

• Midface region: functional anatomy, ageing process, indications and concentric malar lift

Ann Chir Plast Esthet. 2009 Oct;54(5):411-20 Le Louarn C.

• Corrections esthetique de la zone buccale et péribuccale Gruber-Ponsuzon C. 2013

• Correction of the deep nasolabial fold using a temporalis superficialis fascia graft

Ann Chir Plast Esthet. 2012 Jun;57(3):202-9 Dumas P, Nguyen PS, Foletti JM, Magalon G.

• Direct excision of the deep nasolabial fold: a logical and easy surgical management Ann Chir Plast Esthet. 2006 Jun;51(3):211-6 Rouveroux C, Binder JP, Revol M, Servant JM.

• Subperiostal temporomalar lifting Ann Chir Plast Esthet. 2008 Feb;53(1):29-35 Choisy-Klifa M, Feghali Z, Faivre JM.

• Liposuction and the treatment of nasolabial folds Aesthetic Plast Surg. 1989 Summer;13(3):167-71. McKinney P, Cook JQ.

• GreffedetissuadipeuxDermatologieO.Claude,P.Trévidic,P.AndréEsthétique.EMC.ElsevierMasson.2011

• Hyaluronic acid Ann Dermatol Venereol. 2008 Jan;135(1 Pt 2):1S35-8 Pomarede N.

31

• Chirurgie plastique esthétique de la face et du cou -, Volume 2 2012 – Elsevier Masson Par Jean-Pierre Bessède,Eric Baggio,Philippe Boudard,Isabelle Catoni,Jean-Baptiste Charrier,Joseph Château,François Disant,Sarah Dufau-Perry,Joëlle Huth,Philippe Kestemont,Justin Michel,Thierry Malet,Francesco Perrone,Sylvie Poignonec,Roberto Polselli,Thomas Radulesco,Jean-Marc Ruban,Yves Saban,José Santini,Jean-Marc Thomassin,Florence Turner,Delphine Vertu-Ciolino,Cécile Winter,Jean-Jacques Pessey,Dominique Stoll