Journal de Traumatologie du Sport (2011) 28, 121—136

Le poignet traumatique à radiographies initiales« normales »

Textorama : the injured wrist with a « normales » x-ray

J. Rodineau

Service de médecine physique et réadaptation, hôpital de la Salpêtrière, 47, boulevard del’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

Disponible sur Internet le 6 mai 2011

Figure 1. La chute sur la paume de la main et le traumatismedl

Le contexte en traumatologie du sport : le plus souventune chute sur la main entraînant un traumatisme enhyperextension du poignet, susceptible de provoquer deslésions variées en fonction de l’impact : ulnaire ou radial(Fig. 1).

La prise en charge initiale comporte habituellement unbilan clinique souvent sommaire et des clichés systéma-tiques de face et de profil du poignet, complétés parfoisde clichés en demi-supination et en demi-pronation. Cesquatre clichés ne sont contributifs au diagnostic que dansune proportion réduite de cas.

Il en résulte des hypothèses initiales de deux types :• « ce n’est qu’une entorse » et le traumatisme va

être traité par un bandage ou une orthèse, untraitement anti-douleurs et/ou anti-inflammatoireavec un pronostic de guérison dans les huit jours(Fig. 2) ;

• « c’est peut-être une fracture » et on confectionneun plâtre ou une résine tout en prévoyant unedeuxième consultation au bout d’une quinzaine de jours(huit à 21 en moyenne) et, si nécessaire, de nou-

veaux clichés. . . qui seront généralement les mêmes(Fig. 3).

Adresse e-mail : docjarod@yahoo.fr

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0762-915X/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.jts.2011.01.010

u poignet en hyperextension sont responsables de la plupart desésions osseuses et ligamentaires observées au niveau du carpe.

La bonne pratique doit être tout à fait différente. Il fautout d’abord reprendre l’anamnèse et préciser les différents

aractères des douleurs (+++). Il convient ensuite de faire unxamen clinique complet :inspection : gonflement, ecchymose, déformation. . . ;

réservés.

122 J. Rodineau

Figure 2. À la suite de l’accident, devant la négativité des clichésie

•

••

Figure 3. Après une chute, on évoque la possibilité d’une fracturemalgré la négativité du bilan radiographique et on conseille unei

Flu

nitiaux, le diagnostic d’entorse est souvent porté et une orthèsest conseillée.

mobilité active et passive dont on mesure l’amplitude par

rapport au côté opposé ;douleurs provoquées par la distraction ou la compression ;testing musculaire et force de préhension ;

•

igure 4. Après une chute sur le poignet, un très grand nombre de p’extrémité distale du radius et de l’ulna à la partie proximale des métan de ces points doit inciter À la recherche d’une fracture ou d’une lési

mmobilisation rigide jusqu’au nouveau bilan radiographique.

palpation exhaustive dans le but d’identifier toutesles zones « à risque » (essentiellement de fracture)

(Fig. 4).

oints critiques doivent être systématiquement palpés. Ils vont decarpiens. La mise en évidence d’une douleur vive correspondant àon ligamentaire.

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 123

Figure 5. La palpation de la tabatière anatomique permet

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•••

d’identifier la moitié distale du scaphoïde, l’interligne scaphotra-pézien, le trapèze.

La palpation doit également étudier en détail la taba-tière anatomique (radiale) entre les tendons des muscles

long abducteur et court extenseur du pouce, d’une part,et long extenseur du pouce, d’autre part. Elle se fait duproximal (extrémité distale du radius) au distal (premiermétacarpien).

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Figure 7. La mobilisation passive douce du poignet doit se faire dancubitale. L’important est de préciser le site de la douleur provoquée qdistension des structures ligamentaires et tendineuses.

igure 6. La palpation de la tabatière ulnaire permet d’identifier’extrémité distale de l’ulna et la face médiale du triquétrum.

Les structures à identifier sont les suivantes :la moitié distale du scaphoïde ;l’interligne scaphotrapézien ;le trapèze (Fig. 5).

La palpation comporte également l’étude de la tabatièrelnaire située entre les tendons des muscles fléchisseur car-ien ulnaire et extenseur carpien ulnaire. Elle se fait duroximal (styloïde de l’ulna) au distal (triquetrum).

s 4 directions : flexion, extension, inclinaison radiale, inclinaisonui peut être liée à la compression des structures osseuses ou à la

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Figure 8. En cas de suspicion d’une fracture de l’extrémité infé-rieure du radius la palpation du bord médial et de la face dorsalede l’os doit être précise. Elle s’effectue au mieux le poignet eninclinaison radiale.

Figure 9. a : le cliché fracture de l’extrémité distale du radius :le cliché standard laisse deviner un trait de fracture. L’échographieconfirme la lésion de la corticale ; b : le cliché standard de faceef

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Les structures à palper sont les suivantes :l’extrémité distale de l’ulna ;la face médiale du triquetrum (Fig. 6).

La mobilité passive effectuée avec douceur doit porterur les quatre mouvements élémentaires suivants : la flexionalmaire, l’extension, l’inclinaison radiale et l’inclinaisonlnaire.

Pour chacun de ces mouvements, il faut noter s’il existene limitation de l’amplitude et une douleur provoquée dontn précise l’origine : douleur par compression ou douleurar distraction faisant évoquer une origine osseuse ou chon-rale dans le premier cas et une origine ligamentaire danse second (Fig. 7).

L’apport de l’imagerie est d’une très grande importanceour l’évaluation d’un poignet traumatique :en premier lieu, il faut relire — au besoin en s’aidant d’uneloupe — les clichés déjà réalisés à la recherche d’unelésion méconnue lors de la première lecture : fracture cor-poréale ou arrachement osseux, diastasis ligamentaire ;en fonction des résultats de l’évaluation clinique métho-dique et de la ré-interprétation des clichés en sapossession, le clinicien devra demander des incidencesradiographiques orientées vers telle ou telle patholo-gie et/ou envisager d’autres investigations : échographie,imagerie en coupe sans adjonction de contraste (tomo-densitométrie [TDM], IRM), scintigraphie en trois temps outomoscintigraphie fusionnée à une TDM, tomosynthèse,arthroscanner ou arthro-IRM.

Les principales lésions à rechercher sont des fractures :xtrémité distale du radius, scaphoïde (+++), trapèze, tra-ézoïde, pisiforme, capitatum (grand os), hamatum (osrochu) et des lésions ligamentaires : scapholunaire, luno-riquétral, médiocarpienne. . . En revanche, au niveau duunatum, les fractures sont exceptionnelles et les trauma-ismes engendrent plus volontiers une luxation, notammentérilunarienne, ou révèlent un maladie de Kienböck.

Les fractures du poignet ont la réputation justifiée d’êtreéconnues ou de passer inapercues dans un nombre non

égligeable de cas, notamment du fait d’un tableau cliniqueniforme fait de douleurs diffuses, d’une forte gêne fonc-ionnelle et d’un gonflement à prédominance dorsale. Leeul repère précis étant une douleur exquise à la palpation,orsque cette dernière n’est pas faite de facon méthodique,’erreur diagnostique n’est plus très éloignée.

es fractures de l’extrémité inférieure duadius

lles représentent entre les deux tiers et les trois quartses fractures de l’avant-bras. Jusqu’à l’âge de 40 ans,’incidence est plus forte chez les hommes. Elles concernentavantage la styloïde que la métaphyse.

Elles se traduisent par une douleur élective à la palpa-ion et au mouvement forcé d’inclinaison radiale du poignetFig. 8).

Le bilan d’imagerie comporte toujours des clichés de

ace et de profil et souvent des incidences obliques.orsqu’ils ne sont pas contributifs, ces clichés doivent êtreomplétés par une échographie ou par un examen TDMFig. 9a et b).

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st normal mais une coupe densitométrique met en évidence uneracture partielle de l’extrémité distale du radius.

es fractures du scaphoïde

lles s’observent surtout chez des hommes jeunes et spor-ifs, notamment entre 20 et 30 ans et aux alentours de0 ans. Les mécanismes habituels sont une chute sur le talone la main ou un choc direct.

Le symptôme le plus couramment observé est un œdèmeu fond de la tabatière anatomique détecté par rapport

u côté opposé mais ce symptôme est peu sensible et nonpécifique.

À la palpation, le signe clinique qu’il faut systémati-uement rechercher est le réveil d’une douleur élective

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 125

Figure 10. a, b, c, d : dans la fracture du scaphoïde, la palpation doit être minutieuse au niveau de la tabatière anatomique (a) sur lepoignet en flexion palmaire au niveau de la partie proximale de l’os (b), la main en supination au niveau du tubercule antérieur (c). La

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pression dans l’axe et le complément de l’examen palpatoire (d).

au niveau de la tabatière anatomique dans sa portionmoyenne qui correspond au corps de l’os. Cette recherchese fait au mieux le poignet en flexion palmaire et incli-naison ulnaire (Fig. 10a). La palpation doit égalementporter sur le pôle supérieur de l’os que l’on repèrepar voie dorsale (Fig. 10b) et sur le tubercule antérieurque l’on repère par voie palmaire (Fig. 10c). Le test entraction-pulsion sur la colonne du pouce doit systémati-quement être effectué malgré son manque de spécificité(Fig. 10d).

En dehors des habituels clichés de face et de pro-fil, éventuellement complétés par des incidences detrois quarts, l’exploration en imagerie du scaphoïdepeut faire appel à de nombreuses techniques : le cli-ché de face en inclinaison ulnaire, le cliché de facepoing fermé et les incidences de Schneck qui per-mettent le diagnostic de fracture. Dans d’autres cas,au contraire, il faut savoir demander une des imagesqui permettent d’établir un diagnostic précis : échogra-phie, TDM, IRM, scintigraphie, images de fusion TEMP-TDM,

tomosynthèse.

Toutefois, le premier geste doit être de relire les clichésen possession du patient et de les relire avec la plus extrême

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ttention car certaines fractures corporéales sont initiale-ent à la limite de la visibilité et certaines localisations de

a fracture difficiles à repérer (Fig. 11).Dans certains cas, la mise en évidence de la fracture n’est

u’une question d’incidence et il suffit de faire tourner leoignet de quelques degrés pour que la fracture soit visiblelors qu’elle ne l’était pas sur les clichés réalisés auparavantFig. 12).

Dans d’autres cas, c’est le cliché dynamique en inclinai-on radiale qui permet de faire le diagnostic (Fig. 13).

L’échographie permet également de détecter cer-aines fractures que les clichés standard ne faisaient queoupconner (Fig. 14).

Parfois, seule une imagerie en coupe : TDM ou IRM s’avèreontributive au diagnostic (Fig. 15 et 16). Le trait de fracturest visible en TDM (Fig. 15a). La TDM est normale, mais laracture est visible en IRM (Fig. 15b’ et b’’).es images de fusion TEMP-TDM (Fig. 17).lles permettent de mieux analyser l’hyperfixation visibleur la scintigraphie.

a tomosynthèse (Fig. 18b).lle est plus performante que la radiographie standard eteut être comparée à la TDM.

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Figure 11. La mise en évidence d’une fracture du scaphoïde est parfois difficile sur les clichés standard : sur la face le trait de fracturepeut être extrêmement fin. La fracture du tubercule supérieur est parfois à la limite de la visibilité. La fracture du tubercule antérieur estdifficile à repérer sur le cliché en oblique.

Figure 12. Exemple de fracture du scaphoïde où la simple modification de la réalisation des clichés permet de mettre en évidence laf

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racture.

es fractures du triquetrum

lles répondent à trois mécanismes principaux :’arrachement de la corne postérieure, la compressionntre le pisiforme et l’ulna et le choc direct.

À l’examen, on retrouve une douleur élective à la pres-ion sur la face dorsale de l’os et à la palpation de laabatière ulnaire (Fig. 19).

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Le cliché de face n’est pas souvent contributif du faites superpositions entre le triquetrum et le pisiforme maisl suffit parfois de faire varier l’incidence de quelques degrésour que la fracture soit visible. En revanche, le cliché derofil montre toujours l’arrachement de la corne postérieure

e l’os mais cette lésion est très souvent étiquetée : fracturee la corne postérieure du lunatum (Fig. 20). Dans tous lesas, la TDM fait le diagnostic (Fig. 21).

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 127

Figure 13. Fracture du scaphoïde non visible sur le cliché de face standard mais visible sur le cliché de face en inclinaison ulnaire.

Figure 14. Fracture du scaphoïde à la limite du visible sur le cliché de face en inclinaison ulnaire mais bien visible sur le contrôleéchographique.

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Figure 15. a : fracture du scaphoïde bien visible sur la coupe tombien visible sur l’IRM.

Les fractures du trapèze

Elles répondent à trois mécanismes :

• une chute sur la main en inclinaison radiale ;• une torsion axiale ;• un traumatisme dans l’axe de la bissectrice première

commissure.

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sitométrique ; b : fracture du scaphoïde non visible sur la TDM mais

À l’examen, dans les fractures du corps, on réveille uneouleur élective en effectuant un mouvement de piston sura colonne du pouce. À la palpation, la douleur est dorsale

uste en amont de la base de M1 et elle est palmaire auiveau de la base de l’éminence thénar (Fig. 22).

En radiographie, sur le cliché de face standard, la lecturest difficile, voire impossible du fait des superpositions avec

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Figure 16. Exemple de fractures du scaphoïde bien visibles sur l’IRM.

Figure 17. Les images de fusion permettent de bien localiser l’anomalie de fixation observées au niveau du scaphoïde.

Figure 18. La tomosynthèse permet de mettre en évidence la fracture du scaphoïde qui n’était pas visible sur le cliché de face mais quel’on retrouve sur la coupe tomodensitométrique.

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 129

Figure 19. Palpation du triquétrum en cas de suspicion de fracture de cet os au niveau de sa corne postérieure.

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Les fractures de l’hamatum

La fracture du corps répond à une chute sur le talon de lamain.

Figure 20. Fracture du triquétrum (corne postérieure) non visiblesur le cliché de face mais bien visible sur le cliché de profil.

le trapézoïde (Fig. 23a). En revanche, sur une incidence deKapandji réalisée sur le poignet de face, en extension de 15◦,le pouce dans l’axe du radius, le trapèze est parfaitementdégagé et la fracture est facilement identifiable. Elle estvisible sur la TDM (Fig. 24a et b).

Les fractures du capitatum

Elles répondent à une chute sur la paume de la main entraî-nant une hyper extension du poignet et, plus rarement,à une flexion forcée. Les signes fonctionnels et cliniquessont discrets dans les fractures isolées. À l’examen, onréveille une douleur élective par la palpation juste enamont de la base de M3 et par la pression axiale surla tête du troisième métatarsien, le majeur fléchi à 90◦

(Fig. 25).Les clichés radiographiques sont d’interprétation dif-

ficile. En revanche, la TDM détaille parfaitement leslésions osseuses. Devant toute fracture du capitatum, ilconvient de rechercher d’autres lésions : fracture d’unautre os du carpe ou arrachement osseux. La scinti-

graphie est parfois utile pour montrer les différentssites d’hyperactivité et la TDM pour localiser les lésions(Fig. 26).

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igure 21. Fracture du pisiforme bien visible sur la coupe tomo-ensitométrique.

igure 22. La palpation du triquétrum se fait à partir du 1e méta-arpien et en remontant progressivement vers le carpe.

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Figure 23. Fracture du trapèze à la limite du visible sur la radio-g

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Figure 24. Incidence de Kapandji permettant de dégager le tra-pèze.

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En imagerie, on peut parfois suspecter la fracture, maisseules les incidences de Kapandji permettent de la mettre

raphie standard et bien visible sur la coupe tomodensitométrique.

On note une douleur élective à la palpation de la face dor-ale du carpe juste en aval de la styloïde ulnaire. La pressionxiale sur M4 et M5 peut réveiller une douleur au niveau duarpe (Fig. 27).

Les clichés standard évoquent le diagnostic (Fig. 28).Le diagnostic est assuré par la TDM (Fig. 29).La fracture de l’hamulus est beaucoup plus fréquente

ans certains sports se pratiquant avec un instrument tenuans la main : raquette de tennis, club de golf, crosse deockey, batte de base-ball (Fig. 30).

À l’examen, on trouve une douleur exquise à la palpatione la phase palmaire du poignet à 1 ou 1,5 cm en aval duisiforme (Fig. 31).

Les clichés doivent être lus avec attention. Sur la face,a fracture est souvent visible et le problème est celui de laecture (Fig. 32).

Au moindre doute, il faut demander une incidenceblique « cubital—plaque » (Fig. 33).

e

igure 25. La fracture du capitatum peut être suspectée par leéveil d’une douleur provoquée à la pression sur le 3e méta.

L’incidence du canal carpien peut être très contributivela condition de bien préciser la rangée des os du carpe à

xplorer (Fig. 34).En l’absence de certitude, la TDM permet le diagnostic

Fig. 35).

es fractures du trapézoïde

lles répondent à une chute sur la paume de la main. La dou-eur décrite se situe dans l’axe du deuxième métacarpien. À’examen, on réveille une douleur exquise par la palpatione la face dorsale de l’os et par la pression dans l’axe sur leeuxième métacarpien (Fig. 36).

n évidence (Fig. 37).La TDM est un examen réellement contributif (Fig. 38).

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 131

Figure 26. Deux exemples de fracture du capitatum à la limite du visible sur les clichés standard mais bien visibles sur les coupestomodensitométriques.

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rudes clichés précédemment réalisés et des complé-ments d’imagerie bien orientés permettent d’aboutirau diagnostic lésionnel dans la quasi-totalité desfractures.

Figure 27. Palpation de la face dorsale de l’hamatum.

Les fractures du pisiforme

Elles répondent à une chute sur le bord ulnaire du poi-gnet ou à un arrachement de son insertion par le muscle

échisseur carpien ulnaire. Outre les douleurs, les motifse consultation sont des paresthésies dans le territoirelnaire. À l’examen, la mobilisation du pisiforme sur leriquetrum est douloureuse et provoque des craquementsFig. 39).

En imagerie, la découverte de la fracture est unroblème d’incidence : les clichés de face et de pro-l sont de réalisation aisée mais ils ne sont pasontributifs, l’incidence du canal carpien permet leiagnostic mais elle est difficile à obtenir en urgenceFig. 40).

En conclusion : devant un poignet traumatique àadiographies initiales considérées comme normales,ne évaluation clinique attentive, une nouvelle lecture

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Figure 28. Fracture de l’hamatum décelable sur le cliché de face du fait de la disparition de l’anneau témoignant de la présence de lanormalité de l’hamulus.

Figure 29. Fracture du corps de l’hamatum se traduisant à lapalpation par une douleur de la face dorsale.

Figure 30. Mécanisme de fracture de l’hamulus au cours du ten-nis.

Le poignet traumatique à radiographies initiales « normales » 133

Figure 31. Repérage à la palpation de l’hamulus de l’hamatumet suspicion de fracture en cas de vives douleurs à ce niveau.

Figure 32. Sur le cliché de face, modification de l’aspect de l’hamulus témoignant d’une fracture.

Figure 33. Incidence « cubital-plaque » comparative permettantde mettre en évidence la fracture de l’hamulus.

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Figure 34. Nécessité de bien dégager l’hamulus du pisiforme pour mettre en évidence une fracture et éviter toute superposition.

Figure 35. Coupe tomodensitométrique permettant de mettre facilement en évidence une fracture de l’hamulus.

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Figure 36. Palpation du trapézoïde à partir du 2e métacarpienpermettant d’évoquer une fracture à ce niveau.

Figure 37. Fracture du trapèze difficile à identifier sur les clichés standard mais bien visible en tomodensitométrie.

Figure 38. Fracture du trapèze difficile à identifier sur les clichés standard mais bien visible en tomodensitométrie.

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Figure 39. La palpation du pisiforme, lorsqu’elle est doulou-reuse, permet d’évoquer une fracture de cet os.

Figure 40. Fracture du pisiforme difficilement visible sur le cliché de face et bien visible sur l’incidence du canal carpien.