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72 Pharmactuel 2014;47(2) © APES tous droits réservés

ÉDITORIAL

Engagement des pharmaciens dans la gestion des effets indésirables liés au traitement d’oncologie

Jean-Philippe Adam1,2, B.Pharm., M.Sc., BCPS, Marie-Andrée Fournier1,2, Pharm.D., M.Sc.1Clinicien associé, Université de Montréal, Montréal (Québec), Canada;2Pharmacien, Hôpital Notre-Dame du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec), Canada

Soumis le 29 mai 2014; Accepté après révision le 4 juin 2014

Puisque chaque patient réagit différemment à un agent ou à un protocole de chimiothérapie, Bradley et coll. se sont penchés sur la question et présentent les effets de l’utilisation, à l’Hôtel-Dieu de Québec, d’un tableau d’ajustement de l’oxaliplatine selon le grade de neuropathie7. Les retombées se sont avérées positives ! Grâce à ce tableau, le suivi des neuropathies par les pharmaciens est mieux classifié (3,4 % vs 12,3 %; p = 0,001), plus conforme à l’algorithme (60,0 % vs 90,5 %; p = 0,045) et mieux documenté. Les auteurs ont déterminé une dose cumulative moyenne où la neuropathie persistante apparaît et qui est plus faible que celle mentionnée dans les études publiées sur le sujet (449 mg/m2 vs 610 mg/m2). Au Québec, quelques centres ont ajouté des tableaux d’ajustement en fonction de la clairance rénale et du bilan hépatique directement au verso de leur protocole. Peut-être faudrait-il ajouter des tableaux d’ajustement pour quelques effets indésirables afin d’obtenir un meilleur suivi, comme Bradley et collaborateurs le proposent dans leur étude. Cette publication suscite d’autres réflexions de notre part.

L’oxaliplatine est utilisée depuis sa commercialisation au Canada en 2007 pour traiter le cancer colorectal métastatique en première ou deuxième intention. Tel que le soulignent Bradley et coll., beaucoup d’études publiées sur la prophylaxie des neuropathies se sont avérées négatives7,8. À la suite de la première étude du North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) en 2011, des espoirs avaient été fondés sur la perfusion de 1 g de sulfate de magnésium et de 1 g de gluconate de calcium avant et après l’administration d’oxaliplatine afin de retarder le début des neuropathies de grade II à IV9. Quelques centres, dont le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), utilisaient la perfusion de magnésium/calcium pour certains patients à risque, ce qui allongeait d’environ deux heures la durée de séjour du patient en clinique externe d’oncologie. En 2014, le débat a été clos avec la seconde étude du NCCTG, comportant trois fois plus de patients, qui s’est avérée négative10. À l’heure actuelle, la reconnaissance rapide des neuropathies et la diminution de la dose d’oxaliplatine tout en poursuivant le traitement est l’une des stratégies les plus utilisées. Une autre possibilité consisterait à utiliser l’approche stop-and-go qui prévoit un arrêt de l’oxaliplatine après six à huit cycles puis une réintroduction ultérieure. Cette méthode ne compromettrait pas l’efficacité du traitement et pourrait

Le traitement du cancer a beaucoup évolué ces dernières années. L’équipe traitante dispose maintenant de plusieurs options de traitements pour la majorité des tumeurs malignes. Que ce soit dans un contexte curatif ou palliatif, ces options supplémentaires permettent non seulement de prolonger la survie mais aussi d’améliorer la qualité de vie de nos patients. Tous les agents de chimiothérapie, qu’ils soient nouveaux ou anciens, causent des effets indésirables à divers degrés, pouvant nuire à la qualité de vie des patients. Chaque patient réagira différemment. Par exemple, face à un effet indésirable bénin, un patient peut décider d’arrêter son traitement alors qu’un autre peut décider de le poursuivre malgré l’aggravation de ce problème. À la réalité unique de chaque patient, il faut ajouter qu’ils sont de plus en plus nombreux dans les cliniques externes d’oncologie au Québec. En effet, le nombre de cancers diagnostiqués au Canada augmente d’année en année, notamment à cause du vieillissement de la population1. Ce contexte pose plusieurs défis à notre système de santé, que nous soyons dans un hôpital de région ou dans un centre universitaire. Le pharmacien en oncologie a toujours relevé ce défi avec brio jusqu’à maintenant.

En regardant un peu en arrière, en écoutant des collègues plus expérimentés et en lisant différents articles, nous nous apercevons que notre rôle a beaucoup évolué. Au cours des dernières décennies, nous avons déplacé notre pratique de distribution (calcul des doses, préparation des agents de chimiothérapie) vers la clinique. Dans les années 90, le concept de soins pharmaceutiques est apparu, et des études ont commencé à décrire certaines interventions des pharmaciens. Le taux d’adhésion élevé du personnel médical à ces interventions a permis de diminuer significativement les coûts des médicaments2,3. En oncologie, le pharmacien a rapidement été vu comme un expert dans la prise en charge des nausées et vomissements grâce à ses connaissances mais aussi à l’arrivée sur le marché des antagonistes des récepteurs 5HT-3 (granisétron, ondansétron) et de la neurokinine 1 (NK-1) (aprépitant)4. La qualité de nos soins pharmaceutiques a été plus importante avec l’élaboration du bilan comparatif des médicaments, la détection des interactions et les problèmes liés à la pharmacothérapie, les conseils offerts aux patients, les suivis et la prise en charge des effets indésirables5,6.

Pour toute correspondance : Jean-Philippe Adam, Hôpital Notre-Dame du Centre hospitalier de l'Université de Montréal, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M1, CANADA; Téléphone : 514-890-8008; Télécopieur : 514-412-7814; Courriel : [email protected]

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au CHUM. Un pharmacien peut également assurer un suivi téléphonique, comme j’ai pu l’observer à l’Hôpital général d’Ottawa. Notons que nos collègues ontariens ont fait des choix différents quant à l’organisation des ressources. Si bien que ce sont les infirmières qui s’occupent en bonne partie de prodiguer aux patients des conseils sur la chimiothérapie intraveineuse.

Bref, le rôle clinique du pharmacien en oncologie est destiné à évoluer dans les prochaines années au Québec, et ce, peu importe le lieu d’exercice. Les pharmaciens doivent continuer de s’engager dans l’enseignement, la recherche et la clinique. C’est à nous de relever les nombreux défis qui pointent à l’horizon !

Financement

Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par les auteurs.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Jean-Philippe Adam a donné des conférences et été consultant pour Janssen et Novartis dans le domaine de l’oncologie. Par ailleurs, les auteurs n’ont pas rapporté d’autres conflits d’intérêts en relation avec le présent article.

s’avérer bénéfique pour quelques patients pouvant ainsi poursuivre le traitement pendant une plus longue période11. Cependant, le moment exact auquel il faut réintroduire l’oxaliplatine nécessite d’autres études.

Comme nous l’avons mentionné, l’arsenal thérapeutique contre le cancer devient de plus en plus spécialisé tout comme les tâches du pharmacien dans ce domaine. En effet, les nouveaux traitements commercialisés sont toujours plus orientés vers une thérapie systémique orale à domicile. La proportion de patients traités en externe continuera de croître, car parmi les 400 thérapies contre le cancer présentement en développement, plus de 25 % seront administrées sous forme orale12. Selon notre modèle de pratique actuel, ce sont les pharmacies d’officine qui distribuent ces médicaments particuliers, et nous avons de la difficulté à assumer la prise en charge de ceux-ci. Les patients ont ainsi comme seul contact pharmaceutique leur pharmacien d’officine, qui ne se sent pas toujours outillé pour intervenir13. L’une des pistes de solution est la mise en place d’outils spécifiques, soit des ordonnances préimprimées et un plan de transfert aux pharmaciens communautaires. Le comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques en oncologie (CEPSP) de la Direction québécoise du cancer (DQC) se penchera sur ces questions. Une autre piste pourrait consister en la création d’un poste où un professionnel se consacrerait spécifiquement à la chimiothérapie orale. Il peut s’agir d’une infirmière pivot, comme c’est le cas à notre clinique

5. Shah S, Dowell J, Greene S. Evaluation of cli-nical pharmacy services in a hematology/oncology outpatient setting. Ann Pharmacother 2006;40:1527-33.

6. Edwards SJ, Abbott R, Edwards J, LeBlanc M, Dranitsaris G, Donnan J et coll. Outcomes assessment of a pharmacist-directed seamless care program in an ambulatory oncology clinic. J Pharm Pract 2014;27:46-52.

7. Bradley K, Laforest M, Kish S, Guillemette C. Impact d'un tableau d'ajustement de l'oxalipla-tine selon le grade de neuropathie à l’Hôtel-Dieu de Québec. Pharmactuel 2014;47:82-9.

8. Hershman DL, Lacchetti C, Dworkin RH, Lavoie Smith EM, Bleeker J, Cavaletti G et coll. Pre-vention and management of chemotherapy- induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical On-cology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2014;32:1941-67.

9. Grothey A, Nikcevich DA, Sloan JA, Kugler JW, Silberstein PT, Dentchev T et coll. Intravenous calcium and magnesium for oxaliplatin-induced sensory neurotoxicity in adjuvant colon cancer: NCCTG N04C7. J Clin Oncol 2011;29:421-7.

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Références

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11. Grothey A. Reintroduction of oxaliplatin: a viable approach to the long-term manage-ment of metastatic colorectal cancer. Oncology 2010;79:389-99.

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13. Abbott R, Edwards S, Whelan M, Edwards J, Dranitsaris G. Are community pharmacists equipped to ensure the safe use of oral anti-cancer therapy in the community setting? Re-sults of a cross-country survey of community pharmacists in Canada. J Oncol Pharm Pract 2014;20:29-39.


LETTRE AU RÉDACTEUR

Barrières relatives aux changements en pharmacie : comparaison entre les perspectives de gestionnaires et d’étudiants en pharmacie canadiens

Aurélie Guérin1, Denis Lebel2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP, Jean-François Bussières3,4, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP1 Interne en pharmacie, Université de Paris XI, Assistante de recherche à l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada;

2 Pharmacien, Département de pharmacie, Unité de recherche en pratique pharmaceutique, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada;

3 Pharmacien, Chef du département de pharmacie et de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada;

4 Professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 1er novembre 2013; Accepté après révision le 28 février 2014

Pour toute correspondance : Jean-François Bussières, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T 1C5, CANADA; Téléphone : 514 345-4603; Télécopieur : 514 345-4820; Courriel : [email protected]

jeu. La simulation avait pour objectif la mise en évidence des difficultés inhérentes au changement d’un modèle de pratique en pharmacie. Au terme du jeu, les participants ont été invités à coter l’importance relative d’une sélection de 35 barrières au changement issues d’une revue documentaire (c.-à-d. très important, important, peu important, pas du tout important). Les participants ont été avisés verbalement et par écrit que les résultats anonymes de cette simulation allaient être utilisés pour publication. Les participants qui ne souhaitaient pas participer n’avaient pas à remplir le questionnaire au terme du jeu. Cet outil de cotation des barrières relatives au changement a été développé, testé et précédemment utilisé auprès d’une cohorte d’étudiants en pharmacie au congrès annuel des étudiants en pharmacie du Canada (Professionnal Development Week end), qui s’est tenu à Montréal en janvier 201314.

Au total, 68 pharmaciens ayant participé au Séminaire administratif de l’A.P.E.S. et 225 étudiants en pharmacie ayant participé au Professional Development Weekend ont rempli le questionnaire. L’échelle des réponses variait de 1 à 4 (c.-à-d. [1] Très important, [2] Important, [3] Peu important et [4] Pas du tout important). Le tableau I présente les résultats d’évaluation de l’importance des barrières au changement en pratique pharmaceutique. Il existait une faible corrélation entre la cotation donnée par les pharmaciens et les étudiants (r = 0,56). Toutefois, l’absence de leadership, de plan de match clair/vision stratégique et de collaboration a dominé le classement retenu par les pharmaciens et les étudiants en pharmacie. Une barrière dont la cote moyenne accordée par les répondants était inférieure à un score de 2,0 a été jugée très importante ou importante. Les pharmaciens ont classé davantage de barrières comme très importantes ou importantes que les étudiants en pharmacie (c.-à-d. 11 c. 8). Fait étonnant, tant les pharmaciens que les étudiants ont accordé moins d’importance aux barrières suivantes : absence de formation générale sur la gestion du changement, absence

La pratique pharmaceutique hospitalière a subi de nombreux changements au cours des dernières décennies1-6. Ces changements découlent notamment de la publication de nouvelles normes sur la gestion des médicaments par Agrément Canada, de nouveaux standards de pratique pour les pharmaciens et le personnel technique par l’Ordre des pharmaciens du Québec, de guides de pratique de plusieurs sociétés et organismes, notamment dans le cadre de préparations magistrales, de gestion des médicaments dangereux et de mise à niveau du circuit du médicament7-9.

En évaluant neuf procédures de soins, Balas et coll. ont calculé en 2000 qu’en moyenne 16 ans après la publication de données probantes, les pratiques n’étaient implantées qu’à 50 %10. Cette lenteur semble invraisemblable aux yeux des cliniciens qui ont à cœur d’obtenir les meilleurs résultats de santé en limitant les risques et les coûts. Ce retard est-il applicable au domaine de la pharmacie? Aucune étude pharmaceutique ne s’est penchée sur ce sujet jusqu’à maintenant. En outre, il existe très peu de publications pharmaceutiques qui s’intéressent à la gestion du changement, à ses retards, à ses barrières et à ses enjeux11-13.

Dans le cadre du séminaire administratif de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S), qui s’est tenu en octobre 2013, nous avons réalisé une simulation sur la gestion du changement. Les participants à cette activité ont été regroupés en équipes de huit afin de faire évoluer le modèle de pratique retenu par leur département de pharmacie. Afin de soutenir la simulation, chaque équipe s’est vu confier un jeu de blocs répartis en quatre couleurs correspondant aux domaines de la gestion, des services, des soins et de la recherche, et une carte de jeu était remise à chaque participant. Chaque carte avait pour objectif de camper un titre d’emploi, une personnalité, un biais et un objectif précis relatifs au nombre et à la couleur de blocs en


Tableau I. Perception des barrières relatives au changement par 68 pharmaciens et 225 étudiants en pharmacie

Barrières relatives au changementScore moyen donné à chaque

barrière par les gestionnaires de départements de pharmacie ‡

Score moyen donné à chaque barrière par les étudiants en

pharmacie †

Absence de leadership 1,5 1,7

Absence de plan de match clair ou de vision stratégique 1,5 1,8

Absence de collaboration 1,6 1,7

Absence de vision commune 1,6 1,9

Absence d’appuis stratégiques au sein de l’hôpital 1,6 2,1

Absence de communication efficace tout au long de l’implantation 1,7 1,6

Absence d’appuis formels de l’équipe de gestion qui fait du changement une vraie priorité 1,7 2,0

Absence de ressources humaines 1,8 2,2

Absence de ressources financières 1,9 1,9

Absence de consultation préalable et adéquate des personnes visées par le changement 1,9 2,1

Absence de réajustements/corrections apportés aux processus en cours d’implantation 1,9 2,2

Absence de retombées favorables pour le patient 2 2,1

Absence d’anticipation des effets réels du changement 2 2,1

Absence de climat de travail propice 2 2,2

Absence de prise en compte de la résistance exprimée par certaines personnes visées par le changement 2 2,2

Absence de ressources matérielles 2 2,3

Absence de rétroaction/de soutien/d’encouragement de la part de l’équipe de gestion 2 2,4

Absence de mise en place de personnes responsables de l’instauration des changements 2 2,4

Absence de légitimité des personnes concernées 2 2,6

Absence de compréhension de ce qui est à faire par les personnes visées par le changement 2,1 1,9

Absence de formation adéquate des personnes visées, spécifique au changement à implanter 2,1 2,0

Absence de description optimale des tâches aux personnes visées par le changement 2,1 2,1

Absence d’identification des obstacles potentiels au changement 2,1 2,2

Absence de prise en compte des inquiétudes exprimées par les personnes visées par le changement 2,1 2,3

Absence d’autonomie suffisante donnée à ceux visés par le changement 2,1 2,3

Absence de prise en compte des antécédents d’échec au changement 2,2 2,0

Absence de confiance 2,2 2,1

Absence de marqueurs de résultats du changement faciles à suivre 2,2 2,2

Absence de reconnaissance des personnes visées par le changement 2,2 2,4

Absence de culture favorable au changement 2,3 1,9

Absence de fondement scientifique ou de données probantes justifiant le changement 2,3 2,4

Absence d’identification des personnes susceptibles de nuire au changement 2,3 2,5

Absence d’expertise scientifique/technique au sein de l’équipe 2,3 2,6

Absence de sentiment d’urgence 2,4 2,0

Absence de formation générale sur la gestion du changement 2,4 2,3

† Le score moyen de la cotation est la somme des cotations divisée par 225 étudiants en pharmacie. L’échelle de réponse variait de 1 à 4 (c.-à-d. (1) Très important, (2) Important, (3) Peu important et (4) Pas du tout important)

‡ Le score moyen de la cotation est la somme des cotations divisée par 68 pharmaciens


de sentiment d’urgence, absence d’expertise scientifique/technique au sein de l’équipe, absence d’identification des personnes susceptibles de nuire au changement, absence de fondement scientifique ou de données probantes justifiant le changement. Pourtant, Kotter intègre le sentiment d’urgence dans les huit facteurs déterminants de la réussite du changement15. Si Balas a dénoncé le fait qu’il faille attendre 16 ans après la publication de données probantes pour qu’un changement soit fait en santé, force est de constater que l’absence (ou la présence) de données probantes a peu de poids dans la balance pour réussir un changement.

Ces résultats peuvent contribuer à la prise de conscience, tant des pharmaciens que des étudiants en pharmacie, des barrières relatives au changement. Nous pensons que la diffusion de ces résultats peut contribuer à alimenter la réflexion en matière de changement dans le domaine de la pharmacie.

7. Agrément Canada. Pratiques organisationnelles requises. [en ligne] http://www.accreditation.ca/uploadedFiles/ROP%20Handbook%20FR.pdf (site visité le 1 novembre 2013).

8. Ordre des pharmaciens du Québec. Standards de pratique du personnel technique et de sou-tien technique en pharmacie. [en ligne] http://www.opq.org/CMS/MediaFree/file/ATP/Stan-dards_ATP_Extrait_2013.pdf (site visité le 1 no-vembre 2013).

9. Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales. Guide de prévention. Manipulation sécuritaire des médi-caments dangereux. [en ligne] http://www.asstsas.qc.ca/Documents/Publications/Reper-toire%20de%20nos%20publications/Autres/GP65-medicaments_dangereux.pdf (site visité le 1 novembre 2013).

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3. Abramowitz PW. The evolution and metamor-phosis of the pharmacy practice model. Am J Health Syst Pharm 2009;66:1437-46.

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14. Guérin A, Valiquette JR, Lebel D, Bussières JF. Barrières relatives aux changements en pharma-cie : perspective d'étudiants canadiens en phar-macie. Can J Hosp Pharm 2013;66:198-201.

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ÉVALUATION CRITIQUE DE LA DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE

Pour toute correspondance: Benoît Crevier, Centre hospitalier de l'Université de Montréal, 1058, rue Saint-Denis, Montréal (Québec) H2X 3J4, CANADA; Téléphone : 514 890-8008; Télécopieur : 514 412-7381; Courriel : [email protected]

Rivaroxaban pour le traitement de l’embolie pulmonaire symptomatique : Étude EINSTEIN-PE

Benoît Crevier1,2, Pharm.D., M.Sc., Marie-Ève Jodoin-Poirier1,3, Pharm.D., M.Sc., Jenifer Yee1,2, Pharm.D., M.Sc., Zoé Thiboutot2,4, B.Pharm., M.Sc.1 Candidat à la Maîtrise en pharmacothérapie avancée au moment de la rédaction de l’article, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal, (Québec) Canada;

2 Pharmacien, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, (Québec) Canada; 3 Pharmacienne, CSSS Laval-Hôpital de la Cité de la santé, Laval, (Québec) Canada; 4 Clinicienne associée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal, (Québec) Canada

Reçu le 3 octobre 2013; Accepté après révision par les pairs le 6 mars 2014

Titre : Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-971.

Auteurs : Büller HR, Prins MH, Lensing AW, Decousus H, Jacobson BF, Minar E et coll, pour les investigateurs du groupe EINSTEIN-PE.

Commanditaires : Cette étude a été financée par Bayer HealthCare et Janssen Pharmaceuticals. Les commanditaires ont fourni les médicaments de l’étude et ont collecté les données de l’étude.

Cadre de l’étude : Le rivaroxaban est un des nouveaux anticoagulants oraux disponibles. Il s’agit d’un inhibiteur direct du facteur Xa2. Cette molécule a d’abord été approuvée au Canada pour la prévention de la thrombose veineuse profonde (TVP) des patients ayant subi une arthroplastie totale élective de la hanche ou du genou ainsi que pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique des patients souffrant de fibrillation auriculaire3. À la suite des résultats favorables des études EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE, l’utilisation du rivaroxaban a été approuvée, d’abord pour le traitement de la TVP et, plus récemment, pour celui de l’embolie pulmonaire (EP)1,3-5. L’étude EINSTEIN-PE avait pour but d’évaluer le rivaroxaban comme agent oral unique pour le traitement de l’EP symptomatique par rapport au traitement standard, soit une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), l’énoxaparine, suivie d’un antagoniste de la vitamine K (AVK) à dose ajustée, pendant une période de trois, six ou 12 mois.

Protocole de recherche : Il s’agit d’un essai clinique de non-infériorité, multicentrique, à répartition aléatoire, ouvert, avec plan de traitement parallèle et groupe témoin sans placebo. Les patients ont été répartis aléatoirement entre le groupe traitement et le groupe témoin selon un ratio 1:1. La répartition aléatoire a été stratifiée selon le pays et la durée prévue du traitement anticoagulant (trois, six ou 12 mois). La période de recrutement s’est étalée de mars 2007 à mars 2011. Au total, 263 centres dans 38 pays ont participé à l’étude.

Patients : Pour être admissibles, les patients devaient être majeurs selon l’âge légal de leur pays et être atteints d’une EP symptomatique confirmée, avec ou sans TVP. Les patients étaient exclus de l’étude s’ils avaient reçu des doses thérapeutiques d’HBPM, de fondaparinux ou d’héparine non fractionnée pendant plus de 48 heures, ou plus d’une dose d’un AVK avant la répartition aléatoire. Les patients n’étaient pas admissibles non plus s’ils devaient subir une thrombectomie, recevoir un filtre de la veine cave inférieure ou un agent thrombolytique ou en présence d’un des éléments suivants : une indication autre pour recevoir un AVK, une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, une hépatite ou une cirrhose, un niveau d’alanine aminotransférase (ALT) dépassant de plus de trois fois la limite supérieure de la valeur normale, une endocardite bactérienne, un saignement actif, un haut risque de saignement empêchant un traitement anticoagulant, une pression systolique supérieure à 180 mm Hg ou une pression diastolique supérieure à 110 mm Hg, aucune méthode contraceptive chez la femme en âge de procréer, une grossesse, l’allaitement, l’utilisation concomitante d’un inhibiteur ou d’un inducteur puissant du cytochrome P450 3A4, une espérance de vie de moins de trois mois, la participation à une autre étude expérimentale durant les 30 derniers jours ou une contre-indication figurant dans la monographie des produits utilisés (énoxaparine, warfarine ou acénocoumarol).

Interventions : Les patients du groupe traitement ont reçu le rivaroxaban à la dose de 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines, suivie de 20 mg une fois par jour. Les patients du groupe témoin ont reçu initialement une HBPM, soit l’énoxaparine à la dose de 1 mg/kg de poids corporel deux fois par jour, puis un traitement de warfarine ou d’acénocoumarol à dose ajustée et entrepris dans les 48 heures suivant la répartition aléatoire. L’énoxaparine était retirée lorsque le ratio normalisé international (RNI) était égal ou supérieur à 2,0 pendant deux jours consécutifs après au moins cinq jours de traitement. L’intervalle de RNI visé était de 2,0 à 3,0, et le RNI était mesuré au moins une fois par mois durant la période de suivi. La durée de traitement de trois, six ou 12 mois était déterminée par le médecin traitant avant la répartition aléatoire. L’usage


d’antiplaquettaires et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens était à éviter. L’aspirine à une dose maximale de 100 mg par jour ou le clopidogrel à une dose de 75 mg par jour étaient permis.

Points évalués : L’objectif général de l’étude consistait à évaluer l’efficacité et l’innocuité du rivaroxaban pour le traitement de l’EP symptomatique comparativement au traitement standard. Le critère primaire d’efficacité concernait les événements thromboemboliques veineux symptomatiques récurrents. Il s’agissait donc d’un critère d’évaluation combiné, comprenant soit une EP fatale, non fatale ou encore une TVP. Les critères d’efficacité secondaires évaluaient la mortalité toutes causes confondues, la mortalité de causes vasculaires ainsi que le bienfait clinique net, c’est-à-dire la combinaison des événements thromboemboliques et des saignements majeurs. Le critère primaire d’innocuité évaluait les saignements cliniquement significatifs, c’est-à-dire la combinaison d’un premier épisode de saignement majeur et des saignements mineurs cliniquement significatifs. Un saignement était considéré majeur s’il était associé à une chute de l’hémoglobine égale ou supérieure à 20 g/L, s’il menait à la transfusion d’au moins deux culots globulaires ou s’il s’agissait d’un saignement intracrânien, rétropéritonéal ou localisé dans un autre site critique ou contribuant au décès. Un saignement mineur était considéré cliniquement significatif s’il ne remplissait pas les critères pour être considéré majeur, mais qu’il était associé à une intervention médicale ou à une perturbation des activités quotidiennes du patient. Le critère d’innocuité secondaire s’appliquait seulement aux saignements majeurs.

Chaque groupe de patients a été suivi à des intervalles fixes et identiques. Les critères primaires et secondaires étaient détectés au moyen d’un questionnaire. Entre les visites de suivi, les patients devaient rapporter immédiatement à leur centre d’étude la survenue de signes et symptômes d’événements thromboemboliques. Ces événements suspectés devaient être confirmés par des tests objectifs.

Résultats : Des 4832 patients répartis de manière aléatoire, 2419 ont reçu le rivaroxaban et 2413, le traitement standard. Les caractéristiques démographiques et cliniques étaient similaires entre les deux groupes de traitement (tableau I). La durée médiane du passage de l’énoxaparine à la warfarine a été de huit jours. Le RNI mesuré tout au long de l’étude et se retrouvant dans l’écart thérapeutique (entre 2,0-3,0) a été de 62,7 %, alors que 15,5 % étaient supérieurs à 3,0 et 21,8 %, inférieurs à 2,0. La majorité des patients (94,2 %) sous rivaroxaban a démontré une observance supérieure à 80 %.

Tableau I. Résumé des caractéristiques des patients1

Rivaroxaban n = 2419

Traitement standardn = 2413

Caractéristiques

Âge moyen, années 57,9 ± 7,3 57,5 ± 7,2

Hommes 1309 (54,1 %) 1247 (51,7 %)

Poids Inférieur ou égal à 50 kg Entre 50 kg et 100 kg Supérieur à 100 kg Données manquantes

38 (1,6 %)2034 (84,1 %)345 (14,3 %)2 (< 0,1 %)

43 (1,8 %)2010 (83,3 %)359 (14,9 %)1 (< 0,1 %)

Clairance à la créatinine Inférieur à 30 ml/min Entre 30 et 50 ml/min Entre 50 ml/min et 80 ml/min 80 ml/min et plus Données manquantes

4 (0,2 %)207 (8,6 %)637 (26,3 %)1555 (64,3 %)

16 (0,7 %)

2 (< 0,1 %)191 (7,9 %)593 (24,6 %)1617 (67,0 %)

10 (0,4 %)

Importance anatomique de l’EP Limitée* Intermédiaire Extensive†

309 (12,8 %)1392 (57,5 %)597 (24,7 %)

299 (12,4 %)1424 (59,0 %)576 (23,9 %)

Étiologie de l’EP Idiopathique Chirurgie/trauma Immobilisation Oestrogènes Cancer

1566 (64,7 %)415 (17,2 %)384 (15,9 %)207 (8,6 %)114 (4,7 %)

1551 (64,3 %)398 (16,5 %)380 (15,7 %)223 (9,2 %)109 (4,5 %)

Thrombophilie bien décrite 138 (5,7 %) 121 (5,0 %)

Épisode antérieur d’événement thromboembolique veineux

455 (18,8 %) 489 (20,3 %)

EP : embolie pulmonaire* Impliquant ≤ 25 % des vaisseaux d’un seul lobe† Impliquant plusieurs lobes et supérieure à 25 % des vaisseaux artériels pulmonaires


En ce qui concerne le critère primaire d’efficacité, 50 patients (2,1 %) du groupe rivaroxaban comparativement à 44 patients (1,8 %) du groupe recevant le traitement standard ont présenté un événement thromboembolique récurrent symptomatique avec une analyse en intention de traiter (Rapport de risque (RR) = 1,12; Intervalle de confiance à 95 %[IC 95 %]:0,75-1,68; p = 0,003 pour la non-infériorité et p = 0,57 pour la supériorité).

Le nombre de saignements cliniquement significatifs a été semblable entre les groupes. On peut noter que les saignements majeurs ont été observés moins fréquemment dans le groupe rivaroxaban (tableau II). On rapporte une incidence de syndrome coronarien aigu pendant le traitement de 15 cas sur 2412 patients (0,6 %) pour le groupe rivaroxaban par rapport à une incidence de 21 cas sur 2405 (0,9 %) pour le groupe témoin, une différence non significative entre les deux groupes. Aucune différence n’a été notée en terme d’incidence pour une combinaison d’une valeur d’ALT de plus de trois fois supérieure à la limite de la normale et d’une valeur de bilirubine de deux fois supérieure à la limite de la normale (0,2 % dans le groupe rivaroxaban vs 0,2 % dans le groupe témoin).

Grille d’évaluation critique Grille d’évaluation critique

LES RÉSULTATS SONT-ILS VALABLES ?

Les patients ont-ils été assignés de façon aléatoire aux groupes de traitement ? OUI. La répartition aléatoire s’est faite selon le ratio 1:1. Les auteurs ne rapportent pas la méthode employée pour effectuer la répartition aléatoire.

Les conclusions de l’étude tiennent-elles compte de tous les patients ayant participé à l'étude ? Le suivi des patients a-t-il été mené à terme ? OUI. Tous les patients, sauf un, répartis de manière aléatoire ont été inclus pour l’analyse du critère primaire d’efficacité (analyse en intention de traiter). En ce qui concerne l’analyse du critère primaire d’innocuité, sept patients n’ayant pas reçu de dose de rivaroxaban et huit patients n’ayant pas reçu le traitement standard en ont été exclus.

Le suivi planifié des patients a été mené à terme, même celui des patients qui ont cessé prématurément le traitement. Cependant, le suivi de certains patients perdus en cours de processus n’a pu être complété, soit huit patients (0,3 %) du groupe rivaroxaban et 10 patients (0,4 %) du groupe témoin. Certains patients ont quitté prématurément l’étude pour les raisons suivantes : consentement retiré (2,7 % dans le groupe rivaroxaban et 4,9 % dans le groupe témoin), effets indésirables (4,6 % dans le groupe rivaroxaban et 3,8 % dans le groupe témoin) et pour d’autres raisons non précisées (10,7 % dans le groupe rivaroxaban et 12,3 % dans le groupe témoin).

Les patients ont-ils été évalués dans le groupe dans lequel ils avaient été répartis de façon aléatoire (intention de traiter) ? OUI. Il est toutefois important de noter qu’il s’agissait d’une étude de non-infériorité, où une analyse en intention de traiter est davantage susceptible de réduire la différence entre deux groupes et donc de démontrer une non-infériorité6. Une analyse per protocol est nécessaire pour valider les résultats de l’analyse en intention de traiter. Dans la présente étude, les auteurs mentionnent avoir réalisé une analyse per protocol ayant reproduit les résultats de l’analyse en intention de traiter. Cependant, le calcul de la taille d’échantillon n’a pas été fait en fonction de cette analyse, et le nombre de patients inclus dans celle-ci n’est pas mentionné.

Les traitements ont-ils été faits à « l'insu » des patients, des médecins et du personnel concerné ? NON. L’étude était ouverte, ce qui constitue la principale limite de l’étude. Les patients et les médecins connaissaient l’assignation des patients entre les groupes. Les patients recevant un AVK devaient être suivis pour l’ajustement des doses selon les RNI. Cependant, un comité indépendant qui ne connaissait pas l’assignation des patients devait analyser les imageries pour confirmer les événements thromboemboliques récurrents, une mesure qui a été prise pour réduire le risque de biais de détection.

Les groupes étaient-ils similaires au début de l’étude ? OUI/NON. Les caractéristiques démographiques et cliniques ont été réparties de façon similaire entre les deux groupes de traitement. La répartition aléatoire a été stratifiée selon le pays et la durée prévue du traitement anticoagulant (trois, six ou 12 mois) pour l’obtention d’une meilleure distribution des facteurs potentiellement confondants dans chacun des groupes. Cependant, certains facteurs de risque de thrombose, comme les facteurs de risque génétique et le statut tabagique des patients, n’ont pas été évalués. Par conséquent, on ne peut pas savoir s’ils ont été uniformément répartis entre les deux groupes. De plus, certains facteurs de risque de saignement n’ont pas été évalués. Entre autres, bien que l’usage des antiplaquettaires, tels que le clopidogrel, et des AINS était déconseillé, les auteurs n’ont pas rapporté les taux d’utilisation de ces médicaments dans les deux groupes.

Les groupes ont-ils été traités de manière égale à l'extérieur du cadre de recherche ? NON. Les patients sous traitement standard bénéficiaient d’un suivi plus rapproché en raison de la vérification du RNI, qui était réalisée tous les deux à trois jours initialement, puis au moins toutes les quatre semaines. Ces visites pouvaient permettre aux patients de rapporter les signes et symptômes d’un événement thromboembolique récurrent ainsi que les effets indésirables observés, tels que les saignements, même s’ils ne servaient pas à la de collecte de données.

Tableau II. Résumé des résultats1

Rivaroxabann = 2419

Traitement standardn = 2413

RR(IC 95 %) p

Efficacité

Événements thromboemboliques récurrents symptomatiques

50 (2,1 %) 44 (1,8 %) 1,12 (0,75-1,68) 0,003*

Mortalité 58 (2,4 %) 50 (2,1 %) 1,13 (0,77-1,65) 0,53

Innocuité

Saignements cliniquement significatifs 249 (10,3 %) 274 (11,4 %) 0,90 (0,76-1,07) 0,23

Saignements majeurs 26 (1,1 %) 52 (2,2 %) 0,49 (0,31-0,79) 0,003

Les données sont présentées sous forme de n (%). IC : Intervalle de confiance; RR : rapport de risque*Valeur de p pour la non-infériorité avec une marge fixée à 2,0 sur la limite supérieure de l’IC 95 %


QUELS SONT LES RÉSULTATS ?

Quelle est l’ampleur de l’effet du traitement ? Le rivaroxaban a démontré sa non-infériorité par rapport au traitement standard. Les AVK et le rivaroxaban sont des traitements efficaces pour prévenir les événements thromboemboliques veineux récurrents symptomatiques. Peu d’événements sont survenus dans chaque groupe : 50 événements dans le groupe rivaroxaban comptant 2419 patients (2,1 %) versus 44 événements dans le groupe témoin comptant 2314 patients (1,8 %) (RR = 1,12; IC 95 % : 0,75-1,68; p = 0,003). Les auteurs accordent autant d’importance à une EP fatale, non fatale ou à une TVP. Le nombre de saignements cliniquement significatifs a été semblable dans les groupes, c’est-à-dire 10,3 % dans le groupe rivaroxaban vs 11,4 % dans le groupe traitement standard (RR = 0,90; IC 95 % : 0,76-1,07; p = 0,23). Les épisodes de saignements majeurs étaient rares mais significativement plus élevés avec le traitement standard, soit 1,1 % dans le groupe rivaroxaban et 2,2 % dans le groupe témoin (RR = 0,49; IC 95 % : 0,31-0,79; p = 0,003).

Quelle est la précision de l’effet évalué ? Les évaluations sont basées sur des intervalles de confiance de 95 %. La diminution relative du risque d’événement thromboembolique récurrent symptomatique est, dans le meilleur des cas, de 25 % avec le rivaroxaban alors que l’augmentation est, dans le pire des cas, de 68 %. La non-infériorité est démontrée en raison de la marge fixée à 2,0 qui n’a pas été atteinte (borne supérieure de l’IC 95 % à 1,68). La marge de non-infériorité peut sembler large étant donné l’importance clinique potentielle d’un événement thromboembolique récurrent, tel qu’une EP fatale6.

LES RÉSULTATS VONT-ILS M’ÊTRE UTILES DANS LE CADRE DE MES SOINS PHARMACEUTIQUES ?

Est-ce que les résultats peuvent être appliqués à mes patients ? OUI/NON. Le rivaroxaban sera une solution de remplacement intéressante pour le traitement de la TVP ou de l’EP pour plusieurs patients. Cependant, ceux-ci devront être bien sélectionnés. La généralisation des résultats de l’étude est difficile. L’âge moyen des patients était d’environ 57 ans; la population étudiée était donc relativement jeune. L’application élargie des résultats est également compliquée par la liste exhaustive des critères d’exclusion, d’autant plus que les auteurs n’ont pas rapporté le nombre de patients qui ont été évalués initialement pour ensuite être exclus.

Par ailleurs, la conception du protocole reflète mal le spectre clinique important de l’EP. Tout d’abord, la majorité de la population avait une EP anatomiquement limitée (≈ 13 %) ou intermédiaire (≈ 58 %). De plus, on reconnaît toujours davantage la nécessité de mieux stratifier les patients souffrant d’EP selon le risque de mortalité précoce. En effet, certains patients victimes d’EP présentent un risque accru de mortalité précoce, même s’ils sont stables hémodynamiquement et n’ont a priori pas d’indication spécifiant la prise d’un agent thrombolytique. C’est le cas notamment des patients présentant une dysfonction ventriculaire droite, une ischémie myocardique, une hypoxémie importante, un âge avancé ou des comorbidités cardiopulmonaires importantes7-12. De tels patients pouvaient être inclus dans l’étude. Cependant, il est impossible de connaître le nombre de personnes à risque ni de son influence sur les résultats. Il est probable qu’un faible nombre d’entre eux aient été inclus dans l’étude, puisque la mortalité globale ainsi que la mortalité attribuable à l’EP étaient peu élevées.

De plus, certains patients risquent davantage la récurrence d’événements thromboemboliques (c’est-à-dire EP idiopathique, événement antérieur, cancer ou autres)9,11. Globalement, le rivaroxaban ne s’est pas révélé inférieur au traitement standard. Cependant, on ne peut affirmer que son efficacité soit identique pour les patients exposés à un risque plus élevé de récurrence. Des analyses de sous-groupes auraient été intéressantes. Enfin, le risque de saignements majeurs, qui s’est révélé inférieur sous l’effet du rivaroxaban, pourrait s’expliquer par les fluctuations moindres du degré d’anticoagulation avec cet agent.

Est-ce que tous les résultats ou « impacts » cliniques ont été pris en considération ? NON. L’efficacité du rivaroxaban par rapport au traitement standard aurait dû être évaluée auprès de patients exposés à un risque de mortalité précoce ou de récurrence plus élevée. De plus, les caractéristiques des patients ayant présenté des saignements n’ont pas été présentées. On ne sait pas si ces patients étaient plus âgés ou avaient des RNI suprathérapeutiques, par exemple.

Est-ce que les avantages obtenus sont cliniquement significatifs ? OUI. L’étude EINSTEIN-PE revêt certainement une grande importance clinique. L’étude démontre la non-infériorité du rivaroxaban en monothérapie, comparativement au traitement standard de l’EP à trois, six et 12 mois avec une incidence semblable de saignements cliniquement significatifs. Selon les résultats de l’étude, le rivaroxaban est une solution de remplacement au traitement standard d’HBPM suivi d’un AVK.

Discussion

EINSTEIN-PE démontre la non-infériorité du rivaroxaban par rapport au traitement standard de l’EP, soit une HBPM combinée à un AVK, pour une population importante de patients. Le rivaroxaban en monothérapie, dès la phase aiguë de l’EP symptomatique, ne nécessite aucun monitoring de laboratoire. Cet élément pourrait simplifier le traitement des maladies thromboemboliques veineuses9. Il s’agit, pour le moment, du seul agent parmi les nouveaux anticoagulants oraux disponibles, comportant l’indication au Canada pour le traitement de la TVP et de l’EP3,5,13-15. Il s’agit donc d’une importante percée thérapeutique par rapport aux études cliniques portant sur le dabigatran et l’apixaban, qui ont été examinés en combinaison avec une HBPM pour traiter un événement thromboembolique veineux aigu13-15. EINSTEIN-PE présente d’autres points forts. La répartition aléatoire a permis de traiter des patients semblables, selon les données disponibles, dans les deux groupes. La durée de la thérapie était fixée par le médecin traitant selon la présentation de l’EP et les facteurs de risques du patient, comme dans la pratique clinique actuelle9. Le taux de perte des sujets au suivi était faible. La thérapie d’AVK du groupe témoin permettait l’atteinte d’un RNI thérapeutique dans 62,7 % du temps, ce qui semble correspondre à d’autres études cliniques comparant les nouveaux anticoagulants oraux à la warfarine13,14,16,17.

L’étude EINSTEIN-PE comporte néanmoins une faiblesse portant sur sa méthodologie basée sur une répartition aléatoire ouverte. Il est possible que ce protocole de recherche renferme, un biais de détection. En effet, l’équipe traitante aurait pu suspecter que le nombre d’événements thromboemboliques veineux dans le groupe rivaroxaban pouvait être supérieur à

celui du groupe recevant le traitement standard et donc faire des recherches dans ce sens. Un autre point faible important de l’étude concerne l’absence de données portant sur différents sous-groupes, notamment les patients montrant des facteurs de mauvais pronostic à court terme, tels notamment qu’une EP extensive, une dysfonction ventriculaire droite, une ischémie myocardique, une hypoxémie sévère, un âge avancé, des comorbidités cardiopulmonaires importantes. De plus, la vigilance est de mise pour les patients exposés à un risque plus élevé de récurrence, car les données d’EINSTEIN-PE ne mentionnent pas l’effet du rivaroxaban sur cette population7-12. L’emploi du rivaroxaban ne saurait être recommandé pour les patients souffrant d’un cancer actif, sur la base des résultats de l’étude EINSTEIN-PE; les HPBM constituent un premier choix pour ces patients9,18. Par ailleurs, le nombre élevé de critères d’exclusion qui caractérise cette étude et la sous-représentation de certains groupes de patients limitent la généralisation de ces résultats à bon nombre de patients, puisqu’il n’est pas possible de prédire les risques de saignements touchant la grande partie de patients qui ont été écartés de l’étude. Par exemple, la population de plus de 65 ans ou avec une clairance à la créatinine située entre 30 et 50 mL/min était peu représentée dans l’étude. Il faudra éviter de recourir au rivaroxaban, peu importe l’indication, pour les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère, d’insuffisance hépatique ou dont la pharmacothérapie comprend des inhibiteurs ou inducteurs puissants du cytochrome P450 3A4, ces patients ayant été exclus de la population à l’étude1,3. La diminution du risque de saignements majeurs notée dans l’étude ne saurait justifier l’utilisation préférentielle du rivaroxaban. En effet, le risque demeure globalement faible. Enfin, il n’existe pour le moment aucun antidote pour renverser l’effet du rivaroxaban dans les situations d’urgence,


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alors que l’effet des AVK peut être renversé rapidement et efficacement en cas de saignements majeurs19.

Les patients répartis de manière aléatoire dans l’étude EINSTEIN-PE ont bénéficié du suivi étroit qui caractérise les études cliniques et étaient majoritairement observants à leur thérapie. Il faudra s’assurer de bien expliquer aux patients l’importance de l’observance de leur traitement anticoagulant. L’enseignement et le suivi étroit dont bénéficient les patients recevant la warfarine contribuent certainement à renforcer l’observance au traitement. En clinique, les taux d’inobservance risquent d’être supérieurs; ceci est plus inquiétant étant donné que l’effet du rivaroxaban est plus court que celui de la warfarine, donc le risque augmente en cas d’omission de doses.

En février 2014, l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a évalué et approuvé le rivaroxaban comme médicament d’exception pour traiter l’EP des patients qui ne peuvent recevoir une thérapie d’héparine suivie d’un traitement d’AVK. Une analyse pharmacoéconomique estime que des coûts additionnels d’environ 6 M$ pourraient être imputés au budget de la RAMQ pendant les trois premières années suivant l’ajout de cette nouvelle indication. On mentionne que le budget en médicaments des établissements de santé pourrait bénéficier d’économies d’un peu plus de 795 000 $ pendant la même période. On ajoute que la diminution du nombre de suivis pourrait permettre une meilleure efficience du réseau de la santé20.

Conclusion

Le rivaroxaban ne s’est pas révélé inférieur au régime standard pour le traitement de l’EP, et l’utilisation de cet agent comporte des avantages indéniables. Il s’agit d’un agent oral

employé seul, dont l’effet est prévisible et qui ne nécessite pas de suivi en laboratoire. Compte tenu des résultats et limites de l’étude EINSTEIN-PE, le rivaroxaban sera une solution de remplacement intéressante pour des patients jeunes, sans facteur de mauvais pronostic à court terme et sans risque accru de récurrence, ayant une fonction rénale normale et présentant un faible risque de saignement, étant donné l’absence d’antidote. À notre avis, le rivaroxaban représentera une solution intéressante pour les patients ne pouvant pas recevoir la thérapie standard pour le traitement de l’EP, à condition qu’ils soient bien sélectionnés et suivis adéquatement.

Financement



Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflits d’intérêts en relation avec le présent article.

Remerciements

Les auteurs remercient Louise Mallet, Julie Méthot et Roxane Therrien, responsables du cours Communications scientifiques à la maitrise en pharmacothérapie avancée de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal pour les commentaires reçus lors de la rédaction de cet article. Une autorisation écrite a été obtenue de ces personnes.


Plus la dose cumulative est élevée, plus le patient court le risque de développer une neuropathie sensorielle périphérique persistante, c’est-à-dire des paresthésies, une dysesthésie ou des crampes pouvant être déclenchées par le froid ou non, qui demeurent présentes ou qui persistent entre les cycles8. Une douleur peut aussi accompagner ces symptômes. Il semble que les patients de faible poids et ceux ayant une surface corporelle élevée soient davantage exposés au risque de développer ces symptômes9. La durée des symptômes peut s’accroître avec l’administration des cycles, ce qui limite le traitement. Parmi les patients traités avec l’oxaliplatine, 68 à 97 % peuvent développer une neuropathie persistante, qui sera partiellement réversible chez seulement 80 % d’entre eux3,10,11.

Les effets indésirables liés à la chimiothérapie, dont les neuropathies, peuvent être évalués selon une échelle

Introduction

L’oxaliplatine est un agent antinéoplasique couramment utilisé en première ou en deuxième ligne de traitement du cancer colorectal en association avec le 5-FU1. Il peut aussi être utilisé pour traiter d’autres cancers digestifs, tels les cancers de l’estomac ou du pancréas. Ce médicament est généralement bien toléré sur le plan hématologique. Par contre, il peut causer des neuropathies sensorielles pouvant limiter le traitement. La neuropathie aiguë, pouvant être déclenchée au contact du froid, se présente généralement par une paresthésie ou une dysesthésie laryngopharyngée (sensation d’étouffement sans détresse respiratoire) dans sa forme la plus grave1. Elle peut apparaître chez 65 à 98 % des patients et est transitoire, puisqu’elle disparaît dans les heures suivant la perfusion2-7.

RECHERCHE

Efficacité d’un tableau d’ajustement de l’oxaliplatine selon le grade de neuropathie à l’Hôtel-Dieu de Québec

Kim Bradley1,2, B.Pharm., M.Sc., Marianne Laforest3, B.Pharm., M.Sc., Sandra Kish3, B.Pharm., M.Sc., Chantal Guillemette4,5, Ph.D. 1 Candidate à la Maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université Laval et résidente au Centre hospitalier universitaire de Québec, Pavillon Hôtel-Dieu de Québec, Québec, (Québec) Canada au moment de la rédaction;

2 Pharmacienne, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, (Québec) Canada;3 Pharmacienne, Centre hospitalier universitaire de Québec, Pavillon Hôtel-Dieu de Québec, Québec (Québec) Canada;4 Directrice du Laboratoire de pharmacogénomique, Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec, Titulaire de la Chaire de recherche du Canada en pharmacogénomique-CHU de Québec, Québec (Québec) Canada;

5 Professeure titulaire, Faculté de pharmacie, Université de Laval, Québec (Québec) Canada

Reçu le 16 décembre 2013; Accepté après révision par les pairs le 27 février 2014

Résumé

Objectifs : Cette étude visait à comparer la proportion d’ajustements posologiques pour la neuropathie induite par l’oxaliplatine avant et après l’ajout d’un tableau d’ajustement (adapté du tableau du Groupe d’étude en oncologie du Québec) aux ordonnances préimprimées. Les objectifs secondaires visaient à déterminer la proportion de doses évaluées et gradées par rapport aux doses pouvant l’être, décrire le respect par l’équipe traitante du moment d’ajustement et de la conformité au tableau d’ajustement posologique et déterminer la dose cumulative à laquelle la neuropathie apparaît.

Méthodologie : Cette étude descriptive transversale comprend 395 doses d’oxaliplatine mentionnées dans les protocoles FOLFOX-6, FOLFOX-6 modifié, FOLFIRINOX et XELOX reçues par deux groupes, selon leur exposition ou non au tableau.

Résultats : La proportion d’ajustements pour la neuropathie ne diffère pas entre les deux groupes (7,9 % vs 6,0 %; p = 0,541). On observe une augmentation de la gradation par le pharmacien (3,4 % vs 12,3 %; p = 0,001). De plus, le respect de l’algorithme portant sur le moment (60,0 % vs 90,5 %; p = 0,045) et le pourcentage de doses administrées (50 % vs 90,5 %; p = 0,012) semblent meilleurs. La dose médiane à laquelle apparaît la neuropathie persistante est de 280 mg/m2 pour le diabétique et de 348 mg/m2 pour le non-diabétique.

Conclusion : Lors de la détection et de l’évaluation de la neuropathie, la prise en charge est plus uniforme après l’ajout du tableau aux ordonnances préimprimées. La description détaillée versée au dossier est la façon la plus efficace d’assurer un suivi approprié des toxicités liées à la chimiothérapie.

Mots-clés : Ajustement de dose, neuropathie, nomogramme d’ajustement, oxaliplatine

Pour toute correspondance : Kim Bradley, Hôpital Notre-Dame du Centre hospitalier de l'Université de Montréal, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M1 CANADA; Téléphone: 514 890-8008; Télécopieur : 514 412-7381; Courriel: [email protected]


prendre en compte la subjectivité de l’évaluation, car elle dépend de la description du patient et de la façon dont l’intervenant la comprend.

Afin de réduire cette hétérogénéité des pratiques, un tableau d’ajustement posologique de l’oxaliplatine selon le grade de neuropathie détecté a été ajouté aux ordonnances préimprimées à l’HDQ (tableau I). Il aborde la neuropathie périphérique en termes cliniques, corrélés à un grade ainsi qu’à la conduite à tenir. Ce tableau est une adaptation d’un tableau d’ajustement développé par le Groupe d’étude en oncologie du Québec (GÉOQ), des ajustements plus fréquents pouvant signifier une meilleure prise en charge de la neuropathie associée à l’utilisation de l’oxaliplatine. Ce tableau a été choisi, parce qu’il a été développé par un organisme œuvrant dans le milieu de l’oncologie reconnu au Québec et que sa traduction en français a été validée.

Objectifs

L’objectif principal visait à comparer la proportion d’ajustements posologiques pour la neuropathie sensorielle périphérique persistante induite par l’oxaliplatine à l’HDQ après l’ajout, en août 2012, d’un tableau d’ajustement aux ordonnances préimprimées par rapport à un groupe de doses non-exposées au tableau. L’étude comportait aussi les objectifs secondaires suivants : déterminer la proportion de doses évaluées en regard de la neuropathie et la proportion de doses comportant un grade clairement défini par rapport aux doses dont le grade pouvait être évalué par le médecin et le pharmacien (lorsque le patient rencontre des professionnels); décrire le respect par l’équipe traitante du moment d’ajustement et de la conformité au tableau d’ajustement posologique; déterminer la dose cumulative à laquelle la neuropathie persistante apparaît.

Méthodes

Protocole de recherche et population

Cette étude descriptive transversale comportant une série de cas transversaux a été réalisée à l’aide des données retrouvées dans les dossiers-patients et les dossiers de la pharmacie de la clinique externe d’oncologie de l’HDQ. Deux périodes de quatre mois ont été déterminées, soit avant et après l’ajout du tableau aux ordonnances préimprimées. Les doses administrées durant ces périodes ont été prises en compte si le patient avait plus de 18 ans, s’il avait reçu toutes les doses à l’HDQ et s’il avait reçu une dose d’oxaliplatine comprise dans les protocoles FOLFOX-6, FOLFOX-6 modifié, FOLFIRINOX ou XELOX.

Les autres protocoles contenant de l’oxaliplatine (EOX, IROX) ont été exclus de l’étude, car le tableau d’ajustement n’avait pas été ajouté à ces ordonnances préimprimées. Les doses des patients ayant reçu seulement leur première dose d’oxaliplatine durant la période où se déroulait l’étude ou ayant un antécédent de neuropathie étaient exclues, car alors l’évaluation de la neuropathie induite par l’oxaliplatine devenait irréalisable.

développée par le National Cancer Institute, le Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)12. Le grade 1 représente un effet indésirable de faible intensité ne nécessitant pas d’intervention. Le grade 2 est un effet indésirable d’intensité modérée, nécessitant une intervention légère ou un suivi plus régulier. Le grade 3 indique une réaction sévère pouvant interférer avec les activités de la vie quotidienne (AVQ) et requérant une intervention aussi rapide que possible. Le grade 4 met la vie du patient en danger et une intervention urgente s’applique. Finalement, le grade 5 implique la mort du patient. Plusieurs outils permettant une gradation des effets indésirables liés à la chimiothérapie ont été développés à partir du CTCAE, tel des tableaux de gradation et d’ajustement des doses.

Plusieurs stratégies ont été étudiées pour le traitement de la neuropathie sensorielle liée à l’utilisation de l’oxaliplatine. La perfusion de calcium-magnésium et la prophylaxie médicamenteuse à l’aide de différents agents pharmacologiques ont été tentées sans résultats probants, alors que la stratégie du Stop and Go a démontré une diminution des neuropathies de grade 313-30. La stratégie du Stop and Go consiste à suspendre l’administration d’oxaliplatine lorsque la dose de 780 mg/m2 a été atteinte. Ainsi, en laissant une période sans oxaliplatine, la neuropathie qui pouvait être présente peut s’atténuer, voire disparaître. Après une période de six mois, l’oxaliplatine peut être réintroduite, ce qui permet de donner une dose totale plus élevée de l’agent tout en réduisant les risques de neuropathie de grade 3 ou supérieur. Quelques petites études ont aussi été réalisées afin de démontrer l’efficacité d’agents pharmacologiques pour le traitement de la neuropathie sensorielle induite par l’oxaliplatine22,29,31-33. La petite taille des études réalisées réduit leur puissance, ce qui ne nous permet pas d’affirmer que ces agents sont efficaces pour le traitement de la neuropathie à l’oxaliplatine. Étant donné l’absence de preuve de l’efficacité de médicaments tant en prévention qu’en traitement de la neuropathie, il est primordial d’ajuster les doses d’oxaliplatine selon le grade de la neuropathie afin de limiter l’atteinte de la qualité de vie des patients.

À l’Hôtel-Dieu de Québec (HDQ), les pharmaciens de l’équipe d’oncologie rencontrent les patients afin de prévenir et de traiter les effets indésirables, ainsi que pour aider les médecins à ajuster les doses selon les toxicités apparues aux cycles précédents. Selon le protocole reçu, les patients rencontrent les médecins et les pharmaciens à chaque cycle ou tous les deux cycles. Les médecins et les pharmaciens peuvent détecter la neuropathie et proposer des ajustements de doses, mais la pratique n’est pas uniforme. En effet, les divers intervenants peuvent évaluer l’effet indésirable à partir de critères différents, en fonction des outils utilisés pour mesurer le grade de neuropathie. Ainsi, les ajustements de doses proposés en relation avec la gradation de la neuropathie peuvent différer, car c’est l’évaluation qui permet de déterminer si un ajustement est nécessaire. De plus, dans les notes versées au dossier, cette évaluation n’est pas couramment associée à un grade clairement défini selon le CTCAE, et les ajustements qui s’ensuivent sont faits de manière hétérogène. Il faut aussi


neuropathie, puisqu’il est exposé à un nombre prédéterminé de cycles d’oxaliplatine. Le patient en traitement palliatif recevra des traitements jusqu’à progression de la maladie ou jusqu’à apparition de toxicité.

Le protocole reçu, le cycle, la dose prévue et reçue, la présence ou l’absence de neuropathie périphérique, l’évaluation et le grade de la neuropathie ont été retrouvés dans les notes médicales et les notes des pharmaciens. La dose de départ représente la dose théorique prévue selon le protocole employé, que doit recevoir le patient au premier traitement. La dose prévue est la dose déterminée par le médecin selon l’évaluation de la condition initiale du patient. Les doses reçues sont les doses réellement administrées. L’évaluation de la neuropathie correspond à des notes laissées dans le dossier par le médecin ou par le pharmacien, suggérant le grade de la neuropathie. Le grade de la neuropathie va de de 1 à 4, selon les notes des médecins et des pharmaciens. La durée de la neuropathie est séparée en trois catégories : 1 à 7 jours, plus de 7 jours mais disparaissant avant le cycle suivant et persistante entre les cycles.

Le calcul de la dose cumulative à laquelle apparaît la neuropathie persistante a été effectué. Toutes les doses reçues à vie ont été incluses dans le calcul, jusqu’au moment de l’apparition de la neuropathie persistante (neuropathie sensorielle périphérique durant plus de sept jours consécutifs). Le respect de l’algorithme permettant d’ajuster la dose est représenté par un ajustement au bon moment, selon le grade de la neuropathie. La conformité des ajustements à l’algorithme est représentée par le pourcentage adéquat des doses administrées par rapport au grade de la neuropathie.

Analyses statistiques

Les données ont été recueillies et analysées de manière rétrospective. Les variables quantitatives analysées sont présentées par des moyennes, tandis que les variables qualitatives le sont par des proportions exprimées en pourcentages. La réalisation d’un test de khi-carré a permis

Mesures

Après l’acceptation de l’étude par le comité d’éthique du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Québec, une revue d’utilisation de médicaments dans le logiciel de pharmacie SyPhac a permis d’identifier un total de 256 doses administrées à 55 patients différents entre le 1er février et le 31 mai 2012. Pour la période du 1er septembre au 31 décembre 2012, 202 doses administrées à 40 patients ont été identifiées de la même façon. La première période a été choisie en fonction des changements apportés au suivi des patients à la clinique externe d’oncologie. En effet, auparavant, le pharmacien rencontrait à chaque cycle les patients recevant une chimiothérapie.

À partir de janvier 2012, le pharmacien rencontrait les patients recevant les protocoles FOLFOX-6 et FOLFOX-6 modifié tous les deux cycles seulement. Le choix d’inclure les doses reçues après le 1er février visait à accorder une période d’adaptation aux intervenants et à obtenir un reflet de la prise en charge de l’effet indésirable selon le nouveau suivi. Les intervenants du deuxième groupe ont également obtenu une période d’adaptation à partir du moment où le tableau a été ajouté aux ordonnances préimprimées. En effet, comme le tableau d’ajustement a été ajouté au mois d’août 2012, la prise en compte des doses du deuxième groupe a débuté le 1er septembre 2012. Finalement, la collecte des données ayant lieu en janvier 2013, la deuxième période s’est étendue sur quatre mois au maximum. Les deux groupes ont donc été étudiés pendant quatre mois.

Les données démographiques et anthropomorphiques (âge, sexe, poids et taille) ainsi que médicales (statut diabétique, antécédents de neuropathie, visée du traitement et autres toxicités limitant la dose) étaient mentionnées dans les notes médicales, les ordonnances préimprimées versées au dossier-patient et dans le dossier de la pharmacie. La collecte de la donnée relative à la visée du traitement s’est révélée nécessaire étant donné qu’un patient recevant un traitement adjuvant court moins le risque de développer une

Tableau I. Tableau d’ajustement posologique adapté par l’équipe d’oncologie de l’HDQ ajouté aux ordonnances préimprimées

L’autorisation de publier ce tableau a été obtenue du département de pharmacie de l’Hôtel Dieu de Québec du CHU de Québec Le tableau est publié avec le même contenu que celui utilisé à l'Hôtel-Dieu du CHU de Québec

Tableau d’ajustement posologique de l’oxaliplatine selon la toxicité neurologique

Toxicités neurologiques GradeDurée de la toxicité

1 à 7 jours Plus de 7 jours Persiste entre les cyclesa

Paresthésies/dysesthésiesb qui n’interfèrent pas avec la motricité fine 1 Pas de réduction de dose

Paresthésies/dysesthésiesb qui interfèrent avec la motricité fine mais n’affectent pas les activités de la vie quotidienne (AVQ) 2 Pas de réduction de dose 75 % de la dose

Paresthésies/dysesthésiesb avec douleurs ou diminution de la motricité fine qui affectent les activités de la vie quotidienne (AVQ) 3 1ière fois : 75 % de la dose

2ième fois : 50 % de la dose Cesser le traitement

Paresthésies/dysesthésies persistantes ou incapacitantes ou qui peuvent être mortelles 4 Cesser le traitement

TOXICITÉ AIGUË : Dysesthésie laryngopharyngéeb (durant ou dans les 2 heures suivant la perfusion) Non applicable

Prolonger la perfusion de l’oxaliplatine à 6 heures au prochain traitement

Non applicable

a. Toxicité toujours présente au début du prochain cycle.b. Peuvent être provoquées par le froid.c. Les benzodiazépines peuvent aussi être utilisées en prémédication.


par le médecin n’a été observée, alors qu’une augmentation significative de la gradation par le pharmacien est observée (3,4 % vs 12,3 %; p = 0,001). Lorsque la neuropathie était caractérisée par un grade, le respect de l’algorithme portant sur le moment (60,0 % vs 90,5 %; p = 0,045) et le pourcentage de doses administrées (50 % vs 90,5 %; p = 0,012) étaient meilleurs. Dans le premier groupe, le médecin a détecté et documenté deux neuropathies de grade 2, et une neuropathie de grade 3. Le pharmacien a détecté et documenté quatre neuropathies de grade 1, trois neuropathies de grade 2 et une neuropathie de grade 3. Dans le second groupe, le médecin n’a documenté aucune neuropathie. Le pharmacien a documenté une neuropathie de grade 0 (donc absente) et 20 neuropathies de grade 1.

La dose cumulative moyenne à laquelle la neuropathie persistante apparaît est de 383 mg/m2 chez le diabétique et de 449 mg/m2 chez le non-diabétique. La dose médiane à laquelle apparaît la neuropathie persistante est de 280 mg/m2 chez le diabétique et de 348 mg/m2 chez le non-diabétique. Soixante et un (61) patients ont subi l’analyse de la dose cumulative, dont neuf diabétiques.

de comparer les proportions. La réalisation d’un test T de Student a permis de comparer les moyennes. Le seuil de signification choisi est p = 0,05. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel IBM SPSS-BASE StatisticsMD.

Lors des analyses, les doses ont été considérées comme étant indépendantes les unes des autres. Étant donné qu’un ajustement à un cycle précédent peut influencer la dose administrée aux cycles subséquents, la dose prévue a été définie comme la dose qu’aurait dû recevoir le patient compte tenu des ajustements antérieurs.

Les doses dont l’ajustement pouvait s’expliquer par une autre toxicité n’ont pas été prises en considération. Seules les doses ayant nécessité une rencontre avec le médecin ou le pharmacien ont été retenues. Les doses dont le degré était clairement défini ont été les seules à avoir été prises en compte pour l’évaluation du respect du tableau d’ajustement. Les ajustements faits en fonction du tableau peuvent être évalués seulement si le grade de la neuropathie est connu, car les évaluations à elles seules ne permettent pas une estimation fiable du degré de l’effet indésirable. Ainsi, une dose n’ayant pas été prise en considération pour déterminer la proportion de doses ajustées a pu être retenue pour d’autres analyses. La dose cumulative à laquelle apparaît la neuropathie persistante a été calculée par l’addition de toutes les doses reçues à vie par les patients ayant développé l’effet indésirable. Les résultats de cette analyse ont été stratifiés selon le statut diabétique, étant donné que l’apparition de l’effet indésirable peut survenir plus tôt chez un patient diabétique34.

Résultats

Des 458 doses identifiées, 62 ont été exclues (14 pour antécédents de neuropathie, 37 pour autre protocole reçu, deux pour traitements reçus ailleurs qu’à l’HDQ, huit pour une seule dose reçue par le patient et une pour erreur d’entrée dans SyphacMD). Les deux seules doses exclues pour traitements reçus ailleurs qu’à l’HDQ concernent des patients qui recevaient tous leurs traitements ailleurs, mais qui ont reçu une dose à l’HDQ pendant leurs vacances à Québec. L’analyse a donc porté sur 395 doses (Figure 1).

Les caractéristiques des patients ayant reçu les doses retenues pour l’étude étaient similaires dans les deux groupes (tableau II). Leur âge moyen était de 62,2 ans. Les patients étaient de sexe masculin dans une proportion de 62,1 %. Les protocoles reçus étaient les mêmes dans les deux groupes. On retrouve dans le premier groupe un nombre légèrement plus élevé de traitements à visée palliative, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative. L’étude comptait un très faible nombre de diabétiques (neuf dans le premier groupe et cinq dans le deuxième groupe).

La proportion d’ajustements relatifs à la neuropathie avant ou après l’ajout du tableau ne différait pas entre les deux groupes (7,9 %, vs 6,0 %; p = 0,541). Le grade de la neuropathie était clairement mentionné seulement pour trois doses incluses dans cette analyse. La proportion d’évaluations de la neuropathie par le médecin ainsi que par le pharmacien n’était pas différente après l’ajout du tableau aux ordonnances préimprimées. Aucune différence dans la proportion de doses avec une neuropathie gradée

Tableau II. Caractéristiques des patients à l’étude selon leur exposition au tableau d’ajustement posologique

Non exposés (n = 55)

Exposés (n = 40) Valeur p

Caractéristiques démographiques

Âge* Sexe

FémininMasculin

62,3 (31-79)

35 (63,6 %)20 (36,4 %)

61,8 (40-79)

24 (60 %)16 (40 %)

0,818

0,718

Valeurs anthropomorphiquesPoids* (kg)Poids† (kg) Taille* (cm)Taille† (cm) Surface corporelle* (m2)Surface corporelle† (m2)

75,7 (43,5-163,4)70,7

166,6 (153-193)168

1,83 (1,42–2,84)1,79

68,4 (43,2-98,9)67,7

163,6 (149-193)163

1,74 (1,35–2,23)1,71

0,063

0,098

0,055

ProtocoleFOLFOX-6‡FOLFOX-6 modifié‡FOLFIRINOX§XELOX||

12 (21,8 %)29 (52,7 %)10 (18,2 %)4 (7,3 %)

8 (20,0 %)23 (57,5 %)6 (15,0 %)3 (7,5 %)

0,8300,6440,6820,967

Visée du traitementAdjuvant Palliative Statut diabétique Diabétique Non diabétique

30 (54,5 %)25 (45,5 %)

9 (16,4 %)46 (83,6 %)

27 (67,5 %)13 (32,5 %)

5 (12,5 %)35 (87,5 %)

0,203

0,600

Les données sont présentées sous forme de n (%), moyenne (valeur minimale-valeur maximale) ou médiane;cm : centimètres; kg : kilogramme; m2 : mètres carrés* Moyenne (valeur minimale – valeur maximale)† Médiane‡ FOLFOX-6 et FOLFOX-6 modifié sont des protocoles de chimiothérapie pour le cancer

colorectal à base d’oxaliplatine, de 5-FU et d’acide folinique § FOLFIRINOX : Protocole de chimiothérapie pour le cancer du pancréas à base d’oxaliplatine, de

5-FU, d’acide folinique et d’irinotécan|| XELOX : Protocole de chimiothérapie pour le cancer colorectal à base d’oxaliplatine et de capécitabine


Discussion

La présente étude visait à évaluer si, à la suite de l’ajout du tableau d’ajustement de doses pour la neuropathie induite par l’oxaliplatine sur les ordonnances préimprimées, la prise en charge de la neuropathie serait améliorée. L’objectif principal, qui visait la comparaison des proportions d’ajustements de doses entre les deux groupes, n’a pas démontré de différence après l’ajout du tableau. Le nombre d’ajustements de doses pour des neuropathies que le médecin avait évaluées et caractérisées par un grade est demeuré inchangé. Seuls les pharmaciens ont plus fréquemment attribué un grade à la neuropathie. L’attribution d’un grade clair permet ensuite de standardiser l’évaluation.

La plupart des patients évalués présentaient une neuropathie de grade 1. Pour ce grade, aucun ajustement n’est requis; seuls les grades 2 persistants et les grades 3 nécessitent un ajustement de dose. De plus, dans la majorité des cas des deux groupes, il s’agissait de traitements adjuvants. Les intervenants ont moins tendance à ajuster les doses dans ce contexte, car les pleines doses ont été prouvées efficaces pour prévenir la récidive de la maladie. On attend donc parfois plus longtemps avant d’ajuster une dose pour cause de toxicité, en raison du risque de diminution de la qualité de vie du patient. Un patient ayant un traitement adjuvant est exposé à un nombre prédéterminé de cycles d’oxaliplatine, alors qu’un

Figure 1. Nombres de doses identifiées, incluses et analysées avant et après l’ajout du tableau d’ajustement aux ordonnances préimprimées

Doses identifiées (n = 458)

Doses exclues (ntot

= 23) dont:

- Neuropathie: 12 doses

- Autre protocole: 6 doses

- 1 seule dose: 4 doses

- Erreur Syphac: 1 dose

Doses après l'implantation

(n = 202)

Doses exclues (ntot

= 39) dont:

- Neuropathie: 2 doses

- Autre protocole: 31 doses

- Doses reçue ailleurs: 2 doses

- 1 seule dose: 4 doses

Doses avant l'implantation

(n = 256)

Doses inclues avant l'implantation

(n = 233)

Doses inclues après l'implantation

(n = 162)

Dont :• Doses reçues ailleurs• Doses incluses avant l'implantation • Doses incluses après l'implantation

Tableau III. Proportions d’ajustement de doses, évaluation et gradation de la neuropathie par les cliniciens et respect de l’algorithme d’ajustement posologique avant et après l’ajout du tableau

Non exposées (n = 233)

Exposées (n = 162) Valeur p

Objectif primaireProportions d’ajustement de doses

7,9 % (13/165) 6.0%( 7/117) 0.541

Objectifs secondairesProportion d’évaluations de neuropathies par le médecin

Proportion d’évaluations de neuropathies par le pharmacien

Proportion de gradations de la neuropathie par le médecin

Proportion de gradations de la neuropathie par le pharmacien

Proportion de moments d’ajustement adéquats

Proportion de doses adéquates administrées

48,3 % (71/147)

55,6 % (94/169)

2,7 % (4/147)

4,7 % (8/169)

60,0 % (6/10)

50,0 % (5/10)

51,7 % (45/87)

57,8 % (67/116)

0,0 % (0/87)

17,2 % (20/116)

90,5 % (19/21)

90,5 % (19/21)

0,613

0,721

0,121

0,001

0,045

0,012


à cette analyse est de 383 mg/m2 chez le diabétique (neuf patients) et de 449 mg/m2 chez le non-diabétique (52 patients). Une étude ayant pour but de déterminer la dose cumulative chez les patients recevant l’oxaliplatine rapporte que la gravité de la neuropathie ne semble pas différer entre les diabétiques et les non-diabétiques, mais la dose cumulative à laquelle elle apparaît chez le diabétique est plus faible34. Selon cette étude, réalisée sur 62 patients dont seulement neuf étaient diabétiques, ces derniers avaient une neuropathie persistante à une dose cumulative moyenne de 388 mg/m2, alors que les non-diabétiques avaient cet effet à une dose cumulative moyenne de 610 mg/m2. Malgré le nombre similaire de patients, la dose cumulative moyenne à laquelle la neuropathie persistante apparaissait chez les non-diabétiques était plus faible. Par contre, la définition de la neuropathie persistante de cette étude différait de la nôtre. Les auteurs considéraient qu’une neuropathie de grade 2 ou au-delà devait être établie et persistante, et ils ont défini la neuropathie de grade 2 comme des symptômes modérés qui limitent les activités de la vie quotidienne (AVQ).

Selon le tableau ajouté aux ordonnances préimprimées de l’HDQ, la neuropathie de grade 2 interfère avec la motricité fine mais pas avec les AVQ. Ainsi, en recherchant une toxicité limitant les AVQ, ils ont probablement surestimé la dose à laquelle apparaît la neuropathie de grade 2 selon notre définition, car plus on donne d’oxaliplatine, plus la motricité est atteinte et plus on a des limitations des AVQ. L’échelle de gradation des toxicités sur laquelle se basait cette étude est la National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for Adverse Events (NCI-CTCAE) v4.03, alors que le tableau ajouté sur les ordonnances préimprimées utilise la gradation de la version 2.0 de cette échelle (sur laquelle s’est basé le GÉOQ pour développer le tableau d’ajustement)12 .

Ainsi, dans l’étude de Uwah et coll., la dose cumulative moyenne calculée correspondrait à un grade 3 sur notre tableau. Les données ne sont donc pas directement comparables. Le choix de l’échelle de gradation de toxicité est important, car la sensibilité et la spécificité de la détection des effets indésirables ne sont pas les mêmes, et cela peut influencer la prise en charge de la toxicité.

Quelques autres éléments limitent l’interprétation des résultats obtenus. D’abord, les patients n’ont pas été choisis de manière aléatoire, car toutes les doses d’oxaliplatine reçues par des patients correspondants aux critères, durant les périodes choisies, ont été incluses dans l’étude. Les deux groupes étaient par contre semblables sur le plan des caractéristiques de base. Ensuite, un biais d’intervention est présent, étant donné que les pharmaciens savaient qu’il y aurait une analyse de l’évaluation et des interventions concernant la neuropathie sensorielle induite par l’oxaliplatine.

Par ailleurs, le tableau d’ajustement ajouté aux ordonnances préimprimées se basait sur une ancienne version du CTCAE. Une mise à jour du tableau aurait pu modifier les interventions réalisées, selon le grade de la neuropathie détectée. Finalement, il est possible que des informations au sujet des effets indésirables n’aient pas été consignées au dossier par les professionnels. De nombreuses questions sont nécessaires à l’évaluation globale de la tolérance à la chimiothérapie, et des informations peuvent avoir été omises lors de la rédaction de la note versée au dossier du patient.

patient recevant un traitement à visée palliative recevra probablement un beaucoup plus grand nombre de doses du médicament, ce qui augmente le risque de développer une neuropathie persistante. Ainsi, dans le groupe exposé au tableau d’ajustement, il y avait moins de patients ayant reçu plus de 12 cycles de chimiothérapie à base d’oxaliplatine que dans le groupe non-exposé au nomogramme.

Finalement, dans le premier groupe, sept patients (12,7 %) avaient reçu moins de quatre doses d’oxaliplatine à la fin de la période à l’étude. Dans le deuxième groupe, ce chiffre se situait à huit patients (20 %). Sachant que la dose cumulative moyenne à laquelle la neuropathie persistante apparaît est de 449 mg/m2 dans la présente étude, quatre cycles de chimiothérapie sont nécessaires pour s’en approcher. Ayant reçu moins de quatre doses à la fin de la période à l’étude, ces patients risquent beaucoup moins de développer une neuropathie persistante pouvant nécessiter un ajustement.

La proportion d’évaluations de la neuropathie par le médecin et le pharmacien n’était pas différente après l’ajout du tableau. On pouvait s’attendre à une augmentation de la proportion d’ajustements, car le tableau d’ajustement, facilement et rapidement repérable directement sur les ordonnances préimprimées, aurait pu rappeler aux intervenants qu’ils devaient évaluer la neuropathie sensorielle. L’attribution de grades par le médecin n’a pas non plus été différente, mais une augmentation statistiquement significative de l’attribution de grades par le pharmacien a eu lieu. Il faut savoir que les pharmaciens étaient au courant, lors de l’implantation du tableau, qu’un projet de recherche allait évaluer la prise en charge de la neuropathie induite par l’oxaliplatine, ce qui peut les avoir motivés à prendre davantage en charge les effets indésirables détectés par la suite.

Lorsqu’on attribuait un grade à la neuropathie, le respect de l’algorithme concernant le moment et le pourcentage des doses administrées a connu une amélioration. La prise en charge de la toxicité était plus rapide et davantage conforme à l’algorithme après l’ajout du tableau aux ordonnances préimprimées. Les ajustements étaient réalisés plus tôt, dès l’apparition d’une neuropathie persistante entre les deux cycles. Par contre, un très faible nombre de doses ont été incluses dans ces analyses. Le moment d’intervention peut potentiellement diminuer les risques de développement de toxicités permanentes, mais cet effet reste à démontrer.

En prenant en charge plus rapidement la neuropathie, on réduit les risques qu’elle devienne irréversible et on augmente les chances d’une récupération. Ainsi, il est probable que l’atteinte à la qualité de vie du patient soit moindre ou simplement retardée. De plus, l’administration de doses ajustées conformes au tableau permet l’uniformisation de la prise en charge. Avant l’ajout du tableau, les ajustements réalisés se basaient sur différents nomogrammes d’ajustement, ce qui compliquait le suivi. Il est plus aisé de faire les ajustements subséquents si la prise en charge est uniforme, car un seul outil permet de choisir la dose à administrer. L’attribution claire d’un grade à la neuropathie rend le suivi de la toxicité plus objectif, ce qui permet une prise en charge rapide et uniforme et facilite la tâche des divers cliniciens impliqués.

La dose cumulative moyenne à laquelle la neuropathie persistante est apparue chez les 61 patients participant


préimprimées. Par contre, ces analyses ont été réalisées sur un petit nombre de doses. Bien que plusieurs facteurs limitent la généralisation des résultats, ils sont intéressants du point de vue de l’uniformisation de la prise en charge de l’effet indésirable.

À la lumière de ces résultats, il serait intéressant de savoir si des ajustements réalisés plus tôt au cours de la thérapie ont un réel effet sur la durée et l’intensité de la neuropathie ressentie par le patient de même que sur le développement d’une neuropathie irréversible. Une étude prospective à cet effet pourrait être réalisée. De plus, le tableau ajouté aux ordonnances pourrait être mis à jour selon la nouvelle version du CTCAE et pourrait faire l’objet d’une nouvelle étude destinée à le valider. La documentation des effets indésirables aux dossiers des patients demeure un enjeu primordial, car elle permet aux autres intervenants concernés de faire un meilleur suivi et de réagir opportunément.

Financement

Chantal Guillemette est titulaire de la Chaire de recherche du Canada en pharmacogénomique. Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par les auteurs.


Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts actuel ou potentiel en relation avec le présent article.

En outre, l’évaluation de cet effet indésirable est subjective et plusieurs observateurs sont concernés. Une différence dans la classification de la neuropathie du patient peut amener une modification de la prise en charge. La gradation selon un tableau validé reste le moyen le plus efficace d’objectiver la neuropathie pour en assurer le suivi. Certains patients ont tendance à minimiser la gravité de leurs symptômes afin de recevoir la pleine dose, étant donné la gravité de la maladie et de ses conséquences sur la survie.

Conclusion

L’ajout aux ordonnances préimprimées de l’HDQ du tableau d’ajustement posologique selon la neuropathie induite par l’oxaliplatine n’a pas permis d’augmenter la proportion d’ajustements. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce résultat, dont l’évaluation de la neuropathie n’ayant pas significativement augmenté, la majorité de neuropathies de grade 1 ne nécessitant pas d’ajustement et la proportion plus importante de patients qui commençaient le traitement dans le groupe exposé au tableau d’ajustement.

Les cliniciens n’ont pas soumis l’effet indésirable à une évaluation plus fréquente, mais la gradation de la neuropathie a significativement augmenté chez les pharmaciens. Cependant, l’élément le plus important qui ressort consiste en une prise en charge de la neuropathie plus uniforme. Les ajustements étaient réalisés plus tôt, c’est-à-dire dès que la neuropathie persistante apparaissait, et la dose administrée était adéquate dans une proportion significativement plus élevée après l’ajout du tableau sur les ordonnances

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Abstract

Objectives: This study was aimed at comparing the proportion of dosage adjustments for oxaliplatin-induced neuropathy before and after the addition of an adjustment table (adapted from the table of the Groupe d’étude en oncologie du Québec) to preprinted prescriptions. The secondary objectives were to determine the proportion of all the doses that were evaluated and graded, to describe the care team’s compliance with the time of adjustment and the dosage adjustment table, and to determine the cumulative dose at which neuropathy develops.

Methodology: This descriptive, cross-sectional study concerned 395 oxaliplatin doses mentioned in the FOLFOX6, modified FOLFOX6, FOLFIRINOX and XELOX protocols received by two groups, according to their exposure or nonexposure to the table.

Results: The proportion of adjustments for neuropathy did not differ between the two groups (7.9 % vs. 6.0 %; p = 0.541). There was an increase in pharmacist grading (3.4 % vs. 12.3 %; p = 0.001). In addition, compliance with the time algorithm (60.0 % vs. 90.5 %; p = 0.045) and the percentage of administered doses (50 % vs. 90.5 %; p = 0.012) appeared to be better. The median dose at which persistent neuropathy developed was 280 mg/m2 for diabetics and 348 mg/m2 for nondiabetics.

Conclusion: When detecting and evaluating neuropathy, management was more uniform after the addition of the table to preprinted prescriptions. A detailed description placed in the chart is the most effective way to ensure appropriate monitoring of chemotherapy-related toxicities.

Key words: Adjustment nomogram, dose adjustment, neuropathy, oxaliplatin


postopératoires en augmentant le risque d’infection5,6. Les patients qui subissent un pontage aortocoronarien courent un risque accru d’infection de la plaie du sternum, de délirium, d’insuffisance rénale et d’insuffisance respiratoire par la présence de diabète diagnostiqué en période préopératoire7,8. Ainsi, le contrôle efficace et sûr de la glycémie est souhaitable pour favoriser l’amélioration des résultats cliniques des patients hospitalisés, et l’insuline constitue l’agent de choix pour y arriver2.

En 2001, l’étude de Van Den Berghe et coll. (n = 1548), dans laquelle les sujets étaient traités avec une insulinothérapie intraveineuse (IV) intensive (glycémie visée entre 4,4 et 6,1 mmol/L) comparativement à une insulinothérapie

Introduction

L’hyperglycémie est un problème très fréquent parmi les patients hospitalisés. Une étude a démontré que 38 % des patients admis à l’hôpital présentaient une hyperglycémie, bien que le tiers d’entre eux ne souffrait pas de diabète avant l’admission1. L’hyperglycémie peut avoir plusieurs conséquences, telles qu’une augmentation de la mortalité, de la durée de l’hospitalisation, de la nécessité d’admettre les patients aux soins intensifs et ainsi générer des coûts pour le système de santé2,3. Elle peut aussi entraîner plusieurs comorbidités en affectant le système immunitaire, le système cardiovasculaire et le système nerveux central4. L’hyperglycémie peut affecter la guérison des plaies

RECHERCHE

Pour toute correspondance : Julie Racicot, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec (Québec) G1V 4G5 CANADA; Téléphone : 418 656-8711 poste 3024; Télécopieur: 418 656-4882; Courriel : [email protected]

Description du contrôle glycémique obtenu avec un protocole de perfusion d’insuline intraveineuse pour les patients hospitalisés à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

Valérie Béland1,2, B.Pharm., M.Sc., Julie Racicot3,4,B.Pharm., M.Sc., Frédéric Picard5,6, Ph.D.1 Candidate à la Maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université Laval et résidente à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec, (Québec) Canada au moment de la rédaction;

2 Pharmacienne, CSSS de Maskinongé, Louiseville (Québec) Canada;3 Pharmacienne, Adjointe au chef du département de pharmacie - Services cliniques et enseignement, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec (Québec) Canada;

4 Professeure de clinique, Faculté de pharmacie Université Laval, Québec (Québec) Canada;5 Professeur agrégé, Faculté de pharmacie Université Laval, Québec (Québec) Canada;6 Chercheur, Centre de recherche de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec (Québec) Canada

Reçu le 16 décembre 2013; Accepté après révision par les pairs le 27 février 2014

Résumé

Objectifs : L’objectif principal est de décrire le contrôle glycémique obtenu avec le protocole d’une perfusion d’insuline intraveineuse pour les patients hospitalisés à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec aux unités de soins généraux (USG) et aux unités de soins intensifs (USI).

Méthodologie : Les sujets adultes devaient avoir été admis entre août 2011 et février 2013 et avoir reçu le protocole pendant une durée minimale de 48 heures aux USI et de 36 heures aux USG. Les données collectées rétrospectivement proviennent de la consultation des dossiers médicaux.

Résultats : Soixante-neuf (69) patients ont été inclus dans l’étude (23 USG et 46 USI). Les moyennes obtenues pour le délai d’atteinte de la première glycémie dans l’intervalle cible (12,0 ± 6,1 h USG vs 12,5 ± 10,5 h USI), le nombre de prises de glycémie par 24 heures (10,5 ± 0,9 USG vs 10,7 ± 0,8 USI), la proportion de glycémies dans l’intervalle cible (46,8 ± 17,6 % USG vs 46,4 ± 17,9 % USI) et le temps passé dans l’intervalle cible (49,5 ± 17,2 % USG vs 50,1 ± 18,9 % USI) étaient respectivement du même ordre dans le groupe USG et dans le groupe USI. Trois épisodes d’hypoglycémie (< 4,0 mmol/L) sont survenus, et aucune hypoglycémie sévère (< 2,2 mmol/L) n’a été répertoriée.

Conclusion : Les résultats de cette étude laissent entendre que le protocole d’insuline intraveineuse de l’établissement est efficace et sûr, tant pour les patients hospitalisés aux USG que pour ceux admis aux soins intensifs. Il permet d’obtenir un bon contrôle glycémique et est associé à une très faible incidence d’hypoglycémies.

Mots clés : Hospitalisé, hyperglycémie, insuline, perfusion, protocole, unités de soins


soins intensifs médicaux et chirurgicaux. Les chercheurs en sont arrivés à la conclusion que le contrôle intensif de la glycémie ne présentait aucun avantage, puisqu’il augmentait la mortalité (27,5 % insulinothérapie intensive vs 24,9 % insulinothérapie conventionnelle, p = 0,02) et qu’il causait plus d’hypoglycémie sévère par rapport au contrôle glycémique conventionnel (6,8 % vs 0,5 %, p < 0,001), dont la glycémie visée était ≤ 10,0 mmol/L.

Une méta-analyse, celle de Giesdale et coll., portant sur l’insulinothérapie IV intensive appliquée à des patients des soins intensifs (13 567 patients provenant de plusieurs études à répartition aléatoire, dont l’étude NICE-SUGAR), a été réalisée en 200914. À la lumière des études publiées, les auteurs ont conclu qu’un contrôle intensif des glycémies (4,4 à 6,1 mmol/L) pourrait être bénéfique pour les patients chirurgicaux seulement, particulièrement pour ceux ayant subi un pontage aortocoronarien. Le contrôle intensif de la glycémie des autres patients des soins intensifs n’a pas démontré d’avantages en terme de mortalité. Un taux d’hypoglycémie significativement plus élevé était lié à l’insulinothérapie intensive.

En plus des soins intensifs, des études contrôlées à répartition aléatoire ont évalué les effets d’un contrôle intensif de la glycémie dans le contexte d’un syndrome coronarien aigu, d’une chirurgie cardiaque et d’une urgence hyperglycémique. Vinik et coll. ont étudié spécifiquement un protocole de perfusion d’insuline pour les patients des unités de soins généraux (USG)15. Dans cette étude, le temps moyen pour atteindre la glycémie visée < 8,3 mmol/L était de neuf heures. Trois patients sur trente ont présenté un épisode d’hypoglycémie (glycémie < 3,3 mmol/L). Quelques études observationnelles, toujours menées auprès de patients des USG, tendent à démontrer que l’hyperglycémie serait associée à une augmentation de la morbidité (augmentation des complications perhospitalisation, de la durée d’hospitalisation et de la nécessité d’admission aux soins intensifs) et de la mortalité1,16,17. Toutefois, la littérature médicale est pauvre au sujet des avantages d’un contrôle glycémique pour les patients des USG, surtout en ce qui a trait à la glycémie à viser.

À la lumière de ces études, l’Association américaine des endocrinologues cliniques (American Association of Clinical Endocrinologists [AACE]) et l’Association américaine du diabète (American Diabetes Association [ADA]) ont émis des recommandations sur le contrôle glycémique des patients hospitalisés18. La glycémie visée des patients des soins intensifs est de 7,8 à 10,0 mmol/L. Ils recommandent de viser une glycémie à jeun des patients des USG inférieure à 7,8 mmol/L et une glycémie aléatoire inférieure à 10,0 mmol/L17,18. La Société de médecine de soins intensifs (Society of Critical Care Medicine [SCCM]) propose, quant à elle, d’appliquer aux patients traités aux soins intensifs le protocole d’une perfusion d’insuline IV lorsque la glycémie est supérieure ou égale à 8,3 mmol/L. Elle recommande de maintenir la glycémie sous cette valeur pour la plupart des patients et de maintenir absolument la glycémie de ces patients en dessous de 10,0 mmol/L19. Récemment, l’Association canadienne du diabète a publié de nouvelles recommandations pour le traitement de l’hyperglycémie des patients hospitalisés. Pour les patients aux USI, elle recommande de viser une glycémie se situant entre 8,0 et

conventionnelle (glycémie visée entre 10,0 et 11,1 mmol/L), a démontré une diminution de la mortalité des patients hospitalisés aux soins intensifs (mortalité de 4,6 % avec le traitement intensif et de 8,0 % avec le traitement conventionnel, p < 0,04)9. Une diminution cliniquement significative de la morbidité a aussi été observée (diminution des septicémies, des polyneuropathies et de l’insuffisance rénale aigüe [IRA]). Une diminution des marqueurs de l’inflammation (protéine C réactive, décompte des globules blancs, température corporelle) a aussi été observée. Cependant, cette étude n’a été réalisée que dans un seul centre hospitalier, dans une seule unité de soins intensifs (USI) chirurgicaux (surtout chirurgie cardiaque). Par ailleurs, l’hypoglycémie sévère (glycémie ≤ 2,2 mmol/L) était plus fréquente parmi les patients recevant une insulinothérapie intensive (5,1 % des patients) comparativement au traitement conventionnel (0,8 % des patients). Les résultats de cette étude n’ont pu être reproduits dans des études subséquentes, notamment en ce qui a trait à la diminution de la mortalité.

Cinq ans plus tard, une seconde étude de Van Den Berghe et coll. (n = 1200) a été réalisée auprès de patients des soins intensifs médicaux cette fois. Globalement, cette étude n’a pas démontré de diminution significative de la mortalité parmi les patients qui étaient traités avec une insulinothérapie intensive (glycémie visée entre 4,4 et 6,1 mmol/L) comparativement au traitement conventionnel, mais elle a démontré une diminution de la morbidité (diminution de l’IRA, de la durée de la ventilation mécanique ainsi que de la durée de séjour à l’USI et à l’hôpital)10. On a observé une diminution de la morbidité et de la mortalité parmi les patients ayant séjourné à l’USI pendant une durée égale ou supérieure à trois jours. Ici encore, l’hypoglycémie était plus fréquente comparativement au traitement conventionnel, et l’étude n’a été réalisée que dans un seul centre hospitalier.

L’étude VISEP, une étude multicentrique à répartition aléatoire réalisée en 2008 dans 18 hôpitaux de soins tertiaires allemands (n = 537), a comparé l’administration d’un protocole d’insulinothérapie IV intensive (glycémie visée entre 4,4 et 6,1 mmol/L) à des patients en choc septique à l’USI par rapport à une insulinothérapie conventionnelle (glycémie visée entre 10,0 et 11,1 mmol/L)11. L’étude a été interrompue prématurément à cause de l’incidence beaucoup plus élevée d’hypoglycémie sévère (17,0 % vs 4,1 %, p < 0,001) et des effets secondaires qui y sont liés (10,9 % vs 5,2 %, p = 0,01) dans le groupe recevant l’insulinothérapie intensive. Elle n’a pas démontré de diminution de la mortalité sous l’effet de l’insulinothérapie intensive. Il en est de même pour l’étude GLUCONTROL, réalisée en 2009 (n = 1078) auprès de patients des soins intensifs chirurgicaux et médicaux, qui a également été interrompue prématurément à cause des préjudices subis par plusieurs patients (incidence d’hypoglycémie de 8,7 % avec l’insulinothérapie intensive visant 4,4 à 6,1 mmol/L vs 2,7 % avec l’insulinothérapie conventionnelle visant 7,8 à 10,0 mmol/L, p < 0,0001; mortalité similaire dans les deux groupes)12.

L’étude NICE-SUGAR, une étude multicentrique à répartition aléatoire internationale, a été réalisée en 2009 dans 42 hôpitaux (n = 6104)13. Elle avait pour objectif primaire de mesurer l’effet d’un contrôle glycémique intensif (glycémie visée entre 4,5 et 6,0 mmol/L) sur la mortalité et la morbidité à 90 jours, toutes causes confondues, parmi des patients des


particulièrement lors d’hypoperfusion (œdème, hypotension, agents vasopresseurs)19. L’autorisation du comité d’éthique de l’IUCPQ et le consentement des sujets n’étaient pas requis, puisque cette étude n’impliquait aucune intervention sur ces derniers. Une autorisation de la Direction des services professionnels de l’IUCPQ a été obtenue pour consulter les dossiers aux archives médicales.

Collecte des données et mesures

Les données collectées rétrospectivement du 5 février au 1er mars 2013 proviennent de la consultation des dossiers aux archives médicales. Les patients étaient sélectionnés selon l’unité de soins où ils se trouvaient lorsque la prescription a été saisie dans le logiciel de la pharmacie et selon la durée de l’ordonnance inscrite dans le logiciel, qui devait être d’au moins 72 heures pour les patients des USI et d’au moins 48 heures pour ceux des USG (cette durée a été déterminée en fonction de la période réelle d’utilisation du protocole, qui est généralement plus brève que la durée de l’ordonnance indiquée dans le logiciel). La collecte de données a été effectuée par la chercheure principale à partir d’un outil préalablement testé auprès d’une collègue résidente en pharmacie.

Cet outil a permis de collecter des données au sujet de diverses variables descriptives dont : a) les variables anthropomorphiques (âge, sexe et indice de masse corporelle [IMC]); b) la raison de l’hospitalisation (chirurgie cardiaque, chirurgie bariatique, autres types de chirurgies, infection, troubles cardiovasculaires, troubles pulmonaires, autres); c) le statut diabétique avant l’admission (c.-à-d., non diabé-tique, diabétique de type I, diabétique de type II). La sous-catégorie diabétique de type II était subdivisée en quatre options selon le type de traitement reçu : (1) diète/sans trai-tement médical; 2) insuline seulement; 3) hypoglycémiants oraux (HGO) seulement; 4) Insuline + HGO; d) les principales classes de médicaments ayant un effet sur la glycémie et uti-lisées en concomitance avec le protocole d’insuline IV (c.-à-d., amines vasopressives, corticostéroïdes par voie orale ou IV, quinolones, bêtabloqueurs, gavages ou nutrition parenté-rale totale).

L’outil a aussi permis de collecter des données sur les diverses variables de résultats, dont : a) la glycémie avant le début de la perfusion d’insuline; b) le temps nécessaire pour atteindre une première glycémie dans l’intervalle visé après le début de la perfusion, qui se définit comme étant le temps écoulé entre le début de la perfusion et la première glycémie dans l’intervalle cible c) la durée d’utilisation du protocole; d) le nombre de prises de glycémie par 24 heures; e) la proportion de glycémies dans l’intervalle cible; f) le temps total passé dans l’intervalle cible; g) le temps passé dans l’intervalle cible après l’atteinte de la normoglycémie. La durée d’une glycémie est calculée en additionnant la moitié de la différence de temps située entre la glycémie donnée et la glycémie précédente avec la moitié de la différence de temps située entre la glycémie donnée et la glycémie suivante. Cela permet de déterminer le temps passé à l’intérieur de l’intervalle visé, au total et après l’atteinte de la normoglycémie (c.-à-d. après avoir atteint une première glycémie dans l’intervalle cible). Les autres variables collectées étaient h) le nombre d’épisodes d’hypoglycémie et d’hypoglycémies sévères par sujet, l’hypoglycémie et l’hypoglycémie sévère se définissant

10,0 mmol/L20. Pour les patients aux USG, elle recommande de viser une glycémie préprandiale de 5,0 à 8,0 mmol/L et une glycémie aléatoire inférieure à 10,0 mmol/L20.

Depuis 2001, l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) utilisait un protocole de perfusion d’insuline IV pour les patients hospitalisés aux soins intensifs, le protocole de Louvain modifié (PLM). Ce protocole visait à l’origine une glycémie de 4,5 à 7,0 mmol/L et il avait été étudié en 2004 par un résident en pharmacie. L’étude avait révélé un contrôle glycémique non optimal avec au moins un épisode d’hypoglycémie (glycémie < 3,5 mmol/L) subi par 57 % des patients21. À la suite des résultats des études publiées entre 2006 et 2009 et des recommandations de l’AACE et de l’ADA, le protocole de l’IUCPQ a été modifié, et la glycémie visée a été majorée pour atteindre 7,0 à 10,0 mmol/L. Le risque d’hypoglycémie étant réduit, l’IUCPQ a décidé d’élargir l’utilisation de ce même protocole aux patients hospitalisés aux unités de soins généraux (USG), c’est-à-dire en dehors des soins intensifs (Le protocole de l’IUCPQ est disponible en annexe).

L’objectif général de la présente étude était de décrire le contrôle glycémique obtenu avec le protocole d’insuline IV utilisé à l’IUCPQ pour les patients hospitalisés aux USI (unité coronarienne, soins intensifs de chirurgie cardiaque, soins intensifs généraux et respiratoires) ainsi qu’aux USG. Les objectifs primaires de cette étude étaient de décrire le temps nécessaire pour l’atteinte de l’écart glycémique visé, le temps passé à l’intérieur de cet écart et le nombre d’épisodes d’hypoglycémie survenus, à quoi s’ajoute la prise en compte des causes. Les objectifs secondaires étaient de décrire la durée moyenne d’utilisation du protocole, le nombre moyen de prises de glycémie par jour ainsi que les erreurs liées à l’application et à l’ajustement du protocole d’insuline par le personnel infirmier.

Méthodes

Protocole de recherche de l’étude

Nous avons mené une étude longitudinale descriptive. Elle portait sur une population de patients adultes, admis à l’IUCPQ entre le 1er août 2011 et le 4 février 2013 et recevant le protocole d’insuline IV (voir annexe). Les patients des USI inclus dans l’étude devaient avoir reçu le protocole d’insuline IV pendant au moins 48 heures et les patients des USG, pendant 36 heures; tous devaient être âgés d’au moins 18 ans. La durée minimale d’utilisation du protocole n’est pas la même pour les patients des USI et des USG, étant donné que l’application du protocole d’insuline IV dure moins longtemps pour les patients admis aux USG. Les patients recevant le protocole d’insuline IV dans un contexte d’acidocétose diabétique ou de coma hyperosmolaire étaient exclus de l’étude.

À l’IUCPQ, la perfusion d’insuline est préparée à partir de 125 unités d’insuline à action régulière (Humulin RMD ou Novolin GE TorontoMD) dans 250 mL de NaCl 0,9 %, pour une concentration de 0,5 unité/mL. Les glycémies sont mesurées par des glucomètres de marque Accu-CheckMD (compagnie Roche) à partir d’échantillons capillaires, méthode simple et rapide mais qui peut être imprécise dans certaines situations,


au tableau I. Il importe de préciser qu’aucun patient n’a été transféré d’une USI à une USG avec une ordonnance de perfusion intraveineuse d’insuline.

La proportion de sujets admis aux USG, dans un contexte de chirurgie bariatrique s’élevait à 95,7 %. Il s’agit des patients dont la moyenne d’âge est la plus faible et l’IMC moyen le plus élevé. Tous les sujets des USG étaient connus comme étant diabétiques avant l’admission (diabète de type II dans 95,7 % des cas) et la plupart d’entre eux (60,9 %) étaient traités avec de l’insuline associée à des hypoglycémiants oraux (HGO). Quant à ceux admis aux USI, la presque totalité d’entre eux, soit 95,2 %, traités aux soins intensifs généraux et respiratoires, souffraient également de diabète de type II. La plupart des sujets qui n’étaient pas connus comme étant diabétiques avant l’admission étaient traités aux soins intensifs de chirurgie cardiaque. D’ailleurs, ce sont les sujets dont l’IMC était le plus faible. Globalement, les sujets étaient majoritairement de sexe masculin et souffraient en grande partie d’obésité ainsi que de diabète de type II. Un seul sujet était connu pour un diabète de type I (USG). La médecine interne a été consultée au sujet de ce patient, tel que le prévoit le protocole. Les principales classes de médicaments ayant un effet sur la glycémie et ayant été utilisées en concomitance avec le protocole d’insuline IV sont présentées au tableau II.

La prise d’amines vasopressives et les apports nutritionnels sous forme de gavage ou de nutrition parentérale totale (NPT) avaient lieu aux USI seulement. C’est aux soins intensifs respiratoires et généraux que les quinolones et les corticostéroïdes ont été le plus prescrits. Les -bloqueurs, quant à eux, ont été administrés aux sujets de toutes les unités de soins. L’utilisation de solutés de dextrose était difficile à évaluer étant donné que la colligation de

respectivement comme une glycémie inférieure à 4,0 mmol/L et à 2,2 mmol/L; i) Les erreurs liées à l’administration du protocole d’insulinothérapie. Ces dernières ont été compilées une à une et seulement lorsqu’il y avait présence d’un rapport d’erreur lié à l’administration du protocole d’insuline IV présent au dossier.

Analyses

Des statistiques descriptives ont été utilisées pour traiter les données. Les variables quantitatives sont présentées à l’aide d’une médiane ou d’une moyenne accompagnée d’un écart type pour permettre d’en apprécier la tendance centrale et la dispersion. Les variables qualitatives sont exprimées au moyen de proportions.

Résultats

Entre le 1er août 2011 et le 4 février 2013, 2583 patients ont reçu une ordonnance du protocole d’insuline IV à l’IUCPQ, ce qui représente 3034 ordonnances au total (certains patients ont eu plus d’une ordonnance). Trois cent quarante-quatre (344) d’entre eux (47 aux USG, 297 aux USI) avaient une ordonnance d’au moins 72 heures (USI) et d’au moins 48 heures (USG) selon la durée inscrite dans le logiciel de la pharmacie. Parmi ces derniers, 184 patients (47 aux USG, 137 aux USI) ont été sélectionnés, et 69 ont été inclus dans l’étude. Les 115 autres sujets ont été exclus soit en raison d’une durée réelle d’utilisation du protocole insuffisante (n = 66) ou parce que le protocole n’avait pas été utilisé (n = 47). Deux sujets ont été exclus parce qu’ils avaient été admis dans un contexte d’acidocétose diabétique. Les caractéristiques des sujets inclus dans l’étude sont présentées

Tableau I. Caractéristiques des sujets inclus dans l'étude

Variables* Unités de soins généraux (n = 23)

Unités de soins intensifs (n = 46)

Chirurgie cardiaque (n = 10)

Généraux et respiratoires (n = 21)

Unité coronarienne (n = 15)

Variables anthropomorphiques Sexe masculin Âge moyen (années) IMC moyen (kg/m2)

14 (60,9 %)53 ± 9

48,3 ± 8,5

7 (70 %)65 ± 17

28,0 ± 5,9

13 (61,9 %)64 ± 13

34,6 ± 10,5

11 (73,3 %)68 ± 10

30,6 ± 6,0

Raison d'hospitalisation Chirurgie cardiaqueChirurgie bariatriqueAutre type de chirurgieInfectionCardiovasculairePulmonaireAutre

--22 (95,7 %)1 (4,3 %)

--------

10 (100 %)------------

--1 (4,8 %)5 (23,8 %)6 (28,6 %)3 (14,3 %)5 (23,8 %)1 (4,8 %)

--------

15 (100 %)----

Statut diabétique avant admission Non diabétiqueDiabétique de type 1Diabétique de type 2

Diète / sans médicationInsuline seulementHGO seulement Insuline + HGO

--1 (4,3 %)

22 (95,7 %)--

3 (13,0 %)5 (21,7 %)14 (60,9 %)

6 (60 %)--

4 (40 %)1 (10 %)

--3 (30 %)

--

1 (4,8 %)--

20 (95,2 %)--

3 (14,3 %)11 (52,4 %)6 (28,6 %)

4 (26,7 %)--

11 (73,3 %)--

5 (33,3 %)1 (6,7 %)5 (33,3 %)

HGO : hypoglycémiants oraux; IMC : indice de masse corporelle*Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart-type ou n (%)


La durée moyenne d’utilisation du protocole était d’environ deux jours (47,2 heures ± 9,0 heures) pour les sujets des USG et de 5,6 jours (133,3 heures ± 79,9 heures) pour les sujets des USI (tableau III). La durée minimale d’utilisation du protocole a été de 38,6 heures (USG), alors que la durée maximale a été de 410,0 heures, soit 17 jours (USI). Quatre sujets des USI ont reçu le protocole pendant une durée supérieure à 10 jours. Le nombre moyen de prises de glycémie par 24 heures était de 10,5 pour les patients de l’USG et de 10,7 pour les patients de l’USI.

Trois rapports d’erreurs en relation avec l’utilisation du protocole ont été répertoriés. Un de ces rapports signale que les glycémies du patient ont été mesurées toutes les quatre heures plutôt que toutes les deux ou trois heures, comme le prévoit le protocole. Les deux autres rapports d’erreurs rapportent le fait qu’on ait interrompu temporairement le gavage du patient pour procéder à une intervention tout en poursuivant la perfusion d’insuline, alors que, selon le protocole, la perfusion aurait dû être interrompue, et l’application d’une échelle d’insuline SC aurait dû commencer. Un soluté de dextrose 10 % (40 mL/h) a été administré à l’un des sujets pendant l’interruption du gavage, alors que l’autre n’en a pas reçu. Dans tous les cas, le patient n’a subi aucune conséquence manifeste.

Discussion

Les résultats de cette étude laissent entendre que le protocole d’insuline IV de l’IUCPQ est sécuritaire, tant pour les patients hospitalisés aux USG que pour ceux admis aux soins intensifs. Il permet d’obtenir une bonne régulation glycémique et est associé à une très faible incidence d’hypoglycémies. Bien qu’il soit difficile de faire une comparaison directe avec les études portant sur les divers protocoles d’insuline IV, la présente étude démontre des résultats similaires aux autres protocoles étudiés portant sur le contrôle glycémique et les hypoglycémies. Le tableau IV présente un bref résumé des études apparentées à celle-ci, que ce soit sur le plan du nombre de sujets inclus (n < 100) que sur celui de la cible glycémique visée.

Les protocoles étudiés auprès de patients des soins intensifs démontrent que le temps d’atteinte de l’intervalle cible oscille généralement entre huit et 12 heures (exprimé à l’aide d’une médiane la majeure partie du temps), ce qui a également été observé avec le protocole actuel de l’IUCPQ aux USI mais également aux USG23. Dans une étude réalisée

l’information dans les dossiers n’était pas uniforme ou était incomplète. Par ailleurs, de l’insuline par voie sous-cutanée (SC) a été volontairement administrée de façon concomitante à l’insuline IV aux quatre sujets, selon une prescription du médecin pour trois d’entre eux (1 sujet USG, 2 sujets USI), alors que l’administration au quatrième sujet (USG) semble avoir été accidentelle.

Les résultats de l’utilisation du protocole d’insuline IV sont présentés au tableau III. Les patients à l’USG avaient une glycémie moyenne de 12,9 mmol/L avant le début de la perfusion, et la glycémie de ceux de l’USI était de 15,8 mmol/L. Le temps médian que les patients des USG ont mis pour atteindre une première glycémie dans la cible était de 10,1 heures, alors qu’il a été de 8,8 heures pour les patients des USI. Un des sujets (USG) n’a pas atteint l’intervalle glycémique visé. Les glycémies des patients des USG sont demeurées dans l’intervalle cible 49,5 (± 17,2) % du temps et celles des patients des USI, 50,1 (± 18,9) % du temps (tableau III). Cette proportion augmente respectivement à 68,0 (± 21,8) % et à 56,2 (± 18,1) % si l’on considère le temps passé dans l’intervalle cible une fois la normoglycémie atteinte. La proportion des glycémies dans l’intervalle cible était de 46,8 % aux USG et de 46,4 % aux USI (tableau III).

Trois patients (4,4 % des patients) ont présenté un épisode d’hypoglycémie (glycémie < 4,0 mmol/L), ce qui représente 0,127 % du nombre total de glycémies mesurées à tous les patients inclus dans l’étude, soit quatre mesures sur 3143. Ces patients étaient tous trois traités aux USI, et chacun n’a présenté qu’un seul épisode d’hypoglycémie pendant la durée d’utilisation du protocole. Ces hypoglycémies ont été causées, dans un cas, vraisemblablement par le sevrage d’une amine vasopressive et dans le second cas, par la fin du gavage du patient et la poursuite de la perfusion d’insuline à faible débit (1 ml/h). Selon le protocole de l’IUCPQ, la perfusion d’insuline aurait dû être abandonnée lors de l’interruption du gavage. Le patient a présenté une hypoglycémie malgré le fait qu’il recevait un soluté de dextrose 20 % avant l’arrêt du gavage, soluté qui s’est poursuivi au même débit après l’arrêt du gavage. Dans le troisième cas, la cause de l’hypoglycémie n’a pu être déterminée. Cependant, dans ce cas, les causes les plus fréquentes d’hypoglycémie ont été exclues (sevrage d’amines ou de corticostéroïdes, interruption de l’apport nutritionnel ou de dextrose, administration de médicaments, tels que les quinolones). Par ailleurs, aucun patient de l’étude n’a présenté d’hypoglycémie sévère (glycémie < 2,2 mmol/L).

Tableau II. Principales classes de médicaments ayant un effet sur la glycémie, utilisées en concomitance avec le protocole d’insuline intraveineuse

Médicaments concomitants* USG (n = 23)

USI (n = 46)

Chirurgie cardiaque (n = 10)

Généraux et respiratoires

(n = 21)

Unité coronarienne(n = 15)

Amines vasopressivesCorticostéroïdes per os ou IVQuinolone)Bêta-bloqueurGavageNPT

0 (0 %)2 (8,7 %)1 (4,3 %)8 (34,8 %)

0 (0 %)0 (0 %)

10 (100,0 %)1 (10,0 %)

0 (0 %)4 (40,0 %)7 (70,0 %)

0 (0 %)

13 (61,9 %)11 (52,4 %)10 (47,6 %)9 (42,9 %)14 (66,7 %)4 (19,0 %)

12 (80,0 %)5 (33,3 %)3 (20,0 %)8 (53,3 %)12 (80,0 %)

0 (0 %)

IV : intraveineux; NPT : nutrition parentérale totale; USG : unité de soins généraux; USI : unité de soins intensifs * Les données sont présentées sous forme n (%)


que l’hypoglycémie et l’hypoglycémie sévère sont plus fréquentes qu’avec le protocole de l’IUCPQ. Tout comme dans notre étude, deux études n’ont pas répertorié d’hypoglycémie sévère23,26. Le pourcentage de glycémies inférieures à 4,0 mmol/L avec le protocole de l’IUCPQ, qui est de 0,127 % (4 mesures sur 3143), est également inférieur aux données rapportées avec plusieurs autres protocoles12,24-27. Bien entendu, certains de ces protocoles visent un contrôle glycémique plus intensif, ce qui augmente le risque d’hypoglycémie. Le très faible nombre d’hypoglycémies survenues avec le protocole de l’IUCPQ en regard du sevrage d’amines vasopressives ne permet pas d’émettre de recommandation visant une plus grande sécurité sur ce plan.

Cette étude s’est penchée sur le protocole d’insuline IV appliqué à une population bien précise des USG à l’IUCPQ : des patients souffrant d’obésité morbide, subissant une chirurgie bariatrique. Cette population restreinte limite la validité externe de cette étude, et il est difficile de généraliser les résultats obtenus aux autres types d’USG. Il existe très peu de données sur l’utilisation d’un tel protocole dans un contexte aussi particulier. Une étude rétrospective (n = 350) a comparé l’utilisation d’un protocole d’insuline IV à l’administration d’insuline SC en période périopératoire de chirurgie bariatrique à des patients souffrant d’obésité morbide (IMC moyen de 50,1 kg/m2) et de diabète de type II28. La perfusion d’insuline avait été entreprise avant l’opération et s’était poursuivie pendant 24 heures. La glycémie visée par ce protocole était de 4,4 à 6,7 mmol/L. Le monitorage des glycémies se faisait toutes les heures. Aucun épisode d’hypoglycémie n’est apparu chez les patients traités avec l’insuline IV, et les auteurs concluent que l’administration d’insuline IV dans ce contexte peut être considérée comme sûre. Globalement, les besoins en insuline dans les deux groupes étudiés étaient plus élevés que ce à quoi les auteurs s’attendaient. Selon une autre étude, réalisée auprès de patients chirurgicaux aux USI (n = 946), le recours à une perfusion d’insuline était d’autant plus nécessaire que les patients avaient un IMC élevé29. À l’IUCPQ, les sujets à qui le protocole a été administré aux USG souffraient d’obésité morbide (IMC moyen de 48,3 ± 8,5 kg/m2). Il n’est pas étonnant de constater que tous ces sujets étaient connus pour être diabétiques avant leur admission et que 95,6 % d’entre eux souffraient du diabète de type II, étant donné le phénomène de résistance à l’insuline très souvent inhérent à ce type de patients. Parmi eux, 73,9 % étaient déjà traités régulièrement avec de l’insuline (± HGO). On aurait pu s’attendre à une moins bonne régulation glycémique avec l’utilisation du protocole d’insuline IV étant donné les besoins accrus en insuline dans cette population. Cependant, le délai moyen d’atteinte de la première glycémie dans l’intervalle cible, la proportion des glycémies dans l’intervalle cible et le temps passé à l’intérieur de l’intervalle cible sont du même ordre que les valeurs calculées pour les patients des USI, ce qui sous-entend que le protocole permet d’atteindre une régulation glycémique similaire pour ce type de patients. En revanche, on aurait pu remarquer une différence de quantité d’insuline nécessaire pour réaliser la stabilisation glycémique, mais ce paramètre n’a pas été mesuré dans le cadre de cette étude. Par ailleurs, l’utilisation du protocole pour cette population semble sûre étant donné l’absence d’hypoglycémie. Il n’en demeure pas moins que le taux

auprès de patients non traités dans une USI, ce temps était de neuf heures, alors qu’il était de 10,1 heures dans notre étude15.

Pour ce qui est du temps total passé à l’intérieur de l’intervalle cible de glycémies, la méthodologie varie beaucoup selon les études. Le protocole de l’IUCPQ se situe légèrement au-dessus de la valeur obtenue pour un autre protocole (49,5 % USG et 50,1 % USI vs 44,6 % dans le protocole étudié par Petrov et coll)22. De plus, dans cette dernière étude, l’intervalle cible était légèrement supérieur à celui de l’IUCPQ, soit de 6,7 à 10,0 mmol/L.

Une étude réalisée au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Rimouski-Neigette a obtenu une proportion de temps dans l’intervalle visé de 77,9 % après l’atteinte de la première glycémie dans l’intervalle cible23. Il s’agit d’un résultat supérieur à ce qui a été obtenu avec le protocole de l’IUCPQ (68,0 % USG et 56,2 % USI), mais ce protocole visait un intervalle plus large (de 6,0 à 10,0 mmol/L). De plus, les sujets inclus dans l’étude avaient un IMC plus faible (moyenne de 27 mg/m2) et 30 % d’entre eux n’étaient pas diabétiques avant l’admission, ce qui laisse croire qu’ils présentaient une résistance à l’insuline probablement moindre que les patients de l’IUCPQ. La glycémie avant le début de la perfusion était également plus faible (en moyenne 11,3 mmol/L).

Pour ce qui est du pourcentage des glycémies dans l’écart visé, il varie de 34,7 à 72,0 % dans les autres études12,24-27. Cette variabilité fait en sorte qu’il est difficile d’en tirer une conclusion. Somme toute, les résultats obtenus avec le protocole de l’IUCPQ sont constants pour chaque groupe de patients (46,8 % USG et 46,4 % USI), et ils sont globalement acceptables si on les compare (de façon indirecte) à ceux qui ont été obtenus dans l’étude de divers protocoles.

De façon générale, les études présentées au tableau IV (sauf celle du CSSS de Rimouski-Neigette), révèlent

Tableau III. Résultats liés à l’utilisation du protocole d’insuline intraveineuse de l’IUCPQ

Critères USG (M ± ÉT) USI (M ± ÉT)

Glycémie moyenne avant début perfusion (mmol/L)*

Délai moyen d’atteinte 1re glycémie dans l’intervalle cible (h)†

Temps médian d’atteinte 1re glycémie dans cible (h)†

Durée moyenne d’utilisation du protocole (h)

Nombre moyen de prises de glycémie/24 h

Proportion glycémies dans l'intervalle cible (%)‡

Temps total passé dans l’intervalle cible (%)‡

Temps passé dans l’intervalle cible (%) après atteinte de la 1re glycémie dans la cible‡

Épisodes d’hypoglycémie par sujet

Épisodes d’hypoglycémie sévère par sujet

12,9 ± 2,5

12,0 ± 6,1

10,1

47,2 ± 9,0

10,5 ± 0,9

46,8 ± 17,6

49,5 ± 17,2

68,0 ± 21,8

0,0

0,0

15,8 ± 5,9

12,5 ± 10,5

8,8

133,3 ± 79,9

10,7 ± 0,8

46,4 ± 17,9

50,1 ± 18,9

56,2 ± 18,1

0,04 ± 0,21

0,0

ÉT : écart type; h : heure; M : moyenne; USG : unité de soins généraux; USI : unité de soins intensifs

*Calcul sur n = 21 pour USG et n = 43 pour USI (donnée manquante pour 5 sujets)†Calcul sur n = 22 pour USG (un sujet n’a pas atteint l’intervalle cible)‡Un sujet dans le groupe USG n’a pas atteint l’intervalle cible


Par ailleurs, l’étude du protocole de l’IUCPQ a permis de constater que de l’insuline SC a été administrée en concomitance avec la perfusion d’insuline IV (par erreur chez un des sujets). L’ajout d’une clause précisant de cesser toutes les ordonnances précédentes d’insuline et d’hypoglycémiants oraux lors de la mise en place du protocole d’insuline IV pourrait s’avérer pertinent.

Cette étude comporte quelques limites. Premièrement, la taille de la population étudiée aurait pu être plus importante. Deuxièmement, la collecte des données a été effectuée de façon rétrospective, ce qui laisse place à certains biais d’information. En effet, certaines informations manquaient parfois dans les dossiers (p. ex. mesures de glycémie avant le début de la perfusion), bien que toutes les informations nécessaires concernant la majorité des patients inclus dans l’étude y figuraient. Les patients qui ne disposaient pas de toutes les données ont tout de même été inclus dans l’étude de manière à ce que la situation reflète l’utilisation réelle du protocole aux unités de soins. Ensuite, il se peut que des informations importantes et pertinentes pour cette étude n’aient pas été colligées au dossier. En ce sens, le nombre de rapports d’erreurs retrouvés dans les dossiers des patients pourrait être inférieur au véritable nombre d’erreurs liées

très élevé de patients diabétiques rend les résultats moins généralisables aux patients des USG.

Un faible nombre d’erreurs sont apparues à la lecture des rapports d’erreurs déposés aux dossiers des patients. En effet, deux rapports mentionnaient l’interruption temporaire du gavage et un autre, l’omission d’interrompre la perfusion d’insuline. De façon générale, la diminution d’apport en glucides constitue une cause fréquente d’hypoglycémie lors de l’utilisation d’une perfusion d’insuline IV13,23,30. Un des sujets, dont le gavage avait été interrompu, a reçu un soluté de dextrose pendant cette interruption, l’autre non. Selon le protocole de l’IUCPQ, lorsque le gavage est interrompu temporairement, la perfusion d’insuline devrait l’être aussi, et une échelle d’insuline sous-cutanée devrait s’appliquer. Il n’existe aucune indication demandant d’administrer une perfusion de dextrose lors de l’interruption du gavage. Cependant, aucune conséquence n’a été rapportée dans les deux rapports d’erreurs concernés. Ainsi, il suffirait probablement de rappeler aux équipes traitantes la conduite à suivre lors d’interruption de l’apport nutritionnel, et de la mettre davantage en évidence dans la mise en page du protocole.

Tableau IV. Résumé de plusieurs études portant sur l’utilisation d’un protocole d’insuline intraveineuse

Auteur Type de patients (n)

Intervalle cible (mmol/L)

Temps pour atteindre

l’intervalle visé (h)*†

Temps à l’intérieur de

l’intervalle visé (%)†

Glycémies à l’intérieur de

l’intervalle visé (%)†

Hypoglycémie†Hypoglycémie

sévère (< 2,2 mmol/L)†

Brunkhorst11 USI - sepsis sévère (n = 537)

10,0 à 11,1 vs 4,4 à 6,1 ND ND ND ND 4,1 % des patients

Preiser12USI – chirurgicaux

ou médicaux (n = 1078)

7,8 à 10,0 vs 4,4 à 6,1 ND ND 34,7 ND 2,7 % des

glycémies mesurées

Finfer13USI – chirurgicaux

ou médicaux (n = 6104)

≤ 10,0 vs 4,5 à 6,0 ND ND ND ND 0,5 % des patients

Vinik15 Non-USI (n = 30) < 8,3 9 ND ND< 3,3 mmol/L:

3 épisodes (0,1 épisode/pt)

ND

Petrov22 USI (n = 344) 6,7 à 10,0 vs 4,4 à 10,0 ND 44,6 ND < 3,9 mmol/L:

0,29 épisode/pt 0,03 épisode/pt

Picard23Soins intensifs et

coronariens (n = 54)

6,0 à 10,0 vs 4,5 à 8,0 9,0 ± 12,9

77,9 (après atteinte de la 1re glycémie

dans la cible)ND < 4,0 mmol/L:

aucune Aucune

Chant24 USI (n = 86) 5,0 à 8,015

(2 glycémies consécutives)

ND 52,0< 4,0 mmol/L:

3,8 % des glycémies mesurées


Bland25USI prédominance

non cardiaque (n = 10)

10,0 à 11,1 vs 4,4 à 6,1 ND ND 72,0

2,2 à 3,3 mmol/L: 3 épisodes

(0,6 épisode/pt) et 0,2 % des glycémies

mesurées

2 épisodes chez un même patient (0,4 épisode/pt)

et 0,1 % des glycémies mesurées

Magaji26 Postchirurgie cardiaque (n = 306) 6,2 à 7,8 5,03 ND 43,3

2,2 à 3,8 mmol/L: 0,84 % des

glycémies mesurées


Watts27 Postchirurgie(n = 24) 6,7 à 10,0 8 ND ND ND ND

h : heure; ND : donnée non disponible; pt : patient; USI : unité de soins intensifs*Moyenne ± écart type ou médiane†Dans le groupe dont la glycémie cible se rapproche le plus de 7,0 à 10,0 mmol/L si comparaison de 2 ou plusieurs protocoles


à l’administration du protocole, car la constatation d’une d’erreur ne débouche pas toujours sur l’émission d’un rapport d’erreur.

Ensuite, les données en relation avec l’utilisation du protocole d’insuline IV (glycémies, débits) paraissaient soit sur les feuilles d’administration des médicaments, soit sur les feuilles spécialement destinées à l’administration de l’insuline. Cependant, dans certains dossiers, les données étaient parfois colligées à ces deux endroits en même temps ou en alternance, ce qui rendait difficile l’interprétation de l’utilisation du protocole. D’ailleurs, ce manque d’uniformité augmente certainement le risque d’erreurs liées à l’utilisation du protocole. Il serait donc nécessaire d’uniformiser l’endroit où le personnel infirmier collige les données.

Finalement, la plupart des patients inclus dans l’étude recevaient plus d’une classe de médicaments pouvant avoir un effet sur la glycémie. L’effet individuel de chacune de ces classes de médicaments sur l’utilisation du protocole d’insuline IV n’a cependant pas été évalué, cet aperçu aurait pourtant été intéressant, car il aurait permis de bien caractériser la population et les facteurs ayant pu influencer les résultats. Les conclusions de notre étude illustrent toutefois très bien le fait que les patients recevant le protocole d’insuline IV sont exposés à de multiples facteurs pouvant influencer la glycémie, et que cette dernière n’est jamais le reflet d’un seul facteur. Dans cette étude, les médicaments concomitants étaient surtout pris en considération dans le but de déterminer si les hypoglycémies répertoriées étaient de cause médicamenteuse.

Par ailleurs, en plus de noter le temps pendant lequel la glycémie se situe dans l’écart visé, il aurait été intéressant de noter le temps pendant lequel la glycémie était supérieure à 10,0 mmol/L ou située entre 4,0 et 6,9 mmol/L, ce qui aurait donné une idée encore plus précise de la régulation glycémique que permet d’obtenir le protocole. Pour le protocole actuel, ce facteur aurait permis de constater de façon tangible que lorsque les glycémies n’étaient pas dans l’intervalle cible, elles se situaient la plupart du temps très près de cet intervalle. Ainsi, si une étude semblable devait être refaite, il serait très pertinent de noter les glycémies qui se situent dans l’écart thérapeutique et aux alentours de celui-ci.

En contrepartie, cette étude comporte certains points forts. Premièrement, la collecte de données a été effectuée par une seule et même personne (la chercheure principale), à partir d’un outil préalablement testé auprès d’une collègue résidente en pharmacie. Enfin, comme le protocole est en vigueur depuis mars 2011 et que cette étude incluait des patients qui avaient reçu le protocole d’insuline IV entre août 2011 et février 2013, les données recueillies permettent de dresser le portrait de son utilisation depuis son implantation (à quelques mois près, le temps que le personnel infirmier y soit habitué). Étant donné que toutes les unités de soins pouvaient être incluses, cette étude représente bien l’utilisation globale du protocole d’insuline IV à l’IUCPQ. Ces résultats pourront être extrapolés aux patients des autres hôpitaux du Québec, qui comportent des unités de soins semblables, si les caractéristiques des patients sont globalement les mêmes. Il faut néanmoins rappeler que les résultats obtenus avec les patients aux

USG de l’IUCPQ sont peu généralisables aux autres USG du Québec.

Conclusion

Cette étude a permis de démontrer que le protocole d’insuline IV, qui est actuellement utilisé à l’IUCPQ, est sécuritaire et efficace non seulement pour les patients des USI, mais également pour les patients obèses des USG, ayant subi une chirurgie bariatrique. Bien que les glycémies ne soient dans les cibles que 50 % du temps, ces résultats sont similaires à ceux publiés dans les autres études. Seules quelques modifications mineures (ajout de clauses ou mises en garde auprès des équipes soignantes) pourraient suffire à optimiser l’utilisation du protocole d’insuline IV de l’IUCPQ. Cette étude a également permis de mieux cibler l’utilisation du protocole d’insuline IV en dehors des USI. Le protocole s’est également montré d’usage sûr pour une population très spécifique des USG, c’est-à-dire en postchirurgie bariatrique. Il serait nécessaire d’évaluer l’efficacité et la sécurité d’un tel protocole dans une autre USG qui serait plus représentative de la majorité des USG.

Financement



Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.

Annexe

Cet article comporte une annexe. Elle est disponible sur le site Pharmactuel (www.pharmactuel.com). L’autorisation de publier ce protocole a été obtenue de la direction de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

Mise en garde

Le Protocole d’utilisation d’une perfusion intraveineuse d’insuline a été créé par et pour les professionnels de la santé de l’IUCPQ. Plusieurs informations contenues dans ce protocole sont adaptées à la pratique de cet établissement, qui est un centre offrant des soins tertiaires en cardiologie et en pneumologie. Ainsi, si le présent protocole est utilisé à l’extérieur de l’IUCPQ, il nécessite les adaptations requises en fonction du jugement du professionnel et du milieu de soins. Malgré toute l’attention apportée et les efforts déployés pour s’assurer que les renseignements contenus dans le présent protocole soient exacts au moment de sa publication, l’IUCPQ et ses professionnels n’en garantissent pas le caractère opportun ou exhaustif. Ainsi, l’utilisateur doit tenir compte de la date de révision et du fait que certaines informations peuvent être désuètes ou erronées.


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Abstract

Objective: The main objective was to describe glycemic control achieved with an intravenous insulin infusion protocol for general ward (GW) and intensive care unit (ICU) patients at the Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

Methodology: Adult subjects had to have been admitted between August 2011 and February 2013 and been on the protocol for at least 48 hours in an ICU or 36 hours in a GW. The data were collected retrospectively by chart review.

Results: Sixty-nine patients were included in the study (23 GWs and 46 ICUs). The means obtained for the time to the first target range blood glucose level (12.0 ± 6.1 h GWs vs. 12.5 ± 10.5 h ICUs), the number of blood glucose determinations per 24 hours (10.5 ± 0.9 GWs vs. 10.7 ± 0.8 ICUs), the proportion of blood glucose levels within the target range (46.8 ± 17.6 % GWs vs. 46.4 ± 17.9 % ICUs) and the time spent in the target range (49.5 ± 17.2 % GWs vs. 50.1 ± 18.9 % ICUs) were similar in the GW group and the ICU group. Three episodes of hypoglycemia (< 4.0 mmol/L) occurred, and no severe hypoglycemia (< 2.2 mmol/L) was noted.

Conclusion: The results of this study suggest that this facility’s intravenous insulin protocol is effective and safe, both for GW and ICU patients. It enables patients to achieve good glycemic control and is associated with a very low incidence of hypoglycemic episodes.

Key words: Care units, hospitalized, hyperglycemia, infusion, insulin, protocol

Description du contrôle glycémique obtenu avec un protocole de perfusion d’insuline intraveineuse pour les patients hospitalisés à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Pharmactuel 2014 ;47(2):91-9.

Annexe

L’autorisation de publier cette ordonnance a été obtenue de la direction de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.


Annexe



Annexe



CAS CLINIQUE EN DIRECT DE L'UNITÉ

Interaction entre la phénytoïne et la ciprofloxacine chez une patiente âgée de 20 ans

Anh Thu Do1,2, Pharm.D., M.Sc., Ghislain Léger1,3, Pharm.D., M.Sc., Marie-Pierre Quirion1,4, Pharm.D., M.Sc., Johann-François Ouellette Frève1,5, Pharm.D., M.Sc. 1 Candidat à la Maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, (Québec) Canada, au moment de la rédaction;2 Pharmacienne, Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec) Canada;3 Pharmacien, Centre hospitalier universitaire Dr-Georges-L.-Dumont, Moncton (Nouveau-Brunswick) Canada;4 Pharmacienne, Pharmacie Pharmaprix Sophie Deschênes, Sherbrooke (Québec) Canada;5 Pharmacien, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 12 février 2013; Accepté après révision par les pairs le 9 juin 2014

Résumé

Objectif : Décrire une interaction possible entre la ciprofloxacine et la phénytoïne chez une patiente âgée de 20 ans et discuter de la gestion de cette interaction.

Résumé du cas : Une patiente de 20 ans a été hospitalisée pour un status epilepticus réfractaire au lorazépam. Après la stabilisation de son traitement antiépileptique, la patiente a reçu de la ciprofloxacine et de la pipéracilline-tazobactam pour une pneumonie, ce qui a possiblement causé une diminution des dosages sériques de la phénytoïne à des niveaux sous-thérapeutiques. À la suite de l’arrêt des deux antibiotiques, les dosages sériques de phénytoïne sont retournés à la normale.

Discussion : De nombreuses interactions médicamenteuses ont été rapportées en présence de phénytoïne. Quelques cas ont été décrits dans la documentation scientifique en relation avec l’utilisation à long terme de la phénytoïne et de la ciprofloxacine. Le mécanisme d’action n’est pas clairement élucidé. Certains auteurs rapportent que la ciprofloxacine pourrait influencer le cycle entéro-hépatique de la phénytoïne, qu’elle pourrait également diminuer la liaison de la phénytoïne aux protéines plasmatiques ou affecter les enzymes hépatiques responsables du métabolisme de la phénytoïne.

Conclusion : La diminution des dosages sériques de phénytoïne chez cette patiente serait possiblement due à l’ajout de la ciprofloxacine. Il faudrait recommander un suivi des dosages sériques de phénytoïne dans les trois jours après le début du traitement à la ciprofloxacine et également à la suite de l’arrêt du traitement.

Mots-clés : Ciprofloxacine, dosage sérique, interaction médicamenteuse, phénytoïne

Il est possible de quantifier les effets d’autres médicaments sur la cinétique de la phénytoïne en effectuant des dosages sériques. Les valeurs normales se situent entre 40 et 80 μmol/L2. Il faut par contre corriger ce résultat lorsque les patients présentent une hypoalbuminémie définie par une albumine sérique égale ou inférieure à 35 g/L quand les patients ont une fonction rénale normale ou 40 g/L quand les patients ont une clairance à la créatinine égale ou inférieure à 10 mL/min2.

Plusieurs cas d’interactions avec la phénytoïne ont été rapportés dans la littérature médicale3. Celui présenté ici explique une interaction possible entre la phénytoïne et la ciprofloxacine subie par une patiente âgée de 20 ans, hospitalisée aux soins intensifs pour une suspicion d’infection ayant causé un status epilepticus.

Introduction

La phénytoïne entraîne de nombreuses interactions médicamenteuses, dont la gestion est facilitée ou non par les recommandations disponibles dans la documentation scientifique. Outre les variations de son absorption en fonction de la forme pharmaceutique, de la prise de nourriture ou de son élimination non linéaire, la phénytoïne affecte souvent l’efficacité ou l’innocuité d’autres médicaments par son effet sur les cytochromes hépatiques1. De plus, lorsqu’un autre médicament affecte la cinétique de la phénytoïne, cela complexifie davantage la gestion de l’administration concomitante de ces médicaments. Parmi ceux-ci notons les antifongiques azolés, le rifampin et d’autres antiépileptiques, comme la carbamazépine1.

Pour toute correspondance : Johann-François Ouellette Frève, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T 1C5, CANADA; Téléphone : 514 345-4603; Télécopieur :514-345-4820; Courriel : [email protected]


par jour, l’équipe traitante décide d’administrer 250 mg de phénytoïne par voie intraveineuse, une fois par jour. Au jour neuf, la patiente semblant stable, on retire le propofol. Au jour 10, le dosage sérique de phénytoïne corrigé pour l’albu-mine sont de 57 μmol/L (non corrigé : 38 μmol/L; albumine : 28 g/L) et on retire aussi le pentobarbital. On augmente la dose de phénytoïne à 350 mg par voie intraveineuse une fois par jour.

Au jour 12, la patiente démontre des signes cliniques d’infection. Elle reçoit une prescription de 3,375 g de pipéracilline-tazobactam par voie intraveineuse toutes les six heures. Au 14e jour, on diagnostique une pneumonie à Pseudonomas aeruginosa. La dose de pipéracilline-tazobactam passe donc à 4,5 g par voie intraveineuse toutes les six heures, et on ajoute 400 mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse toutes les 12 heures. Or, au jour 16, le dosage sérique de phénytoïne corrigé pour l’albumine descend à 12 μmol/L (non corrigé : 9 μmol/L; albumine : 33 g/L). On augmente donc la dose de phénytoïne à 150 mg par voie intraveineuse trois fois par jour à laquelle s’ajoute une dose de charge de 750 mg (11 mg/kg) par voie intraveineuse. Malgré les augmentations de doses, les niveaux sériques de phénytoïne n’ont pas augmenté comme prévu. Donc, au jour 20, la ciprofloxacine et la pipéracilline-tazobactam sont remplacés par l’imipenem. À la suite de cette substitution, la dose de phénytoïne est réduite à 125 mg par voie intraveineuse, trois fois par jour. Deux jours plus tard, le dosage sérique de phénytoïne corrigé se situe à 37 μmol/L (non corrigé : 27 μmol/L; albumine : 32 g/L), après quoi la patiente reçoit une dose de charge de 600 mg de phénytoïne (8,8 mg/kg) par voie intraveineuse. L’équipe traitante décide alors d’ajouter 250 mg d’acide valproïque par jéjunostomie, trois fois par jour. Durant les semaines suivantes, l’équipe traitante a dû gérer l’interaction entre l’acide valproïque et la phénytoïne. À son congé de l’hôpital, la patiente recevait par jéjunostomie 300 mg de phénytoïne, une fois par jour, 250 mg d’acide valproïque, trois fois par jour, 1500 mg de lévétiracétam, deux fois par jour, et du clobazam dosé à 30 mg le matin et à 40 mg au coucher.

Analyse

La phénytoïne est disponible sur le marché en différentes formulations orales : des capsules, des comprimés croquables ainsi qu’une suspension. Sa biodisponibilité dépend de la formulation utilisée et elle est également affectée par la voie d’administration ainsi que par la prise de nourriture. Les différents mécanismes impliqués affectant l’absorption de la phénytoïne ne sont pas pleinement élucidés, et les données actuelles demeurent conflictuelles à ce sujet3. La prise de nourriture peut augmenter la biodisponibilité de la phénytoïne orale5. Les dosages sériques de phénytoïne peuvent être augmentés en présence d’hydrates de carbone, diminués en présence de protéines et inchangés en présence de gras3. Toutefois, quand les patients sont nourris par gavage, l’absorption de la phénytoïne peut diminuer en raison de sa liaison à certains éléments du gavage (calcium, protéines, etc.)6. La phénytoïne pourrait également adhérer au tube de gavage3. De plus, l’administration de capsules de phénytoïne par jéjunostomie peut résulter en des concentrations sanguines de phénytoïne indécelables7,8. Cet effet pourrait être causé par la diminution considérable

Description du cas

Il s’agit du cas d’une patiente âgée de 20 ans, pesant 68 kg, sans allergie médicamenteuse connue, qui est admise aux soins intensifs pour un status epilepticus réfractaire à trois doses de lorazépam à 1 mg par voie sous-cutanée. La patiente est connue pour divers troubles neurologiques. Ces troubles sont liés à une encéphalite qui l’a affectée six ans auparavant et qui a causé une atrophie cérébrale, une dysphagie et de l’épilepsie.

Ses médicaments habituels (tous administrés par jéjunostomie) sont represcrits et son gavage s’est poursuivi (également par jéjunostomie). Les médicaments qu’elle prenait à son entrée à l’hôpital avaient été prescrits lors d’une hospitalisation pour un status epilepticus, huit mois avant l’épisode actuel. Il s’agit de : 175 mg de phénytoïne en suspension (25 mg/mL), une fois par jour, 1500 mg de lévétiracétam, deux fois par jour, du clobazam dosé à 30 mg le matin et à 40 mg au coucher et 50 mg d’amantadine, deux fois par jour. La patiente reçoit également une fois par jour de l’ésoméprazole à 40 mg, 400 unités de vitamine D et 250 mg de calcium. Depuis ce dernier congé de l’hôpital, la patiente n’a pas présenté de convulsions, malgré une diminution graduelle de sa dose de phénytoïne de 300 mg à 175 mg, une fois par jour. À domicile, ses médicaments lui sont administrés par le personnel infirmier du centre hospitalier de soins de longue durée où elle réside. Il faut noter que son gavage s’est poursuivi durant toute son hospitalisation et que les délais d’administration du gavage et de la phénytoïne par jéjunostomie ont toujours été respectés.

À son arrivée aux soins intensifs, la patiente a reçu une perfusion intraveineuse de propofol à raison de 2,2 mg/kg/h. Le lendemain de l’admission, elle reçoit une prescription pour un dosage sérique de phénytoïne. Le prélèvement sanguin précédant la dose indique un dosage de phénytoïne avant la correction pour l’albumine de 27 μmol/L, alors qu’une fois corrigé pour l’albumine (31 g/L) à l’aide de la formule de Winter-Tozer, le dosage est de 38 μmol/L4. Puisque l’équipe traitante vise un dosage situé entre 60 et 80 μmol/L, la patiente reçoit une dose de charge partielle de phénytoïne de 650 mg (9,6 mg/kg) par jéjunostomie, et la dose quotidienne se voit augmentée à 250 mg par jéjunostomie une fois par jour.

Au jour trois, alors que le dosage sérique de phénytoïne corrigé est de 56 μmol/L (non corrigé : 38 μmol/L; albu-mine : 29 g/L), les convulsions recommencent. La dose de propofol se voit alors augmentée à 4,4 mg/kg/h par voie intraveineuse. Par contre, la patiente présente de l’hypoten-sion (tension artérielle de 70/40 mm Hg), ce qui nécessite l’ajout de norépinéphrine par voie intraveineuse. Au jour cinq, malgré cette augmentation de propofol, la patiente subit de nouvelles convulsions. Une perfusion continue de pentobarbital est entreprise à raison de 3 mg/kg/h par voie intraveineuse. La dose de propofol est réduite à 2,2 mg/kg/h par voie intraveineuse. Au jour sept de son hospita-lisation, la patiente présente un dosage sérique de phény-toïne corrigé pour l’albumine de 60 μmol/L (non corrigé : 41 μmol/L; albumine : 29 g/L), et n’a pas eu de convulsions depuis l’ajout de pentobarbital. Voyant que les dosages de phénytoïne augmentent lentement malgré l’augmentation de la dose de maintien de 250 mg par jéjunostomie, une fois


chaque mois une fois la situation stabilisée. Le dosage sérique de phénytoïne pour les patients qui requièrent une thérapie à long terme peut se faire chaque trois à 12 mois1.

Les barbituriques, tels que le pentobarbital, peuvent causer une augmentation ou une diminution des concentrations de phénytoïne9,10. L’effet sur le dosage sérique de phénytoïne de la majorité des patients recevant les deux médicaments simultanément n’est que très peu marqué. Par contre, l’utilisation à long terme de phénobarbital peut résulter en une diminution du dosage sérique de phénytoïne par induction des enzymes hépatiques. Or il est aussi possible que les barbituriques inhibent de façon compétitive le métabolisme de la phénytoïne, causant ainsi une augmentation du dosage sérique de la phénytoïne. Seulement, les cas rapportés de toxicité ou de diminution des dosages sériques de la phénytoïne lorsqu’elle est administrée avec le pentobarbital sont plutôt rares11,12.

Plusieurs antibiotiques sont aussi connus pour affecter le dosage sérique de la phénytoïne, dont le chloramphénicol, la ciprofloxacine, l’isoniazide, la rifampicine, le métronidazole et le triméthoprim1. Généralement, ces antibiotiques causent une inhibition du métabolisme hépatique de la phénytoïne, mais dans le cas de la ciprofloxacine, le mécanisme d’inte-raction demeure inconnu1. On rapporte que la ciprofloxacine peut causer une augmentation du dosage sérique de la phé-nytoïne d'environ 24 %13. Il est possible que la ciprofloxacine puisse influencer le cycle entéro-hépatique de la phénytoïne ou qu’elle puisse diminuer la liaison de la phénytoïne aux protéines plasmatiques. Il serait aussi possible que la cipro-floxacine affecte les enzymes hépatiques responsables du métabolisme de la phénytoïne14-15. Quelques cas d’interac-

de la durée de contact du médicament avec la muqueuse intestinale, ce qui ne permet pas une absorption adéquate3. Une fois absorbée, la phénytoïne est hautement métabolisée par le foie, puisqu’elle est un substrat majeur des cytochromes 2C19 et 2C9, et un substrat mineur du cytochrome 3A4. Elle se lie aussi fortement aux protéines plasmatiques. De par sa cinétique non linéaire, son élimination s’effectue en fonction des concentrations affectant sa demi-vie, qui varie de sept à 42 heures (22 heures pour la suspension, 10 à 15 heures pour la forme injectable), ce qui lui confère un temps d’atteinte de l’équilibre d’environ 5 à 10 jours1,2.

La surveillance de la phénytoïne implique un suivi des dosages sériques. Les dosages visés se situent entre 40 et 80 μmol/L. Les concentrations de phénytoïne libre et totale peuvent différer en fonction du niveau d’albumine, une correction des taux doit être faite afin d’interpréter convenablement les résultats3. Si l’atteinte des dosages thérapeutiques doit se faire rapidement, il est possible de demander un dosage sérique de phénytoïne une heure après l’administration d’une dose de charge intraveineuse ou dans les 24 heures suivantes. Les dosages sériques peuvent alors éclairer l’équipe traitante sur la dose de maintien nécessaire ou sur la nécessité ou non d’une seconde dose de charge. Seulement, si l’état d’équilibre n’est pas atteint, le produit n’est donc pas pleinement distribué, et les concentrations mesurées sont supérieures aux valeurs attendues, ce qui donne une fausse impression d’atteinte de l’écart thérapeutique. Dans le cas d’une situation moins critique, le dosage sérique de phénytoïne peut être retardé jusqu’à 72 heures après l’ajout de la phénytoïne. Il est recommandé de suivre chaque semaine les dosages sériques dans un contexte aigu, puis

Tableau I. Évolution des dosages sériques de phénytoïne et des traitements antiépileptiques

1 2 3 5 7 9 10 12 14 16 17 20 22

Dosages sériques de phénytoïne corrigés* (umol/L)

- 34 56 - 60 - 57 - - 12 48 43 37

Doses bolus de phénytoïne -

650 mg x 1 dose par JJS†

- - - - - - -750 mg x 1 dose

IV- -

600 mg x 1 dose

IV

Doses habituelles de phénytoïne

175 mg une fois par jour par JJS†

250 mg une fois par jour par JJS†

→ →

250 mg une fois par jour

IV

→

350 mg une fois par jour

IV

→ →

150 mg trois

fois par jour IV

→

125 mg trois

fois par jour IV

→

Propofol (mg/kg/h) - 2,2 4,4 2,2 → Cessé - - - - - - -

Pentobarbital (mg/kg/h) - - - 3 → → Cessé - - - - - -

Acide valproïque - - - - - - - - - - - -250 mg ch. 8 h

par JJS†

Piperacilline-tazobactam - - - - - - -

3,375 g IV ch.

6 h

4,5 g IV ch. 6 h → → Retrait -

Ciprofloxacine - - - - - - - -400 mg IV ch. 12 h

→ → Retrait

Imipénem - - - - - - - - - - - 1 g IV ch. 8 h →

*Avant ajustement de la dose de phénytoïne†En suspensionch : chaque; h : heures; IV : intraveineux; JJS : jéjunostomie


Job et coll. ont également publié un article portant sur l’interaction entre la ciprofloxacine et la phénytoïne20. Les auteurs ont administré à sept patients en bonne santé et ne recevant aucun autre médicament 200 mg de phénytoïne par voie orale, une fois par jour, pendant 14 jours. Au dixième jour, ils ont ajouté 500 mg de ciprofloxacine par voie orale toutes les 12 heures pendant cinq jours. Plusieurs prélèvements sanguins sériés ont été effectués au jour 9 et un prélèvement au jour 14. Les données de trois patients laissaient supposer une interaction due à une augmentation de l’absorption de la phénytoïne. Un patient n’a présenté aucune différence significative entre les concentrations de phénytoïne avant et après l’administration de ciprofloxacine. Un autre patient a présenté une diminution significative de l’aire sous la courbe de la phénytoïne après l’ajout de la ciprofloxacine. Malgré le faible échantillon et la possibilité que l’état d’équilibre n’ait pas été atteint, ces résultats permettent d’apporter de nouvelles données en faveur d’une influence de la ciprofloxacine sur la cinétique de la phénytoïne et également sur la variabilité de cette interaction.

Discussion

La patiente recevait initialement la phénytoïne par jéjunostomie. Elle était également sous nutrition entérale. Par contre, cette thérapie l’avait stabilisée à long terme, et le personnel infirmier interrompait le gavage deux heures avant et après l’administration de phénytoïne. Les seuls nouveaux médicaments étaient donc le propofol, le pentobarbital, la ciprofloxacine, la pipéracilline-tazobactam et l’imipenem. Or le propofol, la pipéracilline-tazobactam et l’imipenem ne causent généralement pas d’interaction avec la phénytoïne selon les diverses bases de données d’interactions médicamenteuses consultées1,2.

Les dosages sériques de phénytoïne ont donc commencé à diminuer chez notre patiente après le retrait du propofol et du pentobarbital, et l’ajout de la ciprofloxacine et de la pipéracilline-tazobactam. Le dosage sérique de contrôle de la phénytoïne a indiqué la possibilité d’une interaction entre la ciprofloxacine et la phénytoïne. Selon l’algorithme de Naranjo, la ciprofloxacine, ajoutée au quatorzième jour d’hospitalisation, est une cause possible de la réaction présentée par cette patiente (score de quatre). Par ailleurs, l’effet du pentobarbital, un barbiturique, administré du jour 5 au jour 10 de l’hospitalisation, ne peut pas être totalement écarté, puisque l’induction enzymatique causée par la prise de barbituriques peut prendre de 3 à 7 jours pour se manifester. Il en est donc de même lors de son retrait11-12. Cependant, il est peu probable que l’arrêt du pentobarbital ait causé autant de fluctuations du dosage sérique de la phénytoïne. Tel que nous l’avons mentionné ci-dessus, les cas de toxicité ou d’interactions provoquant une diminution des dosages sériques de la phénytoïne sont rares. Enfin, la pipéracilline-tazobactam ne semble pas affecter la cinétique de la phénytoïne. Vu que la littérature médicale à ce sujet n’est pas consensuelle et que les cas publiés d’interaction entre la ciprofloxacine et la phénytoïne rapportent autant d’augmentations que de diminutions des dosages sériques de phénytoïne, il n’est pas possible de confirmer avec certitude que la ciprofloxacine est le seul médicament pouvant affecter les dosages sériques de phénytoïne. Par contre, le lien de causalité temporel et les données disponibles à ce sujet

tions entre la ciprofloxacine et la phénytoïne sont recensés dans la littérature médicale.

Le premier cas, publié en 1992, traite d’une femme de 87 ans ayant présenté des convulsions tonico-cloniques pendant trois à cinq minutes. Le diagnostic a confirmé la présence de convulsions de novo secondaires à un sepsis. Les cultures urinaires démontrant la présence d’Enterobacter aerogenes, un traitement à la ciprofloxacine dosée à 500 mg par voie orale, deux fois par jour, a été entrepris. Le dosage sérique de phénytoïne avant l’ajout de la ciprofloxacine était de 109 μmol/L, à la suite d’une dose de charge de 800 mg par voie intraveineuse et d’une dose de maintien de 100 mg par voie intraveineuse trois fois par jour. Trois jours plus tard, les dosages sériques se situaient à 147 μmol/L, malgré une diminution de la dose de phénytoïne. Les dosages sériques sont revenus à la normale une fois que la ciprofloxacine a été retirée16.

Le second cas est celui d’un patient âgé de 78 ans, recevant 400 mg de ciprofloxacine par voie intraveineuse toutes les 12 heures pour une pneumonie d’aspiration. Depuis des années, le patient recevait 300 mg de phénytoïne par voie orale, une fois par jour, à la suite d’un accident vasculo-cérébral. Avant l’ajout de la ciprofloxacine, le dosage sérique de phénytoïne du patient était de 58 μmol/L. Le dosage sérique de phénytoïne a ensuite chuté à 25 μmol/L, 24 heures après l’administration de la première dose de ciprofloxacine. À la suite de l’augmentation des doses de phénytoïne et du retrait de la ciprofloxacine, le dosage sérique de phénytoïne s’est rétabli à 54 μmol/L17.

Le troisième cas rapporte une interaction entre la ciprofloxacine et la phénytoïne. Un homme de 69 ans avec un antécédent d’infarctus cérébral, ayant développé des convulsions lors d'une hospitalisation s’est vu prescrire de la phénytoïne. La dose de maintien, jusqu’alors de 300 mg par voie orale une fois par jour, a été augmentée à 400 mg par voie intraveineuse une fois par jour afin d’éviter une fluctuation des dosages sériques de phénytoïne lors de l’introduction de la ciprofloxacine. La ciprofloxacine a été prescrite à raison de 800 mg par jour par voie intraveineuse. En l’espace de quatre jours, le dosage sérique de phénytoïne est alors passé de 36 μmol/L à 19 μmol/L. Une fois la ciprofloxacine retirée, les niveaux sont remontés à 57 μmol/L. Puisque la phénytoïne est excrétée par la bile puis réabsorbée dans le tractus gastro-intestinal, les auteurs expliquent cette interaction par une diminution de la recirculation entéro-hépatique de la phénytoïne. Ils avancent également l’idée qu’une induction des enzymes hépatiques métabolisant la phénytoïne est peu probable, puisque la ciprofloxacine cause plutôt une inhibition de ces enzymes18.

Un quatrième cas similaire a été publié par Pollak et coll19. Un homme de 61 ans, stabilisé par 300 mg de phénytoïne, une fois par jour, a vu son dosage sérique de phénytoïne chuter de 50 μmol/L à 10 μmol/L deux jours après avoir reçu de la ciprofloxacine. La dose de phénytoïne a alors été augmentée à 600 mg par jour, et les dosages sériques sont alors remontés à 50 μmol/L. Après le retrait de la ciprofloxacine, des signes de toxicité se sont manifestés. Les dosages sériques de phénytoïne se situaient alors à 169 μmol/L.


et de la phénytoïne n’est donc pas sans conséquence, mais elle n’est pas forcément contre-indiquée. Il est par contre important d’être au courant de cette interaction possible et également de recommander un suivi adéquat afin d’éviter que les patients présentent des convulsions ou des signes ou symptômes de toxicité.

Financement




Remerciements

Les auteurs remercient Louise Mallet, Julie Méthot et Roxane Therrien, responsables du cours Communication scientifique à la maîtrise en pharmacothérapie avancée de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal pour les commentaires reçus lors de la rédaction de cet article.

laissent entendre une interaction probable. En effet, trois des quatre cas présentés ci-dessus rapportent une diminution des dosages sériques de phénytoïne en l’espace d’un à trois jours après l’ajout de ciprofloxacine, ce qui est en tous points similaire au cas de la patiente présenté dans cet article.

Une surveillance accrue des dosages sériques de phénytoïne un à trois jours après le début du traitement en fonction de la sévérité de la situation pourrait être recommandée lors de l’ajout de ciprofloxacine. Il faut s’assurer d’ajuster les résultats des dosages plasmatiques en fonction de l’albumine avant de modifier la dose. L’effet de la ciprofloxacine sur les dosages sériques de phénytoïne devrait d’ailleurs être visible en l’espace de deux jours. La même conduite est conseillée lors du retrait de la ciprofloxacine. Aucune recommandation quant à un ajustement d’emblée de la dose de phénytoïne ne peut être émise, la variation du dosage de phénytoïne étant hautement imprévisible2.

Conclusion

L’utilisation concomitante de ciprofloxacine et de phénytoïne pour cette patiente a possiblement mené à une diminution des niveaux sériques de phénytoïne. Le retrait de la ciprofloxacine ainsi qu’une surveillance du dosage sérique de phénytoïne a permis de rétablir cette dernière dans les limites des valeurs normales. La coadministration de la ciprofloxacine

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Abstract

Objectives: To describe a possible interaction between ciprofloxacin and phenytoin and to discuss its management in a 20-year-old patient.

Case summary: A 20-year-old female patient was hospitalized with status epilepticus. After her antiepileptic therapy was stabilized, the patient received ciprofloxacin and piperacillin-tazobactam for pneumonia, which possibly caused a decrease in her serum phenytoin concentrations to subtherapeutic levels. After the two antibiotics were stopped, the serum phenytoin levels returned to normal.

Discussion: A few cases involving the chronic use of phenytoin and ciprofloxacin have been described in the scientific literature. The mechanism of the interaction has not been clearly elucidated. Some authors report that ciprofloxacin might have an effect on the enterohepatic cycle of phenytoin and that it might also decrease the binding of phenytoin to plasma proteins or affect its metabolism.

Conclusion: The decrease in this patient’s serum phenytoin levels was possibly due to the addition of ciprofloxacin. Monitoring serum phenytoin levels one to three days after treatment with ciprofloxacin is started, as well as after it is stopped, should be recommended.

Key words: Ciprofloxacin, drug interaction, phenytoin, serum concentration


VOTRE EXPÉRIENCE AVEC...

Pour toute correspondance : Dominique Huchon-Bécel, Hôpital Joffre-Dupuytren, 1, rue Eugène Delacroix, 91210 Draveil, FRANCE; Téléphone : 33 1 69 83 63 63; Télécopieur : 33 1 69 83 64 68; Courriel : [email protected]

Conciliation des traitements médicamenteux en gériatrie : Pertinence et faisabilité

Léa Boissinot1, D. Pharm., Nathalie Bachalat2, M.D., Emilia Perrier-Cornet3, D.Pharm., Patrick Leglise3, D.Pharm., Dominique Huchon-Bécel3, D.Pharm. 1 Interne en pharmacie, Hôpital Joffre-Dupuytren, Hôpitaux universitaires Henri Mondor, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France;2 Médecin gériatre au sein du service de médecine gériatrique aiguë, Hôpital Joffre-Dupuytren, Hôpitaux universitaires Henri Mondor, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France;

3 Pharmacien hospitalier, Hôpital Joffre-Dupuytren, Hôpitaux universitaires Henri Mondor, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Paris, France

Reçu le 7 janvier 2014; Accepté après révision le 31 mars 2014

Résumé

Objectif : Cette étude a pour but de détecter, par la conciliation des traitements médicamenteux, les erreurs médicamenteuses et d’évaluer la pertinence et la faisabilité de cette pratique standardisée au sein du département de gériatrie aiguë de l’hôpital.

Mise en contexte : De nombreuses erreurs médicamenteuses surviennent lors de la transition communauté/hôpital, particulièrement parmi les patients âgés. Afin de les réduire et de garantir au patient un parcours de santé de qualité et sécurisé, la France participe au projet international « SOP MED’REC », lancé par l’Organisation mondiale de la Santé et destiné à mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux.

Résultats : Quarante-cinq patients (45) ont été inclus dans l’étude sur une période de trois mois. Neuf divergences non intentionnelles ont été recueillies, dont un ajout, cinq omissions et trois modifications de posologie. Deux cent trente-deux (232) divergences intentionnelles ont été répertoriées, dont 65 documentées et 167 non documentées. À la sortie de l’hôpital, les traitements de 25 patients ont été conciliés et 32 divergences ont été détectées. La durée totale de la conciliation médicamenteuse, de l’admission au départ, est estimée à 70 minutes par patient.

Discussion : La conciliation médicamenteuse nécessite une amélioration de la collaboration entre les différents acteurs du parcours de soins du patient : médecins traitants, médecins hospitaliers, pharmaciens hospitaliers et pharmaciens d’officine. Cependant, ce processus a permis de déceler et de corriger des erreurs médicamenteuses, plus fréquemment retrouvées à la sortie qu’à l’admission. En revanche, les nombreuses divergences intentionnelles non documentées sont un point à améliorer, car un défaut de traçabilité peut générer des erreurs médicamenteuses.

Conclusion : La conciliation des traitements médicamenteux en gériatrie sécurise la prise en charge médicamenteuse des patients et participe à la culture de qualité de l’établissement.

Mots clés : Conciliation des traitements médicamenteux, divergences intentionnelles, divergences non intentionnelles, erreurs médicamenteuses, gériatrie

Introduction

La conciliation des traitements médicamenteux du patient, lors de l’admission à l’hôpital, nécessite une information de sources fiables, disponible rapidement et exhaustive. Cette étape cruciale a pour but de garantir le meilleur schéma thérapeutique possible au moment de la transition communauté/hôpital et de réduire les nombreuses erreurs médicamenteuses, en particulier parmi les patients âgés, souvent atteints de multiples comorbidités et exposés au risque de polypharmacie.

Cornish et coll. ont démontré qu’à l’admission, un peu plus de la moitié des patients auront une divergence non intentionnelle du traitement habituel1. À la sortie de l’hôpital, ce pourcentage est d’environ 40 %2. Ces erreurs sont

favorisées par un manque ou une mauvaise communication entre le milieu communautaire et le milieu hospitalier. La conciliation des traitements médicamenteux s’inscrit dans différentes politiques de santé menées par la France, notamment à travers plusieurs démarches nationales : la certification des établissements de santé proposée par la Haute autorité de santé (HAS) (critère 20a), la participation aux projets « SOP MED’REC » (Standard Operating Protocol Medication Reconciliation) et « High 5s », l’arrêté du 6 avril 2011 sur la prise en charge médicamenteuse (article 8) et le parcours global du patient introduit par la loi « Hôpital, patient, santé, territoire » de 20093-6.

Les projets internationaux « SOP MED’REC » et « High 5s », lancés par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2006, visent à réduire de façon pérenne et mesurable des


Les critères d’inclusion sont : les patients âgés de plus de 75 ans, hospitalisés en médecine gériatrique aiguë après leur transfert d’un service d’accueil des urgences. Les données nécessaires à la réalisation de la conciliation médicamenteuse des traitements étaient recueillies à l’aide d’une feuille de collecte de données préétablie, puis reportées sur un fichier Excel et analysées par un interne en pharmacie cinq jours sur sept.

La conciliation des traitements médicamenteux est un processus pluriprofessionnel et interactif, qui garantit la continuité de soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours du patient pris avant son hospitalisation et son admission aux urgences7. La conciliation médicamenteuse réalisée est ici rétroactive, car le bilan médicamenteux optimisé (BMO) est formalisé après la rédaction de l’ordonnance des médicaments à l’admission (OMA). Le BMO d’un patient hospitalisé est un document répertoriant les médicaments pris quotidiennement – soit prescrits par le médecin traitant ou spécialiste, soit pris en automédication (médicaments en vente libre ou produits de santé naturels) – par le patient avant son hospitalisation. Le BMO peut être réalisé par un pharmacien, un interne ou un externe en pharmacie.

L’OMA est la première prescription rédigée par le médecin hospitalier. Cette ordonnance comprend les médicaments pris par le patient à domicile et poursuivis avec ou sans modification, ainsi que les médicaments ajoutés par le prescripteur. Au sein de notre établissement, le logiciel d’aide à la prescription ActipidosMD permet la prescription du traitement personnel du patient sur l’ordonnance, notamment si le médicament n’est pas inscrit dans le livret et que le prescripteur souhaite le poursuivre durant l’hospitalisation.

Pour réaliser la conciliation des traitements médicamenteux, nous avons suivi les étapes décrites ci-après.

Étape 1 : Recherche active d’information sur le traitement du patient

Les sources d’information ayant permis de réaliser le BMO de chaque patient ont été différenciées et quantifiées afin d’en déterminer la fiabilité.

Étape 2 : Comparaison du BMO à l’OMA

Nous avons ensuite effectué la comparaison BMO/OMA et recueilli l’ensemble des écarts entre BMO et OMA. Les écarts entre ces derniers représentent toutes les différences constatées, à savoir les divergences et les substitutions. La substitution de médicaments au profit de spécialités disponibles dans notre livret thérapeutique n’a pas été considérée comme une divergence. Les divergences ont été comptabilisées puis classées.

Étape 3 : Caractérisation des divergences observées

Nous avons ainsi classé les divergences en fonction de leur nature, c’est-à-dire en divergence intentionnelle et non intentionnelle, à partir du niveau informationnel disponible et de l’intention du prescripteur (un entretien entre médecin gériatre et interne en pharmacie était réalisé au moment de l’établissement du BMO ou après comparaison BMO/OMA selon la disponibilité du médecin). Une divergence

problèmes majeurs liés à la sécurité des patients par la mise en place de protocoles standardisés. En France, depuis 2009, la HAS soutient cette initiative dans deux pratiques organisationnelles standardisées, à savoir : la prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie, ainsi que la sécurité de la prescription médicamenteuse aux différents points de transition du parcours de soins . Le « SOP MED’REC » est un processus de conciliation médicamenteuse à mettre en œuvre par les professionnels de la santé pour prévenir les erreurs médicamenteuses à l’admission hospitalière des patients. Ce processus est également bénéfique lors des changements d’étage ou au moment du départ, et non pas uniquement à l’admission du patient. Il est complété par le projet « High 5s » destiné à démontrer, entre autres, l’applicabilité et l’influence du processus « SOP MED’REC sur les erreurs médicamenteuses ».

À l’échelle française, neuf établissements participent à ce projet. La HAS complète cette démarche dans le cadre de la certification des établissements de santé en définissant des pratiques exigibles prioritaires. Parmi celles-ci, le critère 20a « Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient » cible l’informatisation du circuit du médicament à l’hôpital et les erreurs médicamenteuses de prescriptions, particulièrement fréquentes lors d’hospitalisations au mo-ment des transitions (admission, transferts, sortie)3. Cette démarche de conciliation des traitements médicamenteux trouve également son équivalent au Canada, dans le « bilan comparatif des médicaments », une pratique organisation-nelle requise d’Agrément Canada.

C’est dans ce contexte d’amélioration de la sécurité du patient que s’inscrit la volonté de mettre en place et de faire évoluer une conciliation médicamenteuse systématique et standardisée des traitements des patients âgés au sein du service de médecine gériatrique aiguë de notre hôpital, en collaboration avec le département de pharmacie.

Les objectifs poursuivis dans cette étude sont, dans un premier temps, la détection des erreurs médicamenteuses (appelées également dans cette étude divergences non intentionnelles) pour les patients âgés de plus de 75 ans, hospitalisés en médecine gériatrique aiguë, après leur transfert d’un service d’accueil des urgences. Le second objectif est d’évaluer la pertinence, la faisabilité et la traçabilité dans le dossier patient de la mise en place d’une pratique standardisée de conciliation des traitements médicamenteux à l’admission et à la sortie du patient. Enfin, l’atteinte des objectifs exposés précédemment a pour but de sécuriser la prise en charge médicamenteuse du patient âgé aux points de transition de son parcours hospitalier.

Méthodologie

Notre étude monocentrique est menée de façon prospective sur une période de trois mois (juin à août 2013), au sein d’un hôpital gériatrique comprenant 450 lits dits « de médecine, de chirurgie, d’obstétrique » et « de soins de suite et de réa-daptation », dont 44 dans le service de médecine gériatrique aiguë. Le circuit du médicament est totalement informatisé. Les médecins gériatres prescrivent les ordonnances des pa-tients hospitalisés au moyen du logiciel ActipidosMD, et les pharmaciens les analysent et les valident à l’aide du logiciel PhedraMD.


intentionnelle est une décision médicale exprimée de façon orale, manuscrite ou informatique. Une divergence non intentionnelle, est considérée comme une erreur médicamenteuse, car il s’agit d’un ajout, d’un arrêt ou d’une suspension involontaire d’un médicament durant le séjour du patient. Nous avons ensuite différencié les divergences intentionnelles en non documentées ou documentées par le prescripteur au dossier patient en cours. Une divergence intentionnelle non documentée est une modification de la prescription des médicaments du patient, souhaitée par le prescripteur mais non mentionnée dans le dossier médical en cours. Nous avons enfin différencié les types de divergences observées en arrêts, ajouts et modifications de posologie. Un schéma récapitulatif de la classification des écarts recueillis après la comparaison BMO/OMA a été élaboré pour faciliter la compréhension (Figure 1).

L’ensemble des divergences recueillies a été analysé qualitativement et quantitativement. Chaque divergence non intentionnelle recueillie a donné lieu à la détermination de la classe thérapeutique en cause et à la caractérisation de l’erreur médicamenteuse à l’aide de la grille « Caractéristiques des erreurs médicamenteuses REEM-NCC-MERP » de la Société française de pharmacie clinique selon le degré de concrétisation (erreur médicamenteuse potentielle ou avérée) et selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient, tel que l’illustre le tableau I8.

Étape 4 : Mesure d’impact

Afin d’évaluer le degré d’implantation de la conciliation des traitements médicamenteux et les effets de cette pratique sur les erreurs médicamenteuses, nous avons utilisé les quatre indicateurs de performance MED’REC issus du projet international « SOP MED’REC »5. Les résultats des calculs ont été comparés à ceux du CH de Lunéville, un des neuf sites pilotes français du projet « MED’REC »9.

• MR1 ou % des patients associés à un processus de conciliation dans les 24 heures = nombre de patients admissibles ayant bénéficié d’une conciliation des traitements médicamenteux dans les 24 heures x 100/nombre de patients admissibles accueillis dans le service;

• MR2 ou % de divergences intentionnelles non décrites = nombre de divergences intentionnelles non décrites x 100/nombre de patients admissibles;

• MR3 ou % de divergences non intentionnelles = nombre de divergences non intentionnelles x 100/nombre de patients admissibles;

• MR4 ou % de patients ayant au moins une divergence non intentionnelle = nombre de patients ayant au moins une divergence non intentionnelles x 100/nombre de patients ayant bénéficié d’une conciliation médicamenteuse.

Un patient admissible est un patient répondant à l’ensemble des critères d’inclusion décrits précédemment.

Étape 5 : Recueil et analyse de risque des divergences à la sortie du patient

Pour avoir une vision exhaustive de la continuité du traitement, nous avons comparé l’ordonnance de départ à la prescription informatisée datant de 24 heures avant la sortie ainsi qu’au BMO. Les écarts observés à partir de cette comparaison ont été exprimés qualitativement selon les différents types d’écarts répertoriés et quantitativement en nombre et pourcentage par rapport au nombre total d’écarts comptabilisés.

Écarts

Divergences :

Type de divergences :

- Ajouts

- Arrêts

- Modifications de posologie

- Suspensions

Intentionnelles

Documentées Non documentées

Non Intentionnelles = Erreurs Médicamenteuses

Substitutions

Figure 1. Schéma récapitulatif de la classification des écarts recueillis après la comparaison BMO/OMA


Étape 6 : Détermination de la faisabilité de la conciliation à l’entrée et à la sortie du patient

Nous avons mesuré systématiquement la durée globale (en temps « pharmaceutique ») de réalisation de la conciliation médicamenteuse des traitements à l’entrée et à la sortie de chaque patient.

Résultats

Du 1er juin 2013 au 31 août 2013, 45 patients de plus de 75 ans, adressés pour une hospitalisation par un service d’accueil des urgences en médecine gériatrique aiguë ont été inclus dans l’étude. Tous ces patients ont subi un processus de conciliation médicamenteuse et ont donc bénéficié d’un BMO. La moyenne d’âge de la population étudiée était de 80 ans, le ratio femmes/hommes, de 28/17 (62 %/38 %) et la durée moyenne de séjour, de 25,8 jours.

Étape 1 : Recherche active d’information sur le traitement du patient

Les sources d’information consultées pour le recueil exhaustif des médicaments pris par le patient et nécessaires à la réalisation du BMO étaient systématiquement les transmissions du service d’accueil des urgences ainsi que le dossier médical patient en cours; appel du médecin traitant par les médecins hospitaliers gériatres dans 80 % des cas; appel du médecin spécialiste par les médecins hospitaliers gériatres dans 11 % des cas; consultation de l’ordonnance de la ville/l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes apportée et jointe au dossier médical patient en cours dans 22 % des cas; questionnaire patient dans 47 % des cas; entretien avec la famille dans 4 % des cas (questions identiques à celles posées au patient).

Concernant l’entretien avec le patient, 21 (47 %) patients ont accepté de répondre aux questions relatives à leur trai-tement, 17 (38 %) présentaient des troubles cognitifs impor-tants ne permettant pas d’envisager un entretien et sept (16 %) patients n’ont pas été interrogés en raison d’impos-sibilités organisationnelles. Les réponses des patients ayant participé au questionnaire concernant certains points sont les suivantes : adhésion thérapeutique : un (5 %) a déclaré être partiellement observant contre 20 (95 %) qui déclaraient l’être; médicaments pris au quotidien : neuf (43 %) patients

ne connaissaient pas le nom de leurs médicaments, cinq (24 %) pouvaient citer au moins la moitié de leur traitement et sept (33 %), la totalité de leur traitement; utilité/rôle des médicaments : sur les 12 patients pouvant parler de leur trai-tement, en totalité ou en partie, six (50 %) étaient capables de dire partiellement à quoi servaient leurs différents médi-caments, et six pouvaient exprimer l’utilité de l’ensemble du traitement; préparation/répartition des médicaments avant administration : neuf (43 %) patients déclaraient préparer leur traitement de manière autonome, trois (14 %) patients se faisaient aider d’un proche, et un soignant préparait les médicaments de neuf (43 %) patients.

Étape 2 : Comparaison du BMO à l’OMA

Le nombre de médicaments figurant sur le BMO d’un patient était en moyenne de 7,7. Le nombre moyen de modifications par patient s’élevait à 7,5 avec en moyenne 2,0 ajouts, 2,4 arrêts, 2,2 substitutions et 0,9 modification de posologie.

Étape 3 : Caractérisation des divergences observées

Cette étude a mis en évidence 339 écarts entre le BMO et l’OMA, dont 92 (27 %) ajouts, 110 (32 %) arrêts, 98 (29 %) substitutions et 39 (12 %) modifications de posologie. Deux cent trente-deux (96 %) divergences intentionnelles et neuf (4 %) divergences non intentionnelles ont été répertoriées. Les divergences intentionnelles se subdivisaient en deux catégories : 65 (28 %) divergences documentées et 167 (72 %) divergences non documentées.

Concernant les divergences non intentionnelles, un ajout (11 %), cinq omissions (56 %) et trois erreurs de posologie (33 %) ont été recueillies. Les classes thérapeutiques en cause sont : inhibiteurs de la pompe à protons (deux), inhibiteur calcique (deux), antianémique (fer et acide folique; deux), antalgique de palier I, aussi appelé antalgique non opiacé (un), inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (un) et calcium (un). Selon la grille « Caractéristiques des erreurs médicamenteuses REEM-NCC-MERP » de la Société française de pharmacie clinique, les neuf divergences non intentionnelles détectées sont des erreurs médicamenteuses avérées (Figure 2), dont trois de catégorie D (une erreur s’est produite et a provoqué une surveillance accrue du patient mais sans lui causer de dommage) et six de catégorie C (une erreur s’est produite jusqu’à toucher le patient, sans dommage pour lui).

Tableau I. Caractéristiques des erreurs médicamenteuses REEM-NCC-MERP selon le degré de réalisation et la gravité des conséquences cliniques pour le patient8

Selon le degré de réalisation Selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient

Catégorie A Circonstance ou évènement susceptibles de provoquer une erreur

Erreur médicamenteuse potentielle Catégorie B Une erreur s'est produite, mais le médicament n'est pas parvenu jusqu'au patient

Erreur médicamenteuse avérée

Catégorie C Une erreur s'est produite jusqu'au patient, sans dommage pour le patient

Catégorie D Une erreur s'est produite et a provoqué une surveillance accrue du patient mais sans lui causer de dommage

Catégorie E Une erreur s'est produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire au patient

Catégorie F Une erreur s'est produite en entraînant ou allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient

Catégorie G Une erreur s'est produite et a provoqué un préjudice permanent au patient

Catégorie H Une erreur s'est produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient

Catégorie I Une erreur s'est produite et a provoqué le décès du patient


décédés et 13 étaient toujours hospitalisés. L’ordonnance de départ comportait en moyenne 7,6 médicaments, environ trois ordonnances de départ sur quatre étaient différentes de l’ordonnance informatisée retrouvée sur PhedraMD 24 heures avant la sortie, et uniquement un arrêt et un ajout ont été observés parmi les 25 patients ayant bénéficié d’une conciliation avant leur départ.

Cependant, 31 erreurs de prescription ont été répertoriées, soit plus d’une erreur par patient ayant bénéficié du processus de conciliation. Il s’agit de : six (19 %) omissions de reprise des médicaments arrêtés intentionnellement à l’entrée (exemple : cholécalciférol); 16 (52 %) non-reprises des médicaments initiaux, substitués en raison de leur absence du livret thérapeutique de l’établissement; une (3 %) poursuite de protocole interne à l’établissement, non adapté en communauté (protocole insuline); quatre (13 %) poursuites de médicaments prescrits à des dosages et des posologies particulières en raison de contraintes liées aux médicaments disponibles au sein de l’établissement (exemples : lévothyroxine à 50 mcg, un demi-comprimé par jour au lieu de lévothyroxine à 25 mcg, un comprimé par jour ou prazosine à libération prolongée 2,5 mg, deux comprimés par jour au lieu de prazosine à libération prolongée 5 mg, un comprimé par jour); trois omissions (10 %) de médicaments figurant sur l’ordonnance informatisée retrouvée sur PhedraMD 24 heures avant la sortie, mais oubliés par le médecin gériatre lors de la rédaction de l’ordonnance de départ, et un doublon (3 %).

La gravité des conséquences cliniques de l’ensemble des écarts observés était de catégorie A, c’est-à-dire une circonstance ou un évènement susceptible de provoquer une erreur, selon la grille « Caractéristiques des erreurs médicamenteuses REEM-NCC-MERP » de la Société française de pharmacie clinique.

Étape 6 : Détermination de la faisabilité de la conciliation à l’entrée et à la sortie du patient

La durée globale de la conciliation des traitements médicamenteux à l’admission est estimée à 50 minutes par patient (recherche et consultation par l’interne en pharmacie du dossier médical patient en cours, de la transmission du service d’accueil des urgences et de l’ordonnance de ville : 15 minutes; questionnaire patient : 20 minutes; comparaison BMO/OMA : 10 minutes; analyse des divergences avec le médecin : cinq minutes). Dans cette étude, seul le temps « pharmaceutique » a été pris en compte, nous n’avons pas comptabilisé le temps « médical hospitalier » préalable à la rédaction de l’OMA, dont notamment le temps d’appel du médecin traitant. La durée globale de la conciliation des traitements médicamenteux à la sortie du patient est estimée à 20 minutes par patient.

Discussion

L’étude ayant été menée durant une période estivale, au cours de laquelle il y a eu une forte diminution d’admissions en médecine gériatrique aiguë de patients transférés d’un service d’accueil des urgences, peu de patients (45 patients en trois mois) ont été inclus.

Concernant les divergences intentionnelles non documentées (Figure 3), il s’agissait de 65 ajouts (39 %), 82 arrêts (49 %) et 20 modifications de posologie (12 %).

Figure 3. Répartition des différents types de divergences intentionnelles non documentées

39%

49%

12%

Ajouts

Arrêts

Modifications de posologie

Étape 4 : Mesure d’impact

Le résultat des quatre indicateurs « MED’REC » de l’OMS caractérisant le degré d’implantation de la conciliation des traitements médicamenteux et les effets sur les erreurs médicamenteuses sont les suivants :

• MR1 ou % des patients ayant bénéficié d’une conciliation médicamenteuse dans les 24 heures = 20 x 100/45 = 44 %

• MR2 ou % de divergences intentionnelles non documentées = 167 x 100/45 = 371 %

• MR3 ou % de divergences non intentionnelles = 9 x 100/45 = 20 %

• MR4 ou % de patients ayant au moins une divergence non intentionnelle = 7 x 100/45 = 16 %

Étape 5 : Recueil et analyse de risque des divergences à la sortie du patient

À la clôture de l’étude, parmi les 45 patients ayant bénéficié d’une conciliation médicamenteuse à l’entrée, 25 en ont bénéficié à la sortie (c’est-à-dire que leur ordonnance de départ a été comparée à la prescription informatisée retrouvée sur PhedraMD, datant de 24 heures avant la sortie, et au BMO réalisé à l’admission du patient), sept étaient

Figure 2. Répartition des différents types de divergences non intentionnelles

11%

56%

33%

Ajouts

Omissions

Modifications de posologie


l’établissement par des spécialités contenues dans le livret; des ajouts, dont une partie due également à des pratiques locales (protocole insuline aspart/glucose 30 %/glucagon, protocole « constipation » : bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium/sorbitol + citrate de sodium/lavement hypertonique); des modifications de posologie.

Les erreurs médicamenteuses à l’admission sont peu fréquentes dans cette étude, ce qui va à l’encontre de la plupart des études sur le sujet. En effet, le pourcentage observé de divergences non intentionnelles (4 %) est nettement inférieur aux résultats d’autres études répertoriant, en moyenne, de 32 % à 54 % de divergences non intentionnelles à l’admission1,10,11. Ce résultat s’explique par la forte implication de l’équipe médicale dans l’amélioration de la qualité de la transition thérapeutique à l’entrée du patient.

Cependant, l’équipe médicale étant au courant de l’étude en cours, un biais a pu être introduit, pouvant entraîner une sous-estimation de notre résultat. En revanche, celle-ci est peu probable, d’une part, car les médecins gériatres du service étudié s’appliquent à tenir les dossiers médicaux patients particulièrement à jour concernant tout changement de traitements majeurs (constat réalisé en amont à l’étude) et d’autre part, par l’appel quasi systématique du médecin gériatre du service au médecin traitant. Néanmoins, le nombre de divergences intentionnelles non documentées (72 % des divergences intentionnelles) est élevé comparativement à l’étude de Berard et coll., où 46 % de divergences intentionnelles non documentées étaient recueillies, ce qui constitue un axe d’amélioration nécessaire au sein du service10.

Nous avons interprété les quatre indicateurs « MED’REC » de l’OMS de la manière suivante :

• MR1 ou % des patients ayant bénéficié d’une conciliation dans les 24 heures. Sur les 45 patients admissibles, tous ont bénéficié de ce processus, dont 20 dans les 24 heures suivant l’admission, 14 entre 24 et 48 heures et 11 au-delà de 48 heures. Des raisons organisationnelles, à savoir l’hospitalisation des patients durant le week-end et la disponibilité limitée de l’interne en pharmacie en raison d’un service à temps partiel expliquent la non-conciliation du traitement de certains patients durant les 24 heures suivant leur admission. Afin d’améliorer le degré de performance de la réalisation de la conciliation, ici inférieur à 50 % (44 %), l’augmentation du pool de pharmaciens participant à la conciliation par, notamment, la collaboration des externes en pharmacie, pourrait être une première action correctrice envisageable. Mais à long terme, il sera nécessaire de professionnaliser la démarche (par exemple en détachant un interne en pharmacie dans le service pendant une partie du temps) pour que ce processus présente une efficience et une pérennité optimales, permettant de connaître le plus tôt possible les informations relatives au traitement du patient. Le MR1 CH de Lunéville de 47 % est comparable à notre pourcentage de 44 %.

• MR2 ou % de divergences intentionnelles non documentées. Cet indicateur mesure le caractère explicite de la décision médicale et de la prescription.

Un BMO nécessite d’identifier l’ensemble des médicaments prescrits ou pris en automédication ainsi que leur nom, dosage et posologie exacts. Ce recueil doit être le plus exhaustif possible. Sa réalisation impose donc une prise en charge transversale entre différents professionnels de la santé : médecin traitant, médecin gériatre hospitalier, urgentologue, pharmacien d’officine et pharmacien hospitalier. La collaboration entre médecins hospitaliers – médecins traitants – pharmaciens hospitaliers existe, mais le pharmacien d’officine y est absent. En effet, celui-ci n’a pu être contacté en raison d’importantes difficultés à obtenir des coordonnées fiables de la pharmacie d’officine fréquentée par les patients : élément absent du dossier médical patient en cours, nom de l’officine incomplet ou non connu du patient ou de ses proches, coordonnées de l’officine ne figurant pas sur les ordonnances apportées par le patient.

De plus, malgré la demande du département de pharmacie, l’établissement ne dispose pas du système informatique associé au lecteur de carte vitale (carte d’assurance maladie française), qui permettrait l’accès au dossier pharmaceutique. En effet, depuis octobre 2012, les pharmaciens d’officine peuvent accéder au dossier pharmaceutique et connaître l’ensemble des médicaments délivrés (prescrits par le médecin ou conseillés par le pharmacien) au cours des quatre derniers mois, grâce à la lecture des données contenues sur la carte vitale du patient. Ainsi, l’accès au dossier pharmaceutique est à optimiser afin de bénéficier d’une source d’information supplémentaire fiable.

La plupart des études portant sur la conciliation médicamenteuse n’incluent pas les patients atteints de troubles cognitifs, pourtant ce sont les patients âgés de plus de 75 ans, souvent polymédiqués, qui doivent être ciblés en priorité pour une conciliation des traitements médicamenteux10. En médecine gériatrique aiguë, une partie des patients présentent de tels troubles ne leur permettant pas d’apporter des réponses cohérentes au questionnaire. Les données de ces patients ont été conservées, car deux sources d’informations étaient systématiquement croisées pour chacun des patients.

Le questionnaire patient souligne que les patients âgés interrogés adhèrent à leur traitement. En revanche, on observe une méconnaissance de leurs médicaments et de leur utilité respective, pouvant s’expliquer par des troubles de la mémoire ou une mauvaise compréhension de leur traitement. Ainsi, fournir une information orale ou écrite et adaptée à chaque patient ayant bénéficié d’une conciliation (et le souhaitant) sur son traitement médicamenteux pourrait être une solution pertinente afin que celui-ci participe pleinement à son traitement médicamenteux.

La comparaison BMO/OMA met en avant un grand nombre de médicaments prescrits au patient âgé, souvent atteint de multiples comorbidités. Le nombre moyen de modifications est important et presque égal au nombre de médicaments prescrits (7,5 modifications en moyenne pour 7,7 médicaments prescrits en moyenne sur le BMO).

Ces modifications sont, de la plus fréquente à la moins fréquente : des arrêts expliqués notamment par des pratiques locales (arrêt systématique de certains médicaments à l’entrée, par exemple diacérhéine à 50 mg); des substitutions de médicaments non présents au livret thérapeutique de


la rédaction du BMO.

La conciliation des médicaments à la sortie est difficile à réaliser en raison du temps nécessaire, mais apparaît pourtant primordiale. Lors de la sortie du patient du service de médecine gériatrique aiguë, une ordonnance de départ est remise au patient ou à sa famille et expliquée uniquement en cas de changements importants par rapport au traitement d’entrée. Ce défaut d’information peut entrainer des erreurs médicamenteuses, par exemple, si le patient poursuit son traitement antérieur, en ne prenant pas en compte les modifications introduites lors de son hospitalisation.

Les résultats relatifs à la sortie indiquent qu’un patient aura en moyenne plus d’une erreur sur son ordonnance de départ. Ce chiffre est important, et les erreurs observées peuvent avoir des répercussions cliniques sur le patient. En effet, la non-reprise des médicaments initiaux, substitués en raison de leur absence au livret thérapeutique de l’établissement, risque de perturber les habitudes du patient en termes de prise médicamenteuse (non reconnaissance de la boîte, du nom, de la forme, voire de la couleur de son médicament habituel), pouvant influer sur l’adhésion thérapeutique.

La poursuite des médicaments prescrits à des dosages et posologies particuliers en raison de contraintes liées aux médicaments disponibles au sein de l’établissement présente un risque potentiel de surdosage ou de sous-dosage. Il en est de même concernant la poursuite du protocole interne à l’établissement, non adapté au patient sortant (protocole insuline), auquel s’ajoute un inconvénient pour le patient au cours de sa vie quotidienne, car il est obligé de mesurer sa glycémie la nuit, ce qui entraîne une éventuelle injection d’insuline. Enfin, concernant les omissions de reprise des médicaments retirés intentionnellement à l’entrée, elles peuvent être expliquées par le fait que les médecins gériatres ne se réfèrent pas au BMO pour rédiger l’ordonnance de départ. Si elles ne sont pas détectées, ces omissions présentent le risque potentiel que l’erreur se poursuive jusqu’à la réévaluation du médecin traitant.

Faire participer le patient aux points de transition de son parcours de soins est une pratique à développer, afin qu’il soit placé au centre de sa prise en charge médicamenteuse. Une consultation pharmaceutique, comme elle existe au CH de Nîmes, pourrait ainsi être envisagée à l’admission, préalablement à la rédaction de l’OMA, puis à la sortie afin que le patient reçoive une information (orale ou écrite) pharmaceutique claire sur les médicaments pris au quotidien et les modifications intervenues à l’hôpital. Cette démarche permettrait également d’améliorer l’adhésion thérapeutique du patient12,13.

Le temps nécessaire à la conciliation des traitements médicamenteux fluctue et dépend de la complexité du traitement des patients, mais également de la facilité à établir le BMO sur la base des sources d’informations disponibles, dont la fiabilité est variable.

Conclusion

La conciliation des traitements médicamenteux a permis d’identifier et de corriger des erreurs médicamenteuses qui se sont révélées plus fréquentes à la sortie qu’à l’admission

Un pourcentage de 370 % signifie qu’un patient admis aura environ quatre divergences intentionnelles non documentées. Ce pourcentage souligne le nombre important de modifications non tracées dans le dossier médical patient en cours et donc la difficulté d’établir le caractère intentionnel ou non intentionnel sans un dialogue a posteriori entre l’interne en pharmacie et le médecin hospitalier. Le MR2 CH de Lunéville de 80 % est bien inférieur à notre résultat. Afin d’améliorer ce dernier, il serait indispensable que les médecins gériatres précisent systématiquement de manière écrite, dans le dossier médical patient en cours, toutes divergences intentionnelles, mêmes mineures.

• MR3 ou % de divergences non intentionnelles. Cet indicateur évalue le nombre d’erreurs médicamenteuses à corriger. Bien que l’objectif optimal soit de tendre vers 0 %, un MR3 de 20 % est un score positif et encourageant en raison du faible nombre d’erreurs médicamenteuses à corriger et comparativement au MR3 CH Lunéville s’élevant à 80 %. Cet écart est vraisemblablement lié aux démarches différentes adoptées par la population médicale : d’un côté, les gériatres ayant une approche traditionnellement globale de la prise en charge thérapeutique des patients, de l’autre côté, les urgentologues et les endocrinologues plus centrés sur leurs spécialités médicales.

• MR4 ou % de patients ayant au moins une divergence non intentionnelle. Cet indicateur de pratique clinique pour les pharmaciens et les médecins signifie qu’environ 15 % des patients présentent au moins une erreur médicamenteuse (soit une divergence non intentionnelle), erreur interceptée grâce à la conciliation des traitements médicamenteux. Ce résultat est deux fois inférieur au MR4 CH Lunéville (34 %) et correspond au faible nombre de divergences non intentionnelles recueillies (neuf).

L’interprétation de ces indicateurs permet de constater que peu d’erreurs médicamenteuses se sont produites au sein de notre service de médecine gériatrique aiguë, ce qui témoigne d’une prise en charge du patient de qualité et sécurisée. En revanche, le nombre de divergences intentionnelles non documentées est particulièrement important. L’absence de cette traçabilité représente un défaut d’information susceptible de générer des erreurs médicamenteuses et peut laisser penser à tort que cet écart n’est pas volontaire, d’où l’importance d’expliciter la décision médicale.

Ceci pourrait être corrigé par la mise en place d’une conci-liation proactive, où le BMO est réalisé avant la rédaction de l’OMA. Ainsi, cela permet au prescripteur de disposer du BMO afin de rédiger l’OMA. L’application de cette méthode permettrait une forte diminution des divergences non inten-tionnelles et intentionnelles non documentées. De plus, cette pratique présenterait un gain de temps; en effet, la concilia-tion des traitements médicamenteux rétroactive nécessite en moyenne un temps pharmaceutique de 50 minutes/patient, ce qui représente une durée non négligeable. Ainsi, la conci-liation proactive permettrait d’assurer la prise en charge mé-dicamenteuse optimale du patient. Il faut tout de même noter qu’actuellement, l’une des principales limites de cette pra-tique est de type organisationnel, car elle nécessite du temps pharmaceutique mobilisable dès l’admission du patient pour


Cette pratique standardisée qu’est la conciliation est donc faisable et nécessite pour être optimale un investissement supplémentaire. Les perspectives à développer sont tout d’abord la formalisation d’une fiche de conciliation des traitements (telle une feuille de liaison, directement utilisable par le patient, le médecin traitant, le pharmacien d’officine et pour tout transfert ou à la sortie), l’accès facilité au dossier pharmaceutique, la mise en place d’une consultation pharmaceutique à l’admission et à la sortie, et enfin l’amélioration de l’interopérabilité des systèmes d’informations communauté/hôpital.

Financement




dans cette étude menée en gériatrie. Elle s’inscrit donc dans une démarche de sécurisation de la prise en charge médicamenteuse des patients hospitalisés, permet une approche complète du parcours du patient et participe à la culture qualité de l’établissement.

Cette démarche professionnelle représente un investissement important (implication, temps, charge de travail). Elle fournit également au pharmacien hospitalier une occasion de participer activement à son intégration au sein du service de soins par la prise en charge médicamenteuse des patients, notamment par la correction des divergences non intentionnelles et l’entretien avec le patient lors du questionnaire pour l’établissement du BMO. Cependant, la conciliation des traitements médicamenteux nécessite un partage d’informations entre les professionnels de la santé communautaires et hospitaliers, encore trop limité à l’heure actuelle. Ce manque de communication et l’absence d’un système d’informations partagées entre la communauté et l’hôpital joue un rôle certain dans la survenue des erreurs médicamenteuses.

6. Journal officiel de la République française, 2011. Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé. [en ligne] http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cid Texte=JORFTEXT000023865866& date Texte=&categorieLien=id (site visité le 1er juin 2013).

7. Dufay E. Qualité et sécurité des soins liés aux produits de santé - Le processus de conciliation des traitements médicamenteux. Présentée au 12e Journées internationales de la qualité hospi-talière et en santé. Paris, 29 novembre 2010.

8. Société française de pharmacie clinique, 2005. Dictionnaire français de l’erreur médicamen-teuse. 1re édition. [en ligne] http://www.omedit-basse-normandie.fr/ gallery_files/site /1533/1534 /1571/2192 /2824/4679.pdf (site visité le 2 juin 2013).

9. Baum T, Doerper S. La conciliation des traite-ments médicamenteux des patients hospita-lisés. Comprendre, s’initier et mettre en œuvre la démarche dans un établissement de santé. Thèse présentée et soutenue publiquement le 24 juin 2011 à l’université Henri Poincaré, Nancy, France.

1. Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN et coll. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med 2005;165:424-9.

2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, Alibhai SM, Huh JH, Cesta A et coll. Medication reconcilia-tion at hospital discharge: evaluating discrepan-cies. Ann Pharmacother 2008;42:1373-9.

3. Haute Autorité de Santé, 2009. Manuel de certification des établissements de santé. [en ligne] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200812/20081217_ma-nuel_v2010_ nouvelle maquette.pdf (site visité le 1er juin 2013).

4. World Health Organisation, 2011. High 5s : Action on patient safety. [en ligne] http://www.who.int/patientsafety/implementation/solu-tions/high5s/ps_high5s_project_overview_fs_Oct_2011.pdf (site visité le 1 juin 2013).

5. Haute Autorité de Santé. Comité de pilotage national High 5s, 2010. Projet MED’REC (MEDi-cation REConciliation) - L’initiative High 5s. [en ligne] https://www.high5s.org/pub/Main/EnSavoirPlusCopilFevrier/C_2010_02_Med_Rec_EVLAOR.pdf (site visité le 1er juin 2013).

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11. Berard V, Rebai C, Ledoyen A, Roussel-Galle MC, Xavier-Ribot M, Beauclair P et coll. Intégra-tion de la conciliation médicamenteuse à une pratique pharmaceutique de terrain. Présentée à la session Hopipharm 2013. Congrès national des pharmaciens des hôpitaux. Lyon, 24 mai 2013.

12. Page RL, Ruscin M. The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mor-tality among older adults with potentially inappro-priate medication use. Am J Geriatr Pharmaco-ther 2006;4:297-305.

13. Trivalle C, Cartier T, Verny C, Mathieu AM, Davrinche P, Agostini H et coll. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospi-talised patients: a randomised trial of program to reduce adverse drug effects. J Nutr Health Aging 2010;14:57-61.


Abstract

Objective: The purpose of this study was to detect medication errors through medication reconciliation and to assess the usefulness and feasibility of this standardized practice in an acute geriatric unit.

Background: Many medication errors occur during the community-hospital transition, especially in elderly patients. To reduce the number of such errors and ensure patients a quality and safe care trajectory, France is participating in the international project SOP MED’REC, launched by the World Health Organization and aimed at the implementation of medication reconciliation.

Results: Forty-five patients (45) were included in the study over a 3-month period. Nine unintentional discrepancies were found: one addition, five omissions and three dosage modifications. Two hundred and thirty-two (232) intentional discrepancies were identified. Of them, 65 were documented and 167 were undocumented. At discharge from the hospital, 25 patients’ medications were reconciled, which revealed 32 discrepancies. The total duration of medication reconciliation, from admission to discharge, is estimated at 70 minutes per patient.

Discussion: Medication reconciliation requires better cooperation between the different players in the patient care trajectory: personal physicians, hospital physicians, hospital pharmacists and community pharmacists. This exercise resulted in the detection and correction of medication errors, which were found more frequently during discharge than admission. The large number of undocumented intentional discrepancies needs to be addressed, since a lack of traceability can lead to medication errors.

Conclusion: Medication reconciliation in geriatrics makes for safe pharmacological patient management and contributes to the institution’s quality culture.

Key words: Intentional discrepancies, geriatrics, medication errors, medication reconciliation, unintentional discrepancies


GESTION

La pharmacie d’établissement comme objet des sciences de l’organisation : Espace technique, espace stratégique et structuration

Ronan Hério1,2, M.Sc., Ph.D., Jacques-Bernard Gauthier3,4,5, M.Sc., Ph.D., Johanne Paradis6, B.Pharm., M.Sc.1 Chargé de cours, Département des sciences administratives, Université du Québec en Outaouais, Gatineau (Québec) Canada;2 Candidat au doctorat en relations industrielles, Université Laval, Québec (Québec) Canada;3 Professeur agrégé, Département des sciences administratives, Université du Québec en Outaouais, Gatineau (Québec) Canada;4 Chercheur associé au Centre de santé et de services sociaux de Gatineau, Gatineau (Québec) Canada;5 Professeur associé, Département des relations industrielles, Université Laval, Québec (Québec) Canada;6 Pharmacienne, Chef du département de pharmacie, Centre de santé et de services sociaux de Gatineau, Gatineau (Québec) Canada

Reçu le 14 avril 2014; Accepté après révision le 29 mai 2014

Résumé

Objectif : Proposer une réflexion sur les pratiques de gestion de la pharmacie d’établissement basée sur les principaux cadres théoriques des sciences de l’organisation.

Description de la problématique : Une analyse organisationnelle de la pratique de la pharmacie d’établissement mettant en évidence son processus de structuration est présentée. La première partie illustre les pratiques de gestion dans le système de santé et dans les départements de pharmacie. La deuxième partie illustre le fait qu’une diversité de cadres théoriques peut enrichir la compréhension de l’organisation de la pharmacie d’établissement. Dans la troisième partie les données ethnographiques recueillies au sein d’un département de pharmacie sont utilisées pour démontrer comment l’un de ces cadres théoriques, la théorie de la structuration, offre une représentation originale de son organisation.

Discussion : Les auteurs soulignent la diversité de représentations et présentent des situations couramment observées au sein des départements de pharmacie. Par la suite, ils illustrent la difficulté à concilier les différentes perspectives et discutent comment la théorie de la structuration permet de remédier à cette difficulté. Des données ethnographiques recueillies au sein d’un département de pharmacie en milieu hospitalier sont utilisées pour démontrer les théories présentées.

Conclusion : Les auteurs situent la poursuite de nos travaux de recherche dans la perspective du développement du rôle de la pharmacie d’établissement dans le cadre des réseaux locaux de services.

Mots clés : Ethnographie, organisation du travail, pratique de la pharmacie d’établissement, structuration, théorie des organisations

Introduction

La pratique de la pharmacie d’établissement dépasse la question des soins, puisque de nombreuses situations requièrent qu’elle réponde à des problèmes de gestion. Or la gestion d’une situation et la connaissance de la dynamique de l’organisation qui l’a vu naître sont deux choses différentes, mais difficiles à distinguer pour des praticiens accaparés par la pression du quotidien. Si, par exemple, il est indispensable d’avoir des données probantes sur les ruptures d’approvisionnement, il faut également reconnaître l’évènement de rupture comme un élément structurant la pratique, avec des conséquences à l’échelle du département de pharmacie1.

Description de la problématique

Nous proposons une analyse organisationnelle de la pratique de la pharmacie d’établissement, mettant en évidence son processus de structuration. La première partie de cet article rappelle la logique qui sous-tend généralement les pratiques de gestion dans le système de santé et dans les départements de pharmacie. La deuxième partie montre que la diversité des cadres théoriques peut enrichir la compréhension de l’organisation de la pharmacie d’établissement. Dans la troisième partie, nous utilisons des données ethnographiques recueillies au sein d’un département de pharmacie afin d’illustrer la manière dont l’un de ces cadres théoriques, la théorie de la structuration, offre une représentation originale de son organisation2. En conclusion, nous discutons des perspectives de cette analyse pour la pratique quotidienne de la pharmacie d’établissement.

Pour toute correspondance : Ronan Hério, Département des sciences administratives, Université du Québec en Outaouais, 283, boulevard Alexandre-Taché, Gatineau (Québec) J8X 3X7, CANADA; Courriel : [email protected]


gestion stratégique du département, elle assure la conserva-tion de l’équilibre entre les dimensions bureaucratiques et professionnelles.

En dépit de sa contribution majeure aux sciences de l’orga-nisation, un cadre théorique comme celui de Mintzberg n’est pas le mieux adapté à la compréhension des défis organi-sationnels de la pharmacie d’établissement. Considérons deux exemples. Le premier concerne les pressions propres à l’organisation du système de santé. Elles prennent souvent la forme d’outils de gestion à la mode, dont l’usage est forte-ment recommandé. On favorise actuellement le lean mana-gement, censé accroître la performance d’ensemble du sys-tème9. Pourtant, sa pertinence est déjà remise en cause par certains chercheurs jugeant que le lean ignore la place du patient dans le processus de soins10. Comme pour d’autres départements hospitaliers, le recours aux démarches lean pose donc à la pharmacie la question des conséquences du renforcement de la logique bureaucratique.

Le second exemple concerne l’évolution de la discipline de la pharmacie et trouve son illustration dans la mise en place du BCM. Plusieurs articles récents s’accordent pour reconnaître que l’usage du BCM ne peut démontrer son plein potentiel qu’à la condition que l’ensemble du personnel soignant s’engage à l’utiliser6, 11-16. La conception d’une pratique de BCM propre à la pharmacie diffère donc de son usage efficacement partagé par les autres professionnels. Cette situation illustre les limites de l’organisation professionnelle, où chacun des groupes d’acteurs tend à privilégier ses propres pratiques17. La révision de l’interprétation théorique de l’organisation des pratiques de la pharmacie d’établissement que nous proposons aidera à relever les types de défis illustrés ici.

La diversité des perspectives théoriques sur l’organisation et son application au cas de la pharmacie d’établissement

Notre démarche s’inscrit entre autres dans le prolongement d’une réflexion entreprise dans l’International Journal of Pharmacy Practice introduisant l’idée que les pratiques de pharmacie peuvent s’interpréter à l’aune de différentes théories sociologiques, en particulier de deux grands courants : le structuro-fonctionnalisme et l’interactionnisme18. Selon le structuro-fonctionnaliste un système social est défini par des normes s’exprimant dans les rôles sociaux endossés par ses acteurs. Appliquée au cas de la pharmacie, cette logique s’exprime dans l’existence d’une chaîne de soins, où pharmaciens et ATP ont des places précises, distinctes et différenciées de celles des autres professionnels18. La perspective interactionniste diffère fondamentalement de la précédente. Elle repose sur l’idée que le monde social est uniquement constitué des significations que les agents élaborent au cours de leurs interactions. La sociologie interactionniste permet par exemple de jeter un regard nouveau sur la question de l’adhésion au traitement19.

Les cadres structuro-fonctionnaliste et interactionniste offrent deux perspectives sur la pratique générale de la pharmacie. Par ailleurs, comme elles sont couramment utilisées en sciences de la gestion, elles peuvent aussi éclairer le cas de l’organisation de la pharmacie d’établissement20. Par exemple, la description en termes de bureaucratie professionnelle s’ancre dans la perspective structuro-fonctionnaliste, puisqu’elle relève d’une différenciation stricte entre les rôles des ATP et des pharmaciens. De même,

Résolution de la problématique

Les pratiques de gestion de la pharmacie d’établissement : Empreintes et limites de la bureaucratie professionnelle

La multiplication et la complexification des tâches des pharmaciens leur imposent des activités cliniques sans pour autant les décharger de l’organisation de la pharmacie au quotidien. Ainsi, la pharmacie remplit non seulement une mission de soins cliniques mais aussi une mission de gestion : livrer le bon médicament à la bonne personne, au dosage et au moment attendus, tout en s’assurant de disposer des ressources en quantité et qualité permettant de réaliser cet objectif clinique.

La mission de gestion est donc une condition nécessaire à la mission de soins. Elle s’effectue simultanément à trois niveaux. Le premier niveau de gestion concerne le positionnement du département de pharmacie au sein du centre de santé et de services sociaux (CSSS). La direction du département doit organiser l’ensemble de ses ressources pour répondre aux besoins de l’environnement. Par exemple, il peut s’agir d’arrimer les services de pharmacie aux projets cliniques du réseau local de services ou d’assurer la cohérence entre les services offerts sur plusieurs sites (hôpitaux généraux et spécialisés, centres d’hébergement de soins de longue durée).

Le deuxième niveau de gestion concerne la mise à jour des pratiques pharmaceutiques. La direction et l’ensemble des pharmaciens doivent adapter ces pratiques aux évolutions institutionnelles (technologiques, juridiques) de la profession en modifiant la distribution des ressources au sein du dépar-tement. À titre d’exemples, on peut penser à l’introduction des robots, des cabinets automatisés, à la délégation de la vérifi-cation contenant-contenu ou à la réalisation de bilans compa-ratifs des médicaments (BCM) par les assistants techniques en pharmacie (ATP)3-6. Ces changements demandent une forma-tion accrue des ATP, entraînent leur autonomisation ponc-tuelle et conséquemment modifient le processus de contrôle exercé par les pharmaciens. Le troisième niveau de gestion concerne les opérations quotidiennes. Comme ces activités dépendent largement de la main-d’œuvre technique, les ges-tionnaires doivent surtout traiter de l’attribution des diffé-rentes tâches aux ATP (court terme) et encadrer le dévelop-pement des compétences (long terme).

Cette classification sommaire des tâches de gestion de la pharmacie d’établissement s’accorde avec certains modèles génériques des sciences de l’organisation, comme celui de Mintzberg7,8. Mintzberg a déterminé cinq archétypes orga-nisationnels7,8. Une organisation donnée est associée à l’un ou l’autre en fonction de la distribution du travail et de la répartition du pouvoir qui y ont cours ainsi que des buts qui l’animent. Le département de pharmacie hospitalière est généralement présenté comme un hybride des archétypes bureaucratique et professionnel. La dimension bureaucra-tique se retrouve dans la séparation stricte du travail entre pharmaciens et ATP, ainsi que dans la formalisation des tâches des ces derniers. La gestion des opérations quoti-diennes répond à cette logique. La dimension professionnelle se retrouve dans l’autonomie des pharmaciens par rapport aux autres groupes constitués ainsi que dans leur capacité à influencer les orientations du département. La gestion de la mise à jour des pratiques répond à cette logique. Quant à la


sur l’action des agents au laboratoire où s’effectue l’essentiel de la manipulation – physique (distribution, préparations stériles) ou symbolique (saisie, validation) – des médicaments. L’espace stratégique est l’ensemble des pratiques contribuant à modifier les règles sur lesquelles reposent les pratiques habituelles de la pharmacie hospitalière. Le cas échéant, l’action stratégique peut contribuer à créer de nouvelles pratiques à partir de règles et de ressources déjà en place. L’espace stratégique est centré sur l’action des agents à l’échelle de l’hôpital, voire à l’extérieur de celui-ci. Espaces technique et stratégique sont complémentaires, les agents pouvant passer de l’un à l’autre.

Ce passage de l’espace technique à l’espace stratégique est le fait de rencontres entre agents, qui s’effectuent dans des contextes d’interaction – des temps et des lieux – précis. Pour le gestionnaire, la difficulté de prendre en compte la dynamique de la structuration réside précisément dans le fait que toute interaction peut potentiellement basculer dans l’espace stratégique. Notre interprétation de la structuration, à travers ces notions d’espace technique et d’espace stratégique, se distingue bien des cadres structuro-fonctionnaliste et interactionniste. Le fonctionnalisme associerait l’espace technique à la pratique des ATP et l’espace stratégique à celle des pharmaciens, en scindant artificiellement la pratique en deux logiques distinctes. L’interactionnisme verrait les agents maîtriser le passage entre ces deux espaces sans tenir compte des propriétés structurelles intrinsèques aux contextes d’interaction.

Afin d’illustrer l’intérêt de cette interprétation de la structuration, nous avons sélectionné une situation très simple mais significative. L’observation a été effectuée au laboratoire, à un poste de saisie des ordonnances. Une ATP doit saisir un protocole complexe, elle ne sait pas comment procéder et le demande au pharmacien présent à la validation. Puis la discussion entre l’ATP et le pharmacien se porte sur la standardisation de la saisie des protocoles. L’ATP souligne d’une part que les décisions collectives des pharmaciens relativement à ces protocoles ne sont pas transmises clairement aux ATP et d’autre part que certains pharmaciens demandent que la saisie soit effectuée différemment de la décision collective.

Selon la représentation structuro-fonctionnaliste, cette situation illustre trois problèmes : l’absence de règles formelles nécessaires à l’accomplissement d’une tâche (l’ATP ne sait pas quoi faire), le dysfonctionnement des mécanismes nécessaires au lien entre logiques bureaucratique et professionnelle (les ATP ne reçoivent pas toutes les informations), et finalement les tensions inhérentes à la dynamique professionnelle elle-même (certaines informations sont contradictoires). Une réponse structuro-fonctionnaliste verrait les gestionnaires renforcer les procédures à ces trois niveaux avec, entre autres effets pervers, le risque d’une confrontation avec les professionnels.

Le prisme de la structuration offre une perspective différente sur cette situation. L’interaction entre l’ATP et le pharmacien relève de la dynamique quotidienne de l’organisation, non d’un défaut de son fonctionnement. Pour permettre la poursuite de l’action des acteurs qui y sont engagés, il est nécessaire de créer une règle. En ce sens, cette situation constitue un basculement de l’espace technique vers l’espace stratégique. Les acteurs disposent de cette capacité

certains conflits entre pharmaciens et ATP, portant sur des interprétations différentes des processus de gestion du travail, peuvent s’expliquer par la perspective interactionniste. Prenons l’exemple du travail aux systèmes centralisés d’additifs aux solutés (SCAS), les ATP peuvent considérer cette activité selon les difficultés d’organisation qu’elle pose, alors que les pharmaciens l’envisageront selon l’atteinte des niveaux de qualité prescrits. Cette diversité théorique en sciences sociales et en sciences de l’organisation conduit à des positions difficiles à concilier21. C’est dans ce contexte que certains théoriciens proposent de dépasser le dualisme entre une action déterminée totalement par la structure et une action complètement autonome. C’est en particulier le cas de la théorie de la structuration, qui expose la manière dont les structures et les interactions sont coproduites2. Les normes et les règles limitent l’action, mais ce sont elles qui la rendent également possible, comme l’illustre la norme 2010.01, qui ouvre un nouveau registre d’action aux ATP. L’action, elle, permet la reproduction de la structure et sa transformation.

Cette théorie a été longuement utilisée pour interpréter les changements technologiques dans les organisations22,23. Une étude récente porte ainsi sur l’introduction d’un robot dans un laboratoire de pharmacie hospitalière24. Le pro-cessus de structuration par lequel les agents produisent et reproduisent les structures repose sur les interactions quo-tidiennes. La théorie de la structuration attache donc une grande importance à la manière dont les agents occupent l’espace : physiquement, à travers leurs déplacements et so-cialement, à travers les rencontres qui en découlent. Pour les pharmaciens et les ATP, ces rencontres ont principalement lieu à l’échelle de l’hôpital et impliquent autant leurs collè-gues que d’autres professionnels (médecins, infirmières, in-formaticiens, techniciens, etc.), voire des patients (BCM). De ces contextes d’interaction peuvent émerger des probléma-tiques non réductibles à un ensemble de tâches normalisées ou à l’expertise d’un groupe professionnel, et qui ne peuvent conséquemment être résolues dans le cadre structuro-fonc-tionnaliste dominant. Afin d’illustrer les défis et possibilités que présentent ces dynamiques de structuration aux ges-tionnaires de pharmacie d’établissement, nous avons étudié les interactions quotidiennes dans l’espace de travail d’un département de pharmacie.

L’organisation de la pratique de la pharmacie d’établissement : de l’espace technique à l’espace stratégique.

Nous avons recueilli des données ethnographiques auprès de 12 pharmaciens et de 22 ATP travaillant sur un des sites de la pharmacie du CSSS de Gatineau. Nous avons tout d’abord observé les tâches des participants pendant différentes périodes de temps, sur plusieurs mois. Nous avons ensuite confronté les résultats des observations aux interprétations des participants dans le cadre d’entrevues semi-structurées. L’ensemble du protocole de recherche a reçu l’aval des comités d’éthique de l’Université du Québec en Outaouais et du CSSS de Gatineau.

Nos résultats préliminaires montrent que les agents de la pharmacie occupent leur contexte de travail selon deux modes complémentaires : l’espace technique et l’espace stratégique. L’espace technique est l’ensemble des pratiques qui reproduisent les règles les encadrant. Il est surtout centré


la pharmacie25,26. Nous nous proposons donc de poursuivre notre démarche en étudiant plus précisément les conditions permettant l’action dans l’espace stratégique et la manière dont il est alors possible de favoriser l’occupation de cet espace par les agents de la pharmacie afin de passer d’une organisation de l’action pharmaceutique en réseau à un « réseau en action »27.

Financement



Les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.

de produire des règles par leur connaissance du contexte de l’interaction : l’ATP est consciente du fait qu’elle ne sait pas traiter le protocole, elle est au courant qu’elle peut le demander au pharmacien, lui-même sait qu’il peut fournir une réponse tout en connaissant les enjeux collégiaux qu’implique cette réponse. Dans une telle situation, l’absence physique du gestionnaire ne signifie pas son manque d’engagement, pouvant se traduire par exemple dans la manière dont il encourage ou limite les échanges entre ATP et pharmaciens. L’occupation de l’espace stratégique par les agents dépend donc de l’action stratégique du gestionnaire.

Conclusion

Bien que nos résultats restent préliminaires et limités à l’étude du cas d’un seul CSSS, l’interprétation de la pratique de la pharmacie d’établissement en termes de structuration des espaces techniques et stratégiques ouvre des possibilités d’action aux gestionnaires. Elle se combine avantageusement au développement des services en réseaux auquel participe

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Abstract

Objective: To propose a discussion, based on the main theoretical frameworks in the organizational sciences, of institutional pharmacy management practices.

Description of problem: An organizational analysis of institutional pharmacy practice highlighting its structuring process is presented. The first part illustrates management practices in the health-care system and in pharmacy departments. The second part illustrates the fact that an array of theoretical frameworks can enrich our understanding of the organization of institutional pharmacy. In the third part, the ethnographic data gathered in a pharmacy department are used to show how one of these theoretical frameworks, structuring theory, offers an original representation of its organization.

Discussion: The authors underscore the diversity of representations and present situations commonly encountered in pharmacy departments. They then illustrate the difficulty reconciling the different perspectives and discuss how structuring theory can be used to remedy this problem. Ethnographic data gathered in a hospital pharmacy department are used to demonstrate the theories presented.

Conclusion: The authors situate our research in the perspective of developing the role of institutional pharmacy in the context of local service networks.

Key words: Ethnography, institutional pharmacy practice, organizational theory, structuring, work organization


RISQUES, QUALITÉ, SÉCURITÉ

Pour toute correspondance : Laurent Carrez. Hôpitaux Universitaires de Genève, Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève, SUISSE; Téléphone: 004122 372 39 68; Télécopieur: 004122 372 39 60 ; Courriel: [email protected]

Organisation et sécurisation du circuit des chimiothérapies : Exemple de la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève

Laurent Carrez1, Pharm.D., Ludivine Falaschi2, D.Pharm., Laurence Cingria2, Pharm.D.. Farshid Sadeghipour3,4, Ph.D., Lucie Bouchoud5, Ph.D., Pascal Bonnabry6,7, Ph.D.1 Interne en pharmacie, Candidat au Doctorat en sciences pharmaceutiques, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse;2 Pharmacienne, Cheffe de projet, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse;3 Pharmacien, Chef du service de pharmacie, Centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse;4 Professeur titulaire, Section des sciences pharmaceutiques, Université de Genève, Université de Lausanne, Genève, Suisse;5 Pharmacienne-adjointe, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse;6 Pharmacien, Chef du service de pharmacie, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse; 7 Professeur associé, Section des sciences pharmaceutiques, Université de Genève, Université de Lausanne, Genève, Suisse

Reçu 4 décembre 2013 ; Accepté après révision 13 avril 2014

Résumé

Objectif : L’objectif vise à décrire une démarche de sécurisation du circuit de production des chimiothérapies mise en place dans un hôpital universitaire à sites multiples.

Description de la problématique : La mise en place d’une unité centralisée de fabrication de chimiothérapie est une démarche complexe, qui nécessite une approche par processus, de la prescription à l’administration. Un groupe de travail multidisciplinaire a été créé au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève afin de décider de l’organisation du circuit, qui doit répondre à trois critères : qualité, sécurité et efficience.

Discussion : La démarche a consisté à cartographier et à séquencer les processus en vue de réaliser une analyse de risque. Cette analyse a permis de déterminer, de prioriser et de sécuriser les points critiques. Les choix de sécurité se sont portés sur un mélange de contrôles humains (liste de vérification, double contrôle visuel) et d’assistance par des technologies de l’information, le tout appuyé par une formation initiale et continue du personnel.

Conclusion : La centralisation de la production des chimiothérapies à la pharmacie, associée à l’utilisation de technologies de l’information, a permis d’augmenter le niveau d’assurance-qualité du processus. L’utilisation notamment d’un contrôle gravimétrique assisté par ordinateur lors de la production s’est montrée bénéfique en termes de sécurité.

Mots clés : Chimiothérapie, circuit du médicament cytotoxique, qualité, sécurité, technologies de l’information

Introduction et mise en contexte

Les chimiothérapies sont des médicaments à haut risque, qui présentent des dangers particuliers. Ces médicaments ont une marge thérapeutique étroite avec une toxicité élevée. Les protocoles de chimiothérapie sont souvent complexes, et leur administration nécessite parfois le recours à des voies d’injection à risque (intrathécale, intra-artérielle). Enfin les patients souffrant de cancer sont une population fragile avec une faible tolérance1. Ainsi, les erreurs de médicaments en oncologie ont souvent des répercussions sérieuses2-5. Les traitements anticancéreux utilisés peuvent être nocifs pour le personnel soignant qui les manipule6,7. En conséquence, des protections supplémentaires doivent être mises en place pour le protéger. La centralisation à la pharmacie, dans des zones de travail confinées et stériles, s’est imposée comme la pratique de référence pour limiter les risques, augmenter la qualité et mutualiser les ressources nécessaires à la production des chimiothérapies en milieu hospitalier1-4,8-10.

Description de la problématique

Dans les années 1990, les chimiothérapies prescrites au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) se préparaient dans les unités de soins, à l’arrivée des patients. Devant les nombreux risques engendrés par cette pratique, les acteurs du réseau de santé des HUG ont décidé d’opter pour la centralisation de la production des chimiothérapies. L’originalité de la démarche a été le choix de réévaluer, de sécuriser et de rationnaliser l’ensemble du circuit des chimiothérapies au moyen de l’intégration de technologies de l’information afin de retirer le plus grand bienfait de cette transformation. Une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, d’infirmiers, de pharmaciens, de préparateurs et d’informaticiens a été réunie. La première action du groupe a consisté à réaliser une approche par processus du circuit des chimiothérapies pour en optimiser la structure11.


Prescription

La prescription des chimiothérapies pour les adultes se fait selon des protocoles standards présents sur CytoDemande et validés par des médecins, des infirmiers et des pharmaciens spécialisés en oncologie. Les protocoles contiennent le traitement chimiothérapeutique, les prémédications, les différentes modalités d’administration et les surveillances à effectuer. Le médecin doit sélectionner le protocole désiré et entrer le poids, la taille et la clairance de la créatinine. Les doses sont automatiquement calculées à partir de ces données. Si une réduction de dose peut être demandée par le prescripteur (ajustement à la fonction hépatique, rénale ou aux effets indésirables) et sera acceptée par le logiciel, en revanche l’augmentation de dose n’est pas admise.

Préparation

Le processus de production a été divisé en quatre étapes indépendantes, réalisées par différents opérateurs, pour renforcer les points de contrôle et la détection des erreurs potentielles (Figure 1).

1re étape : Réception de l’ordonnance

Les opérateurs se connectent à CytoPrepare et voient les ordonnances en attente ou validées pour la fabrication. Seules les ordonnances validées sont prises en charge. L’opérateur qui souhaite traiter une ordonnance imprime les fiches de fabrication de chaque produit. Le système calcule les volumes de reconstitution et de dilution nécessaires. Il indique également le matériel qui sera utile à la préparation ainsi que le degré de stabilité du produit. L’opérateur prépare alors le bac de chaque fabrication.

2e étape : Vérification et traçabilité

Un second opérateur vérifie et gère la traçabilité du matériel et des produits préparés. Une liste de double contrôle à signer lui indique les points à vérifier. Les numéros de lots sont rentrés dans le logiciel CytoTrace. Le double contrôle effectué, l’opérateur imprime l’étiquette du produit qu’il met dans le bac et valide l’envoi d’un fichier électronique à CATOMD.

3e étape : Fabrication

La fabrication est assistée par un logiciel de contrôle gravimétrique CATOMD interfacé avec les logiciels cyto*. CATOMD permet la préparation des cytostatiques, avec un contrôle par pesée effectué à l’aide d’une balance connectée à un ordinateur. Lors du processus de préparation, le logiciel agit comme un assistant et guide le préparateur de manière interactive étape par étape. Ce contrôle gravimétrique est utilisé pour vérifier l’identité des produits ainsi que les volumes prélevés. Les erreurs de lecture et les mauvais dosages en résultant sont ainsi évités. Ce logiciel peut également être couplé à un système d’identification des produits par codes à barres. Cette étape ne remplace pas la pesée du principe actif, mais permet de discriminer deux produits de poids équivalents. La gestion des reliquats est également prise en compte ; ceux-ci seront proposés lors de préparations ultérieures jusqu’à expiration de leur date de conservation. Les préparations sont étiquetées à la fin de la fabrication.

Cartographie et analyse du circuit des chimiothérapies

Le circuit a été classiquement découpé en trois grands processus (prescription, fabrication et administration), impliquant trois catégories de professionnels de la santé (médecins, pharmaciens et préparateurs, infirmiers). Une fois le circuit défini, une analyse prospective des risques de type Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et leur Criticité (AMDEC) a été appliquée à l’ensemble des processus12. L’objectif visait à déterminer les points critiques et à les sécuriser. L’analyse a été menée en deux temps pour permettre l’estimation des effets de la centralisation et des technologies de l’information sur la sécurisation du processus des chimiothérapies.

L’AMDEC est une méthode d’analyse prévisionnelle permet-tant aux acteurs du processus de mesurer la perception des risques de défaillance et leurs conséquences. Elle offre une vision globale et remet en question le fonctionnement des processus sans attendre d’incident. Chaque défaillance rele-vée donne lieu au calcul d’un indice de criticité. Cet indice dépend de la fréquence, de la sévérité et de la détectabilité de la défaillance. Il sera d’autant plus élevé, que la fréquence sera grande, la sévérité élevée (risque mortel pour le patient) et la détectabilité faible (impossibilité de détecter l’erreur avant que l’incident n’atteigne le patient).

La centralisation de la production à la pharmacie a permis globalement de diminuer de 25 % la criticité de l’ensemble du processus, les améliorations les plus importantes acquises par la centralisation concernaient la diminution du risque d’erreurs de calculs de dose, de fabrication (choix des produits, dose) et de contamination microbiologique (voir annexe 1)11,12. L’utilisation de technologies de l’information (prescription électronique, contrôle gravimétrique de la production et lecture d’un code à barres au lit du patient) ont encore amélioré la sécurité, aboutissant finalement à une réduction de moitié de la criticité estimée par rapport au processus de départ12.

Sécurité du circuit des chimiothérapies

Des mesures de sécurisation ont été implémentées à toutes les étapes du processus, de la prescription à l’administration de la chimiothérapie. Le processus est désormais entièrement informatisé12-14.

Le système d’information est formé d’un système intégré de quatre modules (nommés selon la spécificité de chacun après l’appellation cyto*), développés par le service informatique de l’hôpital, auquel s’ajoute un logiciel externe. Il comprend les modules suivants : un module de prescription CytoDemande, deux modules de fabrication des chimiothérapies CytoPrépare et CytoTrace interfacés avec un logiciel externe d’aide à la préparation gravimétrique des chimiothérapies CATOMD et un module d’administration CytoAdmin. Ces logiciels permettent la sécurisation du circuit des chimiothérapies. Ils comprennent tous des systèmes d’alerte et la possibilité de faire des commentaires en texte libre. Lors de chaque utilisation des logiciels cyto*, le personnel doit se connecter au moyen d’une identification biométrique de manière à assurer une traçabilité de chaque acte.


Étape 4 : Réconciliation

Une vérification ultime de la concordance entre la prescription et le produit fini est réalisée à l’aide d’une liste de vérification à signer, avant la livraison dans les services (voir annexe 2).

Les environnements de production sont des postes à sécurité biologique de type III à pression négative dans une zone à atmosphère contrôlée de classe BPF C (limites réglementaires de contaminations microbiologiques et de concentrations particulaires de la zone à atmosphère contrôlée). L’asepsie du matériel n’est pas garantie par une stérilisation mais par une décontamination par vaporisation d’une solution alcoolisée (isopropanol à 70 % et peroxyde d’hydrogène à 0,125 %) lors de l’entrée des produits en zone à atmosphère contrôlée. Le temps nécessaire à cette décontamination (deux minutes au minimum) est garanti par un sas avec système d’asservissement des portes. Le même procédé est également utilisé à l’entrée du sas des postes à sécurité biologique. Ce fonctionnement permet un gain de temps par rapport à des cycles de stérilisation tout en assurant l’asepsie de la préparation. En effet, pour diminuer le risque d’erreur de sélection des produits lors de la production, une seule préparation (bac préparé avec le matériel et les produits) est fabriquée à la fois dans un poste à sécurité biologique. Le temps d’attente entre deux préparations doit donc être le plus court possible.

La traçabilité des préparations est garantie par le logiciel CytoTrace. Pour chaque préparation, il est possible d’identifier celui qui a réalisé chacune des étapes (prescription, sortie du matériel, double contrôle, fabrication et administration) ainsi que les numéros de lots du matériel et des produits (lot, péremption) (Figure 2).

Formation

Conformément à la législation helvétique, une formation initiale et continue des opérateurs a été mise en place15. Elle consiste en une présentation des dispositifs médicaux et en leur utilisation, puis en une présentation des outils informatiques et enfin en une revue de la technique d’habillage, de désinfection et de comportement en salle blanche accompagnée d’un rappel des bonnes pratiques de manipulation en milieu aseptique. Cette formation s’achève sur une validation de l’opérateur, constituée d’un test de remplissage en milieu aseptique avec des bouillons de culture, d’un test de contamination chimique réalisé avec un marqueur (la quinine) et pour finir d’un test de calcul de dilution16.

Administration

L’administration des chimiothérapies par les infirmiers a été sécurisée par une liste de vérification dispensée par la pharmacie (voir annexe 3). Elle comprend une liste de vérification basée sur la règle des 5B (bon patient, bon médicament, bonne dose, bon moment, bonne voie d’administration)5,10,13,14.

Actuellement en cours d’implémentation dans les unités de soin, l’allocation informatisée des chimiothérapies par lecture d’un code à barres au lit du patient est assurée par le logiciel CytoAdmin. Ce dernier garantit la sécurité d’administration en contrôlant la concordance entre le patient identifié par bracelet électronique avec Datamatrix et la chimiothérapie, dont l’étiquette est également munie d’un Datamatrix. La date est vérifiée pour correspondre au cycle et au jour d’administration dans la période de validité de la

Préparation produits et matériels

Vérification et traçabilité produits

et matériels

Fabrication de la préparation

Vérification concordance entre

prescription et préparations finales

Opérateur 1

Fiche de fabrication et étiquette standard

Formation initiale et continue des préparateurs

Assistance logiciel d’aide à la préparation par gravimétrie

Contrôle Opérateur 2

Contrôle Opérateur

Contrôle Opérateur

Figure 1. Barrières de sécurité actuelles du processus de préparation des chimiothérapies aux Hôpitaux Universitaires de Genève


Entreposage et transport

Les chimiothérapies sont suremballées à l’intérieur de la zone à atmosphère contrôlée dans des sachets plastiques colorés (protection de la lumière) et transparents (permet la lecture de l’étiquette). Ces sachets sont scellés, ce qui limite tout écoulement de chimiothérapie lors de l’entreposage et du transport en cas de bris.

La planification du transport est organisée. Un départ par heure a lieu entre 7 heures et 16 heures. Les chimiothérapies sont transportées dans des caisses qui leur sont exclusivement consacrées avec une signalétique indiquant qu’il s’agit de produits toxiques et éventuellement froids. Les transporteurs ont suivi une formation spécifique pour réagir en cas de bris ou de déversement de produit15. Ils ne sont pas habilités à nettoyer la zone, mais doivent la protéger et appeler les pompiers de l’entreprise qui sont en charge de la décontamination. La caisse a pour destination une unité déterminée, son départ de la pharmacie et son arrivée dans l’unité sont suivis par lecture d’un code à barres.

préparation. Il vérifie aussi, par une série de questions, la voie d’administration et son état (retour veineux ou artériel)13,14. Enfin, les risques de contamination des infirmières par contact avec le traitement de leur patient ont été limités en amont, lors de la préparation des chimiothérapies par la mise en place à la pharmacie de tubulures courtes remplies de diluant.

Administration intrathécale

Les préparations devant être administrées par voie intrathécale font l’objet d’une attention particulière. Leur circuit se distingue par la mise en place de mesures spécifiques en raison des risques documentés d’évènements indésirables graves : entreposage des produits et du matériel pour l’administration intrathécale séparé des autres produits ; fiche de fabrication préétablie avec photographie des médicaments commerciaux utilisables et des volumes administrables selon l’âge des patients ; signalétique (affiche sur fond rouge) ajoutée dans la caisse lors de la livraison ; contrôle supplémentaire du pharmacien avant la fabrication à l’aide d’une liste de vérification (voir annexe 4) et transport séparé à l’unité de soins.

Figure 2. Exemple de traçabilité à partir de l'écran du logiciel Cytotrace

L'autorisation de publier cette figure a été obtenue auprès du département des pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève


sécurité, ils ne permettent pas une plus grande précision des doses. La qualité des préparations dépend toujours de l’opérateur. Un des moyens de l’améliorer est une sensibilisation du personnel à cette difficulté et une formation initiale et continue de qualité21.

Actuellement, d’autres développements sont déjà à l’étude aux HUG, comme la proposition de doses standards de chimiothérapies et l’automatisation par des robots de production pour répondre aux problèmes de précision des doses et pour faire face à un accroissement de la demande en l’absence de ressources humaines supplémentaires.

Annexes

Cet article comporte des annexes. Elles sont disponibles sur le site Pharmactuel (www.pharmactuel.com). L'autorisation de publier les documents a été obtenue auprès du département de pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève.

Financement



Les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.

Discussion et conclusion

L’analyse de risque a permis de revoir l’ensemble du circuit et d’avoir une cohérence dans sa création, son suivi et son amélioration. L’informatisation a sécurisé les processus de prescription, de préparation et d’administration du circuit des chimiothérapies à l’aide d’une description détaillée et exacte, une élimination des retranscriptions et des calculs, tout en garantissant une traçabilité optimale jusqu’au patient.

Pour sécuriser la fabrication, les HUG ont choisi le contrôle gravimétrique. Nous pensons qu’il est indispensable de mettre en place des moyens de contrôle supplémentaires lors de cette étape à haut risque, si elle est réalisée par un être humain17-19. Le double contrôle par un tiers est coûteux en ressources et ne représente pas à nos yeux une méthode robuste. Le contrôle analytique final est une stratégie intéressante, mais il doit faire face à des contraintes techniques et financières. L’innovation thérapeutique permanente en cancérologie complique le développement et la validation de méthodes de dosage analytiques, sans parler de l’investissement matériel et humain important nécessaire à la libération en temps réel de plus de 15 000 chimiothérapies réalisées chaque année aux HUG20. Aussi le contrôle gravimétrique in-process nous a-t-il semblé être le meilleur compromis à l’heure actuelle.

Avec la centralisation à la pharmacie, le délai moyen entre la prescription et l’administration a été augmenté par rapport au temps de préparation dans une unité de soins. Il est désormais d’environ deux heures. Cet allongement s’explique par une modification de l’organisation du travail avec centralisation de la fabrication et mise en place des contrôles de qualité supplémentaires. Pour raccourcir ce délai, les médecins sont invités à prescrire de manière anticipée afin de planifier à l’avance le plus grand nombre de préparations. Une analyse coût-effet a confirmé la pertinence de tous les développements, comme le coût par point de criticité acquis, qui sont tous restés stables au cours des différentes phases11,12.

Malgré tout, l’informatisation du processus a ses limites. La prescription informatisée ne s’étend pas encore aux protocoles de pédiatrie, qui restent un défi majeur à aborder aux HUG. De plus, des contrôles humains sont toujours nécessaires et persistent à plusieurs étapes du processus. Afin d’améliorer les capacités humaines à détecter les non-concordances, il est possible de s’inspirer d’autres industries à haut risque, comme l’aviation. L’utilisation de listes de vérification permet de formaliser de manière univoque les contrôles qui doivent être réalisés, afin de les rendre homogènes entre opérateurs et d’éviter que certaines étapes soient oubliées en raison d’une défaillance cognitive.

De plus, les logiciels développés en interne nécessitent des ressources humaines importantes au sein du département informatique, dont la disponibilité est indispensable à la maintenance évolutive des systèmes et à la pérennité du bon fonctionnement du circuit dans le temps. D’autre part, il faut être conscient que l’interfaçage entre les logiciels crée des points faibles dans le système, qui nécessitent une vigilance accrue. En outre, une solution dégradée, dont l’efficacité aura été testée en condition réelle, doit être prévue en cas de panne informatique. C’est pourquoi, même avec l’utilisation de CATOMD, les fiches de fabrication sont toujours imprimées. Ensuite, si les logiciels assurent une amélioration de la


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Abstract

Objective: The objective is to describe the chemotherapy preparation circuit safety procedure instituted in a multisite university hospital.

Description of problem: Creating a centralized chemotherapy preparation unit is a complex undertaking requiring a process-based approach, from prescribing to administration. A multidisciplinary working group was established within the Hôpitaux Universitaires de Genève to decide on the organization of the circuit, which had to meet three criteria: quality, safety and efficiency.

Discussion: The approach consisted in mapping and sequencing the processes for the purpose of performing a risk analysis. The analysis enabled us to identify, prioritize and secure the critical points. In terms of safety, a combination was chosen of human controls (checklist and double visual checking) and information technology assistance, all supported by initial and ongoing personnel training.

Conclusion: Centralizing chemotherapy preparation in the pharmacy, together with the use of information technologies, increased the level of quality assurance of the process. The use, among other things, of computer-assisted gravimetric control during preparation proved beneficial in terms of safety.

Key words: Chemotherapy, cytotoxic medication circuit, information technologies, quality, safety

Organisation et sécurisation du circuit des chimiothérapies : Annexe 1 Exemple de la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève. Pharmactuel 2014 ;47(2) :121‐6..

1

Étude des risques AMDEC sur le circuit des chimiothérapies et leur évolution en fonction des contrôles mis en place

Décentralisé Centralisé Demande électronique Fabrication CATO Lecture code à

barres

Étape Mode de défaillance D O S C D O S C D O S C D O S C D O S C

Prescription

Erreur rédaction / validation protocole

prescription 5 5 7 175 5 5 7 175 5 5 7 175 5 5 7 175 5 5 7 175

Choix du mauvais protocole 7 3 7 147 7 3 7 147 7 3 7 147 7 3 7 147 7 3 7 147

Erreur de prescription (dose, patient, voie…) 3 5 9 135 3 5 9 135 2 3 9 54 2 3 9 54 2 3 9 54

Transmission Oubli/retard de transmission 3 7 2 42 3 7 2 42 3 7 2 42 3 7 2 42 3 7 2 42

Manque de lisibilité 2 7 7 98 2 5 7 70 1 1 7 7 1 1 7 7 1 1 7 7

Validation Non-détection d'une erreur de prescription 7 7 7 343 5 5 7 175 5 5 7 175 5 5 7 175 5 5 7 175

Protocole fabrication

Erreur rédaction / validation protocole de

fabrication - - - - 3 3 7 63 3 3 7 63 3 3 7 63 3 3 7 63

Erreur de dose 8 6 9 432 4 3 9 108 1 1 9 9 1 1 9 9 1 1 9 9

Étiquette Erreur données étiquettes 5 5 3 75 3 5 3 45 3 2 3 18 3 2 3 18 3 2 3 18

Matériel

Erreur préparation matériel 5 3 9 135 3 3 9 81 3 2 9 54 3 2 9 54 3 2 9 54

Utilisation de produit échu 3 3 3 27 2 2 3 12 2 2 3 12 2 2 3 12 2 2 3 12

Rupture approvisionnement 1 3 3 9 1 2 3 6 1 2 3 6 1 2 3 6 1 2 3 6

Fabrication Oubli / retard de fabrication 1 3 2 6 1 4 2 8 1 4 2 8 1 4 2 8 1 4 2 8

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2

Décentralisé Centralisé Demande électronique Fabrication CATO Lecture code à

barres Erreur de fabrication

(produit / dose) 8 6 9 432 8 4 9 288 8 4 9 288 3 2 9 54 2 2 9 36

Erreur d’étiquetage (inversion) 5 4 7 140 4 4 7 112 4 4 7 112 3 2 7 42 4 3 7 84

Contamination microbienne 8 4 9 288 8 2 9 144 8 2 9 144 8 2 9 144 8 2 9 144

Contamination opérateur 3 6 3 54 3 2 3 18 3 2 3 18 3 2 3 18 3 2 3 18

Envoi à l'US Erreur de livraison 2 2 2 8 2 6 2 24 2 6 2 24 2 6 2 24 2 6 2 24

Administration

Mauvais patient 4 3 7 84 4 3 7 84 4 3 7 84 4 3 7 84 1 3 7 21 Erreur voie

d'administration 8 2 9 144 8 2 9 144 8 2 9 144 8 2 9 144 4 2 9 72

Erreur débit 4 3 6 72 4 3 6 72 4 3 6 72 4 3 6 72 4 2 6 48 Erreur horaire / jour

d'administration 2 4 5 40 2 4 5 40 2 4 5 40 2 4 5 40 1 4 5 20

Erreur conservation / péremption 6 2 5 60 6 2 5 60 6 2 5 60 6 2 5 60 3 2 5 30

Contamination infirmier 3 5 3 45 3 5 3 45 3 5 3 45 3 5 3 45 3 5 3 45

Contamination patient 2 4 4 32 2 4 4 32 2 4 4 32 2 4 4 32 2 4 4 32 Contamination microbienne 9 4 7 252 9 4 7 252 9 4 7 252 9 4 7 252 9 4 7 252

Extravasation 9 3 7 189 9 3 7 189 9 3 7 189 9 3 7 189 9 3 7 189 SOMME 3464 2571 2274 1970 1785

MOYENNE 133 95 84 73 66 D : détectabilité notée de 1 à 9 (9 correspondant à hautement détectable) O : occurrence et probabilité d’un évènement notés de 1 à 10 (10 correspondant à un évènement certain) S : sévérité notée de 1 à 9 (9 correspond à un évènement indésirable grave) C : criticité = D x O x S

Organisation et sécurisation du circuit des chimiothérapies : Annexe 2 Exemple de la pharmacie des Hôpitaux Universitaires de Genève. Pharmactuel 2014 ;47(2) :121‐6.

Liste de vérification double contrôle et réconciliation pour les préparateurs

L’autorisation de publier ce document a été obtenue


Liste de vérification de l’administration pour les infirmiers



Liste de vérification intrathécale à l’attention des pharmaciens



et à deux fois pour celui de la thromboembolie artérielle par rapport à des femmes n’utilisant pas de contraceptifs oraux combinés4-6. Néanmoins, l’ampleur de ce risque supplémentaire fait l’objet de vives controverses. Ceci est en lien avec la multiplicité des biais méthodologiques des études. Elles sont pour la plupart rétrospectives, utilisent des bases de données élaborées initialement à d’autres fins de recherche et ne comportent pas d’informations essentielles sur d’autres facteurs de risques (obésité, durée de traitement, facteurs environnementaux et génétiques).

Globalement, le risque thromboembolique artériel, nettement moins étudié, est associé à la composante oestrogénique mais ne semble pas être affecté par le type de progestatif2. En ce qui concerne le risque thromboembolique veineux, il est reconnu que l’éthinylestradiol (EE) est un facteur de risque majeur, ce qui a imposé très rapidement, après la mise sur le marché des premiers contraceptifs oraux combinés, une baisse significative de la dose d’EE de 100 à 50 μg puis à 15-35 μg2. Les études publiées depuis le milieu des années 1990 mettent l’accent sur le rôle du progestatif et en l’occurrence sur la génération du contraceptif oral combiné déterminée par celui-ci, dans la variation du risque de thromboembolie veineuse2.

Ainsi, par rapport à des femmes n’utilisant pas de contra-ceptifs oraux combinés, le risque de base de throm-boembolie veineuse (3,01/10 000 années-femmes) est multiplié par trois environ pour les contraceptifs oraux combinés de 2e génération, par cinq à six pour ceux de 3e génération, et par six à huit pour ceux de 4e génération et pour l’association acétate cyproterone/éthinylestradiol. Il semble être plus élevé au cours de la première année d’uti-lisation d’un contraceptif oral combiné ou en cas de reprise d’un contraceptif oral combiné après une période d’arrêt de plus de quatre semaines2,7. Le risque de thromboembolie vei-neuse sous contraceptif oral combiné reste néanmoins infé-rieur à celui de la grossesse (29/10 000 années-femmes), et du post-partum (300-400/10 000 années-femmes)2,8,9.

L’ampleur de ce risque supplémentaire semble également s’étendre aux autres méthodes contraceptives oestroproges-tatives. Lidegaard et coll. ont mis en évidence une augmen-tation du risque thromboembolique veineux de six à huit fois

Exposé de la question

Quel est l’impact de la couverture médiatique sur le profil d’utilisation des contraceptifs en France et à l’étranger ? Qu’a-t-elle apporté de nouveau ?

Les données de pharmacovigilance des contraceptifs oraux combinés en France ont brutalement été mises en cause et positionnées sous le feu des projecteurs avec un reten-tissement significatif observé sur les pratiques liées à leur utilisation et à leur prescription1. Cette vague médiatique a eu pour point de départ la plainte déposée en décembre 2012 contre l’Agence nationale de sécurité du médica-ment et des produits de santé (ANSM) et contre le labora-toire Bayer commercialisant le contraceptif oral combiné de 3e génération, gestodène/éthinylestradiol à 0,075 mg/ 0,020 mg, dont l’imputabilité a été établie en juin 2012 dans la survenue d’un cas d’accident vasculaire cérébral.

La découverte d’une anomalie de la coagulation quelques années après l’accident a confirmé le lien de cause à effet. D’autres plaintes d’accidents thromboemboliques sous contraceptifs oraux combinés de 3e et 4e générations ont été reçues. Les victimes ont réclamé le retrait du marché de ces pilules ou, à défaut, une information exhaustive sur les risques encourus ainsi qu'un dépistage systématique des anomalies de coagulation avant le début du traitement2,3.

Il s’en est suivi la décision de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé de retirer l’association acétate de cyproterone/éthinylestradiol dosée à 2 mg/0,035 mg, dont la composition se rapproche des pilules de 4e génération. Cette décision est en relation avec l’utilisation étendue de l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol comme contraceptif oral et non dans son indication officielle, à savoir le traitement de l’acné1.

Faisons le point sur cette polémique

Les données de sécurité des contraceptifs oraux combinés ont été décrites par des études de grande envergure, montrant sans équivoque une augmentation significative du risque vasculaire chez les utilisatrices de pilules, allant jusqu’à 4,8 fois pour celui de la thromboembolie veineuse

AU CENTRE DE L'INFORMATION

Les contraceptifs oraux sous le feu des projecteurs français

Saadia Skalli1, D.Pharm., Ema Ferreira2,3,4, B.Pharm., M.Sc., Pharm.D., FCSHP, Naoual Bakrin5, M.D.1 Pharmacienne assistante spécialiste, Centre hospitalier Lyon Sud, Hospices civils de Lyon, Lyon, France;2 Pharmacienne, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal, (Québec) Canada;3 Co-titulaire, Chaire pharmaceutique Famille Louis-Boivin, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;4 Professeure titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal, (Québec) Canada;5 Médecin assistant spécialiste, Centre hospitalier Lyon Sud, Hospices civils de Lyon, Lyon, France

Reçu le 26 janvier 2014; Accepté pour publication le 7 mai 2014

Pour toute correspondance : Saadia Skalli, Centre hospitalier Lyon Sud, Hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand Revoyet, 69 495 Pierre Bénite, Lyon, France; Téléphone: 33 6 18 18 93 89; Télécopieur: 33 4 78 86 19 91; Courriel : [email protected]


risques de l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol. Une controverse a été déclenchée sur le plan international au sujet du maintien de cette association et par extrapolation sur la sécurité d’utilisation des contraceptifs de 3e et de 4e génération, qui ont ainsi été mis brutalement sur la place publique. Le ton est donné.

Réponse à la question

L’événement médiatique français a eu des retombées majeures à différents égards.

Le profil de consommation des contraceptifs oraux combinés en France a été modifié. En comparant les données de ventes des contraceptifs oraux combinés pendant la période de janvier 2013 à décembre 2013 à celles de la même période de l’année précédente, on observe une baisse globale de 5,1 % de la vente de contraceptifs oraux combinés toutes générations confondues. Les contraceptifs oraux combinés de 3e et de 4e génération ont vu leurs ventes diminuer de 45 % depuis janvier 2013 et de 50 % depuis juin 2013 comparativement à celles en 2012 pendant les mêmes périodes. Celles des contraceptifs oraux combinés de 1re et de 2e génération ont augmenté de 30 % pendant l’année 2013 par rapport à 2012 et la contraception d’urgence, de 4,4 % pendant la même période. Les ventes des autres contraceptifs (implants, dispositifs intra-utérins avec ou sans progestatif) ont augmenté de 28 % en 2013 comparativement à l’année précédente. Il convient de noter que la hausse la plus forte a concerné les dispositifs intra-utérins au cuivre, soit 47 % pendant la période considérée, un choix de contraception fait en grande majorité par les femmes de moins de 40 ans, ce qui a permis de constater une hausse des ventes supérieure à 50 %1.

À la demande de la ministre des Affaires sociales et de la Santé, et avec l’appui de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé, une étude rétrospective a été menée par l’Assurance maladie sur une cohorte de quatre millions de femmes exposées aux contraceptifs oraux combinés. Les données de cette étude ont confirmé les résultats publiés dans la littérature scientifique internationale. Le risque relatif ajusté d’évènements composites (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) lié à l’usage des contraceptifs oraux combinés de 3e génération par rapport à ceux de 2e génération était de 1,52 (IC 95 % : 1,34-1,72)17.

L’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé en collaboration avec la Haute Autorité de Santé a publié de nombreux documents sur ce sujet et a rappelé dans une série de communiqués les pratiques visant à s’assurer de la pertinence de la prescription du contraceptif oral combiné et à limiter le risque de survenue d’accidents thromboemboliques veineux et de décès associés18-21. Un guide d’information décrivant les principaux signes et symptômes de thromboembolie veineuse et de thromboembolie artérielle a été également mis à disposition des patientes22.

Par ailleurs, après l’avis émis par le Comité de l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance, la Commission européenne a refusé, par décision du 25 juillet 2013, d’accéder à la demande française de retirer DIANEMD 35 et ses génériques, jugeant le rapport bénéfices/risques de ces

chez les patientes utilisatrices du timbre (norelgestromine/EE) ou de l’anneau vaginal (étonogestrel/EE) comparative-ment aux non-utilisatrices de contraception hormonale10. De plus, comparées aux utilisatrices de contraceptifs oraux combinés au lévonorgestrel, les utilisatrices du timbre trans-dermique ou de l’anneau présentent des risques relatifs de thromboembolie veineuse respectivement de 2,3 (IC 95 % : 1,0-5,2) et de 1,9 (IC 95 % : 1,3-2,7).

Ces données rejoignent les résultats de quelques études qui rapportent un risque supplémentaire similaire11. L’exposition aux progestatifs administrés sous forme orale, d’implant sous-cutané (étonogestrel) ou de dispositif intra-utérin (lévonorgestrel) ne semble pas affecter le risque de base de thromboembolie veineuse10,12. Pour ce qui est des injections intramusculaires de médroxyprogestérone, il existe une augmentation significative du risque relatif de thromboembolie veineuse évalué à 2,67 (IC 95 % : 1,29-5,53) chez les utilisatrices de cette forme de contraception par rapport aux non-utilisatrices12.

Par ailleurs, le mécanisme plausible de cette variation de risque selon la génération de contraceptifs oraux combinés est encore mal élucidé. Une hypothèse évoque une biodisponibilité accrue de l’EE avec les contraceptifs oraux combinés de 3e et de 4e génération. Les progestatifs des contraceptifs oraux combinés de 3e et de 4e génération atténueraient moins l’effet prothrombotique de l’EE que les progestatifs des contraceptifs oraux combinés de 2e génération avec, pour conséquence, des effets biologiques de l’œstrogène plus importants, comme en témoigne l’augmentation de la globuline se liant aux hormones sexuelles (Sex Hormone Binding Globulin)2. Ainsi, les contraceptifs oraux de 2e génération combinés avec une faible dose d’EE sont positionnés en premier recours compte tenu, d’une part, du plus faible risque de thromboembolie veineuse par rapport à ceux de 3e et de 4e génération et, d’autre part, de l’absence d’avantage démontré en terme de tolérance clinique13.

La Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé a émis un nouvel avis le 19 septembre 2012 (premier avis émis en 2007) qualifiant le service médical rendu par les contraceptifs oraux combinés de 3e génération d’insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale14. À la suite de cet avis, le ministère de la Santé a annoncé le déremboursement des contraceptifs oraux combinés de 3e génération, en janvier 201315. La médiatisation d’un cas d’accident vasculaire cérébral sous l’effet du contraceptif oral combiné de 3e génération gestodène/éthinylestradiol en décembre 20123 a relancé la polémique. À la suite de ce cas, l’association de l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol 2 mg/0,035 mg commercialisée sous le nom de DIANEMD 35 et ses génériques a fait l’objet d’un retrait du marché français selon la décision annoncée le 20 février 2013, entrée en vigueur le 21 mai 201316.

Cette décision est en lien avec une large utilisation hors autorisation de mise sur le marché comme contraceptif oral au lieu de son indication officielle pour le traitement de l’acné juvénile modérée à sévère. L’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé a également engagé une procédure européenne d’arbitrage en février 2013 auprès du comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance afin de réévaluer le rapport bénéfices/


Conclusion

La vague médiatique connue en France n’apporte rien de nouveau sur les risques vasculaires induits par l’utilisation des contraceptifs oraux combinés, largement décrits dans la littérature médicale. Néanmoins, ce constat est à éclairer par quelques réflexions. L’avantage majeur de cette médiatisation a été de conduire à une politique de prévention «agressive», visant à renforcer le bon usage des contraceptifs et à informer les patientes sous contraception hormonale des signes de thromboembolie veineuse et de thromboembolie artérielle. Les recommandations antérieures portant sur l’application de ces mesures avaient échoué.

Par ailleurs, en retirant de façon précipitée l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol, la France s’est désolidarisée de la Commission européenne avant de procéder à la levée de sa décision de suspension. Ces évènements amènent à réfléchir sur la nécessité d’harmoniser les mesures de sécurisation et les critères d’évaluation du rapport bénéfices/risques des médicaments à l’échelle européenne et/ou mondiale afin d’éviter des situations où un médicament retiré du marché dans un pays pour des raisons de sécurité soit encore accessible ailleurs.

Financement

Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par les auteures.


Toutes les auteures ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteures n’ont déclaré aucun conflits d’intérêts en relation avec le présent article.

spécialités favorable. Néanmoins, elle a estimé qu’il était nécessaire de restreindre la prescription aux femmes en âge de procréer, présentant une acné modérée à sévère dans un contexte d’hyperandrogénie et en cas d’échec des traitements de première intention. Le comité d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance a également préconisé le renforcement des contre-indications et des précautions d’emploi de ces spécialités pour prendre en compte les risques thromboemboliques veineux et artériels.

En parallèle, il a demandé la mise en place de mesures de surveillance conduisant notamment à un plan de gestion de risques et à une communication adaptée auprès des professionnels de la santé et des patientes. À la suite de cette décision de la Commission européenne, l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé a procédé à la levée de la décision de suspension du 20 février 2013 et à la modification des autorisations de mise sur le marché des spécialités d’acétate de cyproterone/éthinylestradiol16.

La déclaration de principe émise par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada, le 20 février 2013, sur les risques liés à l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol ainsi que la mise au point du Collège national des obstétriciens gynécologues français publiée en juin 2013 vont dans le même sens que les mesures annoncées par la Commission européenne. Elles incitent les professionnels de la santé à plus de vigilance lors du début du traitement et du suivi des patientes sous acétate de cyproterone/éthinylestradiol 23,24.

L’Agence européenne des médicaments a rappelé dans un communiqué que le rapport bénéfices/risques de l’utilisation de la contraception hormonale demeure favorable25. Enfin, l’agence américaine Food and Drug Administration a refusé d’accéder à la demande du groupe de consommateurs « Public Citizen » de retirer du marché les contraceptifs oraux combinés de 3e génération. Elle a renforcé les informations dans la notice des contraceptifs oraux combinés sur les risques vasculaires sans autre décision associée2.

5. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldes-tad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:769-78.

6. Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. La contraception hormonale et le risque de thromboembolie veineuse. [en ligne] http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/04/medHormonalContraceptionVTE130219FRE1.pdf (site visité le 5 mai 2014).

7. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ische-mic stroke risk with oral contraceptives: a meta-analysis. JAMA 2000;284:72-8.

8. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Dossier thématique - Pi-lules estroprogestatives et risque thrombotique. [en ligne] http://ansm.sante.fr/Dossiers/Pilules-estroprogestatives-et-risque-thrombotique/Actualite/%28offset%29/0 (site visité le 5 mai 2014).

9. World Health Organization collaborative study of cardiovascular disease and steroid hor-mone. Contraception effect of different proges-tagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346:1582-8.

1. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Évolution de l’uti-lisation en France des Contraceptifs Oraux Combinés et autres contraceptifs de janvier 2013 à décembre 2013. Rapport du 5 février 2014. [en ligne] : http://ansm.sante.fr/content/download/58591/751465/version/1/file/Contra-ceptifs-oraux-Evolution-consommation-fe-vrier2014_3.pdf (site visité le 5 mai 2014).

2. Bouchard P, Spira A, Ville Y, Conard J, Sitruk-Ware R. Contraception orale et risque vasculaire. Académie nationale de médecine. Paris : 2013, 16 p.

3. Le Monde. Alerte sur les pilules de 3e géné-ration, 14 décembre 2012. [en ligne] http://www.lemonde.fr/sante/article/2012/12/14/alerte-sur- la-pi lu le-de-3e-et-4e-genera-tion_1806485_1651302.html (site visité le 5 mai 2014).

4. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjel-destad FE, Løkkegaard E. Risk of venous throm-boembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001-9. BMJ 2011;25:d6423.

Références

10. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkke-gaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Den-mark 2001-10. BMJ 2012;10;344:e2990.

11. Food and Drug Administration, Office of surveil-lance and epidemiology. Combined hormonal contraceptives (CHCs) and the risk of cardio-vascular disease endpoints. [en ligne] http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/ucm277384.pdf (site visité le 5 mai 2014).

12. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking pro-gestin-only contraception: A meta-analysis. BMJ 2012;345:e4944.

13. Haute Autorité de Santé. Fiche de bon usage des contraceptifs oraux estroprogestatifs. [en ligne] http://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1439689/fr/contraceptifs-oraux-estro-progestatifs-preferez-les-pilules-de-1re-ou-2e-generation-fiche-bum (site visité le 5 mai 2014).


Le Pharmactuel offre un module de formation continue accessible à tous. L’ordre des pharmaciens accordera 3 UFC aux pharmaciens ayant suivi cette formation.

Pour avoir accès au module de formation continue et répondre aux questions, vous devez vous rendre sur le site du Pharmactuelwww.pharmactuel.com et cliquer sur « Module de formation continue » dans la section « Formation continue ». Vous pourrez ainsi imprimer le formulaire, répondre aux questions et nous le faire parvenir par télécopieur au 514 286-1081 ou par courriel à l'adresse suivante: [email protected]. Vous pouvez également accéder au module par le site de l’A.P.E.S. www.apesquebec.org, sous l’onglet « formation continue » dans la section « Activités en cours/à venir » sous « Activités d’autoapprentissage ».

ÉVALUATION CRITIQUE DE LA DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE

1. Vrai ou Faux. Dans l’étude EINSTEIN-PE, le rivaroxaban était utilisé seul, c’est-à-dire sans le recours concomitant à une héparine de faible poids moléculaire, dès le début du traitement de l’embolie pulmonaire

a) Vrai

b) Faux

2. Parmi les populations suivantes, à quels patients peut-on extrapoler les résultats de l’étude EINSTEIN-PE?

a) Patients souffrant d’insuffi sance rénale sévère (Clcr < 30 mL/min)

b) Patients n’ayant pas reçu d’agent thrombolytique à l’urgence

c) Patients présentant une embolie pulmonaire massive

d) Patient sous inhibiteur de protéase contre le virus de l’immunodéfi cience humaine (VIH)

3. Vrai ou Faux. Il faut éviter d’administrer du rivaroxaban aux patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 15 ml/minute.

a) Vrai

b) Faux

4. Parmi les énoncés suivants se rapportant au rivaroxaban, lequel est FAUX ?

a) Il s’agit d’un inhibiteur direct du facteur Xa

b) Cette molécule n’est pas approuvée au Canada pour la prévention de la thrombose veineuse profonde

c) L’emploi du rivaroxaban n’est pas recommandé pour les patients souffrant d’un cancer actif

d) Il n’existe aucun antidote pour renverser l’effet du rivaroxaban dans les situations d’urgence

CAS CLINIQUE EN DIRECT DE L’UNITÉ

5. Vrai ou Faux. Le patient qui a été stabilisé avec de la phény-toïne et qui entreprend un traitement à la ciprofl oxacine doit subir un dosage de phénytoïne durant les premiers jours de la prise de l’antibiotique.

a) Vrai

b) Faux

6. Les principaux cytochromes impliqués dans le métabolisme de la phénytoïne sont les suivants sauf un. Quel est l’intrus ?

a) CYP 3A4

b) CYP 2D6

c) CYP 2C9

d) CYP 2C19

7. Parmi les énoncés suivants se rapportant à la phénytoïne, lequel est FAUX ?

a) La demi-vie varie en fonction de la formulation du produit

b) Dans un contexte aigu, le suivi de la phénytoïne est recommandé tous les sept jours

c) Les niveaux visés se situent entre 40 et 80 μmol/L

d) L’état d’équilibre est généralement atteint en deux jours

8. L’absorption de la phénytoïne par les patients nourris par gavage peut être diminuée en raison de la liaison de la molé-cule à certains éléments du gavage (calcium, protéines, etc.)

a) Vrai

b) Faux

AU CENTRE DE L’INFORMATION

9. Vrai ou Faux. Concernant la vague médiatique française sur les contraceptifs oraux combinés, elle a eu un retentissement sur le profi l de prescription des contraceptifs oraux combinés en France en faveur des contraceptifs oraux combinés de 2e génération.

a) Vrai

b) Faux

10. Vrai ou Faux. Concernant les risques liés à l’acétate de cyproterone/éthinylestradiol, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada incite les professionnels de la santé à ne pas prescrire ces produits comme contraceptif oral, compte tenu du risque de thromboembolie veineuse qu’ils impliquent.

a) Vrai

b) Faux

Questions

Veuillez noter que le questionnaire sera disponible en ligne et à l’A.P.E.S. jusqu’au 30 juin 2015 inclusivement.

MODULE DE FORMATION CONTINUE DE PHARMACTUEL

FORMULAIRE DE RÉPONSE POUR L’OBTENTION D’UNITÉS DE FORMATION CONTINUE DE L’ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC

ACTIVITÉ

Titre : Pharmactuel, volume 47, numéro 2 (Avril-Mai-Juin 2014) Type : Autoapprentissage (publication électronique) Date(s) : Du 1er juillet 2014 au 30 juin 2015

Répondre à toutes les questions. SVP écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.

Noircir les cases appropriées

1 VRAI FAUX

6 A B C D

2 A B C D 7 A B C D

3 VRAI FAUX 8 VRAI FAUX

4 A B C D 9 VRAI FAUX

5 VRAI FAUX 10 VRAI FAUX

Nom : Prénom : Téléphone : Date : No de permis : Lieu d’exercice : Établissement Officine Industrie Autre Cette activité a fait l’objet d’une demande d’accréditation par l’Ordre des pharmaciens du Québec afin que des UFC soient accordées aux participants qui auront un minimum de 7 bonnes réponses sur 10. Veuillez retourner ce formulaire par courriel ([email protected]), par la poste ou par télécopieur à : A.P.E.S. 4050, rue Molson, bureau 320 Montréal (Québec) H1Y 3N1 Télécopieur : 514 286-1081

mailto:[email protected]


RÉSUMÉS DES AFFICHES

INTERVENTIONS DES PHARMACIENS LORS DE LA VALIDATION D’ORDONNANCES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

DE L’UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

Jean-Philippe Adam1, B.Pharm., M.Sc., BCPS

1Pharmacien en oncologie, Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal

Introduction: La validation des ordonnances est une étape essentielle dans le circuit du médicament. Les pharmaciens interviennent de façon routinière afin d’assurer une distribution de qualité des médicaments. Ces interventions sont très variées et peuvent d’écouler d’une analyse clinique du pharmacien ou d’un problème de distribution.

Objectifs: L’objectif de cette étude est d’analyser le nombre et le type d’interventions afin d’améliorer, si possible, le travail en distribution dans les trois hôpitaux du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM).

Méthodes: Une étude multicentrique et prospective de deux mois a été menée dans les trois hôpitaux du CHUM du 1er octobre au 31 novembre 2012. De façon volontaire, les pharmaciens devaient copier leur note d’intervention en distribution. Les données ont ensuite été compilées selon plusieurs variables prédéfinies et analysées.

Résultats: En deux mois, 3 345 notes manuscrites ont été collectées au CHUM. Annuellement, les pharmaciens du CHUM écrivent 20 000 notes ce qui représente environ 1 300 heures en équivalent temps plein. Les pharmaciens interviennent sur 1,8 % des ordonnances validées au CHUM. Environ 60 % des interventions écrites étaient de type distributive (médicaments hors-formulaire, substitutions automatiques, etc.) alors que 40 % étaient de type clinique (duplication, allergie, interactions, etc.)

Conclusion: Au CHUM, il y a un haut volume d’intervention des pharmaciens lors de la validation d’ordonnance. Une économie en temps pharmacien pourrait être engendrée en adoptant une gestion plus souple du formulaire de médicament, en envoyant des notes de façon électronique et en implantant le prescripteur électronique.

ÉVALUATION DE L’UTILISATION JUDICIEUSE ET SÉCURITAIRE DES MÉDICAMENTS ANTICOAGULANTS

Roxanne Dault1,2, B.Sc., Marie-France Beauchesne1,2,3,4, Pharm.D.Karine Aubry5, M.Sc., Nathalie de Marcellis-Warrin5,6, Ph.D.

1Unité de recherche en pharmacie du département de pharmacie, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke

2Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal

4Centre de recherche clinique Etienne-Le Bel, Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke

5Ecole Polytechnique de Montréal, Montréal6Centre de recherche interuniversitaire en analyse des organisations

(CIRANO) et RISQ+H, Montréal

Introduction : Les médicaments anticoagulants figurent parmi la liste d’alerte des médicaments à haut risque instaurée par l’« Institute for Safe Medication Pratices ».

Objectif : Explorer les facteurs humains qui sont associés au risque d’erreurs médicamenteuses liées aux anticoagulants.

Méthodologie : Des groupes de discussion auprès des intervenants impliqués dans la gestion des anticoagulants en établissement de santé ont été réalisés. Les principaux thèmes discutés étaient le rôle des intervenants, les forces du milieu, les faiblesses du milieu, et les solutions proposées pour assurer l’usage sécuritaire des médicaments anticoagulants.

Résultats : Les intervenants rapportent exercer un rôle qui assure l’usage sécuritaire des anticoagulants, mais ils affirment que certaines lacunes existent. Les principales forces rapportées sont l’usage d’un protocole standardisé pour l’héparine, l’accès au dossier médical informatisé, la prise en charge de l’anticoagulothérapie par certains intervenants, ainsi que les procédures établies pour la gestion de la warfarine. Les principales faiblesses sont le manque de rigueur dans la documentation du poids médical du patient, le manque de temps pour compléter certaines tâches (ex : double-vérification, suivi de la thérapie), ainsi que la manque d’information et de standardisation (ex : délais entre anticoagulants). Parmi les solutions proposées, on note une standardisation des procédures pour l’ensemble des médicaments anticoagulants, ainsi que l’accès à de la documentation informatisée pour assurer une gestion sécuritaire de ces médicaments.

Conclusion : Cette étude nous a permis d’explorer les barrières, à prioriser les facteurs de risque, et à proposer des solutions nécessaires à la gestion sécuritaire de l’anticoagulothérapie.

PHARMACOCINÉTIQUE DE LA PIPÉRACILLINE-TAZOBACTAM EN ADMINISTRATION INTERMITTENTE PROLONGÉE CHEZ LES PATIENTS SOUS

THÉRAPIE CONTINUE DE REMPLACEMENT RÉNAL

Annie Beauchamp1, B.Sc.Inf., B.Pharm., M.Sc., Élisabeth Hébert2, B.Pharm., M.Sc., Viviane Lavigne3, Pharm.D., M.Sc., Danya Lucia Munoz4, Pharm.D., M.Sc., Don-Kéléna Awissi1, B.Pharm, M.Sc., BCPS, Geneviève Lebrun1, B.Pharm, M.Sc.,

Mylène Fagnan1, B.Pharm, M.Sc., Michel Savoie1, B.Pharm, M.Sc., Robert Robitaille1, Ph.D., Christian Lavallée1, MD, Nicolas Tétreault1, Ph.D.

Julie Amyot1, Ph.D., France Varin5, B.Pharm. Ph.D., Vincent Pichette1, MD, FRCP, Martine Leblanc1, MD, FRCP

1Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Montréal2Hôpital général juif, Montréal

3Institut de cardiologie de Montréal, Montréal4Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal

5Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, Montréal

Introduction : La dose recommandée de pipéracilline-tazobactam à administrer aux patients sous thérapie continue de remplacement rénal est variable selon les références. L’administration de pipéracilline-tazobactam en perfusion intermittente prolongée a démontré des avantages dans l’atteinte des cibles pharmacocinétiques et cliniques.

Objectif : L’issue primaire était de déterminer la proportion de patients obtenant une concentration plasmatique libre de pipéracilline supérieure ou égale à 64 mg/L pour au moins 50 % de l’intervalle posologique. L’issue secondaire était de déterminer les principales valeurs pharmacocinétiques.

Méthodologie : C’était une étude observationnelle prospective. Les patients inclus étaient hospitalisés aux soins intensifs sous hémodiafiltration veno-veineuse en continu et recevaient de la pipéracilline-tazobactam 4,5g administrée sur 4 heures aux 8 heures. Des prélèvements sanguins, urinaires et d’effluent étaient effectués sur une période de 8 heures.

Résultats : Dix-huit des 20 patients ayant participé à l’étude ont atteint l’objectif primaire. En ce qui concerne la pipéracilline, la concentration minimum de la fraction libre se situait à 65,15 mg/L (51,30-89,30) tandis que son maximum était de 141,30 mg/L (116,75-173,90) et la clairance totale était de 65,82 mL/min (53,79-102,87). Les variables qui influençaient l’aire sous la courbe de la pipéracilline étaient le poids du patient au jour de la collecte (coefficient de régression = -399,47; p = 0,034) et le débit de post-dilution (coefficient de régression = -17,67; p = 0,019).

Conclusion : L’administration en perfusion prolongée de la pipéracilline-tazobactam était associée à un profil pharmacocinétique favorable chez les patients sous thérapie continue de remplacement rénal.

ÉVALUATION DE L’ADHÉSION AU TRAITEMENT ANTIHYPERTENSEUR CHEZ LES PATIENTS SUIVIS À LA CLINIQUE

D’HYPERTENSION DU CHUL (CHU DE QUÉBEC)

Kahina Ait Zaid1,2, B.Pharm. Sonia Boulanger1,2, B.Pharm., M.Sc.

Luc Poirier1,2, B.Pharm., M.Sc. Line Guénette2,3, B.Pharm., Ph.D.

1CHUL du CHU de Québec, Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

3Axe Santé des populations et pratiques optimales en santé, Centre de recherche du CHU de Québec, Québec

Introduction : Malgré l’existence de traitements efficaces, le contrôle de la pression artérielle (PA) demeure insuffisant chez plusieurs Canadiens souvent par mauvaise adhésion à leur thérapie. Des études évaluant la participation des pharmaciens à la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) ont démontré des bénéfices sur l’adhésion au traitement.

Objectif : Évaluer l’adhésion aux antihypertenseurs des patients suivis dans une clinique spécialisée interdisciplinaire d’HTA.

Méthodologie : Une étude descriptive a été menée auprès des patients suivis à la clinique d’HTA du CHUL depuis plus de six mois. L’adhésion a été mesurée de façon auto rapportée avec le questionnaire de Morisky à 8 items (MMAS-8) et catégorisée en faible (score<6), moyenne (score=6 à <8) et bonne (score=8). Le pourcentage des jours couverts par une ordonnance d’antihypertenseur (PJC) pour les six mois précédant le début de l’étude a été calculé à l’aide des données contenues dans les dossiers de pharmacie communautaire. Les individus ayant un PJC de 80 % ou plus ont été considérés adhérents.

Résultats : Des 70 patients inclus, 62 (88,6 %) étaient adhérents à leur traitement selon le PJC. Selon le MMAS-8, 39 patients (55,7 %) ont rapporté une bonne adhésion, 25 patients (35,7 %) une adhésion moyenne et 6 patients (8,6 %) une adhésion faible.

Conclusion : L’adhésion aux antihypertenseurs des patients suivis dans cette clinique spécialisée est élevée et semble supérieure à celle de la population générale.

Projet de résidence réalisé au CHUL du CHU de Québec.

Affiches présentées au Congrès annuel de l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.) les 10 et 11 avril 2014 à Sherbrooke (Québec) Canada


HYPOGLYCÉMIE ET HYPERGLYCÉMIE CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS RECEVANT DE L’INSULINE

Julie Leblond1, B.Pharm., M.Sc.Marie-France Beauchesne1,2,3,4,5, Pharm.D.

Frédéric Bernier1,3,5,M.D., MHA, FRCPCLuc Lanthier1,5, M.D., M.Sc.Marie-Pierre Garant3, M.Sc.

Lucie Blais2,4,Ph.D.Frédéric Grondin1, B.Sc., M.Sc.

Benoît Cossette1, B.Pharm., M.Sc.1Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke

2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal3Centre de recherche clinique Etienne-Le Bel, Centre hospitalier universitaire

de Sherbrooke, Sherbrooke4Centre de recherche, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal

5Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke

Introduction : L’évaluation de l'incidence de l'hypoglycémie et de l'hyperglycémie et de leurs facteurs de risque est nécessaire afin d'optimiser le contrôle glycémique des patients hospitalisés recevant de l’insuline.

Objectifs : Évaluer le taux d'incidence et les déterminants d'événements hypogly-cémiques et hyperglycémiques chez les patients hospitalisés recevant de l'insuline.

Méthodologie : Une étude de cohorte rétrospective dans un centre universitaire a été réalisée. Les sujets adultes recevant de l’insuline et hospitalisés dans des services non psychiatrique entre le 1er juillet 2009 et le 30 juin 2011 ont été inclus. Les résultats principaux étaient les taux d’incidence (par 100 jours-patients) d’hypoglycémie (glycémie ≤ 3,9 mmol/l) et d’hyperglycémie (glycémie > 16,7 mmol/l). L'association des facteurs de risque avec les résultats d'hypoglycémie et d'hyperglycémie a été mesurée à l’aide d’un modèle de régression de Cox.

Résultats : La cohorte finale était composée de 5537 sujets pour un total de 7780 hospitalisations et 58 496 jours-patients. L’âge moyen des patients était de 67,6 ans et 58,9 % étaient des femmes. Les taux d'incidence étaient de 10,9 et de 8,8 par 100 jours-patients pour l'hypoglycémie et l'hyperglycémie respectivement. Plusieurs facteurs ont été associés à un risque accru d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie, tels que l’insuffisance rénale et un diagnostic de diabète.

Conclusion : Les taux d'hypoglycémie et d'hyperglycémie étaient comparables à ceux observés dans d'autres études. Par contre, des facteurs de risque d'hypoglycémie et d'hyperglycémie ont été identifiés et aideront à la mise en œuvre de stratégies d’amélioration du contrôle glycémique dans notre institution.

DESCRIPTION DU CONTRÔLE DES NAUSÉES ET DES VOMISSEMENTS SUITE AUX MODIFICATIONS APPORTÉES

CONCERNANT LES AGENTS ANTIÉMÉTIQUES AUX DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE CHIMIOTHÉRAPIES HAUTEMENT ÉMÉTISANTES

PRESCRITS EN VUE DE GREFFE DE CELLULES SOUCHES HÉMATOPOÏÉTIQUES À L’HÔPITAL DE L’ENFANT-JÉSUS

Ann-Sophie Breault 1,2, B.Pharm.Dominique Goulet1,2,3, B.Pharm, M.Sc, BCOP.

Marie-Hélène Leblanc1,2, B.Pharm, M.Sc, BCOP.Roxane Pouliot1,2,3, Ph.D.

1Hôpital Enfant-Jésus du CHU de Québec, Québec2Faculté de Pharmacie, Université Laval, Québec

3Centre de Recherche du CHU de Québec, Québec

Introduction : Les patients soumis aux protocoles de chimiothérapie à haute dose en vue d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) se voient administrer une prophylaxie antiémétique.

Objectif : Une étude de 02/2011 a suggéré certaines modifications concernant cette prophylaxie aux différents protocoles de GCSH. Dans la présente étude, l’objectif principal a été d’évaluer la proportion des patients ayant présenté des nausées ou vomissements (NoVo) suite à ces modifications. L’objectif secondaire était de comparer le contrôle des No et des Vo avant et après ces modifications.

Méthodologie : Au total, 28 allogreffés et 135 autogreffés entre janvier 2011 et janvier 2014 ont été inclus dans l’étude. De façon quotidienne (jusqu’à cinq jours après la greffe), les variables suivantes ont été collectées: fréquence des épisodes de NoVo, sévérité des No et recours à la médication de secours.

Résultats : Les patients exposés aux protocoles Cy-TBI et Bu-Cy sont ceux ayant présenté le plus de No, de Vo et ayant eu le plus recours aux agents de secours tout comme dans l’étude de 02/2011. Les protocoles BEAM et MHD présentent une diminution des trois variables évaluées soit respectivement de 17,2 % et 45,5 % pour les Vo, de 12,5 % et 22,3 % pour les No et de 6,6 % et 9,1 % pour le recours aux agents de secours.

Conclusion : Malgré les modifications aux protocoles, la proportion des patients ayant présenté des No et des Vo a diminué, mais le contrôle n'est toujours pas optimal. En effet, cette étude confirme la nécessité de réévaluer périodiquement les régimes de prophylaxie antiémétique en vue d’une GCSH.

Projet de résidence réalisé à l‘Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de Québec.

L’AJUSTEMENT DES DOSES DE WARFARINE SUITE À UNE DÉRIVATION BILIOPANCRÉATIQUE AVEC GASTRECTOMIE

PARIÉTALE ET COMMUTATION DUODÉNALE

Catherine Bolduc1,2, B.Pharm. Joëlle Flamand-Villeneuve1, B.Pharm., M.Sc.

Isabelle Giroux1,2, B.Pharm., M.Sc. Frédéric Picard1,2, Ph.D.

1Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec

2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

Introduction : Les modifications anatomiques secondaires à une dérivation biliopancréatique (DBP) peuvent altérer l’absorption de certains médicaments et entraîner des déficits en vitamines liposolubles. Ainsi, l’effet de la warfarine, un anticoagulant, est difficilement prévisible en période postopératoire.

Objectif : L’objectif principal est de décrire les doses hebdomadaires moyennes de warfarine nécessaires pour maintenir un rapport normalisé international (RNI) thérapeutique avant la DBP ainsi qu’à un, trois, six et douze mois en période postopératoire.

Méthodologie : Cette étude descriptive et rétrospective de population longitudinale incluait tous les patients utilisant de la warfarine chez qui une DBP avec gastrectomie pariétale et commutation duodénale a été pratiquée à l’IUCPQ entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2012.

Résultats : Un total de 20 sujets a été inclus. Un mois après la DBP, la dose hebdomadaire médiane de warfarine était de 55 % inférieure à la valeur de base de 43,8 mg (p < 0,0001). À un an, elle était toujours inférieure à 39 % de la dose de base (p = 0,0047). Aucune différence significative n’a été remarquée entre les doses hebdomadaires de warfarine à trois, six et douze mois comparativement à celle à un mois.

Conclusion : La DBP entraîne une augmentation de la sensibilité à la warfarine en période postopératoire immédiate, ce qui nécessite une diminution des doses. Cette sensibilité persiste jusqu’à un an. Des études supplémentaires sont nécessaires afin de voir si cette sensibilité se maintient au-delà d’un an.

Projet de résidence réalisé à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

ANALYSE DESCRIPTIVE ET REVUE D’UTILISATION DE LA DEXMÉDÉTOMIDINE AUX SOINS INTENSIFS DES CINQ CHU DU QUÉBEC

Martin Turgeon1,2, B.Pharm, M.Sc., Élaine Pelletier2,3, B.Pharm, M.Sc.Ghislain Bérard1,2, B.Pharm, M.Sc., Céline Dupont2,4, B.Pharm, M.Sc.

Chantal Guévremont2,4, B.Pharm, M.Sc., Julie Leblond1,2, B.Pharm, M.Sc.Nathalie Marcotte2,5, B.Pharm, M.Sc., Marie-Claude Michel2,5, B.Pharm, M.Sc.

France Varin2,6, B.Pharm, M.Sc., Louise Deschênes2,5, MDPaul Farand1,2, MD, Daniel Froment2,6, MD, Pierre Gaudreault2,3, MD

Raghu Rajan2,4, MD1Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke

2Programme de gestion thérapeutique des médicaments (PGTM)3Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal

4Centre hospitalier universitaire de santé McGill, Montréal5CHU de Québec, Québec

6Centre hospitalier de l’université de Montréal, Montréal

Introduction : La dexmédétomidine est un agent sédatif parentéral dont l’utilisation est récente dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) du Québec. Le PGTM a voulu vérifier l’utilisation qui en est faite dans les unités de soins intensifs des CHU.

Objectif : Caractériser les patients ayant reçu la dexmédétomidine aux soins intensifs entre le 1er avril 2011 et le 31 août 2012 et décrire son utilisation.

Méthodologie : Analyse rétrospective des patients hospitalisés aux soins intensifs pour lesquels l’administration de dexmédétomidine a été débutée durant la période visée.

Résultats : Au total, 118 patients adultes et 56 patients pédiatriques ont été inclus.

Pour la population adulte, la principale indication (42,4 %) de la dexmédétomidine était la sédation en vue de faciliter l’extubation. La durée médiane d’utilisation a été de 24 heures et la dose moyenne utilisée au départ était de 0,4 mcg/kg/h. La dose maximale observée a été de 2,0 mcg/kg/h. La dexmédétomidine a dû être cessée chez 12,7 % des patients suite à l’apparition d’effets indésirables.

Pour la population pédiatrique, la principale indication (48,2 %) était également la sédation en vue de faciliter l’extubation. La durée médiane d’utilisation a été de 70 heures. La dose moyenne utilisée au départ était de 0,4 mcg/kg/h. Des doses maximales allant jusqu’à 4,0 mcg/kg/h ont été observées.

Conclusion : L’utilisation de la dexmédétomidine dans les unités de soins intensifs des CHU est adéquate dans plusieurs cas mais une réévaluation de certains paramètres d’utilisation serait souhaitable, notamment la durée d’utilisation, particulièrement chez la population pédiatrique.


RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN ALLERGIE

Laurence Sauvageau1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP

Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP

1Département de pharmacie et Unité de Recherche en Pratique Pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal

2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal

Introduction : L’allergie est une affection courante nécessitant une prise en charge pharmacothérapeutique et des conseils aux patients.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en allergie.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé par une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en allergie ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD et Google ScholarMD de 1990 à 2013 : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND allergy ». Six articles ont été identifiés dont cinq ont été analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des cinq études analysées, nous avons recensé un total de quatre indicateurs de retombées et 22 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, aucun indicateur sur 10 ne profitait de la présence du pharmacien. En ce qui concerne la description du rôle du pharmacien, les pharmaciens impliqués en allergie ont fait des conseils individuels aux patients et des réponses aux questions.

Conclusion : Il existe peu de documentation sur le rôle et l’impact du pharmacien en allergie. Bien que les données disponibles soient très limitées, le rôle du pharmacien en allergie nous semble indispensable.

LA GESTION DU CHANGEMENT EN PHARMACIE : UN JEU DE SIMULATION

Aurélie Guérin1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : Les leaders en pharmacie doivent être prêts non seulement à s'adapter aux nouvelles circonstances, mais aussi à conduire le changement. La gestion du changement est une compétence que chaque chef de département de pharmacie devrait s’efforcer de maitriser.

Objectif : Créer et réaliser un jeu de simulation visant à initier une réflexion sur la gestion du changement en pharmacie.

Méthodologie : À partir d’une discussion de l’équipe de recherche nous avons élaboré un jeu de simulation sur la gestion du changement en pharmacie. Le jeu a été réalisé lors d’un symposium réunissant 13 chefs de département de pharmacie de toutes les provinces canadiennes (Séminaire Millcroft, Alton, Ontario, Juin 2013).

Résultats : Le jeu de simulation comprenait un modèle virtuel de département pharmacie décrit par des Méga BloksMD, chaque couleur de bloc représentant un domaine de la pratique pharmaceutique (services, soins, recherche et gestion). Des cartes de jeu de rôle déterminaient un trait de personnalité, des valeurs, un biais et un objectif pour chaque joueur. Le meneur de jeu interrompait le jeu à tout moment pour informer de décision à prendre. Le jeu a duré 60 minutes. Notre jeu de simulation a été l’occasion pour les chefs de département de pharmacie canadiens de comprendre comment les changements dans leurs départements pouvaient être améliorés et accélérés.

Conclusion : Ce jeu de simulation est à notre connaissance le premier jeu qui vise à initier une réflexion sur la gestion du changement en pharmacie.

IMPORTANCE DE LA GESTION DU CHANGEMENT EN GESTION DES RISQUES ET DE LA QUALITÉ





Introduction : La gestion d’un département de pharmacie repose notamment sur une bonne capacité de gestion du changement afin de réussir les changements souhaités et réduire de façon durable les risques inhérents au circuit du médicament.

Objectif : Identifier 10 pistes et actions concrètes afin de réussir des changements en pharmacie.

Méthodologie : Étude descriptive. Une revue documentaire a été menée préalablement à une discussion de l’équipe de recherche afin d’identifier des pistes et actions concrètes afin de réussir des changements en pharmacie.

Résultats : Nous avons identifié les 10 pistes suivantes : 1. Présenter les meilleures données relatives au changement proposé 2. Identifier formellement un pharmacien comme leader en changement 3. Identifier les priorités d’action du département 4. Adopter des principes directeurs en lien avec le changement proposé 5. Identifier des indicateurs clairs et mesurables des retombées du changement proposé et mesurer périodiquement ces indicateurs 6. Identifier les barrières au changement présentes au sein de l’organisation avant l’amorce du projet 7. Réaliser un essai pilote avant une implantation à large échelle 8. Identifier des collaborateurs externes neutres non impliqués émotivement 9. Planifier à l’avance et réaliser en temps opportun une évaluation de l’impact du changement proposé 10. Identifier des sources de financement interne et externe afin de soutenir gestion du changement.

Conclusion : Il existe relativement peu de données sur le changement et le circuit du médicament et la pratique pharmaceutique. Nous avons identifié 10 pistes et actions concrètes liés au circuit du médicament.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN ANTICOAGULATION

Laure Dujardin1, Pharm.D.Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : L’anticoagulation est le processus permettant d’entraver la coagulation sanguine. Différentes sociétés savantes évoquent le rôle du pharmacien dans l’utilisation optimale des anticoagulants.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en anticoagulation.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en anticoagulation ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND anticoagulation ». Soixante-et-un articles ont été identifiés dont 33 analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 33 études analysées, nous avons recensé 117 indicateurs de retombées et 79 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 78/117 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. les coûts d’hospitalisation, le nombre total d’effets indésirables, le nombre d’hémorragies majeures). En ce qui concerne la description du rôle du pharmacien, les pharmaciens impliqués en anticoagulation ont fait notamment des conseils aux patients en groupe, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie, et de la vigilance d’effets indésirables.

Conclusion : Il existe de nombreuses données publiées sur l'impact positif des pharmaciens impliqués en anticoagulation. Les parties prenantes devraient soutenir l’implication des pharmaciens impliqués dans la gestion du traitement anticoagulant.


BARRIÈRES RELATIVES AUX CHANGEMENTS EN PHARMACIE : COMPARAISON DES PERSPECTIVES DE GESTIONNAIRES ET

D’ÉTUDIANTS CANADIENS EN PHARMACIE

Aurélie Guérin1, Pharm.D. candidateDenis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : La pratique pharmaceutique évolue, mais force est de constater la présence de délais importants entre l’émergence des normes et leur implantation à large échelle.

Objectif : Développer un questionnaire d’évaluation de l’importance des barrières au changement en pratique pharmaceutique. Comparer la perspective de gestionnaires et d’étudiants en pharmacie.

Méthodologie : Une revue documentaire et un consensus de l’équipe de recherche ont permis d’identifier les barrières aux changements en pratique pharmaceutique. Un questionnaire a été élaboré et pré-testé. Le questionnaire a été administré à tous les étudiants ayant assisté à un congrès d’étudiants en pharmacie canadiens (01/2013) et à tous les gestionnaires ayant participé au séminaire administratif de l’A.P.E.S. (10/2013). Le questionnaire a été remis suite à une présentation discutant des pratiques pharmaceutiques fondées sur les preuves et des délais d’implantation.

Résultats : Trente-cinq barrières aux changements ont été identifiées. Chaque répondant était invité à coter l’importance relative de chaque barrière (c.-à-d. très important (score=1)/important (2)/peu important (3)/pas du tout important(4)). Un total de 225 étudiants et 68 pharmaciens gestionnaires a complété le questionnaire. Il existait une faible corrélation entre la cotation par les gestionnaires et les étudiants (r=0,56). L’absence de leadership, de plan de match clair et de collaboration a dominé le classement retenu par les gestionnaires et les étudiants. Les gestionnaires ont classé davantage de barrières comme très importante ou importante que les étudiants en pharmacie, respectivement 11 et 8.

Conclusion : Reconnaître les barrières au changement peut aider à les faire tomber, les éviter ou les prévenir.

DÉVELOPPEMENT D’UN PETIT GUIDE EN INFERTILITÉ

Carolina Marino-Martinez1, Pharm.D.Fanny David1, Pharm.D.

Marie-Sophie Brochet1, B.Pharm., M.Sc.


Introduction : L’infertilité est reconnue comme une pathologie par l’Organisation mondiale de la santé et touche 8,5 % des couples en âge de procréer au Québec. La procréation assistée représente un défi pharmacothérapeutique intéressant, compte tenu de la complexité et la diversité des protocoles maintenant utilisés. Aucun guide pratique en infertilité n’était disponible auparavant.

Objectif : Développer un outil pratique destiné aux professionnels de la santé dans le but de les informer et former dans le domaine de l’infertilité. Décrire les démarches pour la mise en place d’un petit guide en infertilité dans le cadre du développement du Centre de procréation assistée au CHU Sainte Justine.

Méthodologie : Une revue de la documentation a été faite. Des sources d’information telles que PubMed, EMBASE, Google Scholar, Micromedex, la base de données sur les produits pharmaceutiques (BDPP), des monographies, l’AHFS Drug Information et des livres de référence ont été consultées. Le développement du guide a été effectué par des pharmaciens, médecins, embryologistes et infirmières.

Résultats : Le Petit guide en infertilité a été publié le 11/10/2013. Il est divisé en différentes sections : le cycle ovarien naturel et hormones impliquées, infertilité et ses causes, évaluations et investigations, techniques de reproduction assistée et médicaments utilisés en procréation assistée (incluant thérapies adjuvantes). De plus, il comporte des annexes sur les valeurs de laboratoires, les protocoles, les méthodes d’administration des médicaments, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Conclusion : Ce guide constitue un outil utile et novateur sur la thérapie médicamenteuse pour les cliniciens qui travaillent en procréation assistée.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN DÉPRESSION





Introduction : La dépression est un trouble mental courant. La pharmacothérapie et la prise en charge pharmaceutique sont des solutions au traitement de cette affection.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en dépression.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en dépression ont été inclus. La revue de littérature réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 a permis d’identifier 21 articles. Pour chaque article inclus, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont également été identifiées.

Résultats : Des 21 études analysées, nous avons recensé un total de 61 indicateurs de retombées et 39 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 25/61 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. la sévérité de la dépression, le nombre de visite chez le psychiatre, l’adhérence, l’absentéisme au travail). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués en dépression ont fait notamment des conseils aux patients en groupe et de façon individuelle, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie et des bilans comparatifs.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés dans les programmes ambulatoires et hospitalisés de santé mentale nous semble indispensable. D’autres études descriptives et d’évaluation des retombées de l’intervention pharmaceutique devraient toutefois être réalisées.

CARACTÉRISATION DE L’UTILISATION ET DE LA SÉCURITÉ DE LA MORPHINE À DOMICILE EN PÉDIATRIE EN

CONTEXTE POSTOPÉRATOIRE

(ÉTUDE CUPIDOM)Myrna Abou-Karam1,2, B.Pharm., Résidente en pharmacie

Sandrine Dubé1,2, Pharm.D., Résidente en pharmacie, Soriya Kvann1,2, Pharm.D., Résidente en pharmacie, Corina Mollica1,2, Pharm.D., Résidente en pharmacie,

Dariane Racine1,2, Pharm.D., Résidente en pharmacie, Maxime Thibault1, 3, B.Pharm., M.Sc., CNSC, Denis Lebel1,2, B.Pharm., M.S c., FCSHP,

Christina Nguyen1, 3, B.Pharm., M.Sc., Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP, MBA


2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal3Unité de soins chirurgicaux et de chirurgie d’un jour pédiatriques,

CHU Sainte-Justine, Montréal

Introduction : En réponse à quatre rapports de décès d’enfants associés à l’utilisation de codéine, Santé Canada et la FDA ont proscrit l’utilisation de la codéine chez les enfants de moins de 12 ans, résultant en un changement de la pratique de la codéine vers la morphine. Les parents ont des craintes à l’égard de l’administration des opiacés aux enfants. Par contre, les données disponibles dans la littérature scientifique ne permettent pas de déterminer l’utilisation réelle et la sécurité de la morphine à domicile en contexte postopératoire pédiatrique.

Objectif : Les deux objectifs sont de décrire l’utilisation réelle de la morphine per os à domicile chez les enfants âgés de 0 à 12 ans à la suite d’une chirurgie et d’évaluer la sécurité de cette utilisation, soit les méthodes d’administration et de conservation.

Méthodologie : Il s’agit d’une étude observationnelle prospective. Le recrutement des patients se fera sur les unités de chirurgie pédiatrique de janvier à juin 2014. Un suivi téléphonique dans les 3 à 5 jours suivant le congé permettra de recueillir plusieurs variables pour caractériser l’utilisation et la sécurité de la morphine à domicile. Un échantillon de 230 patients est visé.

Résultats et Conclusion : Plus de 160 patients ont été recrutés à ce jour. Cette étude permettra d’évaluer les divers facteurs qui pourraient influencer l’utilisation et la sécurité de la morphine à domicile, notamment les perceptions des parents et les conseils des professionnels de la santé, et de tracer un portrait de cette nouvelle pratique.

Projet de résidence réalisé au CHU Sainte-Justine.


RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN HYPERLIPIDÉMIE

Virginie Alary1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : L’hyperlipidémie est une cause importante de décès.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en hyperlipidémie.

Méthodologie : Un site Internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en hyperlipidémie ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND hyperlipidemia OR dyslipidemia ». Qurante-quatre articles ont été identifiés dont 36 ont été analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 36 études analysées, nous avons recensé un total de 60 indicateurs de retombées et 61 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 38/60 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. l’indice de masse corporel, la proportion d’hospitalisation pour infarctus du myocarde, l’observance). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués en anticoagulation ont fait notamment des conseils aux patients en groupe, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie.

Conclusion : Il existe de nombreuses données publiées sur l'impact positif des pharmaciens impliqués en hyperlipidémie. La présence de pharmaciens décentralisés dans les programmes de prise en charge des dyslipidémies nous semble indispensable.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS AUX SOINS PALLIATIFS

Isabelle Barthélémy1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : Les soins palliatifs constitue un programme de soins où la prise en charge pharmaceutique est importante.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien aux soins palliatifs.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens aux soins palliatifs ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD et Google ScholarMD de 1990 à 2013 : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND palliative care ». Seize articles ont été identifiés, dont 10 articles ont été analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 10 études analysées, nous avons recensé un total de 10 indicateurs de retombées et 36 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 7/10 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. la douleur, la satisfaction des patients, l’efficacité du traitement, le temps de suivi clinique). En ce qui concerne la description du rôle du pharmacien, les pharmaciens impliqués aux soins palliatifs ont fait notamment de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie, des tournées cliniques et des réunions multidisciplinaires.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés dans les programmes de soins palliatifs nous semble indispensable.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS DANS LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE





Introduction : Le diabète est une des maladies chroniques les plus courantes au Canada.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien dans la prise en charge du diabète.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé à partir d’une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens dans la prise en charge du diabète ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 avec : « diabete disease, diabete mellitus pharmacist, pharmacy services, pharmaceutical care, pharmacy ». Cent-ving articles ont été identifiés dont 71 analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 71 études analysées, nous avons recensé un total de 78 indicateurs de retombées et 59 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 51/78 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex les coûts, le taux de cholestérol total, l’indice de masse corporel, l’hémoglobine glyquée, la connaissance du traitement). En ce qui concerne la description du rôle du pharmacien, les pharmaciens impliqués dans la prise en charge du diabète ont fait notamment des conseils aux patients, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés dans les programmes ambulatoires et hospitalisés de diabète nous semble indispensable.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE

Virginie Alary1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : L’infarctus du myocarde (IDM) est une affection courante, nécessitant une prise en charge pharmacothérapeutique.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien dans l’IDM.

Méthodologie : Un site Internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens dans l’IDM ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND myocardial infarction OR acute coronary syndrome ». Ving-neuf articles ont été inclus et analysés. Pour chaque article inclus, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 29 études incluses et analysées, nous avons recensé un total de 44 indicateurs de retombées et 36 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 22/44 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. les frais de médicaments, le taux et la durée d’hospitalisation, la proportion de décès). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués dans le suivi de l’IDM ont fait notamment des conseils aux patients en groupe, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens dans la prise en charge de l’IDM nous semble indispensable. D’autres études descriptives et d’évaluation de l’impact de l’intervention pharmaceutique devraient toutefois être réalisées.


ÉVALUATION DES RETOMBÉES DE L’ACTIVITÉ PHARMACEUTIQUE PAR DES PHARMACIENS QUÉBÉCOIS





Introduction : À notre connaissance, il n’existe aucun recueil des travaux de recherche évaluative portant sur la description du rôle et des retombées de l’activité pharmaceutique publiés par des pharmaciens québécois.

Objectif : L’objectif de cette étude était de recenser les articles de recherche évaluative décrivant l’activité ou les retombées du rôle du pharmacien publiés par des pharmaciens québécois.

Méthodologie : Nous avons réalisé une revue documentaire rétrospective à partir d’une stratégie de recherche reproductible. Les articles co-écrit par au moins un auteur québécois et décrivant l’activité ou les retombées du rôle du pharmacien ont été inclus. Ont été exclus les articles portant sur la pharmacothérapie, les revues de littérature, les cas cliniques et les éditoriaux. Quatre stratégies de recherche ont été utilisées soit une recherche sur Pubmed et trois recherches manuelles à partir des archives des revues Canadian Pharmaceutical Journal, Canadian Journal of Hospital Pharmacy et Pharmactuel. Les articles ont été codés en fonction des cinq domaines de la pratique pharmaceutique (i.e. services/soins/enseignement/recherche/gestion)

Résultats : Notre recherche nous a permis d’identifier un total de 192 articles publiés de 2002 au 25 septembre 2013. Notre recension a mis en évidence un nombre croissant d’articles indexés au cours des dernières années. On note davantage d’articles portant sur la description et les retombées de l’activité pharmaceutiques dans les services, suivi des soins, puis de la gestion, de l’enseignement et de la recherche pharmaceutique.

Conclusion : Une meilleure connaissance et diffusion de ces données probantes peut aider les décideurs et les cliniciens à optimiser les services et les soins pharmaceutiques.

MISE À NIVEAU D’UN SECTEUR DE SOINS PHARMACEUTIQUES : LE CAS DE LA FIBROSE KYSTIQUE

Aurélie Guérin1, Pharm.D. Elaine Caron1, B.Pharm., M.Sc.

Johann-François Ouellette Frève1, B.Pharm., M.Sc. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : Depuis deux décennies, les pharmaciens hospitaliers exercent majoritairement de façon décentralisée dans les programmes de soins.

Objectif : Mettre à jour le niveau de pratique utilisé en soins pharmaceutiques en fibrose kystique.

Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive avec revue documentaire menée dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant canadien. La démarche de mise à niveau proposée comporte trois étapes soit une revue de la documentation, une description du profil du secteur et une description de la mise à jour du niveau de pratique.

Résultats : Des 217 articles recensés, quatre articles et cinq lignes directrices ont été retenus. Nous n’avons recensé aucune donnée probante de très bonne qualité. Une revue de l’activité pharmaceutique en 2012-2013 a permis de recenser 2,88 interventions/heure de soins décentralisé (41 % continuité des soins, 20 % conseils/histoires, 19 % modifications de la thérapie) pour un total d’environ 300 patients et 740 visites externes. La mise à jour envisagée du secteur de pratique inclut l’implantation de cabinet automatisé décentralisé, la mise en place d’un nouvel outil web facilitant l’identification des patients sans bilan comparatif des médicaments, la numérisation de tous les dossiers pharmacologiques externes, l’implantation de tablettes numériques, la mise en place d’audiogramme annuel, et la mise en place d’une vidéo pédagogique sur la pratique en fibrose kystique.

Conclusion : Il existe peu de données sur la hiérarchisation des programmes de soins et des activités pharmaceutiques. Cette étude décrit une démarche de mise à jour en fibrose kystique.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE





Introduction : L’insuffisance rénale est une affection courante définie par une diminution de la fonction d’épuration des reins.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien dans la prise en charge de l’insuffisance rénale.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens dans la prise en charge de l’insuffisance rénale ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 : « chronic kidney disease, pharmacist, pharmacy services, pharmaceutical care, pharmacy ». Trente-deux articles ont été identifiés et analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 32 études analysées, nous avons recensé un total de 39 indicateurs de retombées et 46 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 31/39 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. les coûts, la durée d’hospitalisation, le nombre de patients hémodialysés, la pression artérielle, la qualité de vie). En ce qui concerne la description du rôle du pharmacien, les pharmaciens impliqués dans la prise en charge de l’insuffisance rénale ont fait notamment des conseils aux patients, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés dans les programmes d’insuffisance rénale nous semble indispensable.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN INFECTIOLOGIE

Justine Guillot1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : L’infectiologie est un programme de soins où à notre connaissance les pharmaciens sont largement impliqués.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en infectiologie.

Méthodologie : Un site Internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en infectiologie ont été inclus. La revue de littérature réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 a permis d’identifier 57 articles dont 41 ont été analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateurs de retombées et descriptifs ont été identifiés, ainsi que toutes les activités pharmaceutiques.

Résultats : Des 41 études analysées, nous avons recensé un total de 64 indicateurs de retombées et 95 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 42/64 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. le coût des antibiotiques par patient, le nombre de prescriptions inappropriées, le nombre d’infections, la durée d’hospitalisation et le taux de mortalité). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués en infectiologie ont fait notamment de l’enseignement à l’étage, de l’évaluation et de la surveillance de la pharmacothérapie, des suivis de conformité et de la pharmacocinétique.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés en infectiologie nous semble indispensable.


DÉMARCHE POUR LA MISE À NIVEAU D’UN SECTEUR DE SOINS PHARMACEUTIQUES :

LE CAS DE L’ALIMENTATION PARENTÉRALE

Aurélie Guérin1, Pharm.D. Maxime Thibault1, B.Pharm., M.Sc., CNSC

Christina Nguyen1, B.Pharm., M.Sc. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : Depuis deux décennies, les pharmaciens hospitaliers exercent majoritairement de façon décentralisée dans les programmes de soins.

Objectif : Mettre à jour le niveau de pratique utilisé en soins pharmaceutiques en alimentation parentérale.

Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive avec revue documentaire menée dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant canadien. La démarche de mise à niveau proposée comporte trois étapes soit une revue de la documentation, une description du profil du secteur et une description de la mise à jour du niveau de pratique.

Résultats : Des 222 articles recensés, neuf articles et 5 lignes directrices ont été retenus. Nous n’avons recensé aucune activité pharmaceutique spécifique reposant sur des données de très bonne qualité et de bonne qualité. Nous avons recensé dix activités pharmaceutiques reposant sur un niveau de preuve insuffisant. Une revue de l’activité pharmaceutique en 2012-2013, a permis de recenser 2,76 interventions/heure de soins décentralisé (46 % modification de la thérapie, 26 % continuité des soins, 8 % pharmacocinétique) pour un total de 660 patients. La mise à jour envisagée du secteur de pratique inclut l’implantation de tablettes numériques à l’étage, la rédaction et la publication d’un guide d’alimentation parentérale, la réalisation d’une vidéo sur le rôle du pharmacien en alimentation parentérale, l’ajout de feuille d’ordonnances pré-rédigées et d’outil sur l’intranet.

Conclusion : Il existe peu de données sur la hiérarchisation des programmes de soins et des activités pharmaceutiques. Cette étude décrit une démarche de mise à jour en alimentation parentérale.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN PHARMACOCINÉTIQUE CLINIQUE

Laure Dujardin1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : La pharmacocinétique clinique vise à concevoir un schéma thérapeutique optimal des doses de médicaments administrées.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en pharmacocinétique clinique.

Méthodologie : Un site Internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Les articles évaluant le rôle et les retombées des pharmaciens en pharmacocinétique clinique ont été inclus. La revue de littérature a été réalisée sur PubmedMD de 1990 à 2013 avec les termes : « pharmacist OR clinical pharmacy OR pharmaceutical care AND pharmacokinetic consultation ». Dix-huit articles ont été identifiés dont huit ont été analysés. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des huit études analysées, nous avons recensé un total de 17 indicateurs de retombées et 31 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 12/17 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. les coûts, la proportion de patients présentant une néphrotoxicité, le nombre de cas d’ototoxicité, la durée de la période fébrile, le taux de mortalité, la proportion de patients recevant des doses supérieures à celles recommandées). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués en pharmacocinétique clinique ont fait notamment de l’enseignement à l’étage et de la surveillance de la pharmacothérapie.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens en pharmacocinétique clinique nous semble indispensable.

DESCRIPTION DU RÔLE ET DES RETOMBÉES DU PHARMACIEN : ANALYSE COMPARATIVE INTERPROFESSIONNELLE





Introduction : Il existe dans la documentation scientifique, des données probantes relatives à la description et aux retombées de l’activité de plusieurs professionnels de la santé.

Objectif : L’objectif vise à quantifier le nombre d’articles relatifs à la description du rôle et des retombées de l’activité professionnelle des médecins, infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététistes, inhalothérapeutes et des pharmaciens et à calculer un ratio d’articles par profession.

Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive transversale. Une recherche bibliographique a été menée sur Pubmed afin de quantifier le nombre d’articles relatifs à la description du rôle et des retombées de l’activité professionnelle. Un ratio a été calculé en divisant la proportion d’articles recensés sur Pubmed par la proportion de professionnel.

Résultats : Cette étude descriptive a mis en évidence 482 465 articles publiés jusqu’en 2012, soit respectivement 56 % pour les médecins, 38 % infirmiers, 4 % pharmaciens, 0,91 % physiothérapeutes, 0,76 % ergothérapeutes, 0,37 % diététiciens et 0,15 % inhalothérapeutes. La proportion des articles sur les médecins (56 %) était plus importante que la proportion de leurs membres (18 %). À l’opposé, la proportion des articles sur les infirmières (38 %) était moins importante que la proportion de leurs membres (62 %). La proportion des articles sur les des pharmaciens (4 %) était plus près de sa représentation au sein de l’effectif (7 %).

Conclusion : En termes absolus, il existe davantage de données en pharmacie qu’en physiothérapie, ergothérapie, nutrition et inhalothérapie, mais moins qu’en soins infirmiers et médecine.

RÔLE ET RETOMBÉES DES PHARMACIENS EN PÉDIATRIE

Carolina Marino-Martinez1, Pharm.D. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP




Introduction : La pédiatrie est une spécialité médicale concernée par le maintien de la santé et des soins médicaux aux enfants. Le Board of Pharmaceutical Specialties a reconnu en 2013 la pharmacie pédiatrique comme la huitième spécialité pharmaceutique.

Objectif : L’objectif était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées du pharmacien en pédiatrie.

Méthodologie : Un site internet complet et évolutif des preuves des retombées du pharmacien a été développé avec une méthodologie reproductible (impactpharmacie.org). Une recherche bibliographique a été menée sur PubmedMD incluant des articles publiés de 1990 à 2013. Pour chaque article analysé, le nombre d’indicateur de retombées et descriptifs ont été identifiés. Toutes les activités pharmaceutiques ont été identifiées.

Résultats : Des 18 études analysées, nous avons recensé un total de 12 indicateurs de retombées et 50 indicateurs descriptifs. En ce qui concerne les retombées, 8 indicateurs profitaient de la présence du pharmacien (p.ex. la relation linéaire entre la gravité de l'erreur et le taux d'acceptation des recommandations faites par le pharmacien, la sévérité clinique des erreurs médicales détectées par le pharmacien, les recommandations acceptées concernant les erreurs de prescription). En ce qui concerne la description du rôle, les pharmaciens impliqués en pédiatrie ont fait entre autres, des bilans comparatifs de médicaments, de l’évaluation de l’utilisation des médicaments, de l’évaluation et surveillance de la pharmacothérapie, de la pharmacocinétique, de la vigilance des effets indésirables.

Conclusion : Compte tenu des données disponibles, la présence de pharmaciens décentralisés en pédiatrie nous semble indispensable.


LE CONTENU SCIENTIFIQUE DANS QUÉBEC PHARMACIE

Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP Steve Arseneau1,2, étudiant de 4ième année en pharmacie

Nancy Marando1, B.A., M.A. (Histoire)

1Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal

Introduction : Dans le cadre du stage STOP offert aux étudiants de 4e année du doctorat en pharmacie de l’Université de Montréal, nous avons procédé à l’analyse du contenu scientifique de la revue Québec Pharmacie au cours des 60 dernières années.

Objectif : Rapporter les différentes informations scientifiques dans l’histoire de Québec Pharmacie. Il s’agit principalement de vérifier la provenance des auteurs, la présentation des articles (présence d’images, de tableaux, de figures, etc.) et les thématiques traitées.

Méthodologie : Les premiers articles à teneur scientifique sont apparus dans Québec Pharmacie en 1963. Environ la moitié des articles scientifiques publiés entre 1963 et 1980 ont été analysés. Les chroniques Avez-vous entendu parler (depuis 1983) et Pages bleues (depuis 1981) ont été sélectionnées pour l’analyse. Tous les articles parus dans ces chroniques entre 1981 et aujourd’hui ont été analysés, à raison d’une année sur deux. Différents paramètres (nombre de pages et d’auteurs, milieu de pratique des auteurs, pathologie traitées, classe thérapeutique, etc.) ont été compilés. Une analyse des tendances a été réalisée.

Résultats : Plus de 400 articles ont été analysés dans le cadre de la recherche, soit près de 75 pour la période 1963-1980 et près de 330 pour la période depuis 1981.

Conclusion : Au fil des ans, les articles ont été d’abord rédigés par des pharmaciens universitaires, puis des pharmaciens d’hôpitaux. Alors qu’avant 1981, les articles traitaient principalement de pharmacologie, l’accent a graduellement été mis sur le rôle clinique du pharmacien dans le traitement pharmacothérapeutique des patients par type d’affections.

LA STABILITÉ APRÈS LE LITHIUM EST-ELLE POSSIBLE ? ÉTUDE D’UNE SÉRIE DE CAS POST-ARRÊT DU LITHIUM EN

RAISON D’UNE COMPLICATION RÉNALE CHRONIQUE

Lucie Camarra1,2, Pharm.D. Suzanne Bernier1, B.Pharm., M.Sc.

Nathalie Dion1, B.Pharm., M.Sc. Pierre R. Gagnon2, MD, FRCPC

1Institut universitaire en santé mentale de Québec, Québec 2Faculté de pharmacie Université Laval, Québec

Problématique : L’utilisation à long terme du lithium est associée au développement de deux complications rénales chroniques, soit le diabète insipide néphrogénique et l’insuffisance rénale chronique. La cessation du lithium est parfois envisagée dans l’espoir de préserver la fonction rénale. Or, l’évolution psychiatrique des personnes, chez qui l’arrêt du lithium est commandé par une atteinte rénale compromettante, demeure inconnue.

Objectif : Documenter l’évolution psychiatrique de ces patients suite à l’arrêt obligé du lithium et examiner les répercussions de cette décision sur la fonction rénale.

Méthodologie : Il s’agit d’une série de cas avec un suivi longitudinal et une collecte de données rétrospective. Ont été inclus tous les patients suivis à l’IUSMQ, ayant cessé le lithium en raison d’une complication rénale chronique.

Résultats : Des vingt patients inclus à l’étude, huit présentaient un diabète insipide néphrogénique, neuf avaient une insuffisance rénale chronique et trois souffraient des deux pathologies. La durée moyenne d’utilisation du lithium était de 19,5 +/- 10 ans. Suivant l’arrêt du lithium, une augmentation du nombre moyen d’hospitalisations par année a été observée chez 12 des cas. Toutefois, une diminution de ce nombre a aussi été constatée chez 7 patients. De plus, la durée moyenne d’hospitalisations en jours était accrue chez 8 patients, mais diminuée dans 11 cas.

Conclusion : Ces résultats très préliminaires semblent suggérer une grande variabilité dans l’évolution suite à l’arrêt du lithium. Une analyse plus approfondie permettra de décrire les caractéristiques de la population susceptible de connaître une évolution psychiatrique favorable ou défavorable à l’arrêt du lithium.

Projet de résidence réalisé à l’Institut universitaire en santé mentale de Québec.

GESTION DES RISQUES MÉDICAMENTEUX : JEU DE SIMULATION ET PERSPECTIVES DE RÉSIDENTS EN PHARMACIE





Introduction : La sécurité des patients et la prestation de soins sécuritaires sont des préoccupations dans tous les établissements de santé.

Objectif : L’objectif de cette étude était de faire réfléchir des résidents en pharmacie québécois sur la gestion des risques médicamenteux et évaluer l’importance accordée aux 5 M (c.-à-d. matériel, matière, méthode, main d’œuvre et milieu) du modèle d’Ishikawa pour sept étapes du circuit du médicament.

Méthodologie : Une revue documentaire et un consensus de l’équipe de recherche ont permis d’élaborer un jeu de simulation et un questionnaire. Un jeu de simulation basé sur des blocs JengaMD a été créé. Sept questions pour sept étapes du circuit du médicament (i.e. réception/stockage des médicaments, administration, préparation, soins pharmaceutiques décentralisés, validation d’ordonnances, pharmacovigilance et dispensation/transport) ont été développées. Chaque question comportait cinq choix (i.e. un choix pour un M du modèle d’Ishikawa). Le questionnaire a été administré à tous les étudiants du cours de gestion en pharmacie hospitalière PHA6032 (20/12/2013) de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal après la réalisation du jeu de simulation.

Résultats : Un total de quarante étudiants ont participé au jeu de simulation et ont répondu au questionnaire. Un quart des étudiants (10/40) ont été satisfaits du jeu. La main d’œuvre a dominé le classement pour l’étape des soins pharmaceutiques, le matériel pour les étapes de dispensation, transport et d’administration, et la méthode pour l’étape de validation des ordonnances.

Conclusion : Réfléchir sur la gestion des risques médicamenteux et le modèle d’Ishikawa peut aider à assurer des soins sécuritaires en établissement de santé.

RÔLE ET RETOMBÉES DES RÉSIDENTS EN PHARMACIE





Introduction : La résidence en pharmacie est une formation dédiée à former les futurs pharmaciens hospitaliers.

Objectif : L’objectif de cette étude était de réaliser une revue de littérature sur le rôle et les retombées des résidents en pharmacie.

Méthodologie : La revue de littérature a été réalisée sur Pubmed et Embase. Les articles évaluant le rôle et les retombées des résidents en pharmacie publiés en français, anglais et espagnol de 2002 à 2013 ont été inclus. Les retombées des résidents ont été collectées et classées à partir de huit indicateurs, soit la mortalité, morbidité, erreurs, effets indésirables, coûts, observance, satisfaction et autres. Les activités des résidents ont été collectées et classées à partir de 21 activités définies dans le projet Impactpharmacie.org.

Résultats : Treize études ont été incluses. Quatre-vingt-cinq pourcent (11/13) des études incluses étaient publiées aux États-Unis. Trois des cinq indicateurs ayant fait l’objet d’analyses statistiques profitaient de la présence de résidents, soit la durée de séjour des patients, le nombre d’interventions liées aux erreurs de prescription et le nombre d’interventions liées aux interactions médicamenteuses. Un total de 37 indicateurs de retombées descriptifs a été collecté. En ce qui concerne le rôle des résidents, les activités les plus décrites étaient la gestion/administration (n=6 articles), des activités clinique (n=6), le bilan comparatif (n=3), l’évaluation de la pharmacothérapie (n=3), les conseils aux patients (n=3).

Conclusion : Il existe peu de données publiées sur le rôle et les retombées des résidents. Les résidents devraient mieux documenter leur rôle et évaluer leurs retombées.


NIVEAUX D'ANTI-XA MESURÉS SELON LA DOSE THÉRAPEUTIQUE DE DALTÉPARINE ADMINISTRÉE UNE FOIS PAR JOUR CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS D'INSUFFISANCE RÉNALE DE STADE 4 OU 5

Maude Carignan1,2, B.Pharm Carmen Vézina1, B.Pharm, M.Sc. CGP Xavier Deschamps2, B.Pharm, M.Sc Frédéric Ouellet2, B.Pharm, M.Sc

1CHU de Québec, Pavillon Hôtel-Dieu-de-Québec, Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

Introduction : Une estimation de l’atteinte de doses adéquates de daltéparine chez la population souffrant d’insuffisance rénale (IR) sévère peut être déterminée en mesurant l’activité du facteur anti-Xa. Aucun consensus n’existe sur les doses de daltéparine à utiliser chez cette population.

Objectif : Décrire les doses de daltéparine prescrites, ainsi que les niveaux d’activité anti-Xa atteints lors d’une administration uniquotidienne sous-cutanée à visée thérapeutique chez les patients atteints d’IR sévère de stades 4 et 5.

Méthodologie : Étude descriptive de population longitudinale avec collecte de données rétrospective. La population de l’étude comprend 88 dossiers de patients hospitalisés en néphrologie à l’HDQ entre le 1/01/2011 et le 21/12/2013.

Résultats : L’activité anti-Xa a été mesurée chez 55 % des patients ayant reçu de la daltéparine. Dans le groupe IR stade 4, la moyenne de l’activité anti-Xa mesurée était de 0,83 UI/mL pour une dose moyenne de daltéparine de 159 UI/kg die, alors qu’elle était de 0,77 UI/mL pour une dose moyenne de 137 UI/kg die dans le groupe IR stade 5. Pour tous les patients, 60 % des niveaux de l’activité anti-Xa mesurés se retrouvaient dans l’intervalle cible de 0,9-1,1 UI/mL et l’atteignaient dans seulement 10 % des cas. Aucun évènement thrombotique ni saignement majeur n’ont été relevés chez les patients présentant un résultat d’activité anti-Xa hors cible.

Conclusion : L’emploi de doses ajustées de daltéparine dans les groupes de patients étudiés a conduit majoritairement à l’atteinte d’un niveau d’activité anti-Xa inférieur aux valeurs cibles. Cependant, ces plus faibles doses ne semblent pas augmenter les évènements thrombotiques.

Projet de résidence effectué au CHU de Québec pavillon Hôtel-Dieu-de-Québec.

PROCESSUS DE MISE EN OEUVRE D’UN DOSSIER PATIENT INFORMATISÉ AU SEIN DE LA POLYCLINIQUE SAINT-ROCH

Patrick Hémery 1,2, D.Pharm.

1Pharmacien gérant, chef de service, Polyclinique Saint-Roch, Montpellier, France

2Professeur associé, Faculté de pharmacie, Département de pharmacie galénique et biomatériaux, Université de Montpellier 1, Montpellier, France

Introduction : La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé passe par l’informatisation du dossier patient. Cela permet de tracer sur un support unique, le circuit du médicament dans toutes ses phases : prescription, dispensation et administration.

Objectif : Exposer le processus de mise en œuvre d’un dossier patient informatisé, de la conception du cahier des charges, au choix de l’outil, puis à l’implantation sur site.

Méthodologie : Le travail décrit la chronologie du processus d’implantation d’un outil informatique intégré concernant la prise en charge d’un patient à l’hôpital : la conception d’un cahier des charges strict, la mise en place d’un comité de pilotage, l’évaluation des solutions proposées, le choix d’un progiciel adapté aux pratiques de l’établissement, la formation des acteurs.

Résultats : La réussite du projet est liée à la montée en charge progressive par paliers successifs de lits installés dans l’établissement par typologie de prescripteurs et, par spécialités chirurgicales et médicales. Le planning du projet d’informatisation du dossier patient s’est étalé sur une période de 4 ans, la formation des prescripteurs a été effectuée par le pharmacien de l’établissement, référent médical de l’outil informatique choisi.

Conclusion : Aujourd’hui le taux d’informatisation de lits installés dans l’établissement est de 100 %, ce qui l’amène dans le secteur Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) de la région Languedoc Roussillon, parmi les établissements les plus avancés dans le domaine de l’informatisation du dossier patient. La qualité du projet est largement corrélée à la satisfaction des utilisateurs prescripteurs et personnels soignants.

DESCRIPTION DE L’UTILISATION DE LA VANCOMYCINE PAR VOIE ORALE EN PRÉVENTION DE LA DIARRHÉE ASSOCIÉE AU

CLOSTRIDIUM DIFFICILE CHEZ LES PATIENTS SOUS ANTIBIOTHÉRAPIE À HSFA

Myriam Harici1, B.Pharm., Candidate à la maitrise en pharmacothérapie avancée

Isabelle Marceau1, B.Pharm., M.Sc Karine Pelletier1, B.Pharm., M.Sc

Éric Biron2, Ph.D.1Hôpital Saint-François d’Assise, CHU de Québec, Québec


Introduction : À l’Hôpital Saint-François d’Assise (HSFA), le taux de diarrhées à Clostridium difficile (DACD) est parmi les plus élevés du CHU de Québec. Les pharmaciens ont remarqué que certains praticiens prescrivaient de la vancomycine par voie orale (PO) chez des patients sous antibiothérapie pour prévenir l’apparition de DACD. Aucune donnée probante ne supporte cette pratique.

Objectifs : L’objectif principal est de décrire les caractéristiques des patients chez qui la vancomycine PO fût utilisée comme antibioprophylaxie pour les DACD. Les objectifs secondaires sont de déterminer la variation d’utilisation de l’antibioprophylaxie dans le temps et les classes d’antibiotiques les plus souvent utilisées avec la vancomycine.

Méthodologie : C’est une étude descriptive de population transversale. Les patients hospitalisés à l’HSFA entre janvier 2013 et janvier 2014, ayant une prescription de vancomycine orale en plus d’un autre antibiotique PO ou IV et n’ayant eu aucune recherche de toxines de Clostridium difficile (CD) suivant ou précédant le début de la vancomycine furent inclus. Les patients sous vancomycine/métronidazole pour une infection active à CD ou chez qui le traitement était indiqué furent exclus de l’étude.

Résultats : En un an, la vancomycine à visée prophylactique fût donnée à 87 reprises pour une durée moyenne de 12 jours. Les patients avaient en moyenne 86 ans et 56 % d’entre eux avaient un score de Charlson de 5 et plus (21 % de survie à 10 ans).

Conclusion : L’utilisation de la vancomycine PO en antibioprophylaxie des DACD semble être une pratique répandue à l’HSFA et serait utilisée surtout chez les patients âgés ayant plusieurs comorbidités.

Projet de résidence réalisé à l’Hôpital Saint-François d’Assise.

DESCRIPTION DE LA CONFORMITÉ DES ORDONNANCES PHARMACEUTIQUES ÉMISES AU CENTRE DE SANTÉ ET DE

SERVICES SOCIAUX ALPHONSE-DESJARDINS

France Hamel1,2,3, B.Pharm. Alexandre Ruel1,2,3, B.Pharm. Sylvie Allen1, B.Pharm., M.Sc.

Martin Boissonnault2, B.Pharm., M.Sc. Michel Dorval3, Ph.D.

1CSSS Alphonse-Desjardins, Hôtel-Dieu de Lévis, Lévis 2CSSS Alphonse-Desjardins, Centre Paul-Gilbert, Charny

3Faculté de Pharmacie, Université Laval, Québec

Introduction : Le Règlement régissant l'émission et l'exécution des ordonnances pharmaceutiques au CSSS Alphonse-Desjardins contient différentes normes encadrant la rédaction d'une ordonnance.

Objectifs : L’objectif principal de cette étude est de mesurer la conformité des ordonnances en regard à certaines normes ciblées de ce règlement. Les objectifs secondaires sont de quantifier les principales normes déviantes, d'évaluer la conformité selon le type de prescription (manuscrite, verbale, préimprimée), le type de prescripteur, l'unité de soins et le site de provenance, et de déterminer la fréquence d'utilisation des abréviations, symboles et inscriptions numériques (ASIN) à proscrire.

Méthodologie : Il s'agit d'une étude descriptive, transversale et rétrospective ciblant les ordonnances reçues au Centre Paul-Gilbert (CPG) et à l'Hôtel-Dieu de Lévis (HDL) lors de deux périodes de 24 heures.

Résultats : Au total, 3091 ordonnances ont été analysées. La conformité globale des ordonnances est respectivement de 16,3 % au CPG et 43,9 % à l'HDL. En excluant les critères de date, heure et signature, la conformité passe à 46,1 % et 68,5 %. Les critères possédant les taux de conformité les moins élevés sont l’inscription de l'heure (54,6 %), de l’indication des médicaments utilisés au besoin (56,3 %) et de la voie d’administration (81,6 %). Les ASIN ont été utilisés à 218 reprises et étaient absents dans 93,1 % des ordonnances. Les abréviations dangereuses les plus fréquentes sont le «cc» pour «ml», le «U/UI» pour «unité» et les noms de médicaments abrégés.

Conclusion : Les résultats permettront de mettre en place des mesures pour sensibiliser les prescripteurs et améliorer les pratiques afin de minimiser les erreurs médicamenteuses.

Projet de résidence réalisé au CSSS Alphonse-Desjardins, site Hôtel-Dieu de Lévis.


REVUE D’UTILISATION DU BEVACIZUMAB ET DU RANIBIZUMAB EN OPHTALMOLOGIE

Régina Kolment1,2, B.Pharm. Geneviève Cloutier1, B.Pharm., M.Sc.

Jocelyne Moisan 2,3, Ph.D.

1CHU de Québec, Hôpital du Saint-Sacrement, Québec 2Faculté de pharmacie de l’Université Laval, Québec

3Axe Santé des populations et pratiques optimales en santé, Centre de recherche du CHU de Québec, Québec

Introduction : Les maladies néovasculaires ophtalmiques, tels que l’œdème maculaire diabétique et la dégénérescence maculaire liée à l’âge sont fréquentes. Elles sont traitées notamment avec le ranibizumab et le bevacizumab. Ce dernier est moins cher, mais n’a pas l’homologation pour une indication ophtalmique. Il existe peu de données sur l’utilisation ophtalmique de ces molécules.

Objectifs : L’objectif principal était de décrire l’utilisation des injections intravitréennes de bevacizumab et de ranibizumab à la clinique externe d’ophtalmologie de l’Hôpital du Saint-Sacrement (HSS). L’objectif secondaire était d’estimer le coût moyen d’une seringue de bevacizumab et d’une seringue de ranibizumab.

Méthodologie : Nous avons mené une étude descriptive. Tous les patients ayant reçu au moins une injection intravitréenne de bevacizumab ou de ranibizumab à la clinique externe d’ophtalmologie de HSS ont été inclus. Ils ont été identifiés à l’aide du système informatique de la pharmacie et du registre de seringues de bevacizumab de l’équipe infirmier. L’âge et le sexe des sujets, l’indication du traitement, le médicament utilisé, la dose et le nombre de traitements reçus ont été recueillis à partir du système informatique de la pharmacie et du dossier médical du patient. Les données liées à l’objectif secondaire ont été recueillies dans la base de données du chef de service du volet assistant technique.

Résultats : Trois cent quatre-vingt-quinze patients ont reçu au moins une injection de bevacizumab. Aucun n’a reçu de ranibizumab. Au total, 1121 services et 1280 seringues de bevacizumab ont été dispensées.

Conclusion : Le bevacizumab en injection intravitréenne est, jusqu’à maintenant, le seul médicament utilisé pour traiter les maladies néovasculaires à HSS.

Projet de résidence réalisé à l’Hôpital du Saint-Sacrement du CHU de Québec.

RÉPLÉTION DE VITAMINE D CHEZ LA CLIENTÈLE ADMISE À L’UNITÉ DE COURTE DURÉE GÉRIATRIQUE DU CSSS DE

RIMOUSKI-NEIGETTE

Marie-Sophie Lévesque1,2, B.Pharm., candidate à la maîtrise en pharmacothérapie avancée

James Hill2, B.Pharm., M.Sc., BCPS François Ste-Marie Paradis2, B.Pharm., M.Sc.

Danielle Laurin1, Ph.D.

1Faculté de Pharmacie, Université Laval, Québec 2CSSS Rimouski-Neigette, Rimouski

Introduction : Un niveau adéquat en vitamine D est indispensable pour maintenir une bonne santé osseuse.

Objectif : Cette étude vise à évaluer si le schéma de réplétion utilisé à l’Unité de courte durée gériatrique du Centre de santé et de services sociaux de Rimouski-Neigette est efficace pour obtenir un niveau sérique optimal de vitamine D (25(OH)D), soit 75 nmol/L.

Méthodologie : Lors d’une déficience modérée en 25(OH)D (26 à 50 nmol/L), une dose hebdomadaire de vitamine D3 de 50 000 UI était utilisée pour 8 semaines alors que pour une déficience sévère (≤25 nmol/L), une durée de 12 semaines était prescrite. Tous les patients poursuivaient avec 10 000 UI une fois par semaine par la suite. Un dosage de contrôle était réalisé 12 à 14 semaines après le début du traitement.

Résultats : Douze (12) des 15 participants ont atteint le niveau de vitamine D visé. Un des trois patients n’y étant pas parvenu a utilisé un type de vitamine D qui n’est que partiellement détectée par le test sanguin et un autre a cessé précocement la vitamine D. Le traitement a permis d’augmenter le niveau moyen de 25(OH)D de 82 nmol/L, passant de 24 à 106 nmol/L. Les dosages moyens atteints par le groupe qui recevait le traitement pendant 8 semaines et 12 semaines étaient respectivement de 103 et 109 nmol/L. La calcémie est restée stable durant l’étude (2,31 mmol/L).

Conclusion : Le schéma de réplétion à l’étude est efficace pour atteindre des niveaux optimaux de vitamine D.

Projet de résidence réalisé au CSSS de Rimouski-Neigette.

DESCRIPTION DE L’UTILISATION DU FORMULAIRE INFORMATISÉ «BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS ET ORDONNANCE

MÉDICALE TRANSFERT ET DÉPART» POUR LA RÉDACTION DES ORDONNANCES AU DÉPART À L’IUCPQ

Thomas Lefebvre1,2, B.Pharm. Julie Racicot1,2, B.Pharm. M.Sc.

Paul Poirier1,2, MD, Ph.D., FRCPC, FACC, FAHA1Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec

2Faculté de Pharmacie, Université Laval, Québec

Problématique : Depuis l’implantation du formulaire bilan comparatif des médicaments (BCM), le nombre d’erreurs médicamenteuses (divergences) entre la médication prise à domicile et celle prescrite au départ a diminué. Par contre, les retombées de l’informatisation de ce formulaire ont été peu étudiées.

Objectif : Décrire l’impact de l’informatisation du formulaire BCM pour l’ordonnance de départ sur la transmission des informations concernant les médicaments par rapport à une ordonnance de départ traditionnelle.

Méthodologie : Les dossiers ont été sélectionnés aléatoirement à partir d’une liste des départs pour la période du 1er septembre au 14 novembre 2013. Un outil évaluant le type d’ordonnance utilisé, les différentes divergences et la médication impliquée a été utilisé pour l’analyse.

Résultats : Des 150 dossiers analysés, 56 % comportaient un BCM informatisé au départ et 44 % une ordonnance de départ traditionnelle. Un total de 48 divergences a été identifié dans le groupe BCM informatisé relativement à 110 dans le second groupe. L’omission de cesser la médication prescrite per hospitalisation explique les divergences du groupe BCM. Le nombre de divergences non intentionnelles était diminué avec l’utilisation du BCM informatisé (3,4 % vs 18 %) et la prévalence de toutes les divergences y était également diminuée (0,57 vs 1,67). Au final, 77 % des BCM étaient complétés de façon adéquate.

Conclusion : L’utilisation d’un formulaire BCM informatisé au départ permet de réduire le nombre de divergences non intentionnelles et diminue la prévalence de toutes les divergences. L’informatisation du formulaire aurait avantage à être implantée dans l’ensemble de l’établissement ainsi que dans un plus grand nombre de milieux.

Projet de résidence réalisé à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec.

ÉVALUATION DE L'USAGE DES ANTICOAGULANTS ORAUX DANS LA PRÉVENTION DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES EN

FIBRILLATION AURICULAIRE (ÉTUDE ACTION-FA)

Caroline Brais1,2, Pharm.D., M.Sc., Josiane Larochelle1,2, B. Pharm. Marie-Hélène Turgeon1,2, Pharm. D., M.Sc., Lucie Blais2,3, Ph.D.,

Sylvie Perreault2, Ph.D., Paul Farand1,4, MD, FRFCP, M.Sc., Geneviève Letemplier1,4, MD, FRFCP., Anne-Sophie Tousignant1,4, MD., Diane Rochon1,4, MD., Marie-France Beauchesne1,2,5, Pharm.D. M.Sc.1Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke

2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 3Centre de recherche de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal

4Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke

5Centre de recherche clinique Étienne-Le Bel.

Introduction : Peu d'études ont identifié les déterminants du choix des anticoagulants oraux en fibrillation auriculaire.

Objectifs : Décrire l’usage des anticoagulants oraux. Identifier les déterminants du choix des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) par rapport à la warfarine. Évaluer la conformité des prescriptions de NACO à des critères de bon usage.

Méthodologie : Dans cette étude transversale, les dossiers médicaux des patients hospitalisés entre octobre 2011 et mars 2013 avec fibrillation auriculaire et recevant des anticoagulants oraux ont été révisés. Les caractéristiques des patients sous NACO ont été comparées à ceux sous warfarine en utilisant des tests de chi-carré et des T-tests. Une régression logistique a permis d’identifier les déterminants du choix des NACO. Les pourcentages de conformité des prescriptions de NACO ont été calculés.

Résultats : Dans les six mois suivant l'approbation du dabigatran au CHUS, 59 patients (13 %) avec fibrillation auriculaire recevant un NACO ont été inclus, contre 388 (87 %) recevant la warfarine. L'insuffisance rénale et un nombre plus élevé de médicaments diminuent la probabilité de recevoir un NACO (RC=0,363 IC 95 % : 0,133 – 0,990 et RC=0,844 IC 95 % : 0,748 – 0,952, respectivement), alors qu’un antécédent d'accident cérébrovasculaire l’augmente (RC=2,480 IC 95 % : 1,108 – 5,549). La conformité des prescriptions de NACO aux critères de bon usage est bonne (87,5 % IC 95 % : 82,2 - 92,8).

Conclusion : L'utilisation des NACO demeure faible dans les mois suivants l’approbation du dabigatran au CHUS. Le choix est influencé par la fonction rénale, la polypharmacie et les antécédents d’accident cérébrovasculaire. La conformité à des critères de bon usage est élevée.

Projet de résidence réalisé au CHUS.


ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DU SERVICE DE DISTRIBUTION DES MÉDICAMENTS À L’INSTITUT DE CARDIOLOGIE ET DE

PNEUMOLOGIE DE QUÉBEC

Julie Méthot1,2, B.Pharm., Ph.D. Eric Boivin1,2, B.Sc, Ph.D., candidat au Pharm.D.

Marie-Josée Boily1,2, B.Pharm., M.Sc. Johanne Morin1,2, B.Pharm., M.Sc.

1Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), Québec


Introduction : Offrir un service de distribution des médicaments efficace et sécuritaire constitue un défi pour chaque département de pharmacie en établissement de santé.

Objectif : Évaluer la qualité du service de distribution des médicaments offert par la pharmacie de notre centre auprès du personnel infirmier et comparer les résultats avec deux sondages déjà réalisés en 2006 et 2007.

Méthodologie : Le questionnaire de 2007 a été actualisé en fonction des modifications réalisées dans le circuit du médicament. Il a été validé auprès de deux infirmières avant diffusion. Dix répondants étaient demandés par unité. La collecte de données a été réalisée à l’aide d’un fichier excel.

Résultats : Un total de 110 sondages ont été complétés (taux de réponse: 91,6 %). L’accueil, la communication et la qualité du service de distribution figurent parmi les thèmes ayant un niveau de satisfaction élevée (la plupart du temps/toujours) pour la majorité des répondants (81,8 à 100 %). Près de 50 % des répondants rapportent que les ordonnances régulières sont disponibles à l’intérieur de 60 à 90 minutes, « la plupart du temps/toujours ». Seulement 22,3 % des répondants jugent que les ordonnances STAT sont disponibles en 15 à 30 minutes « la plupart du temps/toujours ». Respectivement, 93,2 % et 81,6 % des répondants considèrent que la mise en place des cabinets a amélioré la sécurité et la disponibilité de la distribution des médicaments. Les résultats obtenus sont comparables à ceux de 2007.

Conclusions : Les résultats indiquent que l’accueil, la communication et la qualité du service de distribution des médicaments sont adéquats. La rapidité du service ne semble pas optimale et demeure à améliorer.

RÉGIMES POSOLOGIQUES DE L’ARGATROBAN POUR LE TRAITEMENT DE THROMBOCYTOPÉNIES INDUITES À L’HÉPARINE

AU CHU DE QUÉBEC

Elise Michaud Bélanger1,2, B.Pharm., Résidente en pharmacie, Marie-Ève Tourigny-Poirier1, B.Pharm., M.Sc.,

François Brouillette1, B.Pharm., M.Sc., Andrée-Anne Jobin1, B.Pharm., M.Sc., BCPS

Chantal Guillemette2, Ph.D.1 Département de pharmacie, CHU de Québec

2 Faculté de Pharmacie, Université Laval

Introduction : La dose de départ d’argatroban, un anticoagulant utilisé en perfusion intraveineuse continue, nécessite des ajustements selon la présence de comorbidités. Le protocole d’argatroban actuellement utilisé nécessite une révision afin de déterminer si les doses utilisées sont adéquates.

Objectif : Décrire les régimes posologiques d’argatroban utilisés, les temps de céphaline activée (TCA) obtenus et le temps pour atteindre un TCA thérapeutique chez les patients de l’Hôtel-Dieu de Québec (HDQ) ou l’hôpital Saint-François d’Assise (HSFA) ayant développé une thrombocytopénie induite à l’héparine suspectée ou confirmée.

Méthodologie : Pour être inclus, les patients devaient avoir débuté un traitement d’argatroban à l’HDQ ou à HSFA entre janvier 2008 et octobre 2013. Le traitement devait avoir une durée de 24 heures ou plus et le poids du patient devait être disponible.

Résultats : Nous avons inclus 76 patients, soit 43 (56,6 %) à l’HDQ et 33 (43,4 %) à HSFA. De ces patients, 36,8 % étaient sur une unité de soins critiques, 47,4 % étaient des patients chirurgicaux et 46,1 % présentaient une thrombose à l’initiation du traitement. Les doses de départ reçues étaient de 0,25 μg/kg/min (3,9 %), 0,5 μg/kg/min (14,5 %), 1 μg/kg/min (69,7 %), 1,5 μg/kg/min (1,3 %) et 2 μg/kg/min (10,5 %). La dose thérapeutique moyenne était de 1,01 μg/kg/min. Au premier TCA 60,2 % étaient thérapeutiques, 26,3 % étaient sous et 10,5 % étaient supra thérapeutiques. Le délai moyen pour atteindre deux TCA thérapeutiques consécutifs était de 17,43 heures.

Conclusion : La dose recommandée de 2 μg/kg/min semble trop élevée pour la population des deux hôpitaux à l’étude, un ajustement du protocole est donc suggéré.

Projet de résidence réalisé à l’Hôtel-Dieu de Québec et Hôpital Saint-François d’Assise (CHU de Québec).

MENTORAT POUR LA PUBLICATION DURANT LA MAÎTRISE EN PHARMACOTHÉRAPIE AVANCÉE

Louise Mallet1,2, B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGS, FESCP Julie Méthot3,4, B.Pharm., Ph.D.

1Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2Centre hospitalier de santé McGill, Montréal



Introduction : Une des missions du comité de rédaction est de promouvoir la publication au sein de la relève soit les résidents à la maîtrise en pharmacothérapie avancée.

Objectif : Décrire les publications qui ont découlé du cours Communication scientifique en pharmacie offert aux résidents de la Faculté de Pharmacie de l’Université de Montréal.

Méthodologie : Un cours magistral sur la rédaction est offert aux résidents dans le cadre du cours Communication scientifique à l’Université de Montréal depuis 2011. L’obligation de soumettre un article pour publication est maintenant un critère de succès du cours depuis 2011. En équipe de 2 à 3 résidents, ils doivent soumettre pour publication un cas clinique d’intérêt ou une analyse critique d’un article scientifique de leur choix. L’article peut être rédigé en langue française ou anglaise. Les responsables du cours accompagnent les résidents durant la rédaction de leur article. Une évaluation par les pairs est effectuée avant la soumission de leur article par 2 réviseurs. Les commentaires sont remis par la suite aux résidents avant la soumission avant la fin de la maîtrise.

Résultats : Deux cohortes de résidents (n=65) ont suivi avec succès le cours Communication scientifique. Un nombre de 24 articles ont été rédigés. Les résultats de publication sont disponibles pour la cohorte de 2011-2012. Huit articles ont été publiés dans 5 revues scientifiques différentes. Trois articles sont en processus de publication.

Conclusions : La partie rédaction du cours Communication scientifique en pharmacie a permis à tous les résidents de vivre une expérience de rédaction. La publication dans divers journaux par les résidents à la maîtrise en pharmacothérapie avancée est possible.

Julie Méthot est rédactrice en chef et Louise Mallet est rédactrice adjointe du Pharmactuel.

IMPLANTATION DU DOCTORAT DE PREMIER CYCLE EN PHARMACIE À L’UNIVERSITÉ LAVAL :

EXPÉRIENCE EN MILIEU PROFESSIONNEL

Anne Dionne1,2, B.Pharm., M.Sc. Julie Méthot1,3, B.Pharm., Ph.D. Julie Fortier1, B.Pharm., M.Sc.

Céline Brunelle1, B.Pharm., M.Sc. Bruno Dubois1, B. Lettres, C. Droit, M. Éducation

Carmen Vézina1, B.Pharm., M.Sc. Jean Lefebvre1, B.Pharm., Ph.D.

1Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2CHU de Québec, Québec


Introduction : Le Doctorat de premier cycle en pharmacie (Pharm.D.), lancé en 2011, intègre dans ses activités de formation l’apprentissage en milieu professionnel (AMP) (stages). Son encadrement est sous la responsabilité de la Faculté. Les 17 modules d’AMP prévus au programme totalisent 41 semaines (40 h/semaine) de formation et s’inscrivent dans un processus axé sur la professionnalisation de l’étudiant.

Objectifs : Partager l’expérience de l’AMP réalisé depuis l’implantation du programme.

Méthodologie : Les données ayant trait aux sept premiers modules d’AMP ont été colligées quant au nombre de chargés d’enseignement clinique (CEC) ayant participé à l’encadrement des étudiants, au nombre de milieux d’accueil et leur provenance géographique ainsi qu’au taux de succès des divers modules d’AMP.

Résultats : Trois cohortes d’étudiants ont commencé le Pharm.D. depuis son implantation. Parmi les quelques 835 pharmaciens actuellement CEC, plus de 230 sont issus des établissements de santé. Jusqu’à maintenant, les 604 CEC provenant de 424 milieux communautaires ont supervisé un ou plusieurs étudiants. Les principales régions géographiques des CEC ont été : Capitale-Nationale (20,8 %), Chaudière-Appalaches (13,7 %), Montréal (11,8 %), Saguenay/Lac-St-Jean (8,3 %), Montérégie (7,8 %). Le taux de succès des divers modules d’AMP a été de plus de 98 % lors des deux premières années.

Conclusions : Le recrutement de CEC se poursuit ainsi que l’implantation des autres modules d’AMP dont un premier module en établissement de santé débutant dès avril 2014. Le Pharm.D. de l’Université Laval offre une formation qui se démarque par son continuum d’apprentissage ainsi que par la continuité de l’évaluation développée autour des compétences professionnelles.


BD-ASTHMA, UNE INFRASTRUCTURE DE RECHERCHE POUR LA RECHERCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ET CLINIQUE EN ASTHME

Claudie Rodrigue1, B.Sc. Marie-France Beauchesne1,2,3, Pharm.D.

Amélie Forget 1,4, M.Sc. Pierre Larivée 2, 3, MD Lucie Blais 1,4, Ph.D.

1Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2CRC Étienne-Lebel, Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Sherbrooke

3FMSS, Université de Sherbrooke, Sherbrooke 4 Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, Montréal

Introduction : Les bases de données administratives du Québec sont très souvent utilisées pour faire des études épidémiologiques dans le domaine de l’asthme. Toutefois, elles ne contiennent pas de données cliniques telles que les mesures de fonction pulmonaire et la maîtrise de l’asthme.

Objectif : Mettre en place une infrastructure de recherche permettant de créer une base de données mixte (BD-Asthma) contenant des données cliniques et des données provenant des bases de données administratives pour une cohorte dynamique de patients asthmatiques.

Méthodologie : Le recrutement des patients asthmatiques âgés de 18 ans et plus, se fait durant les cliniques d’asthme du centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS) et celles de l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal (HSCM). Des analyses statistiques descriptives ont été réalisées.

Résultats : À ce jour, 654 patients asthmatiques sont inscrits dans BD-Asthma. De ces patients, 361 ont aussi été inscrits dans la base de données reMed afin d’avoir accès aux données sur les renouvellements d’ordonnance de médicaments. Les participants, majoritairement d’origine caucasienne (92,5 %), sont âgés en moyenne de 55,8 ans. Il faut noter que 51,9 % des participants ont déjà fait ou font encore usage de la cigarette. Selon ce que rapportent les participants, 80,1 % prennent au moins un beta2-agoniste à courte durée d’action, 47,9 % un corticostéroïde inhalé, 16,6 % un beta2-agoniste à longue durée d’action et 22,4 % un corticostéroïde par voie orale.

Conclusion : Cette base de données permettra aux chercheurs d’entreprendre rapidement et efficacement des études cliniques et épidémiologiques sur l’asthme afin d’optimiser le traitement et d’améliorer la maîtrise de l’asthme et la qualité de vie des patients.

PERSISTANCE DE L’IMPACT DE LA DIFFUSION DE NOUVELLES RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE

NON-COMPLIQUÉE ACQUISE EN COMMUNAUTÉ CHEZ L’ENFANT AU CENTRE MÈRE-ENFANT (CME) DU CHU DE QUÉBEC

Catherine Ste-Marie Paradis1,2, B.Pharm. Luc Bergeron1,2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP

Karine Cloutier1,2, B.Pharm., M.Sc., Pharm.D Olivier Barbier2,3, Ph.D.

1CHU de Québec - CHUL, Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

3Laboratoire de pharmacologie moléculaire, Centre de recherche du CHU de Québec, Québec

Introduction : Les antibiotiques à spectre étroit sont indiqués en première ligne de traitement pour les enfants atteints d’une pneumonie acquise en communauté (PAC) non compliquée afin d’éviter l’émergence de résistances que peuvent entraîner les antibiotiques à large spectre.

Objectif : Un changement important du choix de traitement initial de la PAC a été observé au CME suite aux recommandations émises par le comité de surveillance des antibiotiques en 2010 priorisant les antibiotiques à spectre étroit. L’objectif de la présente étude est d’évaluer la persistance du suivi des recommandations dans le temps.

Méthodologie : Les dossiers archivés des patients âgés de 1 mois à 17 ans admis au CME avec une PAC du 1er décembre 2013 au 31 janvier 2014 ont été consultés rétrospectivement.

Résultats : Un total de 75 patients ont été inclus. L’ampicilline seule a été l’agent le plus prescrit à 46,7 % (35/75) comparativement à 1,3 % (1/75) pour le céfuroxime. La conformité aux recommandations concernant le choix initial de traitement a été de 73,3 % (55/75). Les aminopénicillines ont été prescrites dans 69,4 % (52/75) des cas alors que les céphalosporines représentaient un taux de 13,3 % (10/75). Ces données sont comparables à la période post-diffusion des recommandations de l’étude de 2010-2011, où la conformité était de 66 % (75/114) et l’ampicilline était l’antibiotique le plus utilisé à 44 % (50/114).

Conclusion : La conformité aux recommandations a persisté dans le temps puisque les aminopénicillines demeurent les agents les plus prescrits par les médecins pour le traitement empirique de la PAC en pédiatrie.

Projet de résidence réalisé au CHU de Québec – pavillon CHUL.

NEUTROPÉNIE ASSOCIÉE À LA PIPÉRACILLINE-TAZOBACTAM CHEZ LA POPULATION ADULTE DU CHUL :

DESCRIPTION ET PRÉVALENCE.

Marie-Pier Roy1, 2, B.Pharm., candidate M.Sc. Luc Bergeron1, 2, B.Pharm., M.Sc., FCSHP

Frédéric Calon1, 2, 3, B.Pharm., Ph.D.

1CHU de Québec, Pavillon CHUL, Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

3Centre de recherche du CHU de Québec

Introduction : La neutropénie est un effet hématologique indésirable associée à l’emploi de plusieurs antibiotiques, dont la pipéracilline/tazobactam (P/T). Une étude réalisée au CHUL en 2012, a permis de conclure à un risque significativement plus élevé de neutropénie avec la pipéracilline/tazobactam en comparaison avec la ticarcilline/clavulanate chez les enfants.

Objectif : L’objectif de la présente étude était de comparer la prévalence de neutropénie pendant un traitement avec la pipéracilline/tazobactam à celle de la céfazoline chez la population adulte au CHUL.

Méthodologie : Étude descriptive rétrospective chez des patients âgés de plus de 18 ans qui avaient reçu un minimum de 10 jours de traitement avec la P/T ou la céfazoline.

Résultats : 207 patients ont été inclus (pipéracilline/tazobactam : 104 céfazoline : 103). Dix épisodes de neutropénie ont été observés, soit 5 cas par antibiotique (4,8 %; RC 0,99; p=0,988; IC 95 % : 0,278-3,527). La dose cumulative moyenne de pipéracilline a été de 290 g pour une durée moyenne de traitement de 24 jours. Le délai d’apparition moyen de la neutropénie a été légèrement plus long avec la P/T qu’avec la céfazoline (22,0 jours vs 17,2 jours, p=0,383). La valeur de base des neutrophiles était plus élevée dans le groupe P/T que dans le groupe céfazoline (11,8 vs 6,9 x 109 c/l, p=0,159).

Conclusion : Bien que ces résultats demandent confirmation par un essai clinique de plus grande envergure, l’incidence de neutropénie semble être similaire entre la pipéracilline et la céfazoline.

Projet de résidence réalisé au CHU de Québec – pavillon CHUL.

DESCRIPTION DES DÉTERMINANTS DU RISQUE MÉDICAMENTEUX DE CHUTE CHEZ LA CLIENTÈLE ÂGÉE HOSPITALISÉE

AYANT CHUTÉ

Isabelle Roy1,2, B.Pharm., candidate à la maîtrise Jean-Philippe Michaud2,3, B.Pharm., candidat à la maîtrise

Christine Hudon1, B.Pharm., M.Sc. Annie Langlais3, B.Pharm., M.Sc.

Danielle Laurin2, Ph.D.

1CHU de Québec, Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL), Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

3CHU de Québec, Hôpital Saint-François d’Assise (HSFA), Québec

Introduction : Les personnes âgées constituent une clientèle à risque élevé de chute. Malgré le lien établi entre les médicaments et le risque de chute, il y a peu de données sur les interventions que peuvent faire les pharmaciens.

Objectifs : Cette étude vise à décrire les facteurs de risque médicamenteux de chute chez la clientèle âgée hospitalisée. Un objectif secondaire est de décrire les interventions du pharmacien pour prévenir les récurrences de chute.

Méthodologie : Il s’agit d’une revue de dossiers des patients âgés de 65 ans et plus ayant chuté en cours d’hospitalisation au CHUL et à l’HSFA entre le 13 janvier et le 28 février 2014 et qui prenaient au moins un médicament.

Résultats : L’échantillon comprenait 72 patients âgés en moyenne de 84 ans (28 hommes, 44 femmes). Tous recevaient un médicament augmentant le risque de chute. Les antihypertenseurs étaient prescrits chez 69 %, les hypnotiques chez 51 %, les antidépresseurs chez 44 % et les antipsychotiques chez 29 %. Le nombre moyen de recommandations de modification de la thérapie par patient était de 1,0, pour un nombre moyen de 3,3 classes de médicaments à risque par patient. Enfin, au moins une suggestion a été émise chez 75,0 % des patients : 79,3 % portait sur une modification de la thérapie, alors que 20,7 % proposait un suivi.

Conclusion : Les médicaments augmentant le risque de chute sont souvent prescrits chez les personnes âgées. Les pharmaciens peuvent contribuer à réduire ce risque bien que l’utilisation de plusieurs médicaments demeure parfois justifiée.

Projet de résidence réalisé au CHUL et HSFA (CHU de Québec).


Description de l’effet sur l’ECG de l’ajout d’un médicament pouvant prolonger l’intervalle QT

Julien St-Pierre1,2, B.Pharm., candidat à la maîtrise en pharmacothérapie avancée

Marc Parent1,2, B.Pharm., D.P.H., M.Sc., BCPS Benoit Drolet1,3, B.Pharm., Ph.D.

1Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2CHU de Québec (Hôpital St-François-d’Assise), Québec

3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec

Problématique : Plusieurs médicaments sont reconnus pour allonger l’intervalle QT à l’ECG. La prolongation de cet intervalle est associée à un risque accru de développer des torsades de pointes, un type d’arythmie maligne.

Objectif : Quantifier l’augmentation de l’intervalle QTc à l’électrocardiogramme suivant l’ajout d’un médicament reconnu comme pouvant allonger l’intervalle QT chez des patients ayant consulté ou ayant été hospitalisés à l’Hôpital St-François-d’Assise.

Méthodologie : Le devis de recherche utilisé consiste en une étude descriptive de population longitudinale avec une cueillette de donnée rétrospective. Un échantillonnage de type aléatoire simple a été utilisé pour sélectionner les dossiers. Le principal critère d’inclusion est la présence d’un ECG avant et après l’ajout d’une médication de la classe 1 de la liste de l’AZCERT. Les valeurs mesurées sont les valeurs de QTc figurant sur ces ECG.

Résultats : Un total de 473 dossiers fut examiné. De ce nombre, 79 ont rencontré les critères d’inclusion et d’exclusion et furent retenus pour l’analyse statistique. La variation moyenne de l’intervalle QTc pour les échantillons appariés est de +0,62 msec (IC95 % = [-7,80 – 9,04]). Cette variation n’est pas significative (p = 0,884). Une augmentation de l’intervalle QTc au-delà de 500 msec a été retrouvée chez 6 patients.

Conclusion : Dans cette étude, l’ajout de médicaments reconnus pour allonger l’intervalle QT ne tend pas à avoir eu d’effet sur l’ECG. Cependant, cela ne signifie pas qu’ils sont sans risque. La petite taille de l’échantillon et le manque de puissance qui en découle peut en partie expliquer ces résultats.

Projet de résidence réalisé à l’Hôpital St-François-d’Assise du CHU de Québec.

STAGES À THÉMATIQUE OPTIONNELLE 2012-2013 M.Sc. EN PHARMACOTHÉRAPIE AVANCÉE

Joannah Valma1, M.Sc. Johanne Vinet1, B.Pharm., M.Sc.

Chantal Pharand1, 2, Pharm.D., BCPS Marc M. Perreault1, 3, Pharm.D., BCPS

1Faculté de Pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2Département de pharmacie, Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Montréal

3Département de pharmacie, Hôpital Général de Montréal, Montréal

Introduction : Le stage à thématique optionnelle (STOP) est un stage de 4 semaines où le résident est libre de choisir une thématique et un milieu tout en respectant un contexte d’apprentissage de niveau avancé. Le résident doit démontrer ses compétences en soins pharmaceutiques, tout en faisant preuve de professionnalisme, d’autonomie et de leadership. Ce stage est effectué au Canada ou à l’extérieur du pays.

Objectif : Présenter la variété des stages STOP du programme de Maîtrise en pharmacothérapie avancée.

Méthodologie : Étude descriptive des stages STOP en 2012-2013.

Résultats : Parmi les 32 résidents de cette cohorte, 9 (28,1 %) ont effectué un stage STOP. Parmi ceux-ci, 3 se sont prévalus d’un stage international en soins directs aux patients, 2 à l’Université Catholique de Louvain et 1 à l’Université de Genève; les 6 autres ont effectué leurs stages au Canada. Tous les stages choisis sauf un visaient l’application des soins directs à des populations de psychiatrie, de soins intensifs, de VIH et de programme de parrainage des antibiotiques. Un stage effectué à Santé-Canada – Pharmacovigilance visait l’application de l’analyse critique de la documentation. Les expériences des résidents furent enrichissantes du point de vue des compétences spécifiques de notre programme, et des compétences transversales.

Conclusion : Les stages STOP du programme de Maîtrise en pharmacothérapie avancée offrent au résident une grande diversité d’expériences cliniques mettant à profit leurs compétences spécifiques et transversales. Les stages STOP en Belgique et en Suisse ont été réalisés grâce à une contribution de la Direction des Relations Internationales de l’Université

DESCRIPTION DE L’UTILISATION ET DE LA CONFORMITÉ DE LA THROMBOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE NON ORTHOPÉDIQUE

AU CSSS RIMOUSKI-NEIGETTE

Nicole Tremblay1, 2, B.Pharm., résidente en pharmacie Katelyne Martin1, 2, B.Pharm., M.Sc.

Elisabeth Labrecque1, 2, B.Pharm., M.Sc. Chantale Simard2, B.Pharm., Ph.D.

1CSSS Rimouski-Neigette, Rimouski 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec

Introduction : La thromboembolie veineuse (TEV) est parmi les complications les plus courantes en post-opératoire. De nombreux essais cliniques randomisés ont démontré que la thromboprophylaxie réduisait le nombre de TEV et les coûts généraux. Cependant, celle-ci est généralement sous-utilisée.

Objectif : Décrire la conformité de la thromboprophylaxie chez les patients ayant eu une chirurgie non orthopédique au CSSS Rimouski-Neigette en fonction des recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP) 2012.

Méthodologie : Les dossiers des patients adultes ayant eu une chirurgie non orthopédique entre le 1er mars et le 30 avril 2013 ont été analysés de manière rétrospective. Les patients hospitalisés durant moins de 48 heures après leur chirurgie, les femmes enceintes et les patients anticoagulés étaient exclus de l’étude.

Résultats : Parmi les 204 dossiers évalués, 147 répondaient aux critères d’inclusion. En considérant l’usage de la thromboprophylaxie pharmacologique et mécanique, la conformité aux recommandations de l’ACCP 2012 est de 35 %. En considérant seulement l’usage de la thromboprophylaxie pharmacologique, 60 % des patients ont reçu un traitement conforme (1,3 % ont reçu un traitement pharmacologique alors qu’ils étaient à faible risque de TEV et 39 % n’ont pas reçu de thromboprophylaxie alors qu’ils étaient à risque modéré ou élevé de TEV). Parmi les 83 patients ayant reçu une thromboprophylaxie pharmacologique, la majorité (80 %) ont reçu de l’héparine non fractionnée.

Conclusion : Cette étude confirme une sous-utilisation de la thromboprophylaxie chez les patients subissant une chirurgie non orthopédique au CSSS Rimouski-Neigette.

Projet de résidence réalisé au CSSS Rimouski-Neigette.

UTILISATION CONCOMITANTE D’ANTIPLAQUETTAIRES ET D’ANTICOAGULANTS CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE

FIBRILLATION AURICULAIRE EN POST-ANGIOPLASTIE AVEC POSE DE TUTEURS

Émilie Tremblay-Lemieux1,2, B.Pharm. Anne Bertrand1, B.Pharm., M.Sc. Carole Hébert1, B.Pharm., M.Sc. Julie Méthot2,3, B.Pharm., Ph.D.

1Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec, pavillon Hôtel-Dieu de Québec (HDQ), Québec

2Faculté de Pharmacie, Université Laval, Québec 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie

de Québec (IUCPQ), Québec

Introduction : Il existe très peu d’études contrôlées randomisées dans la littérature portant sur la combinaison optimale d’antiplaquettaires et d’anticoagulants à utiliser chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et subissant une angioplastie avec pose de tuteurs.

Objectifs : Décrire l’utilisation de la triple thérapie antithrombotique (antiplaquettaires et anticoagulants) au CHU de Québec-Pavillon HDQ. Les objectifs secondaires sont de comparer les combinaisons prescrites avec les recommandations de des consensus d’experts et de documenter la survenue de complications associées à la triple thérapie.

Méthodologie : En se basant sur les critères d’inclusion et d’exclusion, une série de 120 cas a été identifiée. La collecte de données s’est faite de façon rétrospective à l’aide d’un outil de collecte pré-testé.

Résultats : La population à l’étude est constituée de 97 patients (72,77 ± 10,1 ans) atteints de FA ayant subi une angioplastie avec pose d’au moins un tuteur. La triple thérapie est prescrite chez 42,4 % des patients et inclut majoritairement le clopidogrel. La warfarine constitue l’anticoagulant le plus prescrit après l’angioplastie (38 %). La thérapie antithrombotique de 26,2 % des patients est conforme aux recommandations du CHEST 2012 alors que ce pourcentage passe à 40,3 % lorsque l’on se réfère aux Recommandations canadiennes 2012 sur la FA. Les saignements représentent la principale complication (36,1 %).

Conclusion : L’adhésion marginale aux consensus d’expert confirme que la combinaison d’antiplaquettaires et d’anticoagulants demeure un défi clinique chez les patients atteints de FA et porteurs de tuteurs.

Projet de résidence réalisée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Québec, pavillon Hôtel-Dieu de Québec (HDQ).