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nnales de pathologie (2014) 34, 34—39

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ISE AU POINT

e réseau TENpath, réseau d’expertisenatomopathologique des tumeurseuroendocrines malignes de l’adulte,poradiques et familiales : premier bilan etremières lecons

ENpath network, an expertise pathology network dedicated toporadic and inherited adult neuroendocrine tumors: Firstvaluation and first lessons

Jean-Yves Scoazec ∗, les membres du réseau TENpath

Coordination nationale, Réseau TENpath, hôpital Edouard-Herriot, 69437 Lyon, France

Accepté pour publication le 10 janvier 2014Disponible sur Internet le 18 fevrier 2014

MOTS CLÉSTumeursneuroendocrines ;Réseau diagnostique ;Double lecture

Résumé Le réseau TENpath est un réseau d’expertise anatomopathologique pour le diagnosticdes tumeurs neuroendocrines malignes, familiales et sporadiques, créé par l’Institut Nationaldu Cancer en 2010. Après trois ans d’activité, un premier bilan peut être dressé. Le périmètredu réseau inclut toutes les tumeurs neuroendocrines (sauf les carcinomes à petites cellules dupoumon), les carcinomes médullaires de la thyroïde et les paragangliomes extra-surrénaliens.Le réseau a pour objectifs la relecture de tous les nouveaux cas diagnostiqués, mais aussi lasurveillance épidémiologique, la réalisation d’actions de formation et de recommandationset le développement de projets de recherche. Il est structuré autour d’une base de donnéesinformatisée et d’un réseau expert virtuel permettant la réalisation d’expertises collégiales enligne. Vingt-deux centres experts sont actuellement actifs. Au total, 1350 cas ont été déclarésau réseau en 2011 et 1518 en 2012. Les discordances majeures ont été évaluées à 5,9 % en2011 et 2,9 % en 2012 ; il s’agit essentiellement de problèmes de diagnostic différentiel et demauvaises évaluations du statut de différenciation de la tumeur. Les premières lecons à tirer del’activité du réseau sont : (a) la sous-estimation du nombre réel de patients atteints de tumeursneuroendocrines en France, (b) une meilleure identification, fondée sur des données objectives,des cas posant de réels problèmes de diagnostic, (c) l’existence de cas posant des problèmes

∗ Service central d’anatomie et cytologie pathologiques, hôpital Edouard-Herriot, 3, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France.Adresse e-mail : jean-yves.scoazec@chu-lyon.fr

242-6498/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.annpat.2014.01.005

Le réseau TENpath : premier bilan et premières lecons 35

de classification aux experts eux-mêmes et justifiant d’un effort de recherche particulier. Cesdonnées seront importantes pour orienter l’évolution du réseau dans les années à venir.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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KEYWORDSNeuroendocrinetumors;Pathological review;Diagnostic network

Summary TENpath is a ndocrine tumors of the adult,of Cancer in 2010. After 3 ythe network includes all nemedullary carcinomas of thnetwork are not only the ptumors, but also the epidemof recommendations and thincludes a database in whicit possible collegial expertito TENpath. A total of 135crepancies amounted up toof differential diagnosis andlessons to draw from the fithe actual number of patienbased on objective data, oof cases raising problems oresearch. These informatio© 2014 Elsevier Masson SAS

Introduction

Le réseau TENpath est un réseau d’expertise anatomopatho-logique des tumeurs neuroendocrines malignes de l’adulte,sporadiques et familiales. C’est l’un des réseaux créés parl’Institut National du Cancer dans le cadre de l’améliorationde la prise en charge des tumeurs rares, l’une des actionsinscrites au Plan Cancer 2009—2013. Le réseau TENpathest l’un des trois réseaux anatomopathologiques autonomescréés en parallèle à un réseau clinique de thématique iden-tique ou comparable. Dans le cas de TENpath, le réseauclinique est le réseau RENATEN, actuellement coordonné par

Patricia Niccoli-Sire (Marseille). L’activité du réseau TEN-path a débuté courant 2010. Il est donc aujourd’hui possible,3 ans après, d’établir un premier bilan, de tirer les premièreslecons et d’évoquer les premières perspectives d’évolution :ce sont les objectifs de cette mise au point.

Objectifs et périmètre

La principale motivation pour proposer un réseau spécia-lisé dans la prise en charge des tumeurs neuroendocrines,en réponse aux appels d’offres de l’Institut National duCancer (INCa), était de constituer un groupe de travailregroupant des pathologistes intéressés par ces lésions. Lesobjectifs étaient de mettre en commun leur expérience pourprogresser dans le diagnostic des cas difficiles et de réa-liser des études de recherche clinique et translationnellepour approfondir la compréhension de l’histoire naturellede ces tumeurs et leurs mécanismes de tumorigenèse etde progression. Une autre motivation était de rassemblerdes pathologistes d’organes différents afin de favoriser leséchanges entre « cultures » anatomopathologiques diverseset encourager des études de « pathologie comparée ».

La décision de l’INCa de mettre en place une doublelecture anatomopathologique systématique pour tous les

rk for the expert pathological diagnosis of malignant neuroen- familial and sporadic, created by the French National Institute

of activity, a first evaluation can be made. The perimeter ofndocrine tumors (except small cell carcinomas of the lung),roid and extra-adrenal paragangliomas. The objectives of the

logical review of all newly diagnosed cases of neuroendocrinegical surveillance, the training of pathologists, the productionitiation of research projects. The organisation of the networkreferred cases are declared and a virtual expert system makingn line. Twenty-two expert centers are currently participatingses have been referred in 2011 and 1518 in 2012. Major dis-

in 2011 and to 2.9% in 2012. They mainly involved problemsng evaluations of the differentiation status of the tumor. Thears of TENpath are: (a) the long-standing underestimation of

ith neuroendocrine tumors in France, (b) a better delineation, cases raising actual problems of diagnosis, (c) the existencesification even to experts and justifying a particular effort ofll be important to discuss the future evolution of TENpath.rights reserved.

nouveaux cas de tumeurs rares diagnostiqués sur le terri-toire francais a obligé le réseau à s’adapter à cette demandesans renoncer pour autant à ces objectifs initiaux. Le cahierdes charges du réseau TENpath est donc comparable à celuides autres réseaux d’expertise anatomopathologique :• assurer la double lecture de tous les nouveaux cas de

tumeurs neuroendocrines malignes de l’adulte diagnos-tiqués sur le territoire francais ;

• mettre en place une base de données nationale permet-tant de rassembler des informations épidémiologiques,cliniques et anatomopathologiques ;

• structurer l’accès aux ressources biologiques concernant

les tumeurs neuroendocrines ;

• produire des recommandations améliorant la prise encharge de ces lésions ;

• mettre en place des actions de formation ciblées.

Le périmètre du réseau TENpath est identique à celuidu réseau clinique associé, le réseau RENATEN. Il inclutl’ensemble des tumeurs neuroendocrines, quelle que soitleur localisation initiale, gastroentéropancréatique, tho-racique ou autre. Il inclut également les carcinomesmédullaires de la thyroïde, les paragangliomes extra-surrénaliens et les carcinomes de Merkel. Il exclut lescarcinomes neuroendocrines à petites cellules de localisa-tion thoracique. Il existe donc des interactions entre leréseau TENpath et les autres réseaux spécialisés dans laprise en charge des tumeurs endocrines rares, le réseauTUTHYREF (tumeurs réfractaires de la thyroïde) et le réseauCOMETE (tumeurs de la surrénale). Il existe également desinteractions éventuelles avec des réseaux pour la prise encharge de tumeurs rares d’organe en raison de la localisa-tion ubiquitaire des tumeurs neuroendocrines ; des échangesd’informations ont ainsi eu lieu avec les réseaux spécialisésdans la prise en charge des tumeurs rares de l’ovaire ou dela peau.

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’organisation du réseau TENpath est transversale. Elle estasée sur 22 centres régionaux (Fig. 1), coordonnés par unentre coordinateur national. La liste de ces centres et deeurs responsables, mise à jour au 1er septembre 2013, estonnée dans le Tableau 1. Chaque centre peut comporter un

u plusieurs experts et peut éventuellement s’appuyer surn réseau régional.

L’organisation du réseau TENpath a dû s’adapter à unertain nombre de particularités de la prise en charge desumeurs neuroendocrines. L’une de ces particularités pro-ient de la localisation ubiquitaire de ces tumeurs, quieuvent survenir dans n’importe quel organe, y comprisans des organes ne comportant apparemment pas de popu-ation de cellules endocrines résidentes à l’état normal.e diagnostic des tumeurs neuroendocrines repose doncabituellement sur des pathologistes d’organe, connais-ant avant tout les lésions survenant dans leur domainee compétence ; il est très rare qu’un pathologiste soitamilier avec l’ensemble des tumeurs neuroendocrines,ndépendamment de leur origine. C’est ce qui expliquees différences de prise en charge des tumeurs neuroen-ocrines en fonction de leur localisation et l’existence delassifications différentes en fonction de l’organe où ellese développent. Pour tenir compte de cette particularité,haque centre peut comporter plusieurs experts spéciali-és dans un ou plusieurs organes. De même, il n’a pasté prévu de réunion physique régulière entre les experts,ontrairement à la pratique de plusieurs autres réseaux : ilst rapidement apparu impossible de réunir à dates fixes

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igure 1. Répartition géographique des centres participant au réseauational locations of TENpath network centers.

J.-Y. Scoazec

es pathologistes d’organes différents, soumis à des calen-riers différents, souvent sollicités par d’autres obligationst d’autres centres d’intérêt. Une autre solution a doncté retenue pour la réalisation des expertises collégialesécessitées par des cas particulièrement difficiles ou inté-essants : celle d’un réseau expert virtuel accessible enigne.

En pratique, comme dans les autres réseaux anatomo-athologiques, la soumission d’un cas au réseau TENpatheut se faire dans n’importe quel centre participant. Laoumission doit être accompagnée d’une fiche de ren-eignements, qui peut être téléchargée sur le site duéseau (www.tenpath.org). L’envoi doit comporter une oulusieurs lames représentatives (ou les blocs correspon-ants), incluant les colorations habituelles et les techniquesmmunohistochimiques ayant permis d’affirmer la natureeuroendocrine de la lésion tumorale ; si un index Ki67 a étéffectué, il est souhaitable que la lame ayant servi à sonvaluation soit également communiquée ; le compte rendunitial doit être transmis ; le remboursement forfaitaire desrais d’envoi est assuré. Le pathologiste du réseau TENpathyant recu la soumission transmet son diagnostic, sous forme’un compte rendu ou d’une fiche standardisée, au patho-ogiste initial et déclare le cas dans la base de données duéseau. Cette base de données informatisée est accessiblen ligne aux membres du réseau. Elle est anonyme ; elleomporte des renseignements sur le patient, la tumeur etes éventuelles lésions associées ; le diagnostic initial et leiagnostic final porté dans le réseau sont indiqués, afin deaciliter l’évaluation de la fréquence et des causes de discor-ances. Parmi les autres informations disponibles, figurent

TENpath.

Le réseau TENpath : premier bilan et premières lecons 37

Tableau 1 Liste des centres participant au réseau TENpath et de leurs responsables au 1er septembre 2013.List of centers of the TENpath network and their respective head (September 1st 2013).

Lyon (centre coordinateur) HCL, hôpital Edouard-Herriot Jean-Yves ScoazecAngers CHU Marie-Christine Rousselet,

Jean-Paul Saint-AndréGeneviève BelleannéeJean-Paul KemenyFrancoise Piard (†)Sylvie LantuejoulEmmanuelle LeteurtreBema Coulibaly

r Lyon Sud Myriam DecaussinStéphane Garcia

es Geneviève MongesJeanne RamosMarie-Francoise Heymann

/hôpital Beaujon Anne Couvelard Benoît Terris

Antoine Magali Svrcekéen Georges-Pompidou Tchao Meatchi

Marie-Danièle DieboldFlorence Le PessotMarie-Pierre Chenard-NeuMarie Danjoux

y Pierre DuvillardBrousse Catherine Guettier

Tableau 2 Évolution de l’activité du réseau TENpathentre 2010 et 2012.Evolution of the TENpath network activity between 2010 and2012.

2010 2011 2012

Bordeaux CHU

Clermont-Ferrand CHU

Dijon CHU

Grenoble CHU

Lille CHU

Limoges CHU

Lyon HCL, centre hospitalieMarseille CHU, AP—HM

Marseille Institut Paoli-CalmettMontpellier CHU

Nantes CHU

Paris AP—HP, hôpital BichatParis AP—HP, hôpital CochinParis AP—HP, hôpital Saint-Paris AP—HP, hôpital europReims CHU

Rouen CHU

Strasbourg CHU

Toulouse CHU

Villejuif Institut Gustave-RoussVillejuif AP—HP, hôpital Paul—

†: décédée.

également l’existence d’un prélèvement cryoconservé etl’acceptation (ou non) de mettre à disposition des prélève-ments fixés et/ou cryoconservés pour une éventuelle étudemulticentrique dont le réseau TENpath serait le promoteurou le partenaire. L’objectif est de constituer une tissuthèquevirtuelle.

Lorsque le cas pose un problème particulier au premierexpert du réseau, celui-ci peut demander une expertise col-légiale via le réseau virtuel. Le principe est simple : les lamesdisponibles pour le cas à expertiser sont numérisées et misesà disposition des membres du réseau sur un serveur partagé.

Les expertises sont sollicitées via courrier électronique etsont effectuées en ligne. Les résultats des différentes exper-tises peuvent être consultés en temps réel par le demandeur,qui décide lui-même de mettre fin au processus lorsqu’ilest satisfait du nombre de réponses obtenues. À l’heureactuelle, la numérisation est centralisée au niveau du centrecoordinateur du réseau mais il est prévu un déploiementprogressif permettant l’envoi de lames numérisées au ser-veur central par chaque centre participant équipé de latechnologie nécessaire. Les archives numériques du réseaupeuvent également être utilisées pour des actions de for-mation. Le réseau virtuel peut également être utilisé pourdes relectures multicentriques dans le cadre de protocolesde recherche.

Activité : bilan intermédiaire à 3 ans

Les principales données d’activité figurent dans lesTableaux 2 et 3. Il faut souligner que la base de donnéesinformatisée du réseau n’a été ouverte que fin 2010. Lesdonnées de l’année 2010 reflètent donc les informationstransmises par les centres participants alors que celles desannées 2011 et 2012 sont directement extraites de la basede données informatisée.

Nombre total de cas déclarés 1006 1350 1518Nouveaux diagnostics 1006 1052 1164Cas internes 601 710 717Avis 116 139 152Validation 289 389 520Relecture à la demande d’une RCP 112 129

RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.

Tableau 3 Analyse des discordances observées dans leréseau TENpath en 2011 et 2012 : fréquence, types etcauses.Analysis of discrepancies observed in the TENpath network in2011 and 2012: frequency, types and causes.

2011 2012

Nombre de cas 1350 1518Discordances majeures, % 5,9 2,9Évaluation de la différenciation, % 5,1 2,5Diagnostic différentiel, % 0,8 0,4Discordances mineures, % 15,3 6,7

L’activité du réseau inclut trois types de cas :• les cas internes, c’est-à-dire les cas diagnostiqués dans

l’un des centres participants, éventuellement vus àl’intérieur du centre par deux pathologistes ou soumis àexpertise collégiale ;

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les cas soumis pour avis par des pathologistes extérieursau réseau, correspondant à des cas où le pathologiste ini-tial ne donne pas de diagnostic définitif et souhaite undeuxième avis de la part d’un membre du réseau ;les cas soumis pour relecture ou validation, c’est-à-direles cas pour lesquels un diagnostic a été donné par lepathologiste initial, qui l’envoie au réseau TENpath pourvalidation, de sa propre initiative ou à la demande d’unréunion de concertation pluridisciplinaire, dans le cadredu réseau RENATEN ou non.

Seuls les nouveaux diagnostics relèvent du périmètre’activité défini par l’INCa ; cependant, d’un communccord, les membres du réseau TENpath ont souhaité incluregalement dans la base de données les cas soumis pour

ne réévaluation diagnostique en cours de prise en charge ;l existe donc une différence entre les chiffres d’activitéubliés dans les rapports annuels publiés par l’INCa sur sonite, qui ne concernent que les nouveaux diagnostics et leshiffres présentés par les membres du réseau, qui reflètent’ensemble de l’activité.

L’activité du réseau TENpath a augmenté, de manièrerès significative, chaque année entre 2010 et 2012 : ellest passée de 1006 cas en 2010 à 1350 (dont 1052 nouveauxiagnostics) en 2011 et 1518 (dont 1164 nouveaux diagnos-ics) en 2012. Cette augmentation est due essentiellement

l’augmentation importante du nombre de cas soumis pourelecture ou validation, qui a plus que doublé en 2 ansTableau 2). Le nombre de demandes d’avis a progresséeaucoup plus légèrement. Il est intéressant de rappe-er que le nombre de demandes spontanées d’avis recuesar l’ensemble des centres participants avant la créationu réseau TENpath était de 178 et 167 en respectivement,007 et 2008.

La répartition des cas déclarés dans le réseau TEN-ath par type histologique et localisation anatomique estndiquée sur la Fig. 2. Pour les tumeurs neuroendocrines pro-rement dites, elle est globalement conforme aux donnéespidémiologiques [1—3] : forte prédominance des localisa-ions gastroentéropancréatiques et rareté des localisations

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igure 2. Distribution des types de tumeurs vues dans le réseau TENpatEP : gastroentéropancréatiques ; CMT : carcinomes médullaires de la thumor types distribution according to the TENpath network, in 2011 and

J.-Y. Scoazec

utres que digestives et thoraciques. D’un point de vueuantitatif, la proportion des tumeurs de localisation gas-roentéropancréatique est cependant supérieure à ce quist attendu au vu des données épidémiologiques : elleseprésentent près de 80 % des tumeurs neuroendocrinesans TENpath au lieu des 70 % attendus [4]. Cette sur-eprésentation s’accompagne d’une sous-représentation desumeurs thoraciques, qui constituent seulement 13 % des caséclarés au lieu des 25 à 30 % attendus [4]. La proportione cas extra-digestifs et extra-thoraciques (environ 6 %) estonforme aux données épidémiologiques [4]. L’érosion duombre de cas de carcinomes médullaires de la thyroïde ete paragangliomes observée entre 2011 et 2012 s’expliquerobablement par des problèmes de périmètre avec d’autreséseaux spécialisés, comme celui des tumeurs réfractaires

e la thyroïde et celui des tumeurs surrénaliennes.

Le délai moyen de réponse du réseau TENpath à uneemande de relecture est de 12,5 jours mais il peut variereaucoup dans un cas individuel (de 7,5 à 20 jours et parfoisavantage). Le niveau d’activité des centres participants estariable. Une minorité de centres (5 ou 6 selon les années)éclarent plus de 100 cas, alors que la majorité (15 à 17 selones années) en déclarent moins de 50. Un point intéressantst que plus de 200 cas de tumeurs par an sont associés à’existence d’un prélèvement cryoconservé, ce qui consti-uera à terme un important centre virtuel de ressourcesiologiques parfaitement annotées.

mpact clinique : taux et analyse desiscordances

a fréquence des discordances, selon leur type et leur cause,st donnée dans le Tableau 3. Rappelons qu’il est habituele réserver le terme de discordances majeures à celles quimpactent sur la prise en charge clinique des patients, lesutres étant qualifiées de discordances mineures.

La fréquence des discordances majeures était de 5,9 %n 2011 et 2,9 % en 2012. Deux causes principales ont étédentifiées. La première relève d’un problème de diagnostic

h en 2011 et 2012 (nombre de cas). TNE : tumeurs neuroendocrines ;yroïde.

2012 (number of cases).

Le réseau TENpath : premier bilan et premières lecons

différentiel, amenant à poser par erreur le diagnostic detumeur neuroendocrine devant une tumeur d’un autre type.Deux cas de figure ont été observés. Le premier est consti-tué par les tumeurs simulant une tumeur neuroendocrine :les cas observés dans le réseau TENpath concernent presqueexclusivement des tumeurs rares du pancréas, comme lecarcinome à cellules acineuses et les tumeurs pseudopa-pillaires et solides qui peuvent être facilement confondusavec des tumeurs neuroendocrines. Le deuxième cas defigure correspond à l’interprétation excessive d’un profilimmunohistochimique insuffisamment spécifique : c’est lecas notamment des carcinomes agressifs réagissant avecles anticorps anti-N-CAM mais n’exprimant pas d’autremarqueur neuroendocrine « général », en particulier ni lachromogranine A, ni la synaptophysine ; toutes les recom-mandations internationales insistent sur le fait qu’uneréactivité isolée pour la N-CAM est insuffisante pour por-ter formellement le diagnostic de tumeur à différenciationneuroendocrine [5].

La deuxième cause de discordance majeure, la plusfréquente, est une mauvaise évaluation du statut de dif-férenciation de la tumeur. Rappelons que le diagnostic detumeur neuroendocrine « peu différenciée » (ou carcinomeneuroendocrine dans la terminologie des classificationsOMS des tumeurs digestives et pulmonaires) implique untrès mauvais pronostic et une stratégie thérapeutiquespécifique, fondée sur l’utilisation d’une chimiothérapiepremière à base de cisplatine et étoposide prescrite enurgence. Un excès de diagnostic de tumeur peu diffé-renciée conduit donc à la prescription inappropriée d’untraitement agressif et toxique. Inversement, l’absence dereconnaissance du caractère peu différencié d’une tumeurneuroendocrine constitue une perte de chance pour lepatient qui risque d’être soumis à une chirurgie première oude recevoir une chimiothérapie inadaptée. Une des raisonshabituelles d’erreur dans l’évaluation de la différencia-tion est le piège constitué par l’altération des cellulestumorales au sein de prélèvements biopsiques de petitetaille, conduisant à un « sur-diagnostic » de tumeur peudifférenciée. En cas de doute, l’évaluation des capacitésprolifératives et la recherche d’une expression de p53 sont

utiles pour tester l’hypothèse diagnostique. En effet, unetumeur neuroendocrine peu différenciée présente un indexKi67 pratiquement toujours supérieur à 50 % et une positivitépour p53, traduisant la présence de formes mutées de la pro-téine ; l’absence de ces critères doit amener à réévaluer lediagnostic.

Les discordances mineures observées dans le réseau TEN-path concernent presque exclusivement des variations dansl’évaluation du grade histologique, sans impact clinique.Leur fréquence a diminué entre 2011 et 2012, mais il esttrop tôt pour interpréter cette tendance.

L’expérience TENpath : premières lecons

TENpath a permis de créer une dynamique de travailen réseau dans un domaine où pratiquement aucuneexpérience préalable n’existait, contrairement aux autresréseaux anatomopathologiques créés en même temps quelui (sarcomes, mésothéliomes, lymphomes). Plusieurs leconspeuvent d’ores et déjà être tirées de l’expérience accumu-lée.

Un premier point est la sous-estimation de l’incidencedes tumeurs neuroendocrines en France. Les chiffresdisponibles, extrapolés de données épidémiologiques

39

provenant d’autres pays européens, suggéraient une inci-dence d’environ 1200 nouveaux cas par an. Ce chiffre estd’ores et déjà largement dépassé, alors que l’exhaustivitédu recueil des cas est loin d’être atteinte. Mieux évaluerl’incidence des tumeurs neuroendocrines dans notre payspermettra de mieux adapter les politiques de santé.

Un deuxième point est une meilleure identificationdes cas posant des problèmes diagnostiques. Une pre-mière approche est fournie par l’analyse des causesde discordances, que nous avons précédemment évoquée.L’identification des difficultés les plus fréquemment rencon-trées par les pathologistes oriente les actions de formationà mettre en place. Une deuxième approche est fourniepar l’analyse des cas dont le diagnostic est difficile pourles experts eux-mêmes : la mise en place d’une expertisecollégiale facilite leur mise en commun, leur collectionet leur analyse collective. Un bon exemple est celui destumeurs neuroendocrines digestives de morphologie biendifférenciée et de capacités prolifératives élevées ; cestumeurs n’entrent dans aucune catégorie de la classifica-tion OMS actuelle [6] ; le réseau facilite leur collection,préalable indispensable à leur étude détaillée en commun.

Conclusions et perspectives

L’expérience accumulée au cours des trois premières annéesde fonctionnement du réseau TENpath est importante. Ellepermet de déterminer les actions de formation à mettreen place, les recommandations à diffuser et les types derecherches à privilégier. Elle fournit également les donnéesobjectives qui permettront de mieux cibler les cas dont larelecture est réellement indispensable : les cas « difficileset intéressants » peuvent désormais être définis sur descritères validés.

Déclaration d’intérêtsL’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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