Pourquoi et comment colorer la muqueuse en endoscopie ?

Xavier Dray, Marine Camus-Duboc, Philippe MarteauDépartement Médico-chirurgical de Pathologie Digestive

Hôpital Lariboisière

But d’une endoscopie

• = Détecter des lésions et permettre de choisir (éventuellement effectuer immédiatement) un traitement optimal 

• Etapes clés du diagnostic lésionnel– Détection– Caractérisation: risque évolutif, extension ?

Progrès en (endo)scopie

Expanded Mechanical SystemsCap-assisted colonoscopy third-eye retroscopewide angle colonoscopescapsule colonoscopy…

Image Enhanced MethodsGrossissement, Résolution … « définition »Contraste« Lumière » … « couleur »

Voir différemment…

Progrès en (endo)scopie

Chromo-endoscopie

• Améliore la qualité de l’examen endoscopique pour des lésions spécifiques

• ++ Adénomes et zones dysplasiques survenant sur muqueuse à risque (K ORL, Barrett, polyposes, MICI)

Préalables nécessaires• Excellente préparation

• Temps pris pour l’exploration

• La coloration ne doit pas être pratiquée d’emblée

• Utilisation d’un cathéter spray

Coloration de Lugol et dysplasie-cancer épidermoïde de l’œsophage

• Amélioration importante de la détection des lésions planes

• Permet de mieux– cibler les biopsies,– fixer les limites d’exérèse endoscopique,– vérifier que toute la muqueuse dysplasique

a été retirée

Lugol (2,5%)

Lugol (max : 20 mL), solution iodée se fixe sur zones riches en glycogène

Appliquer du bas en haut de l’œsophage... éviter à proximité de la bouche œsophagienne (risque de bronchospasme)Spasme œsophagien ... patient sédaté ou anesthésié et attendre 5 minutes après la pulvérisation avant d’analyser la muqueuse

- œsophage normal: coloration brune et homogène (60 %) ou hétérogène en « peau de tigre » (40 %) - zones pathologiques ne fixent pas le Lugol :

• zones dysplasiques rosées sur le fond brunâtre • zones en leucokératose jaunes claires

• Etude de la SFED (1000 patients à risque) chez patients avec une histoire présente ou passée de cancer ORL, 5,3% de cancers et 2,4% dysplasies oesophagiens détectés par une endoscopie systématique 20% des cancers et 70% des dysplasies révélés grâce au Lugol

• Une coloration Lugol systématique est donc recommandée chez les patients avec cancer ORL actuel ou passé

Coloration de Lugol et dysplasie-cancer épidermoïde de l’œsophage

Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie

Examen de la ligne Z parfois difficile

Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie

• La muqueuse de Barrett apparaît en général rose saumon alors que la muqueuse malphigienne est rose claire ou beige.

• Le diagnostic de la dysplasie est difficile et peut être amélioré par examen attentif du bas œsophage, incluant un réhaussement ; cependant aucune méthode parfaite

• Biopsies systématiques avec cartographie toujours recommandées

Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie

• Coloration par le bleu de méthylène

– les résultats optimistes des premières publications n’ont pas été confirmés

• Coloration par indigo carmin permet un certain gain de contraste de la muqueuse

Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie

• Aspertion par acide acétique (1-1,5%), remplacée par certains auteurs par du vinaigre ou par N-acétyl-cystéine), très simple

• Sémiologie insuffisamment étudiée pour

être considérée comme consensuelle (détection accrue mais caractérisation incertaine ?)

Acide acétique à 1 à 3%

les tissus sont blanchis par l’acide acétique - le relief est accentué, les zones les plus en relief étant les plus blanches.

Acide acétique à 1 à 3%

Endoscopie HD Acide Acétique

DHG

MI

Barrett : Acide acétique + grossissement

Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle)

• Indigo carmin 0,2%

• Détection des adénomes sporadiques ou survenant dans le cadre d’un syndrome HNPCC ou d’une polypose améliorée par cette coloration

• Intérêt pour la caractérisation moins bien établi pour la pratique quotidienne en France..

Indigocarmin (0,2%)

K superficiel estomac

Polype colique

Indigocarmin (0,2%)

Indigocarmin (0,2%)

Indigocarmin (0,2%)

Méta-analyse des 4 études: la chromo-endoscopie améliore les résultats

Nombre de patients avec au moins un adénome détecté (OR 1,61 IC95% 1,24-2,09)

Nombre malades avec au moins 3 adénomes détectés (OR 2,55 IC95% 1,49-4,36)

Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev. 2007;:CD006439.

Question : dans quel cas la rentabilité de la coloration la rend-elle indispensable ?

• Toute « polypose » avérée ou supposée (adénomateuse, hyperplasique)

• HNPCC = indication majeure (polypes plans de petite taille et portant dégénérés ou à haut risque fréquents)

• « double coloscopie » : la coloration permet de détecter plus de 50% de lésions en plus

• Surveillance du rectum restant • Détection des adénomes du duodénum des patients

porteurs de PAF

• Pas de recommandation pour détection des adénomes sporadiques

• Intérêt pour la caractérisation des lésions :• Classification de Paris • Classification de Kudo ou versions simplifiées

Diagnostic d’adénome : Spécificité 75-95%

Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle)

MICI

• Permet de cibler les biopsies

DALMVs

ALM

Kiesslich R et al., Gastroenterology 2003;124:880-8

Etudes prospectives comparant chromoendoscopie et endoscopie standard dans

la surveillance de la RCH

Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745

Reference N MéthodeGain diagnostique

de la chromocoloscopie

Kiesslich et al. (2003) 165 Méthylene 3-fois (per lesion)

Hurlstone et al. (2004)

162 Indigo 4-fois(per lesion)

Rutter et al.(2004)

100 Indigo 4.5-fois (per lesion)

Hurlstone et al. (2005)

700 Indigo 3-fois (per lesion)

Kiesslich et al. (2007)

161 Methylene & endomicroscopie

4.75-fois(per lesion)

Marion et al.(2007) 102 Methylene 1.5-fois (per patient)

Surveillance des MICI coliques étendues anciennes

Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745

White-light endoscopy

Chromoendoscopy Magnification/high definition

Endomicroscopy

Screening for prominent polypoid lesions

Unmasking of flat and depressed dysplastic lesions

Differentiation between non-neoplastic and neoplastic lesions in accordance with surface staining pattern

(Sub)surface analysis of cellular and vascular changes providing in-vivo histology

Analysis of distinct lesions identified by chromoendoscopy

Diagnostic possibilities

• Random biopsies (4 every 10 cm) and targeted biopsies of any visible lesion should be performed during surveillance colonoscopyEvidence level 2b, recommendation B

• Methylene blue or indigo carmine chromoendoscopy is an alternative to random biopsies for appropriately trained endoscopists and is superior to random biopsies in the detection rate of neoplastic lesionsEvidence level 1b, recommendation B

Travis et al. JCC 2008

ECCO consensus statements

Chromo-endoscopie virtuelle

• Voie de recherche

• En cours d’evaluation…– NBI (Narrow Band Imaging, Olympus)

– FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement, Fuji)

– i-scan (Pentax)

NBI FICE • Filtre interposé entre la

source lumineuse et le tissu éclairé

• Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie

• Algorithme informatique

• Sélection de longueurs d'ondes à la demande

• 10 pré-réglages

Images displayed differently according to each level of wavelength

Narrow band imaging

- bande bleue (415nm) : capillaires superficiels (brun)

- bande verte (540nm) : vx sous-epitheliaux (cyan)

• Filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé

• Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie

Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière

Post processing (algorithme informatique)

Image originale électroniquement recomposée à partir de données filtrées à certaines longueurs d'ondes. •Sélection de longueurs d'ondes à la demande •10 pré-réglages (infinité de combinaisons)

Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy

Endoscopie digestive… demain…

Chromoendoscopie virtuelle

Exemple:Aide au diagnostic de la muqueuse de

Barrett et de la dysplasie

Agnanostopoulos et al,

APT 2007

Différents

pit patterns

Rond Tubuleux

Linéaire Villeux

NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie

Différenciation entre DHG/Carcinome et DBG/muqueuse normale

Curvers et al, Gastrointestinal Endoscopy 2009

NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie

Corrélation inter et intra observateurs

Herrero et al, European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009

Proportion d’images correctement reconnue comme contentant de la DHG ou du cancer superficiel : 67% seulement

Inter observateurs

Intra observateurs

Suspicion de dysplasie 0,44 0,60

Régularité de la muqueuse 0,42 0,60

Régularité de la vascularisation 0,42 0,62

NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie

METAPLASIE INTESTINALE Standard Acide acétique 2%

Acide acétique 2% + FICE

FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie

Acide acétique 2%

+ FICE CARCINOME INTRA-MUQUEUX

+ FICE DYSPLASIE DE HAUT GRADE

FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie

Chromoendoscopie virtuelle

Exemple:Aide au diagnostic

des adénomes colo-rectaux

Chromoendoscopie virtuelle

Exemple HD-WLE vs HD-FICE:Aide au diagnostic

des adénomes colo-rectaux

FICE vs WLE, adenoma detection rate

FICE vs WLE, adenoma miss rate

Chromo-endoscopie virtuelle

• Voie de recherche• Pas de recommendation pour la pratique… pour l’instantA suivre +++

Perspective enchromo-endoscopie virtuelle

Endoscopic trimodal imaging (WLE+NBI+AFI)

Wallace MB, Kiesslich R. Gastroenterology 2010:138(6), 2140-2150

(A) High definition white light, (B) narrow band imaging, and (C) autofluorescence imaging of a 5-mm tubular adenoma of the colon. Note the increased contrast seen in the narrow band image, and the slight purple colon on the fluorescence image characteristic of neoplastic lesions.

Conclusions et messages

Pourquoi colorer ? pour plus voir (détection) et mieux caractériser (stratégie d’abstention ou de biopsies ou thérapeutique directe)

Quand ?

…au minimum

• Lugol si ATCD K ORL

• MICI étendue ancienne du côlon

• HNPCC surveillance (et certaines polyposes)

Conclusions et messages 2

Apprentissage ...

Confrontations anatomo-cliniques

Nouvelles méthodes virtuelles ne sont pas des panacées

Check list « SURFACE » pour une endoscopie optimale (Kiesslich et al)

• Strict patient selection• Unmask the mucosal surface• Reduce peristaltic waves• Full length staining of the colon• Augmented detection with dyes• Crypt architecture analysis• Endoscopic targeted biopsies (or

endomicroscopy)