THÉRAPEUTIQUE. SOUS antiagrégants plaquettaires. le risque bacterpylori. en casde maintien de l'as-

d'hémorragie digestive est multiplié par deux. pirine, réduit le risque de récidive hémorragique à moyen et long termes.

Le risque hémorragique digestif peut-il être réduit ?

Toutefois, la poursuite d'un inhibiteur de la pompe à protons au décours de I'éradication apporte un bénéfice cli- nique supplémentaire, au moins chez certains malades (échec d'éradication, prise dlAINS). Chez les patients à risque hémorragique élevé ou ceux chez qui

n France, environ 10 % des est un facteur indépendant de sujets de plus de 70 ans mortalité. La survenue d'une réci- consomment de manière dive hémorragique, habituelle-

régulière des antiagrégants pla- ment dans les 3 premiers jours, quettaires, le plus souvent de majore encore ce risque de décès. l'aspirine. Malgré les posologies Les facteurs augmentant le risque actuellement utiliséesqui sont le hémorragique sont les antécé- plussouvent < 100 mglj, le risque dents d'ulcère etiou d'hémorra- d'hémorragie digestive chez ces gie digestive, l'âge > 65 ans, sujets est globalement multiplié par 2. l'utilisation simultanée de plusieurs La majorité des ces hémorragies diges- antiagrégants, I'association aux AINS, tives sont des hémorragies hautes en corticoïdes, anticoagulants ou inhibi- rapport avec une lésion œsophagienne, teurs calciques. À l'inverse, plusieurs gastrique ou duodénale. On considère études suggèrent que les dérivés nitrés généralement que 1 à 5 % des malades diminuent le risqued'hémorragiediges- recevant ce type de traitement vont tive en cas de prise d'antiagrégants. faire une hémorragie digestive selon Parmi ces facteurs, le plus déterminant qu'il existe ou non des facteurs de risque est l'existence d'un antécédent d'ulcère etiou un traitement préventif. À la etiou d'hémorragie digestive haute. phase aiguë, l'endoscopie haute d'ur- Lorsque les anti-COX-2 sont associés à gence a pour objectif non seulement de I'aspirine, le risque hémorragique est reconnaître la lésion responsable, le plus proche de celui des AINS classiques. Les souvent un ulcère ou des érosions de relations entre l'infection par Helico- siège gastrique ou duodénal, mais éga- bacterpyloriet le risque hémorragique lement de réaliser un traitement à visée chez les malades recevant des anti- hémostatique afin de stopper l'hé- agrégants sont complexes et encore morragie en cours et de réduire au imparfaitement élucidées. Chez des maximum le risque de récidive hémor- malades n'ayant jamais fait d'hémor- ragique. Ce traitement endoscopique ragie digestive, I'éradication première est aussi efficace qu'en l'absence de d'Helicobacterpylori ne réduit pas I'in- prise d'antiagrégant mais, chez de tels cidence des complications hémorra- malades, souvent âgés et ayant par défi- giques. En revanche, chez les malades nition une comorbidité vasculaire, la ayant eu une hémorragie digestivesous survenue d'une hémorragie digestive antiagréaants, I'éradication dlHelico-

la survenue d'une hémorragie serait particulièrement dommageable, un traitement préventif par inhibiteur de la pompe à protons est de plus en plus souvent utilisé. En effet, et même si aucun médicament n'a d'autorisation de mise sur le marché dans cette indi- cation, il est vraisemblable que les inhi- biteurs de la pompe à protons rédui- sent le risque d'hémorragie digestive chez les malades recevant des anti- agrégants, y comprischez ceux recevant du clopidogrel ou une association d'as- pirine et de clopidogrel. De plus, en cas d'hémorragie digestive haute chez un sujet recevant de I'aspirine et sans infection par Helicobacter pylori, le risque de récidive hémorragique est supérieur après passage au clopidogrel à ce qu'il est lorsque I'aspirine est pour- suivie en association avec un inhibiteur de la pompe à protons. En d'autres termes, le risque hémorragique diges- tif du clopidogrel n'est pas significati- vement différent de celui de I'aspirine. En revanche, l'association clopidogrel et aspirine expose à long terme à un risque hémorragique plus élevé que I'as- pirine ou le clopidogrel utilisés isolé- ment. L'utilisation prolongée de cette association, même si elle est bénéfique en terme cardiovasculaire, est donc à mettre en balance avec un risque plus élevé d'hémorragie digestive.

AMCpratique 1 no 150 1 juin 2006 1 9