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Le rôle de l’infirmière gestionnaire de cas en
groupe de médecine de famille (GMF) pour
les personnes vulnérables avec maladies
chroniques
Colloque en sciences infirmières 1er mai 2014
Maxime Fortin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est
Julie Godbout, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi
Plan de présentation
Le contexte :
◦ Les maladies chroniques : un enjeu
◦ Les grands utilisateurs des soins de santé
◦ Les défis de la première ligne
Le projet V1sages
Qu’est-ce que la gestion de cas
Les outils
Les retombées
Quelques histoires de cas
Maladies chroniques (MC)
Sources: Ministère de la santé et des services sociaux (2012)
Maladies chroniques Facteurs de risque Prévalence dans la
pop. québécoise
Maladies métaboliques
Dyslipidémie
Diabète
Obésité
Sédentarité
Hab. alimentaires
inadéquates
Diabète (type 1 et 2)
8.6 %
Maladies cardiovasculaires
Cardiopathie ischémique
Hypertension artérielle
Insuffisance cardiaque
Angine
Obésité
Sédentarité
Tabagisme
Hab. alimentaires
inadéquates
Hypertension
23.6 %
Insuf. cardiaque
3.5 %
Maladies musculo-squelettiques
Arthrite
Arthrose
Ostéoporose
Obésité
Complications suite à
un traumatisme
Sédentarité
Hab. alimentaires
inadéquates
Arthrite
11.2 %
Ostéoporose
19 %
Maladies respiratoires
Asthme
MPOC
Tabagisme
Allergènes
Pollution, produits
chimiques, travail…
Asthme
8.4 %
MPOC
9.5 %
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TE
Maladies chroniques (MC)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
18-44 ans 45-65 ans 65 ans et
plus
Prévalence de 4
maladies
chroniques ou plus
Source: Fortin et al. (2005). LE
CO
NT
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Maladies chroniques (MC)
Forte prévalence et impacts considérables :
• Pour le système de santé
• Pour la société
• Pour la personne et ses proches
• adaptations importantes requises au quotidien,
• incapacités, pertes de revenu,
• déclin de leur qualité de vie
Sources: Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, (2010); Organisation mondiale de
la santé (2002); Marks et al. (2005). LE
CO
NT
EX
TE
Maladies chroniques (MC)
Priorité MSSS
Stratégie de prévention et de gestion des MC:
• Coordination des soins
• Soutien à l’autogestion
• Soins de première ligne :
• Interdisciplinaires
• Centrés sur la personne
• Adaptés à ses besoins
Sources: Ministère de la santé et des services sociaux (2008); McMurphy (2009). LE
CO
NT
EX
TE
Qui sont les grands utilisateurs
de services hospitaliers ?
• Sous-groupe de personnes avec besoins plus
complexes
• Impact majeur sur les services d’urgence et les
hospitalisations
• Combinaison de facteurs: multimorbidité,
comorbidité de santé mentale et/ou
psychosociale
• Défi pour le modèle GMF actuel de répondre
aux besoins de cette clientèle
LE
CO
NT
EX
TE
Source: Hudon et Chouinard (2014)
Problématique des grands
utilisateurs
• Consomment une grande quantité de ressources ($$$)
• Défis majeurs de coordination et d’intégration
• Plus à risque d’incapacités et de mortalité
LE
CO
NT
EX
TE
Source: Hudon et Chouinard (2014)
Première ligne
• Premier point de contact de la population avec le
réseau de santé et de services sociaux
• Continuum de services :
• Promotion de la santé
• Prévention des blessures et maladies
• Services diagnostiques et curatifs
• Réadaptation et soutien
• Palliation
• Services doivent être offerts dans tous les territoires
• Répondre à la majorité des besoins de soins courants
Sources: Commissaire à la santé et au bien-être du Québec, (2010); Organisation mondiale de
la santé (2002); Marks et al. (2005). LE
CO
NT
EX
TE
Première ligne : les grands
défis des MC
Besoins aigus ↔ Besoins chroniques et de
longue durée
Une seule maladie ↔ Multimorbidité
Relation individuelle
patient-médecin
↔ Interdisciplinarité /
interprofessionnalisme
Spécialisation clinique ↔ Polyvalence clinique
Patients passifs et
peu informés
↔ Patients actifs et informés
Source: Rodrigue (2012)
LE
CO
NT
EX
TE
Constats
• 1re ligne: l’augmentation des besoins et des défis des
patients vulnérables avec MC doit être une priorité
d’intervention
• La première ligne doit compter sur une collaboration
interdisciplinaire pour pouvoir faire face à ses grands
défis
• GMF : gestion de cas et stratégies de soutien à
l’autogestion peu développées jusqu’à présent
• Programmes de gestion de cas : présents sur le
territoire du SLSJ en CSSS, mais limités aux cas lourds
LE
CO
NT
EX
TE
Source: Hudon et Chouinard (2014)
Vulnérabilité en
1ère ligne et
Soutien à
l’AutoGEStion et
GEStion de cas
LE
PR
OJ
ET
Objectif du programme
Implanter au sein de 4 GMF du SLSJ une
intervention pragmatique pour des personnes
grandes utilisatrices de services hospitaliers
atteintes de MC intégrant :
1. La gestion de cas (GC) par une infirmière
2. Le soutien à l’autogestion
LE
PR
OJ
ET
Deux investigatrices
principales
Une professeure en sciences infirmières et
chercheure à l’UQAC :
Prof. Maud-Christine Chouinard
Un médecin chercheur qui pratique en UMF
et est professeure à l’Université de
Sherbrooke :
Dre Catherine Hudon
LE
PR
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ET
Des infirmières motivées
Maya Beaudry, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi
Valérie Boivin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est
Pascale Desbiens, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est
Marie-Hélène Doucet, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi
Maxime Fortin, inf. B. Sc. CSSS Lac-St-Jean Est
Julie Godbout, inf. B. Sc. CSSS Chicoutimi
Coordonnatrices de recherche :
Mireille Lambert et Danielle Bouliane
Coordonnatrice clinique :
Madone Turcotte
LE
PR
OJ
ET
Un partenariat L
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Participants • Total 247 personnes
• Suivies dans l’un des 4 GMF participants
• 18 à 80 ans
• Avec MC: Diabète
Maladies cardiovasculaires
Maladies respiratoires
Maladies musculo-squelettiques
Douleur chronique
• Grands utilisateurs de services hospitaliers: 3 visites à l’urgence et/ou hospitalisation dans la dernière
année (MAGIC Chronique)
Qui pourraient bénéficier de l’intervention selon leur MD de famille
LE
PR
OJ
ET
Modèle de l’innovation dans les soins de santé et sociaux aux personnes
avec MC (Royaume-Uni)
LE
PR
OJ
ET
Source: Departement of Health (2005).
LE
PR
OJ
ET
Inte
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le
Clientèle avec besoins
complexes
RLS
(CSSS et commun
auté)
GMF
Personne/
famille
Modèle de prise en charge populationnelle (MSSS, 2012)
Contexte du projet
Gestion de cas
centrée sur la
personne
Intervention
Gestion de cas
Quoi?
Rencontre individuelle
Par qui?
Une infirmière / GMF
Où?
Directement au sein
de leur GMF
Soutien à l’autogestion
Quoi?
Rencontres de groupe
Par qui?
Deux pairs aidants
Où?
Directement au sein de
leur clinique ou d’une
salle communautaire
LE
PR
OJ
ET
Source: Hudon et Chouinard (2014)
L’autogestion, c’est quoi ?
Les tâches que la personne doit entreprendre pour bien vivre avec
une ou plusieurs conditions chroniques
Incluent le développement de la confiance en sa capacité d’agir sur
les aspects médicaux, son rôle d’autogestion et les aspects
émotionnels de sa condition
Le soutien à l’autogestion est l’apport systématique
d’enseignement et d’interventions de soutien pour :
Augmenter les habiletés des patients et la confiance en leur
capacité à gérer leurs problèmes de santé
Évaluer régulièrement les progrès, les problèmes et les objectifs
établis
Soutenir la résolution de problèmes
Source: http://www.sante-abitibi-temiscamingue.gouv.qc.ca LE
PR
OJ
ET
La gestion de cas, c’est quoi ?
Méthode de dispensation des services selon laquelle
l’intervenant évalue les besoins du client et ceux de
ses proches, planifie, coordonne, négocie, effectue
l’évaluation et représente les droits de son client pour
l’obtention des services diversifiés pouvant répondre à
ses besoins complexes
Deux niveaux : Client et ses proches
Système de dispensation de services de santé et de services
sociaux
Source: OPTSQ (2006)
LA
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ST
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DE
CA
S
Gestion de cas
Efficacité démontrée : Est effectuée par une infirmière en 1re
ligne pour différentes MC Utilise un intervenant unique comme
point d’ancrage principal et coordination des soins
Limite : • Est basée sur une maladie particulière
Sources: Schraeder et al. (2008); Sutherland et Hayter (2009); Lillyman et al. (2009), Kendall et al. (2010); Santé Canada (2007)
LA
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ST
ION
DE
CA
S
Avantages d’une infirmière
GC en première ligne
Elle connaît l’histoire du patient
Elle est en lien direct avec l’équipe médicale
Elle a des échanges fréquents avec les pharmacies
communautaires
Elle est habituée au travail en interdisciplinarité
Elle est habilitée à évaluer la condition de santé
physique et mentale d’une personne
Elle est apte à faire l’enseignement et le soutien à
l’autogestion
Elle connaît le fonctionnement du système de santé, les
services des CSSS et communautaires
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Source: Chouinard (2014)
Rôles de l’infirmière gestionnaire
de cas Accueil
Évaluation et surveillance de l’état de santé, gestion des
symptômes et prévention des complications
Dépistage des besoins et référence aux différents professionnels
Coordination des soins et services
Orientation et navigation
Enseignement sur les maladies, autogestion et counselling
Soutien à la personne et à la famille
Dépistage de la détresse psychologie et techniques d’intervention
psychosociales
Recherche et application de connaissances
Sources : Phaneuf (2005); Lavoie (2009); de serre et Beauchesne (2000); Jester (2007); Wong et Chung
(2005); National Institute for Clinical Excellence (2004); Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Accueil
• Accueille et établit la communication avec la personne
et sa famille
• Priorise les demandes
• Procède à l’évaluation de la situation actuelle de la
personne / famille et de ses attentes
Cible les partenaires qui devrait être impliqués dans
le plan de service individualisé (PSI)
Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Évaluation et surveillance de l’état de
santé, gestion des symptômes et
prévention des complications
• Évaluation et surveillance de l’état de santé :
Recueille de l’information pour évaluer et analyser
les besoins physiques et psychologiques
• Gestion des symptômes :
Transmet l’information appropriée aux partenaires
concernés
• Prévention des complications secondaires :
Anticipe les problèmes en vue de les éviter ou en
diminuer l’importance
Prévient les situations de crise ou en diminue la
gravité
Source: Chouinard et al. (2014) LA
GE
ST
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DE
CA
S
Dépistage des besoins et référence
aux différents professionnels
• Est responsable du dépistage et des références pour
l’ensemble des besoins de la personne
• Procède à une évaluation et à des interventions à
l’intérieur de son champ de pratique
• Planifie et s’assure avec les membres de l’équipe de
répondre aux besoins à l’aide du PSI
Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Coordination des soins et
services
• Assure la gestion des symptômes par la coordination
de suivi et de l’évaluation des interventions réalisées
• Agit comme agente de liaison entre les différents
ressources
Transmet l’information appropriée aux partenaires
concernés
• Effectue des relances téléphoniques au besoin pour
s’assurer du cheminement et de la personnalisation
des demandes auprès des partenaires
Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Orientation et navigation
Guide la personne et assure une fonction de navigation
au sein du réseau de la santé en établissant un lien
entre la personne et les ressources
Assume le lien premier entre les acteurs liés au
domaine de la santé et communautaire qui font partie
du réseau de la personne atteinte
Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Enseignement sur la maladie,
autogestion et counselling • Enseignement sur la maladie :
Donne l’information requise sur la maladie, les
traitements et leurs conséquences
Propose des moyens pour faire face aux difficultés
Conseille la personne et sa famille sur les différentes
ressources offertes (réseau de santé et/ou
organismes)
• Autogestion :
Évalue les besoins en autogestion et l’éducation
individuelle
• Counselling :
Counselling motivationnel (ex.: cessation tabagique) Source: Chouinard et al. (2014) L
A G
ES
TIO
N D
E C
AS
Soutien à la personne et à la
famille • S’assure d’une communication adéquate entre la personne,
sa famille et les membres de l’équipe soignante
• Transmet l’information appropriée aux partenaires
concernés
• Agit comme agente de liaison ente les différentes
ressources au sein du réseau
• Apporte, avec les autres membres de l’équipe, le soutien
dont la personne/famille ont besoin pour faire face à la
maladie
• Assiste la personne, l’oriente et l’aide à résoudre ses
problèmes
• Aide la personne dans le processus de décision
• Favorise des interventions qui contribuent au maintien ou à
la réintégration de la personne dans son milieu Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Dépistage de la détresse
psychologique et techniques
d’intervention psychologique
• Offre des interventions de soutien et de références aux
ressources appropriées
Psychologue
Travailleur social
Médecin de famille
Source: Chouinard et al. (2014)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Recherche et application des
connaissances
• Participe à l’élaboration d’outils cliniques
• Collabore à l’identification de problématiques de
recherche
• Transfert des connaissances
Source: Chouinard et al. (2014) LA
GE
ST
ION
DE
CA
S
Gestion de cas par infirmière
GMF : les tâches
Évaluer et identifier les besoins
Identifier les ressources dans le réseau local de services/communauté
Établir un plan de service individualisé (PSI) centré sur la personne
Faire un suivi régulier
Effectuer des rencontres interdisciplinaires
Coordonner les services
Offrir du soutien à l’autogestion
Servir de point de contact principal (intervenant pivot)
LA
GE
ST
ION
DE
CA
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Source: Hudon et Chouinard (2014)
Un bon outil d’évaluation L
ES
OU
TIL
S
Un bon outil d’évaluation L
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Un bon outil d’évaluation L
ES
OU
TIL
S
Des outils de coordination L
ES
OU
TIL
S
Des outils de coordination L
ES
OU
TIL
S
Le plan de service
individualisé, c’est quoi ?
Un outil de planification et de coordination des services
individualisés visant globalement à donner un sens, une
direction à la personne et à son milieu, dans le
cheminement de leurs actions, des actions des
intervenants, des programmes, des établissements et de
divers organismes, tout en tenant compte du contexte
culturel et légal.
Noel Champagne (1992)
« … un état d’esprit qui traduit une volonté de donner
priorité à la personne »
Despins (1995), p. 79
LE
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ILS
Caractéristiques d’un PSI
• Basé sur les besoins du client
• Le client participe à son élaboration
• Permet une recension de ce qui a été fait et de ce qui
est en cours
• Assure la continuité et l’arrimage des services
• Assure une vision commune, une clarification des rôles
de chacun et a un effet mobilisateur
• Un échéancier est établi pour l’atteinte des objectifs et
la révision du plan
• C’est un contrat d’engagement « thérapeutique
concerté » entre le client et les partenaires impliqués
LE
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ILS
Source : Bilodeau, Lambert et Gagnon (2013) Formation PSI
Le plan de service
individualisé L
ES
OU
TIL
S
Les conditions gagnantes de la
collaboration interprofessionnelle
• Approche centrée sur le patient
• Philosophie d’intervention partagée
• Mécanismes de communication efficaces
• Compréhension des rôles respectifs
• Respect mutuel
• Confiance
• Prise de décision partagée
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Source : Bilodeau, Lambert et Gagnon (2013) Formation PSI
L’entretien motivationnel, c’est
quoi?
• Selon Miller et Rollnick, les auteurs :
« une méthode de communication directive, centré sur le client,
visant le changement de comportement par l’exploration et la
résolution de l’ambivalence »
• C’est mettre de l’avant le client dans son cheminement
• C’est une façon d’interagir avec le client pour atteindre
un objectif déterminé
• C’est une manière d’être en relation de collaboration
dans ses interventions
• C’est renforcer la motivation de la personne pour la
soutenir dans son cheminement
Sources: Berthiaume et Fortier(2012), http://www.entretienmotivationnel.org
LE
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ILS
L’entretien motivationnel : les bases
• Principes :
• Empathie
• Explorer les divergences
• Rouler avec la résistance
• Développer le sentiment de compétence de la personne
• Les conditions essentielles:
• Amener la personne à évoquer ses motivations
• Établir une collaboration
• Respecter le libre arbitre et favoriser l’autonomie
• Agir avec bienveillance
Sources: Berthiaume et Fortier(2012), http://www.entretienmotivationnel.org
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UT
ILS
L’entretien motivationnel : les bases
• Stratégies
• Poser des questions ouvertes
• Valoriser la personne
• Pratiquer l’écoute sélective
• Résumer
Sources: Berthiaume et Fortier(2012), http://www.entretienmotivationnel.org
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UT
ILS
Conditions de réussite
• Une stabilité du personnel infirmier
• Une meilleure collaboration interprofessionnelle et inter-organisationnelle
• Des services spécialisés plus accessibles
• Une formation complète et adaptée aux infirmiers/infirmières gestionnaires de cas
• Un accompagnement clinique adéquat offert aux infirmiers/infirmières gestionnaires de cas
• Une collaboration plus riche entre les professionnels de la santé et les organismes communautaires
• Des rencontres entre gestionnaires de cas des GMF, pouvant inclure à l’occasion des gestionnaires et des décideurs
LE
S C
ON
DIT
ION
S
Source: Hudon et Chouinard (2014)
Conditions à mettre en place
• Favoriser la stabilité du personnel infirmier dans les GMF en nommant un gestionnaire de cas parmi l’équipe d’infirmiers/infirmières déjà en place
• Confier au gestionnaire de cas la responsabilité unique d’assurer la coordination et l’accès aux soins
• Accroître la collaboration interprofessionnelle et inter-organisationnelle en supportant la mise sur pied de mécanismes de transmission d’information et des corridors de services
• Supporter et encadrer les infirmiers/infirmières gestionnaires de cas en nommant un gestionnaire responsable
• S’assurer de la mise à jour continuelle des connaissances et compétences des infirmiers/infirmières GMF
• Multiplier la présence des infirmiers/infirmières gestionnaires de cas aux tables régionales et provinciales des organismes communautaires
LE
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ON
DIT
ION
S
Source: Hudon et Chouinard (2014)
Modèle logique de l’intervention
À ce jour…
Dans les 2 GMF du Lac-St-Jean:
◦ Interventions et évaluations complétées au Lac-
St-Jean
(n = 106)
◦ Autres infirmières GMF formées et ont commencé
à faire GC
◦ Efforts du CSSS pour pérennisation de la
composante GC
AV
AN
CE
ME
NT
À ce jour…
Dans les 2 GMF de Chicoutimi: ◦ Interventions et évaluations en cours (n = 75
complétées)
◦ Formation autres infirmières GMF du territoire
avril 2014
◦ Engagement du CSSS pour pérennisation de la
composante GC
AV
AN
CE
ME
NT
Volet évaluatif
1. Analyse d’implantation: évaluation
réaliste
2. Essai clinique randomisé
pragmatique
3. Analyse économique
L’É
VA
LU
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Source: Hudon et Chouinard (2014)
1) Évaluation réaliste
Tout résultat d’une intervention
découle de l’interaction entre cette intervention
et le contexte
RÉSULTATS
CONTEXTE
Mécanismes
Pawson, R. and N. Tilley, Realistic
evaluation 1997, London: Sage. L’É
VA
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Vise à mettre en évidence
les mécanismes sous‐ jacents et expliquer de
quelles façons les différents
contextes ont influencé les
effets observés
1) Analyse post-implantation
En cours auprès de tous les acteurs-clés (idem à pré-implantation) dont entrevues individuelles avec une trentaine de patients ayant reçu l’intervention
Sujets abordés: ◦ Processus d’implantation
◦ Obstacles et éléments favorables à considérer afin d’améliorer l’intervention et de favoriser son déploiement dans d’autres GMF
◦ Mécanismes de l’intervention
◦ Effets observés qualitativement
◦ Satisfaction envers l’intervention
L’É
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Admissibles
Exclus
Randomisés
Témoins
Expérimentaux •Intervention reçue •Intervention non reçue Raisons : Abandons; maladie proche
Contacts perdus Interventions interrompues Raisons : Cas santé mentale; absence maladie chronique; décès proche
Contacts perdus
2) Essai clinique randomisé L’É
VA
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2) Essai clinique randomisé
T-2 T0 T1 T2
Temps à partir du début de
l’intervention
-2
semai-
nes
0 4 mois 7 mois
Randomisation
Covariables: niveau socio-
économique; littératie (NVS); santé
mentale (HADS) et multimorbidité
(DBMA)
Indicateurs secondaires: efficacité
personnelle; pratiques
d’autogestion; habitudes de vie,;
activation (PAM) et détresse
psychologique (K6)
Indicateurs primaires:
empowerment (heiQ); qualité de vie
(SF-12) et utilisation des services
L’É
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3) Analyse économique
À venir
Analyse coût-efficacité: efficacité de
l’intervention en fonction des coûts
investis
Analyse rentabilité: économie réalisée
par dollar investi
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Stratégies d’application des
connaissances intégrées tout
au long du projet…
Représentants des différentes catégories d’acteurs-clés font partie de l’équipe et ont été interpelés à un stade précoce du développement du projet
Parry D, Salsberg J, Macaulay AC. Guide sur la collaboration entre
les chercheurs et les utilisateurs des connaissances dans la recherche en santé. Ottawa: Instituts de recherche en santé du Canada; 2008.
L’É
VA
LU
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ION
Histoire de cas #1
Dame de 68 ans, vit avec conjoint en appartement, a un
fils qui vit à Montréal. Elle est retraitée, elle garde des
enfants à l’occasion et fait du bénévolat. Elle trouve sa
situation financière adéquate et aime aider les gens
autour d’elle, en ne leur demandant rien en retour.
Connue pour insuffisance cardiaque, maladie vasculaire,
diabète avec neuropathie, dyslipidémie, hypertension et
insuffisance rénale chronique.
Suivie par le CRETD et la clinique d’insuffisance
cardiaque
Besoin de madame : Aimerait être moins anxieuse et
renfermée
CA
S C
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Objectifs et interventions
Soins de santé en raison de maladies
◦ Établir des voies de communication entre les cliniques
◦ Établir un plan en cas de problème cardiaque
◦ Suivi régulier par infirmière de la clinique
◦ Intervenant pivot : infirmière clinique insuffisance
cardiaque
Développement d’habiletés reliées au bien-être
psychologique
◦ Développement de stratégies de gestion de l’anxiété
◦ Développement de stratégies d’affirmation de soi
CA
S C
LIN
IQU
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Histoire de cas #2
Dame de 52 ans, vit seule en appartement, un enfant
d’âge adulte. Réseau social limité mais M. X nous est
décrit par la cliente comme une personne significative.
A un frère et une sœur, relations décrites comme
cordiales par la cliente. Madame est prestataire de la
sécurité du revenu, aucun service par les SAD et suivie
par une travailleuse de rue.
Consomme tabac et alcool, alerte pharmacologique au
dossier pour les benzodiazépines.
N’a pas le téléphone
CA
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Histoire de cas #2
Madame est connue pour anémie, diabète sous diète,
HTA, gonarthrose, asthme, sinusite chronique, hépatite
B, pseudokyste pancréas opéré, macro-adénome
hypophysaire, hyponatrémie, hypokaliémie et
pancréatite. Elle a été hospitalisée en mars dernier suite
à des blessures importantes.
Besoin de madame:
Demeurer de façon autonome à la maison
Contrôler l’anxiété et les « flashbacks » reliés aux
blessures en mars
Cesser la consommation d’alcool CA
S C
LIN
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ES
Objectifs et interventions
Offrir des soins de santé spécialisés
◦ Maintenir suivi médical régulier
◦ Maintenir dosette livrée à chaque jour
◦ Relance téléphonique à chaque mois et rendez-vous
au besoin
Développer capacités fonctionnelles pour vivre
en appartement
◦ Augmenter fréquence des interventions de
l’intervenant de rue, à déterminer avec la cliente
◦ Intervention GRPT02 pour diminuer anxiété
CA
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Objectifs et interventions
Réduire durée des hospitalisations
◦ Suivi par une même personne ressource qui connaît le dossier, une travailleuse sociales du CSSS
Orientation clinique prioritaire :
Que madame adhère au plan de service
Plan pour l’urgence :
Référer systématiquement lors des visites à l’urgence à la travailleuse sociale de l’urgence pour suivi avec la travailleuse sociale de madame au CSSS
CA
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Ce qui s’est réellement passé…
Madame n’a pas tout de suite accepté le plan de service,
elle a vu son médecin de famille un mois plus tard et a
adhéré au plan à ce moment.
Madame ne s’est pas présentée au rendez-vous avec le
GRTP02 et n’a pas donné suite.
Jamais revu la travailleuse de rue
Suivi infirmière téléphonique et en personne serré, aux
2 semaines en moyenne
Madame stable, diminution de consommation d’ativan et
de l’alcool, pas d’hospitalisation, facile à rejoindre, se
présente à ses rendez-vous
CA
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Histoire de cas #3
Homme de 49 ans, vit avec conjointe, pas d’enfant car n’ont pas réussi à en avoir.
Sa conjointe travaille mais monsieur a été déclaré invalide en 2006 et est indemnisé par la CSST. Il a subi une intoxication au monoxyde carbone en 2003.
Il fait usage du tabac. Monsieur affirme avoir de bonnes relations avec sa famille.
Il est connu pour une rupture d’anévrisme cérébral en 2007, pour lequel il a subi une chirurgie, apnée du sommeil sans CPAP, hypercholestérolémie, antécédent de dépression, c. difficile en 2012, entorses aux chevilles à répétitions, céphalées, difficulté de concentration et émotions labiles. Il se plaint de difficultés à dormir.
CA
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Histoire de cas #3
Besoins de monsieur
◦ Diminuer son anxiété pour mieux dormir
◦ Diminuer ses crampes aux jambes
◦ Arrêter de fumer
CA
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Objectifs et interventions
Santé et bien-être physique en général
◦ Évaluation en kinésiologie et plan
d’intervention selon les besoins et capacités
de monsieur
◦ Évaluation en nutrition et plan d’intervention
selon les besoins de monsieur
◦ Référence au Centre d’abandon du tabac de
Chicoutimi
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Objectifs et interventions
Développement d’habiletés reliées au
bien-être psychologique
◦ Évaluation en travail social pour développer
de stratégies de gestion du stress
Soins de santé spécialisés en raison de
maladies
◦ Suivi téléphonique q 4 sem et RV prn selon
les besoins et la condition de monsieur
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Ce qui s’est réellement passé…
Évaluation en kinésiologie faite
Monsieur a cessé le tabac par lui-même,
l’infirmière du centre d’abandon du tabagisme
est restée disponible prn
Monsieur a eu quelques rencontres avec la
nutritionniste et la travailleuse sociale, elles sont
disponibles prn
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Remerciements Les chercheures :
Prof. Maud-Christine Chouinard et Dre Catherine Hudon
L’équipe de recherche de l’UMF
Les coordonnatrices : Danielle Bouliane et Madone Turcotte
Les infirmières du projet
Les gestionnaires et les directions des CSSS : Isabelle Boulianne, Mélanie Paradis, Serge Lavoie, Josée Lalancette,
Cathay Turcotte
Les équipes des GMF
Les formateurs PSI, une ressource de tous les instants : Myriam-Nicole Bilodeau, Hugo Lambert et Nadia Gagnon
Tous les professionnels des CSSS, CLSC, pharmacies et organismes qui ont participés aux PSI
Équipe clinique V1sages
Merci de votre attention!
