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Le rôle du radiologue dans la
prise en charge
thérapeutique du CHC
J. Cazejust, B. Bessoud, C. Garcia-Alba,
N. Colignon, S. El-Mouhadi, Y. Menu
Service de Radiologie
Hôpital Saint Antoine - Paris
Epidémiologie du CHC
• 1ère tumeur primitive maligne hépatique
• Incidence (France) = 7 000 nouveaux cas / an
• Pic de fréquence = 60-75 ans
• Facteurs de risque = Cirrhose (RR x 50)
Objectifs
• Faire le diagnostic de CHC
• Comment choisir le traitement du CHC
• Connaître les principes des traitements
• Pouvoir animer une RCP
• 1- Comment est le foie sous-jacent ?
Dysmorphique ? Contours irréguliers ?
• 2- Y a-t-il des signes d’HyperTensionPortale ?
Ascite ? Voies de dérivation ? Splénomégalie ?
• 3- Est-ce bien un nodule ?
Différent de trouble de perfusion / fistule artério-porte
• 4- Comment est le nodule ?
Sémiologie typique ? Atypique ?
Analyse d’un nodule hépatique
Critères diagnostics non invasifs
• Nodule sur foie de cirrhose
• Prise de contraste artérielle (wash in)
• Lavage au temps portal et/ou tardif (wash out)
• Hypodense / hypo T1 / hyper T2 / hyper signal diffusion / ADC bas
Hypodense IV-
Prise de contraste artérielle
Lavage portal
CHC typique sur foie cirrhotique
Discret hypersignal T2
Hyposignal T1
Prise de contraste artérielle
Lavage portal
Nodule atypique
• Sur foie cirrhotique :
– Pas de prise de contraste artérielle
– Pas de lavage portal
• Nodule typique, sans cirrhose
• => faire une biopsie du nodule et du foie non
nodulaire
Donc
• A ce stade, le diagnostic de CHC est posé
• Le patient sera présenté en RCP avec comme
éléments minimum :
– Age, sexe, FDR de maladie chronique du foie
– TP, Albuminémie, Bilirubinémie, Créatininémie
– Imagerie hépatique (TDM ou IRM IV+)
– Scanner thoracique
Comment raisonner ?
• LE (meilleur) traitement du CHC sur cirrhose est
la transplantation hépatique
• Pénurie de greffon
• Alternatives thérapeutiques
• Traitement curatif en 1ère intention
• Traitement « d’attente » avant transplantation
• Sinon traitement palliatif
Quelles questions se poser ?
• 1- Peut-on proposer un traitement curatif ?
• 2- Si oui, comment le choisir ?
• 3- Si non, peut on proposer un traitement
locorégional ?
• 4- Si oui, comment le choisir ?
• 5- Si non, peut-on proposer une thérapie ciblée ?
Critères décisionnels
• Clinico-biologiques :
– Fonction hépatique (score de Child-Pugh)
– Etat général
– Comorbidités
• Imagerie :
– Nombre et taille des nodules (critères de Milan)
– Extension vasculaire
– Extension extra-hépatique
• Mixte : hypertension portale
Score de Child-Pugh
1 point 2 points 3 points
Ascite 0 Modérée Réfractaire
Encéphalopathie 0 Légère à modérée Sévère
Bilirubinémie (µmol/L) < 35 35-50 > 50
TP / INR > 50% / < 1.7 40-50% / 1.7-2.2 < 40% / > 2.2
Albumine (g/L) > 35 28-35 < 28
• Child A = 5-6 points : survie à un an = 100 %
• Child B = 7-9 points : survie à un an = 80 %
• Child C = 10-15 points : survie à un an = 45 %
Critères clinico-biologiques
• Score de Child A et bon état général : traitement
curatif
• Score de Child B et/ou état général moyen :
traitement palliatif
• Score de Child C ou mauvais état général :
traitement symptomatique (le pronostic est lié à la
gravité de la maladie hépatique et pas au CHC)
Nombre / taille des nodules
• Nodule unique ou dans les critères de Milan (< 3
nodules < 3cm ou 1 nodule <5cm) : traitement curatif
• => rechercher une hypertension portale qui contre-
indiquera la résection
• => rechercher des comorbidités qui contre-
indiqueraient la transplantation hépatique
• > 3 nodules = CHC multifocal : traitement palliatif
Extension locorégionale
• Extension vasculaire :
• Une thrombose tronculaire ou un flux porte inversé
contre-indiquent la chimioembolisation, mais pas la
radioembolisation
• Une thrombose segmentaire ne contre-indique pas la
chimioembolisation
• Extension extra-hépatique : traitement systémique
(thérapies ciblées)
Choix du traitement curatif
CHC « in Milan »
(<3 nodules < 3 cm ou
1 nodule < 5cm)
CHC unique Autre
Pas de
traitement
curatif
Pression portale
Bilirubine
Nles
Augmentées
Résection Transplantation
hépatique
Traitement
percutané
Comorbidités
Oui Non
Choix du traitement non curatif
CHC multifocal
Chimioembolisation Radioembolisation
Invasion portale ?
N1 ? M1 ?
Oui Non
Thérapies ciblées
Si possible dans le cadre de protocoles
Bilan avant résection
Volume du futur foie restant ?
Hypertension portale ?
Oui
Non
Pas de Résection
< 25% foie sain
< 30% foie stéatosique
< 40% foie cirrhotique
> 25% foie sain
> 30% foie stéatosique
> 40% foie cirrhotique
Embolisation portale
préopératoire
Résection
Splénomégalie
Thrombopénie
Voies de dérivations
Gradient de pression porte > 10 mmHg
Notions de base
• Hépatectomie majeure => mortalité :
– 0.5 à 4% (foie sain) Nordlinger. Colorectal Dis. 2003
– 4 à 12% (foie cirrhotique) Farges. Ann Surg. 2003; Fong.
Ann Surg. 1999
• Par insuffisance hépatique post-opératoire
(foie « restant » de volume insuffisant)
Principes de l’embolisation portale
• Obstruction des branches portes des segments
hépatiques qui seront réséqués
• => Modifications hémodynamiques et
métaboliques
• => Atrophie du foie embolisé / hypertrophie du
futur foie restant (FLR)
• Délai pour hypertrophie du FLR > 15 jours
Buts
• Obtenir une hypertrophie du futur foie restant
avec ratio FLR / Foie total :
– > 25% (foie sain)
– > 30% (foie stéatosique ou post-chimiothérapie)
– > 40% (foie cirrhotique)
• Diminuer mortalité et morbidité après
hépatectomie majeure
Bilan avant traitement percutané
• Visibilité du/des nodule(s) en échographie ou au scanner
• Bilan d’hémostase correct :
– TP > 50%
– Plaquettes > 50 000 / mL
– TCA < 1,5 témoin
• Absence d’ascite
• A distance des organes à risque (contact organe creux, voies
biliaires proximales ou des gros vaisseaux hépatiques)
Quel traitement percutané ?
• Radiofréquence = meilleur traitement percutané du CHC
unique < 5 cm ou multiple (n < 3), de moins de 3 cm sur
cirrhose Child A ou B
• = alternative à la chirurgie d’exérèse
• L’ablation par micro ondes semble prometteuse
Résultats : imagerie
• Taux de Nécrose complète :
– 90 % si CHC < 3 cm
– 71 % si 3 < CHC < 5 cm
– 25 % si 5 < CHC < 9 cm (Livraghi. Radiology 2000)
• Taux de récidive locale :
– < 5 - 10 % pour les CHC < 4 cm
– 15-20 % pour les CHC > 4 cm
– < 1% pour les CHC < 2 cm (Livraghi. Hepatology. 2008)
Retenir
• Taille idéale < 3 cm (« moins de 4 cm »)
• Nombre de tumeurs (« moins de 4 »)
• Localisation idéale = à distance de : – la capsule hépatique – des gros vaisseaux (refroidissement si
< 5 mm pour vx > 3 mm) – de la convergence biliaire
Résultats de la radiofréquence
• Nécrose tumorale :
– Meilleure plus la tumeur est petite
– Acceptable si T < 40 mm
• Récidive locale = environ 10% (f° taille)
• Survie globale :
– 1 an = 90%
– 3 ans = 75%
– 5 ans = 50%
Principe de la chimioembolisation
• Vascularisation du CHC = 100% artérielle
• Injection de chimiothérapie locale / voie artérielle +
embolisation artérielle :
– ischémie tumorale
– contact entre drogue et tumeur
– rétention de drogue dans les cellules tumorales
• Drogue + Lipiodol® + particules = chimioembolisation lipiodolée
• DC-Beads® (microsphères calibrées, chargées de chimiothérapie)
Chimioembolisation
• Indications :
• ttt curatif récusé
• Child A/B7
• Asymptomatique
• Bon Etat Général
• Flux portal hépatopète
• Contre-indications :
• Child C, Okuda III
• IC, IR
• Thrombopénie, troubles de
la coagulation
• HTP, Ascite sévère
• Encéphalopathie
• Anastomose bilio-digestive
• Thrombose portale ?
Buts de la chimioembolisation
• 1- Traitement « non-curatif » du CHC
• 2- Traitement d’attente pré THO
• 3- Down-staging tumoral
• PS : seul traitement « non-curatif » ayant prouvé un gain de survie en cas de CHC non résécable (Llovet, Hepatology, 2003)
La radioembolisation
• Injection d’Yttrium radioactif par voie artérielle
• Place actuelle :
– Masse tumorale importante
– Thrombose porte
– Fonction hépatique altérée (Child B7-B8)
– Dans le cadre de protocoles
Principes de la radioembolisation
• Phase 1 (préparatoire) :
– Totalisation de l’artère hépatique (occlusion / coils)
– Injection intra-artérielle de Tc99
• Pet-CT (le même jour) :
– Calcul du shunt hépato pulmonaire
– Fixation tumorale et extra-hépatique
– Calcul de la dose
• Phase 2 (thérapeutique) = Injection artérielle
d’Y90 environ 8-15 jours après phase 1
Principes de la radioembolisation
CHC multifocal Occlusion de l’artère
gastroduodénale par coils
= totalisation de l’artère
hépatique
PET-CT après
injection intra-
artérielle de Tc99
Traitements palliatifs : Retenir
• Chimioembolisation = bénéfice de survie globale vs ttt sympto
• Préférer chimioembolisation lipiodolée
• Technique très variable en fonction des équipes donc analyse
des résultats difficile
• Volume tumoral < 30-50% volume total du foie
• Survie globale = 82% à 1 an et 63 % à 2 ans
• DC-Beads : pour Child B7, insuffisance cardiaque (meilleur
tolérance, pas de bénéfice de survie prouvé à l’heure actuelle)
• Radioembolisation en cours d’évaluation, résultats prometteurs
Conclusion
• 1- Faire le diagnostic du CHC
• 2- Classifier la tumeur selon l’algorithme BCLC (locale,
« in Milan », multifocale, extension porte ou extra-hépatique)
• 3- Connaître les techniques radiologiques
Algorithme BCLC pour le traitement du CHC
Stade précoce Stade intermédiaire Stade terminal Stade avancé
Traitements curatifs Traitements palliatifs Symptomatique
30 % des patients
Survie à 5 ans :
50 à 70 %
50 % des patients
Survie à 3 ans :
20 à 40 %
20 % des patients
Survie à 1 an :
10 à 20 %
Résection
Transplantation
Ttt Percutané
Chimioembolisation
Radioembolisation
Thérapies ciblées
European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-
EORTC Clinical Pratice Guidelines : Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012 ; 56: 908-43
Techniques radiologiques
• En préopératoire d’une hépatectomie majeure, l’embolisation
portale permet de diminuer la mortalité et la morbidité post-
opératoire
• L’ablation percutanée (radiofréquence, micro-ondes) est le
seul traitement curatif radiologique avec des taux de succès
comparables à ceux de la chirurgie pour des tumeurs < 3 cm
• La chimioembolisation est le seul traitement palliatif ayant
montré un bénéfice de survie
• La radioembolisation est un traitement palliatif, actuellement
testée dans des essais thérapeutiques
Radiofréquence /
Alcoolisation
Chimio / Radio
Embolisation
Embolisation
Portale
Anesthésie
Générale Anesthésie Locale
Anesthésie
Générale
Ponction de la
Cible
Ponction Artère
Fémorale D
Ponction Branche
Porte G (ou D)
Echographie ou
Scanner Scopie
Echographie puis
scopie
Ablation Injection Injection
Curatif Palliatif Pré-opératoire
Alternative à la
chirurgie
> Traitement
médical Non thérapeutique
Traitement
d’attente
Traitement
d’attente
Traitement
d’attente